UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLOFACULTAD DE ENFERMERÍA

LAMBAYEQUEENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO Y ANCIANO I

ANEXO Nº 02

CUESTIONARIO DE VALORACION NUTRICIONAL

CÓDIGO: _________EDAD: __________ SEXO:_____________ FECHA: __________

I. VALORACIÓN NUTRICIONALA) VALORACION ANTROPOMÉTRICA

1. PESO:_______Kg. 2. TALLA: ______m.

3. INDICE DE MASA CORPORAL (IMC) a) IMC < 23b) 25<IMC<27c) IMC>27

4. CIRCUNFERENCIA BRAQUIAL (CB):

a) CB < 21 b) CB 21 < 23 c) CB > 22

B) DATOS BIOQUÍMICOS:1. Albúmina: __________2. Hemoglobina: ____________

C) VALORACIÓN CLÍNICA1. PIEL Y MUCOSAS ESTAN:a) Pálidasb) Estado normal

2. SU BOCA MAYORMENTE ESTA:a) Con lesiones, fisuras o

cicatricesb) Estado normal ENCÍAS:

a) Ensangrentadasb) Inflamadasc) Enrojecidasd) Ninguna de las mencionadas

DIENTES: a) Cariados e incompletosb) Cariados solamentec) Completos y sin cariesd) No tiene dientes

3. EN SU DIGESTIÓN PRESENTA:a) Estreñimientob) Diarreac) hemorroides

4. SUS UÑAS ESTÁN:Quebradizas:a) No b) Si

5. CON RESPECTO A PIERNAS Y PIES SE OBSERVA:

Edemas:a) No b) Si

Fobea:(+) (++) (+++)

6. ¿ COMO ESTA SU APETITO ULTIMAMENTE?

a) Normalb) Ha disminuidoc) Lo he perdido

7. ¿ SIENTE LOS SABORES DE LAS COMIDAS?

SI___ NO___

D) VALORACION DIETETICA:1. ¿CUANTAS COMIDAS COMPLETAS

REALIZA AL DÍA?a) Desayuno, almuerzo y cenab) Desayuno y cenac) Desayuno y almuerzod) Almuerzo y cena

2. INDICADORES SELECCIONADOS DE LA INGESTA DE PROTEÍNAS:

Productos lácteos al menos una vez al día (leche, queso, yogurt). Si __ no __

Huevos o legumbres 1 a 2 veces a la semana. Si__ no__

Cena, pescado, carne o pollo diariamente. Si__ no __

3. ¿CONSUME FRUTAS O VERDURAS AL DÍA?

a) No b) Si

¿Qué cantidad?:_________________

4. ¿HA REDUCIDO EL CONSUMO DE ALIMENTOS DURANTE LOS ÚLTIMOS 3 MESES DEBIDO A LA FALTA DE APETITO, PROBLEMAS DIGESTIVOS O DIFICULTAD AL MASTICAR O TRAGAR?

Falta de apetito. Si. No

Problemas digestivos. Si. No

Dificultad al masticar. Si. No

5. ¿CUÁNTO LIQUIDO (AGUA, ZUMO, CAFÉ, TÉ LECHE) CONSUME DIARIAMENTE? (1 TAZA = ¼ DE LITRO).a) Menos de 3 tazas b) De 3 a 5 tazas c) Más de 5 tazas

6. CON RESPECTO A SU MANERA DE ALIMENTARSE

a) Es incapaz de comer sin ayuda

b) Se autoalimenta con dificultad

c) Se autoalimenta sin dificultad

II. VALORACION PSICOSOCIAL

A) VALORACION ECONÓMICA1. PARA ALIMENTARME , LOS MEDIOS

ECONOMICOS DEPENDEN DE:a) Mi pensión pero no me alcanzab) Tengo pensión y me alcanza c) Me mantienen mis hijos d) Tengo ingresos aparte de la pensión

2. ¿Cuánto con el apoyo económico de algún programa del estado?a) No b) Si

B) VALORACION SOCIO-FAMILIAR

1. SITUACIÓN FAMILIAR:a) Vive con familia, sin conflicto familiarb) Vive con familia, presenta algún

grado de dependencia física/psíquicac) Vive con cónyuge de similar edadd) Vive solo y tiene hijos con vivienda

próximae) Vive solo y carece de hijos o viven

lejos (interior del país o extranjero)2. VIVIENDA:

a) Adecuada a las necesidadesb) Barreras arquitectónicas en la

vivienda (pisos irregulares, gradas, puertas estrechas.)

c) Mala conservación, humedad, mala higiene, equipamiento inadecuado (baño incompleto).

d) Vivienda semi construida o de material rústico

e) Asentamiento humano (Invasión) o sin vivienda

3. RELACIONES SEXUALES:a) Mantiene relaciones sociales en la

comunidadb) Relación social sólo con familia y

vecinosc) Relación social solo con la familiad) No sale del domicilio pero recibe

visitas de familiae) No sale del domicilio y no recibe

visitas4. APOYO DE RED SOCIAL:

a) No necesita apoyob) Requiere apoyo familiar o vecinalc) Tiene seguro, pero necesita mayor

apoyo de éste o voluntariado sociald) No cuenta con Seguro Sociale) Situación de abandono familiar

5. CUENTA USTED CON EL APOYO ECONOMICO DE ALGUN PROGRAMA DEL ESTADO:

a) Sib) No

C) VALORACION PSICOLOGICA1. Test de YESAVAGE

D) VALORACION PATOLOGICA1. ANTECEDENTES DE

ENFERMEDADES:2.2.2.2.2.2.2.2.2.2.2.

2.

2

2. MEDICAMENTOS QUE CONSUME Y AFECTAN LA NUTRICION:- Diureticos:_______________

_____________- Digitalicos:_______________

_____________

DIABETESHTADISLIPIDEMIASOSTEOARTRITISACVENF.CARDIOVASCULARESCANCERANOREXIAALCOHOLISMOGASTRITISULCERA GASTRICA