Anestesia en Situaciones Especiales

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  • 1. Anestesia en Situaciones Especiales Dr. scar Huesca Garca R3 Viernes 11 de Noviembre de 2011

2. La adiccin es un estado de dependencia fsica o psicolgica o ambas, a una substancia, ya sea alcohol o drogas con el uso de las mismas cada vez mayor en cantidad y en frecuencia Plessat ST. Drug addiction and anesthesia. Br J Anaesth 2004; 12: 7-16 3. Se debe diferenciar la tolerancia a las drogas en la que tambin se incrementan las dosis y se acortan los horarios de administracin pero hay una justificacin para ello, como en el caso del dolor por cncer, que aumenta de intensidad conforme la enfermedad avanza Plessat ST. Drug addiction and anesthesia. Br J Anaesth 2004; 12: 7-16 4. Plessat ST. Drug addiction and anesthesia. Br J Anaesth 2004; 12: 7-16 5. Existen bases biofisiolgicas en la teora de caer en las adicciones y es la teora de la sensibilizacin incentiva Plessat ST. Drug addiction and anesthesia. Br J Anaesth 2004; 12: 7-16 6. En primer lugar hay bases psicolgicas y neurobiolgicas En segundo lugar porqu persiste a pesar de largos periodos de abstinencia?; porque una de las funciones psicolgicas del sistema neuronal es el de atribuir un incentivo y se transforma mediante un proceso psicolgico en un estmulo que es atractivo, que se requiere En tercer lugar se atribuye a el querer las drogas, a necesitar las drogas, se vuelve el individuo hipersensible a la droga asociada a algn estmulo Plessat ST. Drug addiction and anesthesia. Br J Anaesth 2004; 12: 7-16 7. La sensibilizacin de los sistemas dopamina se asocia a su vez a un aprendizaje a tomar la droga y puede ocurrir independientemente de los efectos placenteros de la droga Plessat ST. Drug addiction and anesthesia. Br J Anaesth 2004; 12: 7-16 8. La sensibilizacin incentiva puede producir comportamiento adictivo que es el efecto compulsivo de buscar y tomar la droga a pesar de perder su reputacin, trabajo, casa y familia Plessat ST. Drug addiction and anesthesia. Br J Anaesth 2004; 12: 7-16 9. Otro efecto fisiolgico causado por las drogas estimulantes es a nivel de los sistemas neurotensina extrapiramidal y lmbico, actuando en los receptores tipo glutamato del N-Metil-D-Aspartato y en los casos graves pueden causar tanto esquizofrenia como paranoia Plessat ST. Drug addiction and anesthesia. Br J Anaesth 2004; 12: 7-16 10. Sustancia Sntomas y Signos Cannabis Taquicardia, presin sangunea lbil. Euforia, ansiedad ocasional y reacciones de pnico, rara vez psicosis. Pobre memoria y disminucin de la motivacin en uso crnico. Cocana Taquicardia, Hipertensin Arterial, Arritmias. Anfetaminas Excitacin, delirio, alucinaciones, psicosis. Hiperreflexia, temblores, convulsiones, midriasis, hiperpirexia, diaforesis, exhaustividad y coma con sobredosis. Alucingenos Efectos simpaticomimticos y poco efecto analgsico. LSD Alteraciones de la percepcin y juicio, altas dosis conducen a la psicosis txica. La fenciclidina produce anestesia disociativa con incremento de la dosis. Opioides Depresin respiratoria, hipotensin, bradicardia, constipacin. Euforia (ms marcada con la cocana). Pupilas puntiformes con sobredosis. Disminucin del nivel de conciencia y coma. 11. Es bien conocida la transmisin de drogas a travs de la leche materna por lo que hay que detectar madres drogadictas para el mejor manejo anestsico del paciente peditrico Plessat ST. Drug addiction and anesthesia. Br J Anaesth 2004; 12: 7-16 12. A los pacientes atletas se puede mal valorar, si pensamos que por su buen aspecto fsico son sanos, pero al interrogatorio directo y detallado y exmenes de laboratorio, se puede detectar alguna adiccin a estimulantes (anfetaminas, efedrina) Plessat ST. Drug addiction and anesthesia. Br J Anaesth 2004; 12: 7-16 13. Simplemente que ingieren anablicos proteicos de origen esteroideo y pueden tener alteraciones de su sistema termorregulador, fiebre o incluso enfermedades infecciosas del tracto respiratorio; los frmacos ms comnmente ingeridos son cafena, codena y efedrina Plessat ST. Drug addiction and anesthesia. Br J Anaesth 2004; 12: 7-16 14. Corregir las fallas orgnicas producidas por las drogas Un paciente que ha inhalado crack (extracto de cocana), puede presentar alteraciones respiratorias importantes como hemorragia intraalveolar, enfermedad pulmonar intersticial, hasta edema pulmonar 15. Debemos manejarlo como insuficiente respiratorio con altas concentraciones de oxgeno humidificado, as como diurticos y corticoides en algunos casos; preferentemente no manejar va inhalatoria sino va endovenosa Plessat ST. Drug addiction and anesthesia. Br J Anaesth 2004; 12: 7-16 16. As mismo desde el punto de vista cardiovascular, el crack puede provocar isquemia miocrdica o infarto, hay que monitorizar ECG en el perioperatorio Hay miopatas inducidas por drogas que llevan a debilidad muscular y sensibilidad mayor a BNMND. Puede haber tambin polineuropatas y polimiositis Plessat ST. Drug addiction and anesthesia. Br J Anaesth 2004; 12: 7-16 17. La cocana puede producir hepatotoxicidad Tener precaucin con anestsicos halogenados, principalmente halotano Estos pacientes pueden tener induccin enzimtica y mayor tolerancia a ciertas drogas (barbitricos, etc.) Por esta razn es probable que requieran mayor cantidad de inductor y anestsico de mantenimiento Plessat ST. Drug addiction and anesthesia. Br J Anaesth 2004; 12: 7-16 18. Como recomendacin general, utilizar frmacos anestsicos de rpida eliminacin; anestsicos halogenados de bajo coeficiente de solubilidad como sevoflurano o desflurano, con el fin de valorar potencializacin de estos frmacos con las drogas a las que el paciente es adicto Plessat ST. Drug addiction and anesthesia. Br J Anaesth 2004; 12: 7-16 19. Es til tambin la reversin de narcticos con antagonistas inespecficos, como la naloxona, buscando revertir efectos depresores respiratorios y sin revertir analgesia Se recomienda monitorizacin estrecha en todo el perioperatorio inclusive del tipo invasivo (lnea arterial, PVC, presin de arteria pulmonar en cua, etc.) Plessat ST. Drug addiction and anesthesia. Br J Anaesth 2004; 12: 7-16 20. El prognatismo consiste en una deformacin de la mandbula por la cual sta, bien en la parte superior bien en la inferior, sobresale del plano vertical de la cara Suele ser causado por diferentes factores, entre ellos los hereditarios o de circunstancias de la vida 21. En la especie humana se considera como un defecto importante (no slo esttico) cuando se produce una desalineacin entre el maxilar y la mandbula, impidiendo el correcto encaje de la boca al cerrarla y causando dificultad para hablar, morder y masticar. 22. Las lesiones del sistema nervioso central (SNC) durante el periodo perinatal son la principal causa de deficiencia intelectual y de trastornos motores no progresivos en los nios Behrman R.E. Kliegman R.M. Jenson H.B. Nelson Tratado de Pediatra 17a Edicin 2004 23. Esto en parte est relacionado con el conjunto de lesiones propias del parto, y tambin en gran medida con la susceptibilidad especial del SNC inmaduro a las lesiones La anoxia cerebral, el trauma enceflico, la infeccin, la hiperbilirrubinemia, la hipoglucemia, el hipotiroidismo y los errores congnitos del metabolismo de los aminocidos, son causa importante de dao cerebral en el lactante Behrman R.E. Kliegman R.M. Jenson H.B. Nelson Tratado de Pediatra 17a Edicin 2004 24. Los nios gravemente incapacitados pueden presentar una atrofia cerebral generalizada, a menudo con cavidades en la sustancia blanca subcortical Behrman R.E. Kliegman R.M. Jenson H.B. Nelson Tratado de Pediatra 17a Edicin 2004 25. En la necropsia de los pacientes que sufrieron rigidez y movimientos extrapiramidales se observa una atrofia de los ganglios basales Behrman R.E. Kliegman R.M. Jenson H.B. Nelson Tratado de Pediatra 17a Edicin 2004 26. Sistema Extrapiramidal Conjunto de Vas y Centros que intervienen en el control motor Formado por una serie de conexiones que se proyectan desde los ganglios basales a distintas reas del SNC Ganglios Basales: Estriado (Putamen y Caudado), Plido, Sustancia Negra y Ncleo Subtalmico Gilman S. Winans S. ed. Manual Moderno. Neuroanatoma y neurofisiologa clnicas de Manter y Gatz 2003 27. En la hemipleja hay atrofia cerebral generalizada y atrofia y gliosis del hemisferio contralateral en muchos casos; en general la atrofia se encuentra limitada al territorio de la arteria 28. En otros casos se encuentra paraencefalia En las formas leves de parlisis cerebral infantil (PCI) el encfalo puede ser microscpicamente normal, pero a menudo su peso se encuentra reducido La escasez de sustancia blanca subcortical parece indicar que algunas fibras nerviosas fueron destruidas en la fase inicial por el agente causal Behrman R.E. Kliegman R.M. Jenson H.B. Nelson Tratado de Pediatra 17a Edicin 2004 29. En la VALORACIN PREANESTSICA Examen minucioso y se deben realizar pruebas especiales Steward J. Manual de anestesia peditrica. 2001; 5: 91-96 30. MEDICACIN PREANESTSICA Es mejor no utilizar rutinariamente sedacin en los nios ya que en ocasiones la administracin sucede lejos del anestesilogo y puede desencadenar depresin respiratoria con hipercapnia concomitante o prdida de los reflejos protectores de las vas respiratorias Steward J. Manual de anestesia peditrica. 2001; 5: 91-96 31. El monitoreo se llevar a cabo de acuerdo al tipo de intervencin quirrgica y ser invasivo o no, dependiendo de las condiciones del paciente Steward J. Manual de anestesia peditrica. 2001; 5: 91-96 32. Manejo Anestsico Se realizar induccin lenta, si el nio no se encuentra con va permeable o si es pequeo, de preferencia con sevoflurano por su baja pungencia El inductor ideal por va IV: Tiopental de 5 a 7 mg/kg/peso Gregory George A. Pediatric Anesthesia. Churchill Livingstone; 4th edition 2002 33. En cuanto a los bloqueadores neuromusculares hay algunos informes que mencionan que hay resistencia a la succinilcolina, pero no han sido estudiados detenidamente, y en caso de intubacin de secuencia rpida puede utilizarse a dosis de 1 mg/kg As mismo hay informes que sealan resistencia al vecuronio en nios con PCI, por rpida depuracin del frmaco Gregory George A. Pediatric Anesthesia. Churchill Livingstone; 4th edition 2002 34. BNMND ideal Atracurio a) Nios > 2 aos y adultos: 300-500 mcg/kg para IOT, mantenimiento 100-200 mcg/kg (10 a 50% del bolo para intubacin) b) 1 mes a 2 aos: 300-400 mcg/kg. Cisatracurio a) Nios > 2 aos y adultos: 150-200 mcg/kg, mantenimiento 20 mcg/kg cada 20 a 30 minutos) b) 1 mes a 2 aos: 100 mcg/kg. Gregory George A. Pediatric Anesthesia. Churchill Livingstone; 4th edition 2002 35. Recordar que todos los anestsicos voltiles elevan el flujo sanguneo cerebral por lo que deben complementarse con narctico y relajante muscular en caso necesario y mantener capnometra entre 30 y 35 mmHg Gregory George A. Pediatric Anesthesia. Churchill Livingstone; 4th edition 2002 36. Pueden utilizarse medicamentos para disminuir PIC en caso necesario, utilizando soluciones isoosmolares, manitol y corticoides. De suma importancia es mantener una adecuada oxigenacin Gregory George A. Pediatric Anesthesia. Churchill Livingstone; 4th edition 2002 37. En pacientes que son sometidos a ciruga ortopdica puede utilizarse un bloqueo peridural va caudal con narctico, y dejar catter para analgesia postoperatoria Gregory George A. Pediatric Anesthesia. Churchill Livingstone; 4th edition 2002 38. Hay que dejar que transcurra el tiempo suficiente para que se eliminen los anestsicos y se tenga la seguridad de la reversin adecuada del bloqueo neuromuscular o hacer reversin farmacolgica en caso necesario Importante hacer aspiracin gstrica antes de extubar y checar que el paciente est despierto y con reflejo nauseoso para mantener va respiratoria permeable y funcionante Gregory George A. Pediatric Anesthesia. Churchill Livingstone; 4th edition 2002 39. Los trastornos de la conducta en los pacientes peditricos son signos neurolgicos que reflejan disfuncin cerebral, en los ms altos niveles de organizacin Gregory George A. Pediatric Anesthesia. Churchill Livingstone; 4th edition 2002 40. La disfuncin cerebral se refiere a dao y lesin de la actividad bioelctrica del cerebro Este grupo de pacientes est comprendido en dos entidades: hiperactividad y retraso mental Gregory George A. Pediatric Anesthesia. Churchill Livingstone; 4th edition 2002 41. El nio hiperactivo. Hipercinesia e hiperactividad son esencialmente sinnimos y la caracterstica clnica es inquietud e impulsividad Gregory George A. Pediatric Anesthesia. Churchill Livingstone; 4th edition 2002 42. Estos nios pueden presentar conducta antisocial manifestada por comportamiento desafiante, desobediencia y agresin excesiva, principalmente en preescolares y escolares Gregory George A. Pediatric Anesthesia. Churchill Livingstone; 4th edition 2002 43. Hay varias substancias qumicas precipitantes de conducta hiperactiva, como barbitricos, tabaquismo materno, etc. El tratamiento en estos nios est orientado a la integracin psicosocial Gregory George A. Pediatric Anesthesia. Churchill Livingstone; 4th edition 2002 44. Se han utilizado frmacos estimulantes como el metilfenidato, dextroanfetamina y antidepresivos tricclicos La imipramina se considera la droga de eleccin. Los tranquilizantes tiene un papel limitado y los anticonvulsivantes slo se usan si existe evidencia de trastorno epilptico Gregory George A. Pediatric Anesthesia. Churchill Livingstone; 4th edition 2002 45. Retraso Mental Es un funcionamiento intelectual general, significativamente por abajo del promedio, con dficit asociado de desarrollo Gregory George A. Pediatric Anesthesia. Churchill Livingstone; 4th edition 2002 46. El retraso mental es la expresin sintomtica de enfermedad neurolgica Se clasifica el retraso mental en cuatro niveles, profundo, severo, moderado y leve La mayora son casos de retraso mental moderado; entre ms severo es el retraso, mayor es la posibilidad de una etiologa orgnica Gregory George A. Pediatric Anesthesia. Churchill Livingstone; 4th edition 2002 47. La visita preoperatoria ofrece al anestesilogo una oportunidad para interactuar con el paciente y su familia Tratar de disminuir la ansiedad en los familiares que frecuentemente la trasmiten al nio; de especial importancia es el manejo afectivo y psicolgico; los nios con este tipo de problemas deben protegerse con diligencia excepcional pues son ms susceptibles al maltrato 48. Sndromes cromosmicos. Implican aberraciones cromosmicas especficas presentes en cada clula, y por lo tanto en cada sistema orgnico; a menudo el gen tiene una penetrancia variable lo cual determina la gravedad del sndrome y el grado de afeccin orgnica Gregory George A. Pediatric Anesthesia. Churchill Livingstone; 4th edition 2002 49. Errores congnitos del metabolismo. En estas enfermedades se produce el bloqueo de un proceso metablico especfico como consecuencia de un defecto bioqumico simple genticamente determinado Gregory George A. Pediatric Anesthesia. Churchill Livingstone; 4th edition 2002 50. Como resultado los precursores del proceso defectuoso se acumulan y los productos esperados no se forman Ya que los errores pueden afectar a cualquier va bioqumica puede verse una amplia variacin de sntomas clnicos y fisiopatolgicos Gregory George A. Pediatric Anesthesia. Churchill Livingstone; 4th edition 2002 51. Adems del retraso mental es frecuente la afeccin multisistmica, particularmente la disfuncin hepatorrenal, miocrdica y neurolgica Los problemas musculoesquelticos y la miotona pueden producir compromiso respiratorio Gregory George A. Pediatric Anesthesia. Churchill Livingstone; 4th edition 2002 52. El control anestsico de estos pacientes requiere descripcin especfica de los defectos metablicos y la evaluacin directa de los sistemas orgnicos afectados y su grado de implicacin Gregory George A. Pediatric Anesthesia. Churchill Livingstone; 4th edition 2002 53. La monitorizacin intraoperatoria bioqumica (lquidos, electrolitos, glucosa) es esencial La disfuncin cardiopulmonar y las anomalas musculoesquelticas pueden producir una respuesta exagerada a los agentes inhalados, sedantes, narcticos y relajantes musculares La prolongacin de la accin de los frmacos y la alteracin de su eliminacin puede precisar apoyo ventilatorio postoperatorio Gregory George A. Pediatric Anesthesia. Churchill Livingstone; 4th edition 2002 54. Trastornos craneoencefalofaciales. stos suelen precisar muchas operaciones correctoras con el problema de la va area. La evaluacin preoperatoria de la va area, as como su abordaje en la induccin anestsica resulta ms difcil por su retraso psicomotor Gregory George A. Pediatric Anesthesia. Churchill Livingstone; 4th edition 2002 55. Postoperatoriamente, con un traumatismo o edema mnimo de la va area, puede requerir ventilacin prolongada Problemas asociados en estos pacientes incluyen la elevacin de la presin intracraneal, trastornos convulsivos y cardiopata congnita Gregory George A. Pediatric Anesthesia. Churchill Livingstone; 4th edition 2002 56. Trastornos musculares. La debilidad progresiva es la caracterstica de estos sndromes Generalmente existe atrofia de los msculos esquelticos y contracturas La debilidad de los msculos respiratorios puede deteriorar la capacidad de ventilar del paciente Gregory George A. Pediatric Anesthesia. Churchill Livingstone; 4th edition 2002 57. La respuesta exagerada a los relajantes musculares o sedantes pueden disminuir ms la respuesta ventilatoria Generalmente es necesaria la proteccin prolongada de la va area y el apoyo ventilatorio postoperatorio Gregory George A. Pediatric Anesthesia. Churchill Livingstone; 4th edition 2002 58. Sndromes cardiotorcicos. Para establecer un plan de anestesia es esencial llegar a un conocimiento profundo de la anatoma y la fisiopatologa de la lesin especfica mediante ecocardiografa y cateterismo cardiaco Suelen presentar defectos no cardiacos asociados, generalmente del sistema genitourinario Gregory George A. Pediatric Anesthesia. Churchill Livingstone; 4th edition 2002 59. Trastornos neurolgicos. Los principales problemas clnicos son la elevacin de la presin intracraneal (PIC) y los trastornos convulsivos Las tcnicas ms comunes para pacientes con PIC elevada incluyen la induccin con barbitricos, la hiperventilacin intraoperatoria, frmacos para disminuir el edema cerebral (diurticos osmticos y esteroides) y evitar la premedicacin narctica Gregory George A. Pediatric Anesthesia. Churchill Livingstone; 4th edition 2002 60. Periodo postoperatorio Al igual que con cualquier paciente, nuestros objetivos primarios deben ir encaminados a la recuperacin de los reflejos cardiorrespiratorios y vigilancia de la ventilacin para mantener una oxigenacin aceptable Gregory George A. Pediatric Anesthesia. Churchill Livingstone; 4th edition 2002 61. La recuperacin del estado de vigilia, reversin del bloqueo muscular y el mantenimiento de la normotermia; pasando posteriormente al alivio del dolor, nusea y vmito y la disminucin del estrs psicolgico 62. Es pues una obligacin del anestesilogo cuidar todo aquello que pudiera generar ansiedad o disconfort en el periodo postoperatorio Por lo tanto la prevencin y control del dolor es pieza angular en el logro de ese objetivo Gregory George A. Pediatric Anesthesia. Churchill Livingstone; 4th edition 2002 63. Por lo que esfuerzos especiales deben hacerse para que los pacientes con alteraciones de la conducta, se vean favorecidos con todo aquello que garantice su estabilidad emocional Siendo entonces importante en todos los casos un despertar sin dolor y en muchos de ellos la compaa de los padres al recuperar la conciencia Gregory George A. Pediatric Anesthesia. Churchill Livingstone; 4th edition 2002 64. Sndrome de Cornelia de Lange 65. GRACIAS