Anestesia para pacientes con trauma raquimedular

FISIOLOGÍA MEDULAR

Flujo Sanguíneo Espinal: • 40 – 60 ml/100 g/min (Sust. Gris) • 10 – 20 ml/100g/min (Sust. Blanca)

Presión de Perfusión Medular: 70 mmHg

Autorregulación del Flujo Sanguíneo Medular

PPM = PAM – PIE • PIE < 10 mmHg = Adecuada Reserva Compensatoria • PIE 10 – 15 mmHg = Reserva Compensatoria Agotada • PIE > 15 mmHg = Pérdida de la Autorregulación

Perdomo y Cols. Fisiología de la perfusión medular. Revista Chilena de Neurocirugía 42: 2016. 2016

Epidemiología

56,4 casos por millón de

habitantes por año en los EE.

UU

alrededor de 12.500 casos

nuevos cada año.

Se estima que la prevalencia de

SCI en los Estados Unidos

es de aproximadamente

276.000 (Rango 240,000-337,000

personas)

Causas

• Accidentes de vehículos de motor (38%) • caídas (30%) • violencia (14%) • accidentes deportivos y recreativos (9%) • otras causas (9%)

Las tasas de incidencia de lesión traumática aguda de la médula

espinal

• más altas en los varones ancianos (edad ≥65 años),

• más de 234 por millón en los EE.UU. en varones ancianos ≥85 años.

Lesión traumática de la médula espinal

• columna cervical (55 • columna torácica (30%) • columna lumbar (15%).

De las personas que sufren una SCI

• tetraplejía incompleta (45%)

• paraplejía incompleta (21%)

• paraplejía completa (20%)

• tetraplejía completa (14%)

• pacientes internados es de 7,5% • pacientes mayores de 65 años (pacientes internados en un 9,5%).

Mortalidad aguda

Después del primer año, las tasas de mortalidad disminuyen significativamente a los 12 años (9%) y otras causas (9%)

• Tasa de supervivencia al 85,1%

Después del primer año

Factores de riesgo

Espondilosis cervical

Inestabilidad atlantoaxoidea

Condiciones congénitas Osteoporosis

Artropatias espinales Sexo masculino aporta 80% de los casos.

Relación 4:1

Alcohol vinculado en el 25%

Terminología

pentaplegia describir lesiones de la columna cervical alta (C1)

parálisis de los nervios craneales inferiores y el diafragma

pérdida de la función motora y sensorial que involucra tanto las extremidades superiores como inferiores.

tetraplegia o quadriplegia

Para SCI que implica C3-C5, La sensación facial y del cuello y la función muscular accesoria permanecen intactas a este nivel,

el paciente pierde la función diafragmática, así como la función motora y sensitiva de las extremidades superiores e inferiores.

Para SCI que implica C5-C6 el término tetraplegia todavía se utiliza. los pacientes retienen la función diafragmática y algún movimiento proximal de las extremidades superiores, pero nada más.

paraplegia Para SCI que implica el nivel de T1 y abajo

pérdida de la función de las extremidades inferiores.

La paraplejía perineal implica la pérdida de raíces sacras (S2-S5) solamente, con disfunción resultante del intestino, vejiga y función sexual.

Tipos de lesión

Mecanismos de lesión

Clasificación de ASIA

• predicción del resultado y en la planificación quirúrgica.

Determinar si SCI completa o incompleta

• sólo se puede realizar cuando hay ausencia de todo el motor y la función sensorial distal al nivel de lesión durante más de 48 horas.

El diagnóstico de una SCI completa (ASIA grado A)

Una lesión neurológica incompleta es definida por el ASIA como la presencia de cualquier función sensorial o motora en el segmento sacra más bajo.

Es importante determinar las sensaciones de tacto y pinchazo en los dermatomas sacros más bajos (S4, S5),

como la sensación perianal, y demostrar el tono rectal voluntario (en

lugar del tono rectal reflejo), ya que existe un pronóstico más favorable

para la mejoría neurológica posterior en pacientes con Lesiones incompletas.

La SCI incompleta se manifiesta a menudo como una constelación distinta

de anomalías neurológicas que se correlacionan con la participación de

una lesión distinta en la médula espinal

Síndrome Espinal Anterior

Etiología

• Compromiso de A. Espinal Anterior o compresión del cordón anterior

Manifestaciones Clínica

• Paraplejia o cuadriplejía en el caso de ocurrir la lesión a nivel más alto de C7

• Anestesia termoalgésica • Conserva propiocepción, vibración y

presión profunda

J. Lee. Pathophysiology, presentacion and managmentt of spinal cord injury, Orthopeadiics II: spine and pelvis.2015

Síndrome de Brown sequard

Etiología

• Trauma penetrante • 2 – 4% lesiones traumáticas

Manifestaciones Clínica

• Pérdida de dolor y temperatura contralateral

• Pérdida de propiocepción y vibración Ipsilateral

• Pérdida motora ipsilateral.

J. Lee. Pathophysiology, presentacion and managmentt of spinal cord injury, Orthopeadiics II: spine and pelvis.2015

Síndrome Centromedular

Etiología

• Hiperextensión • Edad avanzada • Estenosis congénita • Fuerzas compresivas à

hemorragia y edema

Manifestaciones Clínica

• Debilidad MMSS mucho mayor en comparación con los MMII

• Grados variables de pérdida de la sensibilidad

• Disfunción de los esfínteres

J. Lee. Pathophysiology, presentacion and managmentt of spinal cord injury, Orthopeadiics II: spine and pelvis.2015

Síndrome Espinal Posterior

Etiología

• Es muy raro • Contusión cervical

posterior

Manifestaciones Clínica

• Dolor y parestesias en cuello, brazos, y dorso

• Pérdida de propiocepción y vibración

J. Lee. Pathophysiology, presentacion and managmentt of spinal cord injury, Orthopeadiics II: spine and pelvis.2015

Fisiopatología

Lesión primaria

Res

ult

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ión

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ecta

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teji

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e la

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erza

s ro

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pen

etra

nte

s.

Este trauma se observa después de

fracturas vertebrales o dislocaciones

fracturas por ruptura con retropulsión de fragmentos óseos o material de disco en la médula

espinal

lesión ligamentosa con distracción y compresión de la

médula espinal

heridas de bala y cuchillo.

Lesión secundaria

un empeoramiento de la lesión

original como resultado de

factores distintos al mecanismo del insulto original

Efectos

EFECTOS RESPIRATORIOS

EFECTOS CARDIOVASCULARES

Lesiones altas C1-C5, o C6 –C7 lesiones completas

Shock neurogénico: perdida de tono simpático, disminución RVPà hipotensión, pobre respuesta hemodinámica al estímulo quirúrgico

Tono parasimpático conservado à bradicardia severa en especial con instrumentación de la vía aérea

LEV, vasopresores, TAM 90 mmHg perfusión

Manejo

Historia

• Determinar la causa de la lesión.

• Tiempo de evolución

Examen físico

• ABCDE • Monitoreo

continuo falla respiratoria e hipotension •  TAM 85 – 90mmHg

IOT si:

•  PaO2 < 60 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa),•  PaCO2 > 45 mmHg,

• Fr > 35 rpm a pesar de manejo medico

Imágenes Rx columna cervical (3 vistas)

Tac de columna Mayoria de fracturas y lesiones óseas

RNM Estructuras de tejidos blandos

Lesiones medulares

Edema, hemorragia, lesiones ligamentarias

The Canadian C-Spine Rule

•  escala NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) �  No hay dolor o rigidez en el dorso de la región cervical �  Sin dé cit neurológico focal �  Estado de alerta normal �  Sin evidencia de intoxicación sistémica �  El paciente no tiene lesiones dolorosas distractoras

Niño MC. Neuroanestesia - Libro en línea© 2015, Confederacion Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología – CLASA. Capitulo VIII. Cohen – TRIANA. Manejo de vía aérea en pacientes con trauma raquimedular

VALORACION RADIOGRÁFICA

VALORACIÓN RADIOGRÁFICA

PACIENTES SINTOMATICOS

Neuroprotección •  Inmovilización

�  evitar lesión secundaria �  Collares cervicales �  Bolsas dearena �  Cinta �  Dispositivos de tracción axial

MANEJO •  INMOVILIZACIÓN

¿Glucocorticoides?

Sí

No

Neuroprotección

Estudios NACIS (NATIONAL ACUTE SPINAL CORD INJURY STUDY)

NACIS I • 330 Pacientes • MP 1000mg/d Vs. 100mg/d x 48h • ≠ a los 6 meses

NACIS II • 427 Pacientes • MP Vs. Naloxona Vs. Placebo • MP 30mg/kg IV + Inf: 5.4mg/kg/h x 23h • ≠ al año • 1ras 8 horas ligero beneficio MP Vs.

Placebo en motricidad • MP > infección

NACIS III • 499 Pacientes • MP 48h Vs. MP 24H Vs. Tirilazad

Mesilato 48h • Todos MP Bolo 30mg/kg • MP en las 1ras 3h ≠ al año • MP ÷ 3 – 8h + Infus x 38h à mejor

recuperación motora, NO funcional • Inf. Prolongadas MP > Sepsis y

Neumonía Severa

Corticoesteroides

PROFILAXIS ANTITROMBOTICA

Valoración preoperatoria

Definir urgencia de la intervención

Establecer lesiones asociadas que puedan modificar el plan anestésico: • Fracturas faciales • Trauma torácico, abdominal (LPA) • TCE (HTE – Posición Prona)

Evaluación de la Vía Aérea: AO, Dentición, Sangre,TAC,

etc.

Técnica Anestésica: General Vs. Regional

Monitoria: PANI, EKG, ETCO2, T°. Analizador de

Gases

Accesos Vasculares: 2 periféricos. CVC para

vasopresores.

Inducción

Preoxigenación Inducción de Secuencia Rápida

Reducción de dosis de inductor para

prevenir la hipotensión

Profilaxis de hipotensión

(Fenilefrina 20 – 40 mcg/min. Efedrina 5

– 15mg)

Evitar Sch 48 horas postrauma à

HiperK+ severa

Anticolinérgicos en pacientes con lesiones altas.

MANEJO DE LA VÍA AÉREA

Lesión Toracolumbar

• ISR con Laringoscopia directa (LD)

Lesión Cervical

• ISR con Videolaringo

• MILS + Fibro • MILS + LD

Despierto

Dormido

Evitar el Sellick (C5 – C6)

BURP

Niño MC. Neuroanestesia - Libro en línea© 2015, Confederacion Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología – CLASA. Capitulo VIII. Cohen – TRIANA. Manejo de vía aérea en pacientes con trauma raquimedular

EMERGENCIA ANESTÉSICA

¿Extubar o No? Lesiones asociadas

Duración de la cirugía Posición Qx

Pérdida sanguínea

Administración de líquidos

Analgesia Multimodal

Gracias