Anestésicos Locales

Instituto de Salud del Estado de México

Hospital General de Tlalnepantla

Servicio de Anestesiología

“Anestésicos Locales”

Óscar Huesca García R1Ax

Lunes 13 de Abril de 2009

Historia

• 300 – 400 años A.C. Los incas, primeros en

conocer las propiedades de la cocaína.

• Koller en 1884, uso por primera vez la

cocaína como anestésico en Qx de Córnea.

• Década de los 50’s, se conoce el M.A. de

los anestésicos locales.

Definición

• Sustancias naturales y sintéticas capaces de

bloquear reversiblemente la propagación del

potencial de acción en el axón de la fibra

nerviosa, mediante el bloqueo de la entrada

de Na+ a través de la membrana celular.

De Carlos JM, Viamonte MA. Farmacología de los anestésicos locales.

Anales sis San Navarra. 1999, 22 (Supl. 2): 11-18

¿Cómo está compuesto un nervio mixto y cuál es

su grado de sensibilidad al bloqueo anestésico por

los AL

• Las FN que comprenden un nervio mixto

están conformadas por dos grupos:

• Amielínicas

• Mielínicas

Wikinski JA. Anestésicos Locales en Texto de Anestesiología Teórico-Práctica,

2° ed. Manual Moderno, 2004, pp 311-331

Nervios

• Las fibras mielínicas a su vez se subdividen

en dos grupos:

• Las Fibras A Aa, Ab, Ag, Ad

• Las Fibras B

• Según el estímulo nervioso que conducen.



Nervios

• Las fibras amielínicas solo están

compuestas por el grupo C.

• El tamaño de las fibras decrece

• Aa Ab Ag Ad B C



Clase Sub

clase

Mielina Tamaño

Micras

Dm

Micras

Velocidad

m/seg.

Función Cronología

del Bloqueo

A a +++ Grande 15 a 20 80 a 120 Motora, Propiocepción 5

b +++ 8 a 15 30 a 80 Motora, Tacto y Presión 4

g ++ 4 a 8 15 a 30 Tono Muscular (huso) 3

d ++ Pequeña 3 a 4 10 a 15 Dolor, Temperatura,

Nocicepción

2

B + Fina 3 10 a 15 Preganglionar

Autonómica

1

C No Fina 1 a 2 1 a 2 Dolor, Temperatura,

Nocicepción

2

Fibras Nerviosas

• Aa y Ab Actividad Motora y

Propioceptiva.

• Ag forman parte de los husos musculares,

encargados de mantener el tono muscular

• Ad son las responsables de conducir los

impulsos dolorosos, táctiles y de temperatura.



Fibras Nerviosas

• B Constituyen la parte del simpático

preganglionar y son esencialmente

vasomotores.

• C Componen el sistema simpático

postganglionar y las encargadas de llevar

los impulsos vasomotores, visceromotores y

piloromotores.



Fibras Nerviosas

• Las fibras nerviosas mielínicas presentan

una doble capa bilipídica que las aísla del

espacio intersticial; los únicos lugares es

que dichas fibras se ponen en contacto con

este espacio son los nódulos de Ranvier

• A mayor dm, más grande será la distancia

entre dos NR consecutivos.



Fibras Nerviosas

• Los canales sódicos se concentran en los

NR en los axones mielinizados y a lo largo

de todo el axoplasma de las fibras C.

• En las fibras mielinizadas, el NR es donde

se origina el potencial de acción.

• Por esta razón el PA es saltatorio.



Fibras Nerviosas

• Son precisamente donde los AL pueden

bloquear la conducción nerviosa, ya que

disminuyen la permeabilidad del canal

iónico sin afectar el potencial de reposo, el

cual no puede alcanzar un valor umbral para

generar el potencial de acción y la

propagación del impulso nervioso.



Mecanismo de Acción

• Según su actividad, los canales pueden estar

en distintos estados (reposo, cerrado,

abierto) y dependiendo de esto hay dos

teorías para que los AL puedan bloquear el

canal:

• 1. La teoría del receptor modulado

• 2. La teoría del receptor protegido



Mecanismo de Acción

• Se sabe que la fibras mielínicas se requieren

bloquear 3 NR consecutivos para

interrumpir más del 84% de la conductancia

del Na, es decir, la generación y el traslado

del potencial de acción.



¿Cómo actúan los AL?

Los efectos clínicos de los AL, son influenciados por los siguientes factores:

1. Sus propiedades físico-químicas

2. Sus propiedades vasoactivas

3. Sus propiedades cardiodepresoras

4. Sus propiedades neurotóxicas

a. Centrales

b. Periféricas

5. Su potencialidad alérgica

6. Su capacidad de producir metahemoglobinemia



Conducción Nerviosa

• Potencial eléctrico

de – 60 a – 90 mV

• Bomba de Na-K-

ATPasa

• Canales de Na+

• Canales de K+


• Despolarización

• Estímulo mecánico,

químico o eléctrico.

• Umbral de – 55 mV.

• Act. de canales de

Na+

• Inversión del potencial

+ 35 mV




• Repolarización

• Salida de K+

• Inactivación de los

canales de Na+

• Bomba Na-K-ATPasa

restablece



Estructura de Canal de Na+

• Canales de Na

• 3 estados: Inactivo,

Activo y Reposo

• Dos subunidad beta y

una subunidad alfa



¿Cómo actúan los AL?

• Estas propiedades físico-químicas de los

AL, en especial por su pKa o coeficiente de

partición [es decir, la proporción entre la

base no cargada o no disociada y la parte

cargada o disociada], su liposolubilidad y su

capacidad de fijación a las proteínas.



Estructura de los AL


• Subunidad 1 Núcleo Aromático:

• Es el principal responsable de la

liposolubilidad de la molécula. Esta

formada por un anillo bencénico sustituido.

La adición a este nivel aumenta su

liposolubilidad.




• Subunidad 2 Unión Éster o Amida:

• Es el tipo de unión del núcleo aromático con la

cadena hidrocarbonada y determinará el tipo de

degradación que sufrirá la molécula: los amino-

ésteres son metabolizados por las

pseudocolinesterasas plasmáticas y los amino-

amidas a nivel hepático, siendo estas últimas más

resistentes a las variaciones térmicas.




• Subunidad 3 Cadena Hidrocarbonada:

• Generalmente es un alcohol con dos átomos

de carbono. Influye en la liposolubilidad de

la molécula que aumenta con el tamaño de

la cadena, en la duración de acción y en la

toxicidad




• Subunidad 4 Grupo Amina:

• Es la que determina la hidrosolubilidad de

la molécula y su unión a proteínas

plasmáticas y lo forma una amina terciaria o

cuaternaria. Según los sustituyentes del

átomo de nitrógeno variará el carácter

hidrosoluble de la molécula.



Anestésicos Locales

Ésteres Amidas

Cocaína Lidocaína

Benzocaína Mepivacaína

Tetracaína Prilocaína

Procaína Bupivacaína

2-Cloroprocaína Etidocaína

Ropivacaína

Anestésicos LocalesAnestésico Local Síntesis Introducción a la Clínica

Cocaína 1860 1884

Procaína 1904 1905

Dibucaína 1925 1930

Tetracaína 1928 1932

Lidocaína 1943 1947

Cloroprocaína 1950 1952

Mepivacaína 1956 1957

Prilocaína 1959 1960

Bupivacaína 1957 1963

Etidocaína 1971 1972

Ropivacaína 1957 1997

Levobupivacaína 1972 1999

Características de los AL

a) El pKa o el coeficiente de partición de los

AL y el pH del medio influyen sobre su

tiempo de latencia.

b) La liposolubilidad de los AL influye en su

potencia. Mientras mayor sea su

liposolubilidad será más la potencia del AL

y su toxicidad.



Características de los AL

c) La capacidad de fijación a las proteínas

influye de manera preponderante sobre la

duración del bloqueo nervioso. A mayor

afinidad por las proteínas será más

prolongada la duración del efecto de acción

del producto considerado, ya que el Al

permanecerá más tiempo fijado al receptor

del canal de Na+



Capacidad de unión a Proteínas

Anestésico Local Afinidad Proteínica % Duración del Bloqueo

Bupivacaína 95 Prolongada

Ropivacaína 91 Prolongada

Etidocaína 90 Prolongada

Tetracaína 85 Prolongada

Mepivacaína 75 Intermedia

Lidocaína 60 Intermedia

Prilocaína 55 Intermedia

Procaína 5 Breve

• Los AL aminoamidas se unen sobre todo a

la albúmina y a la a1-glicoproteína ácida.



El pKa de los AL

• El pKa constituye el pH, la cual la mitad de

la sustancia esta en su forma disociada y la

otra mitas en su forma no disociada

• No ionizada Lipofílica (efecto

farmacológico)

• Ionizada Participa en el bloqueo de la

conductancia del Na+ a través de la

membrana axónica.



Anestésicos Locales

• 1 mEq de HCO3- por cada 10 mL de

Lidocaína

• 0.1 mEq de HCO3- por cada 20 mL de

Bupivacaína

• 0.5 a 1 mEq de HCO3- por cada 10 mL de

Mepivacaína



El Coeficiente de Partición y

Tiempo de Latencia

Anestésico Local pKa Latencia

Procaína 8.9 Elevada

Tetracaína 8.5 Elevada

Bupivacaína 8.1 Moderada

Ropivacaína 8.0 Moderada

Lidocaína 7.9 Baja

Mepivacaína 7.6 Baja

Etidocaína 7.7 Baja

Prilocaína 7.7 Baja

Bloqueo Nervioso de los AL

1. Inyección del AL en la vecindad del nervio

a bloquear.

2. Difusión de la fracción base del AL a

través de la membrana nerviosa.

3. Nuevo equilibrio entre base y catión en el

axoplasma.




4. Penetración de la fracción catiónica al canal

y fijación al receptor del canal de Na+

5. Bloqueo del Canal de Na+

6. Inhibición de la conductancia del Na+

7. Disminución progresiva de la velocidad y

del grado de despolarización del potencial

de acción




8. Imposibilidad de alcanzar el umbral del

potencial de acción

9. Bloqueo de la propagación del potencial de

acción

10. Bloqueo de la conducción nerviosa



Agregado de 5mg/mL de Epinefrina

• Concentraciones de 1/200,000

• Elimina las diferencias vasoactivas de los AL

• Disminuye la concentración plasmática pico

en un 25%

• Prolonga la duración de acción de los AL de

acción intermedia

• La hace más ácidas por lo que su tiempo de

latencia es mayorWikinski JA. Anestésicos Locales en Texto de Anestesiología Teórico-Práctica,


Metabolismo

• AL Amidas Hígado 80% Citocromo

P450

• AL Ésteres Pseudocolinesterasas

Plasmáticas.

• Eliminación Renal



Dosis aceptada para AL

Anestésico

Local

Dosis sin

Epinefrina

Dosis con

Epinefrina

Dosis

Ponderal

Prilocaína 400 600 5 a 6 mg/kg

Lidocaína 400 500 5 a 6 mg/kg

Mepivacaína 400 600 5 a 6 mg/kg

Bupivacaína 120 200 2 a 5 mg/kg

Ropivacaína 150 200 2 a 3 mg/kg

Efectos Clínicos Generales

• Propiedades Cardiodepresoras

• Propiedades Neurotóxicas Centrales y

Periféricas

• Potencialidad Alérgica

• Capacidad de producir

Metahemoglobinemia



Efectos Clínicos Generales

a. Inyección intravascular inadvertida de una

dosis correcta de AL.

b. Administración de una dosis excesiva

c. Efecto tóxico intrínseco propio y directo

del fármaco

d. Reacciones anafilácticas o anafilactoideas,

la cuales son raras en los AL



Neurotoxicidad

• Fase Inicial: Adormecimiento de labios y lengua,

con sabor metálico, acúfenos, vértigos y visión

borrosa.

• Fase de Excitación: Temblores y Convulsiones

tónico-clónicas.

• Fase de Depresión: Pérdida del conocimiento,

paro respiratorio, depresión cardiovascular, paro

cardiaco.



Neurotoxicidad

1. Estimulación de:

a. Corteza Cerebral Convulsiones

b. Medula Espinal:

- Centro Cardiovascular Aumento

de la presión y pulso

- Centro Respiratorio Aumento de

la frecuencia y el ritmo respiratorio

- Centro del Vómito Náusea y

Vómito

Neurotoxicidad

2. Depresión:

a. Corteza Cerebral Inconsciencia

b. Medula Espinal:

- Vasomotora Hipotensión y Síncope

- Respiratoria Variaciones hasta la

apnea.

Complicaciones

• Neurotoxicidad a nivel del SNP

• Esta implicado en la génesis de cuadros de

aracnoiditis adhesivas

Complicaciones

• Sx. de Irritación Radicular Transitoria por

soluciones de AL:

• [ ] caracterizado por la aparición de

lumbalgia con irradiación a glúteos y

disestesias de miembros inferiores, sin

manifestaciones motoras o sensitivas



Sistema Cardiovascular

• Fase Inicial HAS, Taquicardia, sobre

todo en la fase convulsiva

• Fase Intermedia depresión miocardica

• Fase Terminal Hipotensión arterial

progresiva y profunda, bradicardia sinusal,

arritmias ventriculares, colapso circulatorio

y paro cardiaco

Sistema Cardiovascular

• Cronotropismo (-), Nódulos SA y AV

• > Tiempo de Conducción: QRS Ancho, PR

alargado.

• < Excitabilidad Cardiaca: Barotropismo (-)

• Inotropismo (-): Salida de iones Ca++ <

Contractilidad cardiaca Disminución de

la precarga Gasto Cardiaco

Reacciones Alérgicas y

Reacciones Anafilactoides

• Dermatitis

• Edena Angioneurótico

• Urticaria

• Broncoespasmo

• Laringoespasmo

• Choque Anafiláctico

• Sx. de Ojo Rojo

Metahemoglobinemia

• La MHG en una Hb en el cual el hierro

ferroso (Fe++) de la porción hem está en

estado férrico (Fe+++)

• A causa de esto el hierro ya no queda

disponible para fijar el oxígeno molecular

en forma reversible, sino que es ocupada

por agua u otros aniones.



Metahemoglobinemia

• Normalmente, a través del ciclo fisiológico

de oxigenación y desoxigenación, el hierro

del hem de la Hb permanece en estado

ferroso.



Metahemoglobinemia

• Mol. de Hb en edo de

OxiHb formada por 4

subunidades de

globina, azul y

morado, y un gpo

Hem compuesto de un

anillo y un átomo de

hierro en edo ferroso

la cual se liga al O2

Metahemoglobina

• Mol. de Hb en edo de

desoxihemoglobina,

similar a la previa,

pero sin O2

Metahemoglobina

• Mol. de

Metahemoglobina,

caracterizada por la

oxidación del Fe++,

del gpo Hem que pasa

a Fe+++ (café oscuro y

deformación del anillo)

Metahemoglobina

• Molécula de

metahemoglobina en

fase más avanzada de

degradación con

separación de los

grupos HEM y

globina, así como

también la separación

de las subunidades

Metahemoglobina

• La OxiHb como la Hb reducida el hierro es

ferroso.

• Esto sucede gracias a que la estructura

intrínseca de la Hb protege al Fe de la

oxidación y a los mecanismos protectores y

reductores de que dispone el eritrocito.



Metahemoglobinemia

• Las Metahemoglobinemias se caracterizan

por el aumento de la metahemoglobina

intraeritrocitaria.

• Resulta de la combinación de un metabolito

de los AL (ORTOTOLUIDINA) con la

porción de la Hb, situación que le impide

unirse o liberar oxígeno de manera normal.



Bupivacaína

• Deriva de la mepivacaína

• Tiempo de latencia prolongado 20 – 25 min.

• Más liposoluble

• Cuatro veces más potente que la Lidocaína

• Duración de acción cinco veces mayor (160

a 180 min, por vía PD)



Bupivacaína

• pKa 8.1

• Coeficiente de Liposolubilidad de 28

• Unión a Proteínas 88%

• La más tóxica de las aminoamidas

• Epinefrina prolonga sus efectos 50% en

anestesia de plexo y 10-15% PD

• Índice terapéutico bajo respecto a la lidocaína



Bupivacaína

• Efectos cardiotóxicos > neurotóxicos

• Anestésico local más usado en Qx y para

analgesia postoperatoria

• A nivel SA efecto en 5 min y duración

de 3 horas.

• Bloqueo simpático más gradual y una

prolongación del bloqueo sensitivo superior

al motor



Bupivacaína

• Se metaboliza en el hígado 4-OH-

bupivacaína y desbutilbupivacaína

• VM > prolongada que la Bupivacaína pero

sin actividad farmacológica

• Coeficiente de extracción hepática es de

0.31 a 0.4%

• De 1 a 5% se elimina sin alterar por riñón.



Lidocaína

• AL más utilizado

• Sol. al 1 y 2 %

• Aerosol 10%

• Crema al 5%

• Latencia corta y duración de su efecto es de

60 minutos



Lidocaína

- Antiarrítmico Ib de la Clasificación de

Vaughan-Williams (1 mg/kg)

- Antiepiléptica (2-3 mg/kg en bolo seguido

de 3 a 10 mg/kg/hora en infusión)

- Analgesia Endovenosa

- Anestésica (5 mg/kg sin Epinefrina) (7

mg/kg con Epinefrina)



Lidocaína

• A concentraciones plasmáticas mayores de

5 mg/mL efectos neurotóxicos

• Metaboliza en Hígado

• Coeficiente de extracción hepática 0.65 –

0.85



Lidocaína

• Metabolitos (N-desmetilación)

MEGX (monoetilglicilxilidida) activo con

una VM de eliminación de 120 min.

• GX, cuyo 50% se elimina en forma

inalterada por la orina.



Mepivacaína

• Características Anestésicas similares a la

Lidocaína

• Latencia corta y duración del efecto

prolongada

• NO en obstetricia por toxicidad fetal

• En el RN VM 9 hrs



Mepivacaína

• Se metaboliza en Hígado por N-

desmetilación

• Metabolitos 2,6 pipecoloxilidina (PPX)

• 4-hidroxilado

• El grupo químico sustituido en la

mepivacaína es el N-Metil por el N-Butil

para la bupivacaína y N-Propil para la

Ropivacaína.



Ropivacaína

• Enantiómero, sintetizada a partir de la

mepivacaína como L-isómero puro

• Adición de radicales al extremo aromático o

amina de AL aumenta el grado de unión a

proteínas mayor duración de actividad.

• Efecto intrínseco vasoconstrictor



Ropivacaína

• Menor liposolubilidad ocasiona un bloqueo

motor reducido ya que penetra con

dificultad la fibra motora

• Penetra con mayor rapidez fibras C

• Menor cardiotoxicidad y neurotoxicidad



Ropivacaína

• A nivel peridural latencia de 4 a 6

minutos

• Efecto anestésico 4 a 6 horas

• Metabolismo Hepático (microsomas

hepáticos)

• Coeficiente de extracción: 0.2 y 0.6

• 1% se elimina por riñón sin alteraciones



Ropivacaína

• No altera el flujo uteroplacentario ni la

circulación fetal

• Su efecto vasoconstrictor permite utilizarla

sin epinefrina

• 2 a 3 mg/kg

• 4.9 mg/kg dosis tóxica



GRACIAS

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