Anexo Tecnico No. 1 Resol. 4796 de 2008

RESOLUCIN NMERO 4796

DEL 27 DE NOVIEMBRE DE 2008

HOJA de

Anexo Tcnico de la Resolucin Por medio de la cual se reglamenta la atencin por brigadas o jornadas de salud, se adoptan estndares de condiciones tcnico cientficas para la habilitacin de unidades mviles acuticas y se dictan otras disposiciones

ANEXO TCNICO 1 CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLGICAS Y CIENTFICAS PARA LA ATENCIN POR BRIGADAS DE SALUD

MODALIDAD EXTRAMURAL1. RECURSO HUMANO

ESTNDAR: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio.

CRITERIO Los especialistas, profesionales, tecnlogos, tcnicos y auxiliares, cuentan con el ttulo o certificado expedido por una institucin educativa debidamente reconocida por el Estado. En caso de estudios en el exterior, cuentan con la respectiva convalidacin expedida por el Ministerio de Educacin. Los auxiliares en las reas de la salud debern ajustarse a las denominaciones y perfiles ocupacionales y de formacin establecidas en el Decreto 3616 de 2005 o dems normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan. El proceso de seleccin de personal incluye la verificacin del titulo de grado de especialista,

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN Solicite la relacin de todo el recurso humano asistencial que preste directamente los servicios a los usuarios. Solicite algn tipo de documento (por ejemplo convenio) en el que se exprese la voluntad y compromiso del profesional en la atencin en brigadas o jornadas de salud. Verifique que el personal que realiza la brigada o jornada de salud cuente con los ttulos de grado de especialista, profesional, tcnico, tecnlogo o certificados de aptitud ocupacional de auxiliar, segn el caso. Verifique que los profesionales, especialistas, tcnicos, tecnlogos y auxiliares asistenciales cuentan con el ttulo formal expedido por una institucin educativa que se encuentre en los listados de las instituciones reconocidas por el Estado para la expedicin del ttulo que se verifica.



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profesional, tcnico, tecnlogo y los certificados de aptitud ocupacional de auxiliar previo a la vinculacin. Los profesionales de salud cumplen con los requisitos legales de formacin y entrenamiento en las profesiones, especialidades formalmente reconocidas por el Estado, en el mbito de los servicios a ofertar en las brigadas o jornadas de salud, conforme a lo establecido en la tabla detalle por servicios del estndar de recurso humano, Anexo Tcnico 1 de la Resolucin 1043 de 2006, o dems normas que la modifiquen adicionen o sustituyan. Se cuenta con procedimientos para la supervisin de personal en entrenamiento, por parte de recurso humano debidamente autorizado para prestar servicios de salud. Los procedimientos incluyen mecanismos de control para su cumplimiento, conforme al Acuerdo 003 de 2003 del Concejo Nacional Para el Desarrollo de los Recursos Humanos, y las dems normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan. El personal en entrenamiento debe provenir de un programa acadmico debidamente aprobado por el Estado.

Si el ttulo es expedido por una institucin educativa por fuera de Colombia, verifique que el ttulo cuente con la respectiva convalidacin por el Ministerio de Educacin. Verifique en historias clnicas al azar, que las conductas que se adopten por personal en entrenamiento sean siempre supervisadas. Los auxiliares en las reas de la salud debern ajustarse a las denominaciones y perfiles ocupacionales y de formacin establecidas en el Decreto 3616 de 2005 o dems normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan.



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2.

INSTALACIONES FSICAS

ESTNDAR: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.

CRITERIO Cuando se realice atencin bajo la modalidad de brigadas o jornadas de salud deber informarse a la Secretara de Salud, el o los lugares donde se prestarn los servicios, periodicidad y sern objeto de verificacin. El sitio para la realizacin de las diferentes actividades garantiza que los potenciales riesgos no superarn los posibles beneficios para el paciente.

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MODO DE VERIFICACIN Identifique todas las reas donde se prestarn servicios de consulta externa y verifique las condiciones en todas ellas, de manera que los potenciales riesgos no superen los posibles beneficios para el paciente.

3.

DOTACIN - MANTENIMIENTO

ESTNDAR: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador

CRITERIO Utilizar los equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad y soporte tcnico - cientfico. Garantizar el adecuado mantenimiento de los

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MODO DE VERIFICACIN Verifique la existencia de los equipos y las condiciones de mantenimiento. Para la verificacin de los carros de paro, verifique sus contenidos con base en el listado de elementos que la



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equipos biomdicos elctricos o mecnicos que se utilizarn durante las respectivas jornadas o brigadas de salud. Deber contar con equipo de reanimacin cuyo contenido ser definido por cada prestador de servicios de salud, teniendo en cuenta las caractersticas y las condiciones de los servicios que ofrezca.

institucin tiene definidos. Identifique posibles riesgos.

4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MDICOS GESTIN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOSESTNDAR: Se tienen diseados y se aplican, procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos mdicos para uso humano que condicionen directamente riesgos en la prestacin de los servicios.

CRITERIO Los medicamentos y dispositivos mdicos que se utilizan cuentan con registro expedido por el INVIMA. Los medicamentos, productos biolgicos, reactivos y dispositivos mdicos, incluidos los de uso odontolgico, medicamentos homeopticos y en general los insumos asistenciales que utilice la institucin, se conservan bajo condiciones de temperatura, humedad, ventilacin, segregacin y seguridad apropiadas para cada tipo de medicamentos y dispositivos mdicos de acuerdo con las condiciones definidas por el fabricante y se aplican procedimientos para controlar las condiciones de almacenamiento y las fechas de vencimiento. En el servicio de atencin extramural de acuerdo

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con los servicios que ofrezca, el laboratorio clnico deber disponer de reactivos de diagnstico in Vitro en lugar de reactivos para pruebas de tamizaje.

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALESESTNDAR: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para

divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.

CRITERIO Se tienen definidos y documentados los procedimientos o guas clnicas de atencin y los protocolos de enfermera, de acuerdo con los procedimientos ms frecuentes e incluyen actividades dirigidas a verificar su cumplimiento. Se ha establecido el mecanismo para desarrollar o adaptar guas propias o desarrolladas por instituciones de educacin superior o asociaciones cientficas. Los procesos, procedimientos, guas y protocolos son conocidos por el personal encargado y responsable de su aplicacin, incluyendo el personal en entrenamiento. Cada institucin establecer procedimientos bajo la metodologa de medicina basada en evidencia, para determinar el contenido de las guas clnicas de atencin y los procesos de atencin prioritarios, incluidos en los criterios del estndar de procesos y procedimientos. Se tienen definidos procesos para Implementacin del Sistema de Informacin. la

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Si la institucin ofrece actividades de promocin y prevencin, ha implantado las normas tcnicas de proteccin especfica y deteccin temprana definidas por las autoridades en salud del nivel nacional. La institucin cuenta con procedimientos documentados para el manejo de los residuos infecciosos o de riesgo biolgico. Si realiza toma de muestras de laboratorio clnico cuenta con procedimientos para toma, transporte, conservacin y Remisin de Muestras. Si realiza actividades de promocin y prevencin cuenta con los procesos de implementacin y evaluacin del cumplimiento de las normas tcnicas de obligatorio cumplimiento en relacin con las actividades, procedimientos e intervenciones para el desarrollo de las acciones de proteccin especfica y deteccin temprana y las guas de atencin para el manejo de las enfermedades de inters en salud pblica.

6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALESESTNDAR: Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios (Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan).

CRITERIO Todos los pacientes atendidos tienen historia clnica. Toda atencin de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de historia clnica. El estndar de historias clnicas no es restrictivo en

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MODO DE VERIFICACIN Constate que se disponen de procedimientos para la apertura y el archivo de las historias clnicas Revise los registros de actividades y escoja al azar por lo menos 10 pacientes atendidos y corrobore que estos cuentan con historia clnica en la institucin



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cuanto al uso de medio magntico para su archivo, y s es expreso en que debe garantizarse la confidencialidad y el carcter permanente de registrar en ella y en otros registros asistenciales. Las historias clnicas se encuentran adecuadamente identificadas con los contenidos mnimos de identificacin y con el componente de anexos. Se tienen definidos los procedimientos que garanticen la custodia y conservacin integral de las historias clnicas. En caso de utilizar medios fsicos o tcnicos como computadoras y medios magneto - pticos, se tienen definidos los procedimientos para que los programas automatizados que se diseen y utilicen para el manejo de las historias clnicas, as como sus equipos y soportes documentales, estn provistos de mecanismos de seguridad. Los registros asistenciales son diligenciados y conservados sistemticamente, garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva. Las historias clnicas cuentan con registro de consentimiento informado por cada procedimiento cuando est indicado.

Identifique posibles riesgos

7. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE PACIENTESESTNDAR: Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin de los servicios ofrecidos.

CRITERIO Se tienen definidos formalmente los mecanismos a utilizar para la referencia de pacientes cuando as

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MODO DE VERIFICACIN Indague sobre los procedimientos adoptados por la institucin para garantizar la coordinacin en la referencia



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se requiera. Cuenta con Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes.

de pacientes. Identifique

8. SEGUIMIENTO A RIESGOSESTNDAR: Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios prestadores de servicios.

CRITERIO Complicaciones propias de las intervenciones de prevencin: Reacciones posvacunales, lesiones o infecciones en la aplicacin de mtodos de planificacin entre otros. Induccin de conductas adversas para la salud por el personal de salud. Ausencia de indicaciones, informacin o educacin al paciente dirigidas a crear conductas y estilos de vida saludable y modifique o suprima conductas o estilos no saludables. En particular de los programas definidos por el Ministerio de la Proteccin Social. Ausencia de identificacin de factores de riesgo o condiciones especficas del individuo, comunidad o medio ambiente que determinan la aparicin de la enfermedad Ausencia de realizacin de actividades, procedimientos e intervenciones para actuar sobre los factores de riesgo o condiciones ya identificados, especficas del individuo, comunidad o medio ambiente que determinan la aparicin de la enfermedad o ejecucin de actividades inconducentes.

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MODO DE VERIFICACIN Indague sobre los procedimientos adoptados por la institucin para garantizar la coordinacin en la referencia de pacientes. Identifique posibles riesgos.



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MODALIDAD INTRAMURAL

1.

RECURSO HUMANO

ESTNDAR: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio.

CRITERIO Los especialistas, profesionales, tecnlogos, tcnicos y auxiliares, cuentan con el ttulo o certificado expedido por una institucin educativa debidamente reconocida por el Estado. En caso de estudios en el exterior, cuentan con la respectiva convalidacin expedida por el Ministerio de Educacin. Los auxiliares en las reas de la salud debern ajustarse a las denominaciones y perfiles ocupacionales y de formacin establecidas en el Decreto 3616 de 2005 o dems normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan. El proceso de seleccin de personal incluye la verificacin del titulo de grado de especialista, profesional, tcnico, tecnlogo y los certificados de aptitud ocupacional de auxiliar previo a la vinculacin. Los profesionales de salud cumplen con los requisitos legales de formacin y entrenamiento en las profesiones, especialidades formalmente reconocidas por el Estado, en el mbito de los

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MODO DE VERIFICACIN Solicite la relacin de todo el recurso humano asistencial que preste directamente los servicios a los usuarios. Verifique que el personal que realiza la brigada o jornada de salud cuente con los ttulos de grado de especialista, profesional, tcnico, tecnlogo o certificados de aptitud ocupacional de auxiliar, segn el caso. Verifique que los profesionales, especialistas, tcnicos, tecnlogos y auxiliares asistenciales cuentan con el ttulo formal expedido por una institucin educativa que se encuentre en los listados de las instituciones reconocidas por el Estado para la expedicin del ttulo que se verifica. Si el ttulo es expedido por una institucin educativa por fuera de Colombia, verifique que el ttulo cuente con la respectiva convalidacin por el Ministerio de Educacin. Verifique en historias clnicas al azar, que las conductas que se adopten por personal en entrenamiento sean siempre supervisadas. Los auxiliares en las reas de la salud debern ajustarse a las denominaciones y perfiles ocupacionales y de formacin establecidas en el Decreto 3616 de 2005 o dems normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan. El especialista que realice procedimientos quirrgicos en



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servicios a ofertar en las brigadas o jornadas de salud, conforme a lo establecido en la tabla detalle por servicios del estndar de recurso humano, Anexo Tcnico 1 de la Resolucin 1043 de 2006, o dems normas que la modifiquen adicionen o sustituyan. Se cuenta con procedimientos para la supervisin de personal en entrenamiento, por parte de recurso humano debidamente autorizado para prestar servicios de salud. Los procedimientos incluyen mecanismos de control para su cumplimiento, conforme al Acuerdo 003 de 2003 del Concejo Nacional Para el Desarrollo de los Recursos Humanos, y las dems normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan. El personal en entrenamiento debe provenir de un programa acadmico debidamente aprobado por el Estado.

las brigadas o jornadas de salud podr residir en ciudades diferentes a donde los realiza, por lo cual el seguimiento del paciente ser responsabilidad del personal de salud local, Se deber garantizar en todo caso que el especialista que realiz el procedimiento permanezca en comunicacin para la orientacin ante eventuales complicaciones.

2.

INSTALACIONES FSICAS - MANTENIMIENTO

ESTNDAR: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.

CRITERIO La institucin garantiza los servicios de suministro de agua, energa elctrica, sistemas de comunicaciones segn disponibilidad tecnolgica, como tambin de manejo y evacuacin de residuos slidos y de residuos lquidos. En los sitios adaptados para la realizacin del

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MODO DE VERIFICACIN Identifique todas las reas donde se realizarn procedimientos quirrgicos, obsttricas, otros procedimientos y servicios de apoyo diagnstico y complementacin teraputica de la institucin y verifique las condiciones en todas ellas, de manera que los potenciales riesgos no superen los posibles beneficios para el paciente.



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procedimiento quirrgico los pisos son impermeables, slidos, de fcil limpieza uniformes y con nivelacin adecuada para facilitar el drenaje. Los cielos rasos, techos, paredes y muros son impermeables, slidos, y de fcil limpieza. En las reas donde se realicen procedimientos en los que se requiera un proceso de limpieza y asepsia mas profundo, los pisos son impermeables, slidos, de fcil limpieza, uniformes y con nivelacin adecuada para facilitar el drenaje. Las paredes y muros son impermeables, slidos y de fcil limpieza. La Institucin debe garantizar mecanismos de aseo, tales como pocetas y garantizar el uso de lavamanos diferentes a los de los pacientes para lavar instrumentos y utensilios. Cuenta con tanques de almacenamiento de agua, que garantiza como mnimo, 24 horas de servicio.3. DOTACIN - MANTENIMIENTO

Identifique todas las reas donde se prestarn servicios de consulta externa y urgencias y verifique las condiciones en todas ellas, de manera que los potenciales riesgos no superen los posibles beneficios para el paciente.

ESTNDAR: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador

CRITERIO Utilizar los equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad y soporte tcnico - cientfico. Garantizar el adecuado mantenimiento de los equipos biomdicos elctricos o mecnicos que se utilizarn durante las respectivas jornadas o

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MODO DE VERIFICACIN Verifique la existencia de los equipos y las condiciones de mantenimiento. Para la verificacin de los carros de paro, verifique sus contenidos con base en el listado de elementos que la institucin tiene definidos. Identifique posibles riesgos.



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brigadas de salud. Deber contar con equipo de reanimacin cuyo contenido ser definido por cada prestador de servicios de salud, basndose en los mnimos exigidos en el Anexo Tcnico 1 de la Resolucin 1043 de 2006, y dems normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan, teniendo en cuenta las caractersticas y las condiciones de los servicios que ofrezca. Si realiza procedimientos quirrgicos deber contar con mesa para ciruga, acorde al tipo de cirugas que realiza, mquina de anestesia, la cual debe contar con: Alarmas de desconexin, seguro de mezcla hipxica, analizador de gases anestsicos, monitor de oxgeno administrado, monitor de presiones en la va area y ventilador. Fuente de luz garantizada, mesa para instrumental quirrgico, aspirador porttil, laringoscopio con hojas para adultos y si se requiere hojas peditricas, tensimetro y fonendoscopio, camillas rodantes con barandas, equipo bsico de reanimacin, disponibilidad de desfibrilador, y elementos de monitoreo mnimo para administrar anestesia: Presin arterial no invasiva, electrocardiograma continuo y pulsooximetra. Instrumental necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que se realizan en el servicio. Bala o cilindro (s) de oxgeno con carro de transporte o sistemas de oxgeno central, en estos ltimos casos deben tener planes y equipos para manejo de la contingencia de daos en la red. En el rea de recuperacin: Aspirador de succin, camillas y equipo bsico de reanimacin. Equipo para monitorear tensin arterial, trazado electrocardiogrfico, pulsooximetra, desfibrilador. Equipo de esterilizacin segn el mtodo



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establecido en el manual de esterilizacin de la institucin

4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MDICOS GESTIN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOSESTNDAR: Se tienen diseados y se aplican, procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos mdicos para uso humano, cuyas condiciones de almacenamiento, distribucin y

entrega, condicionen directamente riesgos en la prestacin de los servicios. CRITERIO Los medicamentos y dispositivos mdicos que se utilizan cuentan con registro expedido por el INVIMA. Los medicamentos, productos biolgicos, reactivos y dispositivos mdicos, incluidos los de uso odontolgico, medicamentos homeopticos y en general los insumos asistenciales que utilice la institucin, se almacenan bajo condiciones de temperatura, humedad, ventilacin, segregacin y seguridad apropiadas para cada tipo de medicamentos y dispositivos mdicos de acuerdo con las condiciones definidas por el fabricante y se aplican procedimientos para controlar las condiciones de almacenamiento y las fechas de vencimiento. C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN



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5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALESESTNDAR: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para

divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.

CRITERIO Se tienen definidos y documentados los procedimientos o guas clnicas de atencin y los protocolos de enfermera, de acuerdo con los procedimientos a realizar e incluyen actividades para verificar su cumplimiento. Se ha establecido el mecanismo para desarrollar o adaptar guas propias o desarrolladas por instituciones de educacin superior o asociaciones cientficas. Los procesos, procedimientos, guas y protocolos son conocidos por el personal encargado y responsable de su aplicacin, incluyendo el personal en entrenamiento. Cada institucin establecer procedimientos bajo la metodologa de medicina basada en evidencia, para determinar el contenido de las guas clnicas de atencin y los procesos de atencin prioritarios, incluidos en los criterios del estndar de procesos y procedimientos. Se tienen definidos procesos para la Implementacin del Sistema de Informacin. Se tiene definido un proceso para el seguimiento de pacientes, cuando se prestan servicios de brigadas o jornadas de salud en la modalidad insitucional. La institucin cuenta con procedimientos documentados para el manejo de los residuos hospitalarios infecciosos o de riesgo biolgico. Si realiza toma de muestras de laboratorio clnico cuenta con procedimientos para toma, transporte,

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conservacin y Remisin de Muestras. Si realiza actividades de promocin y prevencin cuenta con los procesos de implementacin y evaluacin del cumplimiento de las normas tcnicas de obligatorio cumplimiento en relacin con las actividades, procedimientos e intervenciones para el desarrollo de las acciones de proteccin especfica y deteccin temprana y las guas de atencin para el manejo de las enfermedades de inters en salud pblica. Si la IPS realiza transfusin de sangre o de sus componentes sanguneos, stos ltimos deben ser provenientes de un banco de sangre o de un servicio de transfusin sangunea. Los prestadores que realicen la transfusin tendrn bajo su responsabilidad la verificacin y registro de la informacin definida en bancos de sangre para las bolsas de sangre, previo a la aplicacin en el paciente. Tcnicas de asepsia y antisepsia en relacin con: Planta fsica, equipo de salud, paciente, instrumental y equipos. Guas de Evaluacin y registro Pre-anestsico, a todo paciente que va a ser intervenido con anestesia regional o general. Preparacin del paciente para el acto quirrgico, traslado del paciente al quirfano, manejo de complicaciones post-quirrgicas, transporte de paciente complicado. En caso de realizarse procedimientos ambulatorios, se deben tener definidos los procedimientos para la informacin al paciente sobre preparacin, consentimiento informado y recomendaciones postoperatorias, controles, complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para



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proteger al paciente de los riesgos de procedimientos quirrgicos sin hospitalizacin. En el caso del servicio de traslado asistencial medicalizado de ambulancia, guas para el transporte de pacientes, areo, terrestre o martimo segn corresponda.

Con formato: Numeracin y vietas

6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALESESTNDAR: Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios (Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan).

CRITERIO Todos los pacientes atendidos tienen historia clnica. Toda atencin de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de historia clnica. El estndar de historias clnicas no es restrictivo en cuanto al uso de medio magntico para su archivo, y s es expreso en que debe garantizarse la confidencialidad y el carcter permanente de registrar en ella y en otros registros asistenciales. Las historias clnicas se encuentran adecuadamente identificadas con los contenidos mnimos de identificacin y con el componente de anexos. Se tienen definidos los procedimientos que garanticen la custodia y conservacin integral de las historias clnicas. En caso de utilizar medios fsicos o tcnicos como computadoras y medios magneto - pticos, se tienen definidos los procedimientos para que los programas automatizados que se diseen y utilicen

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MODO DE VERIFICACIN Constate que se disponen de procedimientos para la apertura y el archivo de las historias clnicas Revise los registros de actividades y escoja al azar por lo menos 10 pacientes atendidos y corrobore que estos cuentan con historia clnica en la institucin Identifique posibles riesgos



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para el manejo de las historias clnicas, as como sus equipos y soportes documentales, estn provistos de mecanismos de seguridad. Los registros asistenciales son diligenciados y conservados sistemticamente, garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva. Las historias clnicas cuentan con registro de consentimiento informado por cada procedimiento cuando est indicado. Si realiza traslado asistencial de pacientes deber contar con un registro con el nombre de los pacientes atendidos o trasladados, fecha, hora, origen y destino del servicio, tipo de servicio, nombre del personal que atiende el servicio, evolucin y procedimientos durante el traslado o atencin de los pacientes en el programa o servicio. La Historia Clnica utilizada en la modalidad extramural deber ser custodiada por el prestador que realiza la brigada. La Historia Clnica utilizada en la modalidad intramural deber ser archivada y custodiada por la Institucin Prestadora de Servicios de Salud donde se realiza la actividad.

7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOSESTNDAR: Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realizacin

oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el mbito de los servicios ofrecidos.

CRITERIO Deber contarse con un sistema de comunicaciones eficiente que permita el seguimiento a los pacientes atendidos.

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MODO DE VERIFICACIN Identifique posibles riesgos.



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Si realiza procedimientos quirrgicos deber contar con el soporte de los paraclnicos necesarios para su realizacin. Si realiza procedimientos quirrgicos cuenta con servicio de esterilizacin dependiente o independiente, dentro o fuera de las instalaciones del prestador.

8. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE PACIENTESESTNDAR: Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin de los servicios ofrecidos.

CRITERIO Se tienen definidos formalmente los mecanismos a utilizar para la referencia de pacientes cuando as se requiera. Cuenta con Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes.

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MODO DE VERIFICACIN Indague sobre los procedimientos adoptados por la institucin para garantizar la coordinacin en la referencia de pacientes. Identifique

9. SEGUIMIENTO A RIESGOSESTNDAR: Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios prestadores de servicios.

CRITERIO Mortalidad quirrgica, Infecciones intrahospitalarias incluyendo, infecciones quirrgicas, Complicaciones quirrgicas inmediatas, y Complicaciones anestsicas. En particular Infecciones derivadas de los procedimientos

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MODO DE VERIFICACIN Indague sobre los procedimientos adoptados por la institucin para garantizar la coordinacin en la referencia de pacientes. Identifique posibles riesgos



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realizados Otras complicaciones inmediatas y mediatas de los procedimientos (ej. Sangrados) en particular las complicaciones mediatas, tratndose de procedimiento ambulatorios, falta de oportunidad o manejos inadecuados de complicaciones por los pacientes en la casa. Complicaciones teraputicas y o medicamentosas del manejo de medicamentos para recuperacin.

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