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    Generalidades de Anestesia GeneralDr. Frindt24/10/97An sinEstesia sensacin

    DEFINICIN depresin descendente del SNC (anatmica), que respeta rganos vitales. Se deprime primerola corteza, luego el mesencfalo, los ganglios de la base, mdula espinal y, finalmente, el bulbo raqudeo.

    ROLDELANESTESISTA Su principal rol est en el pabelln quirrgico. Tambin se puede dedicar al tratamiento del dolor crnico, especialmente en patologa oncolgica, para

    aliviar el dolor n un paciente con un cncer terminal. Tratar dolores crnicos de otro origen, no oncolgico, por ejemplo, en traumatologa. En reanimacin cardiorrespiratoria, en la AP y en la UCI.*

    En el HCRC, del total de anestesias, entre el 15 - 20 % son anestesias regionales. En el traumatolgicoes a la inversa (mayor en nmero de anestesias regionales que generales).

    COMPONENTESESENCIALESDELAANESTESIAGENERALLos componentes fundamentales de la anestesia general son hipnosis, analgesia, relajacin muscular y

    el bloqueo de reflejos. A continuacin se presentan algunas sustancias usadas en anestesia y su efecto en estos4 parmetros.

    Eterdietlico

    Protxido denitrgeno

    Halotano

    Tiopental sdico

    Hipnosis + + + ++Analgesia + ++ + -Relajacinmuscular

    ++ - + - + -

    Bloqueo de reflejos + + - + + -

    El ter dietlico ya no se usa.

    Un buen anestsico duerme al paciente, hace que el paciente no sienta, lo relaja (su musculatura), ybloquea sus reflejos simpticos y para simpticos.

    Concepto de anestesia balanceada se le da al paciente mltiples drogas, con el riesgo que ello involucra(por reacciones adversas), dando la dosis mnima necesaria de cada agente en la que cumpla con su funcinespecfica dormir, dolor, relajar, etc. esto con el fin de mantener la hemodinamia del paciente lo msestable posible.

    DIFERENCIAS ENTRE ANESTESIA Y COMA La anestesia es intencional, en cambio el coma se produce por una patologa o por accidentes, etc.

    * Definicin de clase, segn el Dr. Frindt proceso de educacin, enseanza y aprendizaje en que el apunte del profesor seconvierte en el apunte del alumno, sin pasar por la mente de ninguno de los 2. El primero repite como loro lo mismo de todos losaos, y los que escuchan, o estn en la luna o toman apuntes.

    Monitorizacin

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    Farmacolgico. El anestesista induce el compromiso de conciencia mediante el uso de drogas. Revierte espontneamente siempre, en cambio, el coma excepcionalmente revierte en forma espontnea. La

    nica forma que un paciente no salga de la anestesia es que haya una complicacin o iatrogenia. Finalidad clara, como ciruga, ortopedia, procedimientos diagnsticos, etc.

    BASES DE ELECCIN DE TCNICA Y AGENTE ANESTSICO Patologa del paciente con los pacientes aosos hay que tener ms cuidado que con los nios, porque

    generalmente tienen una patologa asociada. Requerimientos del cirujano. Medios de que se dispone en el lugar determinado. Preferencia del paciente (implicancia mdicolegal). Habilidad del anestesilogo y manejo experto de determinado tipo de anestesia. Sobre toda consideracin, impera siempre la seguridad del paciente.

    VAS DE ADMINISTRACIN DE ANESTESIA GENERAL

    Inhalatoria muy

    controlable

    muy empleada

    Endovenosa controlable muy empleadaRectal incontrolable en desusoIntramuscular

    pococontrolable

    poco empleada

    La va ms usada es la inhalatoria, porque al poner la mscara y abrir los vaporizadores, el paciente ventilaintroduciendo el anestsico, y si lo queremos sacar (el anestsico), lo cortamos, y administramos oxgeno.Es muy controlable.

    La va endovenosa (ev) es controlable dependiendo del clculo correcto de la dosis anestsica a administrara cada paciente.

    la va rectal es muy incontrolable, pues pasa, a travs de la mesentrica inferior, al hgado, por lo que hayuna rpida eliminacin del anestsico administrado.

    la va intramuscular (im) se usa muy poco, casi exclusivamente se usa el clorhidrato de ketamina, enpacientes quemados.

    Vas de administracin y agentes anestsicos Inhalatoria Gases Protxido de nitrgeno analgsico, hipntico fundamentalmente. Permite disminuir la dosis

    de oxgeno (debemos recordar que administrar oxgeno por muchas horas - 5 o 6- es txico. De no tenerProtxido se debe usar aire comprimido.

    Vapores halotano, enflurano, isoflurano, seboflurano, desflurano (fluorinados)

    Endovenosos Tiopental (el ms usado), Ketamina, Etomidato, Propofol, Benzodiazepnicos,neuroleptoanestesia.

    Rectal en ciruga infantil Benzodiacepinicos.

    Intramuscular Clorhidrato de Ketamina se puede colocar im (duele mucho) o ev.Monitorizacin

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    EQUIPO MNIMO INDISPENSABLE PARA ADMINISTRAR CON SEGURIDAD UNA ANESTESIA GENERAL O UNBLOQUEO REGIONAL Fuente de oxgeno cilindros, reductores de presin, reguladores de flujo, central. Mscaras faciales y bolsa respiratoria amb o similares. Mquina de anestesia es un excelente elemento de resucitacin, permite dar oxgeno al 100 % con

    presin positiva intensa, en caso de reanimacin cardiorrespiratoria. De ha demostrado que cuando se subea ms de 60 cm la presin dentro de la va area, la reanimacin es mejor. Esto no puede hacerse conamb.

    Mquina de aspiracin de secreciones y sondas Nelaton adecuadas. Material de intubacin traqueal laringoscopio, hojas, tubos, adaptadores, cnulas. Monitor y desfibrilador cardaco (aparte o junto). Material complementario sueros, jeringas estriles, ligaduras, algodn, tela adhesiva, agujas, alcohol

    yodado, etc. Drogas anestsicas, antiarrmicas, anticonvulsivantes, para paro cardaco, antialrgicas, para el control

    de la presin arterial. Ficha de anestesia general o regional.

    Nota todo equipo debe estar en excelente estado de funcionamiento y disponible para usoinstantneo

    CAUSAS DE MORTALIDAD ANESTSICA. Sobredosis de agentes anestsicos ya sea por error de clculo o por patologas asociadas del paciente

    que hagan que, con la dosis correcta, igual se intoxique. Por ejemplo, un paciente con anemia si elanestsico se fija a los GR, y si estos estn disminuidos, queda libre mayor cantidad del anestsico, lo quees lo mismo que una sobredosis. Debe estudiarse bien al paciente.

    Dificultades de intubacin traqueal por alteraciones anatmicas cervicales.

    Errores de criterio o tcnicas. El 70 % de los paros cardacos que ocurren en pabelln se deben aerrores humanos.

    Accidentes aspiracin de vmitos (el ms frecuente) electrocucin por error de conexin de cables explosiones se vea antes, actualmente los anestsicos no son explosivos traumas

    Mortalidad anestsica vara con cada centro asistencial. Entre 1 cada 5.000 a 1 cada 13.000 anestesias.En Chile, las cifras ms bajas las tiene el hospital de la Universidad de Chile.

    PREPARACIN DEL PACIENTE PARA CIRUGA ELECTIVA CON ANESTESIA GENERAL.

    Identificacin del paciente operar al paciente que corresponde de lo que corresponde. Se debe preguntaral paciente (cuando est consciente) su nombre.

    Sitio y lado de la lesin a operar.

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    Examinar al paciente historia, examen fsico y exmenes complementarios. Explicar al paciente todo lo que sea posible, nunca mentirle. Conseguir el consentimiento firmado. Ser amable, gentil, y respetuoso, especialmente por el pudor que siente el paciente. Verificar el ayuno. Bao previo. Vejiga vaca. Enema rectal cuando se requiera. Sonda gstrica cuando se requiera. Medidas generales ropa suelta, pelo suelto (sin peinados, trenzas ni pinches), prtesis dentales retiradas,

    sin anillos relojes o joyas, sin anteojos, etc. Verificar premedicacin. Disponer de sangre, sueros y otras drogas que sean eventualmente usadas. Procurarse el confort del paciente. Traslado a pabelln con su historia y exmenes.

    En anestesia, cuando se administra un agente inhalatorio, se utiliza el concepto de MAC o CAMConcentracin Alveolar Mnima. En qu consiste la CAM?

    Se administra una concentracin determinada del agente a estudiar (mezclada con oxgeno, en unvaporizador que viene calibrado), durante 10 - 15 minutos. Esta concentracin es fija, para que est estable laconcentracin alveolar. Se estimula al paciente (dolor), y se aumenta la concentracin hasta que llegue a unvalor en el cual el 50 % de los individuos no responden al estmulo. Este punto se conoce como CAM.

    Por ejemplo, con halotano al 1 % el 50 % de los individuos en estudio no se mueven ni responden.Basta con una concentracin levemente mayor, por ejemplo, 1,3, para llegar a esa misma condicin en el 100% de los individuos. No es necesario llegar a 2, ya que la curva no es matemtica, sino que es exponencial

    La administracin de una anestesia es una intoxicacin farmacolgica intencional, por lo que mientrasmenos se intoxique, mejor. Hay que dar lo menos posible del anestsico que produzca el efecto deseado. Estopuede hacerse gracias a la utilizacin del Protxido de nitrgeno, que permite la cantidad de droga aadministrar.

    VISITA PREANESTSICADra Castillo

    Su utilidad radica en que nos ayuda a decidir el momento ms oportuno o adecuado para realizar laciruga, evaluando al paciente para prepararlo para enfrentar mejor el stress quirrgico. Adems nos ayuda aconocer las condiciones personales del paciente, sus antecedentes, su cuadro de base, y otras cosas ms quenos sern tiles llegado el momento de decidir qu tipo de anestesia darle, qu precauciones tomar, qudrogas usar en el, cules no se pueden usar en l, etc,

    1.-Exmen preoperatorio :

    a) Anamnesis : como en toda historia clnica, debe ser muy acuciosa. Adems debemos informarnos acerca delo que sabe el paciente de su patologa, si conoce los riesgos, los beneficios y las alternativas de tratamientoa su disposicin.

    Patologa actual : Historia de la enfermedad. Antecedentes mrbidos y patologa asociada : DM, EPOC, HTA (el mejor momento para operar a

    un hipertenso es cuando el paciente tiene su presin controlada), EPI (si est en tratamiento no esnecesario suspenderlos previo a ciruga), algunas alergias (a cosas especficas como por ejemplo a

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    pescados y mariscos, lo cual puede tener reacciones cruzadas con la protamina que se usa paraantagonizar en forma rpida a la heparina en el pabelln y tambin presenta reacciones cruzadas conlos medios de contraste yodados, etc).

    Antecedentes personales y familiares referentes a : anestesias previas, reacciones adversas,reacciones transfusionales, etc.

    Tratamientos en curso : ya sea prescritos o por automedicacin, indicando claramente, droga, dosis,tiempo de tratamiento, adhesin a l, etc. Incluso, se puede considerar la evaluacin por algn

    especialista. Antecedentes gneco-obsttricos. Hbitos : Tabaco, alcohol, medicamentos para dormir, abuso de drogas, etc. Presencia de signos funcionales : por ejemplo, asma, bronquitis aguda (hechos de importancia que

    predisponen a broncoespasmo durante la induccin anestsica), y otras ms, indicando fecha deinicio, sntomas, grado de incapacidad, etc.

    Atopas.Exmen fsico general y segmentario : dentro del segmentario cabe destacar :

    Exmen bucofarngeo : Se realiza con el fin de anticiparse a los potenciales problemas durante laintubacin orotraqueal, ver la presencia de tumores, tamao de la lengua (importante enacromeglicos y Sdr. de Down), estado de la dentadura ( si es muy mala se puede daar durante la

    intubacin si no se toman medidas de precaucin), presencia de prtesis (las que hay que retirar dela boca al realizar la intubacin), ver la estructura anatmica de la boca (hay ndices que sirven paramedir el grado de dificultad de acuerdo a las caractersticas anatmicas. El ms usado es elMallanpati que se busca mirando la boca abierta del paciente. MP grado 1 : pilares del velo delpaladar, paladar blando y vula visibles ; MP grado 2 : se ven los pilares y el paladar blando ; MPgrado 3 : se ve solamente el paladar blando lo cual es sinnimo de intubacin dificil. ).

    Cuello : Ver la movilidad, presencia de rigideces, especialmente en pacientes de edad, lo que puedehacer la intubacin ms dificil.

    Lugar de puncin venosa : Estado de venas o vas venosas perifricas previamente instaladas. Presencia de patologa articular : Compromiso de ATM, rigidez de cuello, etc. Presencia de patologa neurolgica : principalmente con fines mdico-legales, dejando consignado

    cuales son, pues es factible la lesin nerviosa en las intervenciones quirrgicas (lesin de plexobraquial por hiperabduccin durante la operacin, etc.).

    Estado de la piel : infecciones, alergias, etc.b) Acercamiento Psicolgico : MUY IMPORTANTE en la sedacin preoperatoria, disminuye ansiedad del

    paciente. 90% de la sedacin se logra con una buena visita preanestsica, el paciente puede dormir mstranquilo la noche antes de su operacin. Se dice que equivale a 100 mg de Pentobarbital en cuanto a suefecto calmante y lo supera en cuanto a la ansiedad. Esta es la parte ms importante de la visita, pues lamayora de los pacientes no tinen ni la ms isoflutica (entindase remota) idea de lo que se trata suoperacin, de donde los van a llevar, de quien los va a operar, de quien los va a cuidar, etc.

    c) Exmenes Complementarios : sirven para evaluar patologa actual (avalar el diagnstico preoperatorio,agregada y asintomtica. En un paciente sano, de ciruga electiva se deben tener a lo menos :

    - ECG : en este hospital >50 aos es obligatorio (tambin en caso de presentar algn sntomacardiovascular es necesario). Es importante sealar que un ECG refleja lo que estaba pasando en esemomento, y que esto puede cambiar al da siguiente.

    - Recuento globular.- Exmenes de Coagulacin :T. Protrombina y TTPK .- Exmenes Bioqumicos : Perfil Bioqumico, etc.- Grupo y RH.

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    Por normas del HGGB los exmenes valen por 6 meses, a menos que en ese perodo haya habido algnproceso agravante (venga ! ! !) o que pudiera variarlos. En el caso de los ECG, estos se modifican muchodurante la ciruga, y nos ayudan en el sentido de tener cuidado con los pacientes que tienen patologa cardaca,y para requerir ayuda del cardilogo preoperatoriamente.

    2.- Evaluacin del riesgo operatorio :Se define como RIESGO ANESTESICO la probabilidad de que el paciente presente una complicacin ligadaa la anestesia. Factores de riesgo : Edad : mas importante en extremos de la vida. : A mayor nmero, mayor riesgo. Tipo de intervencin. Ciruga de Urgencia. Patologa asociada. Antecedente de ciruga previa con complicaciones : Paro cardiorespiratorio durante la induccin, etc. Otros : Uso de ACO, tabaquismo, obesidad, etc.

    El objetivo es evaluar para poder DECIDIR el tipo de anestesia (tcnica, drogas, contraindicaciones absolutas,etc.), y para poder mantener al paciente en un buen nivel de HOMEOSTASIS.

    Clasificacin ASA (American society of Anaesthesiologists)Es una clasificacin til para medir el riesgo anestsico (recordar que es solo uno de los factores de riesgo), ysu relacin con morbimortalidad de la anestesia.

    MortalidadASA 1 : Paciente normal, sano (y geno) 0,06ASA 2 : Paciente con enfermedad sistmica leve sinlimitacin funcional. 0,17ASA 3 : Paciente con enfermedad sistmica grave conlimitacin funcional, que no lo incapacita. 1,82ASA 4 : Paciente con enfermedad sistmica grave e in-capacitante, que constituye una amenaza constante pa-

    ra su vida. 7,76ASA 5 : Paciente moribundo, improbable que sobrevi-va mas all de 24 hrs. con o sin ciruga. 9,32

    Pacientes >60 aos se consideran en un nivel superior.Ciruga de Urgencia : se considera la presencia de estmago lleno, se consigna en la ficha nivel ASA-U ( deURGENCIA). Se considera que idealmente en un paciente adulto propuesto para ciruga programada, se debecontar con un ayuno de 6-8 horas previo a la ciruga.

    3.- Premedicacin :Recordar siempre que la mejor premedicacin es la visita preanestsica.Objetivos de la premedicacin : son la sedacin, analgesia, amnesia, induccin ms fcil de la anestesia,disminur reflejos indeseables, disminur las secresiones de la va area superior, inhibicin de las nuseas yvmitos y reduccin de la cantidad de frmacos utilizados para la anestesia.

    Frmacos utilizados :-Barbitricos : como el Pentotal (Tiopental) en dosis bajas, Secobarbital.-Neurolpticos : Droperidol en dosis de 0.03-0.14mg/kg I.M.-Morfnicos : Morfina, Petidina. Indicados en dolor preoperatorio (fracturas).

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    -BDZ : Son los ms usados lejos. De ellos el que ms se usa es el Midazolam (Dormonid), cuya vantaja es sulatencia corta y su limitada duracin (3-4hrs). Las BDZ se pueden antagonizar con Flumazenil (Lanexat).-Parasimpaticolticos : Su principal funcin es la de bloquear reflejos vagales cardacos (arritmias), y disminurlas secresiones de la va area superior. El problema es que ellos presentan demasiados efectos colateralescomo son la midriasis, taquicardia, relajacin del esfnter gastroesofgico. Hay que tener presente que tambinpueden desencadenar hipertermia maligna. Los frmacos que se usan son : Escopolamina que tiene efecto sedante aparte de disminur secresiones de la va area superior y otros,

    pero que no se usa en HGGB. Tambin se usa Atropina en dosis de 0.01mg/kg en adultos y 0.015-0.02 mg/kg en nios (variacin

    Verano-Invierno). Se usa ms en nios que son especialmente reflexgenos frente a punciones venosas, yotras agresiones.

    La atropina est contraindicada en :-pacientes coronarios.-glaucoma.-asmticos o con problemas bronquiales.

    MonitorizacinDra. Puga31/10/97 La monitorizacin se define como la accin de vigilar, observar o verificar una accin especfica. La monitorizacin, propiamente tal, no tiene importancia si no hay una persona detrs del monitor que est

    interpretando los datos. Monitor es aquello que avisa o instruye. Los objetivos de la monitorizacin son

    Diagnosticar los problemas. Evaluar la gravedad de la situacin. Valorar la respuesta al tratamiento.

    En adelante trataremos los distintos sistemas a monitorizar.

    VENTILACIN.Recordaremos algunos parmetros normales para un paciente de 70 kilos

    Frecuencia F 12 respiraciones xmin

    Vol. corriente V T 500 ml (6 - 8 ml/Kg)Vol. espiratorio x min V E 6000 ml x minEspacio muertoanatmico

    V D 150 ml (2 ml/Kg)

    Ventilacin alveolar x

    min

    V A 4200 ml x min

    Capacidad vital C V 4800 ml

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    Estos parmetros debemos conocerlos para poder interpretar lo que observemos en la monitorizacin.

    La monitorizacin de la ventilacin consta de Lo primero que debemos hacer es observar al paciente (monitorizacin visual). Se deben mirar los

    movimientos del trax, que sube y baja, y el fuelle del respirador, como este se infla de abajo hacia arriba.

    Tambin debemos escuchar (monitorizacin auditiva), estar atentos de las alarmas.

    Ventilmetro. En pabelln se pueden usar 2 tipos de ventilmetros el ventilmetro de Wright es mecnico, tiene aspas (igual que un remolino) que mueven los

    punteros de un reloj, el ms grande (negro) da los litros por minutos, y el puntero rojo da elvolumen corriente. Para medir el volumen corriente el ventilmetro se puede colocar en la lneainspiratoria o en la espiratoria.

    el ventilmetro electrnico, que da el volumen corriente, la frecuencia respiratoria, el volumenminuto. Tambin tiene monitor de apnea. Se puede ajustar para medir volmenes peditricos.

    Capnografa en lnea, que saca un volumen pequeo desde la lnea y el capngrafo, mediante rayosinfrarrojos, detecta el CO2 en cada lnea (inspiratoria y espiratoria).

    La lnea de capnografa de un adulto es ancha, y habitualmente el CO2 inhalatorio es cero, porqueno hay CO2 de reinhalacin. Si existiera CO2 de reinhalacin el anestesista debe buscar la causa.

    La curva de capnografa de un nio es ms fina, ya que los volmenes que mueve un nio sonmenores. Adems hay reinhalacin.

    Monitor de apnea, que puede estar en un ventilmetro electrnico (empieza a pitear cuando la apnea essuperior a 12 - 15 segundos). Hay monitores de apnea especficos, pero en general, los aparatos decapnografa y los analizadores de gases traen monitores de apnea.

    Analizador de O2 en la mezcla. Durante la anestesia se administra oxgeno, pero hay ocasiones en que lared central cae, o la mquina de anestesia se hecha a perder, y como el oxgeno es vital para la vida, no sepuede dar una mezcla sin oxgeno. Por esto es un requisito muy importante tener un analizador de O2 en lalnea. Todas las mquinas de anestesia deberan tener celdillas para analizar el O2 (valen unos 500 dlares,pero se deben reemplazar cada cierto tiempo, lo que encarece el costo).

    Analizadores de gases inspiratorios y espiratorios. Cumplen la funcin de cuantificar los gasesinspiratorios y espiratorios que estamos dando al paciente, principalmente los halogenados (halotano,isoflurano, etc.), de los cuales analiza las concentraciones inspiratorias, espiratorias y nos da las CAM.Estos equipos son bastante caros, en Concepcin hay 2 pabellones que los tienen.

    Oximetra de pulso. Es fundamental, no se debera dar una anestesia sin oximetra de pulso. El aparatotiene un sensor que termina en los dedos, con luz infrarroja detecta la saturacin de la hemoglobinamediante un anlisis diferencial entre la capacidad de captacin de la Hb oxigenada con la Hb reducida (quetienen longitudes de onda distinta). Esto lo traduce a saturacin de oxgeno. En general, son aparatos biensensibles y de gran utilidad en anestesia, especialmente en los nios. Valores bajo 90 son deletreos y,habitualmente, cuando la saturacin empieza a bajar de 98, el anestesista se preocupa, y debe revisar elcircuito, la hemodinamia, etc.

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    Manmetro de presin del circuito. En la parte del canster, donde est la cal sodada, antes de empezarlas lneas hay un reloj que mide la presin del circuito (en cm de agua). Habitualmente no supera los 20 cmde agua. Si esta aumenta significa que algo pasa en la lnea o en el pulmn del paciente (si se altera ladistensibilidad). Por ejemplo, en un paciente asmtico que sufre una crisis obstructiva en pabelln la presinsube, y al escuchar al paciente se encuentran sibilancias, por lo tanto se debe tomar una decisin teraputicapara el paciente.

    Gasometra arterial.

    SISTEMACARDIOVASCULAR.Para monitorizar el sistema cardiovascular utilizamos

    Cardioscopa.Es el ECG continuo del paciente, es decir, es la actividad elctrica instantnea del paciente.

    Utilidad es de gran utilidad, tanto que algunos anestesistas se niegan a dar una anestesia sin uncardioscopio.

    Detecta arritmias el acto quirrgico y la anestesia en general, producen arritmias que pueden llevar a lamuerte. El hecho de detectarlas nos permite tratarlas adecuadamente.

    Identifica isquemia y su localizacin. Cada da se dan anestesias en pacientes ms aosos, potencialescardipatas coronarios, por lo que se hace fundamental poder detectar desniveles ST. Adems lacardiopata coronaria se ha desplazado hacia los ms jvenes.

    Alteraciones electrolticas de potasio y calcio tambin pueden ser detectadas por la cardioscopa. Tambin permite ver el funcionamiento de un paciente con marcapasos, especialmente por las

    interferencias que puede provocar el electrobistur.

    Los cardioscopios pueden ser de 3 o 5 electrodos terminales. Lo usual es que sean de 3 electrodos, loque nos permite tener las 3 derivaciones clsicas (D I, D II, D III), colocando un electrodo en el brazoderecho, otro en el izquierdo y otro en la pierna izquierda. Si tenemos 5 electrodos terminales, el cuartoelectrodo se coloca en la pierna derecha, y el quinto electrodo se coloca precordial en V5, V4, V1, etc. Con 5electrodos podemos obtener las 12 derivaciones clsicas del ECG y poder detectar mejor arritmias, etc.

    Son pocos los monitores que tienen 5 electrodos, habitualmente estamos frente a un monitor que tiene3 electrodos, el cual nos sirve para verD II, que es la derivacin que se usa para detectar arritmias, ya que seve mejor la P, y porque el eje elctrico del corazn va en direccin del eje elctrico de D II (hacia abajo y a laizquierda), pero se le puede sacar utilidad a estos electrodos haciendo una variacin, pera hacer un CB 5, quemuestra un V5. Para esto se coloca el electrodo del brazo derecho en el centro de la escpula derecha, elelectrodo del brazo izquierdo a nivel de V5 (5 espacio intercostal, lnea axilar anterior), dejando el electrodode la pierna izquierda en su lugar, colocando el monitor en la derivacin D I.

    Por lo tanto con un cardioscopio de 3 electrodos podemos ver D II y un V5 modificado que nospermite ver la cara lateral del corazn.

    Los cardioscopios a veces tienen un desfibrilador, el cual tiene la posibilidad de manejarse sinsincronizacin o con ella. Esto significa que, cuando est sincronizado, la descarga elctrica cae en la onda Q

    del ECG, por lo tanto, impide que caiga en fibrilacin ventricular. Se sincroniza para revertir las taquicardiassupraventriculares. Si se quiere revertir una taquicardia o una fibrilacin ventricular se usa sin sincronizacin.Se debe tener este cuidado al desfibrilar a un paciente.

    Presin arterial.Constantemente se mide la presin arterial. La PA es una variable hemodinmica fundamental para la

    perfusin tisular representa la perfusin potencial de todos los tejidos. Esto es fundamental para cerebro y

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    corazn, la circulacin coronaria depende principalmente de la presin arterial. Tambin depende en formamuy importante de la autorregulacin local, pero en pacientes cardipatas coronarios la autorregulacin localest en su mximo, por lo tanto, en este paciente depende principalmente de la presin arterial.

    La presin arterial se puede obtener de 2 formas directa e indirecta.

    Presin arterial indirecta Se puede obtener con un esfingomanmetro. Este debe tener el ancho adecuado, que es entre el 20 y 30% del permetro de la extremidad; la cmara de aire debe cubrir como mnimo la mitad de la circunferencia, yla zona central de la cmara debe colocarse directamentesobre la zona pulstil.La presin arterial se mide con un manguito que tiene dentro una cmara neumtica que tiene la funcin deocluir la circulacin de la arteria, y al ir soltando, retorna la circulacin a la extremidad (eso es lo queconsideramos presin sistlica). Este punto se puede detectar con

    Ruidos de Korotkoff. Palpacin de la arteria. Oscilometra, al ver el reloj, hay un momento en que empieza a oscilar la aguja y otro que termina. Ultrasonido.

    Dinamap, que es una mquina que toma automticamente la presin, controlado por microprocesadores, ynos informa a cerca de la presin arterial sistlica (PAS), presin arterial diastlica (PAD), presin arterialmedia (PAM) y pulso, en forma automtica, adems permite programarlos para que tomen la PA cada cierto

    tiempo. Como ventaja tiene que es operador independiente, y deja libre las manos para poder realizar otraaccin.

    Factores que intervienen en la precisin de las mediciones indirectas de la presin arterial. Audicin sensibilidad variable a los ruidos de Korotkoff. Estetoscopio el diseo y la posicin determinan la intensidad de los ruidos. Palpacin sensibilidad variable a la palpacin del pulso entre distintas personas. Tamao del manguito PA falsamente alta debido a un manguito demasiado pequeo o poco apretado.

    PA falsamente baja debido a un manguito demasiado ancho. Manmetro anaeroide (los de agujas, no los de mercurio) habitualmente se descalibran, por lo que antes

    de tomar la presin debemos fijarnos que la aguja est en el 0, por lo tanto, la PA es inexacta si el calibrado

    no es correcto. Desinflado del esfingomanmetro no debe ser rpido. Desinflado muy rpido da una presin arterialfalsamente baja.

    Oscilometra deteccin imprecisa de las primeras y ltimas oscilaciones, las cuales indican las PAS yPAD, respectivamente.

    Indicacin de medicin de presin arterial indirecta Pacientes hemodinmicamente estables previo a laciruga, y que uno piense que van a estar hemodinmicamente estables en el intraoperatorio.

    Si se piensa que el paciente va a estar hemodinmicamente inestable se debe cateterizar una arteria y tomar laPA en forma directa.

    Presin arterial directaIndicaciones.

    Pacientes hemodinmicamente inestables. Pacientes con incapacidad fsica para medir la PA en forma indirecta, como los obesos, quemados. Toma de muestras de sangre arterial en forma repetida, por ejemplo, ciruga pulmonar, cardiovascular,

    neurociruga, etc.

    Monitorizacin

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    Pacientes que son sometidos a hipotermia intencionada, como en circulacin extracorprea (CEC) o enalgunos tumores cerebrales grandes.

    Hipotensin controlada, en que se usa como tcnica anestsica para que el paciente sangre menos. Ciruga cardaca. Ciruga torcica o abdominal con compresin de grandes vasos. Politraumatizados. Cirugas grandes.

    arterias usadas para cateterizacin lo ms frecuente es usar la radial, porque tiene circulacin colateral enla mano dada por la cubital. Si no puede ser cateterizada se usa la cubital, la humeral, la pedia, la femoral, latemporal superficial, axilar.

    contraindicaciones de usar una arteria Circulacin insuficiente del territorio que irriga. Infecciones en el lugar de la cateterizacin. Cateterizacin reciente en la arteria, ya que corremos riesgo de complicaciones.

    Complicaciones de la cateterizacin arterial Dolor en el sitio de puncin.

    Lesin de la arteria, por ejemplo, diseccin de la ntima. Lesin de tejidos vecinos. Formacin de un hematoma. Infeccin. Trombosis. Embolas distales que puedan dar la prdida de la extremidad, por ejemplo, por cogulo o gaseosa.

    La presin arterial directa se obtiene cateterizando una arteria y conectando un sistema a un monitor elque tiene una lnea arterial que mide la presin y muestra la curva de la presin. La curva es muy importanteya que permite sacar algunos datos, por ejemplo, el ascenso de la curva representa la funcin ventricular y elrea bajo la curva se puede asimilar al volumen sistlico. El cierre de la vlvula artica se puede desplazar

    hacia arriba o abajo en determinadas situaciones, por ejemplo, en pacientes hipovolmicos el cierre de lavlvula artica es bajo, es una curva fina y muy frecuente (el paciente est taquicrdico), adems oscila con larespiracin con la inspiracin el paciente tiene presiones ms altas y en la espiracin las presiones son msbajas. Esto es importante (se llama delta Up y el delta Down), nos sugiere que el paciente est hipovolmico.

    Presin venosa central

    Definicin es la presin de la sangre medida a nivel de la unin de la vena cava con la aurcula derecha.En un paciente en posicin de decbito la PVC es igual en la cava superior, en la aurcula derecha y en la cavainferior por sobre el diafragma.La PVC refleja el equilibrio entre el volumen sanguneo, la capacitancia venosa y la funcin cardaca.

    Indicaciones de medicin de PVC Paciente quirrgicos en los que se sospeche que exista una gran fluctuacin de los volmenes sanguneos,

    por ejemplo, cirugas en las cuales hay una gran prdida hemtica como una prostatectoma radical. Pacientes hipovolmicos o potencialmente hipovolmicos, por ejemplo, pacientes con obstruccin

    intestinal. Pacientes en shock, por ejemplo, en hemorragias, grandes quemados, shock anafilctico.

    Monitorizacin

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    Pacientes con traumatismos importantes politraumatizados. Causas cardiolgicas que se piense que va a haber alteracin del corazn derecho, ya que si existe

    alteracin del corazn izquierdo la indicacin no es PVC, sino que presin capilar pulmonar (PCP).

    Vas de acceso yugular interna, subclavia, por va perifrica (con catteres largos), por medio de layugular externa o por va femoral, que es una va muy usada en los nios.

    Qu vamos a observar? Los valores normal de 10 -15 mm Hg (habitualmente 10, con un mximo de 15). Ondas venosas. Pueden dar mucha informacin diagnstica y teraputica.

    a

    c v

    x y

    Recordemos que tenemos la ondas a, c, v. mslos llanos x -y. Estas ondas varan segn lapatologa del paciente, por ejemplo, si tenemosuna estenosis tricuspdea veremos una granonda a, y si el paciente tiene una disfuncindiastlica vamos a tener una gran onda v. En lospacientes que caen en ritmo nodal se puede veruna gran onda a en can.

    El examen de estas ondas, por lo tanto, nos van a orientar a tomar una decisin teraputica si fueranecesario. Otra utilidad es para saber si el catter central est bien puesto, especialmente si nos vamos por vaperifrica. Si tenemos ondas venosas claras el catter est bien puesto.

    La PVC y las ondas van variando con la ventilacin. El llene aumenta en la inspiracin (con ventilacina presin positiva) y disminuye en la espiracin, entonces, la PVC va a subir en la inspiracin y va a bajar en laespiracin. Las ondas se ven ms acentuadas en la inspiracin (estando el paciente en ventilacin con presinpositiva).

    Complicaciones de la cateterizacin venosa central.

    Lo ms frecuente es la infeccin local y sistmica, porque es una tcnica invasiva. Traumatismo hstico. Hematoma. Tromboflebitis. Embola area. Puncin arterial. Perforacin del conducto torcico. Hemo / neumo trax. Otros.

    Otras variables hemodinmicas.

    Se pueden medir presiones a nivel del ventrculo derecho, arteria pulmonar, capilar pulmonar (PCP), elgasto cardaco (CO), el ndice cardiaco (IC). Esto se puede hacer con un catter de arteria pulmonar (Swan -Ganz).

    Ventrculo derecho PAS 15 - 28 mm HgPAD 0 - 8 mm Hg

    Monitorizacin

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    Arteria pulmonarPAS 15 - 18 mm HgPAD 5 - 16 mm HgPAM 10 - 22 mm Hg

    PCP 6 - 15 mm Hg lo habitual es que el capilar pulmonar, que refleja la presin de la aurcula izquierdasea de 10 mm Hg

    CO El gasto cardaco es el volumen sistlico multiplicado por la frecuencia, es decir, es el volumen

    sistlico en un minuto. Lo normal va entre 4 - 6 l/min. El gasto cardaco es un valor que no va en relacinal tamao del paciente, es importante que se haga esta relacin, para esto se cre el IC IC Es el CO dividido por la superficie corporal, lo normal es entre 2,2 - 4,2 l/min/ mt 2 superficie corporal.

    Habitualmente esta cateterizacin se hace (en el hospital GGB) en el pabelln 9. Cuando empieza laanestesia se coloca el catter de Swan-Ganz.

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    FUNCINRENAL.La nica forma de medir la funcin renal es colocando una sonda vesical al paciente. Nos interesa ver elvolumen urinario. La densidad y la composicin de la orina no se hace de rutina.

    Indicaciones para colocar una sonda vesical. En general, son similares a las indicaciones de medir PVC oPA directa. Hipovolemia.

    Traumatismos importantes. Politransfusiones. Neurociruga, especialmente en tumores, en los cuales se usa mucho manitol. CEC. Nefrpatas. Grandes cirugas. Toda ciruga que dura ms de 2 horas. En la cesrea la sonda vesical tiene indicacin por la ciruga, no por la anestesia.

    TEMPERATURACORPORALEl acto quirrgico y la anestesia van a producir hipotermia. A todo paciente que va a recibir anestesia

    o que va a ser operado se le debe tomar la temperatura, excepto aquellas cirugas que duran muy poco (hastamedia hora). Sobre ese tiempo a todo paciente se le debe poner un termmetro.

    Causas de cambios intraoperatorios de la temperatura corporal.

    Primero porque el paciente se expone, est sin ropa. El campo quirrgico puede ser amplio (especialmenteciruga abdominal o torcica).

    Instrumentos mecnicos, por ejemplo, las valvas estn fras. A veces se colocan mantas trmicas, o por lalmpara, etc., todo esto lleva a cambios trmicos, ya sea a hipo o hipertermia.

    Fluidos intravenosos, en general se trata de colocarlos tibios, para que las fluctuaciones de temperaturassean lo menor posible, pero la sangre viene a 4 grados.

    Las soluciones de irrigacin son fras, los paos mojados, etc., lo que nos enfra al paciente. Hay ciruga en que hay reacciones qumicas a gran temperatura, por ejemplo, polimerizacin del cementoseo, usado en ciruga de cadera.

    La anestesiaper se cambia el centro de regulacin de la temperatura corporal del hipotlamo, lo que haceque baje la temperatura en 1 o 2 grados.

    Hipotermia inducida en CEC o para proteccin de la mdula en ciruga de la aorta abdominal. Hay estados patolgicos como la hipertermia maligna (que es una entidad propia de la anestesia, de gran

    gravedad), pacientes con tirotoxicosis, infecciones, etc.

    Es frecuente que la temperatura baje hasta 34 C en el quirfano. Este nivel es controlable. Bajo esatemperatura ya hay alteraciones que no son controlables. Hasta 34 C lo que vamos a tener en el

    postoperatorio es un paciente con calofros y con gran consumo de oxgeno. Bajo esa temperatura puedenhaber alteraciones del ritmo cardaco que pueden ser deletreas.

    Consecuencias de la hipertermia y de la hipotermia.

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    Hipertermia Hipotermia la demanda de oxgeno acidosis respiratoria y

    metablica trabajo ventilatorio trabajo cardaco hipovolemia (por evaporacin) hipoglicemia hipertermia maligna muerte del paciente

    disponibilidad de oxgeno metabolismo corporal alteracin de los procesos de transporte renal cambio en la excitabilidad de la membrana cambio de ritmo, frecuencia cardaca,

    depresin del SNC coma escalofros estimulacin del SN simptico con

    hiperglicemia

    Monitorizacin de la temperatura corporal.La temperatura se puede monitorizar en

    Piel, pero va a variar mucho de acuerdo a la irrigacin de la piel. Si hay vasoconstriccin, la temperatura nova a ser fiel.

    Axila (tambin depende del flujo en esta zona).

    Tmpano la temperatura timpnica es un parmetro muy preciso de la temperatura cerebral, pero tiene elriesgo de la perforacin timpnica, o puede quedar mal puesto el termmetro, por ejemplo, en una placa decerumen.

    Nasofaringe tambin es representativo de la temperatura central. Orofaringe y porcin superior del esfago. En estos sitios representa la temperatura de los gases

    anestsicos. Porcin inferior del esfago corresponde a la temperatura de la aorta y el corazn, es una temperatura

    central, bien fidedigna, salvo en CEC. Recto tambin vara mucho de acuerdo al flujo, pero tambin es fidedigna. Vejiga urinaria hay sondas vesicales que tienen un sensor en la punta que nos dan una temperatura bien

    fidedigna respecto a la central. Arteria pulmonar generalmente los catteres de arteria pulmonar tienen un termistor, en la punta, quemide temperatura y nos permite ven el dbito cardaco.

    msculos prcticamente no se usan.

    Los tipos de termmetros que se usan son el de mercurio y los electrnicos (termistores), que sonfidedignos, habitualmente usados en pabelln..

    En los nios en fundamental tomar la temperatura, ya que en ellos la regulacin (de la temperatura) esmuy lbil, los nios se enfran o calientan con mucha facilidad, tienen una superficie corporal mucho msamplia. Por otro lado, el riesgo de que hagan hipertermia maligna es mucho ms alto que en adultos, por lo

    tanto se debe medir la temperatura.

    FUNCINNEUROMUSCULAR

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    La monitorizacin de la funcin neuromuscular se realiza, en general, con un estimulador de nerviosperifricos. Con el podemos obtener Estimulacin de contraccin nica (Twitch), que tiene una frecuencia de 0,1 Hz. Estimulacin tetnica (que tiene una frecuencia entre 100 y 200 Hz. Estimulacin en tren de cuatro son 4 estmulos en 2 segundos. Cada estmulo dura 0,2 milisegundos.

    Habitualmente el estimulador tiene 2 electrodos uno positivo, rojo, y uno negro, neutro. Generalmente el

    rojo se pone distal y el negro, proximal.Entre los nervios que se estimulan est el cubital, a nivel de la mueca o cuando pasa por la escotadura (en elcodo). Se debe palpar la contraccin muscular. En el tren de 4 debemos ver la relacin entre la primera y lacuarta, y con eso interpretamos como est la relajacin muscular.

    Con estos 3 mtodos podemos evaluar la funcin neuromuscular, especialmente la accin de losrelajantes musculares.

    Existe una forma de clasificar el monitoreo segn invasividad y tipos de monitoreo (bsico, suplementario yexcepcional).

    Monitoreo bsico comprende Vigilancia estricta del paciente. Presin arterial indirecta (DINAMAP). Monitor cardiaco cardioscopio. Temperatura central y perifrica. Oxmetro de pulso. Estimulador de nervios perifricos. Diuresis horaria. Monitor de FI O2Monitoreo suplementario PVC. Presin arterial directa. Capngrafo.

    Monitor de concentracin de gases anestsicos.

    Monitoreo excepcional Monitoreo de PIC. Prcticamente no se usa en pabelln, si en unidades intensivas. Catter de arteria pulmonar (Swan-Ganz). Electroencfalograma y potenciales evocados. Muy raro que se use. Faccin de Shunt intrapulmonar. Monitoreo de Presin intraocular (PIO), generalmente usada por los oftalmlogos. Presin del odo medio.

    El trabajo del anestesista es intensivo, debe estar atento a potenciales complicaciones que puedan

    ocurrir en cualquier momento, tratando de satisfacer todas las necesidades en el pabelln (del paciente, delcampo quirrgico, de los cirujanos), y en eso son de gran utilidad los monitores.

    Anestsicos Locales : Farmacologa bsica.

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    La molcula tpica es la lidocana, que es una amina terciaria separada de un anillo insaturado(aromtico), por una cadena intermedia. La cadena intermedia puede contener un enlace tipo ster oamida, por lo que los anestsicos generales se dividen en steres y amidas.

    El anillo aromtico otorga un carcter lipoflico a la molcula, en tanto que la amina terciaria eshidroflica, porque est parcialmente protonizada, ionizada, y tiene carga positiva a pH fisiolgico. Porejemplo, la lidocana est protonizada en un 65 % a un pH de 7,4.

    Al aumentar la lipofilia, aumenta la potencia y duracin del anestsico, tambin este aumento esparalelo al % de unin a protenas plasmticas. Al variar el pH del medio donde acta el anestsico, va a variarla proporcin de este que se encuentre ionizada. En general, los anestsicos tienen un pKa entre 7,6 y 8,9, porlo que al encontrarse en un medio cido aumenta la fraccin ionizada y disminuye su accin.

    Mecanismo de accin de los anestsicos locales.Son necesarias ambas fracciones del anestsico local, la fraccin no ionizada, para traspasar las

    barreras y membranas, y la fraccin ionizada, el catin, que es la verdadera forma activa.

    A nivel electrofisiolgico, los anestsicos locales (AL) no modifican el potencial de membrana, sinoque producen un descenso en la velocidad y grado de despolarizacin. Dado que la velocidad de

    despolarizacin y de conduccin disminuye, y el periodo refractario se prolonga, el nmero depotenciales de accin que el nervio es capaz de transmitir desciende, hasta llegar a un bloqueo completo. Todoesto se debe a una disminucin de la conductancia de la membrana para los iones sodio.

    La concentracin anestsica mnima depende de: tamao de las fibras pH concentracin de Ca++

    frecuencia de estimulacin del nervio

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    Efectos sistmicos de los AL.En SNC. La dosis mnima que los produce es de 6,4 mg/k para lidocana y de 1,6 mg/k para bupivacana. Se pueden producir por una inyeccin intravascular accidental o por inyeccin en un rea altamente

    vascularizada. Los sntomas y signos consisten en acfenos, aturdimiento, alteraciones visuales y auditivas, inquietud,

    verborrea, disartria, nistagmos, calofros y temblores. Si aumentan ms los niveles plasmticos se llega aconvulsiones TC seguidas de depresin del SNC.

    En sistema CV los efectos se producen: Indirectamente por inhibicin de las vas autonmicas. Directamente deprimiendo el msculo cardaco, vascular, o el sistema de conduccin miocrdico.

    En el corazn prolonga la fase 4, y en dosis mayores, produce un enlentecimiento de la fase 0. El ECGse altera poco con las dosis antiarrtmicas de lidocana, pero con dosis txicas se enlentece la conduccin, loque se manifiesta poraumento del PR y de la duracin del QRS, y bradicardia.Nota: al parecer la bupivacana producira, mayor efecto CV directo en embarazadas, por lo que no serecomienda su uso en soluciones al 0,75%.

    Tratamiento de la respuesta txica a los anestsicos locales. Consta de tratamiento de mantencin, con vaarea permeable, administracin de O2, ventilacin asistida, apoyo CV, etc. Adems, para la fase de excitaciny convulsiones se puede usar un barbitrico de accin cortan (tiopental, 1-2 mg/k) y para las manifestacionesmusculares se puede administrar succinilcolina (0,5-1 mg/k).

    Algunos anestsicos:

    Lidocana 2% inyectable: Composicin: Cada ml 20 mg lidocana. Presentaciones: Ampollas de 2, 5, 10 y 20 ml Indicaciones: Anestsico local, arritmias ventriculares asociadas a IAM. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a Lidocana, trastornos de conduccin cardaca, BAV II y III,bradicardia. Precauciones: Si se usa en dosis altas puede agravar arritmias existentes o provocar somnolencia omareos.

    Lidocana 4% solucin: Composicin: Cada ml. 40 mg (4%). Presentacin: Frasco 30 ml. Indicaciones: Anestesia tpica: laringoscopa, broncoscopa, exploracin ginecolgica o urolgica. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a lidocana.

    Lidocana 5 % hiperbrica. Composicin: cada ml 50 mg lidocana (5%) + 75 mg glucosa. Presentacin: Ampollas de 10 ml. Indicaciones: Anestesia raqudea en ciruga general, obsttrica y ginecolgica, etc. Contraindicaciones: idem ant.

    Bupivacana 0,25, 0,5 y 0,75 %: Composicin: 50, 100 o 150 mg. (0,25, 0,5 o 0,75 %) Presentacin: ampollas de 20 ml. Indicaciones: bloqueo caudal, epidural o de nervios perifricos.

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    Contraindicaciones: hipersensibilidad. Bloqueo cervical (produce bradicardia). Antecedentes de HTAmaligna, tratamiento con inhibidores de la MAO y ATC.

    Precauciones: Embarazada, epilepsia, deficiencia en conduccin cardaca, shock, miastenia gravis, daoheptico. Tambin en cefaleas, nauseas, taquipnea, hipotensin, bradicardia, bloqueo sinusal, fibrilacinventricular en paro cardaco.

    Efectos secundarios: por sobredosis, excitacin y convulsiones.

    Bupivacana hiperbrica. Composicin: 15 mg bupivacana + 16,5 mg glucosa (dextrosa). Presentacin: Ampollas de 2 ml. Indicaciones: Anestesia espinal. Contraindicaciones: Hemorragia o hipotensin severas, o shock, arritmias, BAVC, infecciones locales en

    el sitio de inyeccin, septicemia. Precauciones: Se debe tener un equipo de resucitacin adecuado en caso de reacciones txicas. Se debe

    realizar un monitoreo adecuado de la funcin CV y Respiratoria, signos vitales y estado de concienciadel paciente despus de la inyeccin de anestsicos locales. No debe ser usada en forma concomitantecon e derivados del ergot.

    Reacciones adversas: En SNC, con altas dosis se pueden producir excitacin, ansiedad, tinnitus, visinborrosa o temblor. Neurolgicas, relacionadas con el mtodo de administracin y no con el frmaco, por

    ejemplo, parestesias, retencin urinaria, etc. Reacciones alrgicas.

    COMPLICACIONES DE ANESTESIA GENERALDr. Frindt03.11.97

    Al administrar una anestesia general es necesario conocer previamente las complicaciones, hacerprofilaxis, diagnosticarlas y por ltimo tratarlas tempranamente. Se clasifican en :RespiratoriasCardiovascularesNeurolgicas

    Digestivas: Sd de MendelsonRenalesOtras

    Complicaciones respiratoriasObstruccin respiratoria: Cuando el paciente est inconsciente pierde el tono de la lengua, cayendo sta haciala faringe, obstruyendo el paso de aire. Esta obstruccin simple de la va area es la ms importante. Estasituacin debe ser prevista ya que reviste una gran importancia; se necesita una va area permeable para queentre oxgeno junto con el anestsico y salga el CO2Si el paciente est en decbito dorsal se desobstruye extendiendo el mentn llevndolo hacia arriba con lo cualse eleva la base del cuello, desde el hioides se tracciona la musculatura hacia adelante separndose de lafaringe y permitiendo, aunque sea parcialmente, el paso de aire.

    Esto se puede complementar subluxando la mandbula, sobre todo si la lengua es muy grande, el paciente esmuy gordo o tiene el cuello corto. Se coloca el 3er y 4 dedo en la rama ascendente del maxilar se tiende a abrirla boca girando en un eje imaginario que pasa por el conducto auditivo externo aprox. (realmente este eje seencuentra a nivel de la unin de la 1 vrtebra con la columna)Otra posibilidad es traccionar con cualquier pao la lengua, tirndola hacia afuera.Por ltimo queda la posibilidad de enganchar con el dedo pulgar la mandbula, desde el piso de la lengua, ycon un movimiento de traccin hacia arriba se luxa.

    En cualquier obstruccin de la va area alta, el paciente responde con movimientos respiratorios enque no hay expulsin de aire (Este es el elemento diagnstico). El paciente realiza varios esfuerzos durante

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    30-40 segundos, a los 50 seg. disminuyen los esfuerzos, y a los 60 seg deja de respirar, producindose apnealarga, de 5-8 minutos, que puede llevar a la muerte. El anestesista debe estar alerta, y en el momento que elpaciente comienza con dificultades debe despejar la va. Hay que fijarse muy bien que el tubo endotraqueal noest acodado, porque es lo mismo que estar colocando un tapn en la va.

    Hipoxemia: La cantidad de O2 inspirada por el paciente es insuficiente, es decir, inferior al 20%. Se debeadministrar O2 a una cocentracin mnima de 20%, lo cual an es poco, porque este O2 est mezclado convapor anestsico que ocupa un volumen de la inspiracin y el paciente exhala CO 2 que es mnimo en laatmsfera y relativamente alto en el paciente (el CO 2 que ocupa volumen es aprox 4 -6% del volumenespirado) y vapor de agua. Por lo tanto se administra entre 25-30% de O2 como mnimo.Desgraciadamente lahipoxemia es difcilmente detectable clnicamente, la nica manera de hacerlo es mediante el oxmetro depulso. Cuando hay un exceso de CO2 se produce irritabilidad miocrdica, hipertensin, pulso saltn, lagrimeoy extrasstoles, al contrario de la hipoxemia que no da signos clnicos.

    Al ventilar mecnicamente a un enfermo la mayora de las veces se va a hipo o hiperventilar. Una de lascomplicaciones graves que se puede producir es una disminucin excesiva de la paCO2. Al llegar al nivel delos 20 mmHg se produce vasocontriccin cerebral con hipoxia que lleva a la descerebracin. Por lo tanto sedebe:

    i) Monitorizar la movilizacin de aire con un ventilmetro

    ii) Tener un capngrafo para determinar CO2 (Evitar bajas excesivas de CO2)

    * No pueden haber objetos encima de la mquina de anestesia porque se altera el control del O 2 y se corre elriesgo de descerebracin por hipoxemia.* Existen monitores que indican momento a momento las concentraciones de CO2

    Trastornos ventilatorios: En un paciente anestesiado, intubado y con relajacin muscular, es difcil que seproduzcan problemas ventilatorios, a menos que se regule mal la mquina. Se producen principalmente cuandose da anestesia sin intubar; esto se hace por ejemplo en los nios, a quienes se les da anestesia inhalacin conhalogenados o protxido de nitrgeno. En los adultos tambin en algunas ocasiones se puede no intubar, paraello se requiere que la persona no tenga vmitos con facilidad, y estmago vaco.

    Tos: Se produce por irritacin de la trquea por el tubo endotraqueal, por maniobras en la va area, o porquerecibe una concentracin brusca de anestsico.

    Laringoespasmo: Es la oclusin brusca y mantenida de las cuerdas vocales que cierra la va area e impide laventilacin, entrando el paciente en una crisis de asfixia aguda. Existen los leves y severos. En los primeros lascuerdas no alcanzan a cerrarse completamente y logra entrar un poco de aire, para tratarla se coloca lamscara en la cara tratando de producir presin continua para introducir un poco de aire. Si se hace muchapresin se puede llenar el estmago, y cuando el paciente abra sus cuerdas se puede producir aspiracin. Loscuadros muy severos tienen como principal causa el estmulo mecnico de las cuerdas, por ejemplo al retirar eltubo una vez terminada la operacin el paciente puede estar en el momento de > reflexibilidad y se cierran lascuerdas violentamente; tambin se puede deber a la presencia de sangre, saliva, mucus, cuerpos extraos, por

    esto es indispensable limpiar la va area, luego se procede a dar ventilacin y desobstruir. Con esto ellaringoespasmo al minuto o excepcionalmente a los 2 minutos cede, se abren las cuerdas, esto se produce porla hipoxia, que disminuye el tono de las cuerdas y as se logra introducir una o dos bocanadas de aire con loque se soluciona el problema. Si el cuadro no cede es indispensable agregar succinilcolina, 1 mg/Kg EV, eintubar. La respuesta es espectacular, el paciente se pone rosado, la taquicardia disminuye.

    En resumen: Limpiar la va area, introducir oxgeno a gran presin, lidocana 1-1,5 mg EV, y si no respondese da succinilcolina.

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    En pacientes que tienen secrecin en la va y estn despiertos se duda en si sacarle o no estas secreciones,porque se pueden avivar los reflejos y aumentar los laringoespasmos, pero de lo contrario estas mismassecreciones van a obstruir. El doctor aconseja retirarlas de todas maneras y luego colocar oxgeno.

    Broncoespasmo: Es una de las complicaciones ms severas que pueden ocurrir en pabelln. Se caracterizapor una contraccin violenta del rbol traqueobronquial, el trax se pone rgido, es imposible inflarlo. Paraevitarlo se debe:

    Colocar lidocana EV Lidocana tpica por la trquea Intubar al paciente profundo Al estar el broncoespasmo asociado con la histamina, al anestesiar a un paciente con antecedentes de

    espasticidad de la va o asmtico dar drogas que no liberen histamina, y profundizar la anestesia generalhasta llegar casi a la midriasis.

    Adrenalina, 1 amp diluida en 10 cc (0.1 mg/cc cada 30-40seg) Una vez que se logra movilizar aire, aunque sea en pequea cantidad se administra el halogenado (Si no

    hay otra posibilidad se da Halotano, pero no es muy conveniente debido a su efecto arritmognico)

    6) Edema de la glotis: Al intubar al paciente puede producirse edema de la glotis o subglotis. Esto es msfactible que suceda cuando el baln del tubo endotraqueal no queda bien abajo, sino que queda casitocando las cuerdas y produce edema que causa disnea con estridor inspiratorio, tiraje. La solucin esreintubarlo, si no es muy grave se administrar corticoides en dosis altas 500-1000 mg EV bolo (buscandoefecto antiinflamatorio), despus se agrega oxgeno y humidificacin de la va area. Tambin se puedeagregar lidocana porque a veces lo que est ocurriendo son espasmos leves.

    7) Infeccin, irritacin: Debajo de las cuerdas vocales segn los otorrinos la va area es estril, salvo lossaprfitos, por lo tanto, el tubo que se va a introducir debe ser estril.

    8) Edema pulmonar

    9) Atelectasias: Durante el postoperatorio se pueden producir complicaciones, adems aumentan lassecreciones estimuladas por el tubo endotraqueal, y algunos alvolos pueden colapsarse.

    Complicaciones cardiopulmonares

    Hipo e hipertensin: La causa de hipotensin ms frecuente es la hemorragia. La manera de saber si unpaciente que va a pabelln est bien perfundido es iniciar la anestesia general (50mg pentotal de piloto), y enestas condiciones la presin invariablemente cae a valores inaceptables; o por el contrario la presin semantiene. Por otro lado el cirujano al introducir las manos al abdomen o trax acoda vasos y disminuye elretorno venoso, adems se produce una respuesta vagal. Otra causa es una cantidad inapropiada de agenteinhalatorio(esto se corrige administrando oxgeno para disminuir la cantidad del agente), Absorcin vascularde los anestsicos locales, hipotensin causada por las espinales y peridural por el bloqueo simptico, pierde eltono vasomotor y se abren las vnulas (Vol.sanguneo: 30%arterias, 70%venas), depresin central poropiceos, hipertenso en control con drogas hipotensoras, hipertensin de la va area. El paciente tambinpuede presentar hipertensin arterial, cuando sobrepasa de 20-25% la presin inicial (Pr. normal 120/70), sepuede administrar nifedipino sl, en estmago si est con SNG; si no es de tanta intensidad se puede usar elDroperidol en dosis pequeas 2.5-5mg.Arritmias: La ms frecuente es la extrasistola ventricular aislada. Usualmente se deben a la hipoxia. Se debeadministrar oxgeno, y si la cabo de 2-3 min no cede se administra lidocana EV, 1mg/k en bolo, despus 1-2mg/min.

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    Paro cardiocirculatorio

    Complicaciones neurolgicas

    1) Encefalopata postoperatoria2) Convulsiones: posterior a asfixia aguda severa, o por absorcin vascular de anestsico en cantidadimportante.3) Lesin de nervio perifrico: Los ms afectados son cubital, citico poplteo externo.

    Complicaciones digestivas

    1) Vmitos y regurgitacin: La aspiracin del contenido gstrico, que es cido, produce un cuadro llamadoSd.Mendelson (descrito en parturientas). Por esto tiene gran importancia el ayuno de los pacientes. Apacientes vigiles para poder intubarlos se les hace grgaras con lidocaina tpica. Al entrar el contenido cidoen la va area se produce en 12-18 seg una quemadura de los epitelios de los bronquios y bronquiolos, seproduce una hipoxemia severa acompaado a veces de broncoconstriccin, y a este paciente hay que ventilarlocon oxgeno al 100%, si entran partculas parcialmente digeridas pueden provocar necrosis. El cuadro es muysevero y produce un distress respiratorio, motivo de mortalidad en aprox 51% de los casos de vmito-

    aspiracin, en una revisin de obstetricia. Los vmitos son frecuentes en las embarazadas debido a queaumenta la gastrina, la cantidad de cido, disminuye la accin de la motilina, adems el esfinter cardial se haceincompetente por razones hormonales (hasta 48hr posparto), por lo tanto, embarazada es sinnimo deinduccin de frecuencia rpida (Oxigenacin espontnea por paciente despierto, pentotal, succinilcolina,compresin de la laringe, intubacin). Los parmetros esenciales para este cuadro son Ph inferior a 2.5,volumen >25ml o 0.4ml jugo gstrico/kg.La prevencin del cuadro se realiza con ayuno:

    Leche/Slidos Lquidos clarosRecin nacido a 6 meses 4 hr 2 hr6 meses-1 ao 6 hr 3 hr

    >3 aos 8 hr 3 hr

    Los lquidos claros no llevan azcar, porque retrasa el vaciamiento gstrico.Pacientes en riesgo de regurgitar: Obesidad, embarazada, comida reciente, lcera pptica, reflujo GE,

    ciruga esofgica previa, ASA >2, injuria cerebral, DM, IR, Insuf heptica.Tono esofgico se disminuye por: anticolinrgicos, benzodiazepinas, opioides, tiopental, betaagonistas,

    dopamina. Aumentan el tono la Metoclopramida, succinilcolina, neostigmina, flunitrazepam2) Paresia intestinal3) Dilatacin gstrica

    Complicaciones Generales

    1) Excitacin postoperatoria: Al igual que las convulsiones se pueden presentar por una hipoperfusinpermanente o de cierta duracin del SNC, se presentan como asfixia grave, obstruccin de la va area porlaringoespasmo, delirio al despertar, poco frecuente, periodo de asfixia o hipoxia intraoperatoria, muyfrecuente.Se maneja mejorando la presin, ventilacin, y si est demasiado excitado administrar benzodiazepinas comoMidazolam EV.

    2) Hipotermia:

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    La principal fuente de calor es la actividad metablica producto de la ingesta de alimentos, y un paciente pararecibir anestesia necesita ayuno.Por otro lado la actividad muscular est disminuida, parcialmente en el caso de anestesia local, ycompletamente en la general.El anestesista administra lquidos fros, por lo tanto, en operaciones largas se deben dar lquidos calentadosLos gases que se administran estn heladosEl hecho de abrir cavidades durante la operacin hace perder no slo agua, sino tambin calor, y lo nico quecalienta al paciente son las luces del pabelln. Cuando las operaciones son muy largas para prevenir lahipotermia se colocan plsticos, en los nios se usa luxafoil.

    La hipotermia produce vasodilatacin, por lo que se favorece la hipotensin arterial.

    3) Fiebre, hipertermia maligna: La fiebre puede aparecer por ejemplo en el caso que el paciente se opere dela nariz y tenga una infeccin en la zona, producto de lo cual se produce una bacteriemia, esto produceendotoxinas, manifestandose una fiebre moderada. La hipertermia maligna es un cuadro grave, donde por uncuadro muscular concomitante se produce un gatillamiento de la fiebre, que es muy intensa, aumenta 1 cada10 min, para tratarla se administra Dantrolene. La mortalidad con este tratamiento es de un 15-20%

    4) Lesiones traumticas: Pueden ocurrir en los ojos, para prevenir se coloca ungento oftlmico, adems estla posibilidad que el cirujano se cargue en el campo quirrgico y se comprima el globo ocular, disminuyendo la

    irrigacin de la retina y quedar ceguera transitoria o definitiva ;tambin se puede producir la compresin delnervio cubital, citico poplteo externo, se debe tener cuidado con la cabeza del paciente, que no se caiga de lamesa operatoria porque se puede lesionar el plexo o la columna cervical.

    5) Quemaduras elctricas: La principal razn es la mala colocacin de los cables a tierra, por otro lado elelectrocoagulador debe estar en un lugar seguro.

    6) Escalofros: Concomitante con la hipotermia. Aumentan en 500% el consumo de O2, por esto esimperativo mantener al paciente con 100% O2 tanto en el introperatorio como en el despertar.

    7) Explosiones: rarsimas

    8) Reacciones al suero

    9) Complicaciones renales: Oliguria. Lo normal es 0.5 ml/Kg/min, lo que entrega un total de 30 ml, pero enalgunos textos se habla de 50 ml. Se debe perfundir adecuadamente a los pacientes, sobre todo a los pacientesque son ms susceptibles como por ejemplo los que presentan ictericias. Las ictericias son todashipovolmicas, hay que perfundir antes, durante y despus de la operacin, se usa suero glucosado, manitol,suero fisiolgico, en goteo continuo

    10) Paresia vesical

    11) Prostatismo: principalmente en pacientes aosos.

    Anestesia EndovenosaDr. Navarro07/11/97

    La anestesia general busca mantener a un paciente dormido, relajado, sin dolor, y que adems norecuerde el procedimiento. Esto es en general, ya que, por ejemplo, hay algunas oportunidades en que no senecesita mucha relajacin, por ejemplo, para un legrado uterino, pero cirugas de trax y abdomen necesitan

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    relajacin. Por otro lado, no es bueno que el paciente recuerde, por ejemplo, los dilogos de los cirujanos en laoperacin, etc.

    La anestesia general logra esos objetivos a travs de distintos medicamentos. Relajacin relajantes musculares, por ejemplo, succinil colina, norcurn, etc. Son necesarios para

    intubar al paciente, y para el procedimiento quirrgico. Hipnosis, es decir, mantener al paciente dormido usa distintos medicamentos, algunos endovenosos,

    pero tambin se usan los gases como el halotano o el isoflurano. Estos gases mantienen al paciente slodormido. Tambin los gases dan algn grado de relajacin muscular, pero su uso no es con esa finalidad.

    Amnesia tambin usa medicamentos ev. Dolor tambin se usan medicamentos ev.

    Es decir, cuando hablamos de anestesia ev, nos referimos a medicamentos que tienen que ver con eldolor, la memoria, la relajacin, y la mantencin del paciente dormido durante la ciruga.

    Para dormir al paciente (hipnosis) existen varios tipos de frmacos Benzodiacepnicos entre los ms usados estn el Midazolam (Dormonid ) y el Diazepam. Barbitricos en Chile, el ms usado en el Tiopental sdico (Pentothal ).

    Propofol es un medicamento distinto. Su nombre comercial es Diprivn .

    Para producir la amnesia los ms importantes son los benzodiacepnicos, y en menor grado el Pentothal.No en todas las anestesias se usan benzodiacepnicos (BZP), ya que los gases tambin producen amnesia,entonces, en esas anestesias en que no se usan BZP, el efecto se obtiene con los gases.

    Para el dolor se usan opiceos (tambin llamados morfnicos o narcticos) el ms usado es el Fentanyl, yen menor grado la morfina.

    Ketamina es un anestsico totalmente distinto del que hablaremos ms adelante

    TIOPENTAL SDICO PENTOTHAL Es un barbitrico y, al igual que todas las sustancias de este grupo, es muy liposoluble. Se disuelve poco en

    agua. Esto se manifiesta en la curva de concentracin plasmtica versus tiempo. El Pentothal tiene una vida media larga, al rededor de 4 - 6 horas, pero su concentracin plasmtica

    disminuye rpidamente. Para explicar esto debemos recordar que existen tejidos que tienen una alta,moderada o baja irrigacin

    Alta irrigacin cerebro, corazn, hgado, riones. Moderada irrigacin msculo (por su volumen). Baja irrigacin grasa o hueso.

    Cuando se inyecta el Pentothal ev se alcanza una rpida concentracin en la sangre, pero rpidamenteempieza a decaer, ya que se empieza a distribuir y aparece en el cerebro, corazn, hgado, etc. Posteriormentepasa al msculo (de una forma ms lenta, pero ms mantenida, no alcanzando niveles tan altos), y finalmente ala grasa, pero menos. Adems, a medida que pasa el tiempo, una parte se va metabolizando en el hgado yexcretando por los riones. Lo ms importante en la disminucin de la concentracin plasmtica es suredistribucin a los tejidos, lo cual ocurre en poco tiempo, 30 minutos o menos. Su efecto clnico es apreciableslo mientras tiene una alta concentracin en el plasma.

    Es un frmaco que debemos aprender a usar, ya que es un frmaco barato, que est en todas partes, ysirve para muchas cosas. El efecto clnico dura muy poco (30 minutos), pero en la prctica, como hipntico,su efecto dura unos 15 minutos. Es por esto que hay gente que lo usa para procedimientos cortos, por

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    ejemplo, para un legrado uterino, que no es tan doloroso. Si hay que mantener a la persona se le vuelve acolocar una dosis, y as sucesivamente, pero mientras tanto se va acumulando en los tejidos que si absorben,especialmente la grasa. Si se usan varas dosis, se acumula, y la el efecto puede durar mucho ms de lo que sepuede prever. Si se empieza a acumular en los tejidos, y la concentracin plasmtica baja, desde los tejidosempieza a difundir hacia la sangre. En este caso, los tejidos grasos se convierten en un reservorio que lemantiene un nivel plasmtico bajo, pero suficiente como para que el paciente est dormido, hiporreflxico. Elproblema no es que est dormido, el problema es que como estos frmacos son depresores del SNC alteran losreflejos como el de la tos, el de la deglucin, reflejos protectores de la va area. Por lo tanto, un paciente, enesas condiciones, puede vomitar y aspirarse el vmito.

    Por esto es importante tratar de no dar muchas inyecciones repetidas al paciente, para evitar lasobredosis.Efectos del Pentothal.En el SNC Depresor del SNC, al igual que casi todos los frmacos que se usan en anestesia. Este es un gran

    depresor del SNC, por eso la persona se duerme. Generalmente, y dependiendo de la dosis, despus de la inyeccin la depresin es tanta que la persona

    cae en apnea, de duracin variable. Una vez que los niveles plasmticos han disminuido la persona puedeestar slo dormida. Generalmente ocurre la apnea, por lo tanto, se debe estar preparado para ventilar ala persona.

    Otra caracterstica es que, como deprime al SNC, disminuye el metabolismo cerebral. Esta es la base desu uso en pacientes con un TEC muy grave, en que hay un gran trastorno de la irrigacin cerebral, paraproteger al cerebro. En estos casos se usan infusiones de Pentothal.

    Tambin disminuye la presin intracerebral (PIC). Otro uso es en los status epilpticos. En estos casos generalmente se parte con un Diazepam, pero si

    contina, se puede usar el Pentothal.En el Sistema Cardiovascular tambin es un gran depresor. Es un depresor cardaco directo. Disminuye la resistencia perifrica. Por lo tanto, disminuye la presin entre 15 y 40 % de los niveles basales, dependiendo del pick

    sanguneo, con qu rapidez se inyecte el Pentothal y del estado circulatorio de la persona (persona joven

    y sana, o vieja, con infarto, etc.). La metabolizacin del Pentothal es principalmente heptica, y su eliminacin es renal.Complicaciones. Dolor en el sitio de inyeccin, que es una complicacin frecuente, la que se relaciona con caractersticas

    fisicoqumicas del frmaco, como pH (alcalino), solubilidad, etc. la persona lo nota durante poco tiempo,porque rpidamente pierde la conciencia.

    Flebitis, por el mismo motivo. Por lo tanto, ojal administrar en venas gruesas. Reacciones alrgicas, en general no son muy frecuentes. En pacientes con porfiria (que es un trastorno del metabolismo del HEM). En estos pacientes, que pueden

    estar ms o menos estables, el Pentothal puede desencadenar una crisis aguda, que puede ser muy grave. Inyeccin intraarterial, que produce un espasmo arterial, que puede llevar a una gangrena en el territorio

    irrigado por esa arteria.

    Usos. Induccin anestsica. En neurociruga, para la PIC en los TEC (coma barbitrico). Status Epilpticus.

    Contraindicaciones. La nica contraindicacin absoluta es la porfiria. Debemos recordar que esta es una enfermedad rara, y que

    el paciente, es posible, que no sepa que tiene este cuadro.25

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    Relativas Hipovolemia, Shock, Insuficiencia cardaca. En general, en pacientes con insuficiencia heptica no es contraindicacin. Se pueden bajar las

    dosis.Dosis. Habitualmente van entre 3 - 5 mg / Kg para induccin. Los frascos vienen en polvo para diluir 1 gr. se utilizan soluciones al 20 0 25 %, segn el centro. Generalmente, para anestesia, se inyecta rpidamente. Es discutible colocar una dosis de prueba para ver sensibilidad cardiovascular, alergias, o verificar si est

    intravascular. Algunos anestesistas lo usan.

    KETAMINAEs otro medicamento que es muy socorrido, porque es muy fcil de usar, no es muy complicado, y en general,se tolera bastante bien.Su nombre comercial ms conocido es Ketalar .Acta slo en el SNC, y a travs de este, produce todos sus efectos.

    Efectos Produce una anestesia disociativa. Los barbitricos deprimen todo el SNC, en forma global. La Ketamina

    no deprime la corteza, sino que deprime algunos centros subcorticales, por ejemplo, algunos centrostalmicos. Tambin deprime el sistema reticular activante. Con esta depresin se produce una alteracin de conciencia que se ha llamado anestesia disociativa o

    anestesia vigil. Muchas veces el paciente puede estar con los ojos abiertos, puede tener movimientos oculares

    (nistagmus). No deprime al centro respiratorio, mantenindose constante la respiracin. Mantiene los reflejos de la va area como la tos, la deglucin (que los barbitricos deprimen). Lo cual es

    importante en caso de que el paciente vomite. Mantiene el tono muscular, entonces la persona incluso puede mover los brazos y piernas.

    (incoordinados, sin intencin).

    Al despertar, por razones que no se conocen muy bien, produce alucinaciones o sueos que en la mayorparte de los paciente son desagradables, terrorficos. En cerca de un 10 % de las veces se produce sueosagradables, y los pacientes solicitan que les coloquen de nuevo este frmaco. Para evitar las alucinacionesse puede colocar alguna benzodiacepina.

    En el sistema Cardiovascular la Ketamina libera noradrenalina en varias partes del SN simptico, lo quelleva a un de la PA, taquicardia, pupilas midriticas. Por estas mismas razones la PIC y la PIO

    Contraindicaciones. Puede producir problemas en pacientes hipertensos Pacientes con hipertensin intracraneana (HIC), por ejemplo, con TEC, hematomas, tumores, etc.No se puede usar en pacientes que tengan un de la PIO, por ejemplo, en pacientes con Glaucoma, y

    sobre todo, en pacientes con heridas perforantes del ojo, ya que puede herniarse alguna estructura.

    Tambin debido a que produce movimientos oculares, no se puede utilizar en operaciones de ojo, porejemplo, en estrabismo.

    Dosis. Para uso ev 1 - 2 mg / Kg. Su inicio de accin es a los 30 segundos aproximadamente, y dura unos 15 -

    20 minutos. Para uso im 6 - 10 mg / Kg. El efecto empieza a aparecer a los 10 minutos, es de mayor duracin, pero

    hay mayor riesgo de acumulacin. En uso ev se pueden usar reinyecciones si desaparece el efecto, en dosis de unos 0,5 mg / Kg. Los frascos vienen en una solucin de 50 mg / cc o 100 mg / cc.

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    Es importante conocer estos 2 medicamentos, sobre todo la Ketamina, pues son de fcil manejo yestn disponibles ampliamente.

    PROPOFOLEl gran problema que tiene la anestesia es el uso de gases, el Protxido y los halogenados. Todos estos

    gases tienen varios problemas, pero uno de los problemas que se discuten en anestesia es que siempre unaparte de esos gases sale a la sala de operaciones, entonces, la gente que trabaja en esa sala respira halogenados(el Protxido es bastante inerte), que tienen una accin, que no se conoce muy bien a largo plazo, sobre elrin y el hgado. Se dice que son bastante seguros, pero siempre persiste la duda, ya que no hay estudios alargo plazo, bien hechos que sean irrefutables a cerca de qu efectos pueden tener estos gases. Es por estarazn que se ha querido usar un tipo distinto de anestesia Anestesia endovenosa total (TIVA). En estaanestesia se usa el Propofol. La gracia del Propofol es que se usa para induccin, es decir, para dormir alpaciente, y se usa para mantencin, o sea, para mantener dormido al paciente durante la anestesia. Esto lo selogra comnmente con los gases.

    Por lo tanto la TIVA usa Propofol para induccin ymantencin

    +Opiceo para el dolor+Relajantes musculares para intubarlo+Oxgeno y Protxido

    El objetivo de esto es no usar halogenados.

    Este es un uso del Propofol, pero tambin se puede usar para otras cosas, ya que es un hipntico (producesueo), al igual que los barbitricos, pero como es bastante ms caro, su principal uso es en la TIVA.

    Ventajas Induccin fcil, rpida, placentera, no en alteran mayormente los reflejos. No produce tos ni nuseas, que producen otros agentes. Una vez terminada la infusin, la recuperacin es muy rpida, en 2 - 3 minutos, y el paciente est

    completamente consciente, despierto, libre de efectos residuales. Los otros mtodos, gases o barbitricos,dejan al paciente dormido, y con reflejos alterados, incluso a veces el paciente queda excitado o volado.Con el Propofol, los efectos desaparecen rpidamente (se metaboliza rpidamente), y el paciente se puedeir a su casa. Esta es una caracterstica de la anestesia con Propofol, en que se pueden hacer procedimientosambulatorios.

    La desventaja es que es un anestsico bastante caro, no disponible en el sistema pblico.

    Dosis.

    Dosis de induccin 6 - 12 mg / Kg. Dosis de mantencin 2 - 3 mg / Kg /Hr.

    El gran problema del Propofol es que a nivel CV tambin es un gran depresor, pero si se hace unainduccin lenta no se produce tanta de la PA. La depresin no es mayor que la de los barbitricos, yadems es mucho mejor tolerada por la posibilidad de una induccin lenta.

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    NEUROLEPTOANESTESIAEs otra forma de anestesia ev que consiste en asociar un opiceo (generalmente el Fentanyl) con untranquilizante mayor (el ms usado es el Droperidol). Con el Fentanyl se acta sobre el dolor delprocedimiento que se haga, y con el Droperidol se produce un estado donde el paciente mantiene una ciertasedacin, pero est vigil, puede obedecer rdenes, pero se mantiene bastante estable. Este tipo de anestesia seutiliza para algunos procedimientos, por ejemplo, radiolgicos, en que el paciente va a estar, por ejemplo, paraangiografas, para endoscopas, Scanner, en algunos tipos de ciruga de crneo como una esteriotaxia (porejemplo, para tomar una muestra de un tumor guiado con un Scanner, con una aguja). La ventaja es que comoel paciente est consciente se puede ver ms fcilmente si hay alguna complicacin.

    OPICEOS.Dentro de la anestesia los nicos frmacos que dan realmente analgesia (operatoria) son los opiceos, dentrode ellos el Fentanyl. Para la analgesia postoperatoria generalmente se usan otros opiceos como la morfina ola petidina.Los opiceos son medicamentos analgsicos que tienen distinta potencia. Al compararla a dosis equivalentes,la morfina tiene una potencia de 1, la petidina tiene una potencia de 0,1 (es 10 veces menos analgsica) y elFentanyl da 100 (100 veces ms analgesia).

    Los problemas de los morfnicos son Son medicamentos sedantes, incluso pueden ser hipnticos (por esto antes se usaba el trmino de

    narcticos). Producen una de la PA, que dependiendo de la situacin, dosis y de la condicin CV del paciente, puede

    ser ms o menos importante, por ejemplo, en un paciente con dolor, este le produce hipertensin, entonces,si uno coloca un opiceo en esas circunstancia no va a producir hipotensin, pero si se coloca en unpaciente que no tiene dolor para una ciruga que se har un tiempo despus, si puede producir hipotensin.

    Producen muchas nuseas y vmitos, lo que puede antagonizar, por ejemplo, con Torecn (previo),Droperidol, o Haldol (cualquier tranquilizante mayor que acte en el centro del vmito).

    Otro problema, derivado de su accin depresora del SNC, es que provocan depresin respiratoria quepuede llegar a producir apnea, pero no es tan fcil producir este efecto. An as, si se usa opiceo y se dejaal paciente en observacin, nos podemos dar cuanta si hay depresin respiratoria, ya que lo primero que seproduce es una de la frecuencia respiratoria. Esto se debe a que lo que hace el opiceo es larespuesta al CO2, entonces, normalmente, cuando aumenta el CO2 la FR. Si hay depresin respiratorialo primero que ocurre es la de la FR. Si se observa la FR no es tan grave.

    La calidad de la analgesia de los opiceos es la mejor que existe, por lo tanto, si tenemos un dolor queno cede a los analgsicos habituales sedemos usar morfnicos.

    Cunto usar de morfnicos ?Por ejemplo, Petidina, que es un excelente morfnico para dolores postoperatorios, etc., la ampolla

    viene de 100 mg en 1 cc, la diluimos en una jeringa hasta 10 cc (10 mg / cc). Para una persona normal se lepueden colocar 20 mg. Como el efecto mximo de la Petidina (al igual que la morfina) se obtiene a los 10 - 15minutos. Si transcurrido esto el paciente sigue con dolor, se le pueden colocar 20 mg ms, y assucesivamente. En general, un paciente operado anda bien con 20 - 40 mg, mximo 60 mg, y el paciente sesiente bien.

    Con la morfina es algo similar, tambin se puede diluir dejando 1 mg por cc, y se puede colocar 2 mg,y se va viendo la respuesta de la misma forma que con la petidina.

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    Es bastante seguro usar estos frmacos, lo nico que debemos tener cuidado es con la FR. si esta bajamucho, se puede antagonizar con Naloxona (inhibidor competitivo de los opiceos). La ampolla viene de 0,2mg, se coloca completa (tambin se puede titular).

    Con el Fentanyl puede ocurrir, al inyectarlo en forma rpida, una complicacin llamado Trax leoso, que esun trax en que hay contraccin de los msculos intercostales, entonces al paciente no ventila, cae en apnea, yes difcil ventilar. Para esto se puede usar relajantes musculares o antagonizar con Naloxona. Esto no es unacomplicacin muy frecuente, se da, a veces, en algunos tipos de anestesias en que se usan altas dosis deFentanyl.

    Anestesia Intravenosa

    Las caractersticas esenciales de la anestesia general son la prdida de conciencia, la analgesia y laamnesia. La utilizacin de agentes ev para la induccin de la anestesia es antigua, y uno de los primerosfrmacos utilizados fue la morfina, a la que sigui el hexobarbital y finalmente el tiopental, que continasiendo el patrn estndar para comparar los nuevos agentes.

    A pesar de ser el patrn, dista mucho de ser un frmaco ideal. Entre las caractersticas que debereunir el frmaco ideal estn: Induccin rpida, suave y segura, en el tiempo de circulacin brazo-cerebro. Los efectos de excitacin

    durante la induccin (movimientos espontneos, hipertona) deben ser mnimos. Efectos mnimos sobre las funciones cardiovascular y respiratorias. Los efectos depresores deberan teneruna relacin dosis-respuesta favorable. En la mayora de los casos no son deseables los efectos CVestimulantes. El frmaco idealmente debera tenerpropiedades analgsicas subanestsicas. La recuperacin de la conciencia debera ser rpida y suave. Su causa sera la redistribucin y labiotransformacin, lo que disminuye la posibilidad de acumulacin despus de mltiples dosis y reducen laposibilidad de depresin respiratoria postoperatoria. Los efectos amnsicos deberan atenuarse con la

    recuperacin de la conciencia y no debera tener secuelas al despertar como ilusiones y pesadillas. Baja posibilidad de RAM, como hipersensibilidad, trastornos GI. No debera aumentar la presin EC ydebera disminuir el metabolismo cerebral en menor grado que el flujo sanguneo. No debera ser irritante paravenas ni txico para su inyeccin accidental perivascular o intraarterial. Sus caractersticas fsicoqumicas deben hacer posible su solubilidad y e estabilidad en solucionesacuosas.

    Barbitricos: Tiopental.

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    La estructura qumica de los barbitricos utilizados como anestsicos intravenosos es similar a la de losutilizados para producir sedacin o hipnosis. Todos los barbitricos ev usados son hidrosolubles, pero tienenuna estabilidad qumica limitada en soluciones acuosas. El pH de una solucin de tiopental al 2,5 % es alcalino(>10) y puede ser irritante en una inyeccin perivenosa. Otros barbitricos son el metohexital (2-3 veces mspotente que el tiopental), el tiamilal, similar al tiopental, etc.

    El tiopental es altamente lipoflico, con un pKa de 7,6, con un 60 % de fraccin no ionizada a pH de7,4. La intensidad de sus efectos depende de la dosis: un bolo de 3-5 mg/k producen una prdida deconciencia en 10-15 segundos y un estado de anestesia que dura 5-10 minutos. La rpida recuperacin de susefectos se debe a la redistribucin al tejido graso, muscular y piel. El 99 % se metaboliza a nivel heptico ycerca de un 80 % circula unido a la albmina, de la cual puede ser desplazado por AINEs. La fijacin deltiopental disminuye en insuficiencia heptica y renal, adems, su t1/2 aumenta en ancianos, por lo que las dosisvan disminuyendo con la edad.

    Los efectos de los barbitricos en el SNC dependen de la dosis. Los efectos de las molculasbarbitricas dependen de su estereoqumica, lo que proporciona una evidencia importante a cerca de unainteraccin con lugares especficos de la membrana. Estos lugares diana parecen ubicarse en las sinapsis,probablemente en tractos neurales especficos.

    Los barbitricos producen potenciacin de sinapsis inhibitorias y bloqueo de sinapsis exitatorias.Producen un bloqueo de transmisin sinptica sin afectar los potenciales de accin de fibras aferentes, por loque tendran ms selectividad que los anestsicos locales.

    Efectos en SNC: Puede lograr el Estado Anestsico. En pacientes con HTEC aumenta la presin de perfusin cerebral al disminuir la PAM. A dosis anestsicas, disminuye el metabolismo cerebral. (por las 2 razones anteriores es altamente

    recomendado para la induccin en pacientes con HTEC).

    Efectos cardiovasculares: Deprime directamente la funcin miocrdica en funcin de la dosis. Aumenta el flujo coronario, la FC y el consumo de oxgeno. El resultado neto produce una disminucin dependiente de dosis, de PA, Vol. sistlico y GC. La depresin CV se relaciona con la velocidad de inyeccin del frmaco.

    Efectos respiratorios: El tiopental deprime la respiracin en relacin a la dosis administrada. Altera la respuesta al O2 y al CO2.

    Efectos hepticos. A dosis normales no afectara la funcin heptica

    Efectos renales: la funcin renal se ve afectada en la medida que se afecta la funcin CV, lo que se traduce en una

    disminucin del FSR y de la funcin.

    Otros efectos: Atraviesa la barrera placentaria. Escasos efectos sobre el tero grvido Aparentemente no habran interacciones significativas entre el tiopental y relajantes musculares.

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  • 7/23/2019 Anestesia Antiguo

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    Efectos parasimpticomimticos (miosis, broncoconstriccin).

    Carctersticas de la anestesia por barbitricos:La anestesia ev por tiopental es un tipo de anestesia general, que se puede considerar como un estado

    de hipnosis profunda. Los barbitricos no estn indicados como nicos agentes para lograr la anestesia, esnecesario adicionarles frmacos con propiedades analgsicas.

    Entre los factores que afectan la induccin por barbitricos est la premedicacin, especialmente lamorfina y atropina, que disminuyen los efectos colaterales y la dosis.

    Entre los efectos secundarios de la induccin por tiopental, que se presentan en ausencia de unapremedicacin satisfactoria, estn los fenmenos exitatorios (temblor, hipertona, movimientos muscularesinvoluntarios), los trastornos respiratorios (tos, estornudos, hipersensibilidad de reflejos larngeos, apnea),hipotensin.

    Factores que influyen en la induccin por barbitricos.

    Dosis del frmaco.Estado de la circulacin.Corriente sangunea por el antebrazo.Temperatura ambiente.

    Para administrar una anestesia general a un paciente se debe realizar previamente una evaluacin devsceras huecas, que tenga un buen tiempo de ayunas, preocuparse de dar una medicacin preanestsica. En latcnica de este tipo de anestesia se distinguen 4 fases:

    1. Preliminar: se administra O2, tratando de obtener la mxima oxigenacin en 3-5 minutos. Esto permitealcanzar una P O2 arterial de 400 mm Hg, que despus de 2 minutos de apnea desciende slo a 200. Antesde la induccin real se inyecta una dosis pequea de prueba.

    2. Induccin: Induccin, que conviene hacerla rpidamente, tratando que el paciente se duerma. Existensoluciones al 5 % que logran una induccin rpida, pero que frecuentemente produce apnea. La otraposibilidad es usar una solucin al 2,5 %.

    3. Conservacin de la anestesia: con el paciente dormido, con miosis y globos oculares fijos se debe ver latolerancia del paciente. Si es necesario se pueden agregar pequeas dosis ulteriores. Durante el periodo deanestesia se debe administrar O2, lo que se extender al postoperatorio. La dosis que se usa va entre 1-2mg/k, para efectos hipnticos, y de 3-4 mg/k para anestesia.

    4. Recuperacin.

    Contraindicaciones de anestesia por tiopental. Hemorragia, hipotensin e hipovolemia. Falla e insuficiencia cardaca. Problemas de vas areas y neumopatas. Peligros para el feto.

    Posibilidad de desencadenar reflejos potentes. Debilidad (Inh. adrenales). Desnutricin. Anemia. Hiperazoemia (aumenta sensibilidad a tiopental). Trastornos metablicos y electrolticos (porfiria, hiperkalemia). Enf. endocrinas: Addison, hipotiroidismo, diabetes sacarina grave. Tto con antabuse.

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    Entre las ventajas que presenta el uso de tiopental estn la sencillez de equipo y administracin, no esinflamable, rapidez de accin.

    Complicaciones:Se debe tener en cuenta que existen interacciones entre los barbitricos y otros depresores del SNC,

    verbigracia, si un paciente es premedicado con un agente depresor, el efecto puede ser mayor que lo esperado.Por otro lado, si un paciente recibe un tratamiento crnico con un agente depresor del SNC, el efecto delanestsico ev puede ser menor, pues se ha desarrollado tolerancia.

    La inyeccin ev de tiopental al 2,5 % se ha asociado a incidencia muy baja de irritacin venosa otrom