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Hospital “Luis Vernaza” Protocolos. ANEMIA Regresar CONCEPTO Se define como una disminución de la masa eritrocitaria circulante; los criterios habituales son Hb inferior a 12g/dl y Hto < 36% en mujeres y Hb inferior 14/dl y Hto < 41% en los hombres. FISIOPATOLOGÍA Las células intersticiales peritubulares del riñón son las responsables de regular la producción de eritropoyetina, según las modificaciones que existan en el aporte de oxígeno. Para el mantenimiento de la eritropoyesis basal se secretan diariamente cantidades bajas de eritropoyetina. Cuando los niveles de hemoglobina disminuyen por debajo de 10 a 12 g/dl, se movilizan nuevas células y se incrementan, de forma logarítmica, los niveles de producción de eritropoyetina según la gravedad de la anemia. La eritropoyetina estimula la proliferación de los precursores eritroides de la médula ósea e incrementa en varias veces la producción de hematíes. Esta capacidad funcional del eritrón requiere una función renal normal, una médula ósea también normal y un aporte adecuado de nutriente clave, especialmente el hierro. La presencia de un defecto en uno o varios de sus componentes clave de la eritropoyesis da lugar a la anemia. DIAGNÓSTICO BHC, recuento de reticulocitos (RDW), volumen corpuscular medio (VCM), examen de frotis de sangre periférica, plaquetas, biopsia de médula ósea. ETIOLOGÍA La anemia puede ser de origen multifactorial, así como fisiológicas, como el embarazo, crecimiento, adolescencia (más anemia ferropénica) etc. Alcoholismo con hemorragia digestiva, deficiencias nutricionales, hepatopatías, hemorragia por trauma. TRATAMIENTO Etiológico siempre. La decisión sobre el tratamiento debe ser individualizada, no obstante como indicadores orientadores podemos establecer los siguientes criterios: • Hb de 8 – 12 no precisa tratamiento. • Hb de 4.5 – 7.9 valorar la situación clínica, realizar estudios diagnósticos antes. • Hb < 4.5 transfundir (salvo excepciones). En la anemia ferropénica el tratamiento es la dosis es de 200mg por día de hierro elemental en una o dos tomas diarias. La vía oral es de elección. El hierro se absorbe más si se toma lejos de las comidas pero con las comidas se tolera mejor. Es importante que el tratamiento se extienda por 4 a 6 meses después de normalizada la Hb. La vía parenteral sólo debe usarse si hay: 1) intolerancia por VO, 2) Patología malabsortiva (enfermedad inflamatoria intestinal) o 3) Requerimiento de gran cantidad de dosis debido a un sangrado continuo. La absorción por la vía intramuscular (IM) es impredecible, aumenta el riesgo de abscesos y se asocia con la aparición de sarcomas en el sitio de inyección.
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Hospital “Luis Vernaza” Protocolos.
ANEMIA Regresar
CONCEPTO Se define como una disminución de la masa eritrocitaria circulante; los criterios habituales son Hb inferior a 12g/dl y Hto < 36% en mujeres y Hb inferior 14/dl y Hto < 41% en los hombres. FISIOPATOLOGÍA Las células intersticiales peritubulares del riñón son las responsables de regular la producción de eritropoyetina, según las modificaciones que existan en el aporte de oxígeno. Para el mantenimiento de la eritropoyesis basal se secretan diariamente cantidades bajas de eritropoyetina. Cuando los niveles de hemoglobina disminuyen por debajo de 10 a 12 g/dl, se movilizan nuevas células y se incrementan, de forma logarítmica, los niveles de producción de eritropoyetina según la gravedad de la anemia. La eritropoyetina estimula la proliferación de los precursores eritroides de la médula ósea e incrementa en varias veces la producción de hematíes. Esta capacidad funcional del eritrón requiere una función renal normal, una médula ósea también normal y un aporte adecuado de nutriente clave, especialmente el hierro. La presencia de un defecto en uno o varios de sus componentes clave de la eritropoyesis da lugar a la anemia. DIAGNÓSTICO BHC, recuento de reticulocitos (RDW), volumen corpuscular medio (VCM), examen de frotis de sangre periférica, plaquetas, biopsia de médula ósea.
ETIOLOGÍA La anemia puede ser de origen multifactorial, así como fisiológicas, como el embarazo, crecimiento, adolescencia (más anemia ferropénica) etc. Alcoholismo con hemorragia digestiva, deficiencias nutricionales, hepatopatías, hemorragia por trauma. TRATAMIENTO Etiológico siempre. La decisión sobre el tratamiento debe ser individualizada, no obstante como indicadores orientadores podemos establecer los siguientes criterios: • Hb de 8 – 12 no precisa tratamiento. • Hb de 4.5 – 7.9 valorar la situación
clínica, realizar estudios diagnósticos antes.
• Hb < 4.5 transfundir (salvo excepciones).
En la anemia ferropénica el tratamiento es la dosis es de 200mg por día de hierro elemental en una o dos tomas diarias. La vía oral es de elección. El hierro se absorbe más si se toma lejos de las comidas pero con las comidas se tolera mejor. Es importante que el tratamiento se extienda por 4 a 6 meses después de normalizada la Hb. La vía parenteral sólo debe usarse si hay: 1) intolerancia por VO, 2) Patología malabsortiva (enfermedad inflamatoria intestinal) o 3) Requerimiento de gran cantidad de dosis debido a un sangrado continuo. La absorción por la vía intramuscular (IM) es impredecible, aumenta el riesgo de abscesos y se asocia con la aparición de sarcomas en el sitio de inyección.
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La anemia perniciosa es la causa más frecuente de anemias megaloblástica por déficit de B12. Se caracteriza por VCM >100fl y RWD >15%. Su tratamiento: se administra vitamina B12. La más utilizada es la cianocobalamina. Vía de administración: la vía parenteral es más útil debido a que la mayoría del déficit son por malabsorción. Dosis: administrar entre 100-1000Pg de cianocobalamina o hidroxicobalamina diariamente por vía IM por 1-2 semanas, luego, se continúa con la misma dosis 2 veces por semana durante un mes y, finalmente, se utiliza la misma dosis mensual de por vida. Los pacientes con afección neurológica son los que especialmente se benefician con tratamientos continuos (mensuales). Es inapropiado prescribir sólo ácido fólico sin la confirmación del déficit de vitamina B12 ya que en estos casos puede incrementarse el compromiso neurológico. Su tratamiento: 1 a 2mg diarios de ácido fólico por VO. Respuesta al tratamiento: los depósitos se recuperan a las 4 a 5 semanas de iniciado el tratamiento. En los casos persistentes (malabsorción, malignidad, hemodiálisis, psoriasis) el tratamiento debe ser crónico. Lectura Recomendadas. 1. Algora Weber M, Fernández Montoya A, Gómez Villagrán JL, et al. Guía sobre la indicación de la transfusión de glóbulos rojos, plaquetas y productos plasmáticos lábiles. Conferencia de consenso. Med Clin (Barc) 1999; 113: 471-474 2. Amnus SS,Yuris AA. Acquired pure red cell aplasia. Am J. Haematol 1987;24:311-26 3. Barney-Stalling RA, Heslop SD. What is the clinical utility of obtaining a folate level in patients whith macrocytosis or anemia? J. Fam Pract 2001 Jun; 50 (6): 544.
4. Beserab A.Frinak S, Yee J. An indistinct balance: the safety and efficacy of parenteral iron therapy. Journal of the American Society of Nephrology. Vol 10 (9) 2029-2043. 1999. 5. Beutler E. G-6PD deficiency. Blood 101994;84:3613-36. 6. Blagchman MA, Red blood cell transfusion strategies. Transfusion Clinique Biologique. Vol 8 (3),207-210. 2001.
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ALGORITMO EN LA IDENTIFICACIÓN DEL TIPO DE
ANEMIA
RDW < 15 • Anemia de
enfermedades crónicas.
• Talasemia.
RDW > 15 • Deficiencia de Fe • Sideroblástica
Macrocíticas VCM > 100
RDW >15 • Déficit de Vit.
B12. • Déficit de ácido
fólico. • Anemia
siderblásica. • Hepatopatía
crónica
RDW < 15 • Esferocitosis • Enf. Crónicas • IRC. • A. Aplásica
RDW > 15 • Hemoglobinopatías. • Autoinminues. • Microangiopatías. • Inducido por drogas. • Estadios temprano de
deficiencia de hierro. • A. sideroblástico
Microcíticas VCM < 80
Normocíticas VCM 80 ‐ 100
RDW < 15 • Sindromes
Mielodisplásicos. • Anemia aplásica. • Hipotiroidismo severo.
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