ANEMIA Fisiopatologia

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Med. Germán Guisasola Med. Germán Guisasola Lobón Lobón

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Med. Germn Guisasola Lobn

Fuentes de HierroEn los alimentos, el hierro se encuentra de dos formas: formas: Hierro Hmico ( forma Soluble)

1.

2.

Hierro No Hmico (forma insoluble)

Fuentes de Hierro1. El Hierro Hmico. Es el que forma parte de la hemoglobina, mioglobina, citocromos y muchas otras hemoprotenas, que se encuentran principalmente en los alimentos de origen animal. animal.

El grupo HEMO presente en estas protenas est formado por un anillo orgnico complejo llamado PROTOPORFIRINA, a la que se une PROTOPORFIRINA, un tomo de HIERRO Divalente FERROSO (Fe+2 (Fe+2), el que forma 6 uniones coordinadas; 4 coordinadas; de ellas se forman con la protoporfirina y de las 2 restantes, uno lo hace con el nitrgeno de la fraccin proteica y la otra queda libre como sitio de unin para una molcula de Oxgeno. Oxgeno.

Fuentes de Hierro2.

El Hierro de tipo No Hmico

al hierro no unido al grupo HEMO; HEMO; bsicamente est formado por sales inorgnicas de este metal, y se encuentran principalmente en los alimentos de origen vegetal, como el los medicamentos a base de hierro. hierro.

Corresponde

CICLO DEL HIERRO

Absorcin del Hierro

La absorcin se da en el Duodeno y parte superior del Yeyuno. Yeyuno. El estmago a travs de la secrecin del cido clorhdrico y enzimas (proteasas), ayudan a liberar el hierro de los alimentos y lo solubiliza, ya solubiliza, que el cido favorece la reduccin de este catin a la forma ferrosa (Fe+2). (Fe+2

Absorcin del HierroEl proceso de absorcin del Hierro puede dividirse secuencialmente en las siguientes etapas: etapas:1.

Captacin del Hierro Hmico y Hierro no Hmico Transporte y almacenamiento intra enteroctico Transferencia al plasma

2.

3.

Captacin

El Hierro no Hmico, para absorberse, primero tiene que encontrase en forma soluble. soluble. La forma frrica (Fe+3) es insoluble y precipitan (Fe+3 rpidamente en el medio alcalino del intestino. Es intestino. por ello que se primero son reducidos a Fe+2 a Fe+2 travs de la FERROREDUCTASA (FR), y de esta manera ser ms soluble (forma ferrosa o Fe+2). Fe+2 Tambin hay otros ligadores de Hierro de bajo peso molecular como la Histidina, ascorbato y la frutuosa, que potencian la captacin enteroctica del Hierro. Hierro. Posteriormente el Hierro es captado se une a un transportador especfico en la superficie luminal del enterocito llamado INTEGRINA. De esta forma el INTEGRINA. Hierro ferroso se introduce en el medio intracelular .

Captacin

El Hierro Hmico, que se encuentra en las Hmico, hemoprotenas es soluble en medios alcalinos, razn por la cual no son necesarios los ligandos intraluminales. intraluminales. El Hierro Hmico (Fe+2) es transportado (Fe+2 al intracelular y degradado a: Hierro, monxido de carbono y bilirrubina IXa por accin de la enzima hemooxigenasa. hemooxigenasa. El hierro se une a las protenas intracelulares (Ferritina) o ligandos de bajo peso molecular. molecular.

Transporte y almacenamiento intra - enteroctico

El hierro que est dentro del enterocito no est libre, sino unido a protenas intracelulares de gran afinidad que fijan tomos de hierro. hierro. Estas protenas se encargan de transportarlo a la membrana basal y cederlo s la TRANSFERRINA del plasma. plasma. El hierro que no es cedido a la transferrina, se une a la apoferritina y queda almacenada como depsito en forma de FERRITINA; este FERRITINA; hierro probablemente se pierda con las heces cuando el enterocito muera y sea descamado. descamado. El Hierro en su forma ferrosa (Fe+2) ingresa a la molcula de (Fe+2 Ferritina mediante la utilizacin de poros especficos, luego es oxidado a su forma frrica (Fe+3) y se cristaliza en el centro de la (Fe+3 Ferritina. Ferritina. Para que el Hierro sea liberado de la ferritina, primero se tiene que reducir a su forma ferrosa (Fe+2). (Fe+2 Cuando la Ferritina est repleta de Hierro, las enzimas lisosomales empiezan a degradarla y se forma la HEMOSIDERINA, que es HEMOSIDERINA, insoluble y el 40% de su peso es Hierro, y las molculas son menos 40% reactivas que de la Ferritina. Ferritina.

Transferencia al plasma

El proceso de transferencia del hierro desde el enterocito al plasma ocurre en el polo basal de la clula, donde a travs de 2 protenas que son la Hemofastina y la Ferroportina, el Hierro es OXIDADO a su forma FERRICA (Fe+3) y la (Fe+3 Ferroportina lo va a exportar al plasma para drselo a la Transferrina. Transferrina. En este proceso est involucrado una enzima cobre dependiente con actividad Feroxidasa I. El Hierro que es transferido a la TRANSFERRINA, se distribuye a los diferentes tejidos del organismo. organismo.

Transporte Plasmtico del Hierro

Transporte Plasmtico del Hierro

El Hiero inico libre es sumamente txico, ya que en un medio rico en txico, oxgeno puede catalizar diferentes reacciones, formar radicales libres y daar las diferentes estructuras celulares. celulares. Por tal motivo el hierro se encuentra unido a ligandos, y la principal protena de transporte plasmtica es la TANSFERRINA, sintetizada fundamentalmente en el hgado y la cual posee dos sitio de unin para el hierro en su forma frrica. En condiciones fisiolgicas se encuentra frrica. saturada en un 35 %. La Transferrina se encarga de transportar el hierro a los diferentes tejidos del cuerpo y tambin de redistribuir el hierro desde los depsitos a los tejidos que poseen una mayor demanda de este elemento. elemento.

Transporte Plasmtico del Hierro

Por lo tanto

El Hierro siempre tiene que estar unido a la protena del plasma llamada TRANSFERRINA, por que sino forma radicales libres. libres. La Transferrina transporta el Hierro al SER y la Mdula sea Eritroide para formar los hemates y tras 120 das van al bazo para ser degradados y el hierro se vuelve a utilizar. utilizar. La Transferrina lleva el hierro a todas las clulas del organismo, por lo tanto todas las clulas van a tener receptores para la Transferrina y puedan tomar el hierro. hierro. El hgado es donde se almacena el hierro, y al ser muy oxidante tiene que estar unido a una protena intracelular formada en los hepatocitos llamada FERRITINA. FERRITINA.

Regulacin del HierroTRANFERRINA

El Hierro activa la protena IRP1 (Protena Reguladora IRP1 del Hierro 1) y nicamente se activa si la Transferrina que ha entrado en la clula estaba bajo en Hierro, y lo que hacen es aumentar la sntesis de protenas que absorben y exportan Hierro. Hierro. La Eritropoyetina activa a la IRP1 para aumentar la IRP1 BAJO ALTO divisin de eritroblastos. eritroblastos. CONTENIDO CONTENIDO DE HIERRO DE HIERRO El IRP1 en el enterocito absorbe mayor cantidad de IRP1 hierro y lo exporta a las clulas. clulas. Se activa la Se activa la IRP 1 IRP 2 Si la Transferrina que ingresa a la clula tiene Hierro suficiente se activa la IRP2 (Protena Reguladora del IRP2 Hierro 2) y aumenta la sntesis de Ferritina para Aumenta la Hierro almacenar mssntesis dentro de la clula, e inhibe la El Hierro se de de protenas sntesisprotenas que absortivas yalmacena en forma exportadoras. exportadoras. absorben y exportan de FERRITINA Hierro

Sntesis del Grupo HEMO

ERITROBLASTO

La clula que necesita mayor cantidad de Hierro es el ERITROBLASTO, el cual posee gran cantidad de receptores ERITROBLASTO, de Transferrina y se encuentra en la mdula sea. sea. El Eritroblasto se queda con el Hierro y la Transferrina sin Hierro. Hierro. El Hierro ferroso (FE+2) del eritroblasto pasa a la (FE+2 mitocondria y se introduce en el anillo HEMO a travs de la enzima FERROQUELATASA formando el grupo HEMO de la HEMOGLOBINA. HEMOGLOBINA.

Sntesis del Grupo HEMO

MACRFAGO

Los macrfago internalizan al Hierro HEMO de la hemoglobina tras la destruccin de un eritroblasto y obtenemos el Fe+2. Fe+2 En el interior del macrfago encontramos la protena DMT (Protena Transportadora de Metales Divalentes) que es capaz de pasar el Hierro a la Ferritina. Ferritina. En la membrana del macrfago encontramos a la Hemofastina y Ferroportina que ceden el Hierro a la Transferrina para que lo transporte. transporte. Tambin encontramos a la IRP1 y la IRP2. IRP1 IRP2 La IRP1 activada aumenta las protenas exportadoras y los IRP1 receptores al Hierro HEMO. HEMO. La IRP2 aumenta la sntesis de Ferritina y disminuye las IRP2 protenas exportadoras. exportadoras.

HEPATOCITO

El hepatocito tiene la mayor densidad de receptores: receptores: Receptores de TRANSFERRINA DMT (Protena Transportadora de Metales Divalentes) Receptores de grupo HEMO Receptores de la HEMOGLOBINA Receptores de la FERRITINA Receptores de Complejos de Hiero de bajo peso molecular (Histidin, Histidin, ascorbato y la frutuosa que potencia la captacin enteroctica del Hierro) Adems es capaz de sintetizar FERRITINA y tambin posee Hefastina y

Ferroportina. Ferroportina.

El hepatocito est regulado por la IRP1 y la IRP2 IRP1 IRP2

HEPATOCITO HEPCIDINA: HEPCIDINA:

Es un pptido producido en el hgado cuando sus niveles de Hierro son altos. altos. Acta a nivel de: de: regulando de forma inversa, de tal manera que inhibe las protenas absortivas y exportadoras. exportadoras.

Enterocito,

Macrfago, inhibiendo las protenas exportadoras, quedandoel hierro dentro del macrfago. macrfago.

Se define la anemia por la disminucin de la masa eritrocitaria. eritrocitaria. En la prctica clnica hablamos de anemia cuando se produce una disminucin del volumen de hemates, del hematocrito, y mejor an, de la concentracin de hemoglobina. hemoglobina.

-

La anemia usualmente resulta de: Prdida excesiva: sangrado Destruccin: hemlisis Falta de produccin: por falta de elementos nutricionales o alteracin de la mdula sea

La ferropenia es la causa ms frecuente de anemia.

Etiopatogenia1) 2)

Disminucin de aporte de hierro: dieta inadecuada. Disminucin de absorcin: enfermedad celaca. aclorhidria, ciruga gstrica,

3)

Incremento de prdidas de hierro: gastrointestinal con sangrado crnico (es la causa ms frecuente en el varn). Menstruacin y prdidas ginecolgicas (es la causa habitual en las mujeres).

La anemia ferropnica es una anemia caractersticamente microctica (disminucin de VCM) e hipocroma (disminucin de HCM, CHCM). Entre las alteraciones de laboratorio se objetivan: disminucin de sideremia, incremento de la concentracin de transferrina del suero (tambin denominada capacidad ligadora de hierro) y disminucin de la saturacin de transferrina, adems de una disminucin de la ferritina srica y de la Hb A2. El descenso de la ferritina srica es la primera alteracin analtica que aparece y el mejor parmetro a la hora de detectar ferropenia, despus de la biopsia de mdula sea. Puede haber descenso del nmero de leucocitos e incremento de plaquetas (la ferropenia es una causa habitual de trombocitosis). Otros parmetros que tambin se alteran en la ferropenia son: protopor.rina libre del hemate, que se encuentra incrementada como consecuencia de un exceso relativo de protopor.rina al descender el hierro y, la IDH, que se encuentra incrementada (ndice de distribucin de hemates, que es una medida de la anisocitosis o variacin del tamao de los hemates). La IDH se encuentra incrementada en la ferropenia, a diferencia de la talasemia, donde su valor es normal. Aunque no es habitual la necesidad de realizar estudio de mdula sea en la ferropenia, en caso de realizarse encontraramos una disminucin o ausencia de los depsitos de hierro. Adems del diagnstico de ferropenia, es necesaria la realizacin del diagnstico etiolgico, que, como ya se ha comentado, suele ser la prdida crnica de sangre en aparato genital femenino o tubo digestivo.

Cmo estudiar a un enfermo con anemia microctica hipocrmica?

Hay que tener en cuenta que las dos causas ms frecuentes de dicho tipo de anemia son, en primer lugar, la ferropenia, y en segundo lugar, la anemia de enfermedad crnica. Entre los parmetros del propio hemograma, una elevacin del IDH es sugestiva de ferropenia. A continuacin deberan solicitarse pruebas de laboratorio, tales como sideremia, transferrina y ferritina. La disminucin de hierro srico no sirve, como acabamos de ver, para diferenciar ambos procesos. Una transferrina elevada y una ferritina disminuida sugiere ferropenia. Una transferrina no aumentada y una ferritina srica incrementada sugiere anemia de enfermedad crnica. En ltimo caso, el estudio de la mdula sea servira para diferenciar ambos procesos (hierro de depsito incrementado en la anemia de enfermedad crnica y disminuido en la ferropenia)

Generalmente es una anemia normoctica y normocrmica, pero en ocasiones puede ser microctica e hipocroma, establecindose entonces la necesidad del diagnstico diferencial con la anemia ferropnica Uno de los mecanismos por el que se produce anemia en las enfermedades crnicas, consiste en una disminucin de la utilizacin del hierro de los macrfagos de depsito, el cual no pasa al plasma ni a los precursores de la serie roja, ocasionndose como consecuencia una disminucin del hierro plasmtico (hiposideremia) y una falta de utilizacin del hierro por los precursores eritroides.

Otros mecanismos complementarios a la anemia en dichas enfermedades sera una disminucin de la vida media del hemate y una inadecuada respuesta de la mdula sea, como consecuencia de una disminucin de la eritropoyesis por la accin de sustancias producidas en situaciones de enfermedades crnicas, tales como el interfern y el factor de necrosis tumoral.

Diagnstico. Al igual que en la ferropenia, en la anemia de enfermedad crnica existe hiposideremia. A diferencia de la situacin de ferropenia, existe una disminucin de la concentracin de transferrina y una saturacin de transferrina que puede ser normal o disminuida. Si hiciramos un estudio de mdula sea, encontraramos un incremento del hierro de depsito. Esto tambin puede ponerse de manifiesto mediante la determinacin de ferritina srica, que se encuentra incrementada, a diferencia de la ferropenia.

A.

B.

Funcin de la Cobalamina (Vit B12) y del cido flico en el 12) metabolismo del cido nucleico y de la mielina. mielina. La falta de Cobalamina o cido flico retarda la sntesis de ADN , y la falta de Cobalamina causa prdida de cido flico, el cual no se puede retener intracelularmente. intracelularmente. La falta de Cobalamina tambin origina sntesis anormal de la Mielina, probablemente mediante una deficiencia en la produccin de Metionina. Metionina.

Indices Eritrocitarios

Estn constituidos por: por:

Volumen Corpuscular Medio (VCM): Hto / N Hemates (VCM):Hemoglobina Corpuscular Media (HCM): Hb / N Hemates (HCM): Concentracin Corpuscular Media de la Hemoglobina (CCMH): en un (CCMH): volumen medio determinado de GR: Hb / Hto GR: Estos parmetros sirven para determinar el tamao, el contenido y la concentracin de hemoglobina de los GR. GR.

Indices Eritrocitarios

Indices Eritrocitarios

Diagnstico por Laboratorio

Se deben separar las pruebas de laboratorio entre las que corresponden al diagnstico de la deficiencia de Hierro de aquellas que corresponden a las caractersticas de anemia.

Entre las primeras, son utilizadas frecuentemente la concentracin de hierro plasmtico cuyo lmite inferior es