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NUTRICION PARENTERAL

N.D. MSc. Sandra Patricia Guevara N.

SOPORTE PARENTERAL

INTRODUCCIÓN� Suministro

especializado porque no es por vía normal de alimentación

� Nutre al paciente enfermo aunque haya compromiso en digestión y absorción en forma total o parcial.

alimentación

� Infusión de nutrientesPor vía venosa

parcial. � En pacientes con

síndromes de malabsorción severa se vuelve terapia permanente.

SOPORTE PARENTERAL

� Se inicio el desarrollo en la década del 60

� Aunque es segura es de riesgo por ser una técnica más invasiva

� DEFINICIÓN

Aporte de macronutrientes y micronutrientes por vía endovenosa central o

de riesgo por ser una técnica más invasiva

� ( Riesgo de infecciones y complicaciones hepáticas)

micronutrientes por vía endovenosa central o periférica en cantidades adecuadas para cubrir los requerimientos del paciente de acuerdo a su edad y patología con el propósito de mantener un adecuado estado metabólico y nutricional

SOPORTE PARENTERAL

Provisión nutrientes por vía venosa a través de catéteres específicos

� La vía periférica se usa

� Debe ser CESA

� Si es única vía es NPT

� En recién nacidos y � La vía periférica se usa para menos días de suministro como inicio o soporte

� La vía central se usa para aporte prolongado que requiere cubrir requerimientos

� En recién nacidos y niños mayoreshay gran diferencia en aportes

� Requiere monitoreo

SOPORTE PARENTERAL

SOPORTE PARENTERAL

TIPOS NUTRICIÓN PARENTERAL

� Nutrición parenteral continúaEs la infusión de

� Nutrición parenteral ciclada

Es administración de mezcla en un tiempo de 16, 18, 20 horas dejando Es la infusión de

nutrientes durante las 24 horas del día con bomba de infusión

Desventaja: altera los ritmos endocrinos provoca hiperinsulinemia y acumulación grasa en hígado

20 horas dejando períodos de ayuno de 4, 6 u 8 horas

Previene hiperinsulinismo y lipogénesis

Uso en pacientes con complicaciones metabólicas por uso prolongado del soporte parenteral

SOPORTE PARENTERAL

TIPOS NUTRICIÓN PARENTERAL

� Nutrición Parenteral Total

� Nutrición Parenteral Mixta

Se aporta un porcentaje de nutrientes por vía Parenteral Total

Suministro por vía venosa del total de macro y micronutrientes que cubra las necesidades

de nutrientes por vía endovenosa y otro por vía enteral

Es como apoyo

A QUIEN SE SUMINISTRA

INDICACIONES

Patologías o entidades médico – quirúrgicas que justifican el uso del

INDICACIONES DIGESTIVAS

Patología neonatales, congénitas o adquiridas

� Resecciones intestinales justifican el uso del soporte parenteral

� Resecciones intestinales � Íleo meconial, atresias

intestinales � Atresia esofágica � Malformación anorrectal � Gastrosquisis, onfalocele


INDICACIONES DIGESTIVAS

Patologías neonatales, congénitas o adquiridas

� Enfermedad de Hirschsprung complicada

� Ileostomía � Seudoobstrucción

intestinalintestinal� Enterocolitis

necrotizante. � Enfermedad de

Membrana Hialina


Malabsorción � Diarrea grave

prolongada � Diarrea intratable de la

infancia

� Enteritis por radiación � Síndrome de intestino

corto � Fístula digestiva� Enfermedad infancia

� Íleo paralítico

� Enfermedad inflamatoria intestinal: Colitis ulcerosa


Situaciones clínicas : (uso no aceptado universalmente)

� Enfermedades

� Enteritis por radiación

� Neoplasias malignas: periodo preoperatorio, peri y postoperatorio.� Enfermedades

inflamatorias del intestino

o Pancreatitis� Insuficiencia

respiratoria bajo ventilación mecánica prolongada

peri y postoperatorio.


INDICACIONES EXTRADIGESTIVAS

� Prematuridad o neonatos de alto riesgo nutricional Bajo peso (<2500g ), muy

� Restricción del crecimiento intrauterino

riesgo nutricional Bajo peso (<2500g ), muy bajo peso(<1500g) peso extremo (<1000g )


HIPERCATABOLISMO

� Grandes quemadosSi hay compromiso

hemodinámico

� Preoperatorio de cirugía mayor electiva con desnutrición asociada o que requiera

hemodinámico � Politraumatismo � Trasplante de órgano

(hígado , médula ósea, intestino )

� Caquexia cardiaca

con desnutrición asociada o que requiera reposo intestinal previo

� Sépsis � Trauma.

CANCERPacientes oncológicos.

SOPORTE PARENTERAL

CONTRAINDICACIONES � Pacientes con función

del tubo digestivo normal, capaz de consumir los

� Pacientes con una disfunción limitada del intestino , en quienes la duración prevista de AP sea menor de 5 días.

consumir los nutrientes requeridos diariamente, ya sea por vía oral o enteral

días.

SOPORTE PARENTERAL

DESVENTAJAS

INTESTINALES� La NP largo plazo

produce una atrofia de la mucosa intestinal . Ello se debe a que disminuye

� Altera la permeabilidad de la barra intestinal induciendo la translocación bacteriana (paso de bacterias desde la luz intestinal a otros sistemasse debe a que disminuye

la actividad enzimática de los enterocítos

� Modificaciones de la flora intestinal; la ausencia de nutrientes en el intestino alteran la flora bacteriana intestinal

la luz intestinal a otros sistemas

ECONOMICOS

� Costos elevados por las soluciones, implementos que se usan y por preparación y suministros $300.000 a $500.000

VIAS DE ACCESO

VIA VENOSA� Vía venosa periférica:

Período corto inicio.� Osmolaridad Baja

Por vasos de menor

Porque las venas y no las arterias ?

Arterias :anatomicamente en la vía distal se estrechan Por vasos de menor

calibre� Vía venosa central .

Catéter de larga duración No requiere cambioPor vasos de gran calibre

la vía distal se estrechan Isquemia distalSon mas gruesas y difíciles

de canalizar

Sistema venoso superficial en miembros es abundante

VIAS DE ACCESO

Elección de la vía periférica o central

Factores:

� Duración de la terapia de nutrición parenteral

� Experiencia del personal

Factores:� Osmolaridad y carácter

irritativo al endotelio

� Características de los cateteres y canulas infusión

SOPORTE PARENTERAL

PARAMETROS MANEJO SEGÚN VIA

Parámetro NP Central NP PeriféricaOsmolalidad ≥ 900 mOSm < 900 o hasta 800

mOsm/LmOsm/L

Tiempo N.P > 5-10 d 5-10 d

pH solución 6.5 – 5.3 Cerca neutro

Densidad energ 1.5 – 1.8 Kcal/ml 0.5- 0.9 kcal/mL

% máx proteinas 4% 2%

% máx glucosa 20- 25% 12.5 %

VIAS DE ACCESO

� VENAS PERIFERICAS

Cefálica y radial

� VENAS CENTRALES

Vena SubclavíaCefálica y radial externas en el brazo

Basílica y cubital : internas en el brazo

Vena SubclavíaVena yugular internaVena yugular

externaVena cava superior

VIAS DE ACCESO

VIAS DE ACCESO

CATETERES

Se modifican según el material de

Cualidades

� Flexibilidad� Resistenciael material de

construcción, diseño y elementos que se emplean para inserción

Resistencia� Duración� Antitrombogenicidad� Inerte a los tejidos

SOPORTE PARENTERAL

CATETERES

Materiales� Polietileno

� Teflón: fluorucarbono es polímero hemocompatible pero no es elástico y se quiebra fácilmenteMejorar flexibilidad con dietilhexiltalato� Polietileno

� Polipropileno� Polivinilcloruro (PVC)� Nylon Poco flexibles y

trombogénicos

Mejorar flexibilidad con dietilhexiltalato(DEHP) considerado carcinogénico, hepatotóxico y teratogénico

Vialón: Poliuretano termoplásticos

SOPORTE PARENTERAL

CATETERES

Material de selección

Trombogenicidad de PVC, poliuretano, silicona se disminuye con recubrimiento de

selección

Caucho siliconizado

recubrimiento de heparina

SOPORTE PARENTERAL

CATETERES

Vía Periférica: Cánulas o catéteres cortos de 5-8 cm longitud

Vía Central:

Catéteres largos con longitudes que van de 15 cm hasta 70 cm

Técnica: Acceder a la circulación central a través de una vena periférica (PICC)Peripherally Inserted Central Catheter: Reducen el riesgo de tromboflebitis

SOPORTE PARENTERAL

PRINCIPIOS BASICOS PARA COLOCACION CATETER VENOSO

� Experiencia médica o profesional (enfermería)� Técnica con requisitos quirúrgicos en salas� Disponibilidad del catéter: material completo� Disponibilidad de equipo y material : gorro, tapabocas,

bata, campos esteriles, guantes estériles, material de curación

� Preparación adecuada del paciente

Se requiere verificación de colocación del catéter por RX

SOPORTE PARENTERAL

� GRUPO DE SOPORTE NUTRICIONAL MultidisciplinarioMédico � Médico (Gastroenterologo, Cirujano)

� Enfermera� Nutricionista� Químico

Farmaceútico

SOPORTE PARENTERAL

SOLUCIONES

Mezclas Isoosmolares, hipoosmolares o ligeramente

� Las soluciones con osmolaridad mayor a 600 mOsm/L conducen a flebitis y lesionar el endotelio

ligeramente hiperosmolares con relación a la osmolaridad del plasma ( 290 mOsm/L)

� Experiencia clínica suministrado hasta 850 mOsm sin complicaciones pero no por varios días

SOPORTE PARENTERAL

VÍA

Ventaja

PERIFÉRICA

� Período de inicio. Bajo riesgo de sepsis

� Menor costo. No req.

Complicaciones

Técnica

� Menor costo. No req. inserción quirúrgica.

� Tromboflebitis , necrosis cutánea y tisular

� Agujas de vialón o teflón (venocath).

SOPORTE PARENTERAL

VÍA

� Ventajas

CENTRAL

� Periodo de mantenimiento disminución de flebitis solución hiperosmolar

� Mayor soporte calórico

� Complicaciones

� Técnicas

� Mecánicas, metabólicas e infecciosas

� Venodisección (ahora no ) Catéter en cava superior o inferior

SOPORTE PARENTERAL

CONCENTRACIÓN FINAL DE LA GLUCOSA

La solución de dextrosa en la concentración que se usa (50%) . Es la que más

Aunque la osmolaridad de la glucosa es la más alta en razón a su concentración se debe controlar la concentración en que (50%) . Es la que más

aporta a la osmolaridad

50% ____ 2526 mOsm/L

concentración en que queda en el volumen final

SOPORTE PARENTERAL

PREPARACION DE MEZCLAS

Mezclas: Soluciones (DAD, aminoácidos, electrólitos, vitaminas, electrólitos, vitaminas, e. traza)Emulsión ( lípidos)

SOPORTE PARENTERAL

� Emulsión Lípidos

� Solución blanca

� Aportan menos osmolaridad a la solución final

SOPORTE PARENTERAL

NUTRIENTES

La NP debe cubrir las necesidades de

Varían dependiendo:

� Edad� Peso

Evaluación clínica necesidades de macronutrientes y micronutrientes

� Evaluación clínica � Evaluación bioquímica

SOPORTE PARENTERAL

SOLUCIONES DE NUTRICIÓN PARENTERAL

� Aminoácidos � Dextrosa al 50%

� Sulfato de magnesio� Gluconato de calcio� Fosfato de potasio� Multivitaminas� Elementos traza

� Dextrosa al 50%� Agua destilada� Lípidos� Cloruro de Sodio (Natrol)� Cloruro de Potasio

(Katrol)

Importante concentraciones

Indicaciones Pediatría o para Adultos

Pediatría : soluciones de aa sin electrolitos

SOPORTE PARENTERAL

Areas y Equipos

� Características físicas del área (quirúrgicas)

� Espacio con paredes y

� Excelente iluminación y ventilación

� Presión positiva de aire en sentido unidireccionalControl de humedad

� Espacio con paredes y pisos de fácil lavado, pintadas con material epóxico libre de porosidades, en material continuo y con bordes redondeados

� Control de humedad� Lavamanos de pedal� Puertas o exclusas en

vidrio o acrílico de vaiven

� Mesones en material de acero inoxidable

SOPORTE PARENTERAL

Areas

Zona Gris : Ingreso, ubicación de insumos y administración del área

Zona Blanca o Esteril:

� Es la zona de preparación

� Equipo EspecializadoZona Semigris:Refrigerador, Mesones para

almacenamiento y acondicionamiento

� Equipo EspecializadoCabina de flujo laminar Horizontal: Su objetivo es proveer un flujo constante de aire limpio en el área de trabajo, después de pasar por un filtro retenedor de partículas y bacterias

SOPORTE PARENTERAL

AREA BLANCA O ESTERIL

� Es el área de � Es el área de preparación de las mezclas

SOPORTE PARENTERAL

� CABINA DE FLUJO LAMINAR

En la parte superior En la parte superior tiene un filtro eficiente para partículas y bacterias. Aire limpio en espacio de preparación

SOPORTE PARENTERAL

FORMA DE PREPARACIÓN DE LA MEZCLA

� Manual : Se extrae el

� Automatizado : El sistema consta de una báscula o escala que garantiza los volúmenes exactos, 6 bombas que efectúan

� Manual : Se extrae el volumen de las soluciones, se miden en bureta y van adicionando a la bolsa

bombas que efectúan el llenado de soluciones y un computador en el que se programan las cantidades de mezclas a prepararMARCAS JUTOMIX, AUTOMIX

SOPORTE PARENTERAL

SOPORTE PARENTERAL

Profesional EspecializadoEspecializado

•Enfermera

•Químico

SOPORTE PARENTERAL

Preparación automatizada

Equipo Equipo Hyperformer

SOPORTE PARENTERAL

Automatizado

SOPORTE PARENTERAL

� INFUSION CONTINUA

� Para 24 horas � Para 24 horas

� Suministro requiere bomba de infusión que controla estricta el goteo

SOPORTE PARENTERAL

ROTULADO

Datos Básicos del paciente, vía de acceso , goteo,OsmolaridadHora de inicio

NUTRICION PARENTERAL

� Soluciones en bolsas de etilvinilacetato (EVA) o en bolsas multicapa.

� Una capa de EVA con otra de distinto material evita paso O2

MEZCLAS 3:1

� Los tres sustratos principales se mezclan en la misma bolsa para la administración final

Ventajas:� Todos los componentes se mezclan asépticamente� Preparación es más eficiente y principalmente si es � Preparación es más eficiente y principalmente si es

automatizada� Menor manipulación para administración� Menos accesorios y fácil administración� Tolerancia mejor de la glucosa� Mejor control metabólico� Util en pacientes con restricción de líquidos

MEZCLAS 3:1

� Desventajas� El tamaño de las partículas de la emulsión de lípidos

impide el uso de filtros de 0,22 micras para bacterias

� La emulsión de lípidos es menos estable con � La emulsión de lípidos es menos estable con tendencia a separación de los lípidos

� Los componentes son más sensibles a la desestabilización por presencia de electrolitos

� La visualización de los precipitados de material particulado es más díficil

� Ciertos medicamentos son incompatibles con el componente lípidico de la mezcla

COMPLICACIONES

1. Complicaciones Mecánicas: Inserción del cáteter, rotura o desplazamientooclusión (administrar suero fisiológico después de medicamentos

trombosis. Flebitis por osmolalidadtrombosis. Flebitis por osmolalidad

2. Infecciosas: proceder de la piel y contaminar punta del cáteter. Sepsis

COMPLICACIONES

Microorganismos: Staphylococcus epidermidis, Enterobacter spp, Escherichia coli,Klebsiella pneumoniae,Pseudomonas aeruginosa,Staphylococcus aureos,Enterococcus (E. faecalis, E. aureos,Enterococcus (E. faecalis, E. faecium) y candida albicans y otros hongos

Sospechar infección asociada a cáteter si el niño presenta fiebre > 38,5 , acidosis metabólica, trombocitopenia o inestabilidad en homeostasis glucosa

COMPLICACIONES

� Metabólicas•Déficit o exceso de micronutrientes en concentración sérica: Ejemplos : hipertrigliceridemia, hipoglicemia, hiperglicemia, hiperamonia, déficit de ácidos grasos

Alteraciones hepáticas :

• Hígado Graso: ó esteatosis hepática (infiltración difusa de grasa en hepatocitos). Es debido al exceso de glucosa . En adultos con flujos de 5 mg/Kg/min. Se presenta por tiempo prolongado en la administración de nutrición parenteral . En algunos después de 1 semana.

COMPLICACIONES

Fundamento:Cantidad abundante de glucosa, la síntesis de glucógeno se satura en el hígado, la glucosa se transforma a ácidos grasos a través de formación de Acetil-CoA. Se produce más CO2 y H2O . El exceso de gucosa no puede ni oxidarse ni almacenarse, induce a hígado grasoalmacenarse, induce a hígado graso

� Alteraciones hepáticas : Colestasis Hepática: Elevación de transaminasas (

necrosis de hepatocitos), elevación de bilirrubinas y fosfatasa alcalina. Puede deberse a déficit de taurina y por toxicidad de algunos aminoácidos o sus metabólitos como triptófano

MONITOREO

� Es ideal tomar glicemia, electrolitos, creatinina antes de iniciar

� Cuando se suministra: Control diario de � Cuando se suministra: Control diario de glicemia, electrolitos semanal , pruebas de función hepática cada 15 días

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