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Anestesia y reanimación en estomatologíay en cirugía maxilofacial

J .-L. BourgainResumen. – Los problemas específicos de la anestesia en estomatología y en cirugíamaxilofacial giran en torno al mantenimiento de la permeabilidad de las vías respiratorias.Para ello, se tienen en cuenta las dificultades previsibles de intubación, las limitacionesquirúrgicas y el estado funcional de las vías respiratorias durante el período postoperatorio.La utilización de algoritmos adaptados a la situación es indispensable, tanto para laintubación como para el mantenimiento de la oxigenación. El riesgo de obstrucción de lasvías respiratorias superiores justifica que se tomen medidas de prevención: fijación de lalengua o, más frecuentemente, traqueotomía transitoria. El bloqueo maxilar requiere que lapermeabilidad de las vías sea adecuada, que se prevengan los vómitos y que sea posibleeliminar el bloqueo rápidamente. En esta cirugía, que suele ser funcional, es importanteevitar las transfusiones sanguíneas. A menudo es eficaz adoptar una estrategia de economíatransfusional que asocia varias técnicas. La prescripción de antiinflamatorios(especialmente no esteroideos) es la base de la anestesia postoperatoria. La profilaxisantibiótica sigue el consenso definido en cada país.© 2004 Elsevier SAS, Parı́s. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: anestesia; estomatología; odontología; cirugía maxilofacial; intubacióndifícil; transfusión; profilaxis antibiótica.

Mantenimiento de la permeabilidadde las vías respiratorias superiores

La estrategia tiene en cuenta las limitaciones quirúrgicas, losimperativos anatómicos y la experiencia del anestesista.

EVALUACIÓN PREOPERATORIADE LA OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS

RESPIRATORIAS SUPERIORES

La presencia de signos clínicos de obstrucción de las víasrespiratorias superiores (VRS) (disnea inspiratoria, tiraje,estridor especialmente nocturno) refleja una reducciónimportante de su luz. Este nivel de obstrucción hacepeligrosa la práctica de cualquier anestesia e incluso de lasimple sedación, si no está asegurada la disponibilidadinmediata de material de ventilación transtraqueal o delcirujano con vistas a una traqueotomía. A pesar de unaevaluación cuidadosa, en ocasiones se subestima unaposible obstrucción de las VRS, que puede hacersesintomática durante o tras la intervención.

MANTENIMIENTO DE LA OXIGENACIÓN

Se trata de una prioridad que requiere la utilización dealgoritmos de decisión que se puedan aplicar de formainmediata [20].

¶ Preoxigenación u oxigenación tras la inducción

La preoxigenación es sistemática; el control del FeO2permite asegurar la calidad de la maniobra. En unapoblación de cirugía general (1.502 pacientes), lasdificultades de ventilación con mascarilla son másfrecuentes en los pacientes con barba, en pacientes de másde 55 años, pacientes desdentados, pacientes obesos ypacientes roncadores [72].En los pacientes de estomatología, se deben añadir todas lasmodificaciones anatómicas relacionadas con sus trastornosy con su tratamiento. En este sentido, el antecedente deradioterapia cervical es un claro factor de riesgo [58].La profundidad insuficiente de la anestesia esprobablemente la causa más frecuente de obstrucción de lasVRS. El aumento de la presión de insuflación por encima de25 cm H2O aumenta el riesgo de insuflación esofágica sinmejorar la calidad de la ventilación. La presión del gas, alejercerse sobre las paredes laterales de los senos piriformes,aumentaría la obstrucción de la laringe. La tracción de lalengua con la ayuda de una pinza puede ser útil en caso deobstrucción faríngea [51].

¶ Máscara laríngea para intubaciones difíciles

Existen modelos de máscara especialmente concebidos paraintubaciones difíciles. El balón es parecido al de unamascarilla laríngea clásica pero el tubo, acodado a casi 90º,es metálico. Como el diámetro externo del tubo es de20 mm, no puede utilizarse en pacientes con trismusimportante. Esto representa una limitación real para suutilización en estomatología, en la que es frecuente unaabertura bucal disminuida. Este dispositivo se coloca

J.-L. Bourgain (Chef de service)Adresse e-mail: [email protected] d’anesthésie, Institut Gustave Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94800 Villejuif, France.

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fácilmente, aun sin experiencia previa; la ventilación es casisiempre eficaz, incluso en pacientes con antecedentes depatología cervicomaxilofacial [73]. Esta máscara laríngeapermite la intubación con una tasa de éxitos del orden del95%. El antecedente de radioterapia cervical o de lesiónhipofaríngea o laríngea contraindica su utilización. Elfracaso de la mascarilla laríngea (ML) hace que se requierala utilización de otras técnicas de oxigenación,especialmente la ventilación transtraqueal.

¶ Ventilación transtraqueal

Sus indicaciones incluyen la ventilación en las endoscopiasy la oxigenación urgente. Esta técnica se describe en otroartículo del mismo tratado [24].

Punción intercricotiroidea

Se han comercializado dispositivos específicos para lapunción transtraqueal [103] y una adaptación de un catéterarterial, entre otros.La localización de la membrana intercricotiroidea entre loscartílagos tiroides y cricoides es fácil (fig. 1). Recientemente,se han evaluado las complicaciones de la punciónintercricotiroidea en un trabajo prospectivo multicéntricosobre 643 pacientes [27]; el enfisema subcutáneo es lacomplicación más frecuente (8,4%); no sobrepasa el cuellomás que en un 2% de los casos. Es significativamente másfrecuente tras punciones múltiples.

Ventilación jet

El O2 se administra de forma manual o con la ayuda de unrespirador de alta frecuencia. Al no estar los pacientesintubados, se produce un barotraumatismo pulmonarcuando se inyecta el gas en la tráquea y no puede evacuarseal exterior por obstrucción de las VRS. El neumotórax esuna complicación poco frecuente (1%), excepcionalmentegrave [42].En caso de utilización de un inyector manual, se mantienela seguridad limitando la frecuencia de inyección yvigilando visualmente el tórax. Los aparatos modernos deventilación jet de alta frecuencia (VJAF) miden la presióntraqueal con el fin de limitar la insuflación en caso de

obstrucción de las VRS [25]. En estas circunstancias difíciles yen ausencia de formación, la morbilidad asociada a laventilación transtraqueal sería elevada [93].En algunos casos muy difíciles, se punciona la tráquea bajoanestesia local, eventualmente tras haber localizado lospuntos de referencia en la tomografía computarizadacervical. Se inicia la ventilación jet antes de la anestesia enel paciente consciente, superponiéndose a la ventilaciónespontánea [28].

INTUBACIÓN TRAQUEAL

¶ Predicción de la intubación difícil

La intubación difícil es una situación especialmentefrecuente en cirugía otorrinolaringológica (ORL) y en cirugíamaxilofacial [26]. Los criterios utilizados para la detección dela intubación difícil son los mismos, independientemente deltipo de cirugía [8]. De forma asilada, tienen un valorpredictivo mediocre; cuanto mayor es el número de signosbuscados, mejor es la predicción. No obstante, la intubaciónpuede ser difícil en los pacientes que no tienen ningún signopredictivo. Esta noción implica dos consecuenciasimportantes: el material de intubación difícil debe estarsiempre listo y todo anestesista debe dominar las técnicasalternativas de intubación y de oxigenación.Se mide con precisión la abertura de la boca, pues éstacondiciona la elección de la técnica de intubación. El trismussuele ser reactivo a una causa general (tétanos, rabia) o localinfecciosa (problemas en la muela del juicio, celulitis),traumática (contracción muscular, fractura) o tumoral. Estostrismus son dolorosos y ceden con la anestesia general ocon la infiltración del nervio temporomasetero medianteanestesia local. Excepto en los cuadros agudos infecciosos,la reversibilidad del trismus suele ser parcial y conviene noser demasiado optimista a ese respecto. La limitación de lasubluxación maxilar determina la exposición durante lautilización de la hoja de Macintosh. Otros trastornosaumentan las dificultades de intubación; están resumidas enel cuadro I. Las informaciones (laringoscopia indirecta,tomografía computarizada, resonancia magnética [RM]) quese encuentran en la historia quirúrgica son útiles paradetectar la intubación difícil y para orientar lasintervenciones.

¶ Intubación traqueal

Intubación oral o nasal

La elección del tipo de intubación (oral o nasal) estádeterminada por imperativos quirúrgicos y anatómicos. Lasindicaciones de intubación nasal son frecuentes. Se suelen

Figura 1 Esquema que pone en evidencia la posición respectiva de loscartílagos cervicales y de las cuerdas vocales. 1. Hueso hioides; 2. cartílago ti-roides; 3. membrana intercricotiroidea; 4. cartílago cricoides, 5. tráquea; 6.cuerdas vocales; 7. epiglotis.

Cuadro I. – Trastornos que aumentan las dificultades deintubación.

Laringoscopia difícil Tumor bucofaríngeoMalformación genética o postraumáticaDesviación de estructuras anatómicas

Limitación de la aberturabucal

TrismusAnquilosis temporomaxilarSecuelas de quemadurasRadioterapia cervicofacialBloqueo intermaxilar

Limitación de la movilidadcervical

Enfermedades reumáticasDiabetesRadioterapia

Laringoscopia peligrosa Abscesos orofaríngeosHemorragia orofaríngea postraumática oposradioterapiaFractura mandibular o fractura de lacolumna vertebral cervical

E – 36-615-C-10Anestesia y reanimación en estomatología

y en cirugía maxilofacial Anestesia-Reanimación

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encontrar dos obstáculos (el paso de la nariz y el de lascuerdas vocales). La elección del orificio nasal para pasar eltubo no está determinada por la estimación subjetiva o táctildel flujo espiratorio de cada orificio [117]. La hemorragia nasalse evita mediante la elección de un diámetro de sonda másbien pequeño (< 7,5) y mediante la administraciónsistemática de un vasoconstrictor 10 minutos antes de laintubación (nafazolina). El ángulo entre la laringe y latráquea dificulta frecuentemente el paso del tubo que chocacontra la pared anterior de la tráquea. Para resolver esteproblema, se guía la sonda con la pinza de Magill y sefavorece el paso mediante la rotación antihoraria de la sondaque permite el deslizamiento del bisel sobre la comisuraanterior.Una abertura de la boca inferior a 20 mm hace imposible lautilización de la hoja de Macintosh. Ante un trismusimportante, la ausencia de molares hace imposible laintubación retromolar con una hoja recta. Para estaintervención se introduce la hoja recta en la comisura labializquierda, se pasa por detrás de los molares yposteriormente bajo la base de la lengua y se pasa laepiglotis. El ángulo de visión es estrecho: se introduce lasonda a ciegas a través del laringoscopio y es frecuente laintubación esofágica. Una alternativa es introducir la hoja ala izquierda y la sonda provista de una guía a la derecha;los dos dispositivos se encuentran en la línea media. La guíaflexible (tipo guía de Macintosh) es de gran utilidad durantela intubación mediante hoja recta, puesto que suintroducción a través de la glotis se realiza bajo controlvisual [87]. A veces es más sencilla la visualización de la glotiscon el laringoscopio de los cirujanos (hoja recta provista deuna iluminación potente) y su colaboración es útil enalgunas intubaciones difíciles. La abertura de boca muylimitada suele requerir la realización de una intubaciónnasal. Puede hacerse a ciegas bajo sedación, a condición demantener la ventilación espontánea. Algunas innovacioneshan hecho más sencilla esta técnica: la utilización desevoflurano o de propofol como agente de sedación, laconducción de la sonda mediante capnograma más que porel sonido del aire que pasa a través de la sonda y el infladoparcial del globo en la faringe que permite elevar laextremidad de la sonda y orientarla hacia la glotis [129]. Laintubación nasal a ciegas no está justificada más que enausencia de fibroendoscopio; el riesgo es el encarnizamientoque conduce a la obstrucción de las VRS.

Tipos de sondas de intubación

Se recomienda la utilización de sondas armadas. No sedoblan con la movilización de la cabeza y pueden fijarse endiferentes posiciones sin necesidad de cortarlas, ni dedoblarlas. La obstrucción por mordedura es una trampaclásica que en ocasiones requiere la reintubación. Las sondasde intubación preformadas ofrecen una mayor comodidadquirúrgica, a costa de un mayor riesgo de intubaciónselectiva; la sonda de intubación nasotraqueal se acoda trassu emergencia nasal; esto limita la compresión del ala nasaly, por tanto, la necrosis, que tiene unas consecuenciasestéticas desagradables.

¶ Intubación bajo fibroendoscopia

Es indispensable que un anestesista que ejerza de formaregular en estomatología domine la intubación bajofibroendoscopia. En Estados Unidos, se deben haberrealizado aproximadamente unas 100 intubaciones bajofibroendoscopia antes de ser considerado un experto [88].Esta intervención es difícil de hacer cuando existe unadisminución del espacio entre la epiglotis y la paredposterior de la faringe; la esclerosis tras la radioterapia

cervical borra los relieves y reduce este espacio. Laexistencia de una hemorragia endobucal contraindica lautilización de esta técnica y reduce sus indicaciones. Latracción bajo la lengua asociada a la luxación de lamandíbula mejora la visualización de la glotis [51].En general, se realiza la intubación bajo fibroendoscopia enpacientes conscientes o con leve anestesia, que ventilenespontáneamente. Aunque la sedación aumenta el riesgo,siempre puede aparecer una apnea obstructiva, incluso enpacientes conscientes [116]. La sedación con propofol o consevoflurano aporta mayor bienestar al paciente y al médico.El riesgo de apnea obstructiva obliga a que los métodos deoxigenación, como la ventilación transtraqueal, esténdisponibles de forma inmediata. Los morfínicos o lasbenzodiazepinas aumentan el riesgo de depresiónrespiratoria. Siendo leves los planos de sedación, esindispensable asociar una anestesia local: el aerosol delidocaína [71] es tan eficaz como las anestesias tronculares(nervio laríngeo superior) y más fácil de realizar. Lainyección intratraqueal de lidocaína a través de lamembrana intercricotiroidea es útil [59]. En médicos conexperiencia, son raros los fracasos de la intubación (1,6% enuna serie de 2.031 intubaciones) y suelen estar en relacióncon un defecto de anestesia (tos, laringoespasmo) y másraramente con la imposibilidad de ver las cuerdas vocales ode pasar la sonda a través de las mismas [92]. La utilizaciónde sondas de intubación especialmente diseñadas favoreceel paso del tubo a través de las cuerdas vocales [13].

¶ Intubación retrógrada bajo fibroendoscopia

Se introduce una guía en la tráquea tras punciónintercricotiroidea; se empuja hasta que salga por la boca opor la nariz de forma retrógrada. Esta guía, introducida através del conducto operatorio, sirve de tutor alfibroendoscopio [18]. Basta con avanzar el fibroendoscopio alo largo de la guía para intubar al paciente bajo controlvisual.

CÁNULAS DE TRAQUEOTOMÍA

La cánula de Shiley se utiliza mucho en estomatología: eldoble cuerpo permite tratar rápidamente las obstruccionesmecánicas sin tener que volver a intubar al paciente. Enpacientes hospitalizados, se infla el globo en caso dehemorragia o de escape de saliva.La cánula de Montandon expone al riesgo de intubaciónselectiva y su importante acodadura dificulta lasaspiraciones.

MASCARILLA LARÍNGEA (ML)

Además de las situaciones de intubación difícil, la mascarillalaríngea también se utiliza en cirugía maxilofacial: porejemplo, en extracciones dentales o en cirugía nasal. Lamayoría de los autores defienden la utilización demascarillas laríngeas armadas [37], incluso en pediatría [57].La protección de las vías respiratorias frente a la inhalaciónde sangre que viene de la nariz o de la boca con mascarillaslaríngeas armadas es comparable a la de la intubación [134].Todos los autores subrayan el interés de la mascarillalaríngea en el despertar: agitación y laringoespasmomenores [121], mejor protección de las vías respiratorias frentea una posible hemorragia [136]. La broncoconstricción eslimitada con la mascarilla laríngea [136], especialmente en losniños acatarrados [70]. En manos de médicos experimentados,la ML ha demostrado ser eficaz en pacientes con trismustras radioterapia cervical alta [58]. Es posible poner unamascarilla laríngea, aun si la separación entre incisivos esinferior a 15 mm.

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MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA

Durante la operación, la capnografía es indispensable ya quedetecta precozmente un gran número de incidentes:intubación esofágica, desconexión, obstrucción, etc. Consedación, la vigilancia del CO2 espirado [16] es útil para eldiagnóstico de apneas o de bradipneas, aunque lamonitorización no tenga ningún efecto en algunos pacientes(respiración bucal, hipersecreción, etc.).

PROTECCIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIASSUPERIORES FRENTE A LAS HEMORRAGIAS

A menudo está asegurada por la intubación traqueal: sueleasociarse un «packing» (taponamiento), no solo paraproteger el árbol respiratorio de una hemorragia, sino paraevitar la presencia de coágulos en la hipofaringe y ladeglución de sangre, que induce vómitos postoperatorios.En caso de hemorragia endobucal postoperatoria, el riesgode inhalación de sangre no es despreciable. La tos,consecuencia de estas inhalaciones, aumenta el sangradolocal y puede iniciar de esta forma un círculo vicioso.La mascarilla laríngea armada representa, por tanto, unaalternativa interesante frente a la intubación traqueal; noobstante, debido al difícil acceso a la cabeza y a laseventuales manipulaciones quirúrgicas, el anestesista debedominar esta técnica a la perfección y el cirujano debe teneren cuenta la presencia de la mascarilla laríngea durante lasintervenciones quirúrgicas.

CRITERIOS DE EXTUBACIÓN

Los problemas de extubación son dos veces más frecuentestras la cirugía ORL y dental que tras las otras cirugías [11].Los factores de riesgo son el sexo masculino, la obesidad ylas dificultades de exposición de la glotis [11]. Los problemasde extubación son más frecuentes si se realiza en unpaciente dormido (30%), que si está semiconsciente (20%) ototalmente despierto (15%); la utilización de agentesanestésicos de corta duración que no se acumulan esprobablemente una prueba de seguridad.Algunos factores favorecen la aparición de un edema deglotis postextubación: niños de 1 a 4 años, diámetro del tubodemasiado grande, movimientos repetidos de la sonda(movilización, tos, etc.), globo de alta presión, sondareutilizable. El edema se inicia entre unos minutos y unashoras tras la extubación. Suele ser transitorio, aunque puedeser fuente de secuelas (estenosis subglótica) si persiste másde 24 horas. Las medidas preventivas son la intubacióncautelosa y la elección del calibre de la sonda, dejando unasalida audible para presiones traqueales de 20 cm H2O. Eldiagnóstico de las lesiones mediante laringoscopia directa yel tratamiento con aerosoles de oxígeno y de adrenalinadeben ser precoces [81].Para disminuir la incidencia de inhalaciones posteriores, esconveniente extubar a los pacientes cuando están totalmentedespiertos. El reinicio de la alimentación se debe hacerdespués del control de la deglución mediante ingesta deagua. El bloqueo maxilar plantea problemas específicos. Losvómitos pueden tener consecuencias graves (inhalación,ruptura de suturas endobucales); para prevenirlas, se realizala aspiración gástrica y la administración de antieméticos.El bloqueo maxilar debe poder quitarse rápidamente,mediante sección con ayuda de una pinza de Bebee quedebe quedar atada a la cama del paciente, o con montajesespeciales que permitan el desbloqueo por simple tracciónsobre un hilo de acero.En caso de dudas sobre la permeabilidad de la víarespiratoria, son posibles dos actitudes: la realización de unatraqueotomía transitoria o la extubación con una guía hueca.Se pasa esta guía a través de la sonda de intubación y se

deja en la tráquea algunas horas tras la extubación. Permitela reintubación sobre la guía; con la elección de una guíahueca se puede verificar la posición del extremo de la guíapor capnografía y la eventual administración de O2 si laespiración es posible [125].

Cirugía odontológica

Se trata de la cirugía dental: extracciones de muelas de juicioo de dientes incluidos, infecciones locales y cirugíareconstructiva de la encía. La base de la técnica anestésicase basa en la inyección troncular de anestésicos locales. Laansiedad del paciente y los fracasos de estas técnicasjustifican un complemento con sedación o con anestesiageneral.

ANESTESIA LOCORREGIONAL

La anestesia del maxilar superior se obtiene por infiltracióndel nervio maxilar superior en contacto con el bordesuperior del cigomático, en el ángulo posterior del malar.La anestesia del maxilar inferior utiliza la infiltración delnervio dental inferior al penetrar en el conducto dental, anivel de la cara interna de la rama ascendente del maxilar.Para extracciones dentales simples, la infiltración del nerviodental inferior es menos dolorosa (19%) y más eficaz (86%)que la infiltración intraligamentaria (62% y 50%respectivamente) [50]. En caso de parestesias en el territoriodurante la punción, los signos persisten más allá de las 10-12semanas en un 18,6% de los casos y, en ocasiones, requierenun tratamiento quirúrgico [54]. La calidad de la analgesiaintraoperatoria es idéntica con lidocaína y bupivacaína [23].El shock anafiláctico por anestésicos locales es excepcional,aunque sí se ha documentado [67]. En un estudio francésmulticéntrico, de 1.240 pacientes no se hallaron más que trescasos que tuvieran un shock alérgico durante la anestesia [74,

82]. Las reacciones de hipersensibilidad de tipo IV (erupcióncutánea retrasada) son más frecuentes, especialmente tras lainyección o aplicación de ésteres del ácido aminobenzoicocon un amino en para- (procaína, tetracaína, etc.) [29]. Serecomienda la utilización de soluciones adrenalínicasporque disminuyen la hemorragia y el paso sistémico delanestésico local; no obstante, se acompaña de un paso deadrenalina a los vasos, cuya importancia se correlacionadirectamente con la vasodilatación local [65]. Esta cirugía seacompaña de extrasístoles ventriculares o supraventricularessincrónicas y del aumento del producto de la frecuenciacardíaca por la presión arterial sistólica, independientementede la inyección de soluciones adrenalínicas [33]. Parececonveniente la vigilancia de la presión arterial y delelectrocardiograma (ECG) de todos los pacientes conelevado riesgo cardíaco. La anestesia local tras cirugía de lamuela del juicio puede inducir efectos secundarios mínimos,como dificultad para tragar y para hablar o pérdida de lacontinencia bucal al ingerir líquidos [80].

EVALUACIÓN DE LA SEDACIÓNY DE LA ANESTESIA GENERAL

El análisis de la literatura es bastante sorprendente, pues,en Estados Unidos, los propios cirujanos suelen administrarla anestesia general y la sedación sin intubación en suconsultorio [43]. Se ha evaluado la incidencia de lascomplicaciones en función del tipo de anestesia, a partir deun cuestionario (cuadro II). Sobre un colectivo deaproximadamente 1,5 millones de pacientes, no se handescrito muertes ni intubaciones intraoperatorias. Conanestesia general o sedación, las complicaciones másfrecuentes son el laringoespasmo, el síncope, la flebitis, lasalteraciones de ritmo y las reacciones alérgicas; la inhalación



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de líquido gástrico es extremadamente rara. Con anestesialocal, la complicación más frecuente es el síncope, seguidode la lesión arterial y de las convulsiones. El síncope sevefavorecido por la posición sentada, la ansiedad y el ayuno.En Estados Unidos, la frecuencia de hospitalizaciones trascirugía dental es muy escasa (1/26.473) y suele estar enrelación con complicaciones cardíacas (alteraciones delritmo). Se han publicado resultados comparables en unestudio prospectivo monocéntrico basado en 1.126 pacientesoperados con anestesia general sin intubación [66]. Lascomplicaciones más frecuentes fueron el laringoespasmo(0,8%), las alteraciones del ritmo cardíaco (0,7%), laobstrucción de las vías respiratorias (0,4%) y el síncope(0,2%). La incidencia de otras complicaciones (vómitos,malestar, hipotensión o hipertensión arterial, etc.) era menoral 1/1.000. La mayoría de los autores americanos insiste enla importancia de la monitorización y de la selección de lospacientes (intervención de menos de 40 minutos, que noplantee problemas de permeabilidad de las víasrespiratorias).En otros países, son los anestesistas quienes administran lasanestesias generales y las sedaciones. Las vías respiratoriassuelen controlarse con intubación o con mascarilla laríngea.Es difícil comparar estas series, puesto que no se precisa larelación de las intervenciones realizadas. Esta cirugía serealiza imperativamente de forma ambulatoria; los motivosque justifican la hospitalización la noche posterior a laintervención suelen estar relacionados con motivos decomodidad (dolores, ansiedad y vómitos) [91].

TÉCNICAS DE ANESTESIA GENERALY DE SEDACIÓN EN CIRUGÍA DENTAL

¶ Evaluación preoperatoria

Un estado preoperatorio de ansiedad predispone a lasreacciones vagales [66] y requiere la administración demayores dosis de anestésicos. La existencia de hipertensiónarterial justifica una mayor vigilancia [43] y el aumento delas dosis de midazolam si se ha elegido este producto [83]. Sedebe buscar una diabetes o una valvulopatía de formasistemática. La realización de pruebas complementariassistemáticas es inútil; una anamnesis cuidadosa y unaexploración física son generalmente suficientes [62].

¶ Sedación como complemento de la anestesia local

Se han evaluado numerosas técnicas de anestesia en estecontexto [43, 91] y no parece que hayan sido modificadasrecientemente [43]. En Estados Unidos se suele preferir elN2O asociado a metohexital y a benzodiazepinas, enventilación espontánea sin intubación. Como las dosis debenzodiazepinas necesarias para obtener la sedación sonmuy variables entre pacientes, conviene medir sus niveles

en sangre. Se inyectan dosis elevadas de midazolamespecialmente en mujeres, en ausencia de morfínicos, encaso de taquicardia y de hipertensión preoperatoria [83]. Eneste último trabajo, los autores reconocen fracasos en lasedación y un mayor bienestar con el metohexital, aunqueexiste un mayor riesgo de depresión respiratoria.El propofol es un agente de sedación adaptado a lasexigencias quirúrgicas y al carácter ambulatorio de estacirugía (efecto rápido y corta duración, efectos ansiolítico yamnésico, acción antiemética) [40]. Debe advertirse al pacientedel nivel de sedación elegido por el anestesista (sedaciónconsciente, sedación dormido o anestesia general). En estasconcentraciones de anestésicos débiles, la memorización dehechos imaginarios ha conducido a situaciones delicadas[101]. Se puede reducir la memorización de las instruccionespostoperatorias debido a la prolongación de los efectosamnésicos durante la fase postoperatoria [115]. Es preferiblela perfusión continua a las inyecciones repetidas (mejorestabilidad de la frecuencia cardíaca y mayor satisfacciónde quien opera), aunque deba interrumpirse de vez encuando la cirugía debido a los movimientos del paciente [17].El propofol administrado como anestesia intravenosa con elfin de obtener concentraciones de 0,5 a 2,4 mg/ml permiteun sencillo control de la sedación con una recuperaciónindependiente de la duración de administración [86, 89].Algunos autores han preconizado la sedación controlada porel paciente [60]: se obtienen mejores resultados que en laadministración controlada por el anestesista, en relacióntanto con la satisfacción como con la frecuencia de efectosindeseables [90]. En un estudio prospectivo aleatorizado, lasconcentraciones plasmáticas de propofol para lograr unasedación eran comparables: 1,8 (0,8-2,7) mg/ml en el grupoen el que el anestesista lo administraba y 1,2 (0,2-2,5) mg/mlen el grupo controlado por el propio paciente [89]. Laregulación propuesta es de un bolo de 3 a 5 mg en 6 o 7segundos sin intervalo de suspensión [89]. La presentación de500 mg en jeringas llenadas previamente representa unaverdadera limitación financiera [115].El control de la profundidad de la sedación por análisisbiespectral del electroencefalograma (EEG) proporciona uníndice objetivo en una situación en la que no siempre esfácil interrogar al paciente. Con propofol y fentanilo, existeuna correlación muy fuerte entre el índice BIS y lapuntuación de sedación evaluada por el anestesista [111].

¶ Anestesia general

Suele realizarse en Europa y requiere el control de las víasrespiratorias. Se podría conseguir una reducción del númerode anestesias generales mediante una mejor información alpaciente sobre la relación riesgo/beneficio [127] y mediante eltratamiento del conjunto de los dientes dañados en unmismo tiempo anestésico [61]. Los criterios de elección de los

Cuadro II. – Incidencia de las complicaciones en la cirugía dental (n = 572.617 pacientes), según el tipo de anestesia (según [43])N2O.

Acontecimientos AG Sed + AL N2O + AL AL Sin ALn = 69.795 n = 67.304 n = 22.153 n = 158.061 n = 255.304

Síncope 134 281 83 1.114 228Laringoespasmo 257 46 0 0 0Broncoespasmo 26 8 0 0 0Reacción alérgica 9 10 1 4 30Convulsión 1 1 1 14 3Hipotensión 6 9 0 1 0Hipertensión 2 3 0 3 3Alteraciones del ritmo 56 11 0 3 0Flebitis 80 101 0 0 0

AL: Anestesia local; AG: anestesia general; Sed: sedación.



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agentes anestésicos son: velocidad rápida de acción, cortaduración y buena relajación muscular. El propofol asociadoa un morfínico responde a estas exigencias. No esindispensable utilizar un curare para la intubación. En unestudio bien dirigido basado en 100 pacientes a los que seles debía realizar extracciones de muelas del juicio [2], sepudo intubar sin problemas al 90% de los pacientes con laasociación de propofol (2,5 mg/kg) y alfentanilo (10mg/kg), en comparación con el 100% de éxito en el grupopropofol (2,5 mg/kg) y suxametonio (1 mg/kg). Laincidencia de mialgias y de dolores de garganta era mínimaen el grupo alfentanilo. La utilización de mivacurio secomplica rara vez con mialgias, pero en ocasiones requierela antagonización [45].

La utilización de remifentanilo más que de alfentaniloproporciona complicaciones quirúrgicas comparables y seacompaña de un despertar más rápido en el planorespiratorio (saturación y frecuencia respiratoria) [137].

El control de las vías respiratorias implica un límite claroentre la sedación y la anestesia que no suele ser real. Laintubación nasotraqueal es la técnica de referencia. Lostrabajos que conciernen a la utilización de la mascarillalaríngea en odontología son muy fragmentarios. Laprotección de las vías respiratorias frente a la inhalación desangre que provenga de la orofaringe está asegurada si lapresión de escape es superior a 15 cm H2O [31]. En los niños,la mascarilla laríngea armada disminuye la incidencia deepisodios de obstrucción de las vías respiratorias y mejorael bienestar quirúrgico con respecto a la mascarilla laríngeaestándar o a la mascarilla nasal [57]. En el adulto, debereplantearse la indicación de intubación en caso dedificultades de intubación y de mal estado dental [133]. Lacirugía dental es un factor de riesgo de vómitospostoperatorios; contribuyen a alargar la estancia en la salade recuperación [39] y a la hospitalización de pacientesambulatorios [91]. Uno de los mecanismos que explican estafrecuencia elevada es la ingestión postoperatoria de sangre.Esto explicaría la ineficacia del ondansetrón en laprevención de náuseas y de vómitos tras la cirugíamaxilofacial, descrita recientemente en un estudio en dobleciego frente a placebo [132]. No se han encontrado estosresultados en el niño, en el que el ondansetrón (0,1 mg/kg)se ha mostrado superior al placebo y al droperidol(75 mg/kg): la incidencia de vómitos era respectivamentede 9,35 y 32% [44]. Son necesarios otros estudios paraproponer reglas de prescripción en este campo.

Las hemorragias postoperatorias suelen ser pocoimportantes pero pueden impedir la salida del paciente eldía de la intervención. La administración de ácido

tranexámico (25 mg/kg) en la inducción favorece lareducción de estas hemorragias [114].El retraso de cicatrización en el diabético está relacionadodirectamente con la hiperglucemia [47]; es preferible plantearextracciones dentales sólo en pacientes con diabetesequilibrada.

ANTIBIOTICOTERAPIA

Tiene como fin la prevención de infecciones locales(cuadro III) y de la aparición de endocarditis infecciosa enlos pacientes con cardiopatía. La frecuencia de bacteriemiasdurante las extracciones dentales se evalúa entre un 18 y un85%. Se recomienda [5] administrar amoxicilina en caso devalvulopatía, especialmente en pacientes con cardiopatíacon alto riesgo (insuficiencia mitral, insuficiencia aórtica,prótesis valvular mecánica, cardiopatía cianógena,antecedente de endocarditis) [53].La incidencia de infecciones postoperatorias es baja (del 1 al6%) y las complicaciones suelen ser benignas [139]. Losestudios sobre la eficacia de los tratamientos antibióticosprofilácticos no han demostrado una reducción de laincidencia de infecciones postoperatorias [139]. En cambio, laaplicación local de tetraciclinas podría reducir esta tasa deinfecciones [95]. Suelen prescribirse antibióticos en caso dedéficit inmunológico [48] o de antecedentes de radioterapiacervicofacial.

CONTROL DE LOS PROBLEMASDE COAGULACIÓN

Debe compararse el riesgo del cese del tratamientoanticoagulante frente al del aumento del riesgo hemorrágicosi se continúa con el mismo. En una pequeña serie de39 pacientes aleatorizados, el seguir con aspirina (100 mg)alargó el tiempo de hemorragia significativamente, sinmodificar la calidad de la hemostasia local tras extraccionesdentales [6]. En un estudio de cohorte no aleatorizado, secompararon 52 pacientes que tomaban aspirina frente a119 pacientes que no la tomaban antes de una cirugíacutánea y plástica: la tasa de complicaciones locales eracomparable en los dos grupos [15].Este debate también implica a las antivitaminas K,especialmente en los pacientes en los que existe un riesgo sise suspende el tratamiento (válvula cardíaca mecánica). Lostrabajos están en una fase muy preliminar y tienen defectosmetodológicos. En un estudio aleatorizado de formaincompleta, seguir con antivitamina K no ha generadoproblemas hemorrágicos en comparación con un grupo enel que se había respetado un plazo entre la antivitamina K yla heparina [118]; no obstante, los international normalized ratio(INR) (índice normalizado internacional) de los pacientes

Cuadro III. – Profilaxis antibiótica en cirugía dental y maxilofacial.

Tipo de cirugía Antibióticos Particularidades

Dental Tetraciclina local Sin profilaxis antibiótica excepto:infección localdiabetesinmunodepresiónradioterapia

Profilaxis de endocarditis Amoxicilina Vancomicina o teicoplanina en caso de alergia [5]

Articulación temporomaxilar Betalactámico antiestafilocócico Cf [79]

Cirugía maxilofacial con abertura demucosas bucofaríngeas

Penicilina A + inhibidores de la betalactamasa 2 gy después 1 g cada 2 horas

Clindamicina y gentamicina en caso de alergia [5]

Cirugía rinológica + injerto, reanudaciónquirúrgica y nasosinusal contaponamiento

Cefazolina 2 g y después 1 g cada 4 horas Duración prolongada si hay taponamiento [5, 76]

Traumatología Penicilina durante 36 horas En la fase inicial si hay lesión mucosa [63]

Cirugía oncológica Penicilina A + inhibidores de la betalactamasa 2 gy después 1 g cada 2 horas

Clindamicina y gentamicina en caso de alergia [5]



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eran relativamente bajos (entre 2,82 y 3,29). De formacomparable, Webster et al han propuesto no modificar eltratamiento anticoagulante si el INR es inferior a 4 para unacirugía maxilofacial menor y no plantear el plazo entreantivitamina K y heparina más que en caso de cirugíamayor [135]. En esos dos artículos, se preconizaba lautilización de enjuagues bucales con ácido tranexámico.

ANALGESIA POSTOPERATORIA

Los efectos de la anestesia local se prolongan durante elperíodo postoperatorio. La eficacia de la inyección debupivacaína antes o después de la incisión es similar; portanto, no existe una «analgesia preventiva» en estecontexto [34]. La inyección intraoperatoria de anestésicoslocales en la zona quirúrgica es eficaz en las primeras horaspostoperatorias [ 3 5 ] . La utilización de bupivacaínaproporciona una mejor anestesia postoperatoria que lalidocaína durante las 8 primeras horas postoperatorias [23].La inyección de lidocaína con adrenalina proporciona unamejor analgesia durante la primera hora postoperatoria quela misma inyección sin adrenalina, pero su efecto se agotamás rápido en las 7 primeras horas postoperatorias [68].La corta duración del efecto de la infiltración de anestésicoslocales requiere la prescripción de analgésicos de rescate. Eltratamiento se basa en los antiinflamatorios no esteroideos(AINE). Se ha demostrado que está justificada estaprescripción en un estudio [108] en el que los pacientesrecibían un placebo o flurbiprofeno (200 mg v.o.) tras unacirugía dental. El flurbiprofeno disminuye en un 70% eldolor postoperatorio; paralelamente, la concentración deprostaglandina E2 a nivel de la zona quirúrgica desciendebruscamente, sin que se modifiquen los leucotrienos. Elketorolaco tiene la misma eficacia que la morfina en el niñotras la cirugía dental y provoca menos vómitospostoperatorios [100]. Una sola inyección preoperatoria demetilprednisolona (125 mg) reduce el dolor postoperatoriofrente a placebo [52].

URGENCIAS ODONTOLÓGICAS

Son suficientemente frecuentes [104] para justificar un serviciode recepción específico en las grandes aglomeraciones.

¶ Dolor dental

Suele estar relacionado con caries o con una infecciónlocalizada. Más raramente se debe a un absceso dental. Losabscesos responden inicialmente al tratamiento médico(antibióticos y analgésicos) con o sin drenaje simple. Eltratamiento local es indispensable y se difiere algunassemanas.

¶ Celulitis cervicofaciales

La extensión de la infección (la mayoría de las veces deorigen dental) a los tejidos vecinos (celulitis) es muy rarapero muy grave (riesgo de shock infeccioso o de obstrucciónde las VRS) [107]. Estos pacientes suelen hospitalizarse enreanimación y la mortalidad (siete en una serie de20 pacientes) aún es del orden del 20 al 30% [107]. La toma deAINE sin antibiótico es un factor que favorece la gravedadde esta infección [12] pero se ven algunos casos de celulitistras la administración de AINE y de antibióticos. Eltratamiento se basa en una antibioticoterapia masiva conefecto antianaerobio asociada a una cirugía agresiva. Debebuscarse precozmente la extensión de la celulitis almediastino, pues condiciona el tratamiento y el pronóstico.Las curaciones repetidas permiten limpiar la herida y evitarla extensión de las lesiones. Las indicaciones detraqueotomía sistemática y de oxígeno hiperbárico sondiscutidas [12, 107].

¶ Traumatología dental

Por debajo de los 16 años, la reimplantación de un dienteextraído accidentalmente es exitosa en el 98% de los casos sise realiza en los primeros 15 minutos tras la extracción [104].No conviene sujetarlo por la raíz para no dañar elligamento. Se conserva en suero fisiológico.

Fibroma nasofaríngeo

Se trata de un tumor benigno raro que aparece casiexclusivamente en el adolescente. La morbilidad y lamortalidad están relacionadas con su carácter hemorrágicoy con su poder de crecimiento local. El tratamiento esfundamentalmente quirúrgico y es curativo en más del 85%de los casos. La radioterapia está reservada a las recidivas ya los tumores muy voluminosos. La embolizaciónpreoperatoria favorece la calidad de la intervenciónquirúrgica y limita la hemorragia [126]. No siempre es posiblepor razones anatómicas; la extensión intracraneal no es unacontraindicación para la embolización. Se puede realizar laexéresis tumoral por vía endoscópica [36]. La hipotensióncontrolada parece inútil y el anestesista debe estar dispuestoa realizar una transfusión rápida. Las complicacionesintraoperatorias son más frecuentes en los tumores extensoso tratados previamente con electrocoagulación o conradioterapia [30]. La aparición de complicaciones oculares esun signo precoz de hematoma postoperatorio compresivo.

Los problemas en relación con el tratamiento de lasmalformaciones arteriovenosas son comparables; antes deuna eventual cirugía, suele ser conveniente repetir lasembolizaciones por vía arterial o percutánea. Esta actitudpermite evitar la intervención en la mayoría de los casos ylimitar la hemorragia en los otros [105]. Estas intervencionesse acompañan de la prescripción de antibióticos y deantiinflamatorios.

Cirugía de la articulacióntemporomandibular

Los trismus irreductibles son de origen articular (anquilosispostraumática o infecciosa) o extraarticular (muscular omesenquimatosa). Suelen evolucionar lentamente y suprobabilidad de curación es tanto mayor cuanto más precozes su tratamiento.

Al utilizar el laringoscopio para la intubación, una tracciónexcesiva sobre una articulación desprovista de cualquiertono muscular puede desplazar hacia adelante el discoarticular. El agravamiento de una disfuncióntemporomandibular inicial puede complicar de esta formala intubación [102].

Es importante el papel de la intubación bajo fibroendoscopiadebido a la incertidumbre sobre el cese del trismus y alriesgo potencial de agravamiento de las lesiones articularesdurante la laringoscopia. La cirugía de la anquilosistemporomandibular se realiza de forma convencional omediante endoscopia [64]. En los dos casos, se mejora lacomodidad de la intervención al limitar la hemorragia. Lamayoría de los autores juzgan desfavorablemente la relaciónriesgo/beneficio de la hipotensión controlada. Al igual queen cualquier cirugía articular y aunque la infección esexcepcional, la asepsia y la profilaxis antibiótica deben serrigurosas [79].



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Cirugía cutánea y plásticade la cara

Son necesarias informaciones precisas sobre el tipo decirugía y sobre sus limitaciones para definir una estrategiaanestésica: los textos quirúrgicos suelen ser poco claros y nosiempre dejan entrever la gravedad de la intervención.Algunos tumores pequeños requieren una exéresis ampliacon colgajo complejo mientras que otros podrán extirparsecon anestesia local. En el artículo «Anestesia-reanimación enotorrinolaringología», se desarrolla la cirugía mayor(oncológica, colgajo libre) [24]. La obstrucción postoperatoriade las VRS es la causa más frecuente de mortalidad tras lacirugía de mandíbula [128].No deben menospreciarse los problemas de instalación puesson fuente de complicaciones y tienen consecuencias que,en ocasiones, pueden ser definitivas. La protección oculardebe ser sistemática [3]; sólo debe utilizarse el colirio demetilcelulosa: no tiene efectos secundarios y prolonga eltiempo durante el cual el ojo se mantiene húmedo. El cierrede los párpados con un adhesivo debe unir los párpados.La utilización de vendajes oclusivos (apósitos transparentesde poliuretano) reduciría la incidencia de lesiones cornealesde un 0,17% a un 0,03% [3].

ANESTESIA LOCAL

Debido a la riqueza de vascularización local, existe el riesgode reabsorción rápida. Las consecuencias clínicas de estareabsorción son reducidas debido a la limitación de la dosistotal y de las dosis por inyección, a la utilización desoluciones adrenalínicas y a la prohibición de utilizar losproductos más tóxicos (bupivacaína). La utilización de unacrema compuesta por lidocaína y prilocaína tiene riesgo demetahemoglobinemia en el lactante [120] y de sobredosis si seutiliza más de medio tubo en niños de menos de 6 kg. En eladulto, se han descrito paros cardíacos por fibrilaciónventricular en relación con taponamientos convasoconstrictores.

SEDACIÓN COMO COMPLEMENTODE LA ANESTESIA LOCAL

En países como Francia, se realiza una consultapreanestésica, vigilancia intraoperatoria y postoperatoria ycontrol ambulatorio si el contexto medicosocial lo permite.Debido a las dificultades de acceso a la cabeza, la vigilanciaintraoperatoria debe ser estrecha.El midazolam es cinco veces más activo que el diazepam,pero al ser más largo el tiempo de equilibrio entre sangre ycerebro, se retrasa el efecto máximo de la dosis inyectada [32].La dosis eficaz puede ser pequeña (1 mg) y producir apneas,especialmente en pacientes mayores. Existe una granvariabilidad interindividual en términos de potencia y deduración del efecto. El propofol tiene numerosas ventajasen esta indicación y ya se han aclarado previamente susprincipios de administración.

TÉCNICAS DE PROTECCIÓN FRENTEA LAS HEMORRAGIAS

La hemorragia es la segunda mayor preocupación delanestesista en cirugía maxilofacial. Puede hacer replantearexcepcionalmente el pronóstico vital, tanto durante lacirugía maxilar [128] como en el seguimiento postoperatorio[124]. Estas hemorragias postoperatorias pueden ser tardías(seudoaneurisma, erosión de la arteria lingual por elmaterial de osteosíntesis, etc.); se suelen embolizar y lareintervención sólo está justificada si fracasa laembolización. El sangrado suele dificultar la intervención

quirúrgica y expone al riesgo transfusional en una cirugíaque suele ser funcional o estética. Excepto en los colgajos einjertos óseos, la transfusión no es necesaria en la cirugíamandibular. Concierne aproximadamente al 25% de lospacientes operados de una osteotomía bimaxilar, sin queaparezcan de forma evidente factores predictivos [110]. Enmanos experimentadas, se pueden hacer cirugías complejassin transfusión [109] y con una baja incidencia decomplicaciones [55]. Los colgajos microanastomosadosmejoran el pronóstico funcional sin aumentar la morbilidad(infección o transfusión), pero aumentando la duración dela operación y el tiempo de hospitalización [96]. Es raro quehaya que transfundir más de tres unidades de sangre (4%);al no ser excepcional esta complicación, debe preverse einformar al paciente [110]. La evaluación intraoperatoria de laspérdidas sanguíneas ha de realizarse de forma sistemática(aspiración, peso de las compresas); suele subestimar laspérdidas sanguíneas y es necesario controlar regularmentela hemoglobina.

¶ Disminución de las necesidades transfusionales

Se consigue mediante la reducción de la hemorragia y elestablecimiento de una estrategia transfusional. El objetivose alcanza asociando varios métodos.

Aplicación o infiltración de adrenalina

La aplicación o infiltración de adrenalina al 1:200.000 es unelemento muy importante. Las cantidades inyectadas debenevaluarse y adaptarse en caso de administración dehalotano. Dosis de adrenalina inferiores a 5 mg/kg noprovocan extrasístoles en pacientes anestesiados consevoflurano o con isoflurano (1 a 1,3 MAC); se puedenadministrar dosis de hasta 15 mg/kg y aparecenextrasístoles en aproximadamente un tercio de los casos [84].

Posición proclive

La posición proclive (ángulo de 15º) reduce las hemorragiasgracias a que mejora el retorno venoso cerebral y disminuyela presión venosa a nivel de la zona quirúrgica. Debido alriesgo de embolia gaseosa, se ventila al paciente con presiónpositiva; la capnografía es indispensable, aunque laincidencia de embolia gaseosa sea extremadamente baja enlas encuestas epidemiológicas.

Hipotensión controlada

Las técnicas de hipotensión controlada profunda (presiónarterial media inferior a 60 mm Hg) han caído en desusodesde que el trabajo de Fromme demostró su ineficaciasobre la calidad del campo quirúrgico y sobre lashemorragias en la cirugía ortognática [56]. Parecen existir aúnalgunos partidarios de la hipotensión controlada,especialmente en la cirugía de la nariz con endoscopia,situación en la que un sangrado mínimo puede molestar alcirujano y producir una complicación grave por falsa vía.Los autores están de acuerdo en limitar el objetivo depresión arterial alrededor de una presión arterial sistólicade 80 a 90 mm Hg o una presión arterial media de 60 mmHg [97, 113]. A este nivel y en pacientes jóvenes, se mejora elbienestar quirúrgico y se reducen las pérdidas sanguíneas[97]. Los pacientes deben seleccionarse bien pues esta técnicaes fuente de complicaciones, especialmente en pacientesmayores [41]. El mantenimiento de la respuesta vasomotoraal CO2 con isoflurano debe hacer temer un descenso delflujo sanguíneo cerebral por vasoconstricción en caso dehipocapnia. Un descenso de la PaCO2 por debajo de 25 mmHg se acompaña de un descenso de un 22% del flujosanguíneo cerebral para una presión arterial media (PAM)de 50 mm Hg [10]. El isoflurano es el agente anestésico



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recomendado normalmente para esta indicación aunqueexisten algunos fracasos que han requerido laadministración de otros agentes hipotensivos. Lanicardipina utilizada como narconeuroleptoanalgesia hapermitido la obtención de hipotensión arterial (PAM entre50 y 55 mm Hg) en 14 de los 17 enfermos estudiados [21]. Lahipotensión controlada con nitroprusiato de sodio no hamejorado las condiciones quirúrgicas en la cirugía del senomaxilar [56]. Se han descrito mejores resultados con lautilización de esmolol [19].

¶ Estrategia transfusional

Una estrategia rigurosa permite reducir la transfusión desangre homóloga. La asociación de hemodiluciónnormovolémica, hipotensión controlada moderada,utilización de autotransfusión mecánica intraoperatoria yautotransfusión ha permitido una reducción de lastransfusiones de sangre homóloga en un 50% [106]. En elmismo trabajo, basado en un período de un año, laadministración de eritropoyetina permitió evitar latransfusión. Para intervenciones estandarizadas puede sersuficiente la autotransfusión: la extracción de dos a tresunidades, de 400 ml cada una, es suficiente para lasosteotomías bimaxilares, la extracción de una a dosunidades para la cirugía del maxilar superior y la simplehemodilución para la del maxilar inferior [99]. Estas cifras sona título informativo y varían de un equipo a otro.Se ha propuesto la hemodilución normovolémicaintencional para aumentar la viabilidad de los colgajos [22].Se ha abandonado esta técnica debido al aumento del edemalocal y a la ausencia de modificación de la respuestainflamatoria local y general [94]. No parece haberse estudiadola recuperación de sangre intraoperatoria, probablemente acausa del potencial riesgo séptico.

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

Además de la prevención de la endocarditis (cuadro III), lacirugía de las glándulas salivales, las cervicotomías sinabertura mucosa, la cirugía velopalatina y la cirugía desuperficie no requieren una profilaxis antibiótica [5]. Puedetransgredirse esta actitud cuando se asocian algunosfactores: cirugía nasal o auricular, tumor maligno o plastiacompleja [119]. La duración de la profilaxis antibiótica siguesiendo incierta a falta de estudios bien realizados. El riesgo

infeccioso está aumentado por la salida de saliva a nivel delas suturas mucosas [ 8 5 ] . El mantenimiento de laantibioticoterapia por encima de las 48 horas limitaría lacontaminación bacteriana de los tejidos en contacto con unadehiscencia mucosa.

ANALGESIA POSTOPERATORIALa cirugía maxilofacial es dolorosa cuando sólo involucralos planos superficiales. La analgesia se basa en laadministración de paracetamol y de AINE. Los diferentesAINE tienen una eficacia comparable y no sonsuficientemente potentes para prescindir de la morfina [122].

Traumatología maxilofacial

Ante un traumatismo maxilofacial, el anestesista afronta tresdificultades: el mantenimiento de la permeabilidad de lasvías respiratorias, una hemorragia que puede ser muyabundante y el diagnóstico de las lesiones asociadas.

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURASDEL MACIZO FACIAL

Las líneas de fractura del macizo facial siguen un trayectoestereotipado. Están esquematizadas en la figura 2. Lafractura de Le Fort 3 se asocia muy frecuentemente a unafractura de la base del cráneo y del etmoides y puede serorigen de una lesión de la duramadre. La tomografíacomputarizada (o simplemente la endoscopia sinusal en lacabecera del enfermo) evalúa la extensión de la fractura enel piso de la órbita [112]. Ante una fractura del etmoides, eldiagnóstico de lesión meníngea no siempre es evidente,siendo frecuentemente mínima la salida de líquidocefalorraquídeo (LCR) mezclada con sangre. Se ha puestoen duda [131] la prescripción de antibioticoterapia prolongadaante la simple sospecha de lesión [1].Se realiza precozmente y con cuidado el desbridamiento delas heridas para mejorar el pronóstico estético. Incluso encaso de herida séptica y/o de retraso terapéutico, se debecerrar lo más precozmente posible, bajo coberturaantibiótica [49]. Cuando no es posible suturar estas heridasadecuadamente, se puede proponer un vendaje oclusivodurante 5 días [123].La mayoría de las veces, la reparación de los daños óseos serealiza de forma secundaria tras un balance radiológico

Figura 2 Fracturas del macizo facial. En la fractura de Le Fort tipo 1, lalínea de fractura horizontal separa el macizo alveolar dental superior delmaxilar; el segmento fracturado es móvil. La fractura de Le Fort tipo 2 es unafractura piramidal que se extiende desde la parte media del hueso nasal hacia

el borde inferior de la órbita y del cigomático. Puede asociarse una fractura dela base del cráneo. La fractura de Le Fort 3 es una disyunción craneofacial quesepara la base del cráneo del esqueleto facial.



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detallado. La osteosíntesis suele utilizarse para tratar lasfracturas mandibulares; la tasa de infecciones es del ordendel 1% que aumenta cuando el plazo terapéutico se alargamás de 2 semanas (4%) y cuando la situación local esdesfavorable [138]. Otros equipos utilizan un tratamientoortopédico de las fracturas mandibulares con resultadoscomparables a los del tratamiento quirúrgico. En rarasocasiones, la reducción de una fractura mandibular secomplica con un enfisema subcutáneo [4].La búsqueda de lesiones asociadas es sistemática a nivel dela cabeza y del cuello (traumatismo craneal, de la columnavertebral cervical, lesiones laríngea, ocular o esofágica) y aotros niveles en caso de politraumatismo.En el niño [69], las fracturas maxilares y mediofaciales son laconsecuencia de un choque violento y son frecuentes laslesiones asociadas (cabeza: 42%; extremidades: 24%, ojo:22%; tórax: 10% y abdomen 2%).

CONTROL DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS

Las variaciones anatómicas, la hemorragia endobucal y lasalteraciones del nivel de conciencia participan en diferentesgrados, dificultando la ventilación.La identificación anatómica de la lesión no siempre serealiza antes de la intubación. La intubación conlaringoscopia directa suele ser factible; permite extraer uneventual cuerpo extraño. En cambio, puede agravar eldesplazamiento de una fractura o aumentar la hemorragiaendobucal, motivo por el cual debe estar disponible unaaspiración de gran capacidad. El paciente con traumatismofacial que debe ser intubado urgentemente se consideracomo si tuviera el estómago lleno. Se pueden mantener dosactitudes. La intubación bajo control, que es una técnicafiable en manos experimentadas [77], o la intubación trasinducción de secuencia rápida con la maniobra de Sellick.La fractura parasinfisal bilateral libera un fragmento demandíbula que, al desplazarse hacia detrás y abajo, obstruyela vía respiratoria. La existencia de un traumatismo laríngeoo pulmonar aumenta las dificultades de tratamiento.Es frecuente el trismus; suele ceder con la anestesia generalcon curarización, excepto en las fracturas que afectan a laarticulación temporomandibular o en caso dedesplazamiento posterior de una fractura del cigomático. Seha propuesto con éxito la inyección de pancuronio (0,025mg en 0,5 ml en cada lado) en el músculo masetero [130]. Lasfracturas condíleas provocan un trismus difícilmentereductible. Las heridas penetrantes de la cara o del cuellopueden dificultar la ventilación con mascarilla y suelen serhemorrágicas.Clásicamente, la intubación nasotraqueal estácontraindicada antes de descartar una fractura de la basedel cráneo. No obstante, se puede hacer bajofibroendoscopia si no hay lesiones nasales, cerebrales, nidificultades previsibles de extubación [9]. Para el médicoacostumbrado a esta técnica, la intubación retrógrada esrelativamente poco traumática y se puede aplicar en casode fractura de la columna vertebral cervical o de hemorragiaendobucal [14]. La intubación bajo fibroendoscopia tiene unafunción limitada si existe sangre en las VRS, aunque se hadescrito una tasa de éxitos de un 87% en médicos con escasaexperiencia [ 4 6 ] . En cambio, para el personal pocoexperimentado, es más fácil la aplicación de la mascarillalaríngea que la intubación [38], y esto protege eficazmente latráquea frente a la inhalación de sangre [98]. Son raras lasindicaciones de ventilación transtraqueal.No siempre es fácil tomar la decisión de extubar y estadecisión tiene en cuenta factores asociados (traumatismopulmonar, nivel de conciencia). El edema facial

postraumático puede tener dimensiones considerables ydificultar una posible reintubación: en este contexto, lasindicaciones de traqueotomía son amplias.En el niño, la administración de midazolam por vía nasal(entre 3 y 7 mg) permite obtener una sedación durante laintervención con o sin anestesia local [75]; las indicaciones detraqueotomía son excepcionales en el contexto traumático.

RIESGO HEMORRÁGICOLa aparición de hemorragias [7] es frecuente pero no suelencomprometer el pronóstico vital (10 casos en una serie de222 pacientes). Normalmente, se controlan con untaponamiento nasal (sonda de Foley con globo inflado en elcavum, eventual tracción) que, a veces, se asocia a lareducción urgente de la fractura. Algunas heridas de la caraproducen importantes pérdidas sanguíneas difícilmentecalculables: requieren una hemostasia urgente y, enocasiones, se puede probar una embolización. En estecontexto, que afortunadamente es muy raro, suele ser difícilla identificación del vaso implicado.

ANTIBIOTICOTERAPIADebe aplicarse la antibioticoterapia si existe una lesiónmucosa. La administración de penicilina durante 36 horases tan eficaz como la ceftriaxona y menos costosa [63]. Seadministra si hay un daño facial aunque no se hayarealizado ninguna intervención quirúrgica urgente.Secundariamente se aplica alrededor de la intervención, aligual que cualquier profilaxis antibiótica. Laantibioticoterapia asociada a los cuidados locales no siempreimpide la aparición de una infección postoperatoria cuyasconsecuencias son temibles [69].

Malformación congénita de la cara

Se trata de malformaciones extremadamente raras quesuelen manejarse en centros muy especializados. Se hatratado este tema en un trabajo reciente, al que el lectorpodrá remitirse [78].

Cirugía maxilofacial oncológica

Los problemas planteados por los pacientes que tienen uncáncer epidermoide de la orofaringe se han tratado en elartículo «Anestesia-reanimación en otorrinolaringología» dela Enciclopedia Médico-Quirúrgica [24].Sólo se plantean los problemas específicos de los cánceresde senos y del macizo facial. Los cánceres del macizo facialson tumores raros que afectan al niño y al adulto. Los tiposhistológicos son muy variados y las indicacionesterapéuticas dependen de la naturaleza histológica deltumor. No obstante, la mayoría de estos tumores respondena un tratamiento quirúrgico asociado a radioterapia y/oquimioterapia. Debido a la rareza de estos tumores, ningúntrabajo ha podido recoger suficientes datos para el estudiode la morbilidad intra y postoperatoria.

CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORESDEL MACIZO FACIAL

En el adulto, los carcinomas representan el 85% de lostumores malignos y los linfomas aproximadamente el 10%.Los otros tumores son más raros (sarcoma, tumor nervioso,melanoma maligno). Estos cánceres afectan en proporcionessimilares al seno maxilar, al etmoides y a las fosas nasales.Contrariamente a los otros tumores de las VRS, el papel deltabaco y del alcohol en la génesis de estos carcinomas esmuy secundario.



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Los carcinomas epidermoides representan el 46% de loscarcinomas y la supervivencia a los 5 años es deaproximadamente un 35%. Los carcinomas de célulascilíndricas son menos frecuentes y su pronóstico dependedel crecimiento local del tumor. Los adenocarcinomas suelenaparecer en personas que trabajan con maderas (ebanistas);su pronóstico es bastante favorable si el tratamientoquirúrgico inicial permite la exéresis completa del tumor.Los otros tumores son muy raros. El melanoma nasosinusal(2 al 4% de los tumores de esta zona) es de mal pronóstico(supervivencia a los 5 años inferior al 25%). El únicotratamiento que ha demostrado cierta eficacia es la cirugíasi la exéresis es completa. Los linfomas aparecen despuésde los 60 años y suelen asociarse a una serología positivadel virus de Epstein-Barr (VEB). El pronóstico depende deltipo de tumor, que debe identificarse formalmente antes delinicio de cualquier tratamiento (incluyendo lacorticoterapia). Al ser el diagnóstico histológico imperativo,las contraindicaciones anestésicas deben ser muyrestrictivas. El único hallazgo clínico que debe aplazar laanestesia general es la compresión mediastínica. Laanestesia en ese contexto puede descompensar unacompresión traqueal e impedir la extubación [82]; en ese caso,debe aplicarse una quimioterapia potente en el pacienteintubado, lo que aumenta el riesgo de complicacionesinfecciosas. El neuroblastoma del nervio olfatorio apareceen el adulto antes de los 60 años de edad. El pronósticodepende de la extensión en la base del cráneo peroglobalmente es malo. El tratamiento es fundamentalmentequirúrgico, con un doble equipo: neuroquirúrgico ymaxilofacial. Los sarcomas son tumores muy raros y depronóstico sombrío. Su tratamiento es quirúrgico trasreducción tumoral con quimioterapia. Se distinguen losschwannomas, los condrosarcomas, los osteosarcomas y lossarcomas inducidos por radioterapia que aparecen entre 8 y10 años tras la misma, cuyo tratamiento esfundamentalmente quirúrgico.En el niño, los tumores del macizo facial son de los másfrecuentes. Los sarcomas y los linfomas son frecuentes y losotros tipos histológicos mucho más raros. El diagnósticosuele ser tardío, porque la sintomatología se suele adjudicara procesos infecciosos simples del área ORL. El diagnósticoes histológico: durante la anestesia para la biopsia, se suelecomprobar la existencia de metástasis (biopsia medular,punción lumbar, etc.) y se suele colocar una vía venosacentral. Su localización a nivel de la cabeza hace altratamiento quirúrgico y radioterápico más delicado. Esfundamental una aproximación multidisciplinar enunidades de oncología pediátrica. Los rabdomiosarcomastienen buen pronóstico si aparecen en niños jóvenes y siestán localizados en la órbita. El gran volumen tumoral y laextensión en la base del cráneo ensombrecen el pronóstico.En Europa, la secuencia terapéutica habitual suele ser laquimioterapia fuerte, seguida de cirugía de exéresis. En casode resección insuficiente, se pude proponer una segundalínea de quimioterapia o de radioterapia. Los linfomas noHodgkin no son tumores quirúrgicos; responden bien a laquimioterapia. En la fase inicial de la enfermedad, elcrecimiento tumoral suele ser muy rápido y es fundamentalla realización de una radiografía de tórax en busca de unacompresión mediastínica.

MODALIDADES QUIRÚRGICASIndependientemente de la técnica quirúrgica aplicada, lasprecauciones son las mismas: antibioticoterapia, control delriesgo hemorrágico, prevención de la inhalaciónpostoperatoria. La cirugía aplicada está determinada por lasrelaciones anatómicas del tumor con las cavidades sinusales(etmoides, senos maxilares). La extensión del tumor más allá

del seno suele complicar la intervención y expone alpaciente a complicaciones quirúrgicas [76]. El escáner y sobretodo la RM, de difícil interpretación, permiten apreciar bienlos límites del tumor y diferenciar el proceso tumoral de lasreacciones inflamatorias.

¶ Cirugía clásica

La cirugía etmoidal se realiza tras incisión paralateronasal,resecando las celdas etmoidales dentro de la órbita. Existeun riesgo de lesión de la duramadre y la extensión tumoralen la base del cráneo impone la presencia de unneurocirujano. La afectación del nervio óptico obliga a laenucleación, con las importantes consecuencias estéticas ylos problemas de cobertura cutánea que, en ocasiones,requieren la inserción de un colgajo libre.La cirugía del seno maxilar es sencilla cuando el tumor eslimitado. Es más compleja en caso de extensión superior ala base de la órbita (reconstrucción inmediata para evitar lacaída del globo ocular) o posterior (riesgo hemorrágico). Lainvasión de la bóveda palatina justifica la reseccióncompleta de la infraestructura maxilar. Durante la cirugía seproduce una amplia cavidad, que se rellena con una sondao con una prótesis. El ajuste de esta prótesis es delicado ynecesario para que el paciente pueda deglutir de formanormal; la confección de una bóveda palatina sintéticaenganchada a las estructuras óseas restantes facilita elmantenimiento de este material. A pesar de todo, no es raroque esta prótesis se movilice en el postoperatorio, sin llegara inducir por ello una obstrucción de las vías respiratoriassuperiores.

¶ Cirugía endoscópica

La utilización rutinaria de la endoscopia permite undiagnóstico precoz de tumores pequeños y la diferenciacióndel tumor y de los pólipos reactivos.Ya se han realizado exéresis tumorales completas con estatécnica, con resultados oncológicos idénticos. Se puedeprevenir el riesgo de falsa vía y de dificultades dehemostasia con una embolización preoperatoria. La cirugíaendoscópica permite tratar algunas complicaciones, comolos mucoceles o las retenciones purulentas en el pacienteinmunocomprometido.

CONTROL ANESTÉSICOEl riesgo quirúrgico se relaciona con el volumen tumoral,con su extensión a los tejidos adyacentes y con la existenciade una infección. Contrariamente a los otros tumores de lasvías respiratorias, el etilismo y el tabaquismo no son factoresde riesgo.En una primera cirugía, los pacientes suelen ser fáciles deintubar por la boca con una sonda armada. En elpostoperatorio, rara vez está indicada la traqueotomía. Elacceso traqueal para la reintervención puede plantearproblemas y las indicaciones de intubación bajofibroendoscopia son amplias. La radioterapia agrava losproblemas de intubación difícil.Las complicaciones quirúrgicas suelen ser temibles. Algunasde entre ellas (falsas vías intracerebrales, lesión de lacarótida o del seno cavernoso al acceder a la fosaintratemporal) comprometen el pronóstico vital. Las falsasvías se ven favorecidas por la presencia de una hemorragiaabundante, que dificulta la visualización de las referenciasanatómicas. El diagnóstico de lesión cerebral no siempre esevidente de forma inmediata cuando el cirujano lodesconoce; en esos casos, se sugiere ante un retraso en larecuperación.El riesgo hemorrágico es importante en la exéresis completade la infraestructura del macizo facial, porque la hemostasia



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de la arteria maxilar es posible sólo después de haberretirado la pieza quirúrgica. Se suele seguir de un episodiohemorrágico, frecuente e importante en un lapso de tiempomuy corto. La exéresis de los tumores del etmoides eshemorrágica cuando el cirujano secciona el plano óseo.Debido a las dificultades de hemostasia, son frecuentes lassupuraciones hemorrágicas durante esta cirugía. Se puedeaplicar un taponamiento en la cavidad residual tras lacirugía etmoidal o maxilar si se ha dejado intacta la bóvedapalatina. Los taponamientos compresivos exponen al riesgode toxic shock syndrome (síndrome del shock tóxico) yrequieren una antibioticoterapia antiestafilocócicasistemática mientras dure el taponamiento [76]. La sangre quese vierte de la zona quirúrgica suele tragarse y es frecuentela aparición de vómitos en las primeras horaspostoperatorias. La profilaxis antibiótica debe ser sistemáticadurante 24 horas (cuadro III).Esta cirugía requiere la práctica de una analgesiapostoperatoria de tipo controlada por el paciente (PCA). La

presencia de un taponamiento compresivo acentúa el dolorpostoperatorio. La existencia o la prolongación de laduración de las cefaleas debe hacer sospechar unacomplicación neurológica: fístula de LCR, meningitis.

Conclusión

Numerosas publicaciones recientes han permitido comprenderlos problemas planteados por la anestesia en estomatología y encirugía maxilofacial. Los cuidados de las vías respiratoriassegún algoritmos específicos y la consideración de losproblemas hemorrágicos han permitido una mayor seguridaden esta cirugía, que suele ser funcional o estética. Todavíaquedan campos oscuros que se deben explorar, entre los cualesel tratamiento del dolor postoperatorio y de los problemasinfecciosos aparece como prioritario.

Puntos esenciales• Todo anestesista en cirugía maxilofacial debe dominar las técnicas de intubación difícil y las técnicas que se deben aplicar

en caso de dificultades de oxigenación antes de la intubación. En este sentido, la intubación bajo fibroendoscopia tieneabundantes indicaciones.

• Se emplea frecuentemente la intubación nasal y el anestesista debe conocer con detalle los aspectos técnicos.• La extubación se debe hacer con el paciente completamente despierto, teniendo en cuenta la opinión del cirujano sobre las

eventuales dificultades de tipo anatómico.• Se deben anticipar las dificultades de extubación; las medidas de seguridad se basan en la traqueotomía o en la utilización

de guías huecas.• La anestesia de la cirugía dental se complica si el paciente presenta antecedentes médicos. Esto justifica plenamente la

consulta de anestesia, incluso si se mantiene la indicación de anestesia local.• La cirugía dental debe beneficiarse de las mismas reglas de seguridad que los otros cuidados anestésicos.• Se discute sobre la profilaxis antibiótica para la cirugía dental además de la prevención de endocarditis en los pacientes con

valvulopatías.• En cirugía maxilofacial, la política de prevención de las hemorragias debe conducir a una reducción sistemática de las

necesidades transfusionales. Los medios disponibles son: la infiltración de soluciones de adrenalina, la posición proclive, elcontrol de la presión arterial media y la autotransfusión (o incluso la recuperación de sangre intraoperatoria).

• La traumatología maxilofacial es fuente de dificultades de oxigenación y de intubación. El mantenimiento de lapermeabilidad de las vías respiratorias debe tener en cuenta una posible hemorragia endobucal y las lesiones anatómicas.La antibioticoterapia previene en parte las complicaciones infecciosas.

• Los tumores del macizo facial necesitan un tratamiento multidisciplinar (anestesia, cirugía, radioterapia y quimioterapia).La estomatología implica las afecciones que afectan a la cavidad bucal y especialmente al aparato dental; losestomatólogos realizan la cirugía estomatológica, la mayoría de las veces en unidades especializadas en ese campo.Cirujanos de varias especialidades realizan la cirugía maxilofacial (estomatólogo, ORL, plástico) frecuentemente enquirófanos comunes; en este último caso, el anestesista no siempre está especializado y entonces se ve confrontado aproblemas especiales. Es la razón por la que se insiste en la especificidad anestésica de las intervenciones másfrecuentes.

• Al igual que en la anestesia en ORL, la libertad de las vías respiratorias superiores (VRS) es la principal preocupación delanestesista. Tanto si está ligada a la patología inicial, como si lo está a las intervenciones quirúrgicas, la obstrucción de lasVRS debe evaluarse durante la operación y debe detectarse durante o después de la intervención mediante una vigilanciaadecuada; esta vigilancia permite aplicar un tratamiento rápido que evite la aparición de accidentes con gravesconsecuencias [20].



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AutoevaluaciónPreguntasI

A - En una población de cirugía general, las dificultades de ventilación con mascarilla son más frecuentes en el pacientecon barba, el paciente de más de 55 años, el paciente desdentado, el paciente obeso o el paciente roncador

B - La profundidad insuficiente de la anestesia es la causa más frecuente de obstrucción de las vías respiratorias superiores(VRS)

C - En caso de antecedente de radioterapia cervical o de lesión hipofaríngea o laríngea, solamente la máscara laríngeapara intubaciones difíciles obtiene una tasa de éxito del orden del 95%

D - La estimación táctil del flujo espiratorio de cada orificio nasal permite elegir el que será utilizado preferentemente parala intubación nasal

E - La utilización de un vasoconstrictor (naftazolina) 10 minutos antes de la intubación permite reducir el riesgo dehemorragia durante la intervención

IIA - La intubación traqueal a ciegas se ve facilitada mediante la utilización de la capnografíaB - Las sondas de intubación preformadas aumentan el riesgo de intubación selectivaC - En un paciente que ha recibido radioterapia cervical, la tracción sobre la lengua asociada a la luxación de la

mandíbula mejora la visualización de la glotisD - En caso de sangrado en cirugía maxilofacial, la protección de las vías respiratorias con mascarilla laríngea es inferior a

la proporcionada por la intubaciónE - Los factores de riesgo de aparición de problemas durante la extubación son el sexo masculino, la obesidad y las

dificultades de exposición de la glotisIII

A - La anestesia del maxilar superior se obtiene mediante infiltración del nervio maxilar superior en su contacto con elborde superior del cigomático, en el ángulo posterior del malar

B - Para las extracciones dentales simples, la infiltración intraligamentaria es más eficaz que la infiltración del nerviodental inferior

C - En la cirugía de extracción dental con mascarilla laríngea, la protección de las vías respiratorias frente a la inhalaciónde sangre sólo está asegurada cuando la presión de escape es superior a 30 cm H2O

D - En cirugía maxilofacial, el ondansetrón es especialmente eficaz para la prevención de las náuseas y vómitospostoperatorios (NVPO)

E - Se ha estimado que la frecuencia de bacteriemias tras extracciones dentales es del 10%IV

A - La embolización preoperatoria de un fibroma nasofaríngeo favorece la calidad de la intervención quirúrgica y limitalas hemorragias

B - La extensión intracraneal de un fibroma nasofaríngeo contraindica la embolización previa a la cirugíaC - Para la protección ocular en la cirugía facial, sólo debe utilizarse un colirio a base de metilcelulosaD - En caso de anestesia con sevoflurano, no debe sobrepasarse la dosis de 1 mg/kg de adrenalina, bajo riesgo de inducir

extrasístolesE - Para la hipotensión controlada, la presión arterial debe ser de 80 a 90 mm Hg para la sistólica o de 60 mm Hg para la

diastólicaV

A - La fractura de Le Fort III suele asociarse a una fractura de la base del cráneo y del etmoides y predispone a la apariciónde una lesión de la duramadre

B - Para las fracturas que afectan a la articulación temporomandibular, la anestesia general suele permitir eliminar eltrismus

C - En traumatología maxilofacial, la antibioticoterapia debe aplicarse en cuanto exista una lesión mucosaD - El consumo de alcohol y de tabaco está ampliamente implicado en la génesis de los carcinomas del macizo facialE - Para la analgesia postoperatoria de la cirugía oncológica maxilofacial, suele ser necesaria una PCA (patient controlled

analgesia) a base de morfina



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RespuestasI

A - Verdadero: en los pacientes de estomatología, conviene añadir todas las modificaciones anatómicas en relación con laenfermedad y con su tratamiento (por ejemplo: la radioterapia cervical)

B - VerdaderoC - Falso: se trata incluso de una situación que contraindica la utilización de esta máscara laríngeaD - FalsoE - Verdadero

IIA - Verdadero: algunas innovaciones han permitido facilitar la técnica de intubación a ciegas: la conducción de la sonda

mediante capnograma, la inducción con sevoflurano y el inflado parcial del globo en la faringe que permite levantar laextremidad de la sonda y orientarla hacia la glotis

B - VerdaderoC - VerdaderoD - FalsoE - VerdaderoIIIA - VerdaderoB - FalsoC - Falso: esta protección está asegurada en cuanto la presión de escape es superior a 15 cm H2OD - Falso: los NVPO ligados a la ingestión postoperatoria de sangre responden mal a la administración de ondansetrónE - Falso: la frecuencia de estas bacteriemias està comprendida anche el 18 y el 85%

IVA - VerdaderoB - FalsoC - Verdadero: este colirio no tiene efectos secundarios y prolonga el tiempo durante el cual el ojo se mantiene húmedoD - Falso: se ha demostrado que dosis de adrenalina inferiores a 5 mg/kg no producen extrasístoles en caso de anestesia con

sevoflurano o con isofluranoE - Verdadero

VA - VerdaderoB - FalsoC - VerdaderoD - Falso: contrariamente a los otros tumores de las vías aéreas superioresE - Verdadero



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