Anexo IFormulario de Inscripcin: Especializaciones

Direccin de PosgradosFORMULARIO DE INSCRIPCIN: ESPECIALIZACIONES

IMPORTANTE:1. Diligenciar el siguiente formulario en medio digital y letra imprenta.2. Cualquier informacin adicional que no disponga de suficiente espacio en este formulario, puede anexarla en una hoja adicional debidamente firmada.3. Lea cuidadosamente el formulario antes de diligenciarlo.Inscripcin No.

AO MES DIAFecha:

NOMBRE DEL PROGRAMA DE ESPECIALIZACIN AL QUE ASPIRA:

Fotografa tipo documentodel aspirante

DATOS PERSONALES

NOMBRES Y APELLIDOS:

LUGAR DE NACIMIENTO(Departamento - Municipio):FECHA DE NACIMIENTO(DD-MM-AAAA):

DOCUMENTO DE IDENTIDAD[C.C. C.E.]:

LUGAR DE EXPEDICIN:

LIBRETA MILITAR No.

CLASE Y DISTRITO MILITAR:EXPEDIDA EN:

GRUPO SANGUNEO:

EDAD:ESTADO CIVIL:

EMPRESA DONDE LABORA:

DIRECCIN:CIUDAD:

SUPERIOR INMEDIATO:

TELFONO OFICINA:FAX OFICINA:

DIRECCIN RESIDENCIA:

CIUDAD:TELFONO RESIDENCIA:

TARJETA PROFESIONAL:

CELULAR:CORREO ELECTRNICO:

INFORMACIN ACADMICA Y PROFESIONAL (Iniciar con la ms reciente)

INSTITUCINTTULO ACADMICO OTORGADOAO DEGRADUACINPROMEDIO ARITMTICO

PREMIOS Y DISTINCIONES ACADMICAS O PROFESIONALES

NOMBRE DEL PREMIO O DISTINCININSTITUCIN QUE LA OTORGREGIONAL, NACIONAL O INTERNACIONALAO

SEMINARIOS, CURSOS O DIPLOMADOS REALIZADOS

NOMBREINSTITUCINDURACIN [HORAS]

HERRAMIENTAS TIC QUE MANEJA EL ASPIRANTE

IDIOMASNIVEL DE DOMINIO [% Nivel MCER*]INSTITUCIN QUE CERTIFICA EL NIVEL

HABLALEEESCRIBETOTAL

* Marco Comn Europeo de Referencia para las lenguas (A1, A2, B1, B2, C1, C2).

INFORMACIN LABORAL (Iniciar con su trabajo actual)

EMPRESACARGOCONTACTO(Nombre y Cargo, Telfono o Correo-e)FECHA INICIOFECHAFINALIZACIN

ASPECTOS GENERALES

EXPONGA BREVEMENTE SU MOTIVACIN PARA PARTICIPAR EN LA ESPECIALIZACION:

QU OBJETIVOS PROFESIONALES INTENTA LOGRAR UNA VEZ CONCLUDA LA ESPECIALIZACIN?

INDIQUE EL GRADO DE COMPROMISO CON EL QUE ASUMIRA SUS ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIN (%):

FACTORES QUE PODRAN INFLUIR NEGATIVAMENTE EN SU PERMANENCIA EN LA TOTALIDAD DEL PROGRAMA:

FORMA COMO TIENE PREVISTO CUBRIR LA INVERSIN ECONMICA REQUERIDA POR EL PROGRAMA:

HA SOLICITADO ADMISIN A PROGRAMAS DE POSGRADO ANTERIORMENTE: SI ( ) NO ( )FECHA

INSTITUCIN:AOMESDIA

PROGRAMA:

EST CURSANDO UN PROGRAMA DE POSGRADO ACTUALMENTE: SI ( ) NO ( )FECHA

INSTITUCIN:AOMESDIA

PROGRAMA:

El inters que tiene en este programa de especializacin de la UIS est basado fundamentalmente en (marque con una X):PLANDE ESTUDIOSPROFESORESUNIVERSIDADPRECIOHORARIOOTRO (CUAL?)

Se enter del programa por medio de (marque con una X):VOLANTES O AFICHESAVISO DEPRENSACORREO-ESITIO WEBREFERENCIA PERSONALOTRO (CUAL?)

CERTIFICO QUE LA INFORMACIN SUMINISTRADA EN ESTE DOCUMENTO ES CIERTA Y AUTORIZO A LA UNIVERSIDAD PARA VERIFICARLA Y CONSULTAR MI NOMBRE EN CENTRALES DE RIESGO CREDITICIO, AS COMO REPORTARME ANTE LAS MISMAS EN CASO DE MOROSIDAD DE PAGO. LA COMPROBACIN DE FALSEDAD O TERGIVERSACIN DE LOS DATOS SUMINISTRADOS INVALIDA LA PRESENTE SOLICITUD. EN CASO DE SER ADMITIDO ME COMPROMETO A CUMPLIR CON TODAS LAS NORMAS Y REGLAMENTOS DE LA UIS, ACEPTANDO LAS RESPONSABILIDADES PROPIAS DE LOS MIEMBROS DE LA COMUNIDAD UNIVERSITARIA, EL PROYECTO EDUCATIVO DEL PROGRAMA Y ACATAR LAS DECISIONES DE LAS DIFERENTES AUTORIDADES UNIVERSITARIAS. DECLARO QUE NO ME ENCUENTRO SUSPENDIDO DEL EJERCICIO DE MI PROFESIN Y BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO INDICO QUE NO ME ENCUENTRO SUJETO A INHABILIDAD, INCOMPATIBILIDAD, IMPEDIMENTO, CONFLICTO DE INTERS O PROHIBICIN ALGUNA PARA SER ADMITIDO COMO ESTUDIANTE DE POSGRADO DE LA UIS.

FIRMA:

NOMBRE:

CDULA DE CIUDADANIA: