Andoni Arcelay Salazar Subdirección de Asistencia Especializada

Andoni Arcelay SalazarSubdirección de Asistencia Especializada

ESTRATEGIA DE ELABORACIÓN E IMPLANTACIÓN DE GPC EN EL SISTEMA SANITARIO VASCO

Madrid, 30 noviembre 2006

Gipuzkoa Ekialde

Gipuzkoa Mendebalde

Araba

Barnealde

Uribe

Bilbao Ezkerraldea-Enkarterri

7 Comarcas de AP131 Unidades de Atención Primaria

308 Centros Atención Primaria18 Hospitales

Estrategia de GPC en el SSV

• CLINICOS : Confluencia entre experiencia clínica y conocimiento metodológico (formación en MBE)


• OSAKIDETZA (O. C.) : Interés en impulsar herramientas para mejorar la toma de decisiones clínicas (GPC de HTA )




• DEPARTAMENTO DE SANIDAD (OSTEBA): Financiación a través de becas comisionadas (liberación de tiempo de profesionales).




• DEPARTAMENTO DE SANIDAD (OSTEBA): Financiación a través de becas comisionadas (liberación de tiempo de profesionales).

• FORMACIÓN: “Aprender haciendo”/ “Hacer aprendiendo”


ESTRATEGIA GPC EN EL SISTEMA SANITARIO VASCO

DPTO. SANIDADOSTEBA

ORGANIZACIÓN CENTRAL

OSAKIDETZA

CLINICOS

Elaboración

Difusión/Diseminación

Formación

Metodología

FinanciaciónIndicadores:C.Programa

CoordinaciónEvaluación: AgreeParticipación en foros GPC

Impulso/PriorizaciónEdición materialesIndicadores:Contrato G. Clínica

ELABORACIÓN DE UNA GPC

Elaboración de preguntas

Búsqueda bibliográfica1. Metaanálisis/RS2. RCT3. Cohortes/Casos control4. Otras GPC y recomendaciones

Evaluación de la evidencia

Grados de la mismaFormulación

recomendaciones

Revisión Externa

Recomendaciones finales

Elaboración de la Guía

Constitución del equipo

Delimitaciónde temas

Delimitación de temas

Constitución delequipo

Esquema PIO





Grados de la mismaFormulación

recomendaciones


Revisión Externa

Forma-ción


Revisión Externa

Formulación recomendaciones


Grados de la misma


Elaboración de preguntasDelimitación

de temas

Forma-ción

- TIPO DE ESTUDIO: 1 AL 4- POSIBILIDAD DE SESGO: +/-

EN FUNCIÓN DE DOS ATRIBUTOS




Grados de la misma


Revisión Externa



Forma-ción



Revisión Externa





Grados de la misma

35 preguntas35 preguntas

75 Recomendaciones75 Recomendaciones

15 Anexos15 Anexos

Evaluación de guías:AGREE


Búsqueda bibliográfica: Guías /RS Cochrane


Revisión Externa

MÉTODOS: ELABORACIÓN vs ADAPTACIÓN MÉTODOS: ELABORACIÓN vs ADAPTACIÓN

Preguntas “clave”

Formato PIO

Creación del grupo ¿Las guías/

revisiones sistemáticas responden adecuadamente a la pregunta?

7 criterios

Jadad AR, Moher M, Browmqn GP, Booker L, Sigouin C, Fuentes M et al. Systematic reviews and meta-analyses on treatment of Asthma: critical evaluation. BMJ.2000;320:537-540.

ESTRATEGIA DE IMPLANTACIÓN DE LAS GUÍAS

Factores propios de la Guía (internos)Factores propios de la Guía (internos)

Representatividad y prestigio del grupo de trabajoRepresentatividad y prestigio del grupo de trabajoRecomendaciones ambiguasRecomendaciones ambiguasÁmbito de la guía Ámbito de la guía

Factores externosFactores externos

Factores estructuralesFactores estructuralesResistencia individual al cambioResistencia individual al cambioLa propia estrategia de difusión e La propia estrategia de difusión e implementación de la guíaimplementación de la guía

EFECTIVIDAD DE LA GUIA EN LA PRACTICA CLINICA

Presentación Consejero

Difusión material impreso:

Febrero 2003: Guía completaResumen recomendacionesAlgoritmo rápido

Junio 2003: Algoritmo rápido Tablas riesgo CV

A través de la Intranet y web OSATZEN

Estrategia de implantación de la guía

3 tipos de formato

Resumen de la Guía

Guía completa

Guía rápida

Presentación Consejero

Difusión material impreso:

Febrero 2003: Guía completaResumen recomendacionesAlgoritmo rápido

Junio 2003: Algoritmo rápido Tablas riesgo CV

A través de la Intranet y web OSATZEN

Presentación/mesa redonda en congresos de sociedades profesionales colaboradoras


Sesiones específicas de presentación de guía

• Las GPC como herramienta de ayuda en la

toma de decisiones con pacientes reales

• Resumen de la mejor evidencia

• Carácter explícito y sistemático de la GPC

• Mostrar la diferencia entre GPC-MBE y

“protocolo”

• Enseñar a usar la guía

• Las GPC como herramienta de ayuda en la

toma de decisiones con pacientes reales

• Resumen de la mejor evidencia

• Carácter explícito y sistemático de la GPC

• Mostrar la diferencia entre GPC-MBE y

“protocolo”

• Enseñar a usar la guía


COMARCA ARABA 15

COMARCA GIPUZKOA OESTE 4

COMARCA GIPUZKOA ESTE 21

COMARCA URIBE 6

COMARCA INTERIOR 11

COMARCA BILBAO 11

COMARCA EZKERRALDEA 6

TOTAL 74

COMARCA ARABA 15

COMARCA GIPUZKOA OESTE 4

COMARCA GIPUZKOA ESTE 21

COMARCA URIBE 6

COMARCA INTERIOR 11

COMARCA BILBAO 11

COMARCA EZKERRALDEA 6

TOTAL 74


Sesiones específicas de presentación de guía

Modificaciones en el Contrato

Programa y en el Contrato de Gestión

Clínica :

Cribado y cobertura

Criterios de calidad

- Indicador

antihipertensivos

seleccionados en GPC

- Control ARA II

Estrategia de implantación de la Guía

Inclusión de indicadores en la valoración del desarrollo profesional (COMPETENCIA TÉCNICA)


EVALUACIÓN DEL IMPACTO DE LA GUÍA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

35 preguntas35 preguntas

75 Recomendaciones75 Recomendaciones

15 Anexos15 Anexos

- Indicadores de estructura : Holter de T. A.

- Diuréticos tiazídicos

- Antihipertensivos seleccionados

- Control ARA II

Indicadores de contrato-programa y contrato de gestión clínica

ESTRUCTURALMonitorización ambulatoria de la PA

(MAPA)

13

2534

39

59

79

95

0

20

40

60

80

100

antes2000

2000 2001 2002 2003 2004 2005

Existencias de HOLTER en Comarcas de Osakidetza

Monitorización ambulatoria de la PA (MAPA)

Impacto en la calidad de la prescripción

0%

5%

10%

F/My

2000

Jn/ S

2000

O2000

-E20

01

F/My

2001

Jn/ S

2001

O2001

-E20

02

F/My

2002

Jn/ S

2002

O2002

-E20

03

F/My

2003

Jn/ S

2003

O2003

-E20

04

F/My

2004

Jn/ S

2004

S2004-

E200

5

- 0.035 % + 0,11 %

Cambio cuatrimestral

Diuréticos bajo techo

11,044

1,053

0,948

0,90

0,95

1,00

1,05

1,10

F/My

2000

Jn/ S

2000

O2000

-E20

01

F/My

2001

Jn/ S

2001

O2001

-E20

02

F/My

2002

Jn/ S

2002

O2002

-E20

03

F/My

2003

Jn/ S

2003

O2003

-E20

04

F/My

2004

Jn/ S

2004

S2004-

E200

5

OR de prescribir diuréticos bajo techo(referencia: febrero – mayo 2000)

Antihipertensivos seleccionados

A continuación se presentan los diferentes fármacos antihipertensivos comercializados en nuestro país. Los principios activos marcados en negrita constituyen los fármacos de elección en base a los siguientes criterios consensuados por los autores de la guía:

Beneficios demostrados a través de ensayos clínicos con asignación aleatoria con resultados de morbimortalidad que hayan sido considerados en la evaluación de la evidencia en la presente guía.

Efecto de clase: si es un grupo heterogéneo, el criterio 1 será el criterio principal de selección.

Perfil y frecuencia de reacciones adversas.Número de tomas/día.

Coste.

El criterio de inclusión de las asociaciones es que todos los principios activos de la misma están seleccionados.

1

2

3

5

4

Antihipertensivos seleccionados

75,75%74,93%

73,59%

71,94%71,27% 71,14% 70,88% 70,68%

70,84%70,95%71,03%71,75%

72,78%

74,13%

75,46%

65%

70%

75%

80%

F/My

2000

Jn/ S

2000

O2000

-E20

01

F/My

2001

Jn/ S

2001

O2001

-E20

02

F/My

2002

Jn/ S

2002

O2002

-E20

03

F/My

2003

Jn/ S

2003

O2003

-E20

04

F/My

2004

Jn/ S

2004

O2004

-E20

05

- 0,56 % - 0,07 %

Cambio trimestral

AntiHTA seleccionados

1

0,7670,808

0,6

0,7

0,8

0,9

1

1,1

1,2

F/My

2000

Jn/ S

2000

O2000

-E20

01

F/My

2001

Jn/ S

2001

O2001

-E20

02

F/My

2002

Jn/ S

2002

O2002

-E20

03

F/My

2003

Jn/ S

2003

O2003

-E20

04

F/My

2004

Jn/ S

2004

S2004-

E200

5

OR de prescribir antiHTA seleccionados(referencia: febrero – mayo 2000)

7,51%8,58%

9,55%11,06%

11,86%

13,41%

13,29%

12,81%12,09%

12,48%12,01%11,45%

10,29%9,14%7,96%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

F/My

2000

Jn/ S

2000

O2000

-E20

01

F/My

2001

Jn/ S

2001

O2001

-E20

02

F/My

2002

Jn/ S

2002

O2002

-E20

03

F/My

2003

Jn/ S

2003

O2003

-E20

04

F/My

2004

Jn/ S

2004

O2004

-E20

05

+ 0,54 % + 0,26 %

Cambio trimestral

ARA II

1

1,906

1,592

0

0,5

1

1,5

2

F/My

2000

Jn/ S

2000

O2000

-E20

01

F/My

2001

Jn/ S

2001

O2001

-E20

02

F/My

2002

Jn/ S

2002

O2002

-E20

03

F/My

2003

Jn/ S

2003

O2003

-E20

04

F/My

2004

Jn/ S

2004

S2004-

E200

5

OR de prescribir ARA II (monofármaco)(referencia: febrero – mayo 2000)

El proceso de desarrollo de una GPC es arduo y complejo desde el punto de vista metodológico.Clínicos de la organización con experiencia en la metodología para apoyar el desarrollo de otras guías.

Los resultados son esperanzadores y la implantación de la Guía parece haber inducido un cambio en la tendencia en la atención a estos pacientes. Al menos, los cambios observados son congruentes con las recomendaciones de la Guía.

La evaluación del impacto de GPC es también un proceso arduo y complejo desde el punto de vista metodológico y sobre todo operativo.

CONCLUSIONES

ESTRATEGIA ACTUAL Y ESTRATEGIA ACTUAL Y FUTURA DE GPCFUTURA DE GPC

GPC en fase de elaboración: - Asma - Traumatismo cráneo-encefálico - Lumbalgias - Hiperlipidemias - Diabetes - PaliativosGPC en fase de actualización. - Hipertensión arterial


- Grupo de trabajo sobre GPC del Departamento y Osakidetza : Aspectos estratégicos relativos a edición, difusión, autorías, financiación, investigación, metodología…

- Metodología : Participación en proyecto estatal coordinado desde Guiasalud, Grupo Grade, etc.

- Financiación : Becas comisionadas, convenio Ministerio.


- Participación en diversos foros sobre GPC:GIN, ADAPTE, etc.

- Evaluación del impacto: Indicadores...

- Investigación : Barreras…

-Formación.

La GPC sobre HTA ofrece, en definitiva, un análisis estructurado del conocimiento que conduce a recomendaciones “informadas” (en las mejores pruebas y con estrategia de búsqueda definida y explícita) para :• Ayudar al clínico en la toma de decisiones• Mejorar la calidad asistencial

No puede sustituir al juicio del profesionalNo puede sustituir al juicio del profesional

El concepto de adaptación (Experiencia asma) Responder a preguntas concretas utilizando GPC como una esponder a preguntas concretas utilizando GPC como una fuente secundaria de evidencia, comofuente secundaria de evidencia, como alternativa a la elaboración alternativa a la elaboración de novo (búsqueda y evaluación completa de la evidencia)de novo (búsqueda y evaluación completa de la evidencia)No tiene que ver con el concepto de “implementación local”No tiene que ver con el concepto de “implementación local”

Posibles usuarios y aplicaciones y (Experiencia asma) Para organizaciones o grupos que desarrollan GPC Se plantean distintas opciones para responder a preguntas: elaboración de novo, adaptar de guías, elaboración parcial (distintos supuestos)

Diferentes Conceptos de Adaptación

Adaptar dentro de un proceso de

elaboración. La experiencia del asma

0%

2%

4%

6%

8%

10%

F/My

2000

Jn/ S

2000

O2000

-E20

01

F/My

2001

Jn/ S

2001

O2001

-E20

02

F/My

2002

Jn/ S

2002

O2002

-E20

03

F/My

2003

Jn/ S

2003

O2003

-E20

04

F/My

2004

Jn/ S

2004

S2004-

E200

5

Diuréticos bajo techo yAsociaciones entre diuréticos

Diseños randomizados no apropiados en este caso por motivos prácticos, políticos y éticos

Diseño quasi-experimental con comparación antes – después sin grupo control

Evaluación del impacto de la Guía en la práctica clínica

17,8%

14,4%

12,0%

16,7%

9,4%

9,0%10,8%

12,3%

31,0%29,5%

19,0%18,1%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Prescripción en monoterapia enero 2003 (34.285 pac. en monoterapia)Prescripción en monoterapia enero 2005 (65.338 pac. en monoterapia

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Anta

g Ca

ARA I I

B Bl

oq.

Diur b

ajo T

IECA

Resto

2002

2003

2004

Primera opción terapéutica Primera opción terapéutica nuevos diagnósticos de HTAnuevos diagnósticos de HTA

18,2%

12,7%

10.076

5.913

5.336

A. SOBRE LOS PROFESIONALES

B. SOBRE LA ORGANIZACIÓN SANITARIA

C. FINANCIERAS

D. REGULADORAS

ESTRATEGIAS DE DIFUSIÓN E ESTRATEGIAS DE DIFUSIÓN E IMPLEMENTACIÓNIMPLEMENTACIÓN

TAXONOMÍA DE POSIBLES INTERVENCIONES SOBRE LOS PROFESIONALES

Distribución de materiales educativos

Reuniones de formación: talleres y sesiones o conferencias de

formación

Procesos locales de consenso (implica discusión acerca de la

importancia del problema y de su adecuado manejo)

Visitas formativas externas

Opinión de líderes locales

Intervención a través del paciente (información, tests previos,...)

Audit y feedback

Recuerdos

Marketing (encuestas o grupos focales para adaptar intrevención)

Medios de comunicación

INTERVENCIONES FINANCIERAS

A. Sobre el proveedor• Incentivos• Incentivos institucionales

B. Sobre los pacientes• Co-pago

A. Sobre el proveedor• Revisión de roles profesionales• Continuidad de la atención• Condiciones laborales

B. Sobre los pacientes• Quejas y sugerencias: mecanismos

adecuados de vehiculización

C. Estructurales: HCE, estructura física, sistemas de control de calidad, ...

INTERVENCIONES ORGANIZACIONALES

xxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxx

xxxx

AUDIT & AUDIT & FEEDBACKFEEDBACK

Estrategia de implantación de la guíaEstrategia de implantación de la guía (V) (V)

MATERIALES EDUCATIVOS 8,18,1 + 3,6 % a + 17 %+ 3,6 % a + 17 %

REUNIONES FORMATIVAS

AUDIT & FEEDBACK 7,07,0 + 1,3 % a + 16 %+ 1,3 % a + 16 %

INTERVENCIONES SOBRE PACIENTES 20,820,8 + 10 % a + 25,4 %+ 10 % a + 25,4 %

RECORDATORIOS 14,314,3 - 1 % a + 34 %- 1 % a + 34 %

INTERVENCIONES MULTIFACTORIALESIncluyendo facilitador externo 66 - 4 % a + 17,4 %- 4 % a + 17,4 %

ESTRATEGIAESTRATEGIA EFECTOEFECTO RANGORANGO

-

IMPLICACIONES PRÁCTICASIMPLICACIONES PRÁCTICASA. La elección de la estrategia de implementación

debe basarse en la consideración de barreras y facilitadores para el cambio así como en los costos y posibles beneficios de las intervenciones.

B. Campo muy complejo: - Tipo de recomendación: preventiva, problema

agudo,.. - Ámbito: local, CAPV - Organización de servicios: casi no hay evidencias

en nuestro medio

C. Siempre que sea posible debe incluirse recordatorios electrónicos

D. Es importante valorar los costos asociados a cada intervención.

E. Es importante evaluar la intervención utilizando un diseño de evaluación riguroso.

A. La elección de la estrategia de implementación debe basarse en la consideración de barreras y facilitadores para el cambio así como en los costos y posibles beneficios de las intervenciones.

B. Campo muy complejo: - Tipo de recomendación: preventiva, problema

agudo,.. - Ámbito: local, CAPV - Organización de servicios: casi no hay evidencias

en nuestro medio

C. Siempre que sea posible debe incluirse recordatorios electrónicos

D. Es importante valorar los costos asociados a cada intervención.

E. Es importante evaluar la intervención utilizando un diseño de evaluación riguroso.

Monitorización ambulatoria de la PA (MAPA)

Andoni Arcelay Salazar Subdirección de Asistencia Especializada

Documents

Transcript of Andoni Arcelay Salazar Subdirección de Asistencia Especializada