Anemia neonatal

ANEMIA NEONATAL

DR. JORGE CAZAR RUIZPOSGRADO DE NEONATOLOGIA

AGOSTO DE 2015

DEFINICION• Reducción de masa de GR.• Reducción de la concentración de Hb.• Reducción del Hto.

VALORES NORMALES VARIAN SEGÚN:

Edad gestacion

al

Edad cronológi

ca

DEFINICION• La anemia en la primera semana se confirma:• Valores de hematíes descienden de 5.000.000 por mm3, • Hto central <45% (sangre capilar valores hasta 10% superiores)• Hemoglobina <15g/dL

Necesidad de tratamiento dependerá: Clínica Edad

gestacional

•Cloherty J. Manual de Neonatología. Sexta Edición. Wolters Kluver. 2008•E.Bonastre-Blanco, M.Thió-Lluch y L.Monfort-Carretero. Anemia neonatal. An Pediatr Contin. 2010;8(2):73-80

• Vida media hematíes está reducida un 20-25% en el RN a término (RNT) y hasta un 50% en el pretérmino (RNP).

• Hb RN más sensible que el adulto al estrés oxidativo.• Más resistente a la lisis osmótica.• En sangre periférica del RN sano es más frecuente

encontrar eritroblastos, esferocitos y células pluripotenciales.

DEFINICION

Primeras semanas de vida disminuye la producción de

hematíes.Aumenta la proporción de hemoglobina A (con lo que

aumenta la liberación de oxígeno a los tejidos).

Almacena hierro para la posterior hematopoyesis.•Cloherty J. Manual de Neonatología. Sexta Edición. Wolters Kluver. 2008

•E.Bonastre-Blanco, M.Thió-Lluch y L.Monfort-Carretero. Anemia neonatal. An Pediatr Contin. 2010;8(2):73-80

8-12 semanas valores de Hb alcanzan su

punto más bajo (unos 11 g/dl).

Se estimula la producción de eritropoyetina.

Anemia de la prematuridad es

un grado más acentuado de la

anemia fisiológica.

Nivel mínimo de Hb se

alcanza antes que en el RNT

porque y

Consideraciones Generales

Supervivencia menor de hematíes

Velocidad de crecimiento mayor del prematuro

Déficit de vitamina.

Nivel mínimo de Hb también

es más bajo que RNT 9

g/dl.

La eritropoyetina

se estimula con valores

menores (7-9 g/dl).

Depósitos de hierro

menores en RNP se agotan

antes en la fase

hematopoyética.

RNT el 70-80% de la Hb es

fetal (HbF) en prematuros

llega hasta el 97%.

Consideraciones Generales

• Hemorragia placentaria (PP, DP)• Hemorragia cordón umbilical• Hemorragia fetal (fetomaterna, fetoplacentaria o

fetofetal)

ANTES Y DURANT

E EL PARTO

• Enfermedad hemorrágica del recién nacido• Intracraneal: en relación con prematuridad, segundo

gemelo, parto de nalgas o parto rápido, hipoxia• Cefalohematoma• Retroperitoneal: renal o suprarrenal• Rotura hepática o esplénica• Gastrointestinal: ulcus, enterocolitis necrosante, sonda

nasogástrica (descartar deglución de sangre materna)• Umbilical• Anemia iatrógena (extracciones múltiples, sobre todo

en el prematuro)

PERIODO

NEONATAL

ETIOLOGIAPE

RDID

A DE

SAN

GRE

•Cloherty J. Manual de Neonatología. Sexta Edición. Wolters Kluver. 2008

Anemia hemolítica inmune (incompatibilidad grupo ABO y Rh, enfermedad autoinmune

materna,lES, anemia hemolítica

autoinmune, inducida por fármacos como ácidovalproico, penicilina)

Alteraciones enzimáticas (déficit glucosa-6-fosfato DH,

déficit de piruvatocinasa

Defectos en la membrana de los hematíes

(esferocitosis, eliptocitosis)

Hemoglobinopatías (síndromes talasémicos)

Infecciones (sepsis bacterianas o víricas, infecciones congénitas [TORCH])

Metabolopatías (galactosemia, osteopetrosis)

Alteraciones mecánicas de hematíes (CID, hemangiomas) Carencia de vitamina E

ETIOLOGIA


• en el RN a término (6.ª-12.ª semana de vida), en el RN

• prematuro (4.ª-10.ª semana de vida)

Anemia hipoplásica fisiológica

• anemia de Blackfand-Diamond, anemia de Fanconi,

• diseritropoyética, Estren-Damesheck, aplasia idiopática

Anemia aplásica congénita

• leucemia congénita, infecciones (rubéola, parvovirus B19), Albers-

• Schonberg, Benjamin, anemia postransfusión (extrauterina o intrauterina por isoinmunización)Anemia

aplásica secundaria

ETIOLOGIA


De H. W.Taeusch, R.A. Ballard, C.A. Gleason. Avery's diseases of the newborn. Filadelfia: Saunders, 2004.RNT: recién nacido a término. RNP: recién nacido pretérmino.

•Arca G, Carbonell-Estrany X. Anemia neonatal. Agrupación Sanitaria. Hospital Clínic-Hospital Sant Joan de Déu-Barcelona. Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Neonatología. 2008

Frotis de sangre periférica

DiagnósticoAntecedent

es familiares

• Anemia, ictericia.• Cálculos biliares, esplenectomía.

Historia obstétrica

• DPP• Placenta previa

Exploración física

• Pérdida aguda de sangre• Pérdida crónica de sangre• Hemólisis crónica

Hemograma completo

• Hto capilar: 2,7 a 3,7% más alto que el venoso.• Calentamiento del pie: redujo de 3,9% a 1,9%


DiagnósticoCifra de

reticulocitos

• Elevada: pérdida crónica de sangre y hemólisis.

• Reducida: infección y defecto de producción.

Extensión sanguínea

• Frotis de sangre periférica

Prueba de Coombs

• Cifra de bilirrubina

Prueba de Arpt

• Sangre gastrointestinal de origen dudoso


DiagnósticoPrueba de Kleihauer-

Bakte

• En sangre materna.• El paso de 50 ml de sangre fetal a circulación materna origina la

presencia de un 1% de células fetales.

Ecografía abdominal

• Determinar hepato o esplenomegalia

Pruebas en los progenitores

• BH, extensión sanguínea.• Índices eritrocitarios.• Fragilidad osmótica, G6PD• TORCH

Punción medular

• En raros casos


DiagnósticoHemogra

ma

Hb

Hto

Bilirrubinas

Grupo ABO + Test de

Commbs

Recuento de

reticulocitos


Alteraciones analíticas y diagnóstico diferencial

N: normal, <: aumentado, >: disminuido; (-): negativo, (+): positivo.CID: coagulación intravascular diseminada; F-F: feto-fetal; F-M: feto-materna; RNT: recién nacido a término.Adaptada de Cloherty et al1.


Que mejoramos con la transfusión

Aumento del volumen

minuto y del consumo de

oxígeno

Disminución de la frecuencia de

apneas

Aumento de TA y mejora en la oxigenación 12 horas luego en RN ventilados

•Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Transfusión de sangre y sus componentes. Guía de Práctica Clínica. Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2013

Tratamiento Anemia precoz se presenta en las 2 primeras semanas.Mecanismo involucrado sangre extraído para estudios de laboratorio. Anemia tardía o anemia del RNP aparece entre las 3 y 12 semanas.Se trata de anemia hiporregenerativa, normocítica, normocrómica.

Pérdida de glóbulos rojos.Pobre producción por la inmadurez del RNP contribuyen a su aparición.

Anem

ia

del

Prem

atur

o E-4


Tratamiento

Cada 1 mL de sangre extraído en un RN prematuro (volemia 90 mL) es comparable con extraer unos 70 mL en un adulto (volemia 5.000 mL).

EJERCICIOAnem

ia

del

Prem

atur

o E-4


• RNP• 20 días • Muestra de sangre cada 2 días

Ejemplo

CALCULE EL TOTAL DE CANTIDAD EXTRAIDA

VOLEMIA: 80-90 ml

CANTIDAD DE ANEMIA

Tratamiento Maniobras para evitar la anemia precoz y el exceso de transfusiones son:1. Disminuir las pérdidas minimizando el número y volumen de las extracciones (no tomar muestras de rutina)2. Aportar los nutrientes necesarios para mantener la hematopoyesis y disminuir la hemólisis.3. Administrar hierro, en la forma de sulfato ferroso.4. Favorecer la transfusión placentaria.

Anem

ia

del

Prem

atur

oR-D


Tratamiento Administración temprana de EPO (ocho días de vida) parece reducir el número de transfusiones requeridas en los prematurosAdministración temprana de EPO aumenta el riesgo de retinopatía del prematuro.

No administrar rutinariamente EPO dentro de los primeros ocho días de vida.

80 y 90% de los RNP reciben al menos una transfusión durante su hospitalización.1 mg de hierro por cada mL transfundido.

Anem

ia

del

Prem

atur

oE-b

R-B

R-D


TRANSFUSIONES SANGUINEASE-1bAl comparar criterios restrictivos y liberales de transfusión, no se mostraron diferencias en mortalidad, ROP, DBP o en lesión cerebral de cualquier severidad medida por ecografía cerebral.

E-1bSe reportaron más episodios de apnea y lesiones cerebrales significativas en el grupo de transfusiones restrictivas.

E-1bEl puntaje del índice cognitivo menor a 85 fue más frecuente en los pacientes a los que se les restringió la transfusión; estos pacientes tienen 4,3 veces más riesgo de presentar esta complicación que quienes recibieron transfusiones con criterio liberal.


CRITERIOS PARA TRANSFUSIONR-D• RN con evidencia de insuficiencia respiratoria con

soporte ventilatorio con presión media de la vía aérea mayor a 8 cmH2O y FiO2 mayor a 40% o CPAP mayor a 6 cmH2O y FiO2 mayor a 40 %, con hematocrito menor a 40%:

R-D• RN con evidencia clara de hipovolemia con

hematocrito menor a 35%.

Paquete globular

15 m/kg en 2 a 4

horas

CRITERIOS PARA TRANSFUSION

RN con hematocrito

menor a 30%, sin dificultad

respiratoria. Con al menos

UNO de los siguientes signos

con :

• o Taquicardia• o Aumento de necesidad de O2

adicional.• o Aumento de lactato a más de 2,5

mEq/L.• o Aumento de apnea: + 10

episodios/día, o + 2 episodios que requieran ventilación con bolsa y máscara.

• o Pobre ganancia de peso a pesar de recibir aporte de 100 cal/Kg/día.

• o Necesidad de cirugía.R-D

• RN asintomático, con reticulocitos menor a 100.000 células/uL.

• Hematocrito menor a 21%

Paquete globular

15 m/kg en 2 a 4

horas

R-D

CRITERIOS PARA TRANSFUSION

E-4No existe evidencia de la utilidad de la indicación de furosemida en RN de término o pretérmino que son hemotransfundidos. En hipervolemia, la transfusión debe ser más lenta.

R-D• No se recomienda usar furosemida ni a la mitad del

volumen transfundido ni al final.

depleción de

electrolitos

Depleciòn de

volumen

TRANSFUSION DE PEQUEÑOS VOLUMENES

Dosis de 10-20 ml/kg

Administrar pequeñas alicuotas

Almacenada hasta fecha de vencimiento

Efectividad y seguridad por

ensayos clinicos

UNIDAD UNICA DE CGR

Parámetros sugeridos para decidir la transfusión

•Recién nacido prematuro. Guía de Práctica Clínica. Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2014

Eritropoyetina Puede reducir latransfusión de CGR en neonatos de alto riesgo

Mejor respuesta los neonatos de mayor peso, más maduros y clínicamente más

estables

RNP de muy bajo peso al nacer, no se reflejó en el resultado esperado

Administrando en las primeras 2 semanas no se

reduce el número de transfusiones en RNPRBP

•E.Bonastre-Blanco, M.Thió-Lluch y L.Monfort-Carretero. Anemia neonatal. An Pediatr Contin. 2010;8(2):73-80•Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Transfusión de sangre y sus componentes. Guía de Práctica Clínica. Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2013

Eritropoyetina Administración precoz

deeritropoyetina no

reduce el número de transfusiones

Incremento estadísticamente

significativoROP en los pacientes

que recibían EPOprecozmente

Factor de riesgo independiente para

ROP en lospacientes que reciben

> 20 dosis.

RN que reciben EPO < 20 días de vida.

Similitud de EPO con el factor de crecimiento

endotelial (VEGF).

•E.Bonastre-Blanco, M.Thió-Lluch y L.Monfort-Carretero. Anemia neonatal. An Pediatr Contin. 2010;8(2):73-80•Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Transfusión de sangre y sus componentes. Guía de Práctica Clínica. Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2013

Indicaciones de Hierro • Sin enfermedades concomitantes

RNPret mayor de 1250 gr.

• Transfusión las 1eras 24 horas.• Necesidad de CPAP O VM y Hto -46%.

• Necesidad de CPAP O VM con pérdida de + 9 ml sangre las 1eras 48 horas.

RNPret menor de 1250 gr

QUE NO TENGAN:

• Con administración de Eritropoyetina

RNPret menos de 1000 gr

•Tratamiento de la Anemia del Prematuro. Guía de Practica Clínica. México. Secretaria de Salud. 2012.

Indicaciones de Hierro

SULFATO

FERROSO

4-6 mg/kg/dìa

Hasta normalizar niveles de

Hb Luego disminuir

a 2-4 mg/kg/dia

TTO hasta el año de edad


Eritropoyetina + Fe++ y Acido Fólico

Sulfato ferroso

•El tiempo que administre EPO.

•Disminuir dosis a 2 -4 mg/kg/dìa hasta el año.

Acido fólico

•60 mcg/kg/dìa el tiempo que se administre EPO

Para iniciar Fe++ el RN debe tolerar

más de 100 ml/kg VO


Bibliografía• Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Transfusión de sangre y sus

componentes. Guía de Práctica Clínica. Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2013

• E.Bonastre-Blanco, M.Thió-Lluch y L.Monfort-Carretero. Anemia neonatal. An Pediatr Contin. 2010;8(2):73-80

• Tratamiento de la Anemia del Prematuro. Guía de Practica Clínica. México. Secretaria de Salud. 2012.

• Recién nacido prematuro. Guía de Práctica Clínica. Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2014

• Guía de atención integral del niño prematuro. Pontificia Universidad Javeriana. Departamento de Epidemiología clínica y estadística. Bogotá 2012

• Viejo A, Canales M. Hemoderivados. Desde el laboratorio a la clínica . An Pediatr Contin. 2009;7(1):24-8

• Arca G, Carbonell-Estrany X. Anemia neonatal. Agrupación Sanitaria. Hospital Clínic-Hospital Sant Joan de Déu-Barcelona. Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Neonatología. 2008

• Cloherty J. Manual de Neonatología. Sexta Edición. Editorial Wolters Kluver. 2008

• Gomella et al. Neonatología. Quinta Edición. Editorial Panamericana. 2011

Anemia neonatal

Health & Medicine

Transcript of Anemia neonatal