Anemia por deficiencia de Hierro en mas de 2 años EVR

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

GUA DE PRACTICA CLINICA

gpc


Evidencias y recomendacionesCatlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-415-10

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Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600, Mxico, D. F. www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC. Copyright CENETEC. Editor General. Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Deber ser citado como: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos. Mxico: Secretara de Salud, 2010. Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

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CIE-10: D50 Anemias por Deficiencia de Hierro, D50.9 Anemia por Deficiencia de Hierro sin Otra Especificacin GPC: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

Autores Dra. Mara Paula Hernndez Dra. Martha Patricia Oropeza Martnez Dra. Ma. del Roco Rbago Rodrguez Dra. Teresita Teodora Solano Ponce Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Validacin Interna Dr. Julin Javier Carrillo Medina Dr. Oscar Miguel Garcez Cruz Hematologa Hematologa Pediatra Hematologa Pediatra Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital General Regional No.1 Carlos Mac Gregor Snchez Navarro HGZ No. 8 Coordinacin UMAE. Divisin de Excelencia Clnica. Coordinadora de programas Mdicos HGZ No. 32 Coordinacin UMAE. Divisin de Excelencia Clnica. Jefe de rea UMAE 190. UMAE Hospital de Especialidades 190. Mrida, Yucatn UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico de Occidente, Guadalajara Jalisco

Hematologa Hematologa

Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social

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ndice

1. Clasificacin. .....................................................................................................................................................5 2. Preguntas a responder por esta gua ..............................................................................................................6 3. Aspectos generales ..........................................................................................................................................7 3.1 Antecedentes ............................................................................................................................................7 3.2 Justificacin ...............................................................................................................................................8 3.3 Propsito ...................................................................................................................................................8 3.4 Objetivo de esta Gua ...............................................................................................................................8 3.5 Definicin ..................................................................................................................................................9 4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................................... 10 4.1 Prevencin Primaria ............................................................................................................................... 11 4.1.1 Promocin de la Salud ................................................................................................................... 11 4.2 Prevencin Secundaria .......................................................................................................................... 15 4.2.1 Factores de Riesgo ......................................................................................................................... 15 4.2.2 Diagnstico..................................................................................................................................... 18 4.2.3 Tratamiento .................................................................................................................................... 22 4.3 Criterios de Referencia .......................................................................................................................... 25 4.3.1 Criterios Tcnico-Mdicos ............................................................................................................ 25 4.4 Vigilancia y Seguimiento ....................................................................................................................... 26 Algoritmos .......................................................................................................................................................... 28 5. Anexos ........................................................................................................................................................... 30 5.1. Protocolo de bsqueda ......................................................................................................................... 30 5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ......................................... 33 5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad ........................................................................................... 37 5.4 Medicamentos ....................................................................................................................................... 42 6. Glosario. ......................................................................................................................................................... 44 7. Bibliografa. .................................................................................................................................................... 46 8. Agradecimientos. .......................................................................................................................................... 48 9. Comit acadmico. ....................................................................................................................................... 49 10. Directorios. .................................................................................................................................................. 50

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1. Clasificacin.Catlogo maestro: IMSS-415-10PROFESIONALES DE LA SALUD CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD CATEGORA DE GPC Hematlogo, Pediatra D50 ANEMIAS POR DEFICIENCIA DE HIERRO, D509 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACION Prevencin Diagnstico Tratamiento

Primer y segundo nivel de atencin

USUARIOS POTENCIALES

Personal de salud en formacin y servicio social Mdico General, Mdico Familiar, Mdico Urgencilogo, Mdico Internista, Pediatra. Instituto Mexicano del Seguro Social: Coordinacin de UMAE, Divisin de Excelencia Clnica. Hospital Regional No.1 Carlos Mac Gregor, Mxico D.F. HGZ No. 8, Mxico D.F. HGZ No. 32, Mxico D.F. Nios (excepto recin nacidos prematuros) y adultos. Instituto Mexicano del Seguro Social: Coordinacin de UMAE, Divisin de Excelencia Clnica. Hospital Regional No.1 Carlos Mac Gregor HGZ No. 8, Mxico D.F. HGZ No. 32, Mxico D.F. Evaluacin clnica Diagnstico de laboratorio: biometra hemtica completa, frotis sanguneo, reticulocitos, hierro srico total, capacidad total de fijacin de hierro, porcentaje de saturacin de la transferrina, ferritina srica Tratamiento farmacolgico: sulfato ferroso Transfusin de concentrado eritrocitario Prevencin de los efectos secundarios de la anemia por deficiencia de hierro en grupos vulnerables Diagnstico y tratamiento temprano Seguimiento y referencia oportuna Actualizacin mdica Definicin del enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: 23 Guas seleccionadas: 2 del perodo 200 al 2010 actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas: 1 Revisin clinica: 13 Estudios descriptivos: 3 Comit de expertos: 4 Validacin del protocolo de bsqueda por ______________________________________ Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones Validacin del protocolo de bsqueda Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social Revisin externa : Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters REGISTRO IMSS-415-10 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

TIPO DE ORGANIZACIN DESARROLLADORA POBLACIN BLANCO

FUENTE DE FINANCIAMIENTO/ PATROCINADOR

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS IMPACTO ESPERADO EN SALUD

METODOLOGA1

MTODO DE VALIDACIN CONFLICTO DE INTERES REGISTRO Y ACTUALIZACIN

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx/.

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2. Preguntas a responder por esta gua

1. Que medidas se deben aplicar para evitar la anemia por deficiencia de hierro en los nios? 2. Qu medidas se deben aplicar para prevenir la anemia por deficiencia de hierro en las mujeres gestantes? 3. Qu medidas se deben aplicar para prevenir la anemia por deficiencia de hierro en los adultos mayores de 65 aos de edad? 4. Cules son los factores de riesgo para presentar anemia por deficiencia de hierro? 5. Cules son las manifestaciones clnicas para apoyar el diagnstico de anemia por deficiencia de hierro? 6. En qu pacientes con anemia debe evaluarse la deficiencia de hierro y que pruebas deben utilizarse? 7. Combinar hematnicos mejora los resultados del tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro? 8. Cules son las indicaciones de administracin parenteral del hierro en los pacientes con anemia por deficiencia de hierro? 9. Cules son los criterios para indicar transfusin de concentrado eritorocitario en los pacientes con anemia por deficiencia de hierro? 10. Cules son los criterios de referencia a un hematlogo para los pacientes con anemia por deficiencia de hierro?

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3. Aspectos generales3.1 AntecedentesLa anemia es un problema de salud pblica que afecta a pases desarrollados y subdesarrollados con consecuencias severas tanto para la salud como para el desarrollo social y econmico. Ocurre en todas las etapas de la vida pero tiene mayor prevalencia en las mujeres embarazadas y nios pequeos. De acuerdo con la base global de datos sobre anemia que public la OMS en el 2008, la frecuencia de sta entidad en Mxico de acuerdo a genero y grupos etarios fue: nios de 0 a 5 aos 23.7%; mujeres de 12 a 14.99 aos: 8.2%-14.4%; mujeres de 15 a 44.99 aos: 15.6%; mujeres gestantes 20.6%; hombres de 15 a 59.99 aos: 5.3% (WHO, 2008). En el ao 2002 la anemia por deficiencia de hierro fue considerada a nivel mundial como uno de los mayores factores contribuyentes de la carga global de enfermedades. Generalmente se asume que el 50% de los casos de anemia son debidos a deficiencia de hierro, pero la proporcin puede variar de acuerdo a los grupos de poblacin y diferentes reas de acuerdo a las condiciones locales. Los principales factores de riesgo para desarrollar anemia por deficiencia de hierro son: un bajo aporte de hierro, perdidas sanguneas crnicas a diferentes niveles, mala absorcin y perodos de vida en que las necesidades de hierro son especialmente altas (WHO, 2008). Generalmente los requerimientos de hierro son mayores que los ingresos en dos etapas del ciclo vital: en los primeros 6-18 meses de vida post natal y durante la adolescencia principalmente en las mujeres debido al inicio de la menstruacin. La deficiencia de hierro en el primer ao de vida se presenta en un punto en que ocurre un rpido desarrollo neuronal y las alteraciones morfolgicas, bioqumicas o bioenergticas del sistema nervioso central pueden influenciar el funcionamiento futuro. Las estructuras cerebrales pueden llegar a ser anormales debido a la deficiencia de hierro tanto en tero como en la vida postnatal debido a que el hierro es esencial para una neurognesis y diferenciacin apropiadas de ciertas clulas y regiones cerebrales (Beard JL, 2008) . Durante el embarazo, el hierro es transportado activamente por medio de la circulacin maternofetal. Este transporte es necesario para una mayor produccin de eritrocitos, que compensen el ambiente intrauterino relativamente hipxico y proporcione el oxgeno suficiente para el desarrollo del producto. El transporte adecuado de hierro a travs de la placenta, asegura que los nios nacidos a trmino y con peso adecuado tengan concentraciones de hierro total altas, tanto en la circulacin como en las reservas al momento del nacimiento (Chaparro CM, 2008). Es un hecho que las mujeres con anemia por deficiencia de hierro tienen productos prematuros o con bajo peso al nacer con una frecuencia significativamente mayor; tambin est documentado que la baja reserva de hierro previo al embarazo, aumenta la posibilidad de padecer anemia durante el mismo, menor tolerancia para realizar actividades fsicas, mayor susceptibilidad a desarrollar infecciones y como consecuencia, una pobre interaccin con sus hijos cuando estos han nacido(Casanueva E et al, 2006). Durante la lactancia y la etapa preescolar es muy frecuente que exista deficiencia de hierro. Es importante tener en cuenta esta situacin, ya que en estas etapas pueden haber efectos negativos sobre el desarrollo neurolgico potencialmente irreversibles (an despus del tratamiento) (Chaparro CM, 2008). 7


La prdida sangunea menstrual anormal es una causa frecuente de anemia por deficiencia de hierro en mujeres en edad reproductiva, al igual que el sangrado de origen gastrointestinal tanto en hombres como en mujeres. Por tal razn, es comn que estos pacientes sean referidos al Gastroenterlogo para excluir enfermedades gastrointestinales que causen sangrado(Luman W et al, 2003).

3. Aspectos generales3.2 Justificacin

Para evitar los efectos negativos de la deficiencia de hierro se necesitan medidas preventivas que deben iniciar desde la etapa pre-natal y continuar durante la lactancia para asegurar el mantenimiento de un nivel adecuado de hierro durante la infancia. Con base a lo anterior, la prevencin de la anemia por deficiencia de hierro debe constituir una de las prioridades de los programas de salud y nutricin de la mujer en edad reproductiva y de los cuidados del nio en los primeros aos de vida. Es necesario tambin identificar aquellos pacientes en los que la anemia por deficiencia de hierro puede ser la manifestacin de una enfermedad subyacente que requiere de atencin prioritaria. Debido a lo anterior la Direccin de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social a travs de la Divisin de Excelencia Clnica se dio a la tarea de elaborar junto con un grupo de expertos clnicos un instrumento de apoyo para la deteccin oportuna y el tratamiento de estos pacientes en el primer y segundo nivel de atencin mdica.

3. Aspectos generales3.3 PropsitoAyudar a los profesionales de salud en la toma de decisiones para la prevencin, el diagnstico temprano y tratamiento oportuno de los pacientes con anemia por deficiencia de hierro, con base en la mejor evidencia cientfica disponible

3. Aspectos generales3.4 Objetivo de esta Gua

1. Promover medidas para prevenir la anemia por deficiencia de hierro en los nios, mujeres gestantes y adultos mayores de 65 aos de edad. 2. Identificar los factores de riesgo para presentar anemia por deficiencia de hierro 3. Sealar las manifestaciones clnicas de anemia por deficiencia de hierro 8


4. Indicar en que pacientes con anemia debe evaluarse la deficiencia de hierro y que pruebas deben utilizarse 5. Sealar el tratamiento para la anemia por deficiencia de hierro 6. Identificar los casos de anemia por deficiencia de hierro en que esta indicada la evaluacin por un especialista hematlogo y no hematlogo

3. Aspectos generales3.5 Definicin

La anemia se define como una disminucin en la concentracin de la hemoglobina. La OMS ha establecido los rangos de referencia normales dependiendo de la edad y sexo. De acuerdo a estos criterios la anemia esta presente cuando la hemoglobina se encuentra por debajo de 13g/L en los hombres o 12g/L en las mujeres. Esta regla no aplica para nios ni para mujeres embarazadas para los cuales existen sus propias tablas de lmites de concentracin de hemoglobina.

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4. Evidencias y RecomendacionesLa presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente: Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud

2++ (GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de stos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin: Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. El zanamivir disminuy la incidencia de las Ia complicaciones en 30% y el uso general de [E: Shekelle] antibiticos en 20% en nios con influenza Matheson, 2007 confirmada Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 5.2.

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Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

E R/R

Evidencia

Recomendacin

Punto de buena prctica

4. Evidencias y recomendaciones4.1 Prevencin Primaria4.1.1 Promocin de la Salud 4.1.1.1 Estilos de Vida Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

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El contenido y la biodisponibilidad del hierro en los IV diferentes tipos de leche vara enormemente, la leche [E. Shekelle] materna con el menor contenido de hierro presenta la Comit Nacional de mxima proporcin de absorcin intestinal Hematologa (aproximadamente 50%). Sociedad Argentina de Pediatra, 2009 D En los nios indicar lactancia materna y mantenerla por [E. Shekelle] lo menos durante seis meses; posteriormente se Comit Nacional de recomienda ablactacin que incluya alimentos ricos en Hematologa hierro. Sociedad Argentina de Pediatra, 2009 Mejorar la alimentacin representa el mtodo ms deseable y sustentable para prevenir la deficiencia de micronutrientes. Las estrategias incluyen intensificar la III disponibilidad de alimentos ricos en hierro, asegurar el [E. Shekelle] acceso a dichos nutrientes (en particular en quienes Secretaria de Salud, 2009 presentan riesgo de deficiencia) y cambiar las tcticas de su consumo.

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Instruir e incentivar a los padres y al personal C involucrado en la preparacin de alimentos para que [E.Shekelle] consuman aquellos que sean ricos en contenido de hierro Secretaria de Salud, 2009 (ver anexo 5.3, cuadro 1). La deficiencia de hierro ocasiona cerca del 50% de las III anemias nutricionales en adultos mayores de 65 aos. La [E. Shekelle] deficiencia de hematnicos se asocia a dietas Kushang VP, 2008 insuficientes y a una inadecuada salud odontolgica. III El uso crnico de antinflamatorios no esteroideos [E. Shekelle] condiciona prdidas patolgicas de hierro a nivel Moreno ChJ et al, 2009 digestivo (gastritis, esofagitis). C En el adulto mayor de 65 aos de edad se recomienda : [E. Shekelle] Asegurar un aporte de hierro suficiente a travs Kushang VP, 2008 de la alimentacin C Evaluacin odontolgica semestral [E. Shekelle] Evitar el uso innecesario de antinflamatorios no Moreno ChJ et al, 2009 esteroideos

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4. Evidencias y recomendaciones4.1.1.2 Profilaxis con Hierro

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Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado En la India, la anemia es directa o indirectamente III responsable del 40% de las muertes maternas, se asocia [E. Shekelle] tambin con retardo en el crecimiento intrauterino y mayor riesgo de nacimientos prematuros. La deteccin y Kalaivani K, 2009 el tratamiento efectivo de la anemia durante el embarazo pueden contribuir sustancialmente para la reduccin de la mortalidad materna. Durante la gestacin el hierro se transporta activamente de la circulacin materna a la fetal a travs de la IV placenta; este transporte es necesario para la elevada [E. Shekelle] produccin de clulas rojas que ocurre durante el Chaparro CM, 2008 embarazo. La extensa masa de eritrocitos se requiere para proporcionar oxigeno suficiente para el desarrollo en el ambiente uterino relativamente hipxico.

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IV [E. Shekelle] El hierro se incorpora al feto en el tercer trimestre del Comit Nacional de embarazo, el producto de una madre con anemia Hematologa ferropnica nacer con depsitos de hierro disminuidos. Sociedad Argentina de Pediatra, 2009 El hierro es esencial para una neurognesis apropiada y IV para la diferenciacin de ciertas regiones cerebrales, por [E. Shekelle] lo tanto una deficiencia de hierro en la vida intrauterina o en la etapa post natal temprana puede alterar el Beard JL, 2008 desarrollo de las estructuras del sistema nervioso central. Regular El United States Preventive Services Task Force (USPSTF) encontr evidencia que seala beneficio U.S. Preventive Services Task moderado para la salud del binomio madre-hijo cuando Force, 2006 se da tratamiento a las mujeres gestantes asintomticas con anemia por deficiencia de hierro. C [E. Shekelle] Kalaivani K, 2009 D [E. Shekelle] Chaparro CM, 2008 D Ofrecer terapia preventiva con hierro oral a la mujer [E. Shekelle] gestante. Comit Nacional de Hematologa Sociedad Argentina de Pediatra, 2009 D [E. Shekelle] Beard JL, 2008 La dosis recomendada de hierro elemental es de 60 mg C al da a partir del segundo trimestre del embarazo y [E. Shekelle] continuar su administracin hasta 3 meses post parto. Secretaria de Salud, 2009 La ingestin insuficiente de hierro durante los primeros 6 a 12 meses de edad, puede retardar significativamente el desarrollo del sistema nervioso central como resultado IV de alteraciones en la morfologa, neuroqumica y [E. Shekelle] bioenergtica cerebral. Beard JL, 2008 La deficiencia de hierro durante la infancia es un IV problema con efectos negativos serios y potencialmente [E. Shekelle] irreversibles (an despus del tratamiento) sobre el Chaparro CM, 2008 desarrollo. 13

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Existen perodos de la vida en que los requerimientos del hierro son mayores al aporte recibido y el organismo debe recurrir al hierro de depsito para mantener una eritropoyesis adecuada. Si durante esas etapas se ingiere una dieta con cantidad insuficiente o con baja biodisponibilidad de hierro se incrementa el riesgo de desarrollar anemia ferropnica.

IV [E. Shekelle] Comit Nacional de Hematologa y Sociedad Argentina de Pediatra, 2009 IV [E. Shekelle] Comit Nacional de Hematologa y Sociedad Argentina de Pediatra, 2009 IV [E. Shekelle] Guidelines and Protocols Advisory Committee, approved by the British Columbia Medical Association, 2004 IV [E. Shekelle] Comit Nacional de Hematologa y Sociedad Argentina de Pediatra, 2009

E

En los lactantes y preescolares la dieta mantendr los niveles adecuados de hierro, por lo que la mayora de los casos de anemia por deficiencia de hierro se relacionan a una dieta insuficiente o mal balanceada. Influyen factores como ablactacin tarda, rechazo de alimentos ricos en hierro, incorporacin temprana de la leche de vaca (antes de los 6 meses) y alimentacin basada principalmente en leche y carbohidratos.

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El recin nacido normal de trmino tiene reservas suficientes de hierro para cubrir los requerimientos de los primeros 4 a 6 meses de vida, estas reservas las proporciona la madre durante la vida intrauterina. En los embarazos mltiples el hierro se repartir entre el nmero de fetos y al momento del nacimiento los depsitos pueden estar disminuidos.

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Un estudio descriptivo realizado en el Instituo Mexicano III del Seguro Social en 4 995 nios mexicanos menores de [E. Shekelle] 2 aos, mostr que el 27.8% de la poblacin rural y el Duque X et al, 2007 32.6% de la urbana presentaba deficiencia de hierro.

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El USPSTF considera que no hay diferencia entre el Mala riesgo y el beneficio de administrar suplementacin de U.S. Preventive Services Task hierro a nios asintomticos de 6 a 12 meses de edad Force, 2006 con riesgo de desarrollar anemia ferropnica. D Se recomienda suplemento profilctico con hierro, de los [E.Shekelle] 6 a los 12 meses de edad, en los siguientes casos: Beard JL, 2008 Productos de embarazo mltiple D Nios de termino alimentados con leche de vaca [E. Shekelle] Nios de termino alimentados al seno materno Chaparro CM, 2008 que no recibieron alimentos ricos en hierro a D 14

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partir de los 6 meses de edad Nios con patologas que impliquen mala absorcin o prdida crnica de hierro Nios que hayan presentado hemorragia en el perodo neonatal. Nios cuya madre present deficiencia de hierro durante el embarazo

[E. Shekelle] Comit Nacional de Hematologa Sociedad Argentina de Pediatra, 2009 D [E. Shekelle] Guidelines and Protocols Advisory Committee, approved by the British Columbia Medical Association, 2004 C [E. Shekelle] Duque X et al, 2007 C [E. Shekelle] Secretaria de Salud, 2009

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La dosis profilctica de hierro elemental es de 2 mg/kg/da durante 6 meses.

4. Evidencias y recomendaciones4.2 Prevencin Secundaria4.2.1 Factores de Riesgo Nivel / Grado IV [E. Shekelle] Comit Nacional de Hematologa Sociedad Argentina de Los factores que predisponen a la anemia por deficiencia Pediatra, 2009 de hierro estn relacionados con un aporte inadecuado IV en la dieta, depsitos disminuidos y aumento en los [E.Shekelle] requerimientos (ver anexo 6.3, cuadro 2). U.S. Preventive Services Task Force, 2006 III [E. Shekelle] Lpez AX et al, 2005 La falta de hierro y zinc constituyen la principal deficiencia de micro nutrientes (20% y 28% respectivamente) en nios Mexicanos menores de 2 III aos de edad que utilizan los servicios de salud del [E. Shekelle] Instituto Mexicano del Seguro Social. Duque X et al, 2007 Evidencia / Recomendacin

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De acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin III 2006, el 23.7% de la poblacin peditrica present anemia. La prevalencia ms alta se detect en el grupo [E. Shekelle] de nios entre 12 y 23 meses de edad (37%) seguido Secretaria de Salud, 2009 de los escolares (16%) y adolescentes (11%). Una revisin de estudios publicados en Mxico entre 1939 y 2005 seal que en el grupo de mujeres no III gestantes la prevalencia de anemia descendi de 39.6% [E. Shekelle] a 15.5%, en tanto que en el grupo de las embarazadas slo disminuy del 35% a 25%. Concluy que la anemia Casanueva E et al, 2006 en mujeres en edad reproductiva, y particularmente en las embarazadas, an constituye un problema de salud pblica no resuelto. IV [E. Shekelle] Cerca de 25% de mujeres pre menopusicas presentar Guidelines and Protocols anemia por deficiencia de hierro asociada a prdidas Advisory Committee, approved by the British Columbia aumentadas por la menstruacin. Medical Association, 2004 D [E. Shekelle] Comit Nacional de Hematologa Sociedad Argentina de Pediatra, 2009 D [E.Shekelle] U.S. Preventive Services Task Se recomienda investigar dirigidamente datos clnicos de Force, 2006 anemia en los siguientes grupos poblacionales de riesgo: C Lactantes y adolescentes [E. Shekelle] Mujeres en edad reproductiva, gestantes o en Lpez AX et al, 2005 C lactancia [E. Shekelle] Mujeres premenopusicas con sangrado Duque X et al, 2007 menstrual anormal C [E. Shekelle] Secretaria de Salud, 2009 C [E. Shekelle] Casanueva E et al, 2006 D [E. Shekelle] Guidelines and Protocols Advisory Committee, approved 16

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by the British Columbia Medical Association, 2004 C [E.Shekelle] Kushang VP, 2008 Mas del 10% de los adultos mayores de 65 aos presentan anemia, aproximadamente una tercera parte III tiene evidencia de deficiencia de hierro, folatos o [E. Shekelle] vitamina B12, otra tercera parte presenta insuficiencia Kushang VP, 2008 renal, enfermedades o inflamacin crnica y el resto anemia de origen inexplicable. Diversos estudios han demostrado que la anemia se III asocia con incremento del riesgo de muerte en adultos [E.Shekelle] mayores de 65 aos (1.4 en adultos mayores sin anemia Kushang VP, 2008 vs 2.7 en adultos mayores con anemia). C [E. Shekelle] En el adulto mayor de 65 aos de edad investigar dirigidamente datos clnicos para identificar la presencia Kushang VP, 2008 de anemia y padecimientos crnico degenerativos o neoplasias. Los individuos que se encuentran en riesgo para desarrollar deficiencia de hierro debido a factores fisiolgicos (lactancia, menstruacin), nutricionales (vegetarianos, veganos) o sociales (nivel socioeconmico bajo, donadores regulares de sangre) no deben excluirse de una investigacin apropiada ante la posibilidad de anemia.

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IV [E. Shekelle] Guidelines and Protocols Advisory Committee, approved by the British Columbia Medical Association, 2004

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D [E. Shekelle] Guidelines and Protocols Identificar el nivel socioeconmico y los factores Advisory Committee, approved culturales que influyen en los hbitos alimenticios. by the British Columbia Medical Association, 2004

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Un meta anlisis de 15 estudios epidemiolgicos observacionales revel una correlacin entre la infeccin por H. pylori y anemia por deficiencia de hierro [OR Ia 2.22; IC 95%:1.52-3.24, p < 0.0001], aunque algunos [E. Shekelle] estudios reportaron solo una leve asociacin. Qu XH et al, 2010

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Un meta anlisis de 5 ensayos controlados aleatorizados mostr que la erradicacin de H. pylori mejor los niveles de hemoglobina y ferritina srica pero no de Ia manera significativa [*WMD de hemoglobina: 4.06 g/L, [E. Shekelle] IC 95% : -2.57-10.69, p = 0.01; WMD de ferritina Qu XH et al, 2010 srica: 9.47 g/L, IC 95%: -0.50-19.43, p < 0.0001]. * WMD = diferencia promedio de peso entre el grupo control y el de intervencin. IV La hemorragia por el tracto gastrointestinal afecta a 2 de [E. Shekelle] cada 3 adultos con anemia por deficiencia de hierro. Los Guidelines and Protocols casos relacionados con hemorragia de tubo digestivo alto Advisory Committee, approved representan del 21% al 41%, la de tubo digestivo bajo by the British Columbia se observa en 13% a 34% y en un alto porcentaje de Medical Association, 2004 pacientes (hasta 35%) no se identifica el sitio de hemorragia. III [E. Shekelle] Goddard AF et al, 2000 A [E. Shekelle] Qu XH et al, 2010 D [E. Shekelle] Investigar dirigidamente datos clnicos de anemia en Guidelines and Protocols pacientes con: Advisory Committee, approved Infeccin por H. pylori by the British Columbia Medical Association, 2004 Sangrado de tubo digestivo C [E. Shekelle] Goddard AF et al, 2000

4. Evidencias y recomendaciones4.2.2 Diagnstico 4.2.2.1 Diagnstico Clnico Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado III [E. Shekelle] Lpez AX et al, 2005

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La anemia no es un diagnstico clnico final por lo que debe estudiarse hasta encontrar la causa subyacente.

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En la investigacin de pacientes con deficiencia de hierro y anemia secundaria se debe realizar : historia clnica dirigida (dieta, nivel social y cultural, factores demogrficos y fisiolgicos al igual que otras condiciones que predisponen a la deficiencia de hierro), evaluacin de los sntomas y examen fsico.

IV [E. Shekelle] Guidelines and Protocols Advisory Committee, approved by the British Columbia Medical Association, 2004

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C [E. Shekelle] Lpez AX et al, 2005 D Elaborar historia clnica completa orientada a identificar [E. Shekelle] Guidelines and Protocols la causa de la anemia (ver anexo 6.3, cuadro 3). Advisory Committee, approved by the British Columbia Medical Association, 2004 III [E. Shekelle] Prchl JT, 2007 III [E. Shekelle] Prchl JT, 2007

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Las manifestaciones clnicas de la anemia se relacionan con la etiologa, patognesis y grado de hipoxia tisular. La hipoxia es el fenmeno esencial para iniciar mecanismos de compensacin adecuados a nivel cardiovascular y eritropoytico. Investigar sntomas y signos relacionados con hipoxia tisular:

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Cefalea Fatiga Acufenos C Disnea [E. Shekelle] Palpitaciones Prchl JT, 2007 Angina Taquicardia Claudicacin intermitente Calambres musculares (comnmente por la noche) Palidez de tegumentos y mucosas Investigar sntomas y signos relacionados con la deficiencia de hierro: C Disminucin de la capacidad para llevar a cabo [E. Shekelle] actividades cotidianas Prchl JT, 2007 Parestesias Ardor en la lengua 19

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Disfagia Pica Sndrome de piernas inquietas Glositis Estomatitis Queilitis angular Coiloniquia Esplenomegalia leve Desaceleracin de la velocidad de crecimiento Dficit de atencin Pobre respuesta a estmulos sensoriales

4. Evidencias y recomendaciones4.2.2.2 Pruebas Diagnsticas (Anexo 5.3, cuadros 4 a 9)

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Nivel / Grado IV [E. Shekelle] La anemia se define como una disminucin de la masa de Comit Nacional de glbulos rojos o de la concentracin de hemoglobina. Hematologa Sociedad Argentina de Pediatra, 2009 IV [E. Shekelle] Un perfil hematolgico puede sugerir deficiencia de Guidelines and Protocols hierro, no es el estudio diagnstico de eleccin pero se Advisory Committee, approved requiere tambin para evaluar la severidad de la anemia. by the British Columbia Medical Association, 2004 En pacientes con factores de riesgo o sospecha clnica de anemia por deficiencia de hierro solicitar biometra hemtica completa (BHC) y evaluar: D [E. Shekelle] Comit Nacional de Hematologa Hemoglobina y hematcrito : *disminuidos Sociedad Argentina de ndices eritrocitarios: Pediatra, 2009 Volumen corpuscular medio (VCM): D *disminuido [E. Shekelle] Hemoglobina corpuscular media (HCM): Guidelines and Protocols *normal o disminuida Advisory Committee, approved Amplitud de la distribucin eritrocitaria (ADE): by the British Columbia *aumentado Medical Association, 2004 Recuento de plaquetas: *normales o aumentadas Recuento de leucocitos: *normales 20

Evidencia / Recomendacin

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*Resultado esperado en caso de anemia por deficiencia de hierro (anexo 5.3,cuadros 4 a 9) Los reticulocitos son formas jvenes de los eritrocitos III que indican la respuesta de la mdula sea ante la [E. Shekelle] hipoxia; en caso de anemia por deficiencia de hierro se Prchl JT, 2007 encuentran normales. El frotis de sangre perifrica permite corroborar microcitosis, hipocroma y otras formas eritrocitarias III (anisocitosis, policromatofilia, ovalocitosis, punteado [E. Shekelle] basfilo). Tambin ser de utilidad para realizar el Prchl JT, 2007 diagnstico diferencial entre los diferentes tipos de anemia. A todos los pacientes con factores de riesgo o sospecha clnica de anemia solicitar reticulocitos y frotis de sangre perifrica. C [E. Shekelle] Prchl JT, 2007

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IV [E. Shekelle] Guidelines and Protocols Advisory Committee, approved by the British Columbia En pacientes con anemia microctica hipocrmica de Medical Association, 2004 cualquier grado deben solicitarse exmenes que evalen IV el estado del hierro. [E. Shekelle] Comit Nacional de Hematologa Sociedad Argentina de Pediatra, 2009. La ferritina srica es la mejor prueba diagnstica para IV evaluar la deficiencia de hierro. Concentraciones < 20 [E. Shekelle] ug/l en varones y mujeres postmenopusicas, y

Anemia por deficiencia de Hierro en mas de 2 años EVR

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