ANEMIAS

Hematocrito: Hombre: <39Mujer: <33

Hemoglobina: Hombre: <13 Mujer: < 12Embarazada: <11

Eritropoyesis, producción de eritrocitos en la médula ósea y concomitantemente como se van produciendo estos eritrocitos se van llegando de hemoglobina; tener la capacidad para sintetizar una hemoglobina normal, lo cual requiere que haya una síntesis normal de sus dos compuestos, el HEM y la globina. La eritropoyesis hace parte del proceso de la hematopoyesis en las cuales se hace a partir de una célula madre, donde se producen todos los elementos formes circulantes, por lo tanto no es un proceso aislado.

La célula madre (UFB-E) tiene la capacidad de diferenciarse en las diferentes líneas de las células sanguíneas o autor renovarse para mantener su capacidad de mitosis y mantener HB; este ciclo de retroalimentación es importante para mantener el pool de células, hay circunstancias en las cuales se altera y una muy importante es la edad, con el envejecimiento se pierde esta capacidad y por ende la reserva de células madre, por esta razón se explica por qué las personas ancianas son susceptibles a hacer citopenias antes situaciones de estrés.

Es indispensable para tener unos adecuados eritrocitos no solo se necesitan células madre, sino también un ambiente medular apropiado (citoquinas: IL-3, IL-11, TPO, IL-6), para que permita que se de esa proliferación y ese ambiente requiere de estímulos ya sea originados en la médula ósea o fuera de la medula como la eritropoyetina. La perdida de citoquinas y mediadores hace que sea imposible el proceso de diferenciación, siendo esta otra causa de anemia.

Hemoglobina: Tiene dos componentes: HEME y Globinas. Las globinas son la parte proteica que normalmente se compone de 2 cadenas alfa y 2 beta. Vía de la síntesis de porfirina tiene importancia, ya que una vez sintetizada la protoporfirina tipo IX, la inclusión de Fe a ella va a producir el HEME, por tal razón para poder tener una cantidad adecuada de HEME, se va a necesitar una buena síntesis de protoporfirina, la presencia de Fe y la posibilidad que la ferroquelatasa (incorpora el Fe) tenga funcionalidad. Esto es importante para las anemias por déficit, por disminución en la síntesis de HEME, cuando no hay Fe o cuando es tanto el Fe, que se va a inhibir la ferroquelatasa y no va haber quien incorpore el Fe.La parte proteica de la HB son 2 cadenas alfa y 2 beta, que están codificadas genéticamente para que normalmente sean sintetizadas en el ribosoma y esto se da por información genética.

Si se comprende que se requiere una cantidad adecuada de hemoglobina y eritrocitos, se puede decir que para que se dé esto, se requiere una adecuada eritropoyesis, tener una síntesis de HB normal, en tanto a cantidad y calidad. El eritrocito posea un sistema estructuralmente normal, desde el punto de vista metabólico y de su membrana y que vaya a salir a un medio óptimo. Por esta razón una alteración en cualquiera de lo anteriormente nombrado puede causar una anemia. Es aquí que como médicos debemos identificar el lugar donde está el daño para poder corregir de forma adecuada la anemia y así implementar una terapia apropiada a cada caso.

CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS: 1. Defecto de la eritropoyesis ineficaz o inefectiva

Aplasia medular (se acompaña de compromiso de las 3 series) Aplasia pura de las células rojas (solo compromete serie eritroide) Anemias mieloptisicas (por infiltración medular por procesos neoplasicos, infecciosos, procesos

granulomatosis)

Anemias megaloblásticas (hace que se pierda la capacidad de la médula ósea para proliferar y producir células normales. Puede haber compromiso en 1 o las 3 series)

2. Deficiente cantidad y síntesis de HB Defectos de la síntesis de hierro:

Anemia ferropriva (No toda anemia microcitica-hipocrómica es ferropénica)

Anemia sideroblástica

Anemia no sideroblástica Anemia mediada por citoquinas Por metales pesados

Defectos de la síntesis de Globinas Talasemias (alfa o beta)

3. Defecto del eritrocito (Anemias hemolíticas) Defectos en enzimas metabólicos

Deficiencia de glucosa-6-deshidrogenasa Deficiencia de piruvato cinasa otros

Defectos en la membrana Esferocitosis hereditaria Adquirida: Hemoglobinuria paroxística nocturna

Defectos en la HB Anemia de células falciformes Talasemias

4. Defectos extrínsecos al eritrocito(anemias hemolíticas) Autoanticuerpos Procesos traumáticos (microangiopatías) Perdidas agudas (predomina más las alteraciones hemodinámicas más que anemia)

ANEMIAS (MORFOLOGÍA) MICROCITICA MCV <80 NORMOCITICA MACROCITICA MCV > 100

Microcitosis disminución de la HB en el eritrocito (cuando no hay HEME o no hay globina)

ANEMIAS MICROCITICAS-HIPOCROMICAS

ANEMIA FERROPÉNICA: El contenido de Fe en hombres es 50 mg/kg y mujer 35 mg/kg, hasta que la mujer llega a la menopausia iguala a

los hombres. Las perdidas normales en hombres y mujeres postmenopaúsicas 1 mg/día, premenipaúsicas 2 mg/días y

embarazadas 3.5 veces más. El Fe se pierde normalmente por donde haya descamación de células como las del TGI, piel, pero las dietas

normales suplen esa perdida. En una persona con hematocrito normal 1 cm de sangre tiene 0.5 mg de Fe. En situaciones como en donaciones,

donde se dona 400-500 mg/L, pierde 200 mg de Fe. Depósitos de Fe:

1. Hemoglobina 2. Tisular 3. Circular

4. Plasmático circulante El Fe se absorbe en los 2 primeras porciones del duodeno (aquí se encuentran los principales transportadores de

metales divalentes) Normalmente se absorbe del 10 a 20% de Fe. Existen 2 formas de Fe:

Fe no HEMSe encuentra en verduras, para ser absorbido debe ser convertido de su forma Férrica a ferrosa y para esto se requiere un medio ácido. Persona con aclorhidria no pueden convertir la forma férrica a ferrosaFe HEM se encuentra en carnes, unido a proteínas, se absorbe fácilmente, tiene un receptor propio.

La dieta es importante de tener en cuenta, ya que no se recomienda consumir Fe con ciertos alimentos ya que se disminuye su absorción. Se absorbe 10% con estómago vacío y con estómago lleno se absorbe 5% o menos

HEPSIDINA: Es una sustancia producida en el hígado, con capacidades bactericidas, es activada por la IL-6. Además tiene otra función, bloquea la absorción intestinal del Fe y bloquea la liberación del Fe que está en el macrófago, por lo tanto produce hipoferremia, para disminuir procesos inflamatorios. La única contraindicación de ferroterapia es una infección activa no controlada.

Una vez absorbido el Fe es transportado por la transferrina hacia los tejidos, ya sea para la síntesis de HB o para los sitios de depósito como ferritina y hemosiderina.

El primer paso no es la terapia, lo primero es buscar por qué hay falta de Fe. Causas de ferropenia: pérdidas crónicas, carencia de Fe en la dieta, absorción disminuida, aumento de las

necesidades. La anemia es lo último que pasa en la dinámica de la ferropenia. En las fases iniciales e intermedias de ferropenia hay trombocitosis (800.000-1.000.000) La anemia ferropénica no es una enfermedad, es un síntoma. Cuando una persona empieza a perder el Fe, en orden se pierde así:

1. Depósito 2. Tisular y plasmático (puede ser normal o sintomática). El Fe tisular es fundamental para varios

sistemas sintomáticos, citocromos, para hacer glucólisis a nivel del músculo. Al perder el Fe tisular las personas alteran su glucólisis, acumulan ácido láctico, disminuyen su rendimiento muscular, disminuye su capacidad de concentración.

3. Hemoglobina Manifestaciones clínicas:

Manifestaciones propias de la anemia: hipoxia tisular, taquicardia, capacidad física disminuida, disnea de esfuerzos, hortostatismo, dependiendo de la severidad.

Etiología: Manifestaciones de déficit de vitamina B12, ferropenia genera comúnmente neuropenia Causa: Enfermedad ácido péptica, miomas, hematuria, hemoptisis, neoplasias, desnutrición.

Cuadro clínico: Anemia ligera muy pocos síntomas Anemia moderada debilidad, fatiga, palidez, taquicardia, disnea de esfuerzo. Anemia severa coiloniquia, alopecia, atrofia de mucosa lingual y gástrica

Diagnóstico de laboratorio: Ferritina sérica <10 ng/ml. Ferritina es reactante de fase aguda, por tal razón en un proceso

inflamatoria aumenta la ferritina. Ferritina en inflamación <70 ó <100??? Para esto pedir PCR, si es alta más unag ferritina <40, hay un proceso inflamatorio con ferropenia asociada.

Saturación de ferritina <15% Aumento de transferrina y/o receptores.

Tratamiento: Identificar causa y tratarla

Fe sérico

Bajo Alto Normal

Ferritina

Normal o ↑ Baja

Enfermedad inflamatoria o crónica

Ferropenia

Ferritina

Normal o ↑

Sideroblastica

Ferritina

Baja Alta

Ferropenia Enfermedad inflamatoria

Mujer que ha tenido 3 o más embarazos, que no se le dio Fe, alguna vez en su vida entra ferropenia, ya que no nunca recupero las pérdidas durante los embarazos.

No hay dieta que logre recuperar al paciente. Ferroterapia:

- Vía oral El ideal es el sulfato ferroso (60% del Fe elemental). Todos tienen RAM gastrointestinales. Hierro elemental 150-250 mg/día (6-8 meses), idealmente con el estómago vacío. A los 2 meses de iniciar tratamiento la HB debe estar normal.

- Vía intravenosa No tolera vía oral, pérdida supera la absorción, imposibilidad de adherencia, ferropenia funcional, rápida recuperación.

Recuperación de Fe: 1. A los 2 meses mejora HB2. Luego tisular y plasma 3. A los 6-8 meses mejora depósito.

ANEMIAS MACTROCITICAS

Siempre se requiere un recuento de reticulocitos en anemias macrocíticas al igual que en las normocíticas.

CLASIFICACION: Hiperrregenerativas: aquellas en las que hay aumento de la producción de reticulocitos y eritrocitos.

Anemia hemolítica Perdidas agudas

Uso hemático Hipoxia

No hiperregenerativas: Hay disminución de los reticulocitos: Por defectos de la eritropoyesis Anemias megaloblásticas:

- Deficiencia de Vitamina B12- Deficiencia de acido fólico - Aplasia medular

- Aplasia eritroide - Anemia por antimetabolitos

No megaloblásticas: - Hepatopatías - Alcoholismo - Dislipidemia - Medicamentos

- Hipotiroidismo - Diabetes no controlada

Recuento de reticulocitos corregido: >2% Anemias hiperreactivas <2% Anemias no megaloblásticas o defectos de la hematopoyesis (megaloblasticas).

El ácido fólico y la vitamina B12 son indispensables en la síntesis del ADN. Si estos 2 disminuyen no habrá síntesis de ADN, por lo tanto no habrá división celular y replicación de las células, pero como no hay alteración en la síntesis de ARN, estas células no se dividen pero sí sintetizan proteínas del citoplasma como la HB y por eso son macrocíticas.

AMENIAS MEGALOBLASTICAS: El hallazgo más común es la anemia y le sigue la pancitopenia, también puede hacer trombocitopenia. En la médula se encuentra grande células megaloblásticas, con una médula ósea hipercelular. Estas grande

células se destruyen en la médula ósea, no salen, a esto se le llama eritropoyesis inefectiva (hemolisis intramedular). Todos tenemos un 10% de eritropoyesis inefectiva.

Hallazgo común de anemia hemolítica como aumento de la lacto deshidrogenasa (LDH), disminución de la haptoglobina, no hay aumento de reticulocitos.

Presencia de neutrofilos polisegmentados (macropolocito) En el hemograma se encuentran volúmenes corposculares > de 130. La severidad de la anemia es inversamente proporcional al VCM.

ANEMIA POR DEFICIT DE VITAMINA B12: Vitamina B12 viene en comidas de origen animal. La absorción comienza en la boca. La vitamina B12 de una a la haptoglobina 1, la que la protege de la acidez

gástrica. En el duodeno la secreción pancreática libera a la vitamina B12 de este factor, para que se una al factor intrínseco (secretado en el estómago), y este complejo será absorbido a nivel del íleon. (Si hay insuficiencia pancreática no se puede liberar la vitamina B12)

La principal causa de deficiencia de la vitamina B12, son problemas en la absorción. La principal causa es la anemia perniciosa, entre otras está la gastrectomía, todos los procesos que llevan a la alteración de la absorción gástrica, insuficiencia pancreática y alteraciones a nivel del íleon distal.

Cuadro clínico: - Predominio del compromiso hematopoyético: Síntomas de anemia.- Predominio del compromiso neurológico: En fases tempranas de la enfermedad, en fases leves.

Compromiso de cualquier parte del sistema nervioso como neuropatía periférica, alteraciones demenciales.

ANEMIA POR DEFICIT DE ÁCIDO FÓLICO: No hay alteraciones neurológicas. Principal causa, disminución en la ingesta y aumento en los requerimientos. Los poliglutamatos se despolarizan fácilmente con el calor, por tal razón cuando se cocinan las verduras se

pierde la capacidad del ácido fólico. Laboratorios: características de la anemia hemolítica

- Aumento de la LDH- Aumento de la bilirrubina indirecta - Disminución de la haptoglobina (no es específica)- Aumento de la homocisteina

Test de Coombd poliespecífico directo

Positivo Negativo

inmunohemolítica

Coombs monoespecífico

IgG IgM C3

Ac. caliente Ac. frio

No inmunohemolítico

Hemosiderinuria

Positiva Negativa

Intravascular Extravascularrr

HPN y traumáticas por microangiopatía A. inmunohemolítica atipica

- Aumento del ácido metilmalónico

Tratamiento: Déficit de vitamina B12: depende de la causa se administra vitamina B12. Intramuscular Déficit de ácido fólico: vía oral 1-3 mg/día. Depende de la causo No dar ácido fólico como tratamiento inicial. Se puede dar junto con vitamina B12.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS: Destrucción prematura de los eritrocitos (eritrocito normal dura 120 días)

Clasificación: 1. Alteraciones intrínsecos al eritrocito:

- Membranopatías: Esferocitosis hereditaria, hemoglobinuria paroxística nocturna - Hemoglobinopatías: Anemia de células falciformes y talasemias - Defectos enzimáticos: deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa

2. Factores extrínsecos del eritrocito: - Anticuerpos - Traumas mecánicos

Parámetros de hemolisis: Reticulocitosis corregida >2, absoluta >100.000 Hiperbilirrubinemia indirecta > 70% Aumento de la LDH Disminución de haptoglobina.

No hay aumento de los reticulocitos, No se mensiona la HB, ya que el paciente puede tener un estado hemolítico compensado, dado la capacidad de

la médula ósea de aumentar la producción de eritrocitos unas 8 veces. Si la hemolisis no supera la capacidad de recuperación la médula ósea, la persona no tendrá anemia.

Habrán casos en los que existe hemolisis, el paciente no tendrá reticulositosis. Para confirmar que es hemolítico se sigue a hacer el test de Coombd poliespecífico directo.

Causas comunes de hemolisis intravascular: - Lesiones traumáticas de los glóbulos rojos: CID, anemias microangiopáticas, purpura

trombocitopénica.

Esquistocitos células que se ven en anemias por trauma intravascular. Traumas irregulares.

Hemolisis extravascular: Las hemolisis extravasculares se pueden dar por destrucción del glóbulo rojo en el bazo por el sistema retículo endotelial, esto se da cuando el eritrocito pierde la capacidad de deformarse o está opsonisado (la principal opsonina es la IgG) esto es una anemia autoimunes, cuando la IgG se une al eritrocito hace que esté sea destruido en el bazo, algunas veces cuando el contenido de opsoninas es demasiado alto puede haber destrucción en el hígado, siempre que tengamos una destrucción de eritrocitos tenemos que buscar la causa (¿por qué se genero la autoinmunidad? Puede ser por leucemias, linfomas, infecciones… cuando encontramos estás enfermedades vamos a decir que es una anemia autoinmune secundaria. Cuando no encontramos causas decimos que es inmunohemolítica primaria.

Dentro de las anemias inmunohemolíticas por anticuerpos calientes tenemos que estás representan el 70% y son por IgG, el tratamiento se hace según la severidad de la anemia más que dependiendo la causa. Tratamiento inicial es con glucocorticoides 60% responde, en 3 semanas espero que la hemoglobina esté por encima de 10, sino lo ha logrado es poco probable que se mejore, así que debemos buscar otras opciones terapéuticas como esplenectomía, o uso de inmunomoduladores.

Anemias por anticuerpos fríos: son dados principalmente por IgM está es pentamérica y es potente activador del complemento, la anemia se da cuando la sangre pasa por zonas frías del cuerpo como las zonas acrales, aquí hay una activación de la IgM la cual se une a los eritrocitos y activa el complemento y ya cuando la sangre retorna a zonas calientes la IgM se quita y deja al complemento destruyendo eritrocitos, por eso en el coombs no encontramos la IgM, la hemolisis por ac fríos generalmente es intravascular por esto no se van a beneficiar de esplenectomía, y la mayoría de acs fríos no responde a terapia con glucocorticoides.

Hemoliticas por membranopatías:

o La más común es la esferocitosis hereditaria: es un defecto de las proteínas de anclaje del citoesqueleto, la membrana no está bien anclada al citoesqueleto. El eritrocito cuando nace es normal pero cómo la circulación en la sangre lleva a traumas esto hace que se formen vesículas en él y al ir al bazo esté le quita la vesícula y el eritrocito se resella y queda el esferocito, este no tiene capacidad de deformarse y al volver a pasar por el bazo probablemente sea destruido. ¿Cuales son las características del paciente? las de hemolisis, debemos tener en cuenta que está genera mayor pigmento biliar lo que induce a mayor riesgo de enfermedad litiásica biliar (en jóvenes con litiasis biliar debemos buscar anemia hemolítica). En el tratamiento si es asintomático toca trasfundirlo, si hay anemia sintomática requiere esplenectomía, esto no cura le enfermedad pero hace que la hemoglobina se mantenga porque no se van a destruir los eritrocitos.

o Hemoglobinuria paroxística nocturna: es la membranopatía adquirida más frecuente, es un defecto en la célula madre, las células que se están formando pierden la capacidad de inactivar el complemento (esté se activa por 3 vías: clásica, alterna y leptinas. La clásica se activa por complejos inmunes por ac IgM e IgG, pero la vía alterna tiene muchas formas entre esas acidosis y hiperosmolaridad). Todos cuando dormimos hipoventilamos y eso hace que retengamos CO2 y se acidifique el pH, esto va a hacer que se active el complemento y esté se va a unir a células eritrociticas las cuales cuando son normales se pueden proteger de la hemolisis por medio de las proteínas CD55 Y CD59, si pierde estás, el eritrocito es susceptible a la hemolisis por complemento. Puede comprometer las plaquetas y los leucocitos. La sospecho en anemia hemolítica con Coombs negativo que puede tener ferropenia porque cómo la hemólisis es intravascular se va a perder hemosiderina y hierro que puede tener compromiso de las otras células y es importante en Trombosis Venosa ya que es una de las causas de esta recurrente usualmente en sitios atípicos.

o Anemia de células falciformes: es un trastorno hereditario en el cuál hay un cambio del ácido glutámico por la valina en la 6ta posición de la hemoglobina que hace que aparezca la Hb S tendencia en situaciones de hipoxia a deformarse por la polimerización de la hemoglobina y a adoptar esa forma, y va a expresar moléculas de adhesión que interactúan con endotelio, y segundo por la forma no se va a

poder deformar para fluir fácilmente por el sistema circulatorio, esto hace que los pacientes sean susceptibles a generar procesos trombóticos obstructivos que se pueden dar a cualquier nivel y esto va a generar infartos y procesos dolorosos (pulmonar y cerebral son las más comunes). Todas las circunstancias de estrés van a inducir a la mayor formación de células falciformes (sepsis, inflamación, hipoxia, acidosis, fiebre) de hay la importancia de que los pacientes que tengan hemoglobina S debemos ser muy cautelosos y muy precoces en corregir estos factores disparadores. Son comunes las úlceras cutaneas por la obstrucción. Tratamiento: en todas las anemias hemolíticas habrá aumento del recambio celular y en este proceso siempre se consumirá ácido fólico, se debe dar acido fólico mientras esté hemolisando. Si es por Ac calientes debemos depender de la severidad de la anemia, si sólo tiene inmuno-hemolisis sin anemia requerirá simplemente ácido fólico, mientras que si presenta anemia requerirá dependiendo de la severidad de está así que podremos usar glucocorticoides o esplenectomía. En anemia por ac fríos tratamos la causa si la hay y sino es muy difícil, entonces debemos evitar la exposición al frío. En la hemoglobinuria paroxística nocturna: Ac monoclonal que inhibe el factor 5 del complemento y para la anemia microangiopática el TP, si es una PTP sería la plasmaferesis y sería un síndrome hemolítico urémico de predominio de hemolisis.

o La importancia e tener los Reticulocitos en anemia macrocítica para poder hacer la clasificación.o Síndromes mielodisplásicos: es usualmente de personas mayores de 65 años, si se da en menores de 65

usualmente son personas que han quimioterapia y radioterapia. Al pasar la barrera de los 65 aumentan los riesgos de Sindrome mielodisplásico: son un grupo grande heterogéneo de anemias de las cuales se conoce muy poquito, son realmente neoplasias que la primera clasificación que se uso fue la de la FAB (5 grupos), pero hoy en día se utiliza la de la OMS, que tiene 4 grupos.

o Los síndromes mielodisplásicos son aquellas enfermedades medulares neoplásicas en la cual hay disminución de 1, 2 o las 3 líneas celulares, los grupos son:

la más común es la anemia la cual tiene la característica de ser refractaria (no mejoran con nada).

Citopenia refractaria con displasia multilinea Con sideroblastos anulares (inclusiones de hierro perinucleares que forman un anillo) Anemia refractaria con displasia y sideroblastos Con exceso de blastos tipo 1 tipo 2 son las que más comúnmente progresan a leucemia

aguda Síndrome mielodisplásico no clasificado Síndrome 5qp

o Estas son enfermedades que pueden ir progresando, usualmente toda leucemia aguda secundaria (quimioterapia, síndrome mielodisplásico) es de muy mal pronostico.