Anatomia quirurgica y descriptiva de higado

CIDOCS/HCCDEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL

ANATOMIA QUIRURGICA Y DESCRIPTIVA DE HIGADO

BENNY ALONSO OSUNA WONGRESDENTE DE CIRUGIA GENERAL

Miércoles 08 de Julio del 2015

EMBRIOLOGIA

3ra – 4ta (yema hepática)

5ta proliferación y diferenciación celular

9na aumenta de tamaño el lóbulo derecho (10% del peso feto)

5% RNCirugía, Skandalakis, Capitulo 19, Hígado, Pág. 895, ed. Marban

150gr RN

Varón 1,4kg a 1,8kg

Mujer 1,2kg a 1,4kg

Edad

Sexo

Somatotipo

Estado de salud

Cirugía, Skandalakis, Capitulo 19, Hígado, Pág. 895, ed. Marban

FORMA

20cm - 30cm

10cm a 12.5cm


LOCALIZACION Y EXTENSION

Cubierto por los arcos costales excepto en epigastrio

Elementos de fijación

- Anatómicos

- No anatómicos


CONTORNO DEL HIGADO EN LA PARED ANTERIOR

Inspiracion profunda ( 1 a 10 cms)

Espiracion (variaciones individuales)


4to

CARA VISCERAL

CARA DIAFRAGMATICA

- Superior

- Posterior

- Anterior

- Derecha


CARA DIAFRAGMATICA


LIGAMENTO FALCIFORMELa superficie anterior del hígado esta cubierta por peritoneo en su totalidad, excepto en la línea de inserción del ligamento falciforme

Se dirige oblicuamente desde el ombligo hasta la parte superior del lob izquierdo del hígado

En su borde libre contiene al ligamento redondo, resto de la vena umbilical izquierda

AHLF emerge de la art hepática media en 7.6%, conocer esta situación antes de su resección


80-90% Conductos biliares60% cordones hepáticos80% ramas nerviosas100% vasos sanguíneos


CARA VISCERAL Cóncava

Impresiones de los órganos adyacentes

Incisura para el hilio “H”- “K”


CARA VISCERAL

RELACIONES PERITONEALES

Compartimiento supramesocolico e inframesocolico

Espacios suprahepaticos derecho e izquierdo

Subhepaticos derecho e izquierdo


EPIPLON MENOR Ligamento gastrohepatico

Ligamento hepatoduodenal (mesenterio de la triada portal)

Arteria Gástrica izquierdaVena gástrica izquierdaDivisión hepática del nervio vago

Vía biliar principalArteria hepáticaVena portaTejido linfáticoPared anterior hiato de Winslow


ESPACIOS PERIHEPATICOS

SUPRAHEPATICOS/SUBFRENICO

SUBHEPATICO (hepatorrenal)

- Espacio de Morrison

- Espacio de Mitchell

* Arriba: lob cuadrado

* Debajo: colon transverso

* Izquierda: lig triangular

* Derecha: vesicula

ESPACIO PREGASTRICO


TRANSCAVIDAD DE LOS EPIPLONES

LOBULOS Y SEGMENTOSDEL HIGADO

LOBULOS

DIVISION REAL

1953 Healey y Schroy demuestran con que el tamaño del lobulo derecho e izquierdo es igual


Los lóbulos están separados por un plano medio que pasa a traves del lecho de la vesícula biliar en la parte inferior y la vena cava inferior en su parte superior


Fisura media

Lóbulo derecho e izquierdo(Glosmith y Woodburme)

Lóbulo cuadrado

Es una porción de la mitad inferior o segmento medial del lóbulo izquierdo

Derecha del ligamento falciforme, anterior al hilio, y a la izquierda de la VB

Píloro y 1era porción del duodeno


LOBULO CAUDADO

Se divide en dos subsegmentos, derecho e izquierdo, por el plano interlobular

Sus conductos biliares, arterias y venas portales proceden de las correspondientes ramas principales derecha e izquierda

Se encuentra entre medio del lóbulo derecho e izquierdo


El lóbulo caudado presenta dos subsegmentos: derecho e izquierdo.

Subsegmento derecho es fijo, se ubica a la derecha de la vena cava inferior retrohepática y no tiene un límite claro de separación con el hemihígado derecho. proceso caudado.

En determinado periodo, Couinaud propuso el termino de segmento IX.

Subsegmento izquierdo es móvil, con contornos bien definidos, y se denomina lóbulo de Spiegel.

LOBULO CAUDADO

Su resección está indicada en la cirugía radical de los tumores de la confluencia biliar y también puede ser extirpado en forma independiente.

La resección radical del segmento 1 implica no solo la exéresis de la porción móvil sino también del proceso caudado.

LOBULO CAUDADO

ANDRIANI O; Anatomía quirurgica del hígado. Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-400, pág. 1-6.

Schwartz realiza las siguientes puntualizaciones sobre la anatomía del lóbulo caudado No es un verdadero lóbulo

Se encuentra entre la línea de Cantlie y el ligamento falciforme

Su drenaje biliar se produce hacia los sistema biliares derecho e izquierdo

Recibe irrigación arterial de la arteria hepática derecha e izquierda

LOBULO CAUDADO

La segmentación hepática empleando los planos de las venas hepáticas y los troncos portales de acuerdo con la segmentación de Couinaud no es un método seguro de evaluación prequirurgica de la localización de las lesiones


COUINAUD(1957)

CLAUDE COUINAUD

SEGMENTOS DE COUINAUD

SEGMENTOS DE COUINAUD Segmento I = segmento o sector dorsal o

lóbulo de Spiegel

Segmento II = sector lateral

Segmento III = porción medial del sector medial

Segmento IV = porción lateral del sector medial

Segmento V = porción inferior del sector anterior

Segmento VI = porción inferior de la parte trasera sector

Segmento = VII porción superior de la parte trasera sector

Segmento VIII = sector anterior superior

Cisura sagital, media o principal

Cisura porto umbilical

Cisura lateral derecha

Cisura lateral izquierda

Nomenclatura propuesta por el comité de terminología anatómica de la IHPBA, Brisbane 2000

Unificar criterios en las diferentes terminologías sobre la anatomía y comprender de manera universal sobre todo en lo concerniente a las hepatectomias

International hepato-pancreato-biliary association (IHPBA)

Se reunieron durante 2 años para presentar en forma oficial, en la reunión anual llevada en Brisbane Australia

The Brisbane 2000 Terminology of liver anatomy an resections. Terminology Committee of the International Hepato-Pancreato-Biliary Associacition: Chairman: Strasberg S; Belghiti J; Clavien PA; Gadzijev E. hpb 2000; 2: 333-39

Buscaron vocablos que tuviesen raíz latina derivada de cortar o escindir y fueran traducibles a la mayoría de los idiomas.

Secciones y segmentos

Con respecto a la anatomía de superficie, se mantuvieron los mismos conceptos de la anatomía clásica (ligamentos, cisuras y lóbulos).

DIVISIONES DE PRIMER, SEGUNDO Y TERCER ORDEN

Lóbulo caudado se manifiesta como una estructura independiente


DIVISION DE PRIMER ORDEN

Dada por un plano medial, por el recorrido de la VSM, con lechos vasculo-biliares bien diferenciados.

Divide 2 hemi-higados (derecho e izquierdo)

HEMI-HEPATECTOMIA


DIVISION DE SEGUNDO ORDEN

Planos interseccionales, en el hemihigado derecho corresponde al plano donde corre la VSD, dividiendo al hemihigado en anterior y posterior derecho

Izquierdo queda dividido en sección medial y lateral por el plano interseccional que corresponde al ligamento redondo y falciforme

SECCIONECTOMIA


DIVISION DE TERCER ORDEN Planos intersegmentarios, no tienen un limite preciso y dependen de los

pedículos glissonianos que llevan irrigacion y presentan drenaje biliar a cada uno de los segmentos que describiera Couinaud.

SEGMENTECTOMIA



Vascularización hepática

Arteria hepática propia

Después de dar la art. Gastroduodenal, continua como hepática en el lig hepatoduodenal

Borde inferior izquierdo a la vía biliar comun y anterior a la VP

Derecha e izquierda


Arteria hepática derecha

Se dirige a la derecha y pasa por detrás del conducto biliar hepático

Da la arteria cística, surgiendo en el triangulo hepatocistico

Se bifurca en 2 segmentarias (anterior y posterior), arterias de área superiores e inferiores


Arteria hepática izquierda

Mas corta que la derecha

40% se bifurca en 2 ramas segmentarias, una medial y otra lateral


Michels tipo I (55%)

Describe la anatomía considerada clásicamente como normal, en la que la arteria hepática se origina del tronco celiaco y da dos ramas, la gastroduodenal y arteria hepática propia, que posteriormente se divide en las ramas derecha e izquierda.

La arteria hepática media que vasculariza el segmento IV puede surgir de la rama principal, de la derecha o de la izquierda

Sociedad Española de Radiología medica (SERAM), 2008

Michels II (10%)

La arteria hepática izquierda (flecha blanca) se origina de la arteria gástrica izquierda Sociedad Española de Radiología medica (SERAM),

2008

Michels III (11%)

La arteria hepática derecha se origina de la arteria mesentérica superior


Michels IV (11%)

La arteria hepática derecha (flecha blanca) se origina de la arteria mesentérica superior y la arteria hepática izquierda (flecha hueca) de la arteria gástrica izquierda. La arteria hepática comun no está presente


Michels V (8%)

La arteria hepática comun da sus ramas derecha e izquierda (flechas blancas) y existe otra arteria accesoria (punta de flecha) para el lóbulo izquierdo que se origina de la arteria gástrica izquierda (flecha hueca).


Michels VI (7%)

La arteria hepática comun da sus ramas derecha e izquierda y existe otra arteria accesoria (flecha blanca) para el lóbulo derecho que se origina de la arteria mesentérica superior


Michels VII (1%)

Combina los tipos V y VI: a las arterias hepáticas derecha e izquierda se suman una accesoria para el lóbulo izquierdo que se origina de la arteria gástrica izquierda y otra para el derecho que se origina de la arteria mesentérica superior


Michels VIII (4%)

El lóbulo derecho está irrigado por una rama proveniente de la arteria mesentérica superior y el lóbulo izquierdo por dos ramas, una proveniente de la arteria hepática y otra de la gástrica izquierda


Michels IX (4.5%)

La arteria hepática comun (flecha blanca) se origina en la arteria mesentérica superior


Michels X (0.5%)

La arteria hepática comun se origina de la arteria gástrica izquierda


Vena porta

10 a 20 mm

VMS y vena esplénica (100%)

Tronco esplenomesenterico

VMI y Vena gástrica izquierda


Venas suprahepaticas Situación intersegmentarias

Las implicaciones quirurgica son que al realizar una hemi-hepatectomia derecha la resección debe realizarse justo a la derecha del plano interlobular; en la hemi-hepatectomia izquierda debe realizarse a l izquierda del mismo plano


Las venas suprahepaticas media e izquierda forman un tronco comun (60%)


Vena suprahepatica derecha Drena la región superior e inferior

del segmento posterior derecho

Drena la región superior del segmento anterior

Longitud 11 a 12 mm


Vena suprahepatica media

Se situa en la fisura media

Drena la región anterior e inferior del lóbulo derecho

Región medial e inferior del lóbulo izquierdo


Vena suprahepatica izquierda

Drena segmento lateral izquierdo

Región superior del segmento medial

Un numero variable de pequeñas venas drenan la vena cava directamente desde:

El lóbulo caudado

Segmento posterior del lóbulo derecho (inconstante)

1 a 2 cms de trayectoCirugía, Skandalakis, Capitulo 19, Hígado, Pág. 895, ed. Marban

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