Anestesia en Traumatismo Craneoencefalico

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  • 7/27/2019 Anestesia en Traumatismo Craneoencefalico

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    ANESTESIA EN TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

    INSTITUTO MEXICANO DEL

    SEGURO SOCIAL

    CENTRO MDICO NACIONAL DE OCCIDENTE

    David Adrin Gutirrez Mendoza R3A

    30-09-13

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    Manejo Anestsico en el Traumatismo Craneoenceflico

    Dado que el dao primario ya est instalado, el objetivo principal del

    anestesilogo debe estar encaminado a prevenir la aparicin de lesiones

    secundarias y evitar la isquemia cerebral, para lo cual es indispensable

    conocer la fisiopatologa del TCE ya que ste es un proceso dinmico

    con repercusin inmediata (TCE grave) o tarda (TCE moderado o leve).

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    Manejo Anestsico en el Traumatismo Craneoenceflico

    As mismo, la exploracin debe buscar otras patologas agregadas

    como pueden ser neumo o hemotrax, perforaciones o lesiones

    viscerales, lesiones espinales, de extremidadeso de pelvis.

    Adems de aseguramiento de la columna cervical con collarn, hastacontar con los estudios necesarios para descartar cualquier tipo

    lesin.

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    Manejo Anestsico en el Traumatismo Craneoenceflico

    Como para todo procedimiento anestsico debemos contar con

    exmenes de laboratorio y gabinete bsicos (Biometra hemtica,

    qumica sangunea, electrolitos sricos, tiempos de coagulacin,gases arteriales, radiografa de trax, electrocardiograma y TAC)

    Sin embargo, cuando existe la evidencia de herniacin cerebral el

    no contar con estos estudios completos no debe ser motivo para

    retrasar la ciruga por lo que el paciente debe ser trasladado a

    quirfano inmediatamente donde se nos reportarn los resultados de

    laboratorio a la brevedad posible para su optimizacin durante el

    transanestsico.

    De contar con la posibilidad tambin se deben determinar niveles de

    alcohol y/o drogas.

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    Monitoreo

    Parte fundamental para el manejo anestsico

    (depender de la severidad del traumatismo y patologas agregadas)

    Indispensablemente debe contarse con:

    SPO2% (Oximetra de pulso),

    PANI (Presin arterial no invasiva),

    PAM (Presin arterial media),

    PAI (Presin arterial invasiva),

    EKG (Electrocardiograma),

    ETCO2 (Capnografa),

    PVC (Presin venosa central),

    temperatura, sonda Foley,

    gases arteriales y electrolitos

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    Monitoreo

    Parte fundamental para el manejo anestsico

    El uso de un catter para medicin de PIC (Presin intracraneal) puede

    ser parte del monitoreo transanestsico o en algunos casos de TCE

    cerrado sin evidencia tomogrfica de una masa ocupativa que amerit

    ser evacuada quirrgicamente pero con un paciente que presente dficit

    neurolgico son llevados a quirfano exclusivamente para la colocacin

    del catter,

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    Monitoreo

    Parte fundamental para el manejo anestsico

    utilizacin rutinaria de la SvjO2

    (Saturacin venosa del bulbo de la yugular)

    es controversial dado que nos aporta una medicin de la oxigenacin

    cerebral en forma generalizada pero no detecta la isquemia regional.

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    Monitoreo

    El Doppler transcraneal aporta una excelente medicin del flujo

    sanguneo cerebral, lo cual nos puede hablar de zonas de hiperemia

    cuando se encuentra aumentado o vasoespasmo cuando ste

    disminuye

    Desafortunadamente no en todos los hospitales podemos contar

    actualmente con este equipo y el personal capacitado en su uso

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    Monitoreo

    La utilizacin de espectroscopa de infrarrojos, BIS, entropa o EEG

    (electroencefalograma) nos puede aportar datos relevantes de forma

    regional del cerebro pero en muchas ocasiones estos sensores no

    pueden ser colocados en el paciente debido a la extensin del trauma,

    sin embargo en aquellos pacientes en que sea posible su instalacindeben ser usados de manera rutinaria.

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    Monitoreo

    El uso de un catter de microdilisis cada vez es una tcnica ms

    comn en la UCI para la monitorizacin de macromolculas

    (Glucosa, glutamato, glicerol) y que nos puede ser de gran utilidad enel transanestsico.

    En algunos pacientes con patologas agregadas se encuentra

    justificado el uso de un catter Swan-Ganz.

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    Anestesia

    La tcnica anestsica a utilizar nos debe permitir el adecuado

    abordaje de la va area, evitar la hipoxemia, control hemodinmico

    evitando perodos de hipotensin, con la consecuente limitacin del

    dao secundario.

    Por tal motivo, no es posible hablar de una tcnica exclusiva.

    Afortunadamente contamos con una variedad de opciones

    farmacolgicas ya sea para anestesia general balanceada o anestesia

    total intravenosa

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    Anestesia

    El conocimiento de los efectos sobre el FSC, CMRo2,

    autorregulacin y reactividad al CO2 en conjunto con el estado fsico

    de nuestro paciente nos llevan a la eleccin del manejo ideal.

    Todos los anestsicos inhalados nos ofrecen vasodilatacin cerebral.

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    Anestesia

    El El isofluorano tiene la particularidad de ofrecer disminucin del

    metabolismo cerebral hasta ms del 50% del basal, adems de

    disminuir la necrosis celular, retardar la apoptosis e hiperpolarizacin

    de las neuronas postsinpticas con incremento de la tolerancia a la

    isquemia secundaria a un bajo gradiente inico

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    Anestesia

    Mientras que el sevofluorano mantiene la autorregulacin cerebral, la

    reactividad al CO2 de la vasculatura cerebral, reduccin del CMRo2

    y un bajo coeficiente de particin sangre-gas con su rpida

    recuperacin despus de su aplicacin.

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    Monitoreo

    El tiopental es el barbitrico neuroprotector por excelencia ya que

    ofrece disminucin de la PIC, disminucin del CMO2, mejora el

    flujo sanguneo regional, bloquea el flujo de Na, K y Ca adems de

    eliminar radicales libres.

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    Anestesia

    El El propofol se relaciona con un efecto neuroprotector dado que

    reduce el FSC pero mantiene el acoplamiento del metabolismo

    cerebral y CMRO2.

    No se puede considerar al propofol como un neuroprotector nico,

    pero juega un rol importante como parte de la estrategia global en la

    llamada neuroproteccin multimodal que incluye preservacin de la

    perfusin cerebral, control de la temperatura, prevencin de

    infecciones y control de la glicemia

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    Anestesia

    Cualquiera que sea la tcnica elegida (AGB vs TIVA) no puede perder

    de vista el rubro de la analgesia ya que un mal control en el dolor

    provoca un incremento de la TA con repercusin directa en la PIC.

    hoyen da contamos con una variedad de opioides que se pueden

    ajustar a nuestras necesidades, es decir, en aquellos pacientes que

    ameritan una evaluacin neurolgica temprana despus de la ciruga

    se utilizan frmacos de accin corta como remifentanilo y enaquellos que ameritan continuar con intubacin en la UCI es factible

    el uso de fentanilo o sulfentanilo

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    Anestesia

    Cualquiera que sea la tcnica elegida (AGB vs TIVA) no puede perder

    de vista el rubro de la analgesia ya que un mal control en el dolor

    provoca un incremento de la TA con repercusin directa en la PIC.

    hoyen da contamos con una variedad de opioides que se pueden

    ajustar a nuestras necesidades, es decir, en aquellos pacientes que

    ameritan una evaluacin neurolgica temprana despus de la ciruga

    se utilizan frmacos de accin corta como remifentanilo y enaquellos que ameritan continuar con intubacin en la UCI es factible

    el uso de fentanilo o sulfentanilo

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    Anestesia

    Mltiples investigadores han documentado la relacin entre la

    hipoxia con un sustancial incremento en la

    morbimortalidadmorbimortalidad de los paciente con TCE de

    moderado a grave, por lo que sta se debe evitar con el abordaje de la

    va area y control de la ventilacin de manera oportuna en todos

    aquellos pacientes con escala de Glasgow de 8 o menor

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    Anestesia

    La intubacin orotraqueal sigue siendo el medio ms frecuente (en

    menor frecuencia la intubacin nasotraqueal o traqueostoma), la cual

    debe ser realizada por personal calificado ya sea en la zona del

    trauma, al recibir al paciente en la sala de urgencias o a su llegada a

    quirfano.

    Es de suma importancia realizar una intubacin de secuencia rpida

    en todos aquellos pacientes con posibilidades de estmago lleno pero

    an ms relevante es realizar una induccin sin que se presenten

    perodos de hipotensin.

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    Anestesia

    La hiperventilacin profilctica (PaCO2 de 25 mmHg o menor) no es

    recomendada.

    Se recomienda una PaCO2 de 28-32 mmHg como una medida

    temporal para la reduccin de la PIC.

    La hiperventilacin reduce la PIC porque causa vasonstriccin

    cerebral con subsecuente reduccin del flujo sanguneo cerebral

    (FSC). Investigaciones en los ltimos 20 aos han demostrado que elFSC durante el primer da despus de la lesin se encuentra por

    debajo de la mitad que en pacientes normales por lo que existe un

    alto riesgo de causar isquemia cerebral con una hiperventilacin

    agresiva.

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    Fluidoterapia

    No existe un rgimen prefabricado para el uso de lquido en TCE, ya

    que ste se debe ajustar a los requerimientos necesarios paramantener la homeostasis del paciente y evitar la hipotensin.

    Sin embargo, el uso clnico de agentes hipertnicos para su

    utilizacin durante el TCE se basa en manitol y soluciones

    hipertnicas. El manitol es usado para la disminucin de la PIC, mejorar la

    perfusin cerebral y el flujo sanguneo cerebral mediante efecto

    expansor en el plasma, reduccin del hematcrito, incrementando la

    deformabilidad del eritrocito, reduccin de la viscosidad sangunea ymejorando la oxigenacin cerebral.

    Es recomendado su uso de manera continua en infusin con dosis de

    0.25 mg/kg a 1 g/kg.

    Fl id t i

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    Fluidoterapia En tanto que las soluciones salinas hipertnicas para disminucin de

    la PIC ejercen su principal efecto en la movilizacin del agua al

    cruzar la barrera hematoenceflica cuando sta se encuentra intacta

    con reduccin del contenido de agua intracerebral, adems de

    deshidratar las clulas endoteliales, incrementar la deformabilidad

    del eritrocito, ser un expansor del plasma y reducir la adhesin de

    leucocitos en el cerebro traumatizado.

    El uso de tratamiento con soluciones osmticas debe seguir un

    estrecho monitoreo electroltico

    Fl id t i

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    Fluidoterapia

    En Actualmente se han reportado estudios que relacionan el uso de la

    albmina con incremento de la morbilidad y mortalidad a mediano olargo plazo sin que sean concluyentes hasta el momento de esta

    revisin por lo que su uso deber ser evaluado

    .

    El uso de esteroides no es recomendado para reduccin de la presin

    intracraneal (PIC).

    En pacientes con TCE de moderado a severo en manejo con altasdosis de metilprednisolona se asocia con incremento de la mortalidad

    por lo que se contraindica absolutamente contando con el respaldo de

    un grado de evidencia nivel I

    Fl id t i

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    Fluidoterapia

    En En la ltima revisin de las guas para manejo del TCE se

    report que no se cuenta con la evidencia suficiente para el

    uso rutinario de la hipotermia, sin embargo muchos estudios

    respaldan la evidencia de que la hipertermia acelera la

    cascada de efectos bioqumicos secundarios al traumatismo

    y la disminucin o retraso de estos procesos con hipotermia

    moderada por lo que hasta no contar con estudios concluyentes

    que rechacen su uso con evidencia suficiente la hipotermia

    moderada deber seguir siendo considerada parte

    de las opciones de tratamiento para TCE

    Fluidoterapia

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    Fluidoterapia

    Xenn.

    Los efectos positivos ms importantes del xenn son su estabilidad

    cardiovascular y proteccin cerebral mediado por su incremento del

    flujo sanguneo regional.

    Coburn y Mazen concluyeron que el xenn en modelos in vitro con

    lesin traumtica cerebral fue particularmente efectivo reduciendo la

    lesin secundaria cuando ste fue administrado en las primeras tres

    horas posteriores a la instalacin del trauma

    Fluidoterapia

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    Fluidoterapia

    En algunos estudios en humanos se ha confirmado que la moderada

    hipermagnesemia es bien tolerada ocurriendo slo una modestaelevacin en el LCR; este moderado incremento ocurre en el 10 al

    19% del cerebro traumatizado; evidencia experimental demuestra

    que estos valores son suficientes para estabilizacin y

    neuroproteccin.

    Durante el TCE se presenta deplecin de fosfolpidos a nivel de

    membrana; la citicolina repara la membrana neuronal incrementando

    la fosfatidilcolina y ayuda a reparar el dao en las neuronas

    colinrgicas, potencializando la produccin de acetil-colina,

    albumina la eritropoyetina es un factor hematopoytico que en aos

    recientes ha presentado importantes funciones incluyendo

    mantenimiento, proteccin y reparacin del SNC por lo que la hace

    un recurso ms en el manejo del TCE.

    Fluidoterapia

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    FluidoterapiaEndocanabinoides.

    En respuesta a la lesin traumtica se ha observado acumulacin

    local de 2-AG con un pico a las 4 h y niveles sostenidos por 24 h.

    La neuroproteccin ejercida por 2-AG exgenos sugiere que la

    formacin de 2- AG puede servir como un regulador molecular de

    los eventos fisiopatolgicos disminuyendo el dao.

    Se ha observado la inhibicin de este efecto protector por el SR-

    141716A, que es un antagonista de los receptores cannabinoides, lo

    que refuerza su importancia en el efecto sobre la fisiopatologa de la

    lesin traumtica.

    Fluidoterapia

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    Fluidoterapia

    Los 2-AG ofrecen su efecto neuroprotector por inhibicin de la

    transactivacin del NF-kappaB;

    tambin inhiben la expresin de muchas citokinas proinflamatorias,

    como TNF-alfa, IL-6, IL-1beta que es acompaada por reduccin de

    la permeabilidad de la barrera hematoenceflica.

    La interaccin entre 2-AG y ET-1 puede proveer una potencial

    alternativa en las vas ET-1 que inducen vasoconstriccin, despus la

    lesin traumtica y jugando un rol importante en los efectos

    neuroprotectores ejercidos por 2-AG como un potente vasodilatador

    Fluidoterapia

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    Fluidoterapia

    El manejo anestsico del traumatismo craneoenceflico

    ofrece un reto para el anestesilogo dada la evolucin dinmica

    de la fisiopatologa as como la posibilidad de enfermedades

    coexistentes previamente o lesiones en otras reas

    y sistemas del organismo provocadas por el mismo evento;

    sin embargo, la posibilidad de enfrentarnos a este tipo de

    eventos en una sociedad cada vez ms expuesta a este tipo

    de patologa nos obliga a conocer los avances en su tratamiento

    el cual afortunadamente cada vez presenta mayores

    avances