Anatomia de La Glándula Mamaria
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ANATOMIA DE LA GLANDULA MAMARIA UPSJB Página 1 CAPITULO I ANATOMIA DE LA GLÁNDULA MAMARIA La mama es un órgano par, considerada como glándula sudorípara rudimentaria, se localiza en la parte anterior y superior del tórax , por delante de los músculos pectorales mayor y menor, en el plano superficial sus componentes anatómicos ocupan una extensión comprendida entre la segunda o tercera costilla hasta la sexta o séptima. En su plano profundo, dos tercios de su base circular descansan sobre la aponeurosis que cubre el músculo pectoral mayo, y parte superior de la vaina del recto abdominal, de los cuales están separada por la aponeurosis superficial que los cubre. En el centro de la superficie anterior de la mama por lo general de forma más o menos convexa, se presenta una eminencia cilíndrica, el pezón, cuya localización en el hombre y en la mujer multípara corresponde aproximadamente al cuarto espacio intercostal. Las mamas permanecen subdesarrolladas y rudimentarias en los hombres debido a la ausencia de estímulos hormonales, por el contrario en la mujer las dimensiones de las mamas varían de acuerdo a la edad, la masa corporal magra, el estado fisiológico (embarazo o lactancia) y la raza, pero sin duda la obesidad es el factor más importante para determinar las variaciones en forma, tamaño y densidad. Por otra parte comparadas entre sí, también tienen distintas dimensiones, aceptándose que por lo general la mama izquierda es más grande que la derecha. En la clínica una mama grande, firme o densa representa un reto mayor para la detección de alteraciones en el examen físico y aún en el de gabinete.
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ANATOMIA DE LA GLANDULA MAMARIA
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CAPITULO I
ANATOMIA DE LA GLÁNDULA MAMARIA
La mama es un órgano par, considerada como glándula sudorípara
rudimentaria, se localiza en la parte anterior y superior del tórax , por delante
de los músculos pectorales mayor y menor, en el plano superficial sus
componentes anatómicos ocupan una extensión comprendida entre la segunda
o tercera costilla hasta la sexta o séptima. En su plano profundo, dos tercios de
su base circular descansan sobre la aponeurosis que cubre el músculo pectoral
mayo, y parte superior de la vaina del recto abdominal, de los cuales están
separada por la aponeurosis superficial que los cubre.
En el centro de la superficie anterior de la mama por lo general de forma más o
menos convexa, se presenta una eminencia cilíndrica, el pezón, cuya
localización en el hombre y en la mujer multípara corresponde
aproximadamente al cuarto espacio intercostal. Las mamas permanecen
subdesarrolladas y rudimentarias en los hombres debido a la ausencia de
estímulos hormonales, por el contrario en la mujer las dimensiones de las
mamas varían de acuerdo a la edad, la masa corporal magra, el estado
fisiológico (embarazo o lactancia) y la raza, pero sin duda la obesidad es el
factor más importante para determinar las variaciones en forma, tamaño y
densidad. Por otra parte comparadas entre sí, también tienen distintas
dimensiones, aceptándose que por lo general la mama izquierda es más
grande que la derecha. En la clínica una mama grande, firme o densa
representa un reto mayor para la detección de alteraciones en el examen físico
y aún en el de gabinete.
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CONSTITUCIÓN
1. La disposición de los elementos constitutivos de la mama puede
comprenderse mejor si los consideramos como la superposición
ordenada de varias capas de tejidos que de la superficie a la
profundidad son: 1. piel, 2. tejido celular subcutáneo, 3. tejido glandular,
4. una segunda capa de tejido celular (la capa
celuloadiposaretromamaria). 1. La piel de la región mamaria presenta las
mismas características que la delas regiones vecinas, excepto en su
porción central donde se modifica paraconstituir la areola y el pezón. La
areola es una región irregularmente circularde aproximadamente 15 a 25
mm de diámetro que rodea la base del pezón.La piel de esta zona es
fina, su coloración es más obscura con variacionesque dependen de la
raza, esta área encierra glándulas sebáceas voluminosasdiseminadas
de un modo irregular y que resaltan de su superficie exterior enforma de
pequeños gránulos denominados tubérculos de Morgagni, éstosdurante
la gestación se tornan más voluminosos y prominentes,
llamándoseentonces, tubérculos de Montgomery, que persistirán durante
la lactancia.Emergiendo del centro de la areola como un gran cilindro de
superficie irregulary rugosa se encuentra el pezón. Con una coloración
similar a la areola, contiene en su vértice entre 15 a 20 orificios que son
las desembocaduras de los conductos galactóforos.
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2. El tejido subcutáneo o fascia superficial de la mama está constituido
por dos hojas de tejido celuloadiposo, una anterior y otra posterior
con relación al tejido glandular. La anterior se extiende sobre toda la
cara convexa de la glándula, excepto en el área correspondiente al
pezón y la areola. La hoja posterior o profunda forma el denominado
espacio retromamario por localizarse en la cara posterior de la mama.
3. El tejido glandular. Histológicamente, la glándula mamaria es una
glándula túbulo alveolar constituida por lo general de 15 a 20 lóbulos
(lóbulos mamarios) que constituyen las unidades estructurales
básicas de la glándula. Cada uno de estos lóbulos es de hecho una
glándula independiente que cuenta con su propio conducto excretor,
los conductos galactóforos, cuyo número es por tanto equivalente al
de lóbulos existentes. Los lóbulos y sus conductos galactóforos
correspondientes están separados unos de otros por pequeñas y
variables cantidades de tejido conjuntivo y grasa que forman los
llamados tabiques interlobulares y que no son más que una extensión
menos prominente de los ligamentos de Cooper.
Cada lóbulo contiene un conjunto de unidades más pequeñas de
forma ovoidea y estroma fibrocolagenoso, los lobulillos mamarios; los
conductos galactóforos al penetrar al lóbulo se dividen en
innumerables ramificaciones destinadas a cada uno de estos
lobulillos tomando entonces el nombre de conductos interlobulillares.
El conocimiento de la unidad histológica ducto lobular terminal ha
venido a cambiar el concepto de las clasificaciones de los cánceres
invasivos de mama que anteriormente basaron su denominación de
ductales o lobulares en la creencia de que los carcinomas se
originaban en los ductos o en los lóbulos; sin embargo ahora se sabe
que ambos carcinomas se originan en la unidad ducto lobular terminal
y por tanto la diferenciación anterior no es más la apropiada a pesar
de que la costumbre haga permanecer esos términos.
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4. El tejido glandular descansa sobre la cara anterior de la aponeurosis
pectoral mayor y serrato anterior, de la que está separada por una
capa de tejido celular que no es más que la hoja profunda o posterior
del desdoblamiento de la fascia superficial y que forma el ya
mencionado espacio retromamario. Esta delgada capa adiposa se
encuentra firmemente adherida a la cara posterior de la glándula
mamaria y separada de la fascia del plano muscular subyacente por
una capa de tejido areolar membranoso, que permite que la glándula
se deslice fácilmente sobre los músculos así como su rápida y
relativamente avascular disección, estas propiedades desaparecen
cuando un tumor maligno invade al pectoral mayor o su fascia.
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IRRIGACIÓN - VASCULARIZACIÓN
ARTERIAL
La glándula recibe su principal aporte sanguíneo de tres importantes
ramas: la mamaria interna, la mamaria externa y las intercostales.
La mamaria interna, rama de la primera porción de la arteria
subclavia constituye la principal arteria de la mama que desprende
ramificaciones que perforan los músculos intercostales (1° al 4° ) y
pectoral mayor, hasta alcanzar la cara posterior de la glándula
mamaria, resultan ser las más relevantes porque son consideradas
las fuentes principales de aporte sanguíneo de la glándula.
La mamaria externa, rama de la segunda porción de la arteria,
sigue un trayecto ascendente rodea el borde externo del músculo
pectoral mayor para ramificarse y distribuirse a lado externo de la
glándula mamaria, además da ramos para los músculos pectorales,
subescapular, serrato mayor y a los ganglios linfáticos axilares.
Las intercostales posteriores (3ª, 4ª y 5ª) cuyos ramos perforan la
glándula por la cara posterior, da origen a una red superficial
llamada red supramamaria, de la cual, surgen ramos que se
repartirán unos sobre la piel y otros en el interior de las estructuras
de la mama.
El plexo venoso vertebral de Batson representa la comunicación
entre los vasos intercostales posteriores y el plexo vertebral y esta
comunicación es manifiesta cuando se incrementa la presión
intraabdominal, al no disponer estas venas de sistema valvular, por
lo que puede considerarse como una segunda vía venosa de
metástasis del carcinoma de mama.
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VENOSA
Las venas de la mama básicamente siguen el mismo patrón que las
arterias, describiendo un círculo venoso anastomótico alrededor de la
base de los pezones conocido como el círculo venoso de Haller
Desde la periferia de la mama la sangre alcanza las venas mamaria
interna, axilar y yugular interna.
En general el sistema venoso de la mama es un sistema carente de
válvulas que fundamentalmente sigue el trayecto de las arterias y
desembocan en la vena axilar, en la mamaria interna y en las venas
intercostales. Puede considerarse que el drenaje venoso mamario se
distribuye en distintos plexos.
DRENAJE LINFATICO
Es una de las vías de diseminación tanto de procesos infecciosos como
tumorales de la mama. Presenta una estrecha comunicación con el sistema
vascular por lo que es imposible considerarla como una vía de difusión
independiente. Este sistema drena una mezcla de agua, solutos de bajo
peso molecular, macromoléculas de proteína, fragmentos celulares y
células inflamatorias exudadas en el espacio intersticial desde los capilares
sanguíneos hacia el espacio vascular.
La producción diaria de líquido linfático se calcula entre dos y cuatro litros
con variaciones que dependen de las necesidades fisiológicas o la actividad
diurna del individuo. Los conductos linfáticos tienen contracciones activas y
presiones externas que originan ondas peristálticas que generan el flujo
linfático, este sistema peristáltico está regulado por mediadores humorales
activados (serotonina y prostaglandinas) y por la presión de llenado de los
capilares. Existen conductos linfáticos aferentes que drenan su contenido
dentro de los ganglios linfáticos, sin embargo algunos solo atraviesan el
ganglio o pasan sobre su superficie sin descargar el contenido dentro,
descargándolo en otro posterior, esto es importante porque pudiera explicar
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las metástasis encontradas en los niveles ganglionares II y III sin involucrar
el nivel I, a este mecanismo se le conoce como metástasis saltatorias y
también pudiera explicar los ganglios centinelas falsos negativos
Los linfáticos cutáneos: La linfa de la piel que cubre la superficie de la
mama, el pezón, la areola y sus glándulas anexas drenan a una serie de
conductos linfáticos delgados, irregulares y carentes de válvulas que
convergen al complejo areolapezón donde se reúnen y anastomosan entre
sí en las capas profundas de la dermis de esta zona, formando un plexo o
red dérmica.
Linfáticos profundos o glandulares: La linfa procedente de los lobulillos
glandulares es colectada en conductos linfáticos, que toman origen en los
espacios interlobulillares cerca de las células mioepiteliales de los
conductos, desde donde se dirigen hacia la areola para finalmente acabar
en su mayor parte en el plexo subcutáneo. Otros, provenientes de la parte
más profunda de la glándula mamaria, pueden emplear esta vía o dirigirse
hacia la cara posterior de la glándula, pasar a través de los músculos
pectorales e intercostales para alcanzar directamente a los ganglios de la
cadena mamaria interna. Los conductos galactóforos cuentan con su propia
red de conductos linfáticos situados en su pared, el plexo periductal, que
junto con ellos convergen hacia el pezón. Este plexo puede presentar
anastomosis con los provenientes del tejido glandular y termina, como
estos, en la red o plexo subareolar.
Ganglios regionales axilares: Su número varía entre 16 a 36, a los que
llega el drenaje tanto de las paredes torácicas como abdominales por arriba
de la cicatriz umbilical, éstos se dividen en grupos los que guardan relación
con la posición de las paredes de las axilas, los cuales son: mamarios
externos o torácicos, subescapulares o posterior, centrales o intermedio,
interpectorales o de Rotter y subclavicular o apical.
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INERVACION
Los nervios de la mama provienen de diferentes orígenes: del segundo al
sexto nervio intercostal, así como de la rama subclavicular, del plexo
cervical y ramas torácicas del plexo braquial.
La inervación de la piel y el parénquima de la glándula mamaria esta
compartido con el de la pared torácica y depende principalmente de las
ramas de los nervios intercostales. En lo particular dependen de los
intercostales del segundo al sexto, cada nervio intercostal, es a la vez
sensitivo y motor a excepción del subcostal, todos se dirigen hacia delante
para alojarse en el espacio intercostal correspondiente al cual recorren en
toda su longitud. A lo largo de su recorrido dan origen a ramos
comunicantes, musculares, pleurales y cutáneos.
El origen de estos nervios se encuentra en los torácicos o dorsales, que
cuentan con doce pares de nervios espinales que derivan de segmentos
medulares localizados entre las vértebras, séptima cervical y novena dorsal.
Los de mayor interés, por su relación con la mama son: los ramos cutáneos
que partiendo de los nervios intercostales forman dos filas de ramos, los
cutáneos laterales y los cutáneos anteriores. Los ramos cutáneos laterales
alcanzan la piel de la glándula mamaria por lo que se denominan como
ramos mamarios laterales.
Al nervio que atraviesa el tejido celuloadiposo y ganglionar de la base de la
axila se leconoce como nervio intercostobraquial, que en ocasiones se
anastomosa con el nervio braquial interno. Este nervio da fibras sensitivas a
la piel de la parte superior externa de la mama, la axila y cara interna del
brazo, por lo que su denervación o sección durante los procedimientos
quirúrgicos producirán grados variables de entumecimiento y parestesias de
estas áreas.
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CAPITULO II
ENFERMEDADES MALIGNAS
El cáncer de seno se puede dividir en varios tipos en función de la forma en
que las células cancerosas se ven con un microscopio. En algunos casos, un
solo tumor del seno puede ser una combinación de estos tipos o ser una
mezcla de in situ y cáncer invasivo. Además es posible que en algunos tipos
poco comunes de cáncer de seno, las células cancerosas no formen un tumor
en absoluto.
1. CARCINOMA DUCTAL
Representa el 80% de todos los tumores malignos de mama.
El carcinoma ductal se divide en invasivo, es decir, infiltrante, con
posibilidades reales de desarrollar una metástasis (el concepto de
metástasis será explicado posteriormente) e in situ, es decir, no
desarrolla metástasis sino que permanece en la mama, dependiendo de
si las células malignas han roto la membrana basal del conducto y han
invadido el estroma.
Tanto el carcinoma invasivo como el carcinoma in situ se pueden asociar
con calcificaciones anormales, que pueden proporcionar el único indicio
mamográfico sobre la presencia de tumores pequeños.
El carcinoma ductal in situ (ductal carcinoma in situ, DCIS;
también conocido como carcinoma intraductal)
Se considera un cáncer de seno no invasivo o preinvasivo. DCIS
significa que las células que cubren los conductos han cambiado y lucen
como células cancerosas. La diferencia entre el DCIS y el cáncer
invasivo consiste en que las células no se han propagado (invadido) a
través de las paredes de los conductos hacia el tejido que rodea el seno.
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Debido a que no se ha extendido, el DCIS no se puede propagar (hacer
metástasis) fuera del seno. El DCIS se considera un pre-cáncer porque
en algunos casos se puede convertir en un cáncer invasivo. Sin
embargo, actualmente, no existe una buena manera de saber con
certeza cuáles casos se convertirán en cánceres invasivos y cuáles no.
Alrededor de uno de cada cinco casos nuevos de cáncer de seno serán
DCIS. Casi todas las mujeres que son diagnosticadas en esta etapa
temprana delcáncer de seno se pueden curar.
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Carcinoma ductal in situ:
Carcinoma ductal invasivo (o infiltrante)
El carcinoma ductal invasivo o infiltrante (invasive ductal carcinoma,
IDC por sus siglas en inglés) es el tipo más común de cáncer de
seno. Este cáncer comienza en un conducto lácteo del seno, penetra
a través de la pared del conducto y crece en el tejido adiposo del
seno. En este punto puede tener la capacidad de propagarse (hacer
metástasis) hacia otras partes del cuerpo a través del sistema
linfático y el torrente sanguíneo. Aproximadamente ocho de 10 de los
cánceres invasivos del seno son carcinomas ductales infiltrantes.
VARIANTES DEL CARCINOMA DUCTAL
Ciertas variantes del carcinoma ductal tienen un pronóstico mucho mejor que el
carcinoma ductal, pero las dos más frecuentes son el carcinoma tubular y el
carcinoma mucinoso o coloide.
Otras variantes de carcinoma ductal con buen pronóstico son el carcinoma
cribiforme y el carcinoma medular.
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CARCINOMA TUBULAR
El carcinoma tubular de la mama es un subtipo poco común de
carcinoma ductal invasivo (cáncer que comienza dentro del conducto
lácteo y se propaga fuera de él). El carcinoma tubular representa
cerca del 1-2 % de todos los casos de cáncer de mama. En este tipo
de cáncer, el tumor generalmente es pequeño y está formado por
células con forma de tubo que son de bajo grado. “Bajo grado” hace
referencia a que tienen una apariencia similar a las células normales
sanas y a que suelen crecer lentamente.
El carcinoma tubular de la mama presenta menos probabilidades de
propagarse fuera de la mama que otros tipos de cáncer de mama.
Asimismo, es más fácil de tratar.
Las investigaciones indican que la edad promedio para el diagnóstico
de carcinoma tubular está entre los 45 y los 65-70 años.
CARCINOMA MUCINOSO
El carcinoma mucinoso es uncarcinoma ductal invasor de bajogrado
de malignidad que se caracteriza por células tumorales inmersas en
cúmulos de moco extracelular. Se lo conoce también como
carcinoma coloide, carcinomagelatinoso o carcinoma mucoide.
Representa el 1 % al 7 % de todos los cánceres de mama, siendo
más frecuente en mujeres mayores con una edad media entre los 62
y 68 años, tiene mejor pronóstico que los adenocarcinoma de mama
que son menos diferenciados, y con menor frecuencia dan
metástasis axilares al diagnóstico y tienen mejores tasas de
supervivencia.
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CARCINOMA CRIBIFORE
En el carcinoma cribiforme invasivo, las células cancerosas invaden
el estroma (tejidos conjuntivos de la mama) en formaciones que se
parecen a un nido entre los conductos y los lobulillos. Dentro del
tumor hay orificios distintivos entre las células cancerosas, lo que dan
al tumor la apariencia de un queso suizo. Por lo general, el carcinoma
cribiforme invasivo es de bajo grado, lo que significa que las células
se ven y se comportan de forma similar a las células de la mama
sanas y normales. En cerca del 5-6 % de los casos de cáncer de
mama invasivo, una parte del tumor puede considerarse cribiforme.
Con frecuencia, también hay presencia de carcinoma ductal in situ
(CDIS) de tipo cribiforme.
2. CARCINOMA LOBULILLAR INVASIVO
Constituye el 10% de los carcinomas de mama. Se divide en las formas
in situ e invasiva; es frecuente que ambas coexistan en la misma lesión.
Su forma in situ es relativamente frecuente, típicamente multifocal y
bilateral. Puede mantenerse en estas condiciones por largo tiempo, no
determina la formación de un nódulo palpable, por lo que su presencia
es detectada generalmente por una mamografía en un examen de
rutina.
El carcinoma lobulillar invasivo tiene mejor pronóstico que el carcinoma
ductal invasivo.
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TIPOS DE CANCER DE SENO MENOS COMUNES
1. Cáncer inflamatorio de seno:
Este tipo de cáncer invasivo del seno no es común. Representa
aproximadamente del uno al tres por ciento de todos los cánceres de
seno. Por lo general, no se presenta una sola protuberancia o tumor,
sino que el cáncer inflamatorio del seno (inflammatorybreastcancer, IBC)
hace que la piel del seno luzca rojiza y se sienta acalorada. También
puede causar un aspecto grueso en la piel del seno con hoyuelos similar
a la cáscara de una naranja. Los médicos saben ahora que estos
cambios no son causados por una inflamación o infección, sino por el
bloqueo que producen las células cancerosas en los vasos linfáticos de
la piel. El seno afectado puede volverse más grande, firme, sensible, o
puede presentar picazón.
En sus etapas iniciales, el cáncer inflamatorio de seno a menudo se
confunde con una infección en el seno (llamadamastitis), y se trata como
una infección administrando antibióticos. Si los síntomas son causados
por cáncer, éstos no se aliviarán, y una biopsia encontrará células
cancerosas. Debido a que en realidad no hay una masa, es posible que
no aparezca en un mamograma, lo que puede dificultar aún más
detectarla a tiempo. Este tipo de cáncer de seno suele tener una mayor
probabilidad de propagación y un peor pronóstico que el típico cáncer
ductal invasivo o lobulillar invasivo.
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2. ENFERMEDAD DE PAGET
La enfermedad de Paget de seno (también conocida como enfermedad
de Paget del pezón y enfermedad de Paget mamaria) es un tipo de
cáncer poco común que afecta la piel del pezón y, por lo general, el
círculo más oscuro de piel de su derredor el cual se llama areola. La
mayoría de las personas con enfermedad de Paget de seno tienen
también uno o dos tumores en el interior del mismo seno. Estos tumores
del seno son carcinomas ductales in situ o cáncer invasor de seno.
Las células cancerosas conocidas como células de Paget son un signo
revelador de la enfermedad de Paget de seno. Estas células se
encuentran en la epidermis (capa superficial) de la piel del pezón y de la
areola. Las células de Paget a menudo tienen una apariencia grande,
redonda, al microscopio; se pueden encontrar como células aisladas o
como grupos pequeños de células en el interior de la epidermis.
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3. Tumor filoides:
Este tipo de tumor de seno es poco común y se forma en el estroma
(tejido conectivo) del seno, a diferencia de los carcinomas, que se
forman en los conductos o en los lobulillos. Otros nombres para estos
tumores incluyen tumor filoides y cistosarcomafiloides. Por lo general,
estos tumores son benignos, pero en pocos casos pueden ser malignos.
Los tumores filoides benignos se tratan extirpando el tumor y un borde
de tejido normal del seno. Un tumor filoides maligno se trata extirpándolo
junto con un borde más amplio de tejido normal, o mediante una
mastectomía. La cirugía a menudo es todo el tratamiento necesario, pero
podría ser que estos cánceres no respondan tan bien a los otros
tratamientos usados para los cánceres de seno más comunes. Cuando
un tumor filoide maligno se propaga, se puede tratar con la quimioterapia
que se usa para los sarcomas de tejidos blandos.
4. Angiosarcoma:
Esta forma de cáncer se origina en las células que cubren los vasos
sanguíneos o los vasos linfáticos. En raras ocasiones, este cáncer se
origina en los senos. Cuando ocurre, por lo general es una complicación
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de tratamientos previos de radiación. Ésta es una complicación de la
radioterapia dirigida al seno que se presenta en muy raras ocasiones y
que se puede desarrollar en alrededor de 5 a 10 años después de la
radiación. El angiosarcoma también puede ocurrir en los brazos de las
mujeres que padecen linfedema, afección que se presenta como
resultado de una cirugía de los ganglios linfáticos o radioterapia para
tratar el cáncer de seno.
METÁSTASIS EN NEOPLASIAS DE MAMA:
El estroma mamario consta de tejido adiposo y tejido conjuntivo que rodean los
conductos y lóbulos mamarios. A través del tejido conjuntivo llegan a la mama
los vasos sanguíneos y vasos linfáticos.
El sistema linfático está formado por ganglios linfáticos que contienen la linfa y
la filtran; y por vasos o conductos linfáticos, que son similares a las venas,
excepto que transportan linfa en lugar de sangre. La linfa es un líquido
transparente que contiene productos de desecho de tejidos y células del
sistema inmunológico glóbulos blancos, en su mayoría linfocitos. Estas células
reconocen cualquier sustancia extraña al organismo y liberan otras sustancias
que destruyen al agente agresor.
La mayoría de los vasos linfáticos de la mama confluyen a los ganglios
linfáticos axilares (debajo del brazo). Los ganglios linfáticos son pequeñas
agrupaciones de células del sistema inmunológico importantes para combatir
infecciones.
Las células cancerosas en un cáncer invasivo pueden introducirse en los vasos
linfáticos y propagarse por éstos hasta llegar a los ganglios linfáticos o
introducirse en los vasos sanguíneos y propagarse por el torrente sanguíneo.
Así los tumores pueden ser localizados o haberse extendido y haber dado lugar
a metástasis, es decir, a un cáncer en un órgano distante al originario.
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De todos los casos de cáncer de mama, sólo el 7-10% de ellos presenta
metástasis de inicio.
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CAPITULO III
ENFERMEDADES BENIGNAS
1. MASTALGIA
La mastalgia cíclica es la más frecuente, se presenta entre 7 a 10 días antes de
la regla, se inicia habitualmente en el cuadrante supero externo de las mama.
Generalmente es bilateral, una mama suele estar comprometida en mayor
grado que la otra y el dolor puede ser agudo o punzante, con irradiación a la
axila o al brazo; se acompaña de tensión mamaria que cede espontáneamente
al iniciarse la regla.
La mastalgia no cíclica alcanza su máximo durante la cuarta década de la vida
y tiende a ser mucho menos frecuente (26% de los casos) no tiene relación con
el ciclo menstrual.
El dolor extra mamario es aquel que viene referido desde otras zonas cercanas
a la mama como la zona cardiaca, pulmonar o gastrointestinal; incluye además,
mialgias o artralgias. Otra causa común de mastalgia extra mamaria es la
inflamación de las articulaciones condroesternales de la pared torácica llamado
Síndrome de Tietze cuya causa es desconocida y cede en forma espontánea.
2. FIBROADENOMA
Es el tumor benigno más frecuente de la mama, formado por una proliferación
de elementos epiteliales y mesenquimatosos bien diferenciados, predominando
su carácter fibroso frente al glandular.
Etiología:
Se trata de una lesión estrógeno-dependiente, por lo que sufre cambios en
relación al embarazo, lactancia, toma de anticonceptivos orales e incluso con la
terapia hormonal sustitutiva. Presenta receptores celulares para los estrógenos
y sobre todo para la progesterona, por lo que sufre variaciones en relación al
ciclo menstrual.
Incidencia:
Del 7 al 12% de las consultas por alteraciones mamarias, siendo el tercer tumor
más frecuente después del cáncer y del quiste6. Aparecen durante la
adolescencia, siendo muy frecuentes en las mujeres entre 20-30 años, aunque
pueden observarse a cualquier edad.
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Clínica:
Son pseudocapsulados, bien delimitados del tejido mamario adyacente,
móviles, normalmente son esféricos u ovoideos, pero pueden ser
multilobulados. Aproximadamente, 10-20% son múltiples y bilaterales7.No
suelen alcanzar un tamaño superior a los 2-3 cm y en su evolución suelen
mantenerse estables en más del 50% de las mujeres. Después de la
menopausia suelen involucionar y calcificarse de forma característica dando la
imagen de “palomitas de maíz” en la mamografía.
En la ecografía aparece como un nódulo sólido, regular, de bordes bien
definidos, ovoide o polilobulado (“más ancho que alto”), homogéneo e
hipoecoico.
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3. HAMARTOMA
Representa el 4.8% de todos los tumores benignos de mama, generalmente en
mujeres de 30-50 años7. Están compuestos por ductos, lobulillos, estroma
fibroso y tejido adiposo en diferentes proporciones (adenolipofibroma).
Coloquialmente se considera “una mama dentro de la mama” ya que se trata
de una mezcla desordenada de los tejidos maduros que normalmente forman la
mama.
La exploración clínica muestra una masa palpable, indolora y bien definida, de
consistencia blanda. Habitualmente el principal método de diagnóstico
radiológico es la mamografía, donde aparecen como una masa ovalada o
lentiforme, bien circunscrita con áreas radiolúcidas que representan el tejido
adiposo, y áreas densas que corresponden al tejido fibroglandular, rodeados de
una fina y densa fibrocápsula. La ecografía tiene un papel mínimo debido a la
amplia variabilidad sonográfica.
LESIONES PAPILARES DUCTALES (PAPILOMAS)
- Papiloma intraductal solitario:
Los papilomas se caracterizan por ser proliferaciones exofíticas asentadas en la pared de los conductos galactóforos principales, que están formados por células epiteliales sin atipías. El papiloma intraductal solitario es un extraño tumor benigno de los grandes conductos que suelen aparecer a 1 ó 2 cm. del pezón; su principal manifestación clínica es la secreción por pezón de líquido seroso, hemático u otro. La edad media de presentación es de 48 años y de 40 años para la papilomatosis múltiple. Crece con lentitud, rara vez es palpable. Los papilomas intraductales miden alrededor de 0,5 cm.de diámetro, pudiendo llegar a medir hasta 4 ó 5 cms (23). Los papilomas intraductales múltiples son más frecuentes en pacientes jóvenes y se asocian con menor frecuencia a la secreción por el pezón a diferencia de los papilomas intraductales solitarios (24).La ecografía mamaria es un examen útil para ubicarlos y también comoapoyo para la biopsia percutánea.
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- Papilomatosis múltiple: Se caracteriza por la aparición de múltiples formaciones de diferente tamaño, en los conductos galactóforos periféricos, con una extensión variable. Comparando con las mujeres que tienen papilomas solitarios, estas mujeres son más jóvenes, pueden tener un compromiso mamario bilateral, y tienen un riesgo aumentado de desarrollar cáncer de mama. En un 4-15% aproximadamente, la papilomatosis múltiple y el carcinoma mamario coexisten.
Papiloma intraductal.
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4. TUMOR PHYLLODES Constituyen sólo el 0.3-0.5% de todos los tumores mamarios. Bordes infiltrantes y crecimiento del estroma, siendo éste último el único criterio asociado al comportamiento agresivo.
Características clínicas: Son más frecuentes entre mujeres de 30-50 años y se palpan como una masa lisa, multinodular, redondeaday por regla general bien delimitada. Un estiramiento visible de la piel que los recubre.En algunas pacientes el crecimiento es rápido, en cambio en otras es lento y prolongado. Las imágenes mamarias muestran una masa sólida, no siendo capaces de distinguir entre fibroadenoma y tumor phyllodes benigno o maligno.
Tumor Phyllodes gigante.
Tumor Phyllodes
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5. LIPOMA Tumor constituido exclusivamente por tejido adiposo, pseudocapsulado. Laprevalencia del lipoma en la población general es del 2.1%, con un máximaincidencia entre los 40-50 años. La exploración física muestra un nódulosolitario, de consistencia blanda, bien delimitada, móvil y no adherida aninguna estructura. En la mamografía presenta un patrón nodular radiolucente con cápsularadiopaca en el contorno, siendo la densidad grasa el signo que mejordetermina su naturaleza. En ocasiones la cápsula aparece calcificada,facilitando el diagnóstico.No requiere tratamiento salvo por cuestión estética.
6. QUISTE Los quistes mamarios se originan de la unidad terminal ductolobulillar, ycontienen dos capas de células: las células epiteliales intraluminales y la capamioepitelial externa. Son más frecuentes en mujeres entre los 35-50 años, aunque pueden aparecer a cualquier edad, raros antes de los 20 años y excepcionales en lamenopausia. Clínicamente pueden palparse como nódulos bien delimitados, móviles,redondos u ovalados, aunque pueden variar en tamaño: desde microscópicoshasta de varios centímetros (macroquistes). Cuando presentan un crecimientorápido pueden ser dolorosos. El estudio con ecografía será el que diagnosticará la naturaleza quística de latumoración. Si se trata de un quiste simple (sin septos ni engrosamiento mural)el único motivo para puncionarlo es que resulte molesto para la paciente por sutamaño y/o presencia de dolor. En tales casos se evacuará bajo controlecográfico y se procederá al estudio citológico del líquido obtenido. Si es unquiste complejo o con proliferación papilar en su interior, está indicada laexéresis.
7. ADENOMA Tumor de estirpe epitelial caracterizado por túbulos con disposición y morfología regular, con muy escaso estroma. Su frecuencia es muy baja y suele presentarse en mujeres jóvenes. Según su morfología puede clasificarse en varios subtipos: - Adenoma tubular: Es el adenoma puro, clínicamente aparece como un nódulo bien definido sin alteraciones secundarias de la piel o el pezón. - Adenoma ductal: Es un tumor circunscrito e indurado que histológicamente se caracteriza porcélulas ductales rodeadas por fibrosis densa o por proliferación celular de tipo mioepitelial , variante del anterior de aparición más tardía (50 años). - Adenoma de la lactancia: Es la masa mamaria palpable más común en mujeres jóvenes embarazadas. Sólo se presenta durante el embarazo o
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lactancia. Son masas bien circunscritas que normalmente miden de 2 a 4 cm. Se debe realizar una biopsia para obtener un diagnóstico y descartar malignidad. Histológicamente aparece como una masa lobulada de amplios acinos rodeada por una membrana basal y estroma edematoso. Aproximadamente el 5% de los casos se complica con hemorragiae infarto debido a la insuficiencia vascular relativa de la mama en ese período. Pasado el embarazo y la lactancia, esto tumores suelen involucionar. Si la masa persiste o aumenta de tamaño, se debe considerar la escisión quirúrgica.
PROCESOS INFLAMATORIOS
- ECTASIA DUCTAL La ectasia ductal mamaria es considerada como la evolución final de una mastitis periductal. Se presenta en mujeres peri-menopaúsicas y menopáusicas, más frecuentemente en fumadoras. Se caracteriza por una dilatación de los ductos sub-areolares principales que clínicamente se representa como una nodulación palpable de 1-2 cm asociada o no a una secreción espontánea por el pezón de color variable aunque generalmente verdoso, uni o pluorificial. La resección del ducto afectado de forma completa, es en la práctica diaria la mejor solución posible.
- ADENOSIS ESCLEROSANTE La adenosisesclerosante puede presentarse clínicamente como una lesión palpable dolorosa asociada a microcalcificaciones en la mamografía.Hfibrosis. Una vez confirmado el diagnóstico mediante biopsia, no es necesario ningún tratamiento adicional. El riesgo de cáncer de mama posterior en esta población es pequeño. ALTERACIONES DEL DESARROLLO DE LA GLÁNDULA MAMARIA
- Mamas accesorias o supernumerarias o polimastia
El reborde mamario de donde se originará la mama en la mujer, se manifiestaen los seres humanos cuando el embrión mide más o menos7 mms. Éste normalmente se atrofia antes del nacimiento. La persistenciade tejidos mamario a lo largo de esta línea mamaria después delnacimiento da origen a un tejido mamario ectópico. Se llama Polimastia a la presencia de más de 2 glándulas mamarias en la mujer, que se desarrollan en algún punto en una línea que va desdela axila hasta la ingle (la llamada “vía láctea de la mama”). Estas mamasaccesorias suelen ser bilaterales y su mayor presentación es en lasaxilas; generalmente no se acompañan de areola ni pezón
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8. AMASTIA La ausencia congénita de una o ambas mamas se llama amastia. Su expresión clínica más conocida es el llamado Sindrome de Polland descritopor primera vez en 1841 por Alfred Polland. Este sindrome esunilateral, afecta generalmente a mujeres, puede asociarse también ala falta de desarrollo del músculo pectoral mayor, a alteraciones en losdedos de las manos (sindactilias) o a malformaciones de otros órganos.Se trata de un defecto congénito infrecuente cuyo tratamiento es lareconstrucción mamaria.
Sindrome de Polland.
Mamas axilares
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9. GINECOMASTIA La ginecomastia es el crecimiento de tejido glandular mamario en varones. Este trastorno es frecuente en adolescentes y en la mayoría de loscasos no es considerada como una enfermedad. Suele llamarse ginecomastiaverdadera para diferenciarla de la pseudoginecomastia que esaquella donde el aumento del volumen mamario es causado sólo poracúmulo de grasa. Esta última es más frecuente en varones mayores.La ginecomastia se puede clasificar de distintas formas; lo más simplees definirla como fisiológica o patológica.
Ginecomastia
