ANESTESIA PARA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

ANESTESIA PARA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

PAOLA ARANDA VALDERRAMARESIDENTE EN ANESTESIOLOGÍA Y

REANIMACIÓN

Introducción Inició 1950. Ginecólogos para el dx de dolor

pélvico: Técnica segura ↓ estancia

hospitalaria ↓ dolor POP ↓ costos en salud ↓ complicaciones

pulmonares POP ↓ sangrado

intraoperatorio

↓ riesgo de infección ↓ Alteración

metabólica Mejor resultado

cosmético.

Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

Introducción Aplicación de la laparoscopia en Px especiales.

Cx general (ej, pancreatectomía radical, resección hepática)

Cx vascular (ej, bypass aortomesenterico) Urología (nefrectomías con malformaciones

arteriovenosa renal, prostatéctomia radical). Cx Pediátrica


Elección del Gas para insuflación

Aire y el 02: favorecen la combustión con el bipolar y el láser. No se utilizan.

Nitrogeno Insoluble Mayor riesgo de embolia intravascular Más costoso.

GAS IDEAL: Mínima absorción peritoneal , mínimo efectos fisiológicos, Rápida excreción, Alta solubilidad, No combustión, Mínimos efectos de embolización intravascular.



Helio y Argón Alteraciones hemodinámicas y respiratorias por

neumoperitoneo son simiares al C02

< solubilidad en sangre → mayor riesgo en embolia gaseosa

↓↓ GC ↕ PA

Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68.


Dióxido de Carbono (C02) Se aproxima al gas ideal Eliminación más rápida que otros. Menos molestias POP que otros. En contra: >Absorción vascular con riesgo

de hipercapnia y embolización intravascular

EL C02 aún sin hipercapnia estimula el sist. cardiovascular y es capaz de corregir en parte la alteraciones hemodinámicas por ↑ PIA



Expansión de la cavidad peritoneal elevando la pared abdominal con dispositivo retráctil.

.

Laparoscopia sin Gas

VENTAJAS DESVENTAJAS Evita las Alt. Hemodinámicas y respiratorias↓ Dolor pop y NVPO en colecistectomía↓ riesgo de metástasis.

Genera menos exposición quirúrgicaAumenta la dificultad técnica.

RECOMENDACIÓN: En pacientes con enf. Cardiaca y pulmonar combinar elevación de la pared abdominal + neumoperitoneo con C02 a baja presión (5mmHg)


Efectos de la Absorción C02 Difusión > con insuflación extraperitoneal

↑ PaC02 en el POP La absorción del C02 en insuflación

intraperitoneal depende de ↑ PIA No depende de la duración de insuflación

.

HIPERCAPNIA

↑ Ventilación/min (60%)

Activa el Sist Nervioso Simpático ↑FC ↑ PA ↑ Contractibilidad

miocardica

ArritmiasAnesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

Alteraciones Fisiológicas de la Laparoscopia

Alteraciones en la Ventilación durante la Laparoscopia

Cambios en la función respiratoria

↑ PIAPosición del Pte

↓Vol. Pulmonar

↓ Compliance pulmonar

↑ Presión pico Vía Aérea

↓ Vol. Reserva de 02

Cpl,rs = Vt/ Paw

Management of mechanical ventilation during laparoscopic surgery. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 227–241


NEUMOPERITONEO PIA ≥ 15 mmHg

↓ Excursión diafragmática ↑ Presión Alveolar

Ascenso del diafragma

Colapso pulmonar Atelectasias ↓CFR

NeumotoraxNeumomediastino

Shunt intrapulmonar

Despazamiento del tubo O.T

Alteración en V/Q



PaC02 ≈ PAC02 ≈ EtC02

PAC02 = C02 eliminado / ventilación alveolar

Neumoperitoneo: ↑ Gradiente PaC02 - EtC02

5 - 10 mm Hg

INTRODUCCIÓN

Figure 68-2 Ventilatory changes as a function of patient physical status. The PaCO2 and PETCO2 were measured before and during CO2 insufflation.



Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Six edition.


En técnicas anestésicas con respiración espontánea, la hiperventilación compensadora no evita la hipercapnia. Deben limitarse a intervenciones cortas y con PIA

bajas

Mantener la PaCO2 dentro de límites fisiológicos, ajustando los parámetros de la ventilación mecánica controlada


d


Complicaciones Respiratorias durante la Laparoscopia


Insuflación extraperitoneal accidental

Insuflación extraperitoneal intencionada: herniorrafia inguinal, Cx renal, linfadenectomía laparoscópica, fundoplicatura laparoscópica para corrección de una hernia de hiato

Interrupción transitoria de la laparoscopia para permitir la eliminación del CO2 y utilizar menor presión de insuflación.

Mantener la ventilación mecánica controlada hasta que se corrija la hipercapnia para evitar el aumento del trabajo respiratorio.

Enfisema cervical no contraindica la extubación POP

Enfisema Subcutáneo por CO2



Causas Desencadentantes Remanentes embrionarios Defectos en el diafragma: neumorotax Puntos debiles en los hiatos aortico y esofagico Lesiones pleurales (fundoplicatura por hernia hiata

Complicaciones hemodinámicas y respiratorias. : reduce la distensibilidad toracopulmonar y aumenta la presión de la vía aérea y la PaCO2

Neumotórax, Neumomediastino y Neumopericardio



Neumotórax a tensión con compromiso cadiorrespiratorio: observación, monitoreo y Rx de tórax

Neumotórax por N2O y CO2 , sin trauma pulmonar asociado: se resuelve en 30-60 min después de extraer el gas peritoneal.

Capnotórax durante la laparoscopia: tto con PEEP.

Neumotórax asociado a ruptura de bulla: Toracocentesis y evitar PEEP.

Neumotórax, Neumomediastino y Neumopericardio



EL desplazamiento cefálico del diafragma durante el neumoperitoneo causa desplazamiento de la carina

Intubación Endobronquial

Saturación de 02 Presión plateau de la VA.



Inyección intravascular de gas. Colocación directa de la aguja o el trócar en un vaso o

de insuflación de gas en un organo abdominal

C02: es el gas mas utilizado, con alta capacidad de transporte por la sangre (HC03, Hb y pro) y eliminación. Amplio margen de seguridad Resolución rápida del cuadro clínico con el tto Dosis letal de c02 embolizado es 5 veces mayor que el aire.

Embolia Gaseosa


CO2 alta presión y

velocidad

Bloqueo GaseosoVena Cava y AD

Obstrucción del retorno venoso

Disminución del GCCOLAPSO CIRCULATORIOHipertensión VD

Apertura del agujero oval

(permeable 20-30%)

Embolia gaseosa paradójica Cerebral y Coronaria

Alteración V/Q↑ del espacio muerto fisiológico e

hipoxemia

Embolia Gaseosa




DIAGNÓSTICO Embolia con ≤ o,5 ml/Kg : cambios en ECO Doppler y ↑ la presión media de la

arteria pulmonar. Embolia 2 mL/Kg: taquicardia, arritmias, hipotensión, elevación de la PVC,

soplo en rueda de molino, cianosis, alteraciones en EKG derivaciones derechas

↓ PETC0,2 ↑▲a-ETC02 (dx precoz) Hipoxemia Edema pulmonar Eco Doppler y Cateter de Arteria pulmona: más sensibles Aspiración de gas o de sangre espumosa en una vía central confirma el

diagnóstico

Embolia Gaseosa



TRATAMIENTO Interrupción inmediata de la insuflación y eliminación del neumoperitoneo.

Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo y cabeza en posición baja (posición de Durant)

Ventilar con O2 al 100% para corregir hipoxemia, reducir el tamaño de la burbuja

Hiperventilación aumenta la eliminación de CO2 y disminuye la expansión del espacio muerto fisiológico

Embolia Gaseosa



TRATAMIENTO Si lo anterior no funciona introducir un CVC o en la arteria

pulmonar para aspirar el gas

RCCP de ser necesario: masaje cardiaco externo ayuda a fragmentar el émbolo de CO2

Derivación cardiopulmonar en embolias masivas por CO2

Sospecha de embolia gaseosa cerebral: oxígeno hiperbárico

Embolia Gaseosa



El aumento de la PIA produce modificaciones del EEI que permiten mantener un gradiente de presión a través de la unión gastroesofágica, reduciendo el riesgo de broncoaspiración

La posición Trendelemburg evita que el líquido regurgitado penetre a la VA

Aspiración del contenido gástrico


INTRODUCCIÓN

Figure 68-3 Diagnosis of respiratory complications during laparoscopy. ECG, electrocardiographic; Paw, airway pressure; PETCO2, end-tidal carbon dioxide tension

Alteraciones Hemodinámicas durante la Laparoscopia


Efectos del neumoperitoneo: insuflación de CO2

Posición del paciente Anestesia Hipercapnia por CO2 absorbido Aumentos del tono vagal Arritmias


Alteraciones Hemodinámicas durante la

LaparoscopiaNeumoperitoneo

Gasto Cardiaco

Presión Arterial

Resistencia Vascular Sistémica

PIA > 10 mmHg

≈ PIA

Gasto Cardiaco 10-30%

Posición trendelemburg ó cabeza elevada.


Figure 68-4 Schematic representation of the different mechanisms leading to decreased cardiac output during pneumoperitoneum for laparoscopy


Complicaciones tromboembólicas??

Disminución de diuresis, flujo plasmático renal y filtrado glomerular a >50% en colelapa

Aumenta la velocidad del flujo sanguíneo cerebral en respuesta al incremento de la PaCO2

En modelos animales: ligeros aumentos en PIO en glaucoma.

Neumoperitoneo sobre la hemodinámica regional



• Factores de riesgo para alteraciones hemodinámicas graves:

• Posoperatorio con ICC

• Recomendado: Presiones de insuflado bajas (10mmHg) y velocidades de insuflación lentas (1L/min)

Neumoperitoneo en pacientes cardiacos de alto riesgo

↓ GC↓ PVC↑ TAM↑ RVS

Volumen Intravascular

Precarga Preoperatoria

Nicardipina NitroglicerinaDopamina



BRADICARDIA, DISOCIACIÓN ATRIOVENTRICULAR, RITMO NODAL Y ASISTOLIA

Aumento del tono vagal: distención brusca del peritoneo, electrocoagulación de trompas uterinas.

Estimulación vagal por plano anestésico superficial o consumo previo de betabloqueadores

Intolerancia a tnos hemodinámicas Embolia por gas

Interrupción de insuflación Atropina Profundización de la anestesia una vez recuperada la FC

Arritmias cardiacas durante la Laparoscopia

CAUSAS

MANEJO



SE RECOMIENDA

Presión Intrabdominal < 12 mmHg

Limita las alteraciones en la perfusión esplácnicaMínima disfunción de órganosNo altera los resultados


Problemas con la posición del paciente


• TRENDELENBURG • FOWLER Aumento de la PVC Y GC

Rta refleja de barroreceptores. Vasodilatación y bradicardia Enfermedad coronaria: aumento peligroso

de las necesidades del O2 del miocardio Afecta la circulación cerebral, espacio libre

intracraneal escaso Elevación de la PIO (Glaucoma agudo) Aumento de riesgo de embolia gaseosa

↓ Retorno venoso ↓ GC ↓ PAM y Indice Cardiaco ↑ RVS y RVP ↑ Estasis venosa en MsIs, que

aumenta mas en posición de litotomía

Mas favorable para la respiración



Cabeza baja: Atelectasias Reducción de la capacidad funcional residual,

volumen pulmonar total, distensibilidad pulmonar (ancianos, obesos)

Efectos Respiratorios



> Cabeza baja: evitar extensión excesiva del brazo

Férula del hombro: evitar compresión plexo braquial

Neuropatía peronea (litotomía) , neuropatía femoral, meralgia parestésica Síndrome compartimental MI (litotomía)

Lesiones nerviosas


Beneficios y consecuencias POP

Menor Rta metabólica (hiperglucemia, leucocitosis)

Mejor conservación de balance nitrogenado y sistema inmune

Disminuye la magnitud de la incisión peritoneal y del traumatismo

Menor íleo y ayuno POP

Respuesta hormonal no difiere:Similares concentraciones de cortisol y catecolaminas que en Cx abdominal abierta

Necesidades anestésicas similares

Respuesta al estrés



Reducción significativa del dolor POP y el consumo de analgésicos

Más dolor visceral (cólicos biliares, espasmos pélvicos, dolor en hombro por irritación diafragmática)

Neumoperitoneo residual con CO2: evacuación del gas reduce el dolor

Analgesia multimodal AL, AINES, Opioides, Anticolinérgicos (glycopirrolato, buscapina), α2

agonista, acetaminofen, antag. N-metil D-aspartato

Dolor POP



NVPO: 40-75% de los pacientes Determinante de la duración de la estancia Hx. Asociado a opioides intraoperatorios

Anestésia con propofol Vaciamiento gástrico preoperatorio Droperidol y ondasetrón intraoperatorio Escopolamina trasdérmica:laparoscopia ambulatoria

Nausea y Vómito POP

PREVENCIÓN Y MANEJO


Complicaciones de la Laparoscopia

Laparoscopia Ginecológica:

Mortalidad: de 1 en 10.000 a 1 en 100.000 Complicaciones graves que obligan a

laparotomía: 2-10 por 1.000 casos Lesiones intestinales 30-50% Complicaciones vasculares: 30-50%


Complicaciones de la LaparoscopiaColecistectomía laparoscópica:

Mortalidad: o,1- 1 por 1.000 casos 1% conversión a laparotomía Perforación intestinal: 1 por 1.000 casos Lesiones de colédoco: 2-6 por 1.000 casos Hemorragias significativas: 2-9 por 1.000 casos Lesión no diagnosticada del TGI y abscesos subhepáticos:

complicaciones sépticas mortales

Depende de la curva de aprendizaje


Anestesia para Laparoscopia


No es recomendable el Neumoperitoneo en :a. Aumento de la PIC: tumores, hidrocefalia, TCE.b. Hipovolemia.c. Derivación ventriculoperitoneal.d. Derivación peritoneoyugulare. Glaucoma (relativo)

Pinzar la derivación antes de insuflar el peritoneo

Valoración Preanestésica y Premedicación



Pacientes con ICC e insuficiencia valvular terminal > riesgo de complicaciones que cardiopatía isquémica. Alternativa: laparoscopia sin gas

Profilaxis de TVP en pacientes de alto riesgo

AINEs preoperatorios: reducción dolor POP y necesidad de opiáceos

Clonidina y dexmedetomidina preoperatoria: reducen la respuesta al estrés intraoperatorio y mejoran la estabilidad hemodinámica

Pacientes con IR control hemodinámico y evitar fcos nefrotoxicos.

Valoración Preanestésica y Premedicación



Compresas para proteger la compresión nerviosa

Colocar la férulas de hombro sobre la apófisis coracoides

Inclinación del paciente sin superar 15-20°, en forma lenta y progresiva

Comprobar la posición del TOT después de cada cambio de posición del paciente

Posición del paciente



La creación y retiro del neumoperitoneo debe ser pausado y escalonado.

La ventilación con mascarilla antes de intubar ↑ gas en estomago → riesgo de perforación gástrica. Aspirar gas en cámara gástrica antes de colocar los trócares

Vaciamiento vesical: Cx pélvica o Cx prolongada

Posición del paciente



Monitoreo básico: TA, FC, EKG, Capnografía y Pulsoxímetría El aumento de la presión intratorácica complica la interpretación

de la PVC y presión de la arteria pulmonar Línea arterial: medición directa de PaCO2. Gases arteriales ECO transesofágico: cardiopatías graves Vigilar PETCO2: evitar la hipercapnia, embolia gaseosa Monitor de presion de la via aérea: exceso de PIA Monitor de relajación muscular: prevenir el movimiento del

paciente que puede llevar lesiones intraabdominales accidentales Indice biespectral, Temperatura, gasto urinario.

Monitorización



Anestesia general + IOT + Ventilación mecánica controlada: técnica más segura en pacientes hospitalizados y Cx de larga duración

Ajustar la ventilación controlada durante el neumoperitoneo, manteniendo PETCO2: 34 mmHg.

Aumento no mayor de 15-25% de la ventilación minuto

En EPOC o antecedentes de neumotórax espontáneo o enfisema bulloso: aumentar la FR y no el volumen corriente (evitar insuflación alveolar)

Anestesia General



En cx laparoscopicas ambulatorias: agentes anestésicos de corta acción.

La omisión del NO2 no ofrece ventajas clínicas

No cotraindicado NO2 en colelapa

Preferible no usar NO2 en intervenciones intestinales y cólicas (mejorar las condiciones quirúrgicas)

Anestesia General



La elección de la técnica anestésica no influye de forma importante en la evolución de los pacientes

Propofol: menos efectos secundarios POP Relajación muscular profunda?? Disponer de atropina IV (aumento tono vagal) Máscara laríngea??: pacientes sanos y delgados. Cx

cortas y Dism. PIA

Anestesia General



Ventajas de Anestesia Local:

1. Recuperación más rápida.2. Menor NVPO.3. Dx precoz de complicaciones.4. Menores alteraciones hemodinámicas

Requiere técnica quirúrgica precisa, suave y corta. PIA bajas Ansiedad en el paciente Aumento del dolor y molestias durante manipulación de vísceras pélvicas y

abdominales Asociada a sedación IV siempre: hipoventilación con desaturación

Anestesia Local y Regional



Anestesia regional: epidural y espinal

Reduce la necesidad de sedantes y narcóticos Mejor relajación muscular Epidural: mejora el dolor en el hombro por irritación del

diafragma Bloqueo sensitivo alto (T4-L5) Administración epidural de opiáceos: analgesia adecuada Procedimientos cortos




BLOQUEO DE N. PERIFERICO Bloqueo de la hoja de los rectos Bloqueo de la hoja de los rectos más bloqueo

del mesosalpinx Bloqueo del saco de Douglas Bloqueo paravertebral.




FI02: 02 100% tto elección en hipoxemia y atelectasias Toxicidad pulmonar por 02: ↑stress oxidativo POP

VOLUMEN CORRIENTE:

Posición trendelemburg, obesos, enf pulmonar preexistente ↓ VPFE (Vol. Pulmonar Final Espiración)

VENTILACIÓN MINUTO ↑ En respuesta al ↑ C02. Precaución con obesos.

ESTREATEGIAS VENTILATORIAS PARA PROTEGER EL PULMONAR

Tensión P = Vt / VPFE

VM = Vt / FR



MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO. Atelectasias Antes de la inducción del neumoperitoneo y combinado con PEEP durante la

insuflación: ↓ Gradiente Pa02-PA02. Controversial.

PEEP (Positive End Expiratory Pressure) Injuria Pulmonar inducida por el Ventilador Riesgo de Atelectacias Ventilación unipulmonar

VENTILACIÓN CONTROLADA POR VOLUMEN VS PRESIÓN No existen diferencias en los resultados. VCPP: permite el control de la presión alveolar pico. Tto IPIV.

ESTREATEGIAS VENTILATORIAS PARA PROTEGER EL PULMONAR



FR y PETCO2 espirado más altos en POP laparoscopia.

HIPERCAPNIA POP: Efecto residual de anestésicos y relajantes Disfunción diafragmática Enfermedades respiratorias

Prevención y tto nausea y vómito

Recuperación y monitoreo POP


GRACIAS!

ANESTESIA PARA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

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