Anestésicos locales.

ANESTÉSICOS LOCALES María Luján Falsetti

Anestésicos locales

Farmacodinamia:

Características

Drogas básicas actúan desde el interior del canal de Na (axoplasma) en su forma ionizada.

Poco solubles en agua por lo que se administran como clorhidratos, de esta manera el PH de la solución es ácido y la base anestésica local es soluble en agua. Una vez inyectada, los sistemas buffer del intersticio evitan que el PH del sitio de inyección descienda.

Su PKa es mayor al de cualquier PH fisiológico predomina la fracción ionizada.

Son muy liposolubles la escasa fracción no ionizada existente puede penetrar eficazmente el axoplasma.

PH en el sitio de inyección:

Si disminuye el PH local (sitio de inyección) la fracción no ionizada disminuye lo suficiente como para que la droga no alcance el axoplasma a una concentración efectiva no inyectarlos en zonas inflamadas o con colección purulenta.

Distancia a la fibra:

A medida que el anestésico local difunde en el intersticio se establece un gradiente de concentración desde el lugar de inyección hasta la fibra cuanto más alejada esté una fibra nerviosa, menor será la concentración máxima del fármaco a la que esté expuesta se da mayor dosis el bloqueo será más prolongado (plexo braquial)

Flujo sanguíneo:

Es la principal variable que determina la velocidad de absorción y por lo tanto la duración del efecto. Para prolongar el efecto se agrega un vasoconstrictor disminuye el flujo en la zona se absorbe lentamente la duración se prolonga.

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Producen bloqueo en la conducción axonal bloqueando los canales de Na voltaje dependientes el Na no puede entrar no hay despolarización


Tipos de fibra:

MielínicasLa densidad de los canales de Na es mayor en los nodos de Ranvier el anestésico local debe ser aplicado en una extensión que abarque como mínimo 3 nodos. Las fibras mielínicas son las fibras A.

AmielínicasLa conducción es continua el bloqueo de una pequeña longitud es suficiente. Las fibras amielínicas son las fibras B y C.

A igual diámetro las mielínicas se bloquean antesA igual tipo las más finas se bloquean antes

El déficit motor (mielínicas gruesas) a veces no aparece o puede ser tardío

Potencia de la droga:

Depende de.

Las propiedades vasodilatadoras del fármaco La redistribución a otros tejidos Ej. Lidocaína es muy vasodilatadora rápida extracción vascular

menor disponibilidad para el bloqueo menor potencia.

Comienzo de acción:

Depende de:

Dosis Concentración Vasoconstrictores Ej. Bupivacaína a una concentración de 0,75% comienza a

actuar antes que a 0,25%.

Duración de acción:

Depende de:

Droga bupivacaína es muy liposoluble, por lo que sufre gran extracción por tejido adiposo gran duración.

Vasoconstrictores la presencia de éstos hace que, al absorberse más lentamente, se elimine más lentamente.

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Puede ser:

Corta procaína Intermedia lidocaína Prolongada bupivacaína

Farmacocinética:

Estructura molecular

Amina 3º cadena intermedia anillo aromático

Amina 3º es hidrosoluble

Cadena intermedia

Éster procaína, tetracaína Amida lidocaína, bupivacaína, ropivacaína

Anillo aromático es liposoluble.

Como vimos anteriormente, un anestésico local va a ser éster o amida, según la cadena intermedia que contenga.

Ésteres:

Inestables en solución Metabolismo

Hidrolizados por esterasas en plasma y otros órganos, por lo que puede haber toxicidad si disminuye la pseudocolinesterasa:

Insuficiencia hepática severa Desnutrición crónica 3º trimestre del embarazo

Metabolito PABA puede antagonizar el efecto de las sulfonamidas, por lo que se recomienda no administrarlos juntos. Además puede producir reacciones alérgicas.

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Cuidado en

Insuficiencia hepática severaDesnutrición crónica

3º trimestre de embarazoSulfonamidas

Alergias

Amidas:

Son muy estables Metabolismo

Oxidación en microsomas hepáticos y luego hidrólisis por amidasas. Su metabolismo es flujo-dependiente puede haber toxicidad en situaciones que disminuyen la perfusión hepática:

Cirrosis Insuficiencia cardíaca Bloqueantes ß Bloqueantes H2

MetabolitosDerivados de la xilidina (lidocaína) neurotoxicidadDerivados de la toluidina (priolocaína) metahemoglobinemia

Cuidado en

CirrosisInsuficiencia cardíaca

Bloqueantes ßBloqueantes H2

NeurotoxicidadMetahemoglobinemia

Absorción:

Lugar de inyección Dosis Vasoconstrictores Agente

Distribución:

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Difunden con facilidad hacia diversos tejidos (gran volúmen de distribución)

Atraviesan BHE Se unen a alfa1-glicoproteína ácida Mayor unión (los más hidrófobos) mayor duración (bupi-

ropi) Puede prolongarse el efecto cuando aumenta esta proteína Neoplasias Cirugías Traumatismos Infarto agudo de miocardio Tabaquismo Uremia

Puede haber toxicidad cuando disminuye esta enzima Anticonceptivos orales

Eliminación:

Biotransformación Renal de los metabolitos (algunos son tóxicos) disminuir la

dosis en la insuficiencia renal Pulmonar sus niveles disminuyen mucho luego de pasar por

los pulmones

Técnicas:

Infiltración Cualquier anestésico local la elección del fármaco depende

de la duración que se desee. Comienzo rápido Duración variable

Regional intravenosa Se usa lidocaína 40ml al 0,5% sin conservante y sin

epinefrina

Bloqueo nervioso periférico Menor (un solo nervio)

La mayoría de los anestésicos locales (con o sin epinefrina) la elección del fármaco depende de la duración que se desee.

Inicio rápido Mayor (más de un nervio)

Intrapleural (nervios intercostales) Bupivacaína 0,5% 20-30ml. Útil para el dolor posquirúrgico

Colecistectomías

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Mastectomías Nefrectomías Toracotomías

Plexo braquial Lidocaína Bupivacaína Ropivacaína

Bloqueo nervioso central Peridural

Se usa cualquier anestésico local (menos procaína por su inicio retardado)

Duración Lidocaína 1-2 hs. Bupivacaína 3-5 hs. Ropivacaína 3-5 hs. Agregando epinefrina 1/200.000 se prolonga la acción

de los de duración corta e intermedia Inicio

Lidocaína 5-15 minutos Bupivacaína 15-20 minutos Ropivacaína 15-20 minutos

Subaracnoidea Lidocaína con o sin epinefrina Bupivacaína isobárica o hiperbárica

Toxicidad Es rara si se administran las dosis correctas y en la localización anatómica adecuada. Generalmente se producen cuando:

Inyección intravenosa accidental Inyección intratecal accidental Dosis excesiva

Síntomas de toxicidad

SNC

Primero exitación por inhibición de zonas inhibitorias y luego depresión que lleva al paro cardíaco y muerte.

Son efectos dosis dependientes las primeras manifestaciones se observan cuando los niveles plasmáticos superan los 6 mcg/ml de lido o niveles equivalentes de otros anestésicos locales.

Hay algunos factores que influyen en la toxicidad sobre el SNC

Potencia de la droga a mayor potencia mayor toxicidad

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Velocidad de inyección rapidez con que se llega a determinado nivel en sangre

Acidosis respiratoria Desciende el umbral La hipercapnia aumenta el flujo sanguíneo cerebral

mayor cantidad de fármaco al cerebro El CO2 (aumentado) difunde al interior de la neurona y

baja el PH intracelular el anestésico local se ioniza y queda atrapado atrapamiento iónico mayor toxicidad.

Tanto la hipercapnia como la disminución del PH, disminuyen la unión a proteínas plasmáticas mayor fármaco libre para entrar al cerebro.

Corazón

Disminuye la velocidad máxima de despolarización Disminuye la duración del potencial de acción Disminuye el PRE Aumenta el tiempo de conducción aurículo-ventricular Deprime al NSA (a altas dosis) bradicardia paro sinusal Deprime el inotropismo

Bupivacaína La reanimación de una arritmia por bupi es muy

dificultosa La acidosis y la hipoxia potencian su cardiotoxicidad En el embarazo aumenta la cardiotoxicidad (no usar al

0,75)

Vasos sanguíneos

Vasodilatación sistémica hipotensión Vasoconstricción pulmonar

Otros

Metahemoglobinemia más frecuente con Prilocaína Alergias Más común con ésteres Metilparabeno (conservante) Bisulfito de Na (reductor)

Precauciones

Vasoconstrictores No usarlos en lugares con circulación terminal No usarlos en subaracnoidea

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A grandes volúmenes tener la precaución con los pacientes cardiópatas

Metilparabenos (preservativos)No usarlos en Peridural o subaracnoidea, por su neurotoxicidad

Técnica Aspirar siempre antes de inyectar para evitar la

administración intravascular No administrar en zonas inflamadas o en colecciones

purulentas En bloqueos centrales se bloquea también la cadena

simpática controlar TA y frecuencia cardíaca

Farmacocinética Ésteres

Cuidado en situaciones que disminuyen la pseudocolinesterasa

No darlos con sulfonamidas Son muy alergizantes

Amidas Cuidado en situaciones que disminuyen el flujo hepático Pueden dar neurotoxicidad y metahemoglobinemia

Para cualquiera de los grupos, disminuir las dosis en la insuficiencia renal

EAB La acidosis facilita la toxicidad

Lidocaína

Acciones farmacológicas

Anestesia más rápida, más intensa y más duradera que la procaína a iguales concentraciones.

Absorción y eliminación

Se absorbe con rapidez desde su administración parenteral, digestiva o pulmonar.

Aunque es eficaz sin vasoconstrictor, el agregado del mismo disminuye la tasa de absorción y su toxicidad, y suele prolongarle su acción

Se desalquila en hígado por acción de oxidasas de función mixta los metabolitos (monoetilglicina y glicinxilidida) tienen actividad anestésico local.

Sus metabolitos se excretan por riñón.

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Toxicidad

Somnolencia Acúfenos Mareos Fasciculaciones Convulsiones Coma depresión respiratoria con paro Depresión cardiovascular Los metabolitos pueden contribuir a producirlas

Aplicaciones clínicas

Gran amplitud de aplicaciones como anestésico local Es útil en casi cualquier aplicación en la que se necesite un

fármaco de acción intermedia También se emplea como antiarrítmico

Bupivacaína

Acciones farmacológicas

Su acción prolongada y su tendencia a producir bloqueo más sensorial que motor la convierte en muy útil para producir anestesia prolongada durante el trabajo de parto o el período posoperatorio.

Puede utilizarse para bridar varios días de analgesia eficaz aprovechando catéteres permanentes

Toxicidad

Arritmias ventriculares graves y depresión de miocardio después de la administración intravascular inadvertida de grandes dosis.

Bloquea canales de Na cardíacos con rapidez durante la sístole pero se disocia lentamente durante la diástole persiste bloqueada una fracción importante de los canales de Na al final de la diástole. Esto es acumulativo por lo cual es muy difícil de revertir. Su gravedad se incrementa con acidosis, hipercapnia e hipoxia.

RopivacaínaCaracterísticas

Es menos arritmogénico y menos cardiodepresor que dosis equivalentes de bupi, por lo que puede ser usado en

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aplicaciones clínicas en dosis y concentraciones más altas que las que pueden usarse con bupi.

Analgésico efectivo que brinda alivio del dolor con mínimo bloqueo motor no progresivo, después de la Peridural.

Larga duración de acción (alta unión a proteínas plasmáticas)

Toxicidad Es menos tóxica para SNC y el corazón. Y el riesgo de

cardiotoxicidad no aumenta con el embarazo.

Embarazo La concentración plasmática total es más baja en circulación

fetal que en materna, debido a los niveles más bajos de alfa1-glicoproteína ácida en plasma fetal.

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