Anatomia hepatica y Trauma hepático

TRAUMA

HEPÁTICO

DR. GILDARDO RIVERA MAGAÑA R3CG

SERVICIO DE CIRUGIA DE TRAUMA Y EMERGENCIAS

HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE LEON

ANATOMÍA HEPÁTICA

Glándula más grande del cuerpo. (1.2-1.8kg)

Principales funciones son:

• Segrega bilis y almacena glucógeno.

• Sintetiza proteínas y lípidos séricos.

• Desintoxica la sangre de sustancias endógenas y exógenas

(por ejemplo, toxinas, drogas, alcohol, etc)

• Produce células hematopoyéticas de todo tipo durante la vida

fetal

Gray’sAnatomy for Students. 2 ed. 2010 Copyright © M M X ,

Elsevier Limited.


Elsevier Limited.

CARA DIAFRAGMÁTICA


Elsevier Limited.

CARA VISCERAL


Elsevier Limited.

Trauma, 7 ed. Kenneth Mattox, Feliciano David,

Copyright © 2013, McGraw-Hill Companies, Inc.


Elsevier Limited.

LOBULOS HEPÁTICOS


Elsevier Limited.


Elsevier Limited.

IRRIGACIÓN HEPÁTICA



DRENAJE VENOSO



EPIDEMIOLOGIA

• Se produce en aproximadamente el 5% de todas las

hospitalizaciones por lesiones.

• Mortalidad global 10 – 15 %.

• Heridas con arma blanca 3%

• Heridas con arma de fuego 10%

• Trauma cerrado 25%



• El hígado es el órgano abdominal más comúnmente

lesionado en lesiones por trauma cerrado y 2º lugar en

trauma penetrante.

• Causa mas común: Colision en vehiculo de motor

• Seguido por las colisiones de peatones / coche, caídas y

agresiones.

• La lesión hepática en trauma penetrante también es

frecuente, va desde 13% a 35%



• LESIONES GRADO III. 3%

• LESIONES GRADO IV. 20%

• LESIONES GRADO V. 63%

• LESIONES DE LA CAVA RETROHEPATICA. 80% Y 95%



MECANISMO DE TRAUMA

Compresión o

AplastamientoDesaceleración

Es el intercambio de energía entre un objeto

externo y un organismo, siendo la magnitud del

daño tisular proporcional a la cantidad de

energía intercambiada

ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.

TRAUMA HEPÁTICO

CERRADO

ASOCIADO A:

• LESIÓN ESPLÉNICA 45%.

• FRACTURAS COSTALES 33%

• LESION DE DUODENO, PANCREAS 15%.

• LESION HEPATICA AISLADA <50%


CLÍNICA

• Antecedentes de trauma.

• Irritación peritoneal.

• Dolor en cuadrante superior derecho.

• Defensa muscular.

• Perdida de sangre: Baja el Hto, PA, shock.

• Laboratorio: Aumento de enzimas hepáticas.



MANEJO INICIAL

• El abordaje del paciente con trauma abdominal debe

centrarse en el examen abdominal, signos vitales,

respuesta a la reanimación, y estudios de imagen.

• ATLS

• Hincapié en la detección precoz de las lesiones que

amenazan la vida

S. Di Saverio et al. (eds.), Trauma Surgery, 99 DOI 10.1007/978-

88-470-5459-2_8, © Springer-Verlag Italia 2014

• Paciente inestable

-LPD

-FAST

• Paciente estable

-FAST

-TAC

-Laparoscopia



PACIENTE INESTABLE

LAVADO PERITONEAL

Ventajas:

• Sensibilidad > 95%.

• Rapidez.

• Aplicabilidad.

• Pocas contraindicaciones.

• Complicaciones 1-2%.

Desventajas:

• Especificidad baja.

• Incapacidad para detectar

lesiones en diafragma y

retroperitoneo.

• Invasivo.

• No se realiza en Px estables.



USG (FAST)



Trauma abierto:

Sensibilidad 46%.

Especificidad 94%.

Trauma cerrado:

• Sensibilidad del 72 – 98%.

HALLAZGOS:

ECOGRAFICOS NEGATIVOS NO EXCLUYEN LESIÓN HEPATICA.

• FAST 98% sensible1 L de líquido peritoneal

• volúmenes inferiores a 400 ml mas dificil de visualizar

• Un examen FAST de repetición puede ser beneficiosa

después de la reanimación inicial.



LPD: > 95%

FAST: 98%

FAST ha sustituido

al LPD



PACIENTE ESTABLE

• USG

• TAC

Pilares del diagnóstico de lesión hepática en el

paciente hemodinámicamente estable



USG

Trauma cerrado: 98% especificidad

Trauma Penetrante: 94% especificidad

• Desventaja trauma penetrante:

• Liquido libre = Positivo, Ausencia de Liquido no excluye

lesion hepatica. (sensibilidad baja 46%, especificidad alta

95%)



Ecografía con contraste muestra cierta promesa en la detección de la lesión hepática.

Microburbujas inyectadas por vía intravenosa que contienen gases diferentes del aire para producir las imágenes "en contraste".

Valentino et al. reportado una sensibilidad y especificidad cerca del 100% con lesión hepática con grado II-V.

McGahan et al. Reportan cerca del 95% de sensibilidad y especifidad

Con estos avances, los pacientes pueden estar sujetos a menos riesgos de la radiación o el contraste CT. Además, esto se puede hacer en la cama de un paciente crítico.



TAC

• TC helicoidal con contraste ideal.

• Rápida, fases de contraste y reconstrucción

• Localización y extensión de la lesión.

• Evalúa compromiso de órganos



EF + LABS + USG TAC

Gold Standar



El advenimiento de la TC y los avances en la tecnología que

han dado lugar a enormes cambios en el manejo de la lesión

hepática.

Ser capaz de clasificar la extensión de la lesión y de seguir

una lesión existente puede determinar si el tratamiento no

quirúrgico es posible y exitoso.

LAPAROSCOPIA DX

La laparoscopia ha sido utilizado con éxito para diagnosticar

la penetración peritoneal de un traumatismo penetrante

Ahorrando así el paciente no terapéutico de una reparación

por laparotomia exploratorioa.

Laparoscopy in abdominal trauma. Dr. Johnson JJ, Garwe T, Raines AR, Thurman

JB, Carter S, Bender JS, Albretch RM Am J Surg 2013: 205(3): 317-321

http://www.americanjournalofsurgery.com/article/S0002-9610(13)00007-X/abstract

INDICACIONES

• Hemodinamicamente estable

• Trauma penetrante por arma de fuego abdominales,

tangenciales o en el flanco.

• Heridas abdominales por arma blanca abdominales

anteriores con penetración aponeurótica

• Heridas toracoabdominales penetrantes (para descartar

lesión diafragmática)

• FAST positivo

• Peritonitis

• Tomografías computadas (TC) abdominales/pelvianas

dudosas.




Trauma cerrado:

• TAC con duda diagnostica

• Estado neurologico afectado (incapacidad para detectar

signos a la EF)




MANEJO DEL TRAUMA

HEPÁTICO

• Manejo medico no operatorio

• Manejo operatorio



MANEJO MEDICO NO

OPERATORIO

Estandar de manejo para pacientes hemodinamicamente

estables con trauma cerrado de abdomen

La mayoría de las lesiones hepáticas contundentes producen

lesiones venosas hepáticas que son de baja presión (3-5 cm

H2O). Por lo tanto, la hemorragia por lo general se detiene

cuando se forma un coágulo en la zona de perturbación.



Aproximadamente el 85% de los pacientes con traumatismo

hepático contundente son estables.

Una vez que la estabilidad se ha confirmado, el paciente

debe ser cuidadosamente analizada para la adecuación de

tratamiento no quirúrgico.

El paciente no puede mostrar signos de peritonitis y debe

seguir siendo hemodinámicamente estable sin necesidad de

transfusión significativa.



• Los pacientes estables con lesiones de alto grado pueden

ser observados.

• 14% de grado IV y el 22,6% de las lesiones de grado V

fallan tratamiento conservador

• Lesiones de alto grado

• Gran hemoperitoneo

• Extravasación de contraste

• Pseudoaneurisma

Mayor riesgo de fracaso

No contraindicaciones para

el tratamiento no quirúrgico



CRITERIOS PARA MANEJO

NO OPERATORIO

• Estabilidad hemodinámica.

• Integridad neurológica que permita hacer exploraciones seriadas

por el mismo equipo.

• Ausencia de signos peritoneales.

• Posibilidad de monitorizar a los pacientes en la unidad de

cuidados intensivos y posibilidad de operar rápidamente al

enfermo si hiciera falta.

• Cantidad de transfusión sanguínea. (3-5 U/24h)

• Ninguna otra lesión abdominal significativa.



Nivel 1

• Los pacientes que están hemodinámicamente inestables

o con peritonitis difusa después de un traumatismo

abdominal cerrado debe tomarse con urgencia para

laparotomía.

Nonoperative management of blunt hepatic injury: An Eastern Association for the

Surgery of Trauma practice management guideline.

J Trauma Acute Care Surg 2012 Volume 73, Number 5, Supplement 4

Nivel 2

• Una laparotomía rutina no está indicado en el paciente hemodinámicamente estable y sin peritonitis que se presentan con una lesión hepática contundente aislado.

• En el paciente hemodinámicamente estable con trauma abdominal cerrado sin peritonitis, una TC abdominal con contraste intravenoso se debe realizar para identificar y evaluar la gravedad de la lesión al hígado.

• La angiografía con embolización puede ser considerada como una intervención de primera línea para un paciente que es un respondedor transitoria a la resucitación como un complemento a potencial intervención quirúrgica.




• La gravedad de la lesión hepática (como sugiere grado CT

o grado de hemoperitoneo), estado neurológico, la edad

de más de 55 años, y / o la presencia de lesiones

asociadas no son contraindicaciones absolutas para una

prueba de tratamiento conservador en un paciente

hemodinámicamente estable .

• La angiografía con embolización se debe considerar en un

paciente hemodinámicamente estable, con evidencia de

extravasación activa en la TC abdominal.

• El tratamiento no quirúrgico de las lesiones hepáticas

sólo debe considerarse en un entorno que ofrece

capacidades de monitoreo, evaluaciones clínicas de serie,

y una sala de operaciones disponible para laparotomía

urgente.




Nivel 3

• Después de la lesión hepática, factores clínicos tales como una respuesta inflamatoria sistémica persistente, aumento del dolor abdominal persistente, ictericia, o una caída inexplicable en la hemoglobina debe impulsar reevaluación por tomografía computarizada.

• Modalidades de intervención, incluyendo la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada, la angiografía, la laparoscopia o drenaje percutáneo puede ser necesaria para tratar las complicaciones (fuga de bilis, Biloma, peritonitis biliar, absceso hepático, ascitis biliosos, y hemobilia) que surgen como resultado de tratamiento no quirúrgico de la lesión hepática romo .

• Profilaxis farmacológica para prevenir el tromboembolismo venoso se pueden utilizar para los pacientes con lesiones hepáticas aisladas contundentes sin aumentar la tasa de fracaso del tratamiento conservador, aunque el momento óptimo de iniciación segura no se ha determinado.




GARCIA H y ANDREANI H; Traumatismos hepaticos.

Cirugia Digestiva, F. Galindo, 2009; IV-426, pag. 1-7.

MANEJO QUIRURGICO

MANEJO QUIRURGICO

EN LESIONES MENORES

Incision de eleccion : Linea media

Primer pazo: Detener la hemorragia

Sangrado pequeño a moderado que no cede:

Ligar vasos visibles

Empaquetar herida con epiplon

Colocar tapones



MANEJO QUIRÚRGICO EN

LESIONES HEPÁTICAS MAYORES

Trauma hepático grave Inestabilidad hemodinámica

Al evacuar el hemoperitoneo disminuye el

taponamiento natural del sitio de sangrado



Reanimacion adecuada

Clave en este momento



Una vez que el paciente ha sido resucitado de manera

adecuada, se debe completar exploración de cavidad

peritoneal.

• La fuente de sangrado proviene del higado??

• El sangrado continua despues de retirar la compresion

manual??



MANIOBRA DE PRINGLE

La maniobra de Pringle menudo no controla todo el sangrado.

Permite el control del flujo aferente (arteria hepática y la vena

porta)

No controla la hemorragia retrógrada desde la vena cava y las

venas hepáticas

Descrita en 1908 por

J. Hogarth Pringle



Epiplon menor

Hiato de Winslow



TIEMPO IDEAL??

• 20 min periodos de 5 min de reperfusion

• 30-60min (1000 pacientes, no aumenta morbimortalidad)*

• 75 min (411 pacientes no aumenta morbimortalidad)**

• Maximo 1 hora - 2 horas (intermitente)

*Feliciano DV, Mattox KL, Jordan GL, et al. Management of 1000 consecutive cases of

hepatic trauma (1979–1984). Ann Surg. 1986;204:438.

**Pachter HL, Spencer FC, Hofstetter SR, et al. Significant trends in the treatment of

hepatic trauma: experience with 411 injuries. Ann Surg. 2005 ;215:492.



MANIOBRAS HEMOSTATICAS PARA

LESIONES SEVERAS DEL

PARENQUIMA HEPÁTICO

• Empaquetamiento

• Sutura directa (hepatorrfia)

• Fractura digital (Tecnica de Lin)

• Empaquetamiento con epiplon

• Oclusion del trayecto lesionado (cateter de Robinson)

• Selladores de Fibrina y dispositivos hemostaticos

• Reseccion hepatica

• Ligadura de la arteria hepatica



EMPAQUETAMIENTO

• Se ha convertido en el manejo mas utilizado y exitoso

para el manejo de lesiones hepaticas severas

• Control de daños

• Supervivencia del 86%



Decision: 15 min iniciada la LAPE:

Presencia o riesgo de desarrollar:

• Temperatura central igual o inferior a 32°

• pH igual o inferior a 7.24

• Transfusion de 10 de paquetes globulares o mas o perdida de

sangre igual o superior a 70% del volumen sanguineo total.

• TP igual o superior a 16 o TPT igual o superior a 50

• Incapacidad para controlar el sangrado mediante hemostasia

directa

• Hemorragia grave e inestabilidad hemodinamica con

hipotension y choque que excede los 70 min

– Lesion vascular abdominal mayor con lesiones viscerales

multiples o cualquier lesion vascular retroperitoneal o pelvica.

– Lesion de multiples regiones anatomicas o un puntaje por injury

severity score (ISS) superior a 35

Cirugia de control de daños. Gaceta Medica

de Mexico. 2013J;1.F4.9C:6



ISS. Injury Severity Score

Puntaje mayor a 30 (mortalidad)

-Cx convenconal = 70%

-CCD= 10-22%

DESEMPAQUETAR

La corrección de la coagulopatía, la acidosis y la hipotermia

casi siempre se puede lograr dentro de las 24-48 horas.

Sepsis intraabdominal riesgo de empaquetamiento

prolongado.

Empaquetamiento por más de 3 días incidencia del 83% de

desarrollar sepsis perihepático

Menos de 3 días 27% (Krige et al. )

24-48h 10.2%



Desempaquetar en 36 a 72 horas mayor tasa de

reempaquetamiento por la hemorragia recurrente (Caruso et al. )

Reempaquetamiento tasa significativamente mayor en los pacientes

hemodinámicamente estables cuyos paquetes fueron retirados a las

24 horas en comparación con aquellos pacientes cuyos paquetes

fueron retirados después de 48 hours (Nicol et al. )

En general, parece que la eliminación paquete antes de 72 horas, la

evacuación del coágulo peritoneal residual efectiva, y extirpación de

tejido desvitalizado proporcionará la circunstancia óptima para

minimizar sepsis perihepático.



RAFIA HEPÁTICA

Lesiones menores que no responden a

compresion directa (G-III, G-IV)

Laceraciones de menos de 3cm de

profundidad

Catgut 0, aguja larga, punta roma

Puntos de colchonero “U”



FRACTURA DIGITAL

(TECNICA DE LIN)

Usada en casos en los que la hepatorrafia no funcione

Fractura de parenquima hepatico hasta localizar el vaso

sangrante y canaliculos biliares lesionados. Ligarlos



EMPAQUETAMIENTO

CON EPIPLON

Eficacia del 95% para detener la hemorragia

Superior a hepatorrafia y tecnica de Lin

Se puede usar despues de realizar fractura digital (menor

riesgo de resangrado)



EMPAQUETAR EL

TRAYECTO LESIONADO

Usada en lesiones con trayectoria intraparenquimatosa

extensaa

Proyectil de arma de fuego



SELLADORES DE

FIBRINA

Aun en fase de ensayo clínico para trauma hepático

Fibrinogeno, trombina, cloruro de calcio



RESECCION HEPATICA

Supervivencia 80%

Puede ser necesaria hasta en un 10% de lesiones hepaticas ¿?



INDICACIONES

Pacientes con hemorragia masiva relacionada con una lesión

venosa hepática que debe ser reparada directamente

Destrucción masiva de tejido hepático

Pacientes con una importante fuga de bilis de un conducto

biliar principal intrahepático proximal.



Las pinzas hemostáticas se colocan en el lugar a resecar y

36 horas más tarde, el paciente es llevado de nuevo a la sala

de operaciones donde se elimina fácilmente el segmento

ahora necrótico y el borde hepático se sutura.



DRENAJES

El uso de drenajes de succión cerrada ha sido claramente

demostrado ser superior sobre el uso de drenaje de Penrose

Tasa de absceso perihepático

• 6,7% sin drenaje

• 3,5% con succión cerrada

• 13% con Penrose



Drenaje vs no drenaje:

-no diferencias significativas en mortalidad

-solo se recomienda en pacientes con fuga biliar evidente



COMPLICAIONES

• Hemorragia recurrente (2-7%).

• Absceso intraabdominal (2-9%).

• Fístulas biliares (1-5).

• Biloma (1%).



GRACIAS..

Anatomia hepatica y Trauma hepático

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