Anestesia y analgesia peridural torácica para cirugía oncológica

11
160 | Volumen 59 / Número 3 Rev Arg Anest (2001), 59, 3: 160-170 Artículo de actualización Anestesia y analgesia peridural torácica para cirugía oncológica: ¡La técnica anestésica es importante! RESUMEN: La cirugía oncológica mayor paliativa o curativa puede asociarse a morbilidad cardíaca o pulmonar significativa y a severo dolor postoperatorio Actualmente existen evidencias que justifican el uso de anestesia peridural y general combinadas para pacientes que son sometidos a estos prolongados procedimientos de tórax y/o abdomen El manejo intraoperatorio de ambos componentes de la anestesia, que provea un bloqueo sensorial adecuado y continuo con anestésicos locales mientras se limita el uso de anestésicos inhalatorios y endovenosos a un mínimo necesario para el confort del pacien- te, puede ser tan importante como la elección de la técnica anestésica per se Aunque son necesarios estudios clínicos bien diseñados para confirmar esta hipótesis, un estudio piloto reciente ha demostrado que esta opción anestésica permite una hospitalización más corta, sin aumentar la incidencia de compli- caciones ni arriesgar el confort del paciente Thoracic epidural anesthesia and analgesia for cancer surgery: the anesthetic technique is important! SUMMARY: Major palliative or curative surgery in patients with malignancies can involve significant post-operative cardiac or pulmonary morbidity and result in severe post-operative pain There is now a body of evidence, which supports the use of combined epidural and general anesthesia for patients undergoing these prolonged surgical procedures of the abdomen and/or thorax The intra- operative management of both components of the anesthetic, providing a continuous and adequate sensory blockade with a local anesthetics, while limiting the inhalational and intravenous anesthetics to the minimum necessary for patient comfort may be as important as the choice of the anesthetic technique per se Although, well-designed clinical studies are necessary to confirm this hypothesis, a recent pilot study has shown that this approach has resulted in a shorter hospitalization course without an increase in the incidence of complications or jeopardizing patient comfort Anestesia e analgesia peridural torácica para cirurgia oncológica: a técnica anestésica é importante! RESUMO: A cirurgia oncológica maior, paliativa ou curativa, pode ser associada a morbidade cardíaca ou pulmonar significativa e intensa dor pós-operatória Atualmente existem evidências que justificam o uso de anestesia peridural e Dres *Oscar de Leon-Casasola **Rom A Stevens ***Gustavo E Chiodetti * Profesor de Anestesiología de la Escuela de Medicina SUNY-Buffalo Director de Investigaciones Departamento de Anestesiología Roswell Park Cancer Center Buffalo, NY, EEUU ** Profesor de Anestesiología, Universidad Northwestern Escuela de Medicina, Chicago, IL, EEUU *** Médico Anestesiólogo, Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata, Argentina Palabras Clave Técnica anestésica: peridural, general, combinada Íleo postoperatorio Cirugía oncológica Analgesia peridural continua s s s s Key Words Anesthesia technique: epidural, general, combined Outcomes: gastrointestinal function Oncologic surgery Continuous epidural analgesia s s s s

description

Trabajo cientifico.

Transcript of Anestesia y analgesia peridural torácica para cirugía oncológica

Page 1: Anestesia y analgesia peridural torácica para cirugía oncológica

��������������� ��� ��

������������������ ������

���������������������������������� �

��������������� ��� ��

���������������������� ��� ��� �������� ���� ���������������

����������������������������� ������

���������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������� ������!��������������������������������������������������������������"���������������������������������������� ��������� ����������� ��������������������������������������������������������#����������������������!�� �������������������������������!����������������������� ������� ����������������!�������$��� ���%�������������������������������������������"�������������������������������������������

�������������� ����������������� ������������������������������������������������������

�������&����������������������������������������������'��!���������������������������������������"������������������������������������������������������������"���������������(!��������'�������������������'!��!���������!������������������������������������������!���������������������������!����������������������������������!����������������!�����(!�������"������������������������!�������������!�������!������������������������������������������������)����'��!�������������!�������'!�������������!����!�����������������������������!���������!�����������������������������������������������������������!���!�������!�������!�������!������������������!��!��'���"�������������������������������������������������!���!���!��������������������������!����!'���!����!���������!�!�����������������!�����!�������$�����������'��!�������������������!����������������������������������$������������������

������������ ����������� ��������������������������� �������������������������������������

���������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������� �"����� ���������������������������*�������������������������������������������������

+�����,-�����������".������,,/�����0������

,,,1���������.!������

������������������� ������������������������ � ������������������ ��������������� ��� ������� ����!������������� �������"��#�������$�%������%������������&�����&�������������������������� ������&��� ���� ������'#������������������� � ��&�%' ����&��(�&�����������) ��������� *����&�+�� ������ ������%�!�� �&�������������&������ ���

������������!"#�$#%�%����"�$#%��&��$'��%��������%��#��($�%'%)����&����&��%���$�*$���+%���#��,�$#%��%����$%�&��$'��%��#���$��%

��� ���������-��$%���#-�$.�����&$'��%��������%��#��($��'/��#�������%����$�����$�%��0��#�$��/�#����$#�������1*���$�������&$'��%��%�%����$%

Page 2: Anestesia y analgesia peridural torácica para cirugía oncológica

������� ��������� ���� ��������� ������� ������������ ��

����$��%�������$�%�'���������$����+%�����������

����������������������������������2������������������������������������������� ���������������-������������"����� ��������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������� ����������� ������������������������������%�����������������������������������2��������������������!������ ����������� ������������������������������%���������������������������!�����������������������!�� ����������������������������������������������32������ ���������������������!�������$�32���������������������*���������������34���������������������������������

������������!"#�$#%�%����"�$#%��&��$'��%������%���#���($�%'%)����&,���&��%�,�$�*$����$%���#��,�$#%��%����$%�&��$'��%��#���+��%

� ���������

������������� ��������������������������������������"������������������������������� ���������������"��������������������������5���������������������������� ������������!��������������������������������� �"�����������������������������������������������������������"������������������������������%��������������� ��������"���������������������� ����������� ����������%��������"�������� �� � �� ������� ������������� ������ ������������������������ ����������������������������������� ������������������������������������������������������������������ ����������� �������������������"������������5������� ��������������� ��������� ������������"������������������� ���%������������������������������ �����������������������������������������������������"������������������������������������������������ ��������"��������������������������5����������������������������������������������������������������

������������������������������������������ �����������"�����������5����������� �����������������������!������������������������������ ���������������������������������������������������������������������� ������!������������������6������������789:��������� ��������������� ����������� ��������������������������������"��������������������������������5��������������������� ���������������������������������������������������������������$��� �������������������;���!��������;���������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������ ���������������������������������������������������������������"�������������������������������������������������������������������������������

�������������!���������� �����������������������"���������� �������������������������������������!������� ����������������������������������������%��������������������������������������%��������������

��������������������������������������������� �������������"�����������������������������������������������������"�������������������������������������� ������������

������$��������������������������������� ������������������������������������������������� ������������������ �����������������������$����������������� ��������������� ������5������

�� ���� ������� �������

��������� �������� ������������������������������

�����������������������������������������������������"��������������� �����%�����������������������������"����������������$���������������������������������������������������%������������ �������������<=��� >�����������������������������%����������������������"

�������������������������������������� ������������������������ �������������������������?����������������������������������������������������������%�����������������������������������������%�����������������������"��� ������ ��� �������� �������� ��� ���������� �� ������������������������������������ ������������������������������������������ ����������0��������������������� ����� ���������������������"

���������������������������������������%������������������������ ���������������������������������������������������%��� �������������������������������������������� ����������������������!����������"�����������������������������������!�����������������"��������� ����������������������������� ���������"���������������������������������������������������������"���������������������������� ����������������������������� �������� �� ������������� ����5����������������������������%������������������@A&=-B�������%���������������������������������CD"E:�!�������� �������������������&������������ �����������������������������������������������������5�������������%����������������CD"E:�!��������� ����������������������A&=-���-����������������!���������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������

Page 3: Anestesia y analgesia peridural torácica para cirugía oncológica

��������������� ��� ��

������������������ ������

�����������������������������������������������������"�������������������������������9F�!������� �������"�����������������������������������������������������%���������������?����������������������������!��������������������������������������������������������������������������� �������� ������������������������ ���������� "������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������%����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������G������������������������������"�� ���������������������$������������������������ �����

����� �������������������.��������������������"$����������������1�������������������������������������������������������%��������������������������������������������� ���� ���� ���������� �� ���������� �����������������������������������������������������������"������������������������%������������������������������������������������������������������� ��������"���������������������������������������������������$ ������EH"EE� !���� ��� ���������� ��� �������� ��� ����������� ��������������������������������������������"������������������������������������������������������������������������������I�������������������������������!������������������������������������������������������������������������ �������������������������(7F"��F��0�������$ ��������������������������������FJ���7H���7K������������������F�������������������������"���� �������������K"7H����!���������������������������������K����������������������������������������(���G.��������������������������.������������� ��������� ��������������������������"

��������!��������������������������������������"����������������������%�������������@(7"(KB��������"�������������������������������������������������������� �������.�������������������������������������������������������������������������������������"�������� ��������������������������������������������������������L����������������������������������������"�� �������������������������������������������M.A�������!�"������ ���A����������������������������������������������������������������������������������EH"EE�!�������������������$�����������������������������@���������������������������B������������������������������������������8D�!�������������������������������"����������������$������N�������O���������������������"������������������������������������������������������"��������������?������������������������� ����������������� ������������������������������������������������FH�!�������������$����������������������������������������������������������� ��������������������������"�� ���������������� �������������������!�������������"���������������������������

�������������������� ����������������������������������� ������������������$���������������� ����������������������� ����������������������@P����%����������B

��������������������������������������������� � �

+���� ��������������������������!���������������������� ��������� �� ���� ����� ���������� �� ��5���������������� +����� �� ��� ��������� �� ��� ��� ����� ���������%��������������������������������������������������������5������������������������������������"������������������������� ������������������� ������� �������"��������%�����������������������������������������������������%������������������������������!�"���� ����������������� ����������������������������������������������������������������� ����������%��������"�������� ��������������������%���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������"����������������������� ����������%������������� ����������������������������������%�������"

������������������������� �������!������������������������������������ ����������%������������������������������������������������������������������������"�������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������G�����������������������������������������������

��������������������������� �����%������������!����� ��������� ����� ���������������������%����������������������������������������������������������������"���������������������������5���������������������� �������

��������������$����������� ������������������������������������� �������������������������������������5����������������� �����������������������������������"�� ������������������������������������@./GB��./G��������"������������������������������������������������ ������ ���������������� ����������������������������+���� �������������������������������������������./G

�����������������������������������������������"�������������������������������������������������$��������������������� �������@����� ����B�����������������"������������������������������������������������������� ��������./G����������������������������������������������@..B����������������������������������������������$������������������������ ���������������������"#������������������./G�������������������������%�����"������������������������..������������� ������������������������������������������ �

��������������� ����������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������%��������������������������� �������./G����������������������������..��6�������������������"������������������������������������������L

Page 4: Anestesia y analgesia peridural torácica para cirugía oncológica

������� ��������� ���� ��������� ������� ������������ ��

����$��%�������$�%�'���������$����+%�����������

7�" .�������������������������� ��������./G�����������"���@������ ������������ �B�������������������������������������� ��������%�������������������������� ���������������������@P�Q��������B�

F�" .��������������� ������������./G�����������������������������������%���������������������������������� ����������������������� ���������0�����������"�%����������������������..������%������������������������������ �������������������������� �������������"�� �����������������������������������./G������..������������������������@��������B������������������������������

?��������������������������������������������������5����L�����������%��������������������������������������%����������������������������������������������������������������� �������������������������6����!��������$���������������������������������������"���������%���������������������������������������������������%���� �� ��� �������� ��� ����� �������������������������� �������������������������������������������������%���������������������� �������������������������� ���������� ����������������������������������!�������������������������.��������������������������������������������������� �������������"��������������������������������$���������������@G�P7B��������������$��������������@GAB�����������������������������������������������������������AP����=.�@������������������������������B��M�����$�����������"���$�����������������������%����������������������������������������@����������������������������������������B�!������������ ��� ����� ����������������������������@G�P7�R�D7S9�����CHSD��������GA�RC:SK�����FKSD����?�-��=�TH�HKB����������������������������������������������������"

����������������������������������������� �������������� �� ��� ������������� ��� ������� �������� ��%������������������������������������������������������������������������������������� �����

��������������������������������� ��������� �����������������

���������������������N������O�������������������������!�����%�����������������������������������������������"������������������%�������������������������������������������������������������%����������������!������� ������������������������������������������� ��������"������������������LU ���������������� �������!������������������������������������� ������������������%�������������������������������������������������I

U ��� ������� ����� ���� �������� ������ ������ ���������������������������������������������������

" ������������ �����%�����������������������������������������������������������������$ ����������������������������� ��������������������������������������������������� ������������������ ����!��������������"

�������� ���������������������������� ���������������!������� ��

��������������� ������������������������������������� ����� ������� ������������ ������ ��� ������ ��!������� �������������������������������������������������5����������!������� ��������� ���������������������������������� �������������������������������������"������������������ �������������������������!����"�������!������� ��������������������@����� ����������������KH"9K���?�B������������������0����������������������!������� ������������������%�

��$���������������������� ������������������������

��������� ���������� ����������������� ����������������������������������α"����� �����������������������������������������������������������������������������"��������������������������������� ���������������������������������������M����������������� ��������������������������������%�������������������!������� �������"������������������������������������������� ���������"�����0("(����������������������������������������������������!�������!��������� ��������������� ����"���������I������������������������� ������������� ����������� ���������������������������M�����$�����������"�� ������������ �����!��������������������$��������"������ �������������������������������������������������0��������������������������������������� �����������

���������������������������������������� �����M����"����������� ��������������������������������������"������������������������������@7"E�V�����B����������"�������������� �������������������������������������������"������������������������������������������������������������������0�������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������������������� ������������������������"�����!��������KHJ��������������������������������"�������=������������������������������������������������� ������������������������������������β"����� �������"����� @����������� � �������B� � ������� �� ��������@��������B�=��������������������������%���������������������

���������� ��������������������������������������������������������������������������������������� ��������������������� ����������������������������������������"�� �����������������������������������?��������������!�������������������������������

����������������������������������%�������%����������������������������������������������%�����@(F"

Page 5: Anestesia y analgesia peridural torácica para cirugía oncológica

��������������� ��� ��

������������������ ������

(DB��W�������������������������������������M������������������������������������� ������������������������ �������������%������%������������������ ���������������������������������� ��������������� �������������������������������

������������ � ������� �����!�����!�"���� �������� ��������!������� ����#��������$� ������ � ��������%� ��� �� � ���!���� ����� �� �%����&

������� ������� ���� � ������ �������� ������������� ��������������������

0��!��������$���������������������������������"������������������������������������������������"����������������������������������������������� ����������������������������������������� ������������������������ �������������������%������������������������������������������������������������������������"�������������������������X���������������� ������������������78:�����������

�������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������%������%�������������������N������O��������������������������������������������"������� � ���������� ��������� �������� ��� ���������������������������������������������������������"��������������������!��������� �������������������������������������������������������/������������������������������ ����������� ��������%�� ������������������$������������������������������������������������������ ��������������������������������������������C�!������������� ��������������� ���������������������������������������������������0������������"����������� �������������������������������� ������������"�����������������������������������������������"����������������������������������������������������������������������������������������+���� �������������EKF��������������������������������������������������������� ���%�������������������%�����@H�K�S�H�F�����7�FS�H�C����B����������������������������������������������������%�����������������������!�������$��� ��@77S�C�����79�S�K����B��������!�����������CCJ��%������������������������������������������������������������"���������� ������.��������������������� ������������%�������������������������������������������������������"������������������ ������������������������������"������������������������������������������������������������������������������ ����������� ������!��������������������� ����������� ��������������������� �������������� ���������������������� ��������������������"�������

�� ����� ������������������������� �������������

�������������������$���������������������������KE��������������������������!�����������������"����������������E������L�����������������������%�����@������ ������������������������(:�"�(7HB��%�������������������������������N������O��������������"������������������������������������������I����������I���������������I�������������������������������@�������������������������B��������������������������������=.����� ��� ��� ��� ������ ��� ����������� ������������������������������� ���������� ���������������9K���@7H������H�9KJB����������$ ����������� ���������������@7H"7K����!B���������������0������������������������������������� ������������� �

������������������������������ ���������������������������������� 0��� ���������� �������� ���� ���������������������������������@��������� ����������EC�S�E�!I��������� ��D9�S�:�!B�������������@�������"�� �����������EH�S�F�!I��������� ��DF�S�K�!B�������"���������������%��������������������� �������������"��������������������������� ������������������������������������������������������@��������� �����������97S�E�!I���������� ��7HF�S�7C�!B���������������������%��������AP����=.��@��������� �����������:7�S�C�!I����"����� ��8D�S�9�!B���������������������������������������"���������%������� ��� ���������������� ���������������������������������������������������������@�����������R�FH����

!B�������������������������%����������!������� ������"������������������������������������������������������������������������@�����������R�7H����!��%���������R�FHH�V��!B����������$������������������������������������������������������������������!�"���� ���������� ��� �������������� ��� ����� ������!�������������������������!����������������������"������������������������������ ������������� ����������������������������������������������������� ����������� ������������������

������������������������������������ ������������� ����������������������������������������� ���������������"����������������������������������5����������������������������������������������������%������%�

�������������������������@���������X�-�-��"����������"������H�K�&�.B������������������ ��������%������������������������ �������%�������������������������������������������� ��������������������� �����%������������������������@FH���B����������������������������"���� ���������� ���������������9K�����������������������$ ����������� ������������������������������@FH���!B�����������������������������������������������������������������������������������������������"��������������������������������E�������������������"

Page 6: Anestesia y analgesia peridural torácica para cirugía oncológica

������� ��������� ���� ��������� ������� ������������ ��

����$��%�������$�%�'���������$����+%�����������

������������������������������������������������������"�����������������������AP����=.����������������������������������������������������������������������"���%��������������������� ����������������������� �������� ������������������������������������������������"��������������������������������������������������������"������ ����������������������������������������������������%��������������������������������������������������������������������������������������������������������X��������������������������������� ���%��������������������� ���������������������������������������� ���������������������� AP����������� ������!�������������������������������������������������������������������������������������%���������������������

����������$���� ���������� �� � �%���

��������������� ������������!�����������������������������������������������������%����������������������������������������������������������"���������������������������� �������������������� �����������������������������������������������������������

����������������������������������������%���������������"����������������������� �������%�������������������I����������������� ������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������%�����������������������%����������� ����� ���������� ���������������������"����� ����������������������������@KH���7HH�V��)����������������"������ �B��������������������������������������� �������������������������������������������������"�� �������� �������������������������������!��������������������������������� ��������������������������������������$��������������7K������������� �������������� �������������������C���77�������������������"�� ����������������������������������������������"������������������ �������������������������������������"�����������������������������������������������������������������������

��������������������� ������������� �������� ��������������������!��������������������������������"������������������ ���������������������� ��������������"�� ������5������������������������������������������������������������������������������������������������������(E��������������������������(7H��.������������� ����������$������������������������������������ ������������������������ ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������� ������������������������������� �������������������������XY�@��������)�����B���������%�����������������������������������������������������%������������

0�������������������������� �������� ������������������"����������������������������������������������� �������� �������������������%�������������������� ��������������������������������"

���������������������������������������������������"���������������������������������������������������������������� �����������$�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������%��������

����� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������� ��������$�������$���������������������#�������������������������������������������������������������!���������������������������� ����������

'�� ����� ����������!�����!����� ����������$� ����%� ��� (!������� ����#����

��� � ������� ���������������� �� ������������������� �����

0������)������ ����������������������������������7899� ���� ���������� ��� ����������� ��� ��� ������������������������������������������������ ��������������������������������������������������������������"�������������������!�����������������������������"��������� ��������������������������(77�����������������"�� �� ��������������������������������� ������������"���������%���%������������������$ ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������?���������������������������������������������� ��

M������������������� ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������� ������������ ������������������������������������������ ���������������� ��������������������������������������������������%�������������������������������������������������������%��������������������������������������������������%������������������������������������������������"�������0�������� ������������������������������������������������������������������������5�������������� ���������� �����������������������������@��������������������������������� ���������������������B�����"���$��%������������������������������������������������������������������������������������������%���������� ���������������������������������������� ������������������������������������%�����������������"�������@P����������A���AAB

Page 7: Anestesia y analgesia peridural torácica para cirugía oncológica

��������������� ��� ��

������������������ ������

����������������� �����������������������������������������

�������������������������� ���� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������"������������������������������������������������������������������������������������������L�������������������� �

������������������������%������������@����������������"�� ������������������������������������������������������������������������B��0���������� ���������������������������$������� �������������������������@Z�F�!��B�������������������������������������#�����������������"����������������������������������������������������������������������� �������!�����������������"�������������������� ����������������������������������"������������������������������������$��������������������������������������������� ����������������������"��������� �������!������������������������������������������������������������������������������������������������ �����%�����������������������������������������������������������������������

��������%���������������������������������������������������������������������������������������%�����������"� ������!�������������������������%��� ���������������.�&������������ �������!���������������"��������������

�������������������������!�����������������������H�K�.�&����������������!��������������������@���������������B��������������������������������������������������������������������������������������������+������������"��������������������� ������������������������������"��������������������������������������������������������������������������������������������������"�������+��!��!������������ ��������������������������������������������������@���������L�!���������������"�����������������B�������������������������������������������� �������%�����������@������%��������� ��������������������������������������B� �

��������������������������������� ���� ���

<Q� �������������� ��������������������������������"������������������������������������� ��������������"�������������������>�������������%�������������� �������� �������������������������������������������������$��� �������������������������������=����������������� ��������������������������� ��.��������������������������������������������������� ����������������%���������"��������(:"7H�������������������KH����@H�KJ���7H���B������������ ������������������������������FK"EH����!@H�KJ���K":����!B���%���������H�D"7�H����!������������������������������@P����������AAA���APB���������������$�����������������������������������

9K�����������������������������������������������������"

!�23��4���������������������������� �����������������

������������ ������

5 6%���#���+%��� *� �!��5 !��%#����+%��� !�7�!�5 *$���+%�%('��$�%����&��$����!� �85 *$���+%�%('��$�%�� $�0��$����!������5 *$���+%�'���9����$'%'���$�0��$�����&�����#$�%�'���%��'$��%�� 3����

5 *$���+%�'���9����$'%'���$�0��$�����&���'�(%:��'���%��'$��%�� 3���7

5 *$���+%�&��$��%���3�7��;��

!�23��44�����������������������������������������

�����������������

5 *���$#%��%�!���7��%&��9$�%#$,����'$%�%���&%�%��'$%�%�$��%��+%���'$%�%�0%��%�

5 !�7��%�!����3����&%�%��'$%�%5 3�����%�3��;����%&��9$�%#$,����'$%�%���&%�%��'$%�%�$��%��+%���'$%�%�0%��%�

!�23��444������������������ ����������� �������� ��!�

��������������

5 <��%(��#���%������$%�.�$� ��$#%�#�����&$�%#%+�%��=��(�&$�%#%+�%���=��*�����$��-$&�����$,��%�����'���%$�'�##$,��'���%�%������$%������%��

5 �'�$�$���%�������'��%����"�$#����#%��&������������%(��.��%���%��������������'��'��$��$�$#$%���

5 6�>#�%��������'���%����"�$#����#%��#���7����'����0$�%��$(���'��&������%�$������$�0��'$��%�7�����-�*���$��%��$�0��$,��'��%����"�$#����#%��&��$'��%��-%��%���#$�����'��&$���

5 ;$��#���$��%�-$&�����$,��$���%�&��%���$%�� $�0��'$�#�$��%��$'���1���-���'��$�%'���'��%#���'��%��'"($����$�%�$�����$����?�'$�&��$(���%������%������'��@�*��3%-$&�����$,��$���%�&��%���$%�&��'���������#%��%'%����&���%'%�&����%�%������$%�&��$'��%��%��%���%�%��'�$�0��$,��%�������#����'%'%���3%�#%��%��?��#�� ��'�-$&�����$,��$���%�&��%���$%����#$���+%���#��,�$#%�����%-$&������$%�

5 ;$��&�����$�$>%�����'$�&��$�$���'��#%����%�$�����#��%$���0��>%'��&%�%��%��������%����������$%�

Page 8: Anestesia y analgesia peridural torácica para cirugía oncológica

������� ��������� ���� ��������� ������� ������������ ��

����$��%�������$�%�'���������$����+%����������

!�23��4������������������� ����������� �������� ��!�

�������������

5 *��&��(%��.������#%�"����&��$'��%��-%��$'��#���#%'�%'�#�%'%��������%�'������'����&$�%#%+�%���=�(�&$�%#%+�%�%�����=����$'�#%+�%�%����=�%�����'���%#$���+%�

5 @��&%�%����%�����#$,��'����&$�%#%+�%��������������(�&$�%#%+�%���������A� �����'�����0$�%��$�#������%'�����������'��-$'�����0��%�A�����#$,��'�#�������'����'$��%�����=��$��#������%'�����-%��%#��&���%����������3%��#��#����%#$�����0$�%�������%&��9$�%'%����������0$�%�7��B������-$'�����0��%��B������(�&$�%#%+�%������������&$�%#%+�%������������

5 4�0��'$��%��������-����'�&��'$��'��'���%��'%'�'�&%#$�������$�$��1��%��$��'�'���%�#$���+%�1�'���%�'��$�'$%�$%�'���&$�$'���������&���&��%���$��

!%(�%�������������� �������"����"�����������������

����� ���"������"#�� �����������

5 <'�#%#$,��&���&��%���$%�%��&%#$�����1��%�0%�$�$%�5 �����%��&����'$#%#$,��5 �������$%�&��$'��%��%��$����!���������0$�%�&��$'��%��6;�����������%1�����'�� ��%C������������������������'�� ��%C���A�(�&$�%#%+�%���=�����������&$�%#%+�%��=����'��$��#��#$������&%�%��(���������$������&��$���'��!���������%�������'��8�%��������

5 �������$%� $���%��#%��#���#%�"����%��$����3���7�#���$'�#%+�%�%��7=�������������$'��&���������'���$'�#%+�%%��7=�#%'%�����$������'��� $���%�&��%���$������%����%'�'��%������$%�$���%��#%��������?�$�#��$'��������&����%�%&$�����'��*%�%���%���(���$��'���$�$�%����������%'����

5 6?�#%�%��%�+���%��� $�0��$,��'��&��&�0���7�8����D��-�����&$�$'��� 4��

5 4�#$�$,��.�$� ��$#%����%������%�#���%�����0��%�$�+%#%$>.�$��'%�

5 <�$�%�����'%��%���?���$#%�5 ��%����$%�&��$'��%��&����&��%���$%�#���(�&$�%#%+�%���=�A�6;����=�%�7����-��E�-���������&$�%#%+�%���=�A����0$�%�����������%�8�������-��*%�%���%��&��78�-��%����'$#$��%�������F�4�<;����&���78�-���� �����&����+%���%���6��$�$>%��%��&%#$���������%��%�'��'���%#$���+%�

5 ��$����%����%���#-��#���#%�'��'��&�������'��#%����5 *$�%&�$'��������#%'%����-�1����0%���'���%����$�����#%'%����-��%���+%���%��

5 @�$����'+%�&����&��%���$���6��$�$>%��&�����8�-��%��� �$(��$�����%�'���+.�$'����%'�$�$���%����%�7�(�($'%��#��&����+�%������8�����'��&����+�%�1�����E#%��

5 ���$�%�����'%����$#%���7�-�'��&�"��'���%�#$���+%�5 6��$�$>%��8����-������������'��'+%�&����&��%���$��5 F%��'��%��%�#���'$��%�#��&���%��F�4�<;�1�#�������#%�����0$�%���%����-$'��#�'��%�1����0%���'���%����$�����%����#%'%��7�-���

!����������������������� ���������� �����������5������������� �����������������������.������������������"���������������������P�����������������������!�������������������������������������������!�������������F���������������������������� ������������������������������"���������������������� ������������������ ������������������L

U ����������������������%������������� �����������������������������������������%������������������������������������� �������������������������

U ������� ������������AP��������������U �������� ���������������������������������������������������������������������

����� �� ��� ��� ���������� ����������� M��� ������ �����������������������������7H"7K����!�@H�7"H�7KJ���7H���!B�����������!��������������� ���������������0������������������ �������������������9K��������

������������������������������������������������������"�����������%����������������������������������L�FH����!�@H�KJ���E����!B�����������5������������!������� ���������������������������������������������������� ���"�����������������������$�������������������������������������������������������������������������������"��� 0��5�� ��� ������� ��� ���������� ���� ��������� �������������������������������� �������������������"����������������� ���������� �������!�����������������"���������������������������������������� ������=������������������������������������� ������������

��������� ����������� ������������������������ ���������� �������������������������������������������������������� ��������������!������������������� ����������� ������"���������������� ����������������������������������������������������������������������������%������������������������������������������������������������!������� ���������������������������������������!����������W���������������������������������������������� �������������������������%�������������������������������������������������������������������������� �������������������"�����%���� �������������%�� �%���� ��� ��� ��������� ��!������� ������������������������������

���)����� �� ����

�������� �������������������������������������������������!��������������������������������������������� ��

Page 9: Anestesia y analgesia peridural torácica para cirugía oncológica

��������������� ��� ��

����������������� ������

�#������������� �������������������������������������"��������������������������������������������������$%������������������������������"

�������������������������H�FKJ��������������������������������������������������������������������!������� �����������������������������������������������������%������������������������%������������"�����!�����������������������������������������"��!����%���������������%���������!�����������������������������������������"

�����������5����������������������������������������������������@���%�����F���B�!�����������������������"�� �����������������������������������#�������������������������� �������������.���������������������!���"����������������������������������� ����������������������"�����������������������������������������������������"������������������������������������������������#�7887������������������������������"

��������������������������������������������� �����LFH���������������������H�K�J�[�KHH�V����������������FFH������������ ������� ������@�����������������������������������L���������������H�HE�J������������F�V�������FKH������������ �B�\(������������� �L\:���7K����!���0�����7K����!���������������������������������������"����� ���������� ������������������������.�������� ���"���������$��������������������������� �����I�������!������������������������������� �����������������������������������������������������������FE�!������������������ ����������������5���������������������������"���� ���P��0������������������������������������������%�"����������������������������������������������������� ������������������L

U +���������������������������� ���������������0����������%�������������������� ����������������������������������������������������!��������������5��������������"�������������� �����������������������������F�KHH������������

U &��������������������������������$�������!�������"��������@���������������$������������������������������"���B�

U +����������������������������������������%��������������������������������������������%������������ ����������"��������������������������������������� �����5�������������� ����������������������

U �����������������������������������������

��������L

U =��������������� �����������������������������������.����������������������������������������������"��������������������������� ������������������������������X�������� ������������������������������"���N�������� �O������������������

!%(�%��4$������������������"��"����"��������������������������������� ��"�������� ���"������"#�

������

5 F��%#$,����'$%�'���%�#$���+%������$����%����� ���8��$���

5 @"�'$'%���'$%�'���%�������������%���������������5 <��%�#$%�-��&$�%�%�$%���'$%�� $�#��������'+%�'��#$���+%���'+%����%���������'+%��

5 F�%�(��%#$,��'������&%#$�������@����'$��'�����-��%����&�$����'+%�&����&��%���$��

5 4�����%�'�� �+.�$'�������7����&%#$������5 F�0�#%#$,����������&%#$������'������'���%��&�$���%�78�-��%��&����#$���+%�

5 F���'��������&%#$�������9&��$����%���������#$,���$�%�$%�1���.�$�$������#%�����$>%#$,�����&�$����'+%'��&�"��'���%�#$���+%�

5 ���-�(���$����%���%'�$�$,��%��-��&$�%��'������'��&�$��������'��&�"��'���%�#$���+%�

=����������������������������������������������������PA�

*����� ������!������! ��� ������������� ������ ������������

" A���������������������������������������������������������������������������������� �������������������� �������������I��%�������������������������"������������������� �������������������������������������� �������������������������������������������������"�� ������������������������������������������ �������������������

" +���������������������������������������������� ����������������� ��������������������������������������W����������������������������������������������������������"��������������������������������������������������I������������������������������������� ��������� ���������������������������������������������"��������������������������������������������������� �������������

" G����������������������� ��" A�������������������� �������������������������������������������������������������������������������"�� �������������������������������

���������+!���� ����� ������� �, ���

������?�������=���������.�����������&�������=����@���������B������$���������������!�����%�����7K

Page 10: Anestesia y analgesia peridural torácica para cirugía oncológica

������� ��������� ���� ��������� ������� ������������ ��

����$��%�������$�%�'���������$����+%�����������

��� @�������G<��2���������2��61�#%�'$%��$�0%�#�$���'��$���%�'0����H$���%����-��$%�%�'��&��%�$�����;���-�6�'��G��� �I���88��888�

�7� �%��!3E��G%#�(��JK��<��<����������$�0%�#�$���0����H$��%����-��$%� $�� &%�$����� H$�-� �1�#%�'$%�� $�0%�#�$��������-��$����1��8�I���7��7�

�� !%�-%��;��6�00$���<���!%1����JL����%���61�#%�'$%��$�0%�#�$���%0��������%��%����-��$%��G�6��� �I�������7���77�

��� 2�%��$��J;��2�#D��1�F���L�������G2��<&$'��%�����&-$�����'��#����-���$�D��0�&����&��%�$����1�#%�'$%��$�#-%��$%�$��&%�$����H$�-�#%�'$%#��$�D�0%#������*%���G����%���-����I�7������7��

� � '��3����*%�%���%�/���E%�%(���%�F��3��%�6G�����%���@����&��%�$���1�#%�'$%��$�#-��$%���&$'��%���������$���%�������&#%�%�%�����$%��%�&$����&��:�#�������������-��@%$��6�'����$��&������

�8� '��3����*%�%���%�/���3��%�6G��4�����$���%�%����$%���'��#���&����&��%�$����1�#%�'$%��$�#-��$%M������-��$����1���I ��7�7�7���3�������

�� J�$�>�;��F�%�����E��*�-��������%���@*������&$'��%�����&-$���*��&%�$�����0�&��$�&��%�$����1�#%�'$%��$�#-��$%������������-���I�8���;�7�

��� L%�#�##$��/��2��.�����'���������:�����#$���+%�#%�'+%#%����������������������I�8����������

��� N%��������3��6%#4��1�������@��$�&��%�$���$�#-%��$%�$��%���$#������1��#��($��'��&$'��%�������%��%�%���-��$%�%�'��&$'��%�%�%����$%���������%��%�%���-��$%�%�'�$��%�%����$%��*%���G���%���-����I�7���8�� �� �����6%�D$D$%��2��*���$��%��G@�2����%�'�6����%���4�&����������0�'$%&-�%��%�$#�0��#�$���(1%��-��%#$#��9��%'��%��(��#D�%0�����&&���%('��$�%��������1������-��$����1��88I��8��� ��8��

��� @%��%�'�G�3��6%�D$D$%��2��2����%�'�6����%���<00�#����0��-��%#$#�9��%'��%��(��#D����'$%&-�%��%�$#����#��$#%��%#�$�$�1�%�'#����%#�$�$�1�%0�����&&���%('��$�%��������1�������-��$����1��I� 8����� ��

�7� *�%$��FN��@����&��%�$�����#����1��0�&�����%�1�0��#�$��������-����%�����8�I�����7����

�� F���%��G��F������'�N���#�$�$�1��0���H���$����#���%��%�'�%(�'��$�%�����#���%0�����&&���%('��$�%��������1�������-����%����8 I�����8��8�

��� L��'�N��J-$���%H�J��������-%��!����%���F$%&-�%��%�$#�0��#�$��%0�����&&���%('��$�%��������1�$��-��%����������������&$���F$���8 I��� ��7���7��

� � ;$����%��N���$�$������;%(����������%���F$%&-�%���'1�0��#�$��$�'�#�'�(1��&&���%('��$�%��������1��������0�&����&��%�$��&%$�������������&$��F$���8�I��8�8���

�8� �����G��<00�#����0�%�%���-��$%�������&$�%�$����2���G����%���-���I����7����

�� *��-$��%��G��6���%��*N��K�H$��G*����%���@����&��%�$���&%$��%�'&�����%�1�#��&�$#%�$�����*��&%�$�����0��-����%�%����$#���$������2���G��;������8I� ���7�78�

��� N%�$(%�'$����2�$���6��*����%��6����%����$�D� 0%#����� 0��&����&��%�$���&������$%������G��6�'���8�I� ���� ��8��

��� �%'��%D���26���$������G��/'����G�����%���@�����%�1�0��#�$��%�'�����������&�����%0���� �%&%���#�&$#�#-���#1���#���1�*��&%�$����H$�-���(#���%��$�#$�$���%�'�$�0����#���0��-��%#$#�&$'��%��%�%����$%�������-����%������I� ���8���8�

��� �%H%�����;:����%�'�O��*-�$���00�������<����%���*��&%�$�����0$���%���#��%��%�'��&$'��%�����&-$���0���&����&��%�$���%�%�����$%� $�� �-��������1��(����� 4�0����#�����&����&��%�$��%�(��%�$���%�'�&�����%�1�0��#�$���������-��%�'���%�����87I����8����

��� J%-(%�J6��4�0����#���0�%�$�����������0��#�$���#�$�$#%��$��$0$#%�#���0�#-%�����0����%����H���1�������-����%�����8�I

U =�����������!��������������������!������������������������������

-� � ���� ��

�������������������������������������������������������������������������������%������������������������������� ����������� ���������������0�������� ���������������������5���������������������������������������������� �����5������������������������������������������ �����"���� ��������������� � ��� ���� ����� ����� ������ ��� ����!����������������������%�����������������������������%����������������������������� ���������������������������������������������������������=���������������%������%�������������������������������������������������������������� ������������������������������5���������������������������������������������� ��������������

����������

�� 2���%���@���<&$'��%����%����$%��J�2��;%��'�����@-$�%'��&-$%�� 8��

�� 3���FF��E$���%�;��F��P�%�����������%'������$#�%#�$�$�1�%�'�$�����$�#-��$%�$��-1&������$���&%�$�����H$�-���%(���%��$�%�<00�#���0�����&�������3%�#����8I���7���7���

�� �%�-������@6��;-$��D%H%�K��<�'��-��$���'��$��'����%9$��0%#����%�'�#����%�1��%���&%�����*$�#��%�$����8I�8�����

7� 6#F%�$���6F��@�%�#��JK��Q%��G;!��;�.����$%��#-%�����$�#�%���%�$���%�'�&�%������0��#�$���0����H$���0������$($%��(1&%���G���%�#��;������87I����������8�

� 2�%��$��J;��2�#D��1�F���L�������G2��<&$'��%�����&-$�����'��#����-���$�D��0�&����&��%�$����1�#%�'$%��$�#-%��$%�$��&%�$����H$�-�#%�'$%#��$�D�0%#������*%���G����%���-����I�7������7��

�� 6%��%���F!���2��H����J;��K�����(����6����%��������#$%�$���0�&��$�&��%�$����1�#%�'$%��$�#-��$%�H$�-�#%�'$%#����($'$�1�%�'����%�$�1�$��������'����$������#%�'$%#�������1�����<����G�6�'����I������� 8��� 88�

� 6%��%���F!��;$�#$%���F��K�����(�������%���@����&��%�$���1�#%�'$%��$�#-��$%��!-��%&���$#���$%�����$���$�����$���%�%�����$%�0����H$���������1�������-��$����1���I� ����7�����

8� 6#*%����3��*��������L6���;$������1�#%�'$%��$�#-��$%�$��&%�$������'����$���&��$&-��%���%�#��%�� ������1�� 4�#$'��#��%�'%���#$%�$���H$�-�&��$�&��%�$���#%�'$%#����($'$�1�%�'�����%�$�1�G���%�#��;������8I���8��8 �

� /�1%���@��N������(�$�-�N��L���%��J�����%���*����%�1�%����1'$��%����L��.���#1�%�'��$��$0$#%�#���0��%��1�&����&��%�$����$�����1�#%�'$%��$�#-��$%�$��&%�$�����-%�$���&��$&-��%���%�#��%�������1�������G��*%�'$�����8I��7������������

��� @%�����%#D�@L��N����$�<���2%��%���LN����%���!-���%�����0��$�����1�#%�'$%�� $�#-��$%� ���$���$��� $�� �-�� &��'$#�$��� �0&��$�&��%�$����1�#%�'$%��$�0%�#�$���$��&%�$�������'����$��&��$&-��%���%�#��%��������1���G���%�#��;������8I������� ����

��� �%(1�E<��2%��1�G��*��%����6�����%���F���#�$���%�'��$��$0$#%�#��0�$���%�&��%�$���%�'�&����&��%�$����1�#%�'$%��$�#-��$%�$�&��$&-��%���%�#��%��������1��G�6����I���8�������� �

��� 2�#D����*��O�'��H��'�F���61�#%�'$%��$�0%�#�$���$��&%�$������'����$������#%�'$%#�������1���*������*�$���G��6�'���8 I�7����8�

Page 11: Anestesia y analgesia peridural torácica para cirugía oncológica

��������������� ��� ��

����������������� ������

���� �7� ���7� 6�1����G��3��(�#D�3��/RE%���K����%���*-%�����$��0��#�$��%�

���$'�%��#%&%#$�1��0��-�������%0�����&��%�$������#-��;������ I����� ��8��

�� 2����;F��!-��#�����%�$���(��H����&�����%�1�0��#�$���%�'����$���%�'�'1�%�$#�&%$���#�����$��&����%���$#�������1�&%�$����������-����%������I� ���;�8�

��� *���$���6G������$���2��<&$'��%������%��(��#D%'���4���*���$��6G��2�$'��(%��-�@/� ��'��������%��2��#D%'�� $��*�$�$#%������-��$%�%�'�6%�%��������0�@%$���3$&&$�#�����@-$�%'��&-$%�����<'$�$�����8�I��7������

� � N����>��J��K�(����*��;��0��'���*��;���$���J��3$�'����EK���#D��%���6N��N����$�00�6��!-���00�#���0��&-�'�$���(����%'�$�$���%�$��������0�������$#��%����%'$���%�'��1����$#�&��0����%�#��'��$���-$�-��-��%#$#��&$'��%��%����-��$%�#��($��'�H$�-�����%��%����-��$%�������-����%�����7I� 8�������

�8� N����>��J��;���$���J��K�$��$#-�K��3$�'����EK����#D��%���6N�N����$�00�6��<00�#���0�&-��1��&-�$���(�����%'�$�$���%�$�������0�������$#��%��0��#�$���'��$���-$�-��-��%#$#�%�'����(%��&$'��%��%����-��$%�#��($��'�H$�-������%��%����-��$%�������-���%������I� ���7���

�� ;-%���#D��<��6$�������O�.�-%���2��K%���'1�%�$#��00�#���%�'���#����%�%�1�$���0�-1&�����$����9��%'��%��%�%���-��$%�$�#��������'� -1&������$��� &%�$����� ��'����$��� ���%�� -$&%��-��&�%��1��2���G����%���-����I�� ��� ���

7�� 3��'(����G����������3��!-������F��J������/��K���'1�%�$#�00�#����0�'�&%�$���'��$����-��%#$#��&$'��%��%�%����$%�$���%�������-��$����1��8 I������7���7��

7�� N���(���K��;#-H%�������4��0��'�;��K$�-��-��%#$#��&$'��%�%����-��$%�'��������%�����%$�H%1����$��%�#��%�'�%�����%�����-����&��������%��$�-%�%�$��%��&����#%�$��������$��&%�$�����H$�-(���#-$%��-1&����%#�$�$�1�������-��$����1��7I�8���8�8�8 7�

7�� '��3����*%�%���%�/���3��%�6G��E%�%(���%�F����%���@�����&��%�$���1�#%�'$%��$�#-��$%���&$'��%���������$���%�������&%�$����#��������'�%�%����$%����&$����&��:�#�������������-���I�����������

7�� '��3����*%�%���%�/���@%�D���26��3��%�6G��<&$'��%��������$���%�������&%�$����#��������'�%�%����$%��F$00����#���$���-�&�����&��%�$���#�������0�#%�#���&%�$����������������-���7I����� ����

77� 3$��;;��*%�&�������3��6%#D�1�F*����%���<00�#����0�&��$�&��%�$��%�%����$#���#-�$.�������%����0���#����1�%0����#�����������1������-��$����1��I�8��� � ��

7� ;�����������6$D%��;�������6��L�%�$�%�����J%����J2��L���1�@�;-�$D-�!��L��1�E��/�����6��E��$��%��2��F�����-��#-�$#���0%����-��$#���#-�$.���%00�#���-����#����1��0�(�H���0��#�$���%0����%'$#%��&����%��#���1M�O�����1��8I����������8�

7�� 3��*�%���<��2;#��6;#I�N%���1��KL��@-F��L463;��J�(�������$���

���@-F��L�*���L�*@��;&$�%��(�������N����%�������-��$%4�#��%�����-���%�$���0�!�K��&��������!�K��&�����*����;�(�����$�@%�$�����O�'����$���!�%������-�%������#�$����0��-��@����%��������-����%�����8I�8 ��7��S�

7 � <��$���G�-��<��@����'$#%�$���H$�-�*���$'$���F��������������%��;�&&����$����0�*���%$��31�&-�#1���;�(������0����;�����1������-����%�����8I�8 ���7��S���78��*%�&�������3��3$��;����%�G6�� <&$'��%�� �����-��$%� %�'� ��%����$%�� !-�$�� ����� $�@����&��%�$���/��#����������-��$����1��I�8����7 7�����

7� J�(���������/&$�$'��%�'��-��$�������1������<'$���$%���2���G���%���-���8I�8���8��8����������G��2�%�'��6���E�-����K�@������$����0�&����&��%�$����1�&-�&��$%�%�'���%����#1���$��(1�&$'��%��%�%����$%��3%�#����8�I�����8���87�

�� !��������<��J%-�������*��4�0����#���0��9��%'��%��%�'������%�%�%���-��$%�����%���%��D$�����#����%#�$�$�1�%�'��1�&-�#1����(&�&��%�$����$��&%�$�������'����$���-1�����#���1��2���G���%���-���88I��������� �

�� K�������O���%%�'�N��!-���00�#���0��&$'��%��%�'������%�%�%���-��$%�����1�&-�#1���0��#�$���'��$���%�'�%0�����%:�����-�&�'$#�������1���#�%���%���-��$����;#%�'���8�I�� ������7��

�� ;��$�(���D�����<&$'��%��%����-��$%�%�'��%����$�����$�%�����$�$�1������-����%����8I�8���8� �877�

7� Q�D$�D%�K��2���'�FN��������6����#����1��0�(�H������$�$�1�%0���������1��'���#�$����0��$����0�0$����0�%����0����#%�(���'$�9$'�#��#����%�$���%�'�&%�$�������$�%���%0�����%�(�&-$���%�'&�%#�(���2���G����%���-���8 I���8��87�

� J�$�(��'���J��;����%��;<��;��H%���GG��2��D��!L��<00�#���0���&-$������0%������$�����$�%����%��$��%�'��1����#��$#�%#�$�$�1�0��-����%���$�����$����0��-���%���G��@-%��%#����<9&��!-�����8�I��7��������8�

�� *���$���6G��6%�-���3<��4���%�-�#%��%�'��&$'��%��%'�$�$���%�$���0��&$%����������-��$����1��87I������ ������

� N�����1�N���<����<4�44��6������<;��!-�����%�$���-$&�(��H���%���%�'�-%���-%�����.�$��������$���%��������-��$����1���I����788�

8� 2%�'�%��3��L��#-�G������@��G������@��*�%H0��'�6<��E�-����K���#����1�%0�����%&%���#�&$#�#����$#�������1�H$�-��&$'��%��%�%�����$%��%�'��%��1���%������$�$���%�'���($�$�%�$����3%�#����I�7�� ��� �7�

� E�-����K��6��������!��K��&$�%����%1��0��H��'%1��%0�����&���$���$'�#���1�H$�-�%�����$��'%����-%($�$�%�$���&����%����2���G��;������I�8����� �����

��� E�-����K���##����%��'�#�������0��&��%�$����S�J-1�%�'�K�HM<'��F%�$�-��O���D�$0��0���3%������� I�����7�

��� '��3�,��*%�%���%�/���O�$�$>%#$,��'�����&����%�%�'����'%�$�'%'�� ��$&������&%#$������.��������������%��$���$'�#���+%%($���%���������������������I�8���������

%�"�������������&�/�#%�����'��3����*%�%���%��6F�����H���@%�D�*%�#���4���$������<���%�'�*%������;�������2�00%�����Q

�7���'�"���&�/�#%��F�3���T���H���&%�D����

����������������