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ANEXO I

SOLICITUD SUBVENCIONES PARA EL

PROGRAMA DE ENTIDADES DEPORTIVAS D./D.ª_________________________________________, con DNI n.º_________________, con domicilio en la calle __________________________________________________, de _____________________________, código postal______________________________con teléfono móvil_____________________________fijo______________________________, dirección electrónica__________________________________________ como presidente/a del club deportivo ________________________, con domicilio en la calle _____________________________ de ______________ código postal______________, con teléfono n.º____________________, con CIF________________, inscrito en el Registro de Asociaciones Deportivas y Deportistas de Galicia con el número ____________________ E X P O N E Que la entidad que represento cumple los requisitos exigidos en la convocatoria de subvenciones del año 2010 para entidades deportivas que participen en competiciones oficiales. Que asume todos los compromisos reflejados en dicha convocatoria y acompaña la documentación exigida en ésta. S O L I C I T A Una subvención total de ____________ euros para la participación en las competiciones que se indican en los anexos correspondientes: Ourense, _____ de ________________ de 2009 (Sello del club) (Firma)

ILMO. SR. PRESIDENTE DE LA EXCMA. DIPUTACIÓN PROVINCIAL DE OURENSE

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ANEXO II

DECLARACIÓN

D./D.ª_________________________________________________________, con DNI n.º

__________________, en representación de ____________________________________,

DECLARO:

- No hallarme incurso/a en ninguno de los supuestos de incompatibilidad a los que se

refiere el artículo 13.2 d) de la Ley general de subvenciones.

- Que la entidad u organismo al que represento no se encuentra incursa/o en ninguna

de las prohibiciones de obtención de subvenciones de la Diputación Provincial de

Ourense a las que se refiere el artículo 13 de la Ley general de subvenciones.

- Que la entidad u organismo al que represento está al día en sus obligaciones

tributarias con la Hacienda Estatal y Autonómica y con la Seguridad Social.

Y para que conste, para los efectos previstos en el artículo 13 de la Ley 38/2003, de

17 de noviembre, general de subvenciones, firmo esta declaración en Ourense, a

_______ de _______________de 2009.

Fdo.:____________________________

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ANEXO III

DECLARACIÓN

D./D.ª __________________________________________, con DNI n.º _______________,

declara que presentó la/las solicitud/es y que le fue/fueron concedida/s, en su caso, la/s

siguiente/s ayuda/s para el mismo fin:

Organismo o entidad al/a

la que solicita Fecha

solicitud Concesión (1) Cuantía

(1) En el caso de estar pendiente la resolución de alguna solicitud, se indicará “pendiente” en la columna. En el caso de solicitudes denegadas, se hará constar “denegada”.

No haber solicitado ni, en consecuencia, haberle sido concedida ninguna ayuda para el mismo fin, sea pública o privada.

Ourense, _______ de _________________ de 2009

Fdo.:______________________________

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ANEXO IV

AUTORIZACIÓN

D./D.ª ____________________________________, titular del DNI/NIE n.º ____________,

AUTORIZO

A la Diputación Provincial de Ourense a hacerme las comunicaciones para recibir a

través del correo electrónico y/o sms, indicados en la solicitud, la comunicación, en su caso,

de aviso del inicio del plazo de enmienda de deficiencias materiales en la documentación

administrativa presentada para la solicitud de subvenciones a entidades deportivas de

Ourense para el año 2010.

Ourense, ________ de ________________de 2009

Fdo.:_________________________________

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ANEXO V D./D.ª_________________________________________________________________, con DNI_____________________________, en nombre y representación de la entidad _________________________________________, en relación con la documentación administrativa de la solicitud de subvenciones a entidades deportivas 2010, hago constar: 1º) Que los siguientes documentos ya obran en poder de esa Diputación, al haber sido presentados en procedimientos anteriores (señale con una X los documentos de que se trate, de los que figuran a continuación):

� Fotocopia cotejada del CIF de la entidad. � Fotocopia cotejada del DNI del representante del club. � Certificado de inscripción en el correspondiente registro deportivo de la Xunta de Galicia, en el que conste el domicilio social de la entidad o documento acreditativo análogo expedido por la delegación provincial competente.

� Estatutos sociales de la entidad. � Poder con el que actúe el representante de la entidad, excepto que dicha función le corresponda conforme a los estatutos sociales, en razón de su cargo en la entidad, en cuyo caso la validez de la representación se acreditará mediante documento probado de su nombramiento o elección. 2º) Que el contenido de dichos documentos conserva su plena validez, al no ser

modificados con posterioridad a la fecha de su emisión ni se modificasen las circunstancias de hecho o de derecho que en ellos se reflejan.

3º) Que, por lo expuesto, se acoge al derecho reconocido en el artículo 35.f) de la Ley

30/1992, de 26 de noviembre, del régimen jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común, a no presentar dichos documentos en esta convocatoria.

Ourense, _____ de_________________ de 2009

(Sello de la entidad) (Firma solicitante)

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ANEXO VI

EVALUACIÓN DEL RENDIMIENTO DEPORTIVO

a. Resultados más significativos para deportes de equipo:

Clasificación en las últimas temporadas Equipos de la entidad 08/09 07/08 06/07

Observaciones:

b. Resultados más significativos para deportes individuales:

Clasificación en las últimas temporadas Deportista 08/09 07/08 06/07

Observaciones:

Fdo.:__________________________________

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ANEXO VII

EVALUACIÓN DE LA INCIDENCIA SOCIAL

• Para entidades con más de una disciplina, se cubrirá este anexo VII, por cada una de

ellas.

DISCIPLINA O MODALIDAD DEPORTIVA CATEGORÍA MASCULINA

Relación de equipos de la entidad por categoría

Categoría de la competición

Cantidad de equipos

Número de deportistas

TOTAL CATEGORÍA FEMENINA

Relación de equipos de la entidad Categoría de la competición

Cantidad de equipos

Número de deportistas

TOTAL

Fdo.:_________________________________

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ANEXO VII

EVALUACIÓN DE LA INCIDENCIA SOCIAL

• Titulación de los técnicos de la entidad.

TITULACIÓN NOMBRE Y APELLIDOS DE LOS

TÉCNICOS DE LA ENTIDAD T. superior

(1) T. de base

(2) Otras (3)

(1) Técnico superior/Entrenador nacional (2) Técnico de base/Entrenador regional/monitor (3 )Licenciado/maestro EF, TAFAD, otras titulaciones. • Antigüedad de la entidad

AÑO DE CONSTITUCIÓN DE LA ENTIDAD • Ámbito de influencia de la entidad

Breve nota sobre el origen de la entidad, arraigo y nivel de implantación en su ámbito de influencia (barrio, localidad o comarca)

Fdo.:________________________________

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ANEXO VII

EVALUACIÓN DE LA INCIDENCIA SOCIAL

• Programas para integración de personas con discapacidad (breve descripción)

Fdo.:_________________________________

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ANEXO VIII

FICHA DE EVALUACIÓN DE LA SITUACIÓN ECONÓMICA DE LA ENTIDAD Y COSTES DE LA ACTIVIDAD

• Gastos por desplazamientos a competiciones oficiales. Detallar por categorías, debiendo acreditarlo con calendarios oficiales de competición. Equipo/deportista Categoría N.º de componentes del equipo(jugadores y oficiales) N.º de km que se van a realizar en la temporada (sólo competición oficial)

Sistema que utiliza para desplazarse Presupuesto previsto para este fin Nivel de la competición Equipo/deportista Categoría N.º de componentes del equipo (jugadores y oficiales) N.º de km que se van a realizar en la temporada (sólo competición oficial)

Sistema que utiliza para desplazarse Presupuesto previsto para este fin Nivel de la competición Equipo/deportista Categoría N.º de componentes del equipo (jugadores y oficiales) N.º de km que se van a realizar en la temporada (sólo competiciones oficiales)

Sistema que utiliza para desplazarse Presupuesto previsto para este fin Nivel de la competición Equipo/deportista Categoría N.º de componentes del equipo (jugadores y oficiales) N.º de km que se van a realizar en la temporada (sólo competiciones oficiales)

Sistema que utiliza para desplazarse Presupuesto previsto para este fin Nivel de la competición Equipo/deportista Categoría N.º de componentes del equipo (jugadores y oficiales) N.º de km que se van a realizar en la temporada (sólo competiciones oficiales)

Sistema que utiliza para desplazarse Presupuesto previsto para este fin Nivel de la competición Equipo/deportista Categoría N.º de componentes del equipo (jugadores y oficiales) N.º de km que se van a realizar en la temporada (sólo competiciones oficiales)

Sistema que utiliza para desplazarse Presupuesto previsto para este fin Nivel de la competición

Fdo.:__________________________

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ANEXO VIII

FICHA DE EVALUACIÓN DE LA SITUACIÓN ECONÓMICA DE LA ENTIDAD Y COSTES DE LA ACTIVIDAD

• Gastos por desplazamientos a competiciones oficiales. Detallar por categorías, debiendo acreditarlo con calendarios oficiales de competición. Equipo/deportista Categoría N.º de componentes del equipo (jugadores y oficiales) N.º de km que se van a realizar en la temporada (sólo competición oficial)

Sistema que utiliza para desplazarse Presupuesto previsto para este fin Nivel de la competición Equipo/deportista Categoría N.º de componentes del equipo (jugadores y oficiales) N.º de km que se van a realizar en la temporada (sólo competición oficial)

Sistema que utiliza para desplazarse Presupuesto previsto para este fin Nivel de la competición Equipo/deportista Categoría N.º de componentes del equipo (jugadores y oficiales) N.º de km que se van a realizar en la temporada (sólo competiciones oficiales)

Sistema que utiliza para desplazarse Presupuesto previsto para este fin Nivel de la competición Equipo/deportista Categoría N.º de componentes del equipo (jugadores y oficiales) N.º de km que se van a realizar en la temporada (sólo competiciones oficiales)

Sistema que utiliza para desplazarse Presupuesto previsto para este fin Nivel de la competición Equipo/deportista Categoría N.º de componentes del equipo (jugadores y oficiales) N.º de km que se van a realizar en la temporada (sólo competiciones oficiales)

Sistema que utiliza para desplazarse Presupuesto previsto para este fin Nivel de la competición Equipo/deportista Categoría N.º de componentes del equipo (jugadores y oficiales) N.º de km que se van a realizar en la temporada (sólo competiciones oficiales)

Sistema que utiliza para desplazarse Presupuesto previsto para este fin Nivel de la competición

Fdo.:___________________________

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ANEXO VIII

FICHA DE EVALUACIÓN DE LA SITUACIÓN ECONÓMICA DE LA ENTIDAD Y COSTES DE LA ACTIVIDAD

• Presupuesto detallado de ingresos y gastos para la temporada 2009-2010 GASTOS

CONCEPTO IMPORTE 1.-Trámites federativos (fichas, avales, otros) 2.-Gastos de desplazamientos a competiciones oficiales

2.1. Transporte 2.2. Estancias, comidas, etc.

3.-Material deportivo 4.-Arbitrajes/jueces 5.-Alquiler instalaciones 6.-Técnicos deportivos 7.-Gastos médicos 8.- ............... 9 .- ..............

TOTAL GASTOS PREVISTOS INGRESOS

IMPORTE CONCEPTO Último percibido Previsión

1.- Ayudas de entidades oficiales

1.1. Subvención Dirección General para el Deporte

1.2. Subvención del respectivo ayuntamiento 1.3. Subvención de la Diputación 1.4. Otras_________________________

2. Patrocinadores 3.- Ingresos por socios 4.- ..... 5.- ….

TOTAL INGRESOS PREVISTOS

Fdo.:______________________________

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ANEXO VIII

FICHA DE EVALUACIÓN DE LA SITUACIÓN ECONÓMICA DE LA ENTIDAD Y

COSTES DE LA ACTIVIDAD

LIQUIDACIÓN DE INGRESOS Y GASTOS DE LA TEMPORADA 2008-2009 GASTOS

CONCEPTO IMPORTE

1. Trámites federativos (fichas, avales, otros) 2. Gastos de desplazamientos a competiciones

oficiales. 2.1 Transporte 2.2 Estancias, comidas, etc. 3.- Material deportivo 4.- Arbitrajes/jueces 5.- Alquiler instalaciones. 6.- Técnicos deportivos 7.- Gastos médicos. 8.- ....... 9.- .......

TOTAL GASTOS

INGRESOS IMPORTE CONCEPTO

1.- Ayudas de entidades oficiales 1.1. Subvención Dirección General para el

Deporte 1.2. Subvención del respectivo ayuntamiento 1.3. Subvención de la Diputación 1.4. Otras_________________________

2.- Patrocinadores 3.- Ingresos por socios 4.- ..... 5.- ….

TOTAL INGRESOS

Fdo.:_________________________________

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ANEXO IX

EVALUACIÓN DEL NIVEL DE LA COMPETICIÓN – TEMPORADA 2009/2010 (Cubrir un impreso por modalidad deportiva)

NOMBRE DE LA ENTIDAD MODALIDAD DEPORTIVA EQUIPO DE LA MÁXIMA CATEGORÍA DE LA ENTIDAD

CATEGORÍA EN LA QUE MILITA MASCULINO FEMENINO *Marcar con (x)

ÁMBITO DE LA COMPETICIÓN OFICIAL EN LA QUE PARTICIPA NACIONAL AUTONÓMICO PROVINCIAL *Marcar con (x) SEGÚN LO ESPECIFICADO EN EL APARTADO ANTERIOR, INDICAR: ORDEN EN EL QUE SE ENCUENTRA LA CATEGORÍA EN LA QUE MILITA, DE ACUERDO CON LA ESTRUCTURA FEDERATIVA DE MAYOR A MENOR (1)

NÚMERO TOTAL DE CATEGORÍAS FEDERATIVAS EN ESE ÁMBITO (2)

SI FUESE EL CASO, NÚMERO DE GRUPOS QUE COMPONEN LA CATEGORÍA EN ESE ÁMBITO (3)

NÚMERO DE EQUIPOS QUE INTEGRAN LA CATEGORÍA EN LA QUE PARTICIPA (4)

NÚMERO DE JORNADAS OFICIALES, SEGÚN EL CALENDARIO DE COMPETICIÓN

EN EL CASO DE PARTICIPAR EN COMPETICIONES DE ÁMBITO NACIONAL, ESPECIFICAR SI FUESEN CLASIFICATORIAS PARA ALGÚN CAMPEONATO O FASE INTERNACIONAL

SÍ NO *Marcar con (x)

SI LA RESPUESTA ANTERIOR FUESE “SÍ”, INDICAR CUÁL SERÍA LA COMPETICIÓN A QUE SE ASPIRA A NIVEL INTERNACIONAL

(1) Por ejemplo: 1º división de honra; 2º primera nacional; 3º nacional...

(2) Por ejemplo.- Nacional: división de honra, primera nacional, segunda nacional. Total: 3 categorías. Autonómico: 1ª autonómica, 2ª autonómica. Total: 2 categorías. Provincial: 1ª provincial. Total: 1 categoría.

(3) Por ejemplo: 1ª nacional: grupo “A”; grupo “B”; grupo “C”; grupo “D”. Total: 4 grupos. (4) Por ejemplo: 1ª nacional: grupo “A” (14) equipos; grupo “B” (14) equipos; grupo “C” (15) equipos; grupo “D”

(16) equipos. Total: 59 equipos.

Fdo.:__________________________________

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ANEXO X

D./D.ª ................................................................................., como secretario/a general de

la Federación Gallega de

.........................................................................................................,

Certifico: que son ciertos los datos que a continuación se indican, referidos a la

temporada deportiva en vigor:

• Club ___________________________

• Número de equipos y licencias inscritas en las categorías que se indican y en

competiciones oficiales.

DATOS DEL CLUB:

NÚMERO DE LICENCIAS FEDERADAS NOMBRE

NÚMERO DE CATEGORÍAS MASCULINAS FEMENINAS

TOTAL LICENCIAS DEL CLUB

DATOS DE LA FEDERACIÓN:

NÚMERO LICENCIAS DE LA MODALIDAD DEPORTIVA

MASCULINO

FEMENINO

TOTALES OURENSE GALICIA

Y para que conste, para los efectos de la solicitud de subvención ante la Excma.

Diputación Provincial de Ourense, por parte del club arriba indicado, firmo este certificado

en _______________________, a____ de ________________ de 2009.

Sello de la Federación Firma

ILMO. SR. PRESIDENTE DE LA EXCMA. DIPUTACIÓN PROVINCIAL DE OURENSE

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ANEXO XI

D./D.ª__________________________________________________________________,

con DNI___________________, en nombre y representación de la

entidad_______________________________, le adjunto la documentación solicitada para

unir al expediente de solicitud de subvención

para_________________________________________________________.

Ourense, _____ de _____________de ________

Fdo.: _______________________________________ (Nombre y apellidos)

EXCMA. DIPUTACIÓN PROVINCIAL DE OURENSE. NEGOCIADO DE SUBVENCIONES.