TERAPIA HORMONAL EN MENOPAUSIA

E S TA D O D E L A R T E

A N D R É S R I C A U R T E S M . D G I N E C O B S T E T R A

P O N T I F I C I A U N I V E R S I D A D J A V E R I A N A

RESULTADOS DEL WHI RIESGO ABSOLUTO Y RELATIVO O BENEFICIO DE LA THS

Ataques Cardíacos

A C V

Ca mama

T E V

Ca Colorectal

FX Cadera

Riesgo Relativo

vs. Placebo

A los 5.2 años

Riesgo Abso-

soluto Aumen-

tado por 10 000

Mujeres / AñoEvento de Salud

1.29

1.41

1.26

2.11

0.63

0.66

7

8

8

18

6

5

Writing Group for Women’s Health Initiative Investigators. JAMA. 2002;288:321-333.

Beneficio Absolu-

to Aumentado

por 10 000

Mujeres / Año

¿QUE ES LA MENOPAUSIA?

Es un evento normal en la vida de la mujer que es marcado por el cese definitivo de las menstruaciones y que es el resultado de un proceso gradual que inicia hacia los 40 años de la misma. Se asocia con la disminución de producción de estrógenos y elevación de la FSH.

Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy .T. J. de Villiers et als. CLIMACTERIC, 2013;16:203–204.

COMPORTAMIENTO HORMONAL EN EL

CLIMATERIO

Burger HG et al. JCEM 1999

0

10

20

30

40

50

60

-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5

Años antes o después de la menopausia

Inh

ibin

A (

ng

/l)

0

10

20

30

40

50

60

Inh

ibin

B (

ng

/l)

0

50

100

150

200

250

300

-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5

Es

tra

dio

l (p

mo

l/l)

0

20

40

60

80

100

120

FS

H (

IU/l

)

PREGUNTE Y EVALÚE

Raza >

Estatus socioeconómico

Estado civil

Ocupación

Edad

Características de los ciclos y las menstruaciones

Peso (histórico y actual): Ojo con ptes obesas

Estatura (histórico y actual)

IMC

Presión arterial y signos vitales en general

45,6

35,4

31,2

20,517,6

0

10

20

30

40

50

n = 12,357; SWAN = Study of Women’s Health Across the Nation

SWAN STUDY:

REPORTED PREVALENCE OF VASOMOTOR SYMPTOMS IN

PERIMENOPAUSAL WOMEN

Ages 40–55 years

Wo

me

n r

ep

ort

ing

ho

t

flu

sh

es

/nig

ht

sw

ea

ts (

%)

Race/ethnicity

African American (n = 3650)

Hispanic (n = 1712)

White (n = 5746)

Chinese (n = 542)

Japanese (n = 707)

Gold EB, et al. Am J Epidemiol 2000;152:463–73

PREGUNTE SOBRE ANTECEDENTES

PERSONALES O FAMILIARES DE CONDICIONES

COMO: HTA

Diabetes

Cáncer: mama, ovario, colon, cérvix

ECV

TEV, trombofilias, mutaciones Factor V Leiden

Osteoporosis

Abuso sexual

Depresión

Tabaquismo

Alzheimer

Glaucoma

Miomatosis

Endometriosis

Colelitiasis

Dislipidemias (hipertrigliceridemia)

International Position Paper: Women’s Health and Menopause, NIH (2012)

¿COMO SE PRESENTA?

Oleadas de calor

Sudoración espontanea

Insomnio de conciliación o de reconciliación

Palpitaciones

Sequedad en la piel

Cansancio mas de lo usual

Olvidos frecuentes

Dificultad para concentrarse

Pérdida de la memoria

Mayor ansiedad e irritabilidad

The North American Menopause Society. Menopause Health Questionnaire. 2013

¿COMO SE PRESENTA?

Cambios de humor

Crisis de llanto

Humor depresivo

Cefalea frecuente

Síntomas urinarios, infecciones

Flatulencia, incontinencia fecal

Sequedad y prurito vaginal

Flujo e infecciones vaginales

Dolor durante las relaciones sexuales

The North American Menopause Society. Menopause Health Questionnaire. 2013

¿COMO SE PRESENTA?

Sangrado durante las relaciones sexuales

Pérdida del deseo o interés por el sexo

Dificultad para alcanzar el orgasmo

Dolores articulares

Dolor mamario

Ganancia de peso

Cambios en el patrón de sangrado menstrual en relación con duración de los ciclos y de los períodos menstruales

The North American Menopause Society. Menopause Health Questionnaire. 2013

REALICE:

Cuadro hemático

Uroanálisis

Perfil de lípidos

Acido Úrico

Glicemia

TSH

FSH

Estradiol

Eco transvaginal (pélvica si la paciente no ha tenido RS)

Mamografía

Citología CV

Densitometría ósea (mayores de 50 con factores de riesgo/mayores de 60 años)

A. Ricaurte 2013

SU PACIENTE ES:

Premenopausica: todavía tiene periodos menstruales normales pero mas de 40 años

Perimenopausica: ya han cambiado sus ciclos y tiene síntomas como oligomenorreas pero aun no completa 1 año de amenorrea definitiva

Postmenopausica: sus ciclos cesaron mas de un año. Diferenciar si es temprana o tardía

A.Ricaurte. 2013

SU PACIENTE:

No tiene Útero

Tiene Útero

Tiene ovarios

No tiene

ovarios

No tiene cervix y/o

ant de patología

Tiene cervix o ant de

patología

CONCEPTOS EMERGENTES

Tenga en cuenta el momento de inicio de TH “Timing” (ventana de oportunidad)

Inicie temprano el tratamiento

Busque mantener los beneficios de los estrógenos

Seleccione adecuadamente su paciente

Recuerde que la TH no es una medicación ordinaria

Personalice a su paciente

Ajuste la dosis que requiere segun su clínica

Continuele y disminuyale la dosis en el tiempo (prefiera las dosis bajas)

International Menopause Society. Update recommendations. 2013

PORQUE LAS DOSIS BAJAS

Posiblemente menos efectos colaterales y menos efectos adversos

Mejor aceptados por las pacientes

Se mejora la adherencia al tratamiento y los beneficios a largo plazo

No se comprometen los beneficios de la terapia, ej: mejoría de síntomas vasomotores, beneficios en hueso, epitelización vaginal, etc

HOPE Study. SWAN Study.

¿EN QUIENES NO VAN LAS DOSIS BAJAS?

I. Pacientes con falla ovarica prematura

II. Pacientes con Osteoporosis severa

III.Pacientes con problemas psicológicos predominantes como la depresión

Practical considerations. IMS.Gambacciani M. 2007.

CONTRAINDICACIONES PARA THM

1. Cancer de mama actual, pasado o sospechado

2. Condiciones malignas diagnosticadas o sospechadas como sensibles a estrógenos

3. Sangrado genital no evaluado o diagnósticado

4. Hiperplasia endometrial no evaluada y tratada

5. TEV o TEP previo o actual

6. Enfermedad embolica arterial actual o reciente (angina, infarto)

7. HTA no tratada

8. Enfermedad hepática activa

9. Alergia a THM o sus excipientes

10. Porphyria cutanea tarda (contraindicación absoluta)

11. Dislipidemia severa

www.imsociety.org/pdf_files/position_papers/global_consensus_statement_on_menopausal_hormone_therapy_2013_spanish.pdf

ESTROGENOS ORALES

ESTROGENOS TRANSDERMICOS Y PERCUTANEOS

ESTROGENOS PARA ADMINISTRACION VAGINAL

ESTROGENOS COMBINADOS CON PROGESTINAS

ESTROGENOS TRANSDERMICOS COMBINADOS

International Menopause Society. 2013

PROGESTAGENOS

Declaración General de Consenso sobre la Terapia Hormonal en la Menopausia

T. J. de Villiers, M. L. S. Gass*, C. J. Haines†, J. E. Hall‡, R. A. Lobo**, D. D. Pierroz††

and M. Rees‡‡

• La THM es el tratamiento más efectivo para los síntomas vasomotores

y los relacionados moderados a severos con atrofia vaginal y vulvar

asociados a la menopausia a cualquier edad, siendo los beneficios

superiores a los riesgos en mujeres sintomáticas de menos de 60 años de

edad o hasta 10 años después de la menopausia.

• La THM es eficaz y adecuada para la prevención de fracturas

relacionadas a osteoporosis en mujeres en situación de riesgo antes

de los 60 años o hasta 10 años después de la menopausia.

Declaración General de Consenso sobre la Terapia Hormonal en la Menopausia.

Marzo 2013

T. J. de Villiers, M. L. S. Gass*, C. J. Haines†, J. E. Hall‡, R. A. Lobo**, D. D. Pierroz††

and M. Rees‡‡

• Los datos de ensayos aleatorios clínicos y estudios observacionales, así

como los meta-análisis proporcionan evidencia de que la THM a base de

estrógenos solos, a dosis estándar podría disminuir la enfermedad

coronaria y mortalidad por cualquier causa en mujeres menores de 60

años de edad y hasta 10 años de menopausia. Este efecto no se ha

comprobado con terapia combinada.

• Se debe preferir la terapia local con estrógenos a dosis bajas para mujeres

cuyos síntomas están limitados a la sequedad vaginal o dolor asociado al

coito.

Declaración General de Consenso sobre la Terapia Hormonal en la Menopausia.

Marzo 2013

T. J. de Villiers, M. L. S. Gass*, C. J. Haines†, J. E. Hall‡, R. A. Lobo**, D. D. Pierroz††

and M. Rees‡‡

• Los estrógenos sistémicos solos en régimen aislado están indicados en

mujeres histerectomizadas pero la adición de un progestágeno es

obligada en presencia de útero.

• El riesgo de tromboembolismo venoso y accidente cerebrovascular

isquémico aumenta con la THM oral, pero el riesgo absoluto es bajo por

debajo de los 60 años de edad. Los estudios observacionales indican un

menor riesgo con la terapia transdérmica.

Declaración General de Consenso sobre la Terapia Hormonal en la Menopausia.

Marzo 2013

T. J. de Villiers, M. L. S. Gass*, C. J. Haines†, J. E. Hall‡, R. A. Lobo**, D. D. Pierroz††

and M. Rees‡‡

• El aumento del riesgo de cáncer de mama se asocia principalmente al

añadir un progestágeno al tratamiento con estrógenos(el riesgo no

aumenta cuando el estrogeno se usa solo) y se relaciona con el tiempo

de uso. El riesgo de cáncer de mama atribuible a THM es bajo y el

riesgo disminuye tras suspender el tratamiento.

• En mujeres con falla ovárica prematura, se recomienda THM sistémica

por lo menos hasta la edad promedio de presentación de la

menopausia natural.

• No se recomienda el uso de terapia hormonal con compuestos

bioidénticos.

• Los datos actuales de seguridad no apoyan el uso de THM en

sobrevivientes de cáncer de mama.

Declaración General de Consenso sobre la Terapia Hormonal en la Menopausia.

Marzo 2013

T. J. de Villiers, M. L. S. Gass*, C. J. Haines†, J. E. Hall‡, R. A. Lobo**, D. D. Pierroz††

and M. Rees‡‡

La opción de la THM es una decisión individual en cuanto a prioridades

de calidad de vida y salud, así como a factores de riesgo personales como

la edad, el tiempo desde la menopausia y el riesgo de trombo embolismo

venoso, accidente cerebrovascular, enfermedad isquémica cardíaca y

el cáncer de mama.

ALTERNATIVAS A LA THM

SERMS

TIBOLONA

ESTATINAS

BISFOSFONATOS

HORMONA PARATIROIDEA

RANELATO DE ESTRONCIO

DENOSUMAB

INHIBIDORES DE RECAPTACION DE SEROTONINA

PROGESTAGENOS

CLONIDINA

FITOESTROGENOS

GABAPENTINA

VITAMINA E

EJERCICIO

YOGA

ALIMENTACION ESPECIAL

BAJAR DE PESO

LIMITAR SAL Y ALCOHOL

NO FUMAR

GRACIAS POR SU

ATENCION…