Anestesia General (Dr. Ortiz)

7/24/2019 Anestesia General (Dr. Ortiz)

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Anestesia General

Dr. Carlos Ortiz RegisCtedra de Farmacologa enEnfermeraUniversidad Seor de Sipn


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Divisiones de AnestesiaGeneral

Endovenosa

Inhalatoria


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Anestesia GeneralInhalatoria


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I. Gases Anestsicos Inhalantesxido Nitroso

II. Gases Anestsicos ObsoletosCiclopropano

Etileno

ANESTSICOS GENERALES

Va Inhalatoria

Contina...


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III. Anestsicos Voltiles

Haloena!osHalotane EnfuoranoIsofuoranoSevofuorano

Desfuorano

IV. Anestsicos Voltiles ObsoletosterMetoxifuorano

Continuacin...


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Los Anestsicos diferen

en...

PotenciaVelocidad de induccin

Grado de relaacin !uscularCapacidad para depri!irvarios siste!as or"#nicos


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Caracter$sticas% Induccin & recuperacin r#pida &

a"rada'le Ca!'ios r#pidos en la pro(undidad de laanestesia

)elaacin adecuada del !*sculo

estriado +!plio !ar"en de se"uridad +usencia de e(ectos txicos

a dosis terap,uticas

ANESTSICO I"EALCaractersticas


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I. #ri$er co$%arti$ento-aparato de anestesia.

II. Se&n!o co$%arti$ento

-v$as a,reas/ espacio !uerto.III. Tercer Co$%arti$ento

-di(usin a san"re.

IV. C&arto Co$%arti$ento-di(usin a teidos.

ANESTSICOS GENERALES'ar$acocintica


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0os anest,sicos "enerales seencuentran entre los (#r!acos

apro'ados !#s peli"rosos con un!ar"en de se"uridad !u& 'ao -1 a2.

ANEST SICOS GENERALES"osi(caci)n* %otencia +

e(cacia


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COE'ICIENTE "E OS,AL"

Indica la solu'ilidad del anest,sico

en la san"re3 Entre !#s "randesea este coe4ciente !a&orsolu'ilidad & !a&or tie!po deinduccin3


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ETAAS DE !AA"ESTESIA GE"E#A!

C$atro Etapas de crecienteprof$ndidad de depresi%n del

S"C&G$edel'


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rimera Etapa

Etapa de ind$cci%n o analgesia( Se inicia con la administraci%n del

anest)sico general * termina con lap)rdida de conciencia(

En esta etapa e+iste amnesia * se inicia laanalgesia ,$e progresivamente se vaincrementando(


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Seg$nda Etapa

Etapa de E+citaci%n o delirio( Se inicia con la p)rdida de la conciencia *

termina con el inicio de la respiraci%n

reg$lar( E+iste p)rdida de la conciencia- amnesia *

analgesia(

El paciente p$ede presentar e+citaci%n-delirios- force.eo- respiraci%n irreg$lar *n$seas(


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Tercera Etapa

Etapa de la anestesia ,$ir/rgica( Empie0a con la respiraci%n reg$lar *

termina con la parlisis 1$l1ar( Se divide en 2 s$1etapas cada $na con

distinto grado de depresi%n cere1ral( Generalmente se opera entre el 3 * 4er

nivel( !a prof$ndidad anest)sica ho* se mide

con el 5onitoreo 6IS(


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DEFINICINES DEFINICINES

Sedacin: drogas que calman o tranquilizan

Hipnosis: drogas que producen sueo-inconciencia nalgesia:supresin sensacines dolorosas

nestesia: pri!acin de la sensi"ilidad #ar$lisis: pri!acin-disminucin del mo!imiento


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Fases de AnestesiaGeneral en 7$ir%fano


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I"DUCCI8" A"ESTESICA

9 :C8"SISTE E" !AAD5I"IST#ACI;" DE FA!8GE"AD8S A#A I"DUCI# !AE#DIDA DE !A C8"CIE"CIA ? DA#C8"DICI8"ES A#A E! 5A"E@8 DE

!A =IA A#EA:((B


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5A"TE"I5IE"T8

:((B 5A"TE"E# E! ESTAD8 DE#8FU"DIDAD A"ESTESICA"ECESA#I8 5EDIA"TE !A

AD5I"IST#ACI8" DE FA#5AC8SE"D8=E"8S8S 8 >A!8GE"AD8S-TA56IE" UEDE DA#SE U"A 5EC!A

DE A568S:((B


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TE#5I"8 DE A"ESTESIA

:(B #ETI#8 G#ADUA! DE FA#5AC8SDE! 5A"TE"I5IE"T8- I"ICIA"D8 U"A#EG#ESI8"E "E E! ESTAD8 DE

DE#ESI8" 5I8C#ADIC8 7UETE#5I"A E" !A #ECUE#ACI8"C85!ETA DE ESTA DE#ESI8":B


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5ECA"IS58 DEACCI8"


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Generalidades

S$ nivel de act$aci%n se reali0a a trav)sde diferentes canales voltagedependientes ,$e median s$s efectos(

A nivel molec$lar el GA6A s$1tipo A es elprincipal receptor afectado(

!a sensi1ilidad del mismo es distinta para

cada frmaco o gas halogenado( 5od$la la actividad de otros canales

voltagedependientes(


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Anest)sicos Inhalatorios

Dismin$*en el nivel de actividad de lasne$ronas e interfieren con la entrada deiones a trav)s de los canales de sodio *

con ello la cond$cci%n del imp$lsoel)ctrico( Act/an a nivel de la 1icapa fosfolipdica

modificando s$s propiedades * con ellaslas del canal de sodio- red$ciendo s$cond$ctancia(


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A"ESTESIA I">A!AT8#IA? GASES >A!8GE"AD8S


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Anestsicos Inhalatorios

Son gases halogenados ,$e ind$cenp)rdida de la conciencia c$ando seadministran por va inhalatoria(

Se $tili0an m,$inas de anestesia *sistemas especiales para s$administraci%n(

Condiciones para $na adec$adaanestesia general p)rdida de laconciencia- hipnosis- amnesiaanter%grada - rela.aci%n ne$rom$sc$lar


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Anestsicos Inhalatorios

Act$almente se emplean halotano-isofl$rano- sevofl$rano- desfl$rano- o+idonitroso(

Tienen alg$nas diferencias en c$anto a

s$ potencia * efectos colaterales- ascomo efectos en determinados sistemas(

Se tiene me.or e+periencia clnica con

sevofl$rano * isofl$rano- ,$edando pocovigente el $so de halotano(


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GASES >A!8GE"AD8S


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nestesia In%alatoria

Solu"ilidad

&'!ols(

)

*' !ols( )

Coe+iciente de particin sangre , gas *'

&' '(.


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Potencia de Gases Anestsicos

=iene determinada por la concentraci%n alveolarmnima &CA5' para lograr los efectosanest)sicos deseados &( a 3( CA5'(

!as t)cnicas anest)sicas act$ales han permitidodismin$ir las concentraciones de o+geno sin,$e se afecte la calida de la anestesia *logrando menos efectos indesea1les(

Coeficientes de partici%n determinan la rapide0de acci%n * los efectos ac$m$lativos(


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5ETA68!IS58


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GASES >A!8GE"AD8S

Tienen a1sorci%n mnima- se eliminan demanera dinmica por va respiratoria(

asan por circ$laci%n heptica *dismin$*en el fl$.o sang$neo a ese nivel(

Coeficiente de partici%n es el modo defragmentaci%n de los gases halogenados

entre dos medios( A menor coeficiente menor sol$1ilidad(


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Gas Anestsico Ideal

#pida * placentera ind$cci%n *rec$peraci%n( #pidos cam1ios en el estado

anest)sico( Adec$ada rela.aci%n ne$rom$sc$lar(

E+celente margen de seg$ridad( A$sencia de efectos t%+icos(


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"ES'L-ORANO

Periodo de induccin r#pido No infa!a'le ni irritante Menos potente 5ue los de!#s

anest,sicos 6alo"enados Sus e(ectos son parecidos al

Isofuorano


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>A!8TA"8


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Halotano

Gas halogenado de amplia $tili0aci%n enel pasado- no inflama1le( Es el standard de comparaci%n de los

gases halogenados- m$* potente- de

s$ave ind$cci%n * perdida de conciencia( #ed$cci%n dosis dependiente de A-

depresi%n directa del miocardio * origina

ta,$icardia refle.a( $ede afectar el ritmo cardiaco- en

especial si se asocia a adrenalina en elacto anest)sico(


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Halotano S$s efectos en aparato respiratorio es poco

irritante- 1roncodilatador * prom$eve elincremento de secreciones(

5odifica actividad el)ctrica en corte0a cere1ral-dismin$*endo la amplit$d de ondas(

Incrementa el fl$.o sang$neo cere1ral( E+celente rela.aci%n m$sc$lar por depresi%n

central e interact/a con ne$ronas mod$ladoras(

#ela.a la m$sc$lat$ra $terina- p$edeincrementar sangrado(

H l


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Halotano

>IGAD8 ? >A!8TA"8(

H( "ecrosis heptica por administraci%n dehalotano- por frec$encia o dosis(

3( Se cree ,$e el e+ceso * calidad de losmeta1olitos t%+icos del halotano ind$cen$na resp$esta inm$ne(

4( C$adro generalmente cr%nico- raras

veces f$lminante * se asocia a cam1iosen en0imas hepticas * marcadoresinflamatorios(


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Halotano-Biotransformacin JK es eliminado sin cam1ios va p$lmonar( 5eta1oli0ado el resto por Cit( 2( $ede ind$cir a$toind$cci%n microsomal( !os derivados fl$orados en s$ meta1olismo se

han relacionado con to+icidad renal( otencialmente carcinog)nico * teratog)nico( S$ $so ha declinado por la aparici%n de

alternativas ms seg$ras(


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IS8F!U#A"8

I fl


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Isoflurano 5s lenta ind$cci%n anest)sica ,$e

halotano( Comparten propiedades de rela.aci%n *

depresi%n cardiovasc$lar( 5s vasodilatador ,$e halotano- no

incrementa FC d$rante s$ anestesia( 5e.or protecci%n cere1ral ,$e halotano( 5enor to+icidad * ms lenta rec$peraci%n( =asodilatador coronario( "o precipita arritmias(


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Isoflurano Escasa 1iotransformaci%n( Tam1i)n genera meta1olitos derivados del

fl$or- no relacionado con to+icidad renal( "o es carcinog)nico ni teratog)nico(

Tiene $n olor irritante * p$ede originarespasmo 1ron,$ial d$rante la ind$cci%n( Similar efecto so1re m$sc$lat$ra $terina

,$e halotano( Tiene m/ltiples aplicaciones enespecialidades anest)sicas(


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SE=8F!U#A"8


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Sevofl$rano

7$micamente similar al Isofl$rano- s%lo seincrementan radicales de fl$or(

Comparte las mismas propiedades ,$e el

Isofl$rano- e+cepto s$ ms rpida ind$cci%nde1ido a s$ 1a.a sol$1ilidad- no es ac$m$la1lepor s$s coeficientes de partici%n 1a.os(

"o sensi1ili0a el cora0%n a las catecolaminasL

perfil 1a.o en la prod$cci%n de arritmias


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SEVOFLURANO

- Sin olor pungente- Baja solubilidad

- Absorcin y eliinacin rapida

- !nduccin sua"e# r$pido

- Ajuste r$pido de la pro%undidad anest&sica- Estabilidad cardio"ascular

- Recuperacin predecible

- E'celentes per%iles de tolerabilidad y seguridad

Sevoflurano

CA#ACTE#ISTICAS


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A"ESTESIA I">A!AT8#IAEMC!USI=A

=I5A


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VIMA

!N(U))!ON

)ON*ROL (E

+AN*EN!+!EN*O

RA,!(E (E

RE)U,ERA)!ON

)AL!(A( (E

RE)U,ERA)!ON

VEN*A.AS

RA,!(A

RA,!(O

)ON*ROL

RA,!(O

LU)!(O

(ESVEN*A.AS

FOB!A A LA

+AS)ARA

FOR+A)!ON

)O+,UES*O A

+ANE.O (EL

(OLOR

R!ES/O (E ,ONV0


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Generalidades

Se trata de $na anestesia inhalatoriae+cl$siva en la ind$cci%n * mantenimientodel paciente(

Se administra con sistemas cerrados osemicerrados de anestesia- con o+geno( Se o1servan las etapas de G$edel- si no

se aplican otras drogas en la ind$cci%n( S%lo se recomiendan halotano-sevofl$rano- desfl$rano * %+ido nitroso(


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T8MICIDAD DE GASES>A!8GE"AD8S


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VIAS DE DEGRADACION DEL COMPUESTO A.

B L!ASA0+E*ABOL!A(O +E(!AN*EEL S!*E+A ,1230

NO *O4!)!(A(

NEFRO*O4!)!(A(0

)O+,UES*O A0

NO *O4!)!(A(0

A)!(O +ER)A,*UR!)O

5RA,!(A EL!+!NA)!ON

RENAL6

N-A)E*!LA)!ON

NO-*O4!)!(A(0

N-A)E*!LA)!ON0

)ON.U/A(O (ES-/LU*A*!ON0

*!OA)!L7ALURO0


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8MID8 "IT#8S8

Caracteristicas

=enta.as

Usos Clinicos


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Introd$cci%n

Uno de los primeros gases en la prcticaclnica de la anestesiologa(

Derivado del "8- relativamente esta1le( Se emplea como coad*$vante de la

anestesia inhalatoria o 1alanceada-asociando a otros gases anest)sicos(

A K se p$ede o1tener $n 1$en efectoanalg)sico(


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Caractersticas de s$ Uso(

E+celente paso por mem1rana alveolocapilar- m$* s$perior a la dif$si%n deo+geno- p$ede despla0arlo(

Tiene dos efectos netos dentro de esteconte+to

H( Efecto del seg$ndo gas(

3( >ipo+ia por dif$si%n(


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CA#ACTE#NSTICASCA#ACTE#NSTICAS

Gas hilarante "itr%geno 8+igeno Esta1le H( mas pesado aire Incoloro D$lce "o irritante "o e+plosivo


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XIDO NITROSOXIDO NITROSO

VENTAJAS ronto inicio de acci%n Fcil control #pida eliminaci%n Cir$ga Am1$latoria

5enor costo


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US8S C!N"IC8SUS8S C!N"IC8S

Analg)sico Sedante Analgesia d$rante el tra1a.o de parto

"38 O >alogenado inhalado 8dontologa Am1$lancias

Endoscopias e,$ea Cir$ga Infarto ag$do del miocardio

Complicaciones de Anestesia


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Complicaciones de AnestesiaGeneral Inhalatoria

I"5EDIATASH#espiratorias

Aspiraci%nPo1str$cci%n(

Espasmo 6ron,$ial(

aroP trast( Del ritmo(

3Cardiovasc$lares

Depresi%n miocrdica(

>ipotensi%n(Arritmias

4 "e$rom$sc$lares

TA#DIAS

H Gastrointentinales

"$seas * v%mitos(

Ileo paraltico(3 >epticas * renales


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!V

,OR

!N7ALA)!ON

,ROFUN(!(A(

ANES*ES!)A

Anestesia General 6alanceada


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Frmacos

Endovenosos

S S COS


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ANESTSICOSINTRAVENOSOS

I. arbit/ricos7iopental Sdico

II. en0o!ia0e%inasDia8epa!

Mida8ola!

Contina....


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III. Analsicos Narc)ticos9entanilo+l(entanilo

Su(entanilo

IV. 1eta$ina

V. #ro%o2ol

Continuacin...

6E"EFICI8S DE !A A"ESTESIA


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6E"EFICI8S DE !A A"ESTESIAI"T#A=E"8SA

"o es hepatot%+ica ni nefrot%+ica "e$roprotecci%n cere1ral Esta1ilidad hemodinmica Eval$aci%n ne$rol%gica postoperatoria 5enor incidencia de n$seas * v%mitos postoperatorio "o desencadena hipertermia maligna Evita la pol$ci%n de sala de operaciones

#apide0 * calidad de rec$peraci%n en cir$gaam1$latoria De elecci%n para laringoscopas- 1roncoscopas *

cir$ga torcica


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AnestsicosEndovenosos

6ar1it/ricos6en0odia0epinas(Qetamina(

ropofol


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I(6ar1it/ricos

Son frmacos ,$e deprimen el S"C- depotencia dosis dependiente(

$eden ind$cir sedaci%n- hipnosis *

amnesia anter%grada- "8 A"A!GESIA( Frmaco representativo el tiopental s%dico( 5/ltiple impacto en diversos sistemas-

depresor miocrdico * respiratorio- li1erahistamina(

Altamente lipoflico


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Tiopental ::ropiedades

Depresi%n hemodinmica - respiratoria *corticos$prerrenal #=SL A- GastoCardiaco * perf$si%n coronaria(

Decrece el fl$.o sang$neo $terino *cere1ral& adems cons$mo meta1%lico *IC- manteniendo presi%n de perf$si%n'(

Cam1ios en EEG- p$ede s$primir ondas( !i1era histamina significativamente(


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Farmacocin)tica

Inicio de acci%n I= H3 seg( Efecto pico I= 42 seg( D$raci%n H min$tos( Interacciones depresores de S"C * SC=-

incompati1le en sol$ciones mi+tas- p$edeca$sar necrosis &intrarterial'(

Frascos de H gr- al K por 3 cc( 5eta1olismo * eliminaci%n


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Tiopental::Dosis

Ind$cci%n Anest)sica 4 mgPRg &nios mgPRg'(

S$plemento de anestesia regional

(H mgPRg( Anticonv$lsivante (3 mgPRg( #ed$cci%n IC H2 mgPRg Coma 1ar1it/rico J mgPRg mnateniendo

EEG plano(


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Tiopental::(Usos

Agente de ind$cci%n anest)sica( S$plemento de anestesia en t)cnicas

regionales( E+celente anticonv$lsivante( #ed$ce la resi%n Intracere1ral( rotecci%n cere1ral en "e$rocir$ga

Tiopental #eacciones


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Tiopental::((#eaccionesadversas

Cardiovasc$lar( #espiratoria( Sistema nervioso central( Delirio-

somnolencia- cefalea( Digestivo "$seas * v%mitos- sialorrea( D)rmicas trom1ofle1itis( Al)rgicas(


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II( 6en0odia0epinas

Frmacos depresores de S"C ,$e seemplean en Anestesia para

H( 5edicacion reanestesica

3( Ind$ccion Anestesica4( Sedacion. 6en0odia0epinas $tiles en Anestesia. 5ida0olam- Dia0epam * !ora0epam(

ecanismo de Accin


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ecanismo de Accin

Son agentes agonistas indirectos delGA6A( otencian o amplifican la transmisi%n

ga1a)rgica inhi1itoria( De 4 a K de sinapsis dentro del

cere1ro son ga1a)rgicas !a sntesis de GA6A se enc$entra

reg$lada por mecanismosne$roh$morales(

!ece"tores del GABA


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!ece"tores del GABA

GA6A es espacio intersinpticointeract/a con recep( Especficos( GA6AA son los ms importantes- es

postsinptico * predomina en nivelescere1rales s$praespinales( Al activarse se prod$cen efectos

inhi1itorios por hiperpolari0aci%n( 8pera con apert$ra de los canales de

Cl * movimientos de este i%n(


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#etamina

Dosis de ind$cci%n H3 mgPRg =E=( Sedaci%n (H mgPRg( Se p$eden emplear la va intram$sc$lar-

dosis de H mgPRg( Se necesita premedicaci%n con atropina

por la estim$laci%n de secreciones

salivales * respiratorias( Epid$ral o ca$dal ( mgPRg

sPpreservantes(


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Qetamina

Farmacocin)ticaH( Inicio de acci%n 4 seg$ndos(

3( Efecto ico seg &I='-3 min &I5'(

4( D$raci%n H min &I='- H33 min &I5'

2( Se elimina por va heptica no compitecon otras drogas en s$ meta1olismo(

( Interacciones medicamentosas tiposinergia son /tiles en anestesia(

Qetamina #eacciones


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Qetamina::(#eaccionesAdversas

acientes con depleci%n decatecolaminas(

Al$cinaci%n- delirio- psicosis( Incrementa IC( Cardi%patas ,$e c$rsan con >TA o IC8( Incrementa secreci%n salival p$ede

originar laringoespasmo( $ede originar apnea(


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ANESTESIA "ISOCIATIVA

Pro'le!as psi5ui#tricos(recuentes%+lteracin en la percepcinDesorientacin & alucinacionesDistorsin de la realidadPesadillasConducta irracional

I= f l


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I=( ropofol

Agente hipn%tico del tipo diisopropilfenol-rpida ind$cci%n anest)sica con mnimaactividad e+citatoria(

E+celente 1lo,$eo hemodinmico paralaringoscopia e int$1aci%n(

"o tiene propiedades analg)sicas( Tiene propiedades proconv$lsivantes *

anticonv$lsivantes(

f l d i


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ropofol:::dosis

Sedaci%n conciente I= ( a H mgPRg( Ind$cci%n 33( mgPRg & 4 seg a ms' Inf$si%n de mantenimiento H a 3

$gPRgPmin Antiem)tico H mgPE=(

ropofol::::(Farmacocin)ti


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ropofol::::(Farmacocin)tica

Inicio de acci%n 2 seg( Efecto pico H min( D$raci%n H min( Interacciones * to+icidad con agentes

anest)sicos $ depresores C=(

#88F8!


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#88F8!

#8IEDADES FA#5AC8CI"TICAS Elevada dep$raci%n meta1%lica 5eta1olismo e+traheptico

=ida media de eliminaci%n prolongada #ec$peraci%n rpida Elevado vol$men de distri1$ci%n Concentraci%n del compartimento central dismin$*e por

meta1olismo * redistri1$ci%n #e,$erimientos red$cidos en anciano

#88F8!


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#88F8!

#8IEDADES FA#5AC8CI"TICAS El vol$men del compartimento central * la dep$raci%n

total es ma*or en nios "ios re,$ieren dosis ma*ores &por Rg peso corporal'

,$e los ad$ltos !a ma*or d$raci%n de la inf$si%n p$ede prolongar la

rec$peraci%n acientes de1ilitados re,$ieren dismin$ir dosis "i la o1esidad ni las ins$ficiencias renal o heptica

moderadas afectan d$raci%n del efecto clnico

#88F8! #es$men *


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*#ecomendaciones

Administraci%n en dosis fracionadas En pacientes de alto riesgo $sar $na inf$si%n inicial

rpida seg$ida de $na inf$si%n de mantenimiento ms

lenta Usar mida0olam *Po "38 &amn)sicos'

>idrataci%n adec$ada !idocana HK H3ml I= &dolor' Dosis de ind$cci%n en 4 seg Inf$si%n de mantenimiento a fl$.o varia1le dosis c$ando se com1ine con 1en0odia0epina o

narc%tico

ropofol::#eacciones


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ropofol::#eaccionesAdversas

Cardiovasc$lar( $lmonar( S"C( Digestivo( Al)rgicos(

8tros fie1re- deshihi1ici%n- il$sionesse+$ales(


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$PI$I%ES

I&'!$%())I$&


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I&'!$%())I$& Derivados del papaveri$m sonmifer$m- s$

e+tracto se $tili0% hace m$chos aos paradiversos $sos(

El ms p$ro es la morfina- derivado de

5orphe$s- Dios griego del s$eo( II G$erra 5$ndial introd$.o n$evos comp$estosal $so clnico(

Se desarrollaron l$ego otros comp$estos

agonistas parciales * antagonistas( Se aislaron l$ego tres tipos de p)ptidos opioides

end%genos(

%efinicin de trminos


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%efinicin de trminos 8IACE8 Derivados del opio o de la morfina- ,$e tienen

propiedades analg)sicas( 8I8IDE

T)rmino ms amplio aplicado a todos losderivados con propiedades similares a lamorfina- agonistas o antagonistas- nat$rales osint)ticos(

E"D8#FI"AS Se refiere a tres familias de opioides end%genos-encefalinas- dinorfinas * 6endorfinas(

F t il


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Fentanilo

8pioide sint)tico H veces ms potente,$e la morfina(

#pido inicio de acci%n- corta d$raci%n *

ms liposol$1le ,$e la morfina( Depresi%n de ventilaci%n dosis

dependiente(

5antiene e+celente esta1ilidadcardiovasc$lar( &FSC- 5eta1( Cere1 *IC'

Acorta inicio de acci%n de anest)sicos

locales

F t il F i )ti


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Fentanilo::(Farmacocin)tica

Inicio de acci%n 4 seg( I=( Espinal- perid$ral 2H min$tos( 8ral transm$cosa H min$tos( Efecto pico I= H minL I5 ms de H

min- epid$ral 4 min- transm$coso 4min(

D$raci%n I= 4 min- I5 H3 hrs( 5eta1olismo >eptico( Eliminaci%n >eptica * p$lmonar(

Fentanilo reca ciones


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Fentanilo::((reca$ciones #ed$cir dosis en pacientes hipovol)micos( Cr$0a 1arrera placentaria( #eacciones adversasH( Cardiovasc$lar(3( #espiratoria(4( S"C(2( Gastrointestinal(

( 5$sc$loes,$el)tica(( 8.os(


88/88

GRACIAS POR SU

ATENCIN

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