Anemia Fisiopatologia 1copia

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Fisiopatologia de la Anemia Dr. Carlos M. Del Aguila V.

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Fisiopatologia de la Anemia

Dr. Carlos M. Del Aguila V.

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CAUSAS

PALIDEZ

Vasoconstricción OtrosAumento delgrosor de la piel

Factoressanguíneos

•Mixedema•Vejez•Hipogonadismo•Esclerodermia

•Frío•Emociones•Choque•Colapso circulatorio

•Anemia

•Caquexia•Tumores•Afecciones renales•Trastornos circulatorios (limitada)

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¿ QUIÉN ES UN PACIENTE ANÉMICO?

• Criterios OMS

Es aquel que tiene Hb por debajo de :

<11g/dL NIÑOS 6 meses – 6 años

<12g/dL NIÑOS 6 años - 14 años

<13g/dL HOMBRES

<12g/dL MUJERES no embarazadas

<13g/dL MUJERES postmenopáusicas

<11g/dL MUJERES EMBARAZADAS

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¿QUÉ HACER FRENTE A LA ANEMIA?

En todos los casos, el médico debe preguntarse:

• ¿El paciente tiene anemia?

• ¿Qué tipo de anemia?

• ¿Cuál es la causa de la anemia?

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DEFINICIÓN DE ANEMIA FERROPENICA

Es un síndrome caracterizado por la disminución de hemoglobina por debajo de los niveles considerados

normales a determinada edad, sexo, actividad y altura sobre el nivel del mar, ante una deficiencia en la concentración

de hierro en el organismo que lleva a una inadecuada oxigenación celular.

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La Deficiencia de hierro es la carencia nutricional más común de anemia en el mundo; su prevalencia se estima en 15%.

(The World Health Report 1998. Life in the 21 St century. A vision for all. World Health Organization, Geneva. 1998)

En los países en desarrollo, la principal causa de anemia es la ingesta inadecuada de hierro.

(Layrisse M. Deficiencia de hierro en América Latina. Bol Soc Bras Hematol Hemoter 1988; 149: 92.)

ANEMIA FERROPÉNICA

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Anemia Ferropénica como problema de salud

En el Perú, el 26% y 57%, de los niños menores de 5 años, adolecen de desnutrición crónica y anemia respectivamente, con mayor grado de intensidad en la sierra y áreas rurales y comprometiendo principalmente a los grupos en edades más pequeñas (77% entre 6-23 meses y 33% entre 48-59 meses) (1). A pesar de algunas diferencias estadísticas observadas, no existe duda que este grave problema de salud pública está inversamente relacionado con el estado socioeconómico del entorno familiar.

1. Perfil nutricional del Perú, según la organización de las Naciones Unidas para la agricultura y la alimentación y, según ENDES 2000.

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El recién nacido no tiene reservas, todo su aporte depende de la madre y factores como la edad gestacional, peso al nacimiento, colocación en el parto a nivel más bajo que la madre o retraso en la ligadura del cordón.

El hombre nace con 500 mg. y a los 15 años cuenta con 5 gr.; por lo tanto, requiere un balance positivo de 0.8 mg/día.

Un niño necesita como mínimo 0.8-1.5 mg/kg/día ya que pierde 0.2-0,5 mg/kg/día.

Al ser la absorción del hierro el 10% de la ingesta, se deberá aportar 8-15 mg/kg/día.

Con respecto al hierro debe tenerse en cuenta que :

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1.– Aumento de los requerimientos

Crecimiento, embarazo

2.– Aporte insuficiente

Dieta inadecuada

Leche de vaca fresca

Vegetarianos

Quelantes

Malabsorción

Celiaquía

Enfermedad inflamatoria intestinal

Fibrosis Quística

Intestino contaminado

Resección intestinal

Parasitosis (Giardia Lamblia)

3.– Pérdidas aumentadas

Divertículo de Meckel

Parasitosis.

Hemorroides

Gastritis

Pólipos

Tumores

4.– Alteraciones en el transporte

Atransferrinemia congénita

Autoanticuerpos contra el receptor de la Transferrina

Causas de ferropenia

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CAUSAS DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO

INGESTA INSUFICIENTE BIODISPONIBILIDAD REDUCIDA INCREMENTO DE NECESIDADES PERDIDAD CRONICA DE SANGRE

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Requerimiento de Hierro en la Dieta durante el Ciclo Vital

0

2

4

6

8

10

12

0 10 20 30 40 50 60 70

Hombre

Mujer

Requerimiento de hierro(mg Fe/1000 kcal)

Stoltzfus, 1997

Edad (años)

Embarazo

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Grupos susceptibles a la Deficiencia deHierro

• Lactantes: > Prevalencia entre 4m y 3 años Rápida velocidad de crecimiento Consumo de leche de vaca Prematuros y gemelos

• Adolescentes: Estirón puberal Menarquia

• Mujeres en edad fértil :Pérdidas menstruales Uso del DIU

Embarazo

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Consecuencias de la Anemia en la Educación Infantil

Reduce la Capacidad de Aprendizaje

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Deficiencia de hierro y desarrollo: Algunas hipótesis

• En estadios tempranos de deficiencia de hierro, una disminución de receptores D2 dopamina dependiente de Fe en la corteza altera la neurotransmisión.

• En etapas tardías de deficiencia de hierro, la anemia tendría efectos sistémicos que interfieren con la función cognitiva

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Areas de posible impacto de la deficiencia de hierro

Sintesis Hem Sint. Porfirina Deficiencia

Ciclo Krebs Succinato DH Energía

Ac. Nucleicos Sint. DNA,Mitosis Desarrollo SNC

Catecolaminas PheAla OHasa Neurotransmisores

Serotonina Trp OHasa Neurotransmisores

Nivel Sitios Específicos Impacto

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1. Disminución de las cifras de Hb

2. Microcitosis - Hipocromia

3. Disminución de la concentración de ferritina(< de 10 ng)

4. Elevados niveles de porfirina eritrocitaria (> 2.8 microgramos)

5. Disminución de los niveles de hierro sérico

6. Una elevación de la concentración de transferrina.

7. Elevación de la capacidad de saturación de la transferrina

8. Disminución de la saturación de transferina (< 16 %)

En pacientes entre 9 meses y 2 años con cifras de hemoglobina bajas en niveles moderados, con reticulocitos bajos con microcitosis e hipocromia y los otros elementos de la serie normales no se justifican solicitar todos los exámenes y puede iniciarse terapia.

DIAGNÓSTICO

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Diagnóstico de Anemia o deficiencia de hierro?

La prueba ideal de tamizaje debe ser capaz de identificar la deficiencia de hierro sin anemia.Iniciar el tratamiento de la deficiencia de hierro en la fase pre-anémica y así prevenir la Anemia por deficiencia de hierro y sus consecuencias en el desarrollo psicomotor y de comportamiento . Ningún test con estas características es ampliamente usado en la actualidad. La prueba estándar ha sido la determinación de los niveles de hemoglobina (o hematocrito).Los niveles de ferritina, saturación de transferrina y niveles de protoporfirinas también pueden ser usados en el diagnóstico de deficiencia de hierro.Se plantea como estrategia de mayor efectividad, realizar una combinación de medida de protoporfirinas y de hemoglobinas (1)

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ESTADIOS DE DEPLECION DE HIERRO

N° I ESTADIO DISMINUCION DEPOSITO FE

II ESTADIO DEFICIT DE FE SIN ANEMIA

III ESTADIO ANEMIA FERROPENICA

FERRITINA SERICA60 < 12 < 12 < 12

SAT. TRANSFERRINA35 35 <16 < 16

PROTOPORFIRINAS 30 30 >100 > 100

HEMOGLOBINA >12 > 12 > 12 < 12

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Anemia por Enfermedad crónica versus anemia ferropenica

Anemia por enfermedad crónica, es la segunda causa de anemia después de la anemia causada por deficiencia de hierro, ocurre en pacientes con activación inmune aguda o cronica . Por ello es denominada “anemia por inflamación”

New Engl J Med 2005; 352 (10):1011-23

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•La presencia de microorganismos, células malignas, o alteraciones autoinmunes activan células T cells (CD3+) and monocitos.

• Estas células inducen la producción de citokinas: interferon- (de células T ) y Factor de Necrosis Tumoral (TNF-  ), interleukina-1, interleukin-6, y interleukina-10 (de monocitos or macrofagos).

•Interleukina-6 and lipopolisacaridos estimulan la producción hepática de la Proteína de Fase aguda Hepcidina, que inhibe absorción duodenal de Hierro.

Patogenia de la Anemia por Enfemedad crónica.

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•El interferon-  , lipopolisacaridos, o ambos incrementan la expresión del transportador de metales divalente 1 en macrofagos y estimula la captación de Hierro ferroso (Fe2+).

•La interleukina-10 realiza up-regulation en la expresion de los receptores de transferrina e incrementa la captación de hierro ligado a tranferrina dentro de monocitos.

•Además, los macrofagos activados fagocitan y degradan los eritrocitos seniles para el reciclaje de hierro, un proceso que es inducido por TNF-   a traves del daño de membrana del eritrocito estimulacion de la fagocitosis.

Patogenia de la Anemia por Enfemedad crónica.

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Patogenia de la Anemia por Enfemedad crónica.

• Interferon-   y lipopolisacaridos realizan down-regulation con la expresion de la ferroportina 1, transportador de hierro del macrofago, así inhibe la salida de hierro de los macrofagos, proceso afectado por la hepcidina.

• De manera simultanea TNF-  , interleukin-1, interleukin-6, and interleukin-10 inducen la expresión de ferritina y estimula el almacenamiento y la retención de hierro dentro de los macofagos.

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Los mecanismos patogénicos ocasionan una concentración de hierro disminuida en circulación y de este modo a una disponibilidad limitada del hierro para las celulas eritroides .

TNF-   y el interferon-   inhiben la producción de eritropoyetina en en el riñon.

TNF-  , interferon- y la interleukin-1 inhiben directamente la diferenciación y la proliferación de células eritroides progenitoras.

Además la disponibilidad limitada del hierro y la actividad biológica disminuida de la eritropoyetina dirigen a inhibición de eritropoyesis y desarrollo de anemia.

Patogénesis de la Anemia por Enfermedad Crónica.

New Engl J Med 2005; 352 (10):1011-23

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Estrategias nutricionalesDIVERSIFICACION DE ALIMENTOS

• Hortalizas de hojas verdes

•Legumbres

•Frutas y verduras (Vit C)

•Hígado-carnes rojas

(Evitar té y café con las comidas)

ENRIQUECIMIENTO DE LOS ALIMENTOS

• Sal

• Cereales o sus harinas

• Condimentos

SUPLEMENTACION

• Mujeres Embarazadas y lactantes

• Lactantes y niños

• Lactantes con bajo peso al nacer

• Adolescentes

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La suplementación con hierro influye en el desarrollo neurológico ?

•Zanzíbar et al. BMJ 2001; 323: 1389-93:

641 niños pre-escolares anémicos. Dos grupos placebo/control,seguimiento 12 meses. Hierro 10 mg /día sulfato ferroso.

Mejora los niveles de Ferritina sérica pero no tiene impacto sobre la hemoglobina

Muestra que la suplementación con hierro a baja dosis mejora el lenguaje y el desarrollo motor en una muestra de una comunidad rural del niños en africa

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Niveles de Hemoglobina (gr/dl)

11.89

11.62

10.99

10.13

10.6910.3910.32

10.16

9

9.5

10

10.5

11

11.5

12

12.5

Basal Semana 3 Semana 7 Semana 12

A

B

Del Aguila C et al.Rev Anemia Working Group Latin America 2005;1:33-42

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Niveles de Ferritina

46.38

36.56

18.73

24.88

37.71

18.2921.59

28.39

10

15

20

25

30

35

40

45

Basal Semana 3 Semana 7 Semana 12

Compuesto

A

B

Del Aguila C et al.Rev Anemia Working Group Latin America 2005;1:33-42

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INCREMENTO DE Hb y Hto SEGÚN ALTITUD

ALTITUD (m)

< 1000

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

Incremento en

Hb (g/dL) Hto (%)

0.0 0.0

0.2 0.5

0.5 1.5

0.8 2.5

1.3 4.0

1.9 6.0

2.7 8.5

3.5 11.0

4.5 14.0 Fuente:CDC.MMWR,38:400-4, 1989