Anatomia Del Plexo Braquial (1)

Anatomía del Plexo Braquial

Dr. Carlos Sforsini 1 Dr. Julián Capurro 2 Dr Carlos Bollini 3

1 Médico Anestesiólogo recertificado. Hospital Británico de Buenos Aires. Profesor Adjunto dela Cátedra de Anestesiología, Facultad de Medicina de la Universidad del Salvador.

2 Médico Anestesiólogo recertificado. Hospital Británico de Buenos Aires. Profesor Auxiliar dela Cátedra de Anestesiología, Facultad de Medicina de la Universidad del Salvador.

3 Médico Anestesiólogo recertificado. Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento.Fundador GEAR. Docente Curso Superior AAARBA-UBA

La anestesia regional puede ser considerada un ejercicio de anatomía aplicada. Por lo tanto, elconocimiento detallado de los nervios en general desde la micro estructura hasta la anatomíamacroscópica, así como la conformación, el trayecto y las relaciones con las estructurasvecinas del plexo braquial, son solo algunas de las muchas claves para realizar con éxito y sincomplicaciones las distintas técnicas de bloqueos regionales en la extremidad superior.

Estructura del nervio periférico: de la histología a la macroscopía. Axones, fascículos,endoneuro, perineuro y epineuro.

Todos los nervios periféricos son similares en estructura. Consisten en haces paralelos defibras nerviosas o axónes, los cuales pueden ser somáticos o viscerales, aferentes (sensitivos)o eferentes (motores). La neurona es la unidad funcional responsable de la conducción delestímulo nervioso y el axón el encargado de transmitirlo. Cada neurona tiene un único axón, elcual está constituido por axoplasma, limitado por una membrana o axolema. A su vez, losaxones pueden ser mielinizados (envueltos por las células de Schwann) o no mielinizados. Porfuera de esta estructura, se encuentra una membrana llamada neurolema. (Fig 1 y 2)

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Fig 1: Esquema de un nérvio periférico

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Figura 2 Axon mielinizado

En su recorrido, desde su origen en el sistema nervioso central hasta el receptor periférico, lasfibras nerviosas o axones no siguen cursos aislados o independientes, sino se agrupan yorganizan en haces o fascículos, en forma similar a un cable eléctrico (fig 3). Estos fascículos asu vez, se asocian entre si para formar los troncos nerviosos primero y luego los nerviosperiféricos (fig 4).

Epineuro, Perineuro y Endoneuro

Las fibras nerviosas que constituyen un nervio periférico se mantienen unidas a través devarias envolturas de tejido conectivo las cuales cumplen diferentes funciones.

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El Epineuro (Fig. 3 y 5) es la capa más externa de un nervio periférico, que rodea al mismo enforma de vaina envolvente separándolo de las estructuras vecinas. El volumen del epineuro esvariable a lo largo del nevio, así como entre distintos nervios. Contiene además los vasosnutricios, los linfáticos y los nervi nervorum.

El Endoneuro está dispuesto entre los axones dentro de los fascículos proporcionando sostén

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a los mismos (Fig. 3). Se trata de un tejido conectivo laxo, que protege a los fascículos de lasfuerzas deformantes.

El Perineuro (Fig. 3 y 5) es una vaina de tejido conjuntivo circundante que rodea y contienecada fascículo. Consta de tres capas microscópicas de epitelio metabolicamente activo, quecontrola el endoneuro en la misma forma que la aracnoides lo hace con el sistema nerviosocentral. Su función es proteger las fibras nerviosas que rodea, actuar como una barrera de ladifusión ya que el endotelio de los vasos endoneurales y el perineuro actúan como una “barrera hemato-nerviosa” para los fascículos y también tiene relación con las propiedades deconducción del impulso nervioso. Estas estructuras de tejido conectivo permiten un cierto grado de estiramiento sin que seproduzca daño en las fibras nerviosas ya que las mismas, al tener una forma ondulada, cuandoson estiradas el tejido conectivo circundante también lo es brindándoles cierta protección. Estacircunstancia quizas tenga un rol “protector” durante los bloqueos nerviosos permitiendo quelos nervios sean “empujados” en lugar de “penetrados” por la aguja durante las técnicas debloqueo, ya sea por neurolocalización o ultrasonido. Ello hace prudente evitar “fijar” los nervioso plexos durante la realización de los distintos bloqueos nerviosos.Los vasos sanguíneos que irrigan el nervio corren en forma longitudinal junto al epineuro. Sibien son protegidos por éste último, al igual que las fibras nerviosas, pueden sufrir lesiones porpresión o estiramiento lo que constituye un potencial mecanismo de lesión nerviosaconsecutivo a un bloqueo nervioso.Las raíces nerviosas, a diferencia de los nervios periféricos, carecen de vaina perineural por loque se encuentran más expuestas a las lesiones (por favor revisar esta frase. Es posible queuds se refieran a la falta de tejido conectivo formando una vaina alrededor del epineurio, peropuede llevar a la confusión que las raíces no tienen perineurio).

Los fascículos varían en tamaño, entre 0.4 a 2 mm y ocasionalmente pueden llegar a medir 4mm de diámetro. Ocupan un 25 a 75% del área de sección transversa de un nervio,dependiendo de la altura donde se haga la sección. Cada fascículo puede contener fibras motoras, sensitivas y simpáticas, en distinto número ycombinaciones. Los fascículos se unen y dividen en reiteradas ocasiones, dando lugar averdaderos plexos intraneurales, raramente un fascículo viajará más de 1 cm. sin dividirse nifusionarse.

En el plexo braquial el número de los fascículos aumenta de proximal a distal de una media de2 a nivel de los nervios espinales a 24 a nivel de las ramas terminales. El diámetro en cambio,lo hace inversamente, disminuyendo de proximal a distal. El número de fascículos tambiénaumenta a nivel de las articulaciones.

Algunos nervios, en un momento de su trayecto pueden estar constituidos por un solofascículo. En el plexo braquial, ello es más frecuente a nivel de los nervios espinales, lasdivisiones anterior y posterior del tronco primario superior y en los orígenes de los nerviossupraescapular y musculocutaneo. En estos puntos, en los que el nervio es monofascicular,una lesión que provoque disrupción del perineuro, como teóricamente podría suceder con la

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punta de una aguja, podría tener peor pronostico.

Figura 3: Esquema de un corte transversal de un nervio periférico

Figura 4 Conformación de un nervio periférico

Figura 5. Estructura histológica de un nervio periférico: fascículos contenidos dentro delepineuro. Los fascículos contienen fibras nerviosas y vasos capilares rodeados de tejidoconectivo (endoneuro). El perineuro está constituido por múltiples capas de tejido epitelial querodea cada uno de los fascículos.

Plexo Braquial

En la raíz de los miembros superior e inferior, los ramos anteriores de los nervios espinales seorganizan para formar plexos complejos como el cervical y braquial en la raíz del miembrosuperior y los plexos lumbar y sacro en el miembro inferior. La porción más proximal del plexo braquial se localiza dentro del triángulo posterior del cuello.Los límites anatómicos de este triángulo incluyen: la clavícula por abajo, el músculo trapeciopor detrás y el músculo esternocleidomastoideo hacia adelante (ver bloqueo interescalénico).El músculo cutáneo del cuello, la fascia profunda, y la piel completan la anatomía subcutáneay de superficie del triángulo.

Figura 6: límites del triángulo posterior del cuello

El plexo braquial se encarga de brindar inervación motora, sensitiva y simpática del miembrosuperior, excepto en la zona alta y lateral del hombro cuya sensibilidad corresponde al plexocervical y es suplida por ramas de dos nervios puramente sensitivos: el supraclavicular y elsupraacromial. También, en otra zona en la axila y cara interna del brazo, que corresponde alnervio intercostobraquial que es rama del segundo nervio intercostal.

Formación y Conformación

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El plexo braquial se forma por la unión de las ramas primarias anteriores de los nerviosespinales cervicales, quinto a octavo (C5-8), y la mayor parte del primer nervio toráxico (T1)(Fig. 8). Sin embargo, las variaciones anatómicas son muy frecuentes, por lo cual tambiénpuede recibir contribuciones del cuarto nervio cervical (C4) lo que se conoce como plexoprefijado, o la contribución del segundo nervio toráxico T2 y se denomina plexo postfijado.Cuando el plexo es prefijado tiene una disposición en el cuello más vertical y cuando espostfijado, más horizontal. Cada nervio espinal (o raíz del plexo) es el resultado de la fusión de las raíces ventrales(motoras) y dorsales (sensitivas) al atravesar los forámenes intervertebrales también conocidoscomo agujeros de conjuncion. (Fig. 7)Apenas las raíces emergen por los agujeros de conjunción, la rama posterior o dorsal queinerva los músculos espinales se separa de la rama anterior o ventral que formará los nerviosespinales (Fig. 7). A nivel cervical, los nervios espinales toman la denominación de la vértebrainmediatamente inferior. Por ejemplo, el nervio espinal C5 emerge entre la 4° y 5° vértebracervical. A nivel torácico en cambio, al existir la raiz C8 entre C7 y T1, el nervioT1 emerge entrela 1° y 2° vértebra torácica tomando los mismos la denominación de acuerdo a la vértebrainmediatamente superior. (Fig. 8) Los nervios espinales pasan por detrás de la arteria vertebral y se dirigen horizontal ylateralmente por

Figura 8. Raíces del plexo braquial (modificado de 25)

Las raíces anteriores del plexo braquial son casi iguales en tamaño, pero variables en el modode unirse. Como resultado de esas uniones, las fibras que constituyen el plexo braquial sedenominan en forma sucesiva: troncos primarios (superior, medio e inferior), divisiones(anteriores y posteriores), troncos secundarios o cordones (lateral, medial y posterior), ramoscolaterales y nervios terminales (Fig. 9). Así es como las raíces anteriores de C5 y C6 se unencerca del borde lateral del músculo escaleno medio para formar el primer tronco primario oTronco Primario Superior, la séptima raíz cervical (C7) continua sin unirse y forma el segundo

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tronco primario o Tronco Primario Medio y las raíces de C8 y contribuciones de T1, se unen yforman el tercer tronco primario o Tronco Primario Inferior.

Figura 9 Sistematización del plexo braquial

Una vez conformados, los tres troncos se reúnen y dirigen en forma descendente y lateralhacia la axila, pasando por encima de la primera costilla, por detrás de la arteria subclavia yentre ambos músculos escalenos. Es a este nivel que el plexo braquial presenta su menor áreade superficie. Posteriormente, al producirse las divisiones anteriores y posteriores, el área desuperficie aumenta nuevamente, al igual que en la axila, donde se generan las ramascolaterales y terminales.

La arteria subclavia suele labrar un surco en la cara superior de la primera costilla, donde casisiempre se apoya el tronco inferior, quedando parcialmente oculto por ella, de esta manera laarteria se convierte en una verdadera barrera que impide, aún a grandes volúmenes deanestésico local, ponerse en contacto con el tronco inferior, esto explica por qué clínicamenteno es fácil bloquear la zona de distribución del nervio cubital cuando se realiza un bloqueointerescalénico, ya que sus fascículos se encuentran en posición bastante central dentro deltronco inferior y éste por detrás o por debajo de la arteria subclavia. A nivel del borde lateral de la primera costilla y por atrás del tercio medio de la clavícula, lostres troncos experimentan una división primaria, estas son las divisiones anteriores y

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posteriores (Fig. 9). Esta división es significativa ya que las estructuras neurales quesuministrarán la porción ventral (flexora) de la extremidad superior se separan de las quesuministrarán el aspecto dorsal (extensora). Al pasar por debajo de la clavícula las fibras se reorganizan para formar tres cordones,fascículos o troncos secundarios. A partir de las divisiones posteriores de cada uno de los trestroncos se forma el cordón posterior, tronco secundario posterior o radiocircunflejo que daráorigen a los nervios radial y circunflejo. Las divisiones anteriores del tronco primario superior ymedio, forman el cordón lateral, tronco secundario antero externo o mediomusculocutáneo, queda la raíz externa del nervio mediano y termina como nervio musculocutaneo. La división anterior del tronco inferior forma el cordón medial, tronco secundario antero internoo mediocubitocutaneo, que da la raíz interna del mediano, el nervio braquial cutáneo interno ysu accesorio terminando como nervio cubital. Nuevamente, a los fines prácticos y por surelación con la arteria axilar, llamaremos a los cordones medial, lateral y posterior para facilitarla descripción posterior.

Figura 10. Plexo braquial (modificado de 35)

Por su parte la arteria subclavia, al transformarse en axilar, cambia su relación con el plexo:como arteria subclavia se halla por delante y en estrecho contacto con los troncos, en cambiola arteria axilar se halla en el medio de los tres cordones (Fig. 10) y es a partir de esta relacióncomo se mencionó previamente, de donde deriva el nombre de cada cordón. La venasubclavia, luego de pasar por encima de la primera costilla, también se acompaña a la arteriapor dentro de la fascia perineurovascular. Los cordones viajan caudalmente y en proximidad de la apófisis coracoide de la escápula, seencuentran cubiertos por el músculo pectoral menor y mayor. A nivel del borde lateral delpectoral menor, los tres cordones dan sus ramas terminales.

Distribución:

Según su origen, los nervios del plexo braquial se clasifican en supraclaviculares einfraclaviculares. A nivel supraclavicular las ramas colaterales de las raíces y los troncos sontodas motoras con la única excepción del nervio supraescapular que también tiene fibrassensitivas (Fig. 10 y 11)

Ramas Colaterales Supraclaviculares (Fig.11)

Ramas de las Raíces1) Nervios para los músculos largos del cuello y escalenos2) Nervio torácico largo 3) Nervio dorsal de la escápula 4) Colateral para el Nervio frénico

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Ramas de los Troncos1) Nervio del músculo subclavio2) Nervio supraescapular (el único nervio supraclavicular que tiene ramas sensitivas queinervan el supraespinoso, infraespinoso y la articulación del hombro).

Fig. 11 Conformación del Plexo Braquial (modificado de 24)

Ramas Terminales y Colaterales Infraclaviculares (Fig.11)A la altura del borde lateral del músculo pectoral menor, cada uno de los tres cordones sedivide y da lugar a una rama, que contribuye a formar o forma por si sola, cada uno de losnervios terminales. (Cuadro 1) El Cordón externo o lateral tiene tres ramas:El Nervio Musculocutaneo (C4, C5, C6, y C7): rama terminal mayor. La raíz lateral externa del nervio Mediano (C5, C6, y C7): rama terminal mayor que se va a unircon la rama central del nervio mediano para formar el nervio mediano. El nervio pectoral externo o mayor (C5, C6, y C7): rama colateral menor que perfora la fasciaclaviculopectoral e inerva el músculo pectoral mayor. El Cordón Posterior, tiene cinco ramas que generalmente suministran la inervación del aspectodorsal de la extremidad superior: El Nervio Circunflejo (C5 y C6): rama terminal mayor que inerva el deltoides y redondo menor ytermina suministrando la piel sobre la región deltoidea del hombro y superior del brazo. El Nervio Radial (C5, C6, C7, C8, y T1): rama terminal mayor El Nervio Superior del subescapular (C5 y C6): rama colateral menor que suministra el músculosubescapular.El nervio del dorsal ancho o toracodorsal (C6, C7 y C8), rama colateral menor para el músculodorsal ancho.Nervio Inferior del subescapular (C5 y C6): rama colateral menor, que suministra inervación almúsculo redondo mayor. El Cordón interno, medial o tronco secundario antero interno tiene cinco ramas: Nervio Cubital (C7, C8, y T1): rama terminal mayor La raíz central interna del nervio Mediano (C8 y T1): rama terminal mayor que se une con lalateral proveniente del cordón lateral para formar la “V” invertida Nervio Braquial Cutáneo Interno (C8 y T1): rama colateral mayor, inerva el aspecto medial delantebrazo.Nervio Accesorio del Braquial cutáneo interno (C8 y T1): rama colateral, que inerva la caramedial del brazo y una porción del antebrazo. Dentro del axila, se une con el nervio (T2intercostobraquial) que brinda la inervación sensitiva a la piel de la cara medial del brazo, asícomo el piso del axila. Nervio pectoral interno o menor (C8 y T1): rama colateral menor que pasa por el pectoralmenor y el pectoral mayor, suministrando ambos grupos musculares.

En la axila (Fig.12) únicamente los nervios Mediano, Radial, Cubital y Braquial Cutáneo Internosiguen en relación con la arteria y la vena dentro de la fascia, pero ni el nervio Circunflejo ni el Musculocutaneo se encuentran dentro de este paquete. El nerviointercostobraquial siempre está localizado paralelo a la vaina axilar pero por fuera de ella; elnervio accesorio del braquial cutáneo interno suele acompañarlo y a veces permanece dentro

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de la vaina.

Cordón lateral Cordón Posterior Cordón medialRamas colaterales N. Pectoral externo N. del dorsal ancho o toracodorsalN. superior del subescapularN. inferior del subescapular N. Pectoral internoN Braquial cutáneo interno (BCI)N. accesorio del BCIRamas terminales N. Mediano (raíz externa)N. MusculocutaneoN. Circunflejo o AxilarN. Radial N CubitalN. Mediano (raíz externa)Cuadro 1. Ramas colaterales y terminales del plexo braquial a nivel infraclavicular

1. Vena axilar2. arteria axilar3. cordón lateral4. nervio musculocutaneo5. músculo coracobraquial y porción corta del bíceps6. nervio axilar7. nervio radial8. raíz lateral del nervio mediano9. raíz medial del nervio mediano10. nervio mediano11. nervio cubital12. nervio braquial cutáneo interno13. nervio toracodorsal14. arteria torácica lateral

Figura 12. Disección de la axila con el pectoral mayor y menor retraídos y la vena axilarresecada. (modificado de 24)

Ramas Terminales del Cordón Externo

Nervio Musculocutáneo (C5-C6 ) El nervio musculocutáneo, es la rama terminal principal del cordón externo. Las fibras que loforman proceden casi en su totalidad del quinto y sexto pares cervicales aunque algunaspueden proceder del séptimo. Se desprende en la axila (Fig. 12 y 13), en general detrás delmúsculo pectoral menor, poco después de dar origen a la raíz lateral del nervio mediano. En suorigen se sitúa, por encima y por fuera del mediano y de la arteria axilar. Cuando abandona elplexo braquial se dirige oblicuamente hacia abajo y afuera, primero cruza el tendón delsubescapular, luego la parte interna del coracobraquial al que perfora. Atraviesa la axila de esta

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forma, manteniéndose fuera de la fascia vasculonerviosa y lejos de ella. En el tercio proximaldel brazo, se ubica entre el bíceps y el coracobraquial, atraviesa diagonalmente el brazo yluego aparece en el canal bicipital externo. A la altura del pliegue del codo perfora laaponeurosis y se hace subcutáneo pasando por delante y detrás de la vena cefálica dondeluego se ramifica. Brinda inervación motora a los músculos flexores del antebrazo(coracobraquial, bíceps y braquial) finalizando como nervio cutáneo externo del antebrazo (Fig.16), sensitivo puro, para el lado radial (externo) del antebrazo (Fig. 21). Tiene anastomosis conel nervio mediano en la parte media del brazo y también con el braquial cutáneo interno.

Figura 13 Nervio Musculocutáneo

Nervio Mediano C6-T1

Las fibras motoras proceden de C5-T1 y sus fibras sensitivas, de C6-C8. Nace en el trayectoaxilar del plexo braquial, por la unión de dos ramas: una externa y otra interna (Fig. 12 y 14). Laraíz externa proviene del cordón externo o tronco mediomusculocutáneo; la raíz interna, delcordón interno o tronco mediocubitocutaneo. La unión de ambas tiene lugar detrás del bordeinferior del músculo pectoral menor. La raíz externa sigue el lado externo de la arteria axilar; lainterna aparece entre la arteria y la vena axilares, las dos raíces convergen una hacia la otra,se reúnen a la manera de los brazos de una V y se continúan por un tronco único, el nerviomediano.

Fig 14 Nervio Mediano

La raíz externa generalmente es menos voluminosa que la interna y su grosor es variable. Seha comprobado que es más débil cuanto mayor es la anastomosis que el musculocutáneoenvía al mediano. Si la raíz externa falta, el mediano no se constituye entonces, sino hastadespués de haber recibido la anastomosis del musculocutáneo.Desciende verticalmente por el lado interno del brazo dentro del conducto o canal braquial (Fig.15). El mismo se encuentra delimitado por el bíceps y el tabique intermuscular interno porarriba, el tríceps por abajo y lateralmente por el braquial anterior y el coracobraquial. En elconducto braquial, esta en relación con el nervio braquial cutáneo interno que está primerosituado por dentro del mediano, pero no tarda en hacerse satélite de la vena basílica, con laque perfora la aponeurosis para hacerse

1. nervio musculocutaneo2. nervio mediano3. nervio braquial cutáneo interno4. nervio cubital5. arteria humeral6. nervio radial

Fig. 15 Conducto braquial: corte sagital a nivel del canal humeral subcutáneo; con el nervio

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cubital está situado también en la parte superior del brazo, por dentro de la arteria, aplicando altabique intermuscular interno, perfora este tabique hacia el tercio medio del brazoacompañando de la arteria colateral interna superior y desciende entonces entre el tabiqueintermuscular y el tríceps hasta la epitróclea. Aquí, inclinándose oblicuamente hacia fuera, seaproxima al eje del miembro, llega a él y se hace mediano, situación que le ha valido sunombre. En el codo el nervio mediano se sitúa por dentro de los vasos y está separado de ellos por unespacio triangular de vértice superior. Mientras que los vasos humerales desciendenoblicuamente de dentro afuera por un canal interno para llegar al centro del pliegue del codo, elnervio mediano desciende verticalmente hacia la cara anterior de la tróclea. En el antebrazotranscurre entre los fascículos superficial y profundo del músculo pronador redondo. En lamuñeca está solamente cubierto por la aponeurosis anterobraquial y es accesible a través delintersticio comprendido entre el palmar mayor y el palmar menor a nivel del canal carpiano. Enla mano termina formando cinco ramas terminales o nervios digitales palmares Durante el curso de su largo trayecto, el nervio mediano no da ramas en la axila ni el brazo(Fig. 16). Recién da ramas motoras a la mayoría de los músculos flexores y pronadores delantebrazo, inerva todos los músculos ventrales superficiales menos el cubital anterior y todoslos ventrales profundos menos la mitad cubital del flexor común profundo de los dedos. En lamano da inervación motora a la eminencia tenar y los primeros dos lumbricales. Las ramassensitivas inervan la piel de la cara palmar del pulgar y de los dedos índice, medio y mitad elanular, así como el extremo distal dorsal de los mismos. (Fig. 23) Tiene anastomosis con el musculocutaneo, con el cubital y con el braquial cutáneo interno.

Ramas Terminales del Cordón Interno

Figura 16. Cordones medial y lateral con sus ramas terminales (modificado de 35)

Nervio Accesorio del Braquial Cutáneo Interno También denominado Cutáneo Medial del Brazo, sus fibras proceden del octavo nervio cervicalC8 y la primera raíz dorsal T1. Es la segunda rama colateral del fascículo interno, del cual se separa por encima del braquial cutáneo interno (Fig. 17) ubicándosetambién por dentro de la arteria axilar. Se dirige después hacia abajo y adentro, cruza la caraanterior de la vena axilar y desciende por dentro de este vaso. En la parte inferior de la axila seanastomosa con el ramo perforante lateral del segundo nervio intercostal o intercostobraquial,brindando en conjunto la inervación de toda la cara interna del brazo hasta la epitróclea (Fig.23).Atraviesa la aponeurosis braquial abandonando el paquete vasculonervioso. Una vezsuperficial, desciende por la cara interna del brazo hasta la epitróclea. En el curso de sutrayecto brinda numerosos ramos sensitivos que se distribuyen en los tejidos de la base de laaxila y en la región interna del brazo hasta la epitróclea (Fig. 23). Tiene anastomosis con el ramo perforante del segundo nervio intercostal; con el braquialcutáneo interno y con algunos filetes del circunflejo con el que forman la rama cutánea delhombro.

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Fig. 17 Accesorio del braquial cutáneo interno y Braquial cutáneo interno

Nervio Braquial Cutáneo Interno, C8-T1.

También denominado Cutáneo Medial del Antebrazo, sus fibras proceden del octavo nerviocervical C8 y del primero dorsal T1. Es la tercera rama del cordón interno, se origina en la raízinterna del mediano, tronco secundario antero interno, por dentro y por encima del cubital. Se encuentra en la axila, detrás del pectoral menor, situado en la parte interna de la arteriaaxilar y por dentro del cubital. Atraviesa la parte inferior del hueco de la axila con el paquetevasculonervioso (fig17) y penetra con los vasos humerales y el nervio mediano en elcompartimiento anterior del brazo (Fig. 15), mientras que el cubital pasa al compartimientoposterior. En el brazo, desciende por dentro de la arteria humeral, pero se dirige hacia delante,llegado al punto en que la vena basílica viene a desembocar en las venas humerales, atraviesala aponeurosis superficial por el orificio que ha dado paso a la vena y se vuelve subcutáneo,dividiéndose a la altura del codo en dos ramas una posterior y otra anterior. La rama posterior llega a la superficie posterior del antebrazo y se distribuye por numerososramos en la piel de la región posterointerna del antebrazo, desde el codo hasta la muñeca y porultimo se une al ramo cutáneo interno del radial. La rama anterior continúa la dirección deltronco primitivo y llega al pliegue del codo. Aquí se divide en varios ramos que pasan pordelante y por detrás de la vena mediana basílica. Se anastomosa en la cara anterior del brazocon los filetes terminales del nervio Musculocutáneo y algo por encima de la muñeca, con unramo que proviene del nervio cubital.Inerva la piel de toda la cara antero interna y posterointerna del antebrazo hasta la muñeca.Cerca de la axila emite un filamento nervioso que da la inervación a toda la piel que cubre elbíceps hasta el codo (Fig. 23).

Nervio Cubital C8-T1

Es la rama terminal del tronco secundario anterointerno, luego que se desprende de este, laraíz interna del nervio mediano (Fig 18). Es un nervio voluminoso, se extiende, desde la regiónaxilar hasta la punta de los dedos.Nace en la axila por delante del músculo subescapular y discurre medial a la arteria axilar. Conel brazo en abducción y ligera rotación externa el nervio cubital es inferior a la arteria.

Fig. 18 Nervio Cubital

Cuando la arteria axilar se transforma en humeral persiste la misma relación anatómicaencontrándose cubierta por los planos músculo aponeuróticos que constituyen la paredanterior de la axila. En la unión del tercio superior con los dos tercios inferiores del brazo,

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aparece el tabique intermuscular interno. El nervio cubital, acompañado de la arteria colateralinterna superior, pasa por detrás de este tabique, al compartimiento posterior. Sigue el ladoposterointerno de este vaso, tiene un trayecto vertical descendente hasta la parte posterior delcodo, se aloja en el canal epitrocleoolecraneano, corre hasta el extremo superior de la diáfisisdel cubito y la rodea de atrás adelante, desciende hasta la muñeca por debajo del músculocubital anterior, pasa por debajo del tendón del flexor del carpo y es medial con respecto a laarteria cubital. Luego se divide en sus ramas terminales superficial y profunda a la altura delpisiforme (Fig. 16).Al igual que el nervio mediano, en el trayecto braquial no suministra ninguna rama colateral. Enel antebrazo no emite ramas sensitivas dando un ramo para la articulación del codo, ramos motores al músculo cubital anterior y a la mitad del flexor comúnprofundo de los dedos y finalmente, el nervio cutáneo dorsal de la mano.

En la mano inerva todos los músculos que están situados por debajo y por dentro del tendónflexor largo del pulgar y la piel del dedo meñique, la mitad interna de la mano y del dedo anular(Fig. 23).

Ramas Terminales del Cordón Posterior

Nervio Circunflejo C5-C6

Se origina en las ramas anteriores de C5 y C6. Antes que el tronco secundario posterior o radiocircunflejo se convierta en radial, da como rama el nervio circunflejo o axilar. Corre en la ramaanterior del músculo infraescapular, penetra en el agujero cuadrado de Velpeau (limitado por elcuello quirúrgico del humero la porción larga del tríceps, el m. Redondo mayor y el m. Redondomenor) y abandona la axila rodeando horizontalmente el cuello quirúrgico del humero. (Fig. 20)En todo su trayecto se acompaña de la arteria y venas circunflejas humerales posteriores.Emite ramas motoras a los músculos redondo menor y deltoides, fibras sensitivas para la pielque cubre los dos tercios inferiores de la parte posterior del músculo deltoides y también brindauna rama articular para la articulación del hombro. (Fig. 23)

Figura 19 Nervio circunflejo y nervio radial

Figura 20. Cordón posterior y ramas terminales (modificado de 35)

Nervio Radial C5-T1

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Originado en los ramos anteriores de C5 a C8 (ocasionalmente T1). Es la rama terminal delfascículo posterior y la de mayor tamaño. Nace en la axila, luego de la salida del nervio circunflejo del cordón posterior del plexo braquial,por debajo del borde inferior del pectoral menor, por detrás de la arteria axilar y por delante delmúsculo subescapular. El nervio radial corre por la parte posterior del paquete vasculonervioso.Los elementos de este paquete que lo cubren y que constituyen el plano anterior se disponen de la siguiente manera de afuera haciaadentro: musculocutaneo, mediano, arteria axilar, cubital, braquial cutáneo interno con suaccesorio y la vena axilar. Sale de la axila y se dirige hacia abajo, lateral y posterior,atravesando la hendidura humero-tricipital legando a la cara posterior del brazo cruzándola endiagonal. La arteria humeral profunda lo acompaña y se sitúa delante y fuera de él. Cuando llega a la cara posterior del brazo, el nervio radial cruza oblicuamente de adentro haciafuera la cara posterior del humero corre en contacto con el hueso en un surco situado pordebajo del canal infradeltoideo denominado canal de torsión del humero. La arteria humeralprofunda está situada también encima y por fuera de él.Va desde entonces por el canal bicipital externo hasta la proximidad de la interlinea articular delcodo, en la que se divide en dos ramas terminales en un punto algo variable según los sujetos,unas veces encima, otras debajo del epicóndilo (Fig. 20). El ramo superficial anterior esexclusivamente sensitivo y desciende cubierto por el músculo, lateral a los vasos radiales. En eltercio inferior del antebrazo el nervio se separa de los vasos radiales y termina a 4-5 cm. de laapófisis estiloides donde se divide en tres ramas terminales. La rama posterior o profunda esmotora y corre por el canal bicipital externo y 2 cm. por debajo del pliegue del codo, perfora elfascículo superficial del supinador y se hace posterior para continuar entre los dos fascículosdel supinador dando numerosas ramificaciones.Da inervacion motora a los músculos extensores-supinadores del antebrazo y mano, einervación sensitiva a toda la cara posterior y externa del brazo y a toda la cara posterior delantebrazo hasta la muñeca, también da ramas sensitivas a la mano que inervan la cara dorsalde la mitad radial de la mano (todo el pulgar, índice y la mitad externa del anular) hasta laarticulación interfalángica distal. (Fig. 23)

Relaciones Anatómicas del plexo Braquial e implicancias clínicas

El plexo braquial, desde su formación esta en intima relación con importantes estructuras comola arteria vertebral, las apófisis transversas, los músculos escalenos anterior y medio, la arteriasubclavia y la vaina perineurovascular.• Las raíces del plexo braquial, discurren en la cara superior der los procesos trasversos,inmediatamente posterior a la arteria vertebral. La arteria vertebral se origina de las arterias braquiocefálica y subclavia en el lado derecho e izquierdorespectivamente. Viaja hacia cefálico, para entrar un canal óseo formado por los procesostrasversos a nivel de C6 (Fig. 8). La ubicación y dirección de la punta de aguja es muyimportante cuando se realiza el bloqueo interscalénico para evitar una potencial inyecciónintravascular.

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• El plexo braquial transcurre entre los músculos escaleno anterior y medio. El escalenomedio se origina en los tubérculos posteriores de las apófisis transversas de las seis últimasvértebras cervicales y se inserta en la primera costilla justo por detrás del surco subclavio. Elescaleno anterior se origina en los tubérculos anteriores de las apófisis transversas de lasvértebras cervicales, tercera, cuarta, quinta y sexta, insertándose en el tubérculo de Linsfrancde la primera Costilla. El surco interescalénico se define como la región comprendida entre losmúsculos escaleno anterior y medio. Reconocer este surco es de suma importancia, no solopara el bloqueo interescalénico, sino para todos los bloqueos supraclaviculares que endefinitiva son todos interescalénicos (Fig. 21). El surco es más ancho a nivel inferior, cercano ala inserción muscular en la primera costilla, donde además puede palparse el latido de la arteriasubclavia. Al cruzar por sobre la primera costilla, los troncos se hallan apilados unos sobreotros (superior medio e inferior) y más cercanos en el sentido anteroposterior al escalenomedio que al escaleno anterior, esto también tiene importancia clínica anestesiológica ya queuna vez identificado el surco interescalénico la aguja debe entrar más cercana al borde anteriordel escaleno medio, que del borde posterior del escaleno anterior.

Figura 21: palpación del surco interescalénico

• El nervio frénico, que se forma de la tercera, cuarta y quinta raíces (C3-5), corre paralelo a laarteria vertebral y pasa por el cuello sobre la superficie ventral del músculo escaleno anterior(Fig.8). Debido a la cercanía con el plexo braquial el mismo resulta bloqueado en un altoporcentaje de casos en todo tipo de bloqueos supraclaviculares. • El nervio laringeo recurrente también se ubica cercano al plexo braquial, especialmente dellado derecho y también puede ser bloqueado por la difusión del anestésico local inyectado anivel supraclavicular.• La cúpula pleural se encuentra por dentro del borde interno de la primera costilla. El escalenoanterior se inserta en la primera costilla y la inserción lateral del esternocleidomastoideo (ECM)en la clavícula se encuentra en el mismo plano parasagital que el escaleno anterior. Por ello, elborde lateral del ECM puede ser utilizado como punto de referencia para determinar laubicación de la cúpula pleural. Durante la realización de un bloqueo supraclavicular, la agujanunca debe cruzar el plano parasagital del escaleno anterior debido a riesgo de neumotórax. • El ECM se inserta en el tercio medial de la clavícula y el trapecio en el tercio externo. El plexobraquial y la arteria y vena subclavia se encuentran por debajo del tercio medio clavicular.Estas proporciones son constantes independientemente del tamaño del paciente y su masamuscular.• Medial al escaleno anterior corre la cadena simpática cervical. Medial y dorsal se encuentra laarteria vertebral y estructuras del SNC con lo cual existe el riesgo de Síndrome de Horner(miosis, ptosis y enoftalmos) e inyección intravascular, epidural o subaracnoidea de anestésicolocal.• La pleura y los vasos subclavios pasan por debajo del plexo braquial.• La vena yugular externa, cruza el surco interescalénico al nivel de C6 en casi el 80% de loscasos. Sin embargo, esto no se debe utilizar como un reparo anatómico seguro ni constante, acausa de la variabilidad entre individuos. • La arteria subclavia, entra el triángulo cervical posterior del cuello y se relaciona con el plexobraquial en el borde lateral del músculo escaleno anterior. Cursa atrás de la clavícula, y esta en contacto directo con la primera costilla donde labra un

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surco por debajo. Posterior e inferior a la arteria se encuentra el tronco inferior del plexo. Eneste punto se producen las divisiones anteriores y posteriores, del plexo de braquial. En elborde lateral de la primera costilla, la arteria subclavia se transforma en la arteria axilar. En elborde lateral del músculo pectoral menor, la arteria axilar se rodea en sus tres lados (lateral,posterior, y la medial) por los fascículos o cuerdas que reciben su nombre de acuerdo a larelación con la arteria. Cuando entra la axila, asume su ubicación típica con relación a lasramas terminales del plexo: anterior al nervio radial, posteromedial al nervio mediano, y aantero lateral al nervio cubital. Una vez que la arteria axilar pasa el límite inferior del músculoredondo mayor, llega a ser la arteria braquial.• A nivel de la articulación escapulo-humeral se generan las ramas colaterales y terminales delplexo braquial.• A nivel mediohumeral el canal humeral se encuentra delimitado por la fascia de los músculoscoracobraquial por arriba y braquial anterior por debajo. • Los nervios supraclaviculares del plexo cervical, tienen también importancia en la cirugía de laextremidad superior y el hombro. Ellos son derivados de la tercer y cuarta raíz (C3 y C4) que seunen para formar un tronco común que surge del punto medio del borde posterior del músculoesternocleidomastoideo. Desciende por detrás del músculo cutáneo del cuello y la fasciacervical profunda, donde se divide en tres ramas: medial, lateral e, intermedio. Las tres ramasperforan la fascia profunda apenas por encima de la clavícula. El nervio supraclavicular medialcursa hacia caudal y medial entre las inserciones clavicular y esternal delesternocleidomastoideo y la vena yugular externa, para inervar la piel hasta la línea media y lasegunda costilla. El nervio supraclavicular intermedio, cruza la clavícula para inervar la pielsobre el pectoral mayor y deltoides y hacia abajo hasta la segunda costilla, adyacente a laregión suministrada por los nervios circunflejo e intercostobraquial. Finalmente, el nerviosupraclavicular lateral desciende superficialmente a través del trapecio y acromion para inervarla piel de la parte superior y posterior del hombro. • El nervio intercostobraquial (ICB) es independiente del plexo braquial y tiene gran importanciaclínica para los bloqueos de la extremidad superior. Es la rama lateral cutánea del segundonervio intercostal, se dirije lateralmente por la cara posterior del pectoral menor y entra a laaxila anterior al músculo dorsal ancho. Continúa por el piso de la axila hasta la cara medial delbrazo, donde se une con el nervio accesorio del braquial cutáneo interno. Los dos nerviosperforan la fascia profunda e inervan la piel de la mitad superior, posterior y medial del brazo(Fig 23). El tamaño y contribución del nervio ICB es inversamente proporcional al tamaño y a lacontribución del nervio accesorio del braquial cutáneo interno.

Variaciones anatómicas

Las variantes anatómicas dentro del plexo son extremadamente comunes, y pueden serconsideradas la regla antes que la excepción. Muy pocas estructuras son coincidentes entamaño, forma y localización entre individuos, así como en lados opuestos de un mismoindividuo.Como se mencionó al inicio, el plexo braquial se forma por la unión de las raíces C5 a T1 y la

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contribución variable de C4 y T2. De acuerdo a la descripción de distintos autores, laparticipación varia entre 28 y 62% para C4 y 16 y 73% para T2. Uno de estos estudios, sobre156 plexos braquiales (13) se encontró 62% de contribuciones de C3 o C4. Cuándo estoocurre, las contribuciones de T2 están generalmente ausentes y la rama de T1 es mínima. Estose llama un “plexo prefijado”. Alternativamente, un “plexo postfijado” es aquel en que la contribución de C5 se reduce o estaausente mientras los de T1 y T2 son más dominantes. Mc Cann y col (14) informan que hasta60% de plexos pueden ser “postfijados.”

Vaina perineurovascular

Los músculos, órganos y elementos vasculonerviosos en el cuello, la región supraclavicular,infraclavicular y la axila, están rodeados de tejido conjuntivo que se condensa en cubiertas omembranas que reciben el nombre de aponeurosis, fascias o vainas. La envoltura del plexobraquial, también llamada “vaina perineurovascular”, es una colección de tejido conjuntivo querodea las estructuras del plexo braquial y los vasos que lo acompañan desde un punto próximoa su origen hasta el septum intermuscular a nivel del tercio proximal del brazo. La misma estácompuesta a nivel supraclavicular por una continuación de la aponeurosis cervical profunda oprevertebral que cubre a los músculos prevertebrales y envuelve a los músculos escalenospara formar un espacio cerrado (el espacio interescalénico) que contiene el plexo y la arteriasubclavia. A nivel infraclavicular este mismo paquete vasculonervioso está rodeado por lafascia clavipectoral que se extiende desde la clavícula y la apófisis coracoides hasta el vérticede la axila. Aqui, las fascias de los músculos del cuello y torax tienen continuidad con lasfascias de los músculos del miembro superior y presentan láminas que penetran enprofundidad limitando espacios entre los músculos donde discurren vasos y nervios. Aquí, lafascia que rodea al plexo braquial es la que rodea a los músculos bíceps y braquial anterior.La interpretación clásica de esta vaina perineurovascular como una estructura tubular, fibrosa ycontínua ha llevado a algunos autores como Winnie (16) a postular que se podría realizar unbloqueo de la extremidad superior con una sola inyección en cualquier punto de la vaina,siendo el volumen de anestésico local utilizado, el principal determinante para un bloqueoexitoso. Sin embargo otros autores, mediante técnicas de disección anatómica, microscopía yTomografía computada, han descripto la existencia de múltiples septos de tejido conectivo quese extienden hacia adentro que tabican la vaina en forma incompleta. Rorie y Thompson (17),en disecciones realizadas en cadaveres, encontraron tabiques fibrosos y propusieron que lavaina era multicompartimental, formada por capas delgadas del tejido fibroso que rodean elplexo, con extensiones internas formando pequeños tabiques. Como resultado, se creancompartimientos de fascia individuales para cada nervio. Estos autores postulan que estoscompartimientos pueden limitar funcionalmente la extensión circunferencial de las solucionesinyectadas en un solo punto, requiriendose separar las inyecciones en cada compartimientopara lograr un bloqueo eficiente. Partridge (18) describió la vaina como múltiples capas de tejido conectivo delgado rodeando elpaquete vasculonervioso y también encontró tabiques fibrosos. Los mismos eran finos e

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incompletos por lo cual no impidieron la difusión de gelatina coloreada y por ende de los AL nojustificando las inyecciones múltiples para cada nervio. Por último Winnie (15), Vester-Andersen (17) y Zazzarini (18) no los han encontrado y basan sutécnica de bloqueo del plexo braquial, en la inyección del anestésico local intraaponeurótica operivascular. Morimoto y cols. (30) utilizando ecografía en 30 pacientes para la realización de bloqueosinfraclaviculares, analizaron la presencia de tabiques y su efecto sobre la distribución delanestésico local. Describieron la presencia de tabiques en 4 pacientes de 6 en los que se habíaobservado una distribución unilteral del anestésico local. Todos los tabiques observados seencontraron en la cara posterolateral de la arteria axilar, por lo cual el anestésico localparecería no alcanzar el cordón posterior. No se observaron tabiques en los 22 pacientes enlos que la distribución del anestésico local no sufrió restricciones. En todos los casos el bloqueofue exitoso y se emplearon inyecciones múltiples en los casos donde se observaron tabiques,concluyendo que la presencia de tabiques dentro de la vaina perineurovascular puedeinfluenciar la distribución del anestésico local. Para otros autores, la presencia de tabiqueshace necesaria la inyección múltiple en los distintos cordones (27 28) lo cual mejora la tasa de éxito de bloqueos infraclaviculares. Una revisión sistemáticareciente (32) aportó cierta evidencia de que las técnicas de inyecciones múltiples conneurolocalización en bloqueo axilar del plexo braquial proveen anestesia más efectiva que lainyección única o doble. Sin embrargo, no hubo evidencia concluyente acerca de otrosresultados como la seguridad de dicha técnica. Todos estos trabajos demuestran que la descripción de la vaina compartimentada esgeneralmente bien aceptada, pero su significado clínico aun continua en discusión. Estudios recientes han puesto en duda la naturaleza y existencia misma de la vaina a nivelaxilar. Cornish y Leaper, (29) en un estudio utilizando tomografia computada con contraste através de catéteres alrededor del plexo braquial y del nervio ciático, observaron que lasimágenes generadas eran idénticas con la excepción de que correspondían a localizacionesdistintas. Considerando que para el nervio ciatico no se encuentra descripta ninguna vaina oenvoltura, sino que se encuentra rodeado por estructuras anatómicas rígidas al igual que elplexo braquial, los autores postulan que estos hallazgos son inconsistentes con la existencia deuna vaina alrededor del plexo braquial (lamentablemente uds están repitiendo un error que soloproviene de la cabeza de Cornish. Cuando el dice en su trabajo que el nervio ciático no tienevaina y da una referencia del libro de Gray, esa referencia es falsa pues Gray en esa pagina yen ninguna menciona algo parecido. Todos los nervios periféricos tiene vaina de tejidoconectivo fuera de su epineurio. La historia de los tuneles rigidos es algo que fácilmente se vecomo falso en los laboratorios de anatomia).Franco y cols. (31) en un trabajo de disección sobre 11 cadáveres embalsamados y uno fresco,observaron macroscópicamente la existencia de una vaina o estructura fibrosa alrededor delplexo braquial, conteniendo tejido conectivo laxo y sin ningún tipo de tabiques u organizaciónaparente.La disección cadavérica es una técnica proclive a crear planos en donde se esperaencontrarlos. El tejido areolar puede, al ser disecado, simular una fascia. Sin embrago, contécnicas de sección criomicrotómicas, ninguna hoja de fascia ha sido evidenciable. La ilusiónde una fascia tubular es en realidad sostenida por el patrón de difusion de las sustanciasinyectadas, que son contenidas por las estructuras vecinas. Sin embargo, se han identificado,conexiones entre compartimientos que puede justificar el éxito de las técnicas de inyección

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única.

Dermatomas, Miotomas y Osteotomas

Se denomina dermatoma al area de piel cuya inervación es suplida por por la raiz dorsal(sensitiva) de cada nervio espinal. Cada segmento se dispone horizontalmente con excepciónde C1 que no tiene componente sensitivo. Hay una clara y extensa superposición entredermatomas periféricos consecutivos, ya que la división de una raíz individual, raramenteproduce una pérdida apreciable de la sensibilidad (19)La distribución de los dermatomas ha sido estudiada trazando zonas de acuerdo a laserupciones de virus zoster, a la sensación residual después de seccionar las raíces a cada ladode un segmento intacto, a la falta de sensación después de la sección de la raíz o por el efectode la anestesia, de la vasodilatation durante el estímulo de raíces, o del dolor con lacompresión de la raíz del nervio y a enfermedad visceral [20). Los esquemas resultantes,muestran una falta de coincidencia considerable. También se ha notado que hay una variabilidad substancial entre sujetos [21), quizás debido ainterconexiones entre raíces. Como resultado de estos estudios, la inervación sensitiva de unsitio particular no se puede asignar con certeza a ningún segmento. Los dermatomas para lasensibilidad dolorosa y la temperatura exceden generalmente las dimensiones del dermatomapara el toque para la misma raíz.Hay neuronas sensitivas individuales, de segundo orden en la medula que tienen sinapsisextensas con nervios cutaneos, que estan suprimidas y latentes y que se desemascaran sólodespués de la pérdida de una aferencia periférica dominante. La Inervacion motriz, en la misma manera que la función sensitiva, se puede analizar a base delas contribuciones segmentales o periféricas del nervio. Se denomina miotoma a la inervaciónsegmentaria del músculo esquelético por la rama ventral (motora) del nervio espinal. Laapreciación de estos detalles explica el movimiento inducido causado por el estímulo de losnervios en varios sectores del plexo braquial. Cuándo se estimulan eléctricamente los distintosnervios durante bloqueo de plexo de braquial, se provoca una pauta reconocible delmovimiento específico para cada nervio mayor (Tabla 1). El estímulo del tronco superior durante bloqueo interscalenico produce la elevación del hombro,la contracción del deltoides y del biceps. El estímulo del nervio mediano tiene como resultado la pronación del brazo, la flexión de lamuñeca, la aducción de dedo, la flexión de los dedos, y la oposición de pulgar. El estímulo del nervio cubital provoca la desviación cubital de la muñeca, flexiónmetacarpofalangica y aduccion de pulgar. La estimulación del nervio radial produce la extensión de la muñeca, la supinación del brazo, laextensión metacarpofalangica y abducción de pulgar.Finalmente, la inervación de los huesos (osteotomas) no suele tener el mismo patrónsegmentario que la inervación que los tejidos blandos (piel y músculos). (Fig. 24)

FIGURA 22.Distribución de los dermatomas sensitivos de la cara anterior y posterior del

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miembro superior.

FIGURA 23. Territorios cutáneos de los distintos nervios del miembro superior (modificado de24)

Figura 24. Osteotomas de la extremidad superior con la misma en supinación y pronación(modificado de 6)

Tabla 1. Inervacion Motora de la Extremidad SuperiorNervio Grupo Muscular(s) Funcion/AcciónCircunflejo(C5,C6) Deltoides

Redondo Menor Abduccción brazo; flexión y rotación interna brazo (fibras anteriores);extiende y rota el brazo (fibras posteriors).Rota brazo lateral, adduction.Supraescapular(C5, C6) SupraespinosoInfraespinoso Abduccións brazoRota brazo lateral; abducción (fibras superiores); adduction (fibras inferiores)Musculocutaneo(C5-C6) CoracobraquialBiceps (Long head)Biceps (Short head)Braquial anterior Flexión y aduccion del brazoFlexión del antebrazo y brazo.Supinación mano.Flexión del antebrazo.Radial(C5-C8) Triceps (porción larga)Triceps (haz lateral)Triceps (haz Medial)Brachial posteriorExtensor radial del carpoExtensor dedosExtensor cubital del carpoSupinadorAbductor largo del pulgar Extiende y aduce brazoExtiende antebrazoExtiende antebrazoFlexiona antebrazoExtiende y abduce la manoExtiende dedosExtención y aducción manoSupina antebrazoAbducción y extención del pulgar

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Mediano(C6-T1) Pronator redondoFlexor radial del carpoPalmar largoFlexor superficial delos dedosFlexor largo del pulgarPronador cuadrado Prona y flexiona el antebrazoFlexiona y abduce mano y muñecaFlexiona mano y muñeca Flexiona mano, 1sero y 2da falangeFlexiona mano y falangesProna el antebrazoCubital(C8-T1) Flexor cubital del carpoFlexor profunndo de los dedosMusculos intrinsecos de la mano Flexion y aducción mano y muñecaFlexiona las falanges y mano y muñecaFlexiona, extiende, abduce y adduce falanges

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Anatomia Del Plexo Braquial (1)

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