DATOS GENERALES DEL PETICIONARIO

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACION DE LA INSTITUCION/ENTIDAD

RUC

PROVINCIA

CANTON

DIRECCIÓN : CALLE PRINCIPAL

CALLE SECUNDARIA

TELÉFONO CONVENCIONAL

TELÉFONO CELULAR

CORREO ELECTRONICO

CASILLERO JUDICIAL

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

CEDULA

CARGO

TELÉFONO CONVENCIONAL

TELÉFONO CELULAR

CORREO ELECTRONICO

DATOS DEL ASESOR LEGAL APELLIDOS Y NOMBRES

CEDULA

CARGO

TELÉFONO CONVENCIONAL

TELÉFONO CELULAR

CORREO ELECTRONICO

DATOS DEL ASESOR TECNICO APELLIDOS Y NOMBRES

CEDULA

CARGO

TELÉFONO CONVENCIONAL

TELÉFONO CELULAR

CORREO ELECTRONICO

TITULO OBTENIDO

FIRMA DEL ASESOR TECNICO

LIBRE APROVECHAMIENTO DE MATERIALES DE CONSTRUCCIÓN

APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA INSTITUCION/ENTIDAD

NÚMERO DE REGISTRO DEL TITULO EN LA SENESCYT

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA INSTITUCIÓN/ENTIDAD

DATOS GENERALES DEL PETICIONARIO

PARROQUIA

SECTOR

NÚMERO

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

DATOS DEL ASESOR LEGAL

DATOS DEL ASESOR TECNICO

FIRMA DEL ASESOR LEGAL

Código: TRAM-03-SUBVersión: 01

DATOS DEL AREA

CÓDIGO DEL GEOPORTAL

NOMBRE DEL AREA (NÚMEROS Y/O LETRAS)

PROVINCIA PARROQUIA

CANTON SECTOR

DIRECCIÓN

JURISDICCION REGIONAL

COORDENADAS CATASTRALES UTM REFERENCIADAS PSAD 56

N°DE HECTAREAS MINERAS

MATERIAL A EXTRAER INDIQUE EL TIPO DE MATERIAL A EXTRAER

OBRAS A LAS QUE SE DESTINARA EL MATERIAL PETREO

VOLUMEN DE EXTRACCIÓNVOLUMEN DIARIO DE EXTRACCION

VOLUMEN ANUAL DE EXTRACCION

VOLUMEN TOTAL DE EXTRACCION

DESCRIPCION DE MAQUINARIA Y EQUIPOS A UTILIZARSE TIPO DE MAQUINARIA CANTIDAD MARCA N° DE MATRICULA MODELO

LIBRE APROVECHAMIENTO DE MATERIALES DE CONSTRUCCIÓN

Código: TRAM-03-SUBVersión: 01

PLAZO DE EXPLOTACIÓN

NOTA: Adjuntar graficación del área solicitada a escala 1:50.000, en mapa topográfico que llevará la firma del representante legal de la Institución y de un asesor colegiado en materia geológica minera.

DESCRIPCION EXACTA DE LAS OBRAS POR ADMINISTRACION DIRECTA A LAS CUALES SE DESTINARA EL MATERIAL

NOMBRE O NUMERO DE CONTRATO O LICITACION DE OBRAS A LAS CUALES SE DESTINARA EL MATERIAL (EN CASO DE SER OBRAS POR CONTRATO)

SITIO DE EXPLOTACION (SELECCIONE UNA OPCIÓN MARQUE X)LECHO DE RIO - ALUVIALES

CANTERA

FOTOGRAFIAS DEL SITIO (OPCIONAL)

FIRMA DEL ASESOR TECNICO FIRMA DEL ASESOR LEGAL

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA INSTITUCIÓN/ENTIDAD

DATOS DEL AREA

COORDENADAS CATASTRALES UTM REFERENCIADAS PSAD 56

MATERIAL A EXTRAER

OBRAS A LAS QUE SE DESTINARA EL MATERIAL PETREO

VOLUMEN DE EXTRACCIÓN

DESCRIPCION DE MAQUINARIA Y EQUIPOS A UTILIZARSE MODELO CAPACIDAD

Código: TRAM-03-SUBVersión: 01

PLAZO DE EXPLOTACIÓN

NOTA: Adjuntar graficación del área solicitada a escala 1:50.000, en mapa topográfico que llevará la firma del representante legal de la Institución

SITIO DE EXPLOTACION (SELECCIONE UNA OPCIÓN MARQUE X)

FIRMA DEL ASESOR LEGAL