Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 36-575-A-10

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Anestesia y reanimacin en ciruga esofgicaE Roland L Jacob

Resumen. La ciruga del cncer de esfago se acompaa de morbilidad y de mortalidad perioperatorias altas, lo que justifica una seleccin estricta de los candidatos a estas intervenciones y exige la actuacin de equipos medicoquirrgicos experimentados. Para realizar mejor dicha seleccin, es importante conocer bien los factores de riesgo relacionados con el paciente y el tratamiento. La esofagectoma por cncer es una indicacin de la anestesia general combinada con analgesia locorregional medular intraoperatoria y postoperatoria. El principal objetivo de la atencin perioperatoria es prevenir las complicaciones respiratorias. La profilaxis se basa en la restriccin del aporte hidrosalino durante el perodo postoperatorio temprano, la aspiracin prolongada de la plastia digestiva para prevenir la aspiracin traqueobronquial y, por ltimo, en la mejora de la mecnica respiratoria mediante kinesiterapia respiratoria, movilizacin precoz y analgesia locorregional. La ciruga de las lesiones benignas se asocia con baja morbilidad, si se excluyen las intervenciones por perforacin esofgica. Sus tcnicas se han beneficiado ampliamente de los avances en ciruga videoendoscpica. El principal objetivo de la anestesia es prevenir la aspiracin durante la induccin. 2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: anestesia, cncer de esfago, lesin benigna esofgica.

Anestesia en la ciruga del cncer del esfagoCiruga y su repercusinINDICACIONES OPERATORIAS

La ciruga es el tratamiento de referencia para los pequeos tumores de menos de 2 cm de dimetro, sin extensin ganglionar ni metastsica (T1 o T2, N0, M0), en los pacientes en buen estado general (recomendaciones de la Fondation de cancrologie digestive, Francia, 1997). El porcentaje de pacientes en los que puede considerarse una intervencin curativa es relativamente bajo: del 10 al 20 % de los casos [39]. La supervivencia a los 5 aos es del 25 %, en promedio [83]. Los resultados son mejores cuando la neoplasia es muy superficial, siendo la supervivencia a los 5 aos del 60 al 80 %. No obstante, la ciruga no es el nico tratamiento. La radioquimioterapia sola proporciona los mismos resultados en materia de supervivencia. Por ltimo, en las formas avanzadas, no se indica la ciruga paliativa y el tratamiento de referencia es actualmente la radioquimioterapia.PRINCIPIOS DE LA INTERVENCIN

La esofagectoma convencional puede limitarse a la exresis del esfago y de los tejidos blandos inmediatamente adyacentes, pero muchos autores recomiendan la esofagectoma en bloque, en la que se practica una exresis a distancia de la pared esofgica, incluyendo los tejidos no vitales de todo el mediastino posterior [20]. Las tcnicas de vaciamiento ganglionar varan entre la reseccin limitada a los ganglios presentes en los tejidos periesofgicos y la reseccin radical de los tres campos ganglionares, abdominal, torcico y cervical. La diseccin mediastnica se subdivide en vaciamiento ganglionar convencional, ampliado y total o radical, segn abarque los grupos linfticos mediastnicos paraarticos, parabronquiales y paraesofgicos, paratraqueales y larngeos derechos y paratraqueales y larngeos izquierdos [20]. La plastia digestiva es generalmente gstrica, excepcionalmente clica, cuando el estmago no puede utilizarse. Se suele colocar en posicin posterior en el lecho esofgico, pero a veces es retroesternal, caso en que es necesario crear un trayecto (tunelizacin) por despegamiento.VAS DE ACCESO Y TCNICAS QUIRRGICAS

La tcnica quirrgica convencional es la esofagectoma transtorcica subtotal, con vaciamiento ganglionar (mediastnico y coronario) y reconstruccin mediante gastroplastia. La intervencin se lleva a cabo en un solo tiempo operatorio. Existe gran controversia acerca de la extensin de la esofagectoma y de la reseccin ganglionar, as como de las vas de acceso quirrgico que derivan de ellas.ric Roland : Praticien hospitalier. Laurent Jacob : Professeur des Universits. Service danesthsie-ranimation, hpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France.

Las dos tcnicas quirrgicas ms empleadas son la esofagectoma transhiatal y la esofagectoma subtotal por va transtorcica derecha. La esofagectoma transhiatal, sin toracotoma, se practica sin control visual. El esfago toracoabdominal se extirpa a travs de una laparotoma y una cervicotoma izquierda. La anastomosis entre la transposicin digestiva y el esfago cervical es extratorcica (fig. 1).

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Anestesia

La esofagectoma subtotal del tercio inferior suele practicarse por va transtorcica derecha, combinando una toracotoma derecha con una laparotoma (operacin de Lewis-Santy o de Ivor Lewis) (fig. 2). La toracofrenotoma izquierda se practica con menos frecuencia. La anastomosis entre el transplante gstrico y el esfago torcico se sita en el lecho esofgico (operacin de Sweet) (fig. 3). Por ltimo, la esofagectoma por va torcica derecha se puede asociar a una laparotoma y a una cervicotoma derecha o izquierda para realizar una anastomosis gastroesofgica extratorcica en la regin cervical. La derivacin digestiva intercalada puede dejarse en posicin retroesternal (operacin de Akiyama) (fig. 4) o en el lecho esofgico (operacin de Mac Keown) (fig. 5).ENDOSCOPIA QUIRRGICA[36]

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La endoscopia ocupa un terreno limitado en la esofagectoma. En este contexto, an no se ha demostrado que la ciruga endoscpica, utilizada para disminuir la frecuencia de complicaciones postoperatorias, aporte beneficios. Las tcnicas de diseccin endoscpica del esfago y de reconstruccin son muy variadas. Se han descrito los siguientes procedimientos: diseccin esofgica por toracoscopia o por mediastinoscopia a travs de una cervicotoma, asociada a un ascenso convencional del estmago por laparotoma; gastroplastia laparoscpica combinada con esofagectoma por toracotoma o toracoscopia; esofagectoma transhiatal laparoscpica. Las tcnicas endoscpicas se emplean a veces al principio de la intervencin, para evaluar mejor el estadio del tumor.CASO APARTE: CNCER DE ESFAGO CERVICAL

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1 Esofagectoma transhiatal sin toracotoma: laparotoma y cervicotoma izquierda; reemplazo del esfago por el estmago, colocado en el lecho esofgico; anastomosis cervical.

El tratamiento quirrgico es muy infrecuente, puesto que estas lesiones se suelen acompaar de invasin locorregional. La esofagectoma puede ser segmentaria o total, en cuyo caso la va de acceso es triple. Se puede combinar con una faringectoma y una laringectoma total (faringolaringoesofagectoma total), con diseccin eventual de las glndulas tiroidea y paratiroidea.A REPERCUSIONES DE LA CIRUGA DEL CNCER DE ESFAGO

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2 Operacin de Lewis-Santy: laparotoma y toracotoma derecha; reemplazo del esfago por el estmago, colocado en el lecho esofgico; anastomosis en la parte superior del trax (otra denominacin: operacin de Ivor Lewis).

Los estudios experimentales sobre las repercusiones de la esofagectoma pusieron rpidamente en evidencia una importante repercusin pulmonar, sobre todo cuando la intervencin incluye un vaciamiento ganglionar mediastnico ampliado [45]. Los estudios realizados en el ser humano evidenciaron repercusiones de tipo pulmonar, cardiovascular, biolgico e inmunolgico.I

Repercusin pulmonar

Como ocurre en cualquier ciruga abdominal mayor, las vas de acceso toracoabdominales y abdominales alteran la mecnica ventilatoria, al ocasionar una disminucin del volumen pulmonar y se acompaan de disfuncin diafragmtica postoperatoria. El sndrome restrictivo postoperatorio es importante durante la semana siguiente a la intervencin, cualquiera que sea el tipo de incisin [11]. Los valores de capacidad vital (VC) corresponden inicialmente al 40 % de los valores preoperatorios y se normalizan de manera muy progresiva, estabilizndose en el 70 % al cabo de un mes [69]. La hipoxemia es pronunciada durante los primeros das postoperatorios y se debe a trastornos de la ventilacin y la perfusin. Los valores de presin parcial de oxgeno (PaO2) se sitan entre el 60 y el 70 % del valor preoperatorio y slo se normalizan al cabo de una semana [11]. Se observan adems otras alteraciones especficas de la ciruga esofgica. 2

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3 Operacin de Sweet: toracofrenotoma izquierda; reemplazo del esfago por el estmago, colocado en el lecho esofgico; anastomosis en el trax.

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Por ltimo, la lesin del nervio vago y la disminucin de los flujos respiratorios deprimen el reflejo tusgeno. Se observa correlacin entre la depresin de este reflejo y la frecuencia de complicaciones respiratorias. La importancia de la repercusin pulmonar fue durante mucho tiempo un argumento en favor de la ventilacin mecnica postoperatoria sistemtica y prolongada, posicin que actualmente es muy discutible.I

Repercusin cardiovascular

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4 Operacin de Akiyama: laparotoma, toracotoma derecha y cervicotomaizquierda; reemplazo del esfago por el estmago, colocado en posicin retroesternal; anastomosis cervical.

La lesin mediastnica y cervical de los nervios simpticos y parasimpticos cardacos durante la esofagectoma altera el control neurovegetativo de la frecuencia cardaca. El fenmeno persiste durante varias semanas y explica la frecuencia de las taquicardias sinusales y los trastornos del ritmo postoperatorio asociados a esta ciruga. La administracin profilctica de digoxina no disminuye dicha frecuencia [2, 58]. La presencia, en el mediastino, de una derivacin dilatable puede comprometer el gasto cardaco postoperatorio, al alterar el llenado de las cavidades cardacas derechas o izquierdas [78]. La reseccin esofgica en bloque incluye el conducto torcico y puede acompaarse, excepcionalmente, de un importante dficit hdrico, debido a la formacin de colecciones linfticas retroperitoneales. En caso de choque hipovolmico, es necesario realizar una expansin volmica intensa [46].I

Repercusin inmunolgica y biolgica

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5 Operacin de Mac Keown: laparotoma, toracotoma derecha y cervicotoma derecha; reemplazo del esfago por el estmago, colocado en el lecho esofgico.

La proteccin de las vas respiratorias superiores se altera transitoriamente en ms de la mitad de los enfermos con anastomosis gastroesofgica cervical, incluso en ausencia de lesin del nervio recurrente. Estos trastornos de la deglucin se deben a una elevacin incompleta de la laringe, detectable despus del dcimo da, y originan aspiraciones y microaspiraciones traqueobronquiales [42]. Las medidas para prevenir las aspiraciones, tales como la aspiracin continua sistemtica de la gastroplastia y la colocacin del paciente en declive, son esenciales para disminuir la frecuencia de complicaciones pulmonares [57]. En el vaciamiento ganglionar mediastnico es necesaria una diseccin peritraqueal y/o peribronquial. Esta diseccin origina lesiones de desnervacin y desvascularizacin del rbol traqueobronquial. La lesin del nervio vago pulmonar ocasiona un aumento de la permeabilidad capilar del lecho vascular pulmonar y una acumulacin de lquido pulmonar intersticial [49]. Las lesiones asociadas de las vas linfticas se acompaan de una disminucin del drenaje del lquido pulmonar intersticial, lo que agrava el edema intersticial. Durante la diseccin peritraqueal del vaciamiento ganglionar mediastnico ampliado, el flujo sanguneo traqueal puede disminuir aproximadamente un 50 %. Esta reduccin parcial de la vascularizacin puede ocasionar lesiones isqumicas postoperatorias de la mucosa traqueal [41].

La esofagectoma se acompaa de una disminucin considerable y duradera (por lo menos una semana) de la inmunidad celular. La inmunodepresin se asocia a una fase hiperinflamatoria temprana [66, 97]. El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica suele persistir durante ms de tres das. Esta duracin prolongada no constituye un factor pronstico de infeccin postoperatoria. La esofagectoma es una ciruga mayor, que provoca una liberacin muy importante de citocinas proinflamatorias y mediadores, reflejo de la intensidad del estrs quirrgico. Es posible que las citocinas, al activar los polimorfonucleares neutrfilos, sean responsables, en algunos enfermos, de lesiones orgnicas difusas y expliquen la frecuencia de las complicaciones pulmonares y la aparicin de una disfuncin miocrdica transitoria. Se ha sugerido que la determinacin cuantitativa de marcadores de la inflamacin, tales como el factor de necrosis tumoral (TNF), la interleucina 1 (IL-1) o la IL-6, constituye un mtodo eficaz de deteccin pre y postoperatoria de complicaciones pulmonares [56, 87]. Con el objeto de limitar las complicaciones postoperatorias, se han propuesto tratamientos farmacolgicos que atenan la repercusin biolgica e inmunolgica de la operacin (por ejemplo, eritropoyetina, corticoides y factor de crecimiento medular), pero an es muy pronto para recomendarlos [66].

Evaluacin preoperatoriaLa esofagectoma por cncer se acompaa de morbilidad y mortalidad postoperatorias muy altas. Segn los equipos, la mortalidad a los 30 das vara entre el 2 y ms del 25 %, con una media del 10 % [27]. La morbilidad postoperatoria vara entre el 35 y ms del 50 %. Un buen conocimiento de los factores de riesgo de morbilidad y mortalidad permite seleccionar mejor los candidatos a esta ciruga. La disminucin de la tasa de mortalidad postoperatoria se basa en la correcta seleccin de los enfermos, que deben presentar una adecuada reserva fisiolgica para soportar una ciruga mayor y una convalecencia postoperatoria potencialmente complicada y larga [8]. 3

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Anestesia

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE

El estado fisiolgico del enfermo es un factor de riesgo esencial.I

Funcin respiratoria

As, la cirrosis heptica descompensada constituye una contraindicacin para esta intervencin en muchos centros quirrgicos. La hepatitis aguda es una contraindicacin temporal. Se considera que el riesgo es aceptable si el tiempo de protrombina es superior al 60 % y si el enfermo se ha clasificado como Child A [10, 96].I

La insuficiencia respiratoria es un factor de riesgo significativo de aparicin de todo tipo de complicaciones, pero sobre todo de complicaciones respiratorias mayores, que constituyen la principal causa de muerte postoperatoria [34, 62, 65]. La frecuencia de estas complicaciones est en correlacin con diversos parmetros preoperatorios: disminucin de la VC [8]; disminucin de la PaO2 [8, 105]; volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1) inferior a 1 l o al 70 % del valor terico [27, 63, 65]; disminucin simultnea de la PaO2 y la VC [8]. No obstante, ninguno de estos parmetros tomado aisladamente permite predecir de manera precisa la aparicin de complicaciones. El sndrome obstructivo grave no es en s mismo una contraindicacin absoluta para la esofagectoma por va transhiatal Sin embargo, en este terreno, la edad avanzada aumenta de manera muy significativa la frecuencia de complicaciones mayores y la mortalidad postoperatoria [67]. El tabaquismo es un factor de riesgo significativo de complicaciones respiratorias postoperatorias, incluso en ausencia de neumopata. La interrupcin de este hbito durante 8 semanas restablece el aclaramiento mucociliar y disminuye el riesgo [23]. La evaluacin se realiza sobre todo a partir de los datos recopilados en la anamnesis y el examen clnico. Dado que el estado respiratorio del enfermo es concluyente para el pronstico postoperatorio, se aconseja efectuar una evaluacin objetiva preoperatoria de rigor (espirometra y gasometra arterial) antes de practicar una esofagectoma. El beneficio de un eventual tratamiento preoperatorio puede evaluarse repitiendo la espirometra.I

Funcin renal

En los estudios, generalmente no se tiene en cuenta la disfuncin renal preoperatoria, que constituye sin embargo un factor de riesgo significativo de insuficiencia renal postoperatoria [105].I

Rendimiento fsico global

Se ha constatado que la disminucin del rendimiento fsico es a menudo un factor significativo de mortalidad en caso de reseccin por va toracoabdominal derecha. El rendimiento fsico se evala mediante escalas clnicas especficas [27] o a travs de una prueba de esfuerzo [65]. Se considera que la incapacidad para mantener un esfuerzo de 80 vatios es una contraindicacin absoluta para esta va de acceso quirrgico [65].I

Funciones cognoscitivas

La alteracin de las funciones cognoscitivas es un factor de riesgo significativo de complicaciones pulmonares postoperatorias. La falta de cooperacin en el tratamiento postoperatorio (analgesia y fisioterapia respiratoria) es tambin un factor de riesgo [16].I

Edad avanzada

Funcin cardaca

La morbilidad cardiovascular es dos veces menor que la morbilidad respiratoria. Sin embargo, la mortalidad postoperatoria de la esofagectoma tiene una relacin directa con la magnitud del riesgo cardaco [7], la clase a la que pertenece el enfermo en la clasificacin de la New York Heart Association (NYHA) [27] o la presencia de una enfermedad coronaria subyacente con disminucin del gasto cardaco. Adems, la frecuente aparicin de trastornos del ritmo postoperatorio en el paciente de edad se acompaa de un aumento de la mortalidad y de la duracin de la estancia en la unidad de cuidados intensivos.I

Funcin heptica

El alcoholismo crnico, adems de disminuir a menudo la adhesin del paciente a los cuidados perioperatorios, es un factor de disfuncin heptica. La disfuncin heptica debida a una cirrosis es un factor de riesgo significativo de mortalidad postoperatoria [8, 96]. Favorece las complicaciones pulmonares graves [8, 76] y la ascitis postoperatoria. La ascitis suele acompaarse de un derrame pleural difcil de controlar. Un tiempo de protrombina inferior o igual al 60 % es un factor de riesgo pronstico de muerte postoperatoria [10]. Se ha propuesto el uso de la prueba del aliento con aminopirina marcada con 14C, que evala la funcin del citocromo P450, para apreciar el aumento del riesgo de muerte postoperatoria, incluso en ausencia de cirrosis avanzada [8]. 4

El incremento de la esperanza de vida explica el aumento en la proporcin de enfermos de ms de 70 aos operados por cncer de esfago. Esta proporcin representa aproximadamente el 14 % de una poblacin de pacientes operados [101]. Durante mucho tiempo, se consider que la edad avanzada era un factor de riesgo significativo de mortalidad postoperatoria [27, 65, 84]. Sin embargo, los progresos realizados en la atencin perioperatoria de los pacientes han permitido disminuir esta mortalidad del 10 al 1,4 % [8, 53, 60, 101]. No obstante, la frecuencia de complicaciones mdicas postoperatorias, en particular pulmonares y cardacas, sigue siendo alta en comparacin con la de una poblacin de control ms joven [1, 2, 34, 60, 63, 81] . En estos pacientes, las disfunciones renal, pulmonar y cardaca son frecuentes. La edad propicia la hipoxia postoperatoria y prolonga la duracin de la ventilacin mecnica postoperatoria [105]. Entre los enfermos que padecen una neumopata clnicamente sintomtica, la sobremortalidad por complicaciones pulmonares se observa sobre todo en las personas de edad avanzada [65, 67]. Sin embargo, los autores consideran que la morbilidad del tratamiento quirrgico es aceptable, teniendo en cuenta la gravedad de la enfermedad y los resultados obtenidos: la supervivencia a los 5 aos en la poblacin de edad avanzada es idntica a la observada entre los pacientes ms jvenes [1, 53, 60]. Los autores aconsejan utilizar preferentemente las vas de acceso nico (esofagectoma por va transhiatal y toracofrenolaparatoma izquierda programada) y trabajar con dos equipos quirrgicos simultneos, para acortar la duracin de la intervencin [53, 60, 84]. Asimismo, subrayan la importancia que reviste, en estos pacientes, la calidad de la kinesiterapia, la analgesia y la realizacin precoz de un drenaje bronquial por fibroendoscopia. En estas condiciones, la edad avanzada no constituye en s misma una contraindicacin para la operacin, sobre todo si la seleccin de los pacientes tiene en cuenta la edad fisiolgica.

AnestesiaI

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Desnutricin

La desnutricin intensa multiplica por diez la mortalidad postoperatoria. La desnutricin altera la inmunidad, la cicatrizacin y la funcin respiratoria y aumenta la frecuencia de complicaciones infecciosas y de fugas anastomticas [86]. Se suele considerar que una prdida de ms del 20 % de peso corporal constituye una contraindicacin para esta ciruga mayor.I

Puntuaciones de riesgo

Algunos equipos proponen utilizar puntuaciones de riesgo compuestas para evaluar de manera prospectiva el riesgo postoperatorio del enfermo. Estos instrumentos son tiles para afinar la seleccin de los pacientes candidatos a la ciruga y para adaptar el tipo de intervencin al terreno individual, lo que permite disminuir la morbilidad y la mortalidad globales. As, en las personas con reserva fisiolgica limitada, deben preferirse las vas de acceso nico [8, 27, 113]. Los algoritmos utilizados dan mayor peso a los criterios clnicos, principalmente al estado general y al rendimiento fsico [8, 113].FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO MEDICOQUIRRGICOI

va transhiatal y la va transtorcica derecha. En los estudios realizados no se han establecido diferencias significativas de morbilidad postoperatoria, pero se ha observado una mayor mortalidad con la va transtorcica, debido probablemente a la gravedad de la sepsis secundaria a las fstulas mediastnicas [83]. Este resultado incita a mejorar la seleccin de los candidatos a la intervencin por dicha va. La esofagectoma en bloque con vaciamiento ampliado de los tres campos ganglionares se acompaa de una alta frecuencia de complicaciones respiratorias graves y de parlisis postoperatoria del nervio recurrente [79].I

Tratamiento neoadyuvante preoperatorio

Experiencia del equipo quirrgico

En las series provenientes de centros especializados que practican un gran nmero de intervenciones, la mortalidad es inferior al 5 % [9]. La experiencia del cirujano disminuye de manera importante la mortalidad y la morbilidad postoperatorias [8, 47, 71, 94], sin alterar la frecuencia de fugas anastomticas [71]. La duracin de la intervencin, la magnitud de la hemorragia intraoperatoria y la consecuente necesidad de transfusin intraoperatoria son factores significativos de riesgo que disminuyen gracias a la experiencia [47, 63, 94].

El tratamiento neoadyuvante debe basarse preferentemente en la asociacin de radioterapia y quimioterapia. Segn los protocolos utilizados, la toxicidad del tratamiento neoadyuvante aumenta la frecuencia de infecciones pulmonares y la mortalidad postoperatoria, al propiciar insuficiencia respiratoria aguda, infeccin mediastnica y sepsis [14, 89]. Asimismo, la frecuencia de la supuracin parietal postoperatoria puede ser mayor. Las modificaciones histolgicas en el mediastino posterior secundarias al tratamiento pueden alterar los puntos de referencia quirrgicos, dificultar la diseccin y hacerla ms hemorrgica [20, 48].I

Transfusin homloga

Evaluacin de la mortalidad postoperatoria mediante una puntuacin de riesgo compuesta a partir de cuatro disfunciones orgnicas. Se asigna a cada funcin una puntuacin comprendida entre 1 y 3, segn el grado de disfuncin: funcin normal, comprometida o gravemente comprometida. La puntuacin total se obtiene aplicando un factor de ponderacin a cada funcin. Puntuacin = (estado general x 4) + (funcin cardaca x 3) + (funcin respiratoria x 2) La mortalidad a los 30 das es aproximadamente del 28 % cuando la puntuacin es superior a 22 [8].

La ciruga de esfago es medianamente hemorrgica. La hemorragia es mayor cuando la va de acceso es transtorcica. La transfusin homloga disminuye la supervivencia a corto plazo de algunos enfermos sometidos a esofagectoma por cncer y aumenta la frecuencia de complicaciones infecciosas postoperatorias de manera proporcional al volumen de sangre transfundida [21, 24, 47, 59, 63, 109]. Los equipos quirrgicos que han instaurado un programa de transfusin autloga han reducido entre el 30 y el 70 % las necesidades de transfusin homloga y han constatado una disminucin de la frecuencia de complicaciones infecciosas postoperatorias, en particular pulmonares [30, 59].

Atencin preoperatoriaINFORMACIN AL PACIENTE

I

Localizacin y estadio del tumor

La informacin al enfermo es obligatoria en el marco del consentimiento informado. Esta informacin debe referirse a las caractersticas de la monitorizacin intraoperatoria, la estrategia de la analgesia postoperatoria y la estancia en la unidad de cuidados intensivos para la vigilancia postoperatoria.KINESITERAPIA RESPIRATORIA PREOPERATORIA

La mortalidad y la morbilidad postoperatorias son superiores cuando el tumor est localizado en los tercios medio y superior del esfago [39]. Cuando se presenta esta localizacin es necesario practicar un vaciamiento ganglionar mediastnico y una manipulacin pulmonar ms prolongada, lo que aumenta la frecuencia de trastornos de la deglucin y de complicaciones pulmonares postoperatorias [25]. Algunos autores han sugerido que el estadio evolutivo del tumor (estadios III y IV) y la reseccin paliativa son factores que se relacionan con una sobremortalidad postoperatoria por complicaciones respiratorias [63, 76], pero esto no ha sido confirmado por estudios posteriores [8].I

Va de acceso quirrgico y extensin de la esofagectoma

Se han comparado la morbilidad y la mortalidad postoperatorias de las dos vas de acceso quirrgico ms utilizadas, la

Antes de la operacin, es fundamental informar al enfermo acerca de la disfuncin pulmonar postoperatoria. Es preciso que el paciente comprenda los ejercicios respiratorios que el kinesiterapeuta le har ejecutar durante el postoperatorio y tome conciencia de la importancia de su cooperacin. Se ha demostrado que la educacin del paciente y la kinesiterapia respiratoria preoperatoria sistemtica disminuyen la frecuencia de las complicaciones pulmonares postoperatorias de la ciruga abdominal mayor y de los trastornos ventilatorios de la ciruga torcica [26, 80]. Este efecto es ms notable en los pacientes de riesgo, como las personas de edad avanzada. La espirometra puede proponerse para mejorar los volmenes pulmonares y el entrenamiento muscular, debido al trabajo inspiratorio. La buena comprensin de su funcionamiento constituye el elemento clave de su eficacia [23]. 5

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Anestesia

Por lo tanto, es preciso instaurar una fisioterapia respiratoria preoperatoria, incluso en ausencia de antecedentes broncopulmonares. Para los enfermos que padecen una enfermedad broncopulmonar sintomtica, hay que prever una preparacin preoperatoria complementaria, de varios das de duracin. Segn el caso, puede tratarse de un refuerzo de un tratamiento broncodilatador, de una antibioticoterapia o un tratamiento con antiinflamatorios, o de un aumento del nmero de sesiones de drenaje bronquial [23].NUTRICIN PREOPERATORIA

La mayora de los pacientes candidatos a la ciruga del cncer de esfago presentan desnutricin leve o moderada, dado que la desnutricin intensa es un reflejo de la evolucin tumoral y, por lo tanto, supone inextirpabilidad [22]. En los enfermos levemente desnutridos, no existen pruebas de que el soporte nutricional mejore la evolucin postoperatoria. Los beneficios potenciales de la nutricin parenteral en la evolucin postoperatoria son tan reducidos que no justifican el costo de este tratamiento ni el riesgo de complicacin sptica [90]. La nutricin preoperatoria sistemtica no est indicada, tal como sealan las recomendaciones de la conferencia de consenso de la Socit franaise danesthsie et de ranimation [111]. En cambio, en los enfermos desnutridos, la nutricin parenteral disminuye la mortalidad y las complicaciones postoperatorias asociadas a la esofagectoma, si se instaura entre 7 y 10 das antes de la intervencin. Cuando es posible, debe preferirse la va enteral [90]. Esta nutricin preoperatoria es altamente eficaz para disminuir la mortalidad postoperatoria dado que la respuesta nutricional es positiva [111].REPERCUSIN DEL TRATAMIENTO NEOADYUVANTE

casi idntica a la microflora salivar, con predominio de grmenes anaerobios y estreptococos. La microflora gstrica es muy reducida en ayunas. Las microfloras del esfago y del estmago se vuelven de tipo fecal en caso de lesin cancerosa obstructiva. Las recomendaciones ms recientes preconizan utilizar cefazolina 2 g en el preoperatorio, con reinyecciones de 1 g si la intervencin dura ms de 4 horas [68]. En caso de alergia, proponen emplear clindamicina 600 mg, con una nueva administracin de la misma dosis si la intervencin dura ms de 4 horas, en asociacin con gentamicina, 2 o 3 mg/kg. La utilizacin de una derivacin clica exige administrar uno de los antibiticos recomendados en ciruga colorrectal (cefotetn, cefoxitina).REALIZACIN DE LA ANALGESIA MEDULAR

Cuando se prev emplear analgesia perimedular o espinal, la colocacin del catter peridural o la inyeccin intratecal de opiceo se efecta antes de la induccin anestsica. De esta manera, se puede contar con la total cooperacin del enfermo para detectar una eventual lesin nerviosa.MONITORIZACIN

Los mediocres resultados del tratamiento quirrgico solo han conducido a asociar un tratamiento neoadyuvante en el contexto de un protocolo. Aunque todava no se ha demostrado la eficacia de este tratamiento para aumentar la supervivencia, se observa un aumento del porcentaje de resecabilidad [14]. Los protocolos de tratamiento asocian radioterapia con dosis bajas y quimioterapia. La quimioterapia se basa generalmente en una asociacin de cisplatino y 5-fluorouracilo, cuya toxicidad secundaria debe investigarse sistemticamente. El cisplatino, adems de producir toxicidad medular, es responsable de miocardiopata, colestasis e insuficiencia renal aguda. El 5-fluorouracilo puede ocasionar espasmo coronario y miocardiopata. Antes de practicar la esofagectoma, es preciso evaluar nuevamente a los enfermos sometidos a radioquimioterapia preoperatoria. El ionograma sanguneo permite evaluar la funcin renal. El hemograma permite detectar una eventual linfopenia o una neutropenia, que constituyen factores de riesgo agravantes de la infeccin pulmonar. La funcin global del ventrculo derecho debe evaluarse mediante ecografa cardaca. Es aconsejable dejar un intervalo de dos a cuatro semanas entre el final de la radioquimioterapia y la operacin, para prevenir la mortalidad quirrgica debida a la mielosupresin [14].

Adems de la monitorizacin convencional, se recomienda el cateterismo de la arteria radial, para controlar continuamente la presin arterial y detectar las variaciones hemodinmicas particulares de esta ciruga, y el cateterismo vesical, para detectar una eventual disfuncin renal y prevenir la retencin urinaria, muy frecuente despus de la analgesia medular. El cateterismo de la vena cava superior puede ser til como va de reposicin volmica, pero no sirve para obtener informacin sobre el estado de la volemia; as, la presencia de un tercer sector mediastnico, secundario a la esofagectoma, y de la plastia digestiva provocan una disminucin de la distensibilidad de los vasos mediastnicos y las cavidades cardacas, fuente de sobreestimacin de las presiones [75].COLOCACIN DEL PACIENTE

La operacin de Lewis-Santy comienza con una laparotoma seguida de una toracotoma derecha en decbito lateral izquierdo. La esofagectoma transhiatal se realiza en decbito dorsal, con el brazo izquierdo extendido a lo largo del cuerpo y una cua colocada debajo de los hombros. La toracofrenotoma izquierda se practica en decbito lateral derecho. Las operaciones de Mac Keown y de Akiyama comienzan con una toracotoma derecha, seguida de una laparotoma y una cervicotoma en decbito lateral.ANESTESIAI

Anestesia general

Asistencia intraoperatoriaPROFILAXIS ANTIBITICA

El objetivo de la anestesia general es producir una analgesia y un bloqueo neuromuscular profundo. El empleo de anestsicos halogenados, en particular de isoflurano, se justifica por su efecto de aumento del flujo mesentrico de las plastias digestivas ileoclicas [50]. La anestesia con altas dosis de fentanilo ocasiona una disminucin de las concentraciones plasmticas de cortisol y de citocinas proinflamatorias, un aumento de la sntesis protenica y una mejora del balance del nitrgeno durante el perodo postoperatorio [112]. Sin embargo, esta tcnica no permite ni la extubacin precoz ni la supresin rpida de la ventilacin mecnica.I

La ciruga de exresis del cncer de esfago con restablecimiento del trnsito digestivo puede considerarse como una ciruga limpia contaminada. La profilaxis antibitica debe dirigirse contra las microfloras esofgica, gstrica y orofarngea. El esfago posee una microflora no muy desarrollada, 6

Anestesia general combinada con anestesia perimedular (cuadro I)

La esofagectoma es una ciruga particularmente complicada, por lo que se recomienda la anestesia general combinada con anestesia perimedular, que tiene ventajas analgsicas y

Anestesia

Anestesia y reanimacin en ciruga esofgica

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Cuadro I. Principales estudios sobre la analgesia locorregional medular en la esofagectoma por cncer.Tcnicas Analgesia peridural torcica continua Productos utilizados Metodologa del estudio Resultados del estudio Disminucin del tiempo de ventilacin postoperatoria; mejora de la puntuacin de dolor dinmico Disminucin del tiempo de ventilacin postoperatoria; mejora de la puntuacin de dolor dinmico Disminucin del tiempo de ventilacin postoperatoria; disminucin de la frecuencia de complicaciones mayores y de la mortalidad debida a complicaciones respiratorias Disminucin del tiempo de ventilacin postoperatoria y de la duracin de la estancia en la unidad de cuidados intensivos; precocidad de la movilizacin y la reanudacin del trnsito; mejora del equilibrio del nitrgeno Efecto de la bupivacana en la disminucin del tiempo de ventilacin postoperatoria y la mejora de la puntuacin de dolor Ausencia de efecto de la lidocana en la duracin de la ventilacin postoperatoria y la puntuacin de dolor Mejora de las puntuaciones de dolor dinmico y en reposo; mejora del flujo espiratorio mximo

Sufentanilo y bupivacana Prospectivo y aleatorizado, comparacin con PCA con morfina [98]

Analgesia peridural torcica continua, luego autocontrolada

Fentanilo y bupivacana

Prospectivo y aleatorizado, comparacin con analgesia peridural lumbar continua y luego autocontrolada con morfina [54]

Analgesia peridural torcica continua

Diamorfina y bupivacana Prospectivo con control histrico con analgesia morfnica sistmica [107]

Analgesia peridural torcica autocontrolada

Sufentanilo y bupivacana Prospectivo con control retrospectivo con analgesia peridural continua [15]

Analgesia peridural torcica y lumbar

Morfina y bupivacana

Prospectivo, aleatorizado y a doble ciego, comparativo entre bupivacana y placebo [99]

Analgesia peridural torcica y lumbar

Morfina y lidocana

Prospectivo y aleatorizado, comparativo entre lidocana y placebo [74]

Analgesia raqudea lumbar asociada a PCA con morfina

Fentanilo

Prospectivo y aleatorizado, comparativo entre fentanilo y placebo [93]

PCA: analgesia controlada por el paciente.

extraanalgsicas. Esta tcnica permite disminuir el consumo de anestsicos y realizar una extubacin precoz, que es actualmente uno de los objetivos para limitar las complicaciones respiratorias. Es posible que disminuya el estrs quirrgico y mejore la evolucin postoperatoria. Adems, tiene la ventaja terica de mejorar el pronstico funcional de la plastia digestiva [15, 38, 49, 54, 104]. A fin de controlar la respuesta hemodinmica al estrs quirrgico, la administracin de bupivacana al 0,5 % a travs de un catter peridural torcico antes de la induccin de una anestesia general se ha combinado con el ajuste intraoperatorio de la administracin de bupivacana al 0,5 %. Al limitar el consumo de opiceos durante la intervencin, esta tcnica aumenta la proporcin de pacientes extubados en el quirfano [54]. La administracin combinada de bupivacana al 0,25 % y sufentanilo por va peridural torcica general permite disminuir a la mitad las concentraciones inspiradas de isoflurano y no reinyectar sufentanilo despus de la induccin de la anestesia general. La induccin se realiza con 10 a 15 ml de bupivacana al 0,25 % y 20 a 30 g de sufentanilo. La analgesia se mantiene mediante la administracin continua de una mezcla de bupivacana (0,175 %) y sufentanilo (1 g/ml), con un flujo de 5 ml/h. Esta tcnica, asociada en el postoperatorio a analgesia peridural (APD) torcica autocontrolada, permite realizar una extubacin ms temprana y mejora la evolucin postoperatoria [15]. No obstante, no se ha puesto en evidencia ningn beneficio clnico cuando el fentanilo se utiliza solo por va peridural torcica. En comparacin con la inyeccin intravenosa de fentanilo, la administracin peridural repetida de fentanilo en bolos de 2 g/kg no disminuye el consumo total intraoperatorio de propofol, para el mismo perfil hemodinmico. Las dosis de fentanilo utilizadas son iguales, cualquiera que sea la va de administracin. Adems, no se observa una dismi-

nucin del estrs quirrgico ni de la respuesta metablica a la ciruga esofgica, puesto que las concentraciones intraoperatorias de cortisol, noradrenalina y adrenalina no varan [38]. La combinacin de anestesia general y administracin intratecal de morfina sin conservante se ha evaluado en ciruga torcica. Una inyeccin intratecal de 12 g/kg de morfina, utilizada para producir analgesia postoperatoria, disminuye al cabo de una hora las necesidades intraoperatorias de anestsicos halogenados y opiceos [19]. El bloqueo simptico torcico de la anestesia peridural con un anestsico local permite tericamente reproducir, de manera transitoria, el efecto de la simpatectoma torcica derecha experimental. sta aumenta el flujo sanguneo de la plastia digestiva, que la vagotoma disminuye de manera pronunciada durante la esofagectoma [49]. La anestesia peridural parece mejorar el pronstico funcional de las plastias digestivas.I

Control de las vas respiratorias

La esofagectoma hace imprescindibles la intubacin endotraqueal y la ventilacin controlada. Cuando se practica una esofagectoma transtorcica, que requiere una toracotoma derecha o izquierda, es posible recurrir a la ventilacin controlada bipulmonar. Sin embargo, esta tcnica puede acarrear la reduccin de la exposicin quirrgica, lo que se compensa agrandando la incisin de toracotoma. Ahora bien, el respeto de los msculos de la pared torcica permite limitar la reduccin del volumen pulmonar postoperatorio [69]. Cuando est indicada la ventilacin unipulmonar (VUP) durante el tiempo torcico de la esofagectoma, se practica una intubacin selectiva izquierda. El objetivo de la VUP es facilitar una excelente exposicin quirrgica durante la toracotoma derecha o izquierda, permitir una linfadenectoma ampliada al mediastino superior y realizar la movilizacin toracoscpica del esfago. El colapso pulmonar incompleto 7

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Anestesia y reanimacin en ciruga esofgicaI

Anestesia

representa un verdadero obstculo para la esofagectoma por toracoscopia. En dos ensayos aleatorizados se estudi el impacto de la VUP en la evolucin postoperatoria. La disminucin de la PaO2 debida al shunt durante la VUP es transitoria y desaparece en cuanto se restablece la ventilacin bipulmonar, sin afectar a los parmetros respiratorios hasta el tercer da postoperatorio. As, la VUP no aumenta el porcentaje de complicaciones pulmonares postoperatorias [52, 95]. En la ciruga del cncer esofgico cervical, cuando se programa una laringectoma, se practica una traqueotoma al principio de la intervencin y se coloca un tubo de Montandon para realizar la ventilacin intraoperatoria. Al final de la intervencin, se coloca una cnula de traqueotoma. Es aconsejable desinflar parcialmente el baln del tubo endobronquial o endotraqueal cuando se halle cercano al sitio quirrgico de diseccin del esfago. De esta manera, se disminuye el riesgo de lesionar la pared posterior traqueal o bronquial al efectuar la diseccin [28].I

Complicaciones intraoperatorias

Repercusin cardiovascular Las manipulaciones quirrgicas en el trax pueden acompaarse de variaciones hemodinmicas transitorias, pero importantes, caractersticas de esta ciruga. La diseccin esofgica, la tunelizacin retroesternal o el ascenso de la esofagoplastia en el mediastino anterior o posterior pueden comprimir la vena cava inferior o las cavidades cardacas derechas, disminuyendo el retorno venoso y la eyeccin ventricular. Puede producirse una disminucin de la presin arterial media y del gasto cardaco, aproximadamente del 46 % de los valores basales, cada vez que el cirujano introduce su mano en el trax, especialmente durante la esofagectoma transhiatal [18, 110]. Esta hipotensin se asocia a un aumento de la presin capilar pulmonar. La prevencin de las variaciones hemodinmicas durante estas manipulaciones quirrgicas se basa en una expansin volmica moderada previa, y una compensacin precisa de las prdidas sanguneas, puesto que la hipovolemia es un factor favorecedor. Su tratamiento exige una estrecha cooperacin entre los equipos anestsico y quirrgico, para interrumpir dichas maniobras cuando sea necesario [110]. Asimismo, durante las manipulaciones mediastnicas, pueden producirse trastornos del ritmo ventricular (extrasstoles), que desaparecen en cuanto el cirujano retira la mano [110]. El hemopericardio traumtico, consecutivo a la diseccin del esfago, es una causa sumamente infrecuente de hipotensin perioperatoria por taponamiento cardaco. Hemorragia intraoperatoria Durante la esofagectoma transhiatal o la realizacin del tnel retroesternal, se produce generalmente una hemorragia moderada de origen mediastnico, proveniente de pequeos vasos inaccesibles a la hemostasia quirrgica. Se estima que el volumen hemorrgico medio de una esofagectoma transhiatal es de entre 500 y 800 ml. Este volumen es mayor en caso de esofagectoma transtorcica. Cuando se produce una hemorragia mediastnica sbita y abundante hay que sospechar una lesin del cayado de la vena cigos o de la aorta. Esta complicacin infrecuente se observa sobre todo durante la esofagectoma por va transhiatal o por videoendoscopia y exige convertir rpidamente la tcnica en toracotoma. Asimismo, puede producirse una hemorragia intraabdominal, secundaria a un traumatismo esplnico. La magnitud de la hemorragia intraoperatoria es un factor pronstico de muerte perioperatoria y de complicaciones infecciosas pulmonares. La limitacin de la hemorragia es uno de los factores que disminuyen la mortalidad postoperatoria [27, 109]. Lesin del rbol traqueobronquial Es una complicacin infrecuente, que ocasiona un problema intraoperatorio difcil. La lesin de la parte posterior de la trquea o del bronquio principal izquierdo se ha descrito principalmente durante la diseccin sin control visual del esfago torcico por va transhiatal y cervical, pero tambin puede ocurrir durante una esofagectoma en bloque asociada a un vaciamiento ganglionar ampliado que diseca la trquea. Los factores de riesgo de lesin traqueal son: localizacin del tumor en el tercio superior del esfago, antecedentes de radioterapia preoperatoria, extensin anterior del tumor (lo que explica que muchos casos clnicos se produzcan durante una faringolaringoesofagectoma) y excesivo inflamiento del baln del tubo endotraqueal. Los desgarros traqueales son responsables de enfisema subcutneo o neumotrax a tensin. Hay que pensar en esta eventualidad ante dificultades de ventilacin o hipotensin inexplicada.

Modalidades de ventilacin mecnica

La modalidad habitual es la ventilacin con volumen controlado. Durante la VUP, la ventilacin con presin controlada puede disminuir las presiones en las vas respiratorias. Durante la fase de diseccin transtorcica esofgica, se ha propuesto utilizar ventilacin en chorro (jet) de alta frecuencia (HFJV). En comparacin con la VUP, esta tcnica permite disminuir la frecuencia de episodios hipxicos graves y las presiones de trabajo, sin comprometer la exposicin quirrgica [103]. La ventilacin mecnica con presin positiva al final de la espiracin (PEEP) debe emplearse con prudencia; produce una importante disminucin del flujo mesentrico de las plastias ileoclicas retroesternales [51].I

Aporte de lquidos

Para prevenir el edema pulmonar intersticial, es preciso limitar el aporte hdrico, sobre todo cuando se practica vaciamiento ganglionar mediastnico. Esta restriccin debe proseguirse hasta el tercer da postoperatorio [13]. Asimismo, es aconsejable limitar la transfusin homloga, puesto que permite suponer que aumenta la frecuencia de complicaciones infecciosas postoperatorias.I

Extubacin

Durante mucho tiempo, se consider que la ventilacin mecnica prolongada (ms de 24 horas de duracin) era la medida ms eficaz para prevenir las complicaciones respiratorias postoperatorias. Algunos autores la siguen recomendando [52]. No obstante, los estudios recientes subrayan el inters de reducir la duracin de la ventilacin mecnica postoperatoria. La extubacin precoz disminuye la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el mantenimiento sistemtico de la intubacin y la ventilacin artificial. Asimismo, disminuye el tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos. La extubacin debe entonces llevarse a cabo unas horas despus de que el paciente haya salido del quirfano, cuando se renen los siguientes criterios: ausencia de antecedentes cardiovasculares y broncopulmonares, ausencia de incidentes respiratorios intraoperatorios, ausencia de dificultades quirrgicas, recuperacin completa del bloqueo muscular, recalentamiento adecuado y radiografa de trax normal. La extubacin precoz se puede realizar en la mayora de los casos, gracias a la combinacin de anestesia general y medular, as como a un mejor tratamiento del dolor postoperatorio [13, 17, 64]. Sin embargo, la hora de la extubacin sigue suscitando controversias, dado que los resultados del estudio aleatorizado ms reciente confirman el beneficio de la extubacin precoz en la evolucin postoperatoria despus de una esofagectoma transhiatal, pero indican un aumento de la mortalidad tras una esofagectoma transtorcica [7]. 8

Anestesia

Anestesia y reanimacin en ciruga esofgica

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La lesin ocasiona una prdida ms o menos importante del gas insuflado. La modalidad de ventilacin debe entonces garantizar una ventilacin alveolar adecuada durante el tiempo de reparacin quirrgica. Se han propuesto diversas soluciones. Cuando se trata de un pequeo desgarro, puede ser suficiente una ventilacin manual suave con oxgeno al 100 %, hasta que el ascenso de la gastroplastia tapone la brecha. En cambio, si el desgarro es extenso, es preciso aplicar un mtodo ms activo. Se puede practicar una intubacin selectiva bronquial, con el tubo que ya est colocado, guindose por fibroendoscopia, si es posible. Esto permite proseguir la ventilacin con presin positiva hasta la reparacin. Tambin se ha sugerido practicar una intubacin endobronquial con un tubo de doble luz, pero el riesgo de agravar el desgarro es grande. Si la oxigenacin no mejora, hay que descartar un neumotrax a presin [55]. En caso de traqueotoma, como las cnulas son demasiado cortas como para movilizarlas ms all de la brecha traqueal, se ha propuesto intubar los dos bronquios por separado, utilizando dos tubos endotraqueales con baln de pequeo calibre, con control fibroendoscpico [31, 73]. La ventilacin con presin positiva se realiza mediante el empalme de un tubo endobronquial de doble luz. La ventilacin en chorro de alta frecuencia es una tcnica de primera eleccin en estas circunstancias, cualquiera que sea el modo de control de las vas respiratorias altas. Se realiza a travs de un catter introducido en el tubo endotraqueal o la cnula de traqueotoma ms all del desgarro traqueal, para proteger la lnea de grapas traqueal. Adems de ser un mtodo simple y rpido de aplicar, permite disminuir la presin de insuflacin media, en comparacin con la ventilacin convencional. Sin embargo, la movilizacin del extremo distal del catter, situado justo encima de la carina traqueal, expone al riesgo de desplazamiento del catter en un bronquio y de ventilacin selectiva del pulmn correspondiente [44]. Neumotrax intraoperatorio La lesin de la pleura mediastnica es una complicacin frecuente de la ciruga con trax cerrado, que puede producirse durante la esofagectoma o la tunelizacin retroesternal. Por lo general, se tolera bien, puesto que no genera neumotrax a tensin. Puede pasar desapercibida y ocasionar, en ausencia de drenaje pleural postoperatorio, un derrame lquido, un neumotrax o un hemotrax, por acumulacin de la sangre proveniente de la hemorragia mediastnica en la cavidad pleural.I

tiva, la mejora de la mecnica ventilatoria mediante fisioterapia respiratoria, la movilizacin precoz y la analgesia medular. La APD torcica con bupivacana es una indicacin de primera eleccin en caso de esofagectoma transtorcica.CUIDADO DE LA PLASTIA DIGESTIVA

Es esencialmente clnico. La sonda de aspiracin digestiva, colocada en la plastia durante la operacin, debe permanecer continuamente permeable y realizar una aspiracin suave. ste es un factor esencial para limitar las aspiraciones traqueobronquiales postoperatorias. La posicin de la sonda se verifica mediante control radiolgico; una posicin incorrecta puede conducir a la perforacin de la plastia. La radiografa de trax sirve tambin para verificar la ausencia de dilatacin de la plastia, causa de insuficiencia respiratoria y de fstula anastomtica por trastorno de la vascularizacin. Los exmenes complementarios que permiten evaluar el flujo sanguneo de la plastia, tales como la tonometra y la tcnica de Doppler, estn poco difundidos.ANALGESIA POSTOPERATORIAI

Generalidades

Las incisiones abdominales y toracoabdominales originan intensos dolores durante ms de 48 horas. El control del dolor postoperatorio debe ser ptimo para mejorar el bienestar del paciente y poder comenzar rpidamente la kinesiterapia respiratoria y la movilizacin. Estos medios forman parte de la rehabilitacin postoperatoria, cuyo objetivo es prevenir y tratar las atelectasias postoperatorias. La reexpansin pulmonar insuficiente es un factor de complicacin con neumopata infecciosa. Los estudios realizados en el contexto de la esofagectoma por va toracoabdominal tienden a mostrar que la instauracin de una analgesia postoperatoria ptima mejora la evolucin postoperatoria. Una adecuada analgesia permite efectuar una extubacin ms temprana y acorta la estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital, en particular, cuando se combinan en la APD torcica un opiceo y bupivacana [15, 54, 91, 98, 99, 107]. La mayora de los estudios se refieren a la analgesia de la esofagectoma por va transtorcica. Sin embargo, se ha mostrado que las necesidades de opiceos tras una esofagectoma transhiatal son las mismas [103].I

Analgesia peridural

Conclusin

Es preciso vigilar de manera muy estrecha la repercusin hemodinmica de las manipulaciones intramediastnicas. Los protocolos de anestesia deben permitir una extubacin rpida. La anestesia general combinada con analgesia locorregional medular permite alcanzar este objetivo. Adems, posibilita un inicio temprano de la analgesia postoperatoria y disminuye las consecuencias metablicas de la agresin quirrgica cuando se utiliza bupivacana para la APD torcica [15]. Por ltimo, debe limitarse la transfusin sangunea homloga [21, 47, 59, 63].

La APD ocupa un lugar indiscutible en el tratamiento del dolor de la esofagectoma por va transtorcica, puesto que conduce, aparentemente, a una disminucin de la morbilidad [6]. Su utilizacin exige un cuidado de varios das en una unidad de cuidados posquirrgicos. Analgesia peridural torcica continua La APD torcica continua por infusin de una mezcla de sufentanilo y bupivacana se ha comparado con la analgesia intravenosa controlada por el paciente (PCA) con morfina. La APD procura una mejor analgesia en reposo y al toser que la PCA y permite disminuir la duracin de la ventilacin mecnica postoperatoria [98]. Por otra parte, la APD torcica continua con fentanilo y bupivacana se ha comparado con la APD lumbar con morfina. La APD torcica permite una extubacin ms temprana. Tras la extubacin, la APD torcica autocontrolada con la misma mezcla proporciona mejores puntuaciones de dolor dinmico que la APD lumbar con morfina y no requiere medios suplementarios de analgesia [54]. La APD torcica con una mezcla de bupivacana y diamorfina disminuye considerablemente la proporcin de enfermos sometidos a ventilacin de manera prolongada, la frecuencia 9

Cuidados postoperatoriosUno de los principales objetivos de la atencin postoperatoria es prevenir las complicaciones respiratorias. Esta prevencin se basa en la restriccin del aporte hidrosalino en la fase inicial, la disminucin del tiempo de ventilacin mecnica, la prevencin de las aspiraciones traqueobronquiales asintomticas mediante aspiracin prolongada de la plastia diges-

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Anestesia y reanimacin en ciruga esofgica

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de complicaciones respiratorias mayores y el nmero de muertes por complicacin respiratoria [107]. Analgesia peridural torcica autocontrolada La APD torcica autocontrolada con una mezcla de sufentanilo y bupivacana se ha comparado con la APD torcica continua con la misma mezcla. La APD torcica autocontrolada permite obtener mejores puntuaciones de dolor, disminuir el tiempo de ventilacin postoperatoria y realizar una movilizacin forzada del paciente ms temprana. Adems, se observa una recuperacin ms rpida del trnsito intestinal, una menor negativizacin del equilibrio del nitrgeno y una disminucin del tiempo de estancia en la unidad de cuidados posquirrgicos, debido posiblemente a un mejor control del estrs perioperatorio [15]. Analgesia peridural de doble nivel La tcnica de APD con doble cateterismo, torcico y lumbar, se ha propuesto para disminuir las dosis de opiceos, aumentar la intensidad y la rapidez de instalacin del efecto analgsico y disociar el tratamiento del dolor de las cicatrices torcica y abdominal [74, 99]. Esta tcnica se ha evaluado sola y asociada a la administracin peridural torcica continua de anestsicos locales, utilizando bolos de 2 mg de morfina en los dos niveles al final de la intervencin. La APD morfnica sola proporciona bajas puntuaciones de dolor en reposo y a la movilizacin, sin repercusin respiratoria ni hemodinmica. La asociacin de bupivacana permite adelantar la extubacin traqueal [99], pero no la asociacin de lidocana al 1 % [74]. Analgesia peridural lumbar La administracin continua de morfina en el nivel lumbar permite obtener puntuaciones satisfactorias de dolor dinmico y en reposo. Esta tcnica es mejor que la APD lumbar continua con sufentanilo, cuya eficacia no es superior a la de la morfina por va intramuscular [103]. Prevencin de la enfermedad tromboemblica Los tratamientos anticoagulantes profilcticos no constituyen una contraindicacin para la analgesia perimedular. Si se administra una heparina de bajo peso molecular (HBPM) antes de la intervencin, es aconsejable recurrir a la analgesia perimedular 20 horas despus de la inyeccin. Si la profilaxis se inicia en el postoperatorio, la primera inyeccin puede administrarse entre 8 y 12 horas despus de colocar el catter peridural. El catter debe retirarse 20 horas despus de la ltima administracin de HBPM.I

postoperatorios del flujo espiratorio mximo [93]. No obstante, la va intratecal con un catter no es recomendable, debido al riesgo de infeccin que conlleva.

En el contexto de la esofagectoma transhiatal se utiliza analgesia raqudea con morfina: antes de la induccin anestsica, se administra una dosis de 0,01 mg/kg de morfina sin conservante, diluida en 2 ml de solucin fisiolgica, mediante una inyeccin realizada en el nivel L3-L4. Ms tarde, se contina la analgesia con PCA intravenosa.

I

Analgesia intravenosa controlada por el paciente

La PCA intravenosa con morfina, evaluada en el contexto de la esofagectoma por va transtorcica, no permite por s sola alcanzar de manera regular grados suficientes de analgesia en reposo y a la movilizacin en las cicatrices abdominales y torcicas [29]. No obstante, esta tcnica puede asociarse con un bloqueo paravertebral, en caso de contraindicacin de la analgesia perimedular. Asimismo, puede emplearse para continuar un tratamiento analgsico comenzado con analgesia espinal. El consumo medio de morfina durante los dos primeros das es de 60 a 70 mg [29]. Esta tcnica exige un control por parte del personal debidamente formado, pero no es necesario prolongar la estancia en una unidad de cuidados posquirrgicos.I

Analgesia intrapleural

La eficacia de esta tcnica sigue siendo controvertida. La administracin de bupivacana con adrenalina, a travs de uno o dos catteres intrapleurales, parece disminuir el consumo de morfina administrada por PCA intravenosa, despus de una esofagectoma transtorcica. Esta tcnica disminuye el dolor torcico en reposo y a la movilizacin, pero tiene poco efecto en el dolor de la cicatriz abdominal [29]. Es insuficiente para alcanzar una analgesia adecuada, incluso combinada con PCA intravenosa con morfina. Por ltimo, la administracin intrapleural de lidocana es ineficaz [29].I

Bloqueo paravertebral

Analgesia raqudea

La morfina sin conservante se ha utilizado en altas dosis (de 0,1 a 0,3 mg/kg) para producir analgesia raqudea, con una duracin de accin de 20 horas y un riesgo de depresin respiratoria retardada. Actualmente, se preconiza el empleo de una pequea dosis de morfina (0,5 mg), que procura una analgesia prolongada de excelente calidad, sin efecto secundario serio durante el postoperatorio de la toracotoma y de la ciruga abdominal mayor [37, 40, 77]. Esta tcnica parece ajustarse mejor a la esofagectoma transhiatal. Es aconsejable asociar una PCA intravenosa, lo que luego permite realizar un reemplazo analgsico sin ruptura. Su empleo requiere un control de 24 horas en una unidad de cuidados posquirrgicos. La anestesia raqudea lumbar con fentanilo combinada con PCA intravenosa se ha evaluado en el postoperatorio de la esofagectoma transtorcica. Esta anestesia, que se administra a travs de un microcatter, permite obtener una analgesia de excelente calidad en reposo y al toser, disminuir el consumo de morfina por va sistmica y mejorar los valores 10

En los pacientes de edad avanzada con antecedentes cardiovasculares y broncopulmonares, se ha propuesto emplear un bloqueo paravertebral extrapleural con bupivacana, despus de una esofagectoma por va torcica izquierda o toracoabdominal derecha. Esta tcnica analgsica, asociada a la administracin de antiinflamatorios no esteroides (AINE), es muy eficaz y permite una movilizacin precoz. Es la nica tcnica que preserva parcialmente la funcin respiratoria en el postoperatorio temprano [82, 84]. El bloqueo paravertebral representa una alternativa interesante en caso de contraindicacin de la analgesia raqudea.KINESITERAPIA Y MOVILIZACIN POSTOPERATORIAS

Su objetivo es prevenir las atelectasias postoperatorias, al favorecer la reexpansin pulmonar y el mantenimiento de la permeabilidad bronquial. La kinesiterapia respiratoria se basa en ejercicios repetidos de manera regular, realizados en sedestacin: inspiraciones lentas y profundas seguidas de espiraciones dirigidas y de tos controlada. Se ha propuesto utilizar espirometra en asociacin con kinesiterapia. No obstante, esta tcnica no ha mostrado tener efectos beneficiosos suplementarios que disminuyan la frecuencia de las complicaciones pulmonares postoperatorias de la ciruga torcica y esofgica [35]. En ciruga abdominal mayor, estos

Anestesia

Anestesia y reanimacin en ciruga esofgica

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dos procedimientos disminuyen el riesgo relativo de complicacin pulmonar en el 50 %, sin que se observen diferencias significativas entre ambos [92]. En caso de obstruccin bronquial resistente a la kinesiterapia es necesario recurrir de manera precoz y repetida a la fibroaspiracin bronquial, por medio de un fibroendoscopio. En cuanto se extuba al paciente, se puede emplear de manera precoz e intermitente ventilacin no invasiva con presin espiratoria positiva. No obstante, es preciso verificar que el aire deglutido no dilate la plastia [13].NUTRICIN POSTOPERATORIA

Cuadro II. Complicaciones postoperatorias de la esofagectoma transhiatal y transtorcica derecha, recopiladas de 44 estudios que incluyeron 5 483 pacientes, entre 1986 y 1996. Las diferencias no son significativas (segn Rindani et al [83]).Complicaciones Pulmonares Insuficiencia respiratoria Neumona Esofagectoma transhiatal 24 % (n = 557) 86/557 302/557 33/557 15/557 121/557 12,4 % 2% 4,9 % 8,8 % 16 % 28 % 11 % 6% Esofagectoma transtorcica derecha 25 % (n = 475) 75/475 341/475 10/475 47/475 6/475 10,5 % 3% 5% 6% 10 % 16 % 4,8 % 9%

En los pacientes con desnutricin intensa, el soporte nutricional postoperatorio precoz mejora la evolucin postoperatoria, al disminuir las complicaciones spticas, mantener la inmunocompetencia y favorecer la cicatrizacin [90]. Se impone al cabo de 48 horas, en los enfermos que recibieron nutricin preoperatoria. En los enfermos con buen estado nutricional o con desnutricin moderada, los estudios realizados hasta la fecha no han demostrado ningn beneficio de la nutricin artificial postoperatoria precoz [90, 102]. La nutricin parenteral sistemtica no mejora el pronstico postoperatorio de estos enfermos; por el contrario, aumenta el riesgo de complicacin infecciosa postoperatoria aproximadamente en un 10 % [86, 90, 102]. Los efectos de la nutricin enteral precoz en la evolucin postoperatoria son motivo de controversia: en algunos trabajos, se demuestra un beneficio, pero el anlisis combinado de los estudios clnicos no indica una disminucin de la morbilidad y la mortalidad [43]. Adems, la nutricin enteral precoz tiene efectos secundarios adversos, puesto que ocasiona el leo postoperatorio y altera la mecnica ventilatoria despus de una esofagectoma [108]. Por ltimo, se han descrito casos de necrosis del intestino delgado [86]. As, la nutricin parenteral y la nutricin enteral precoz sistemtica no se indican en los enfermos bien nutridos. El aporte nutricional postoperatorio debe considerarse en dos circunstancias: cuando aparecen complicaciones postoperatorias mayores, que aumentan la demanda metablica y la duracin del ayuno; cuando no es posible reanudar la alimentacin oral dentro de un plazo de 7 a 10 das en un paciente bien nutrido y de 5 a 7 das en un paciente con desnutricin moderada, para preservar el estado nutricional y fisiolgico [12, 102]. El gasto energtico en reposo se incrementa el 30 % durante la semana siguiente a una esofagectoma por va transtorcica. La contribucin calrica de la oxidacin de los hidratos de carbono aumenta, mientras que la de los lpidos disminuye de manera significativa [85]. Es preferible la nutricin enteral, a travs de una sonda por va nasal o una sonda de yeyunostoma, que la nutricin parenteral. Esta tcnica es simple, econmica y permite mantener un estado nutricional satisfactorio [70]. Adems, puede disminuir las complicaciones infecciosas posquirrgicas, tales como las complicaciones infecciosas graves relacionadas con el catter central [4]. La alimentacin oral se reanuda en el sptimo da postoperatorio. Si el enfermo est apirtico, no es necesario realizar sistemticamente un estudio del trnsito esofgico antes de reanudar la alimentacin.COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS (cuadro II)I

Derrame pleural Empiema Neumotrax Cardacas Quilotrax Hemorragia intratorcica Infeccin de la pared Fuga anastomtica Estenosis anastomtica Parlisis del nervio recurrente Mortalidad

Complicaciones pulmonares

Son las complicaciones ms frecuentes de esta ciruga. Representan entre el 40 y el 50 % de las complicaciones postoperatorias [61, 63, 76]. Las complicaciones menores son muy frecuentes y se detectan en las radiografas pulmonares sistemticas. Se trata de atelectasias de las bases, derrames pleurales serofi-

brinosos casi constantes y neumotrax mnimos bien tolerados. Su tratamiento consiste en intensificar la kinesiterapia y evacuar los derrames. Las complicaciones mayores son responsables de ms de la mitad de las muertes postoperatorias [25, 61, 76]. Se trata de secreciones bronquiales obstructivas que requieren fibrobroncoscopias repetidas, derrames pleurales mal tolerados que necesitan drenaje pleural, descompensaciones de una enfermedad bronquial obstructiva y sobre todo del sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). La disminucin de la frecuencia de complicaciones respiratorias permite reducir la mortalidad postoperatoria y se basa en la limitacin de la hemorragia y en el drenaje de las secreciones bronquiales mediante fibrobroncoscopia y con APD [109]. Las neumopatas bacterianas nosocomiales pueden ser primarias o secundarias a complicaciones quirrgicas, tales como la fstula mediastnica. Las neumopatas primarias representan el 30 % de las complicaciones pulmonares. Los factores de riesgo asociados son numerosos y ya se han tratado parcialmente. Ninguno de ellos tiene un valor pronstico indiscutible [105]. Se relacionan con el paciente y con el acto quirrgico: enfermedad pulmonar crnica obstructiva preexistente [34, 63, 65], edad avanzada [63], tabaquismo [63, 65], desnutricin [63], administracin de un tratamiento neoadyuvante preoperatorio [89], alta puntuacin ASA (American Society of Anesthesiologists), carcter paliativo de la intervencin [63], analgesia postoperatoria inadecuada, prdidas sanguneas, localizacin del tumor [63] y extensin del vaciamiento ganglionar mediastnico y cervical [79]. La frecuencia de las infecciones por bacterias de origen digestivo sugiere un papel importante de las aspiraciones y las microaspiraciones en la gnesis de estas neumopatas, que se asocian a menudo a parlisis del nervio recurrente y sndrome confusional postoperatorio. Los grmenes causales suelen ser resistentes. El SDRA es una complicacin mayor, relacionada con la propia intervencin o secundaria a una neumopata infec11

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Anestesia

ciosa, una aspiracin de lquido digestivo o una sepsis de origen quirrgico. Segn los estudios, su frecuencia vara entre el 5 y el 30 %. La aplicacin estricta de la definicin de SDRA en un grupo homogneo de enfermos sometidos a esofagectoma ha permitido precisar el aspecto clnico del SDRA, relacionado directamente con la esofagectoma, con infiltrados alveolares que se desarrollan preferentemente en los cuadrantes inferiores, del tercer al dcimo da postoperatorios [88]. Con menor frecuencia se trata de una necrosis traqueobronquial o una fstula gastrotraqueal, secundarias a la diseccin del esfago. La parlisis frnica izquierda se debe a una lesin directa del nervio a la altura de su insercin diafragmtica, cuando la va de acceso es el trax izquierdo.I

observa generalmente fibrilacin auricular. El diltiazem es ms eficaz que la digoxina para disminuir la fibrilacin auricular postoperatoria. Estos trastornos del ritmo supraventriculares aumentan la duracin de la estancia en la unidad de cuidados intensivos y se asocian a una mayor mortalidad, sin ser la causa directa de la muerte [2, 58]. Es preciso distinguir las autnticas lesiones de isquemia miocrdica de las variaciones del segmento ST secundarias a la presencia de una plastia digestiva dilatada en el espacio retroesternal. La aspiracin de la plastia hace desaparecer estas anomalas de la repolarizacin.I

Quilotrax

[5, 106]

Fstula anastomtica

[5, 32]

Las fstulas se originan por ausencia de serosa esofgica, isquemia de las estructuras anastomosadas al esfago, quimioterapia preoperatoria, desnutricin y tensin en la anastomosis. Aparecen entre el quinto y el sptimo da postoperatorios. La fistulacin de una anastomosis intramediastnica es infrecuente, pero la mortalidad asociada es alta (aproximadamente un 50 %). Origina un cuadro de mediastinitis o pleuresa purulenta. Si el paciente tolera bien la sepsis, el tratamiento consiste en una antibioticoterapia y un drenaje pleural, o un drenaje mediastnico guiado por tomografa computadorizada (TC). En cambio, si el enfermo tolera mal la sepsis desde el principio (insuficiencia respiratoria, SDRA o choque sptico) o si se considera que el tratamiento mdico es ineficaz, se debe realizar una toracotoma para explorar el mediastino, decorticar el pulmn para favorecer la reexpansin pulmonar y drenar la fstula por contacto. La viabilidad de la esofagoplastia puede verificarse mediante endoscopia intraoperatoria. La necrosis parcial de la plastia o la dehiscencia completa de la sutura puede hacer necesaria la ablacin de la plastia. La fistulizacin de una anastomosis cervical gastroesofgica es ms frecuente, pero menos grave. Suele curar de manera espontnea, pero difiere la reanudacin de la alimentacin y suele complicarse con estenosis. No obstante, se han descrito complicaciones graves, pero infrecuentes: osteomielitis del cuerpo vertebral, absceso epidural, trombosis sptica de la vena yugular complicada con microabscesos pulmonares, dehiscencia completa de la sutura por necrosis o isquemia de la gastroplastia. Las fstulas anastomticas son a veces totalmente asintomticas y bien toleradas y slo se detectan en un trnsito esofgico. Curan espontneamente, al drenar en la luz digestiva.I

En el postoperatorio, debe sospecharse una lesin del conducto torcico no detectada durante la intervencin ante un derrame pleural abundante, un drenaje pleural persistente que aumenta al reanudar la nutricin enteral y, de manera excepcional, un derrame mediastnico compresivo. En ausencia de tratamiento, la fuga quilosa ocasiona trastornos nutricionales, metablicos e inmunitarios graves. El flujo de lquido quiloso puede ser superior a 2 500 ml/d. Este lquido es rico en albmina, electrlitos y clulas inmunocompetentes (linfocitos), lo que propicia la desnutricin, la hipoproteinemia y las infecciones (neumopata y sepsis). El diagnstico se confirma mediante el anlisis del lquido de drenaje pleural, si ste presenta un aspecto blanco lechoso tras la administracin oral de nata (crema de leche), una alta concentracin de quilomicrones y triglicridos y una concentracin de electrlitos idntica a la concentracin plasmtica. Por lo general, se puede localizar la topografa de la fuga mediante una linfografa. No existe consenso acerca del tratamiento. El tratamiento mdico bsico asocia drenaje pleural y nutricin parenteral total u alimentacin oral con un aporte lipdico de triglicridos de cadena intermedia. Este tratamiento puede ser suficiente. El tratamiento quirrgico consiste en la ligadura del conducto torcico. Algunos autores proponen realizar esta ligadura de manera muy precoz. Otros sugieren comenzar un tratamiento mdico de prueba y considerar el tratamiento quirrgico si el flujo permanece alto (superior a 1 000 ml/d durante tres das) o si el drenaje se prolonga ms de una semana. Por ltimo, otros autores slo consideran el tratamiento quirrgico de manera tarda, si el derrame contina despus de dos a seis semanas de drenaje, a pesar del riesgo de infeccin y desnutricin [5, 106].I

Hernias transhiatales de vsceras intraabdominales [5]

Parlisis del nervio recurrente

[5]

Es una complicacin frecuente. La lesin del nervio recurrente se produce durante la diseccin o la movilizacin del esfago cervical o torcico, o en el curso del vaciamiento ganglionar mediastnico. La afectacin puede ser bilateral. Es ms frecuente en la esofagectoma transhiatal y cuando se realiza un vaciamiento ganglionar mediastnico ampliado.I

Es una complicacin infrecuente. Se puede producir una hernia de colon o de asas de intestino delgado a travs del hiato esofgico disecado durante la intervencin. El cuadro clnico corresponde al de una oclusin aguda. La radiografa pulmonar muestra una coleccin area encima del diafragma. El riesgo de estrangulacin de los rganos herniados impone una operacin de urgencia.I

Parapleja

Trastornos del ritmo supraventriculares

[2, 58]

Son frecuentes (del 13 al 38 % de los casos), cualquiera que sea la va de acceso quirrgico. Se deben, aparentemente, a una sensibilizacin de las clulas miocrdicas atriales a las catecolaminas endgenas, secundarias a una disfuncin de las fibras simpticas y parasimpticas del plexo cardaco. Se producen ms a menudo en los pacientes de edad. Aparecen dentro de los cuatro primeros das postoperatorios. Se acompaan de hipotensin arterial en el 69 % de los casos. Se 12

Se manifiesta como un sndrome de la arteria espinal anterior. Es una complicacin infrecuente, debida a una lesin isqumica segmentaria de la mdula espinal. No se conoce bien el mecanismo de aparicin: hipotensin intraoperatoria, inyeccin retrgrada de una solucin alcohlica en la arteria espinal anterior a partir de una arteria intercostal, durante un bloqueo intercostal analgsico, o lesin de una rama de la arteria intercostal que vasculariza la mdula espinal. La APD postoperatoria puede retrasar el diagnstico, que se basa en la resonancia magntica (RM) [72].

Anestesia

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Anestesia en la ciruga de las lesiones esofgicas benignasLa ciruga de las lesiones esofgicas benignas se acompaa de baja morbilidad, si se excluye la ciruga de la perforacin esofgica. Esta ciruga se ha beneficiado de los avances de las tcnicas videoendoscpicas. El principal objetivo de la anestesia es prevenir la aspiracin durante la induccin. toracoscopia izquierda, es preciso realizar una intubacin selectiva del bronquio principal izquierdo y una VUP derecha en decbito lateral derecho. La calidad de la exclusin del pulmn izquierdo condiciona el xito de la intervencin. Al principio de la operacin, se introduce una buja esofgica con iluminacin para facilitar la diseccin. Al final de la intervencin, se avanza cuidadosamente la buja ms all de la miotoma que se acaba de practicar, para verificar su eficacia y la ausencia de perforacin de la mucosa esofgica. Existe un riesgo real de perforacin de la mucosa esofgica durante esta maniobra, que debe realizarse con control videoscpico quirrgico. La intervencin puede completarse con una endoscopia esofgica, llevndose a cabo una dilatacin con un baln.CUIDADOS POSTOPERATORIOS

AcalasiaGENERALIDADES[3]

La acalasia es una enfermedad rara, cuya incidencia anual se calcula aproximadamente en 1 caso/100 000 habitantes. Asocia dos alteraciones motoras fundamentales: la deficiencia de la relajacin del esfnter esofgico inferior y la ausencia de peristaltismo del msculo liso esofgico. Es el trastorno motor esofgico ms frecuente. La evolucin de la enfermedad conduce a la retencin de alimentos y aire en el esfago dilatado. El cuadro clnico suele asociar adelgazamiento considerable, anemia y regurgitaciones. La finalidad del tratamiento quirrgico es permitir el paso del bolo alimenticio al estmago, al practicar una miotoma en la porcin inferior del esfago (operacin de Heller). A veces, se asocia una intervencin antirreflujo. Hoy en da, la ciruga endoscpica es la tcnica de referencia. Este procedimiento se acompaa de una morbilidad reducida y hace de esta operacin una ciruga menor. Pueden utilizarse dos vas de acceso, la laparoscopia y la toracoscopia. La primera es la ms frecuente, puesto que simplifica la tcnica quirrgica y anestsica. La ausencia de correlacin entre el estado nutricional del paciente y la calidad de la evolucin postoperatoria para las intervenciones de ciruga menor explica que la convalecencia postoperatoria sea siempre sencilla, a pesar del grado importante de desnutricin. No es indispensable instaurar un soporte nutricional preoperatorio.PREPARACIN DEL PACIENTE

La alimentacin se reanuda al da siguiente de la intervencin.

Divertculo de ZenkerGENERALIDADES[100]

La acalasia es la enfermedad esofgica con mayor riesgo de aspiracin traqueobronquial y de neumopata infecciosa. Las partculas alimentarias aspiradas pueden producir obstruccin traqueal o bronquial. El principal objetivo de la induccin de la anestesia general es la prevencin de la regurgitacin y la aspiracin traqueobronquial. Es aconsejable que la duracin del ayuno preoperatorio sea mayor que la habitual. Adems, se recomienda prescribir alimentacin exclusivamente lquida la vspera de la operacin. Varias horas antes de la intervencin, debe practicarse sistemticamente un vaciamiento esofgico, a travs de una sonda esofgica. Estas precauciones son eficaces y, gracias a ello, no son necesarios el lavado y la aspiracin del contenido esofgico seguidos de control fibroendoscpico para asegurarse de que el esfago est vaco, como han propuesto algunos autores [3]. La preparacin digestiva debe acompaarse de rehidratacin intravenosa para limitar la hipovolemia, frecuente en estos pacientes.ANESTESIA

El divertculo de Zenker, llamado tambin divertculo faringoesofgico o cricofarngeo, es el divertculo esofgico ms frecuente. Es corriente en las personas de edad avanzada, entre las cuales se observa en uno de cada 800 trnsitos esofgicos realizados. Se trata de una hernia de la mucosa farngea a travs de la pared posterior de la hipofaringe, en una zona dbil del msculo cricofarngeo. Este msculo forma parte del msculo constrictor inferior de la faringe. El desarrollo del saco herniario ocasiona disfagia, regurgitaciones y a veces episodios de aspiracin traqueobronquial. El tratamiento es la diverticulopexia o sobre todo la reseccin del divertculo por cervicotoma izquierda, operacin sencilla y de baja morbilidad. Actualmente, se est desarrollando una tcnica endoscpica: la esofagodiverticulostoma. En este procedimiento, se secciona la pared entre el esfago y el divertculo durante una laringoscopia. La desnutricin y los antecedentes de neumonitis por aspiracin son frecuentes.PREPARACIN DEL PACIENTE

El principal problema de la induccin anestsica es la regurgitacin de partculas slidas o lquidos contenidos en el divertculo. Las regurgitaciones pueden producirse durante la induccin, as como tambin durante las manipulaciones quirrgicas, una vez que se ha intubado al paciente. Para prevenirlas, hay que vaciar el divertculo antes de la induccin, solicitando al paciente que ejecute una maniobra de vaciamiento. Esta maniobra, que el paciente suele conocer bien, consiste en hacer presin sobre el divertculo, ya sea de manera directa, con la mano, o indirecta, mediante un esfuerzo de tos.ANESTESIA

No es aconsejable administrar sedacin previa por va oral, puesto que es ineficaz. El contenido esofgico tiende a ser alcalino, como la saliva. El riesgo de neumopata qumica es muy bajo y la administracin de medicamentos anticidos carece de inters. En estos pacientes, potencialmente hipovolmicos, hay que efectuar una expansin volmica moderada previa a la induccin. La intubacin debe realizarse mediante la maniobra de Sellick. En caso de laparoscopia, se efecta una intubacin traqueal simple en decbito dorsal. En caso de

No est indicado administrar sedacin previa por va oral ni medicamentos anticidos. La intubacin orotraqueal es sistemtica. Es posible realizar una intubacin con el paciente despierto, pero la instilacin del anestsico local puede acompaarse de tos, lo que puede vaciar el divertculo antes de la induccin. La succinilcolina favorece tericamente la aspiracin traqueobronquial, al ocasionar la compresin del divertculo durante las fasciculaciones. Por lo tanto, es aconsejable utilizar un bloqueante muscular no despolarizante. La eficacia de la maniobra de Sellick depende del tamao del divertculo, que puede apreciarse mediante un examen cuidadoso del trnsito esofgico. 13

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Anestesia y reanimacin en ciruga esofgicaANESTESIA

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Cuando el divertculo es grande, su cuello est bajo el cartlago cricoides; por lo tanto, la presin sobre este cartlago comprime el cuello diverticular, oponindose a las regurgitaciones. En cambio, cuando el divertculo es pequeo, el cuerpo del saco est a la altura del cartlago cricoides; en este caso, la maniobra de Sellick comprime el cuerpo del divertculo, favoreciendo su vaciamiento, y por lo tanto, est contraindicada. En caso de duda o si no se dispone de las radiografas, no debe realizarse esta maniobra. Para disminuir el riesgo de vaciamiento durante las manipulaciones quirrgicas, se puede colocar un taponamiento alrededor del tubo orofarngeo. La perforacin del divertculo es una posible complicacin de la intubacin esofgica o de la colocacin de una sonda nasogstrica.CUIDADOS POSTOPERATORIOS

El riesgo de regurgitacin es mnimo. La toracoscopia hace imprescindible la VUP, con perfecta exclusin pulmonar. Una endoscopia intraoperatoria permite localizar el tumor y verificar la integridad de la mucosa al final de la diseccin.CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Son los cuidados habituales de una toracoscopia. La alimentacin oral se reanuda al da siguiente de la operacin.

Perforacin esofgicaGENERALIDADES[33]

La alimentacin oral se reanuda al da siguiente de la operacin. La morbilidad quirrgica se debe principalmente a la lesin del nervio recurrente izquierdo.

Divertculo epifrnicoGENERALIDADES

Es una lesin infrecuente del tercio inferior del esfago. El tratamiento consiste en una reseccin del divertculo y una miotoma del esfago inferior. Las tcnicas de videoendoscopia quirrgica son actualmente las tcnicas de referencia, puesto que se acompaan de una morbilidad inferior a la de la toracotoma o la laparotoma. La toracoscopia izquierda ha reemplazado a la toracotoma izquierda y permite la diseccin del esfago a partir del hilio pulmonar hasta el hiato esofgico. La laparoscopia se propone de entrada, cuando el divertculo se sita muy bajo, o en un segundo tiempo, si no se pudo practicar la miotoma durante la toracoscopia.ANESTESIA

La perforacin esofgica es una lesin grave, generalmente yatrgena y localizada en el nivel cervicotorcico. La mortalidad se evala en un 45 %. El tratamiento depende de numerosos factores. Los factores de gravedad son la edad avanzada, el retraso para iniciar el tratamiento, el grado de sepsis, la ausencia de lesin esofgica subyacente que limite la propagacin de la infeccin, la localizacin en el esfago torcico o abdominal y el carcter espontneo de la perforacin, que favorece el retraso diagnstico. Diversas causas se relacionan directamente con el acto quirrgico: intubacin traqueal, colocacin de una sonda nasogstrica, colocacin de una mascarilla larngea, introduccin de una sonda de ecocardiografa transesofgica, etc.TRATAMIENTOI

Tratamiento mdico

Slo se considera en casos muy especficos: el diagnstico debe ser precoz, la causa, yatrgena, la repercusin infecciosa, mnima y la perforacin debe drenar en la luz del esfago. El caso tpico es la perforacin del esfago cervical en el curso de un acto de endoscopia digestiva.I

Tratamiento quirrgico

El riesgo de regurgitacin es mnimo. La toracoscopia exige VUP, con perfecta exclusin del pulmn izquierdo. El principal riesgo operatorio es la lesin del nervio frnico o de un gran vaso del hilio pulmonar. En ocasiones, se introduce una buja esofgica con iluminacin al principio de la operacin, para facilitar la diseccin; las condiciones de utilizacin son las mismas que se han detallado anteriormente.CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Asocian vigilancia del drenaje pleural y analgesia postoperatoria. La alimentacin oral se reanuda al da siguiente de la operacin.

Leiomioma esofgicoGENERALIDADES

Las indicaciones del tratamiento quirrgico son: sndrome de Boerhaave (perforacin espontnea del tercio inferior del esfago durante esfuerzos de vmito), traumatismo cerrado extenso de la pared esofgica diagnosticado tardamente, paciente con fallo orgnico, perforacin con contaminacin del espacio pleural y mediastnico, perforacin localizada en el esfago abdominal, asociacin con neumotrax, perforacin con cuerpo extrao, presencia de una enfermedad esofgica que se habra tratado por ciruga programada en ausencia de perforacin (por ejemplo, estenosis). El tratamiento consiste en la ablacin de los tejidos infectados y las lesiones infecciosas asociadas, seguida de la supresin del foco infeccioso mediante la realizacin de una sutura, una esofagectoma o una fistulacin dirigida. En la prctica, si la lesin es suturable, se efecta una sutura, ms o menos protegida por una exclusin esofgica, un parche (patch) o un montaje antirreflujo y si la lesin no es suturable, se practica una esofagectoma.I

Es el tumor benigno intramural de esfago ms frecuente. Su prevalencia se estima en el 0,4 %. La mayora de las veces, afecta a personas jvenes y es asintomtico. Su tratamiento se ha beneficiado de los avances de la ciruga miniinvasiva, que constituye actualmente el tratamiento de referencia. La intervencin consiste en la abertura de la capa muscular, la extirpacin del tumor y la sutura de la muscular. Si el tumor se localiza en los tercios superior y medio del esfago, lateralizado hacia la izquierda, se debe practicar una toracoscopia derecha. Si el tumor se localiza en los tercios inferior y medio derechos del esfago, se debe practicar una toracoscopia izquierda. 14

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La repercusin infecciosa y la va de acceso (cervical, torcica o abdominal) condicionan la instalacin y el control de la ventilacin. La VUP slo puede emplearse en ausencia de fallos orgnicos, si se practica una toracoscopia para tratar una lesin diagnosticada de manera precozI

Cuidados postoperatorios

Se realizan en una unidad de cuidados intensivos. Comprenden, en particular, alimentacin parenteral y tratamiento con una asociacin de antibiticos dirigidos contra los bacilos gramnegativos y antianaerobios.

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Puntos esenciales La ciruga sigue siendo el tratamiento de referencia de los pequeos carcinomas esofgicos sin metstasis, en los enfermos en buen estado general. No obstante, la radioquimioterapia proporciona los mismos resultados en materia de supervivencia. La seleccin de los pacientes candidatos a esta ciruga debe basarse en la conservacin del estado fisiolgico y el rendimiento fsico. La edad avanzada no constituye una contraindicacin. La preparacin del paciente se basa ante todo en el aprendizaje de las maniobras y las herramientas empleadas en la kinesiterapia respiratoria. Por lo general, no se indica un soporte nutricional preoperatorio. Las principales complicaciones intraoperatorias son los episodios de hipotensin, debidos a maniobras de diseccin en el mediastino. Se previenen mediante expansin volmica y se corrigen mediante la interrupcin de las maniobras mediastnicas. Durante la intervencin, la prevencin de las complicaciones postoperatorias se basa en la reduccin de la hemorragia y de la duracin de la operacin. La transfusin es un factor de complicaciones infecciosas y de disminucin de la supervivencia. Las principales complicaciones postoperatorias son las complicaciones pulmonares y la fstula mediastnica, cuyo pronstico es extremadamente malo. La disminucin de la frecuencia de las complicaciones respiratorias infecciosas se basa en la aspiracin de la esofagoplastia, que reduce el riesgo de aspiracin, la extubacin precoz, la kinesiterapia respiratoria, la movilizacin del paciente, la fibrobroncoscopia y la limitacin de la transfusin sangunea. La restriccin hidrosalina limita el edema pulmonar intersticial. El control del dolor postoperatorio debe ser ptimo para mejorar el bienestar del paciente y poder iniciar precozmente la kinesiterapia y la movilizacin del enfermo. La analgesia locorregional medular ocupa un lugar indiscutible; esta tcnica analgsica parece mejorar la evolucin postoperatoria. La ciruga de las lesiones benignas del esfago se ha beneficiado ampliamente de los avances de la ciruga videoendoscpica. El principal objetivo de la anestesia es prevenir la aspiracin durante la induccin.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Roland E et Jacob L. Anesthsie-ranimation en chirurgie de lsophage. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Anesthsie-Ranimation, 36-575-A-50, 2002, 16 p.

Bibliografa

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