NORBERTO H. LARROCAel hombre es el eje

Angel Jankilevich

La representación de las Clínicas, Sanatorios y Hospitales privados

leviatán

Angel Jankilevich

NORBERTO H. LARROCAel hombre es el eje

Norberto Hugo Larroca

Premio Nacional Miguel Gorman.En reconocimiento a toda una vida dedicada al mejoramiento de los servicios de salud.

Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados. Reconocimiento al aporte realizado para el fortalecimiento institucional de las Organizaciones No Gubernamentales de Salud.

En el orden internacional fue distinguido:

Premio Casa de las Américas- Madrid-OIPSS

Premio Odair Pedroso- Washington-OPS

Premio Hermanos Ameijeiras-Cuba

Premio Homenaje de la Asociación Nacional de Clínicas y Hospitales Privados de la República Dominicana

Miembro Honorario de la Asociación Paraguaya de Sanatorios y Hospitales Privados

Angel Jankilevich. Historiador, director de la revista de monografías “Hospital y comunidad”, fundador de la Asociación Argentina de Historia de los Hospitales y Organizaciones de Socorro. Autor de numerosos libros, artículos y publicaciones, entre los que cabe señalar:

Hospital y Comunidad. De la Colonia a la Independencia y de la Constitución a la república corporativa.

Esperando a Violeta. Eugenesia

Paleolítico. Historia Social y cultural de los cuidados de la salud

Neolítico. Del cuidado de la vida a la manipulación de la muerte

Historia del Cuidado de la infancia en Argentina

Héroes de la Salud Pública Argentina

Del Boleto Estudiantil a la Revolución Social

Y en colaboración con Norberto Larroca y Sara Nahimias:

Historia de los Establecimientos de Salud de la Provincia de Buenos Aires

Historia de los Establecimientos Asistenciales de la República Argentina. I Periodo Hispano. leviatán le

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las instituciones son la base de la Democracia.

Angel Jankilevich

NORBERTO H. LARROCA

El Hombre es el Eje

leviatán

Para mis nietos Mirko y Bianca,mi hijo Matías

y mi amada esposa Beatriz

Norberto Hugo Larroca

Agradecimiento especial a:

Roberto Ortiz, Claudia De Seta

y Graciana Castelli, por su inapreciable colaboración,

comentarios y sugerencias.

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I

“El arte de curar empieza donde termina el arte de prevenir.”

Dr. carLos aLberto aLvaraDo.

EL HOMBRE ES EL EJE

Tanto las clínicas, sanatorios y hospitales privados, como las obras sociales constituidas por el aporte de los trabaja-dores en sus respectivos sindicatos, constituyen dos aspec-tos inseparables de un modelo que permitió a la Argentina democratizar y extender los servicios de salud a la mayor parte de su población. Desde tiempos de la colonización española ya existían antecedentes de hermandades o cofra-días de vecinos que sostenían hospitales con obrajes, recur-sos propios y rentas provenientes de la atención a soldados, oficiales, tripulaciones de los barcos en algunos casos y mujeres pensionistas en otros.

Ese modelo solidario continuó durante la etapa de la guerra de la independencia, de la anarquía y de la Guerra con el Paraguay, y se profundizó en la segunda mitad del siglo XIX con la inmigración masiva. Se multiplicaron en-tonces las organizaciones solidarias, formadas por los pro-pios interesados y constituidas como mutuales, sociedades de beneficencia, vecinales, de colectividades y gremios.

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La controversia de estas instituciones con algunas aso-ciaciones médicas dio lugar a situaciones donde se preten-dió que el enfermo acreditara ser pobre de solemnidad y un domicilio certificado por el comisario de policía para poder recibir asistencia en los hospitales públicos.

Ya en ese momento, la salubridad en talleres y fábricas (higiene y surtidores de agua segura) se había vuelto una reivindicación fundamental de los trabajadores. La aten-ción y el socorro en caso de accidentes o de enfermedad eran reivindicaciones prioritarias. A tal punto que, además de las instituciones propias de las colectividades y de los ve-cinos (de donde surgieron la mayor parte de los hospitales actuales de la Ciudad de Buenos Aires), las grandes empre-sas transnacionales crearon también hospitalitos y mutua-les para sus trabajadores, tal como la Compañía de Tranvías y la CHADE de electricidad; lo mismo que petroleras como ESSO, que además fundó una importante escuela de enfer-mería en Tartagal, Salta, para dotar a sus servicios médicos de personal adecuado.

Al promediar el siglo XX eran numerosos los sindicatos que habían creado mutuales u obras sociales. Sin embargo, tamaño bagaje cultural, obras tan importantes y de tanto arraigo, generalmente por prejuicios, no se tomaron debi-damente en cuenta a la hora de pensar sistemas nacionales de servicios de salud.

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Las clínicas, sanatorios y hospitales privados

En los últimos intensos y azarosos cincuenta años, la re-presentación del subsector de clínicas, sanatorios y hos-pitales privados, incluyendo todas las formas asociativas imaginables: con y sin fines de lucro, cooperativas, so-ciedades comanditarias por acciones, de responsabilidad limitada, anónimas, unipersonales, de hecho, vecinales, etcétera; estuvieron representadas por la Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados. Y si bien existieron asociaciones provinciales que excep-cionalmente no se incorporaron, o lo hicieron de manera transitoria, como fue el caso de la Capital Federal debido a que nunca logró unificar su representación, u otras que excepcionalmente ingresaron con dos sociedades (Santa Fe y Rosario); la Confederación por su importancia, y por reunir a la inmensa mayoría de los establecimientos de sa-lud no gubernamentales, ejerció de hecho y de derecho su representación nacional y Norberto Hugo Larroca, el pro-tagonista de este libro, fue el dirigente que lideró por más tiempo el subsector de la salud así integrado: aproximada-mente durante las últimas tres décadas desde su fundación en 1964.

En distintos encuentros a propósito de este libro, Norberto Larroca definió la oportunidad de encarar su edición, señalando: Hago mías las palabras de este amigo del pensamiento que es Santiago Kovadloff, porque pienso como él, que es verosímil pensar que mi ciclo puede terminar hoy, quizás mañana…, entonces quiero dejar un testimonio, porque además me

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solicitan constantemente la visión que tengo del sector salud después de tantos años de batallar.

Larroca sintetiza esa visión en el axioma “El Hombre es el Eje”, en el sentido que los sistemas de atención de la salud deben preservar la sanidad de la vida desde que una criatura empieza a gestarse en el vientre de su madre hasta que llega a la ancianidad, y destaca que prodigar esos cuida-dos estaría en el ADN de las pequeñas y medianas clínicas, sanatorios y hospitales privados, tanto como en el de las Obras Sociales, organizaciones que siempre serán protago-nistas de los sistemas de salud.

Hay cosas que son inaceptables –sostuvo en los diálogos preparatorios de este libro– y que lógicamente se palpan en los ámbitos locales donde vive la gente y donde están nuestros estableci-mientos de salud, como por ejemplo que se tengan que derivar hacia centros de gran complejidad a chicos con hepatitis fulminantes. Ese trasplante, que moviliza muchos recursos y tiene un alto costo, en algunos casos permite salvar una vida y se practica. Pero dotar a la población de agua potable y cloacas, que sería más económico y sencillo, y también más humano, eso no se practica.

Congreso Andino Amazónico de Hospitales

Recientemente (septiembre 2014) Larroca, en su carácter de presidente de la Federación Latinoamericana de Hospitasles, asistió al Primer Congreso Andino Amazónico de Hospitales realizado en Cochabamba, Bolivia. Una reunión convocada para tratar Los Desafíos Socio-antropológicos y

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Tecnológicos en la Salud e Interculturalidad en los procesos de cambio. Sorprendido gratamente, por la profundidad y calidad de las exposiciones y la juventud de los médicos que participaron del evento, no pudo dejar de hacerles no-tar a los asistentes que, a pesar del reciente desarrollo de la salud pública en ese país, el 30% de la población boliviana todavía se asiste por medio de la medicina tradicional: hier-bas que el campesino andino paga según sus posibilidades a los Kalawayas o curanderos ambulantes. Y que subsisten aún graves problemas de mortalidad infantil dentro de los primeros cinco años de vida por causas evitables y la mayor mortalidad materna de la región, aspectos acentuados en las zonas andinas con baja densidad poblacional. La falta de información, además, en algunos casos, impide determinar la epidemiología de la mortalidad debido a los numerosos cementerios clandestinos y a la falta de rigor en los cer-tificados de defunción cuando esporádicamente existen. Independientemente que se tenga por cierto que una de las principales causas de mortalidad es la desnutrición y que las enfermedades transmisibles constituyen el peor flagelo.

Conmovido Larroca, por el exitoso esfuerzo sanitario que realiza Bolivia y el compromiso manifestado por los concurrentes al congreso, puso sobre la mesa durante su intervención el “valor de la salud para el buen vivir” uno de los temas del libro “El Hospital Liquido II”, de los doctores Ramiro Narváez Fernández y Edgar Cáceres, presentado durante el Congreso.

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El valor de la salud para el vivir bien

Siempre es bueno tener conciencia de donde estamos porque nos ayuda a revisar nuestras conductas y creo que a ustedes, que han avanzado en muchos aspectos, puede ayudarlos a recapacitar sobre lo que les queda por hacer y sobre cuál es la meta y el mejor camino para llegar a ella. “El tema de vivir bien”, de la calidad de vida como meta, es clave, es el tema del hombre como eje de los sistemas sociales: no importa la etnia, el color de la piel, porque como decía un filósofo, el hombre son todos los hombres posibles. Entonces “el hombre como eje” significa la subordinación de las burocracias, de los sistemas, de las corporaciones y de la tecnología a ese deseo de vivir bien. Libre de Estados que lo enfermen. Porque reconozca-mos que sobre todo, para quienes tienen menos recursos, cuando el Estado llega, si es que llega, es demasiado tarde.

Lo interesante de esta cuestión es que esa visión de los sistemas asistenciales centrados en la enfermedad está en crisis. La enfermedad empieza a dejar de ser un buen negocio, parece que es mejor invertir en que la gente no se enferme, ergo, tenemos la opción de cambiar. Ni siquiera los países más desarrollados pueden soportar el costo creciente de tecnologías y medicamentos, porque no hay economía ni ecuaciones financieras que soporten ese abuso. Por lo tanto, están empezando a trabajar en el cuidado de la salud con tecnologías ma-sivas y al alcance de todos.

La inequidad ya no le sirve a nadie, ni siquiera a los grandes proveedores de tecnología de altísimo costo, ni siquiera a quienes la pueden pagar, porque en sí mismas, no son garantía de mejor calidad y más seguridad. Y entonces nos damos cuenta que ni los laboratorios productores de medicamentos son el eje del sistema, ni

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nosotros los proveedores de servicios de atención de la enfermedad, ni los proveedores de equipos, ni los médicos, ni las profesiones afi-nes, ni las enfermeras, ni los técnicos o los hospitales, sino el hombre que desea vivir y curarse en salud.

Entonces ya no se trata siquiera de litigar o disputar los recursos destinados a la enfermedad, que obviamente hay que atender, sino de cómo vamos reconvirtiendo una parte de esos recursos en servicios de cuidado de la salud. Alvarado, un gran médico argentino que trabajó con los pueblos originarios en Jujuy y Salta, convenció a los líderes de esas comunidades del altiplano a trabajar cuidando la salud, y para eso los reunió y les impartió una enseñanza básica durante dos meses, y puso a su disposición hospitalitos de base don-de había un solo médico, puesto ahí para respaldarlos. Les enseñó a emplear la tecnología accesible y generalizada a todos los vecinos de sus villas, a crear herramientas cuando no las proveía el Estado, por ejemplo, espátulas hechas con juncos de totora para recoger esputos y remitirlos al hospitalito base, saliva de sospechosos de tuberculosis, o el empleo de una balanza de pesas, como las que se emplean en el mercado, para recoger el peso de los niños pequeños.

Salir entonces del paradigma de la enfermedad es una posibili-dad para un sector salud que debe transformar sus organizaciones, porque acaso: ¿podemos hablar de salud cuando en nuestros paí-ses no están resueltos los problemas de cloacas o de alimentación? ¿Podemos hablar de sistemas de salud sin agua potable? ¿Podemos hablar de salud cuando la violencia y el narcotráfico terminan siendo flagelos más pavorosos que las enfermedades transmisibles? ¿Podemos hablar de salud cuando nuestros Estados permiten que nos invadan los desechos industriales que provocan enfermedades irreversibles? ¿Podemos hablar de salud cuando en distintos rinco-

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nes de nuestros países sus ciudadanos no tienen educación ni comu-nicación con el resto de sus semejantes?

Permítanme inmiscuirme con todo respeto en una experiencia que valoro: la cultura asistencial de los pueblos originarios. Bolivia ha sabido mantener esa singularidad. Y ante todo quiero decir que admiro que hayan logrado mantener una tradición del cuidado de la vida que les ha permitido sobrevivir a un trato injusto sin perder su identidad. Ahora bien, el desafío que enfrentan a futuro no es distinto al resto de los países de la región ni de otras culturas urbanas o rurales. Tienen a favor una tradición de cuidado y asistencia que demostró ser eficaz para sobreponerse a la exclusión y sobrevivir, pero convengamos que no es suficiente y que en parte también es un condicionamiento de la dominación que han sufrido.

Por eso, en momentos como éste, cuando en el mundo se re-plantean y se reprograman las tendencias y las planificaciones que determinaran cómo será el futuro, debemos actuar, ayudar a que ese axioma del hombre como eje pueda ser una realidad. No se trata ni de suprimir médicos, ni herbolarios ancestrales, ni Kalawayas, ni hospitales públicos o privados, sino de dotarlos de nuevas herra-mientas, reconvertirlos, que tengan más trabajo y mejor remunera-do, cuidando la salud en lugar de perseguir la enfermedad. Porque ese último y anacrónico paradigma en realidad se basa en que pri-mero se produce la enfermedad.

El sector salud debe hacerse escuchar por los ingenieros y los fun-cionarios, los políticos y todos aquellos que tienen que ver en la pla-nificación de las urbes. Debatir qué debe hacerse primero: ¿Vender, adjudicar terrenos y después ver qué pasa con las cloacas y el agua potable o seguir el camino inverso? Y en esto no hay diferencia entre los servicios públicos y los privados, el origen del capital no deter-

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mina la eficacia, la bondad de los servicios. Lo que importa, lo que vale, es la finalidad y la eficiencia, la accesibilidad, la calidad, la oportunidad y el modo en que están regulados los servicios o aceptan ser evaluados para lograr esos objetivos.

Conciencia, entonces, de que nosotros, depositarios de saber y fa-cultades, no somos meros espectadores de lo que pasa, somos también responsables en la construcción de un mundo mejor. No podemos vivir esperando que personas iluminadas resuelvan los problemas y entre tanto la gente carezca de educación, de participación, de pen-samiento crítico, de libertad, porque esa conducta “tranquilizadora” anestesia, genera ignorancia e injusticia. Para hablar con propiedad, uno vive bien si tiene estructurada una buena sociedad. Y una socie-dad está bien estructurada si es libre. El hombre construye la libertad todos los días. También todos los días la puede perder. ¿Qué hace-mos con los chicos que en su primer año de vida no desarrollan sus neuronas por falta de una adecuada alimentación? ¿Qué hacemos con los que necesitan trasplantes de hígado por el agua contaminada, por la falta de cloacas y se mueren porque ni siquiera tienen cómo llegar al trasplante? ¿Les damos planes sociales y acceso al “paco”? Estas son algunas reflexiones que les quiero dejar porque los sistemas no son realmente de salud mientras la planificación estratégica esté basada en el tratamiento de la enfermedad. Invertir en que la gente no se enferme, es el mensaje. El hombre debe ser eje del sistema, no el Estado. Los Estados y los sistemas deben estar subordinados a la libertad del hombre. No son las corporaciones el eje, es el hombre, el individuo real, cada uno, el hombre de “carne y hueso”, como decía el filósofo. No se puede vivir bien o tener una buena calidad de vida si no la compartimos, ese es el verdadero vivir bien: un mundo mejor compartido y más racional es posible, hagámoslo entre todos.

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En diálogo con los asistentes al congreso

La conferencia de Larroca fue movilizadora, cuando finali-zó los asistentes solicitaron aclaraciones de los aspectos más salientes de su exposición. A la pregunta de la motivación de sus críticas respondió:

A mí me motivó el Congreso para hablar estas cosas porque des-pués de todo el médico, la autoridad, el burócrata del sistema, sigue estando allá arriba y el hombre común abajo; la autoridad arriba y la gente abajo. Sigue existiendo ese abismo que impide los verda-deros cambios culturales. Gran parte de este auditorio son médicos jóvenes y han demostrado un gran interés en estas cuestiones. Me motivó su preparación, su esperanza, por eso dije que encontraron el camino pero hay que tener cuidado con los iluminados, porque el camino es largo.

Larroca también aclaró que no era filósofo, antropólogo o sociólogo, que no hablaba desde ninguna teoría sino des-de su experiencia, desde su trabajo en los hospitales y re-presentando a las pequeñas y medianas empresas de salud de la Argentina, desde su participación en foros de América y del resto del Mundo. Una experiencia le había permitido constatar: que los Estados muchas veces enferman a su gente y después ni siquiera la tratan adecuadamente.

A la pregunta de un joven médico que quiso saber a qué se refería al decir que ya no era negocio tratar la enferme-dad. Larroca respondió:

Me refiero a que ninguna visión humanista del mundo moder-no, racionalmente hablando, desconoce esta realidad o deja de se-ñalar como aspiración crear estructuras que preserven la salud desde

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el momento del embarazo hasta la senectud. Buscar la enfermedad y poner todos los recursos e incentivos detrás de ese objetivo es un paradigma no ético, anacrónico y por tanto será cambiado. ¿Qué lo impide? La inercia, la hegemonía de servicios preparados y remune-rados para atender enfermos, universidades que enseñan más a tratar enfermedades que a prevenirlas, sociedades científicas que premian y jerarquizan a los que descubren nuevos procedimientos tecnológicos o medicamentosos contra las enfermedades, laboratorios que investigan para descubrir y tratar enfermedades o generar adicciones que deter-minan grandes consumos de fármacos, industrias que ponen todo su know-how en la fabricación de equipos y tecnologías cada vez más onerosos para atender niveles de complejidad que podrían resolverse con equipos más simples y económicos y toda una sumatoria de trá-fico de medicamentos y tratamientos no protocolizados que constituye un festín de intereses afines a la enfermedad. Yo les pregunto: ¿Qué profesional, qué clínica, qué empresa privada o estatal va a dar ser-vicios de prevención que la gente no reclama porque ignora que le corresponden y que no cuentan con recursos porque no están arance-lados, no existen en las partidas presupuestarias?

Finalmente, respondió a la pregunta de si tenía una vi-sión crítica u objetaba el sistema de salud boliviano:

En este Congreso Latinoamericano Andino Amazónico sentí que debía insistir en estas cosas, por la singularidad de la experien-cia boliviana, donde aun no están contaminados por el negocio de la enfermedad, porque durante mucho tiempo el Estado también enfermó a su gente, pero no le interesó ni siquiera curarla y las comunidades tuvieron que resolver por sí mismas del modo que pu-dieron sus dolencias y sufrimientos. Me pareció valioso advertirles sobre la trampa, el error de perseguir la enfermedad en lugar de la

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salud. Se lo dije al ministro de Bolivia, a la vicegobernadora del departamento de Cochabamba (que pertenece al pueblo colla), al organizador del Congreso que dirige uno de los hospitales privados más importantes y con trabajos sociales increíbles.

Mi opinión es que están pasando por una experiencia socialista, en muchos aspectos más que positiva. Acepto los indicadores de sa-lud que expresaron los funcionarios, no tengo mucha más informa-ción que la que me proporcionan, veo y siento que las cosas centrales están bien encaminadas. Porque además todo el mundo reconoce que Bolivia está mejor, que está bien. Los datos, los índices de creci-miento sostenido a cinco, seis puntos cuando ya empieza a detenerse ese impulso en la región, con reservas en su Banco Central que su-peran los 16.000 millones de dólares y con un crecimiento del pro-ducto bruto interno por habitante que comparativamente hablando supera a todos los países de la región. Pero también les digo que tengan cuidado al organizar los núcleos poblacionales de las grandes ciudades y los servicios de los pequeños sistemas locales. Partan de los determinantes sociales de salud: agua potable, cloacas, educación, transporte, porque están en un camino que recién empieza. Por eso les recuerdo las cantidades de enfermos que generan los Estados por urbanizaciones deficientes, por eso les recuerdo las tasas de mortali-dad infantil de Bolivia. Por eso también les digo qué siento cuando hablan de los chamanes, de los Kalawayas con tanto orgullo, que es justo, pero adviertan que se trata de una medicina de resistencia, de subsistencia, respuesta a políticas de exclusión cultural que hoy sería bueno integrar a los sistemas de salud y a los progresos que puedan ayudar a una vida mejor, a un buen vivir de poblaciones que antes el Estado no tenía en cuenta y quedaban libradas a su suerte. Que se debe ayudar a la población andina a salir de ese encierro o auto

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encierro que se han impuesto. Por eso les pregunté si no piensan que sus compatriotas aimaras o collas o quechuas o guaraníes o de otras etnias, de algún modo no están presos en la geografía en la que viven, si nunca se han cuestionado que son prisioneros del pasado, de una situación económica y social que ha pretendido mantenerlos congela-dos en el tiempo, en su aspiración de vivir mejor, de desarrollar todo el potencial que tienen como personas. Si ese apego que demuestran a la medicina paliativa de los Kalawayas no se debe a una actitud de resistencia, para poder sobrevivir con su identidad cultural. Y en ese caso por qué no reconvertir a los Kalawayas para que sean portadores de nuevos recursos y conocimientos, tal como lo hizo Alvarado en La Quebrada de Humahuaca o como lo hizo Favaloro en Jacinto Arauz, con las comadres desde su clínica privada de médico rural.

De izquierda a derecha: Dr. José Soto Bonel, presidente de la OIPSS; Norberto H. Larroca, presidente de la FLH; Dr. Ramiro Fernández Narváez, presidente de la Asociación Boliviana de Hospitales. Foto Archivo (ASC).

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II

“Las personas de medianos recursos no pueden pagarse una asistencia privada en sanatorios, pero tampoco pueden ser carne de montón en un hospital. Ellos no tienen la culpa de que la civilización los haya hecho cultos. Acordarles el mínimo de confort que reclaman no sería difícil mediante tarifas reducidas; el defecto nuestro está en que por un sentimiento mal entendido de izquierdismo magnificamos lo que se cree que no es democrático: esto es, fijar discretas tarifas para esta asistencia especial. Sería una obra revolucionaria si dejáramos de lado estos eufemismos y fuéramos más sinceros acordando lo que las personas de recursos medianos reclaman y que hoy son verdaderos torturados en el régimen hospitalario actual.”

Dr. ramóN carriLLo.

ENSEÑANZAS DE VIDA BIEN ARRAIGADAS

Norberto Hugo Larroca nació el 11 de septiembre de 1942 en el seno de una familia de clase media trabajadora. En su casa se apreciaba el esfuerzo personal, se entendía la natu-raleza de los derechos sociales y se aprovechaban las opor-tunidades de progreso que ofrecía el país. En ese medio recibió los afectos y las enseñanzas duraderas de la primera infancia, que moldearon sin duda su personalidad.

Ningún argentino era ajeno en la década del cuarenta a los acontecimientos políticos, sociales y económicos del país y del mundo. Mucho menos cuando el jefe de fami-lia era un trabajador. En la sociedad de comienzos de los cuarenta, la actividad gremial había alcanzado un gran de-

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sarrollo y los sindicalistas luchaban denodadamente por al-canzar un trato más digno y justo. Los de mayor prestigio eran el comunista José Peter, de los trabajadores de la carne, y Angel Borlenghi, “el emir” dirigente socialista de los em-pleados de comercio.

El entonces Coronel Perón, secretario de Trabajo y Previsión Social, aparece en el imaginario público por su protagonismo en la asamblea de los obreros de la carne de Dock Sud. En esa reunión multitudinaria logra levantar un paro que amenazaba transformarse en una huelga ge-neral contra el gobierno militar. Hace traer de Neuquén, donde estaba confinado, a José Peter y lo pone en libertad. El 1° de junio de 1944 obtiene un decreto que dispone el pago de una garantía mínima de 60 horas quincenales a todos los obreros de la carne y un incremento de 10 cen-tavos por hora en los salarios de cualquier categoría. El 25 de junio de 1944, reglamenta el pago de salarios corres-pondientes a días feriados, disponiendo además el pago obligatorio de vacaciones anuales (decreto 1740, del 24 de enero de 1945).

En respuesta a esta política social, el 31 de marzo de 1945 las empresas frigoríficas dejaron cesantes a 17.000 trabajado-res y los obreros de la carne, entre quienes ya se destacaban dirigentes combativos como Cipriano Reyes de la rama de máquinas del Frigorífico Armour de Berisso, declaran una huelga general que paralizó la industria durante tres sema-nas. Perón logra la reincorporación de todos los despedidos, el pago de los salarios dejados de percibir durante el conflicto y el levantamiento de la medida de fuerza. Es en este contex-

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to que se suceden los conocidos planteos de la guarnición de Campo de Mayo para que “el secretario de trabajo, mi-nistro de guerra y vicepresidente de la Nación, opte entre reprimir o dejar el cargo”. Perón elige la segunda de esas opciones, renuncia y es confinado en la isla Martín García.

El 17 de octubre una multitud se vuelca a las calles y exige su liberación frente a la Casa Rosada, en la Plaza de Mayo. Algunos meses más tarde, en elecciones libres, después de quince años de proscripciones, Perón es ele-gido presidente constitucional (febrero de 1946). La base electoral del movimiento que lideraba estaba formada por obreros, partidos conservadores provinciales, la Iglesia Católica, grupos nacionalistas, laboristas, socialistas e in-dependientes.

La acción sanitaria no se puede disociar de la unidad familiar

En ese clima político de justicia social creció Norberto Larroca, bajo una novedosa política de salud y bienestar social que se ceñía a los postulados de la OMS y la recien-te declaración de los derechos humanos: accesibilidad a la asistencia médica de quienes carecían de recursos y de co-bertura social, saneamiento ambiental y combate de las en-fermedades epidémicas y catastróficas. A lo que se sumaba el aliento a las obras sociales desde el Ministerio de Trabajo.

Ramón Carrillo, ministro de Salud Pública y Asistencia Social (1949) señalaba que la política sanitaria debía centra-

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se en la unidad familiar: “Sobre ella inciden conjuntamente múltiples factores: el nivel económico social, el régimen de trabajo, los salarios, la alimentación, el vestido, la vivienda, la educación, etcétera. La acción sanitaria no puede disociar esta unidad para tratar por separado problemas que atañen a toda la familia o aún situaciones diversas que se refieren a un mismo individuo”.

Al asumir el nuevo presidente constitucional, declaraba que un tercio de la población del país estaba subalimenta-da y había crecido la pobreza, sobre todo en las provincias con menos desarrollo económico regional. La mortalidad infantil y las enfermedades endémicas hacían estragos. Carrillo, por su parte, afirmaba que no podía existir medi-cina sin medicina social y esta última tampoco sin una po-lítica social del Estado: “De qué le sirve a la medicina resol-ver científicamente los problemas de un individuo enfermo –preguntaba– si simultáneamente se producen centenares de casos similares por falta de alimentos, por viviendas an-tihigiénicas o por salarios insuficientes que no permiten subvenir debidamente esas necesidades... Los problemas de la medicina como rama del Estado, no podrán ser re-sueltos si la política sanitaria no está respaldada por una política social. Del mismo modo que no puede existir una política social sin una economía organizada en beneficio de la mayoría”.

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El mejor gremio organizado somos nosotros, los soldados

En cuanto a las Obras Sociales, Perón las promovió des-de la cartera de Trabajo como estrategia política, ya que si bien el sindicalismo había sido un apoyo decisivo para su ascenso, en buena medida seguía actuando con autonomía. Convertirlo en un poder sindical subordinado y leal a su política, fue un objetivo central de su presidencia.

Perón había dicho a los obreros en uno de sus discur-sos de orientación doctrinaria: “El mejor sindicato, el me-jor gremio organizado, somos nosotros, los soldados, y les aconsejo imitarlos para que puedan conseguir la cohesión y la fuerza que hemos obtenido nosotros”. Y en el Congreso de la CGT de 1950 recomendaba crear una mutual den-tro del sindicato para que sus asociados no tuvieran que recurrir en busca de ayuda a otra organización: “La mu-tualidad sindical lleva la ayuda de la colectividad al hombre que por sus propios medios no puede atender al infortunio o al riesgo imprevisto de la profesión o de la vida… Esa mutualidad se utiliza para la conservación de los vínculos, para aumentarlos entre los propios asociados del sindicato y para atender la asistencia médica; pero hay otra organiza-ción que debe funcionar también dentro del sindicato para ayudar en forma colectiva a la necesidad de abastecimiento de todo el personal y esa institución es la cooperativa…”.

El justicialismo procuraba fortalecer con estas ayudas sociales, arraigadas como reivindicaciones fundamentales en la cultura de los trabajadores, la pertenencia gremial por

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rama de actividad y la adhesión al movimiento peronista a través de paternalistas beneficios en turismo, educación, vivienda, salud, farmacia, proveedurías, etcétera. Beneficios que debían sustituir las reivindicaciones salariales o clasis-tas que se consideraban superadas en un gobierno cuya pla-taforma era la justicia social, al tiempo que suplantaba la lealtad de clase por la lealtad al “líder”.

Este proceder quedó claramente expuesto en el caso de los obreros de la carne: el 12 de noviembre de 1947, el en-tonces gobernador de la provincia de Buenos Aires, juris-dicción con gran desarrollo y tradición frigorífica, promul-gaba la ley 5.179 “Dirección General de Asistencia Social Para el Personal de la Carne, Derivados y Afines”, pero el gremio de la carne se rehusaba a un alineamiento incon-dicional y sostenía la independencia del aparato partidario del justicialismo. Es así que en 1950 dispuso realizar una consulta a nivel nacional entre los afiliados de los sindicatos adheridos a la Federación de la Carne. La razón era con-siderar si ingresaban o no a la Confederación General del Trabajo (CGT), que en ese momento era el brazo sindical del gobierno peronista.

La decisión del gremio de plebiscitar esta incorporación en lugar de decidir directamente la afiliación siguiendo las directivas “oficiales” obtuvo como respuesta la interven-ción por parte de la CGT (a pesar que la Federación de la Carne aún no había adherido a la Central Obrera) aducien-do que el gremio de la carne había declarado una huelga general ilegal. Actitud que demostraba claramente que la CGT en ese momento había pasado a ser un organismo de

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contralor del Estado y del partido justicialista (en realidad ambos términos habían pasado a ser una misma cosa) con autoridad para determinar si la huelga de un gremio podía o no ser legal.

Con la “intervención”, relataba Eleuterio Cardoso, “las modificaciones institucionales no tardaron en llegar”. El órgano oficial de la Federación “El Trabajador de la Carne” permaneció 6 meses sin publicarse. El último número de la etapa anterior fue el 25, que salió en mayo de 1950. Cuando reapareció en enero de 1951 (número 26) su lema histórico había sido modificado, ya que el original decía: “En la uni-dad reside la fuerza que nos llevará al triunfo”, mientras que el nuevo expresaba: “Practicamos un Sindicalismo Sano en Defensa del Justicialismo Argentino”. De hecho, la desig-nación del interventor del sindicato recayó en quien había sido designado con anterioridad para manejar la obra social y de ese modo José Presta quedó al frente de la Federación de la Carne. Su influencia estaba respaldada por la creación “de más de 20 proveedurías con locales propios, las bases para la construcción de un barrio obrero de 394 chalets en Wilde y Avellaneda, la compra de terrenos para viviendas obreras en distintos puntos del país, el desarrollo del turis-mo social, la adquisición de 240 hectáreas en Calamuchita (Córdoba) para una colonia de vacaciones, la creación de la Escuela Sindical N˚1 en Avellaneda, que capacitaba a los trabajadores como técnicos para el manejo de las nuevas tecnologías, y la preparación en el ámbito nacional de un servicio médico integral que abortó el golpe de estado de 1955 (Revolución Libertadora).

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Con apoyo oficial se crearon por ley o decreto nume-rosas Direcciones Nacionales de Obras Sociales: “9.644 Ferroviarios que con anterioridad habían sido un sindi-cato opositor y que fue dotado de 70 hospitales propios en un brevísimo espacio de tiempo, 41.321/47 Ministerio del Interior, 18.484/48 Secretaria de Trabajo y Previsión, 18.909/48 Agricultura u Ganadería y 39.715/ 48 Educación, etcétera”.

Salud y seguridad social por carriles separados

El manejo político impidió coordinar las acciones asis-tenciales de las obras sociales con las planificaciones del Ministerio de Salud y Acción Social. Carrillo no interve-nía en la atención médica de la seguridad social que corría por cuerda separada a salud pública. Carrillo había atacado con éxito las enfermedades endémicas en las regiones más postergadas del país, como el paludismo, que diezmaba a la población del Noroeste. Durante tres años, brigadas de de-detización trabajaron casa por casa y pueblo por pueblo bajo la dirección de Carlos Alberto Alvarado. La enfermedad fue derrotada y esa acción tuvo repercusión internacional. Campañas similares se desarrollaron contra los brotes de fiebre amarilla en la frontera con Bolivia, las enfermeda-des venéreas, la tuberculosis, la viruela, la rabia, etcétera. Carrillo había iniciado también la producción nacional de medicamentos, especialmente de sueros contra la tubercu-losis y por consejo de Alvarado estaba instrumentando la

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descentralización del Ministerio de Salud nacional en re-giones, ya que el país notoriamente presentaba diferentes características en cada una de ellas. Estaba en ese proyecto cuando fue exonerado.

Así como Carrillo tuvo vedado orientar los procesos asistenciales en la seguridad social, lo tuvo también en ma-teria de construcciones hospitalarias, que no pudieron se-guir sus criterios de planificación, ya que el régimen los consideró como parte importante de su propaganda polí-tica. De manera que no pudo evitar la superposición con la infraestructura que ya existía. Se construyeron así hos-pitales en forma arbitraria (con lo que se introdujeron fac-tores no sólo de distorsión sino de corrupción) hasta llegar a construir uno al lado del otro porque la planta de médi-cos del primero era reacia a la política oficial (el Enrique Finoquieto próximo al Fiorito), expropiando hospitales privados sin fines de lucro creados por organizaciones ve-cinales o de beneficencia, al solo efecto de ponerlos bajo el patronato de la Fundación Eva Perón.

El propio Ramón Carrillo señalaba de algún modo esta distorsión que no podía controlar, cuando al referirse a los establecimientos expropiados y a los que se construían por designios políticos ajenos a razones técnicas de salud, denun-ciaba que “En materia de construcciones hospitalarias, cons-tituye una práctica viciosa la de levantar las obras y dejarlas luego abandonadas años y años, sin habilitar, sencillamente porque en su planificación no se previó lo más importante, la financiación del presupuesto anual de sostenimiento, sin el cual no puede funcionar ni un modesto laboratorio”.

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Finalmente, Carrillo renuncia criticando “la conducción y los procedimientos caracterizados por la medianía y el ma-nejo vertical de las personas y los hechos” y denunciando a la estructura partidaria que le había impedido completar las transformaciones que se había propuesto. Frente a la secta-rización del partido peronista, Carrillo proponía una aper-tura política que cambiara la imagen oficial: “Liberalización en el uso de los medios de comunicación, dando acceso a la oposición, replanteo de la política educativa, liquidación de la propaganda reiterativa y falta de imaginación que desde la Secretaria de Prensa y Difusión dirigía Raúl Alejandro Apold, detención en el peligroso camino de enfrentamien-to con la iglesia Católica”. Creía, además, que había que confrontar ideológicamente a la oposición para tener éxi-to con los mejores hombres del peronismo, muchos de los cuales habían sido desplazados.

Las clínicas privadas

Simultáneamente, en ese mismo momento histórico, in-fancia de Norberto Larroca, el Hospital Italiano de La Plata, una mutual creada por los trabajadores inmigrantes que construyeron esa ciudad 80 años antes, había comenzado a prestar servicios a las obras sociales. Desavenencias de los médicos con la conducción del hospital, habían hecho que el equipo de cirugía que dirigía el Dr. Osvaldo Mammoni se desvinculara y fundara el Sanatorio Argentino para aten-der a su clientela y competir con los otros hospitales pri-

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vados de la ciudad: el Hospital Italiano ya mencionado, el Español y otro sanatorio local, en las licitaciones que ha-cían las obras sociales para contratar servicios de atención médica. Por entonces, el desconocimiento de los aspectos organizativos de carácter empresarial, y otro poco la igno-rancia de médicos acostumbrados a percibir sus honorarios sin otra preocupación extra profesional; hicieron crecer las dificultades de todo tipo, y aquellos doce médicos socios del Sanatorio Argentino, comprendieron que una institu-ción de salud era mucho más que un lugar de trabajo y llamaron de urgencia a Ricardo Mammone, quien se hará cargo de la administración en calidad de socio comandita-rio. Es decir, el socio que no está sólo a la hora de repartir las eventuales utilidades, sino que debe enfrentar los con-trastes. Esta responsabilidad lo convierte en un verdadero director institucional. Se atravesaba el segundo mandato del gobierno peronista y el respaldo gremial era algo difí-cil de obtener. Resultaba prácticamente imposible imponer una sanción; sin embargo, en un año, consiguió desplazar a quienes perjudicaban el desenvolvimiento colectivo e in-cluso que los delegados del gremio apoyaran muchas me-didas que beneficiaban el desenvolvimiento institucional y a los propios trabajadores. Mammone comprendió también que la competencia en función del menor costo atentaba contra la calidad de los servicios, ya que de esa manera el único baremo era el menor costo, sin tener en cuenta otras consideraciones, como por ejemplo, la calidad. Es así que decidió reunirse y discutir esta situación con los restan-tes establecimientos privados de la ciudad de La Plata y en

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primer lugar con el Hospital Italiano. Espera para ello una oportunidad estratégica: el Sanatorio Argentino acababa de ganar una licitación convocada por la mutual de YPF, y con esa carta en la mano propone dejar sin efecto la lici-tación e instrumentar un arancel único con libre elección de los establecimientos por parte de los usuarios. Surge así la primera asociación entre los establecimientos de salud y primer antecedente de que el usuario pudiera tener alterna-tivas para elegir, y por tanto más calidad de atención.

En esa misma época, en lo que podríamos considerar el otro extremo del arco de posibilidades y acciones que podía desarrollar una clínica –los anteriormente mencio-nados representaban a los de mayor tecnología y recursos asistenciales– un médico rural, en un pequeño pueblo de la llanura semiárida de La Pampa, Jacinto Arauz, decide em-prender la tarea de crear una clínica. El centro asistencial más próximo estaba en Bahía Blanca, a cuatrocientos kiló-metros de distancia, y la población a su cargo quedaba des-guarnecida ante una urgencia, un accidente o un episodio que demandaba actuar sin dilaciones.

El médico rural en cuestión no era otro que René Favaloro, quien al referirse a este suceso escribe que: “A los pocos meses, al decidirse mi confirmación de médico interno auxiliar me llamaron de la administración (del hos-pital policlínico de La Plata). Me explicaron, mostrándo-me una tarjeta, que de un lado debía llenar los espacios en blanco con mis datos personales y en el renglón final debía afirmar que aceptaba la doctrina del gobierno. Si yo era el destinatario del puesto, por mis calificaciones en la facul-

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tad, por haber sido el primero en el concurso del internado, por haber trabajado con intensidad y dedicación, ¿cómo era posible que tuviera que firmar algo que a mi entender solo servía para ampliar la lista de los obsecuentes?”. Se mar-chó entonces a Jacinto Arauz a trabajar como médico rural, donde creó una clínica para salir de la impotencia de no po-der hacer una transfusión de sangre que salve una vida, por no poder extirpar un vaso que ha estallado en un accidente o intervenir un embarazo de riesgo, internar un infarto, resolver un apéndice agudo y tener que derivar cualquier urgencia, cualquier riesgo de vida a Bahía Banca, distante, como se dijo, a cuatrocientos kilómetros de distancia.

Como el mismo Favaloro relata en su libro Recuerdos de un médico rural: “La casa donde vivíamos (1951) po-día transformarse en una clínica. Disponía de tres grandes piezas, donde fácilmente podíamos colocar nueve o diez camas. El hall, amplio y con buena iluminación, podía ser la sala de cirugía y hasta se la podía dividir para dedicar cierto espacio a la futura sala de rayos”. También explica detalladamente la ayuda de los vecinos, el apoyo de la co-munidad, del chacarero que le alquilaba esa casa, de cómo fue logrando cada equipo, cada instrumento, y como todo se financiaba con sus ahorros, con el capital que iba reu-niendo de su trabajo.

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Larroca, un niño que ignoraba estos pormenores

Por cierto, en esos años Larroca era un niño que ignora-ba estos pormenores, pero eran cosas que también pasa-ban en la Argentina. Sentía una admiración superlativa por su padre: Pedro Ángel Larroca, que había sido en su juventud una de las glorias del futbol argentino. Jugador en la primera del “Sportivo Buenos Aires”, un importan-te club fundado en 1918 por jugadores y socios disiden-tes de Boca Juniors, jugaba en la Liga de la Asociación del Fútbol Argentino en una época en que la mayoría de los clubes se resistían a entrar al fútbol profesional, es decir, a bonificar a sus jugadores. Finalmente la AFA incluyó en un mismo campeonato los clubes amateur y profesionales, un paso hacia lo inevitable. Lógicamente las grandes figu-ras del equipo del Soportivo, que seguía aferrado al ama-teurismo, se fueron disgregando y pasando a otros clubes. Justamente Carlos Desiderio Peucelle, del Sportivo Buenos Aires, fue comprado en algo así como diez mil pesos por River Plate, una cifra considerada entonces exorbitante que le valió al club de la banda el apodo de Millonarios. Mi padre –relata Larroca– fue a jugar a Lanús en el primer año de los torneos profesionales de la AFA y con un gol suyo el equipo ob-tuvo el primer triunfo de su historia profesional, le ganó dos a uno a Platense. De Lanús pasó a la CHADE o CADE, Compañía Hispano Argentina de Electricidad, de un modo curioso: las gran-des compañías tenían sus propios equipos de fútbol y reforzaban sus planteles con jugadores destacados haciéndolos ingresar a la planta permanente.

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Larroca mantuvo una relación muy estrecha con sus pa-dres. Rosa Rivera, su madre, era ama de casa y profesora de cocina y tejido en la escuela nocturna del barrio; provenía de una familia española de Galicia, del pueblo de Nogueira, y heredó de ella un espíritu previsor y austero frente a la vida. Ambos progenitores le enseñaron el sentido del de-ber, de que uno es responsable de sus actos y que lo bueno o lo malo que a uno le ocurre no es responsabilidad de los otros sino de las propias decisiones.

Por razones de edad y de inclinación personal, Larroca niño, sintió más apego por la familia de su madre: Mis tíos paternos eran personas de mucha edad, mi papá era el menor de una prole numerosa de gente mayor, entonces lógicamente me incli-né por mis abuelos y tíos maternos que vivían en Lanús. Me gus-taba visitarlos porque me dejaban ayudarlos en el almacén de ramos generales, pasar el tiempo con ellos y conversar, porque era gente abierta, inteligente, bastante ilustrada, sensibles para mis inquietu-des de niño. Además yo era un poco la oveja negra de la familia: mi hermano mayor me llevaba ocho años y me seguía una hermanita menor. Yo era el del medio. Mi hermano era “el importante”, mi hermanita “la mimada” y en el medio estaba yo que jugaba de “lí-bero”, era el que tenía más fácil la cuota de libertad.

Larroca recuerda que vivió toda su infancia en el barrio porteño de Flores al Sur, barriada de casas bajas y calles anchas, de gente trabajadora, de una nueva clase media que despuntaba por su laboriosidad. En esa época, la visita a los abuelos para compartir la mesa de los domingos era obli-gatoria, pero además los frecuentaba siempre que podía: Como los hermanos de mi mamá no tenían hijos, les gustaba que

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pasara el tiempo con ellos en esa Lanús pujante de los años cin-cuenta, un hervidero de comercios, pequeños talleres e industrias. Aprendí de sus ejemplos a enfrentar los acontecimientos, a dar la cara, el valor del ahorro para solventar mis pequeños proyectos. En ese tiempo los pibes vivíamos pendientes de los deportes, queríamos imitar a los campeones del fútbol, del boxeo, del automovilismo… a mí particularmente me tiraba el básquet y el fútbol, tendría 11 o 12 años cuando formé un equipo con los chicos del barrio, las clásicas “barras de la esquina”. Para comprar una pelota número seis y las camisetas hicimos una rifa. Nos entrenábamos en la calle y en las instalaciones de los clubes más cercanos cuando nos dejaban, o en el patio de la escuela; nunca faltaba un par de tableros con aros o una pared marcada con tiza para pelotear. Yo vivía por San Pedrito y Bilbao, y por esa zona estaba el club Pedro Echague, nuestra ambición era ganarle a su equipo de cadetes y más de una vez lo conseguimos.

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III

“Las ilusiones tienen tanto valor para dirigir la conducta como las verdades más

exactas; pueden tener más que ellas, si son intensamente pensadas y sentidas.”

Dr. José iNgeNieros.

“LA SIMULACIÓN EN LA LUCHA POR LA VIDA”

Los 13 años, la pubertad, la libertad de pensar el mundo por sí mismo, coincide para Larroca con la “Revolución Libertadora” y un deseo ferviente de querer ser maestro. Siente que no existe profesión más noble, más necesaria para resolver los desencuentros, la violencia latente en la que aun se debate su patria.

Es un tiempo de despertares culturales, bullía el movi-miento estudiantil universitario, la Revolución Libertadora les había devuelto el gobierno tripartito y la libertad acadé-mica. También los alumnos de la enseñanza media, sobre todo los preuniversitarios, participaban de esas primicias de libertad.

Las universidades nacionales regresaban a la normalidad institucional, a sus conquistas reformitas anuladas por el régimen peronista, al gobierno de profesores, graduados y estudiantes. Después de una década de represión y perse-

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cuciones, se habían transformado en un espacio privilegia-do para la discusión libre de las ideas y uno de los pocos a los que podían acceder los partidos y los intelectuales de izquierda antes censurados.

En ese ámbito de la educación y la cultura, había apa-recido también la necesidad de autocrítica por no saber interpretar el apoyo que los sectores humildes y del tra-bajo le habían dado mayoritariamente a la causa peronista, como si ya ese movimiento popular estuviera defenestrado y fueran ellos sus legítimos herederos, cuando en realidad solo estaba adormecido y sufriendo los embates de la re-presión política. Esta necesidad de comprender el fenóme-no social que había protagonizado Perón tenía destacados cultores independientes, como Ezequiel Martínez Estrada y Ernesto Sábato, y una literatura para los adolescentes de las escuelas secundarias del Estado que incluían a José Ingenieros y Aníbal Ponce.

Ezequiel Martínez Estrada explicaba esa adhesión po-pular al peronismo, un régimen que suprimía la libertad de pensar, de expresarse, de informarse y opinar, aduciendo que los obreros anteriormente: “Ganaban un salario mise-rable, no tenían cómo educar a sus hijos ni cómo hacerlos asistir si se enfermaban. El día que no trabajaban no comían. En un país rico por naturaleza, donde las vacas y las ovejas engordaban a campo abierto, eran pobres a puertas cerradas. A ellos Perón les mostró con el índice la tierra prometida: pan, medicina, trato humanitario, conmiseración, descanso, dinero. Y el pueblo le lamió las manos, agradecido, como hace el perro famélico o castigado si se le da alimento o se

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le acaricia el lomo. Porque era un pueblo verdaderamente grande, de corazón, leal, agradecido, y no lo habían educado para denunciar y escupir a los impostores, sino para reve-renciarlos”.

Por su parte, Ernesto Sábato escribía para explicar el mismo fenómeno:

“Aquella noche de setiembre de 1955, mientras los doc-tores, hacendados y escritores festejábamos ruidosamente en la sala la caída del tirano, en un rincón de la antecocina vi cómo las dos indias que allí trabajaban tenían los ojos empapados de lágrimas. Y aunque en todos aquellos años yo había meditado en la trágica dualidad que escindía al pueblo argentino, en ese momento se me apareció en su forma más conmovedora.

Pues, ¿qué más nítida caracterización del drama de nuestra patria que aquella doble escena casi ejemplar? Muchos millones de desposeídos y de trabajadores derra-maban lágrimas en aquellos instantes, para ellos duros y sombríos. Grandes multitudes de compatriotas humildes estaban simbolizados en aquellas dos muchachas indígenas que lloraban en una cocina de Salta.

La mayor parte de los partidos y de la intelligentsia, en vez de intentar una comprensión del problema nacional y de desentrañar lo que en aquel movimiento confuso había de genuino, de inevitable y de justo, nos habíamos entregado al escarnio… Subestimación que en absoluto correspondía al hecho real, ya que si en el peronismo había mucho mo-tivo de menosprecio o de burla, había también mucho de histórico y de justiciero. Se me dirá que no debemos ahora

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incurrir en el sentimentalismo de considerar la situación de las masas desposeídas, olvidando las persecuciones que el peronismo llevó contra sus adversarios: las torturas a estu-diantes, los exilios, el sitio por hambre a la mayor parte de los funcionarios y profesores, el insulto cotidiano, los robos, los crímenes, las exacciones.

Nadie pretende semejante injusticia, al revés. Lo que aquí se intenta demostrar es que si Perón congregó en tor-no de sí a criminales mercenarios croatas y polacos, a la-drones como Duarte, a aventureros como Jorge Antonio, a amorales como Méndez San Martín, junto a miles de resentidos y canallas, también es verdad que no podemos identificar todo el inmenso movimiento con crímenes, ro-bos y aventurerismo. Y que si es cierto que Perón despertó en el pueblo el rencor que estaba latente, también es cierto que los antiperonistas hicimos todo lo posible por justifi-carlo y multiplicarlo… No seamos excesivamente parciales, no lleguemos a afirmar que el resentimiento –en este país tan propenso a él– ha sido un atributo exclusivo de la mul-titud: también fue y sigue siendo un atributo de sus detrac-tores. Con ciertos líderes de la izquierda ha pasado algo tan grotesco como con ciertos médicos, que se enojan cuando sus enfermos no se curan con los remedios que recetaron.

Estos líderes han cobrado un resentimiento casi cómi-co –si no fuera trágico para el porvenir del país– hacia las masas que no han progresado después de tantas décadas de tratamiento marxista. Y entonces las han insultado, las han calificado de chusma, de cabecitas negras, de descamisados; ya que todos estos calificativos fueron inventados por la

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izquierda antes de que maquiavélicamente el demagogo los empleara con simulado cariño.

Para esos teóricos de la lucha de clases hay, por lo visto, dos proletariados… un proletariado platónico, que se en-cuentra en los libros de Marx, y un proletariado grosero, impuro y mal educado que desfilaba en alpargatas tocando el bombo.”

Larroca adolescente y la literatura social de la época

El joven Norberto Hugo Larroca no era amigo de la intole-rancia de ese momento. Era un joven seguro de sí mismo, se sentía llamado a colaborar con la sociedad de su tiempo educando. Y para lograr ese objetivo ingresó a la Escuela Normal de Profesores de la calle Urquiza 277, en el Barrio de Balvanera de la Capital Federal. Una institución para formar maestros varones fundada por Mariano Acosta, vi-cepresidente de Avellaneda, en tiempos que se forjaba la organización nacional (1874). En ese momento una escuela cercana a cumplir cien años y con el galardón de ser cuna de maestros del laicismo y la enseñanza primaria gratuita.

Inevitablemente llegará entonces hasta el adolescente Larroca la literatura entre social, científica y política cen-surada por más de una década, que produce un verdade-ro despertar en su pensamiento: proposiciones racionales, libres de dogmas y prejuicios, de fuerte contenido ético. Literatura que a veces viene indicada por los maestros y a

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veces de la mano de los movimientos juveniles de izquier-da: “Las Fuerzas Morales”, se lo pasó su compañero de banco, “El hombre Mediocre” lo buscó él mismo en una librería y por fin “La Simulación en la Lucha por la Vida”, recomendación de un profesor, todos de José Ingenieros, que se convertirá en su autor de cabecera.

La lectura de “La simulación en la lucha por la vida”, un ensayo científico, lo ayudará a interpretar por sí mismo las conductas políticas y los comportamientos humanos. No solo en ese momento sino a lo largo de toda su vida. José Ingenieros le permite acceder al sentido oculto del concep-to de simulación, que no solo se refiere a mentira o engaño, sino a estrategia para sobrevivir y adaptarse, objetivos prio-ritarios de todas las especies vivas. Aprende cómo la simu-lación ya está presente en los rasgos biológicos a través del mimetismo con que las criaturas más elementales tratan de escapar de sus predadores. La simulación inteligente pasa entonces a ser una suerte de evolución, entendida psicoló-gica, sociológica y filosóficamente. Aplicado a la política, el ensayo de José Ingenieros le resultaba tan atractivo como Maquiavelo, cuyo “Príncipe” le había llegado con las clases de historia. La simulación tal como la describe Ingenieros es un valor superior de la inteligencia, que deja atrás la pura violencia; es un método de resolución de conflictos.

En esos años del ciclo básico en el Mariano Acosta, apare-cen en escena por primera vez referencias a un nuevo orden económico mundial: Bretton Woods, el patrón dólar, FMI y BM, acuerdos con la Revolución Libertadora a cambio de salvatajes financieros, vuelta a los términos de intercambios

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comerciales anteriores a la Segunda Guerra Mundial, aban-dono de las ideas desarrollistas e industrialistas de Perón.

A cambio de asistencia económica, al gobierno se le im-pone dejar de subvencionar a los sectores “artificiales” (in-dustrias sustitutivas y de servicios), abrir los mercados en forma indiscriminada a los productos importados y a los capitales extranjeros sin ningún recaudo legal.

Los sectores empresarios agregan a estos objetivos liber-tadores la recuperación de los índices de participación en el ingreso nacional que habían perdido y que habían tenido con anterioridad al régimen peronista. Para lograrlo postu-lan utilizar a los trabajadores como variable de ajuste (fle-xibilidad laboral) y desmantelar el poder de los sindicatos, vulnerar la legislación laboral minando su principal herra-mienta de cohesión: las obras sociales, las cajas mutuales. En este contexto se congelan salarios, se suprimen las con-venciones colectivas de trabajo, se precipitan devaluaciones de la moneda y un proceso inflacionario galopante.

Larroca no adhiere a ninguno de los movimientos en pugna, se recluye en el laboratorio fotográfico que ha con-seguido armar en el sótano de su casa. La fotografía en esos años requiere de artesanía, revelar los negativos, ampliar y copiar en blanco y negro y mucha destreza en el laboratorio iluminado por una tenue luz roja. Esas habilidades pronto lo ayudarán a decidir su verdadera vocación

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El informe Odair Pedrozo

En el sector salud, la Revolución Libertadora pide una eva-luación a la OPS. El informe más ponderable que recibe es del Dr. Odair Pedrozo, fundador de la Escuela de Salud Pública de Brasil, quien señala lo siguiente:

“Hasta hace pocos años atrás la mayoría de los hospi-tales pertenecían a instituciones particulares (sociedades filantrópicas, de beneficencia, mutuales, establecimientos creados por algún médico, prepagos vecinales o de colec-tividades) que el gobierno federal asimiló (expropió para colocarlos en la órbita de la Fundación Eva Perón).”

“Existen grandes edificios en pueblos pequeños con centenares de camas desocupadas mientras que donde son necesarias no es posible conseguir una cama para los enfermos. Tampoco ha sido posible determinar la zona de influencia de los hospitales, por cuanto no fueron su-ministrados datos estadísticos sobre la procedencia de los pacientes (...) no pudiendo apreciarse los coeficientes de mortalidad hospitalaria (es decir, la calidad o resultados de esa asistencia)”.

Se quejaba Odair Pedrozo que “no fue posible obtener mapas con la localización de los hospitales en los diferentes municipios y departamentos y sus respectivas poblaciones” y concluía aseverando que: “Un hospital debería ser el reflejo de la comunidad en que está localizado, del sistema de vida, de las posibilidades económicas, de las características geo-gráficas, del grado de desarrollo de la población, de la calidad de los profesionales médicos que en ellos trabajan o vengan a

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trabajar… el hospital no debe ser impuesto, por el contrario debe ser solicitado, y de esa participación de la comunidad surgirán las características propias de cada hospital… defini-do por el medio”.

La respuesta del gobierno de la Revolución Libertadora fue transferir los hospitales hasta entonces sostenidos por el presupuesto nacional a jurisdicción de provincias y mu-nicipios, sin los recursos financieros ni de gestión que an-teriormente los sostenían.

Paralelamente los interventores militares de las obras sociales encontraban muy apropiados los recursos de las cajas mutuales y mantuvieron con criterios propios esas prestaciones. La corporación médica que había combatido las obras sociales ahora impulsaba un modelo similar en las provincias, pero tutelado por sus agremiaciones. La prime-ra de estas obras sociales médico-asistenciales fue creada en la provincia de Buenos Aires: “IOMA”, el Instituto Obra Médico Asistencial, que unificaba los aportes de los em-pleados provinciales y municipales y entregaba el manejo de las prestaciones de los servicios a la Federación Médica de Buenos Aires, que entonces también regulaba los gastos sanatoriales. Es decir, se había seguido el ejemplo iniciado por mutuales como la de YPF cuando licitaban las presta-ciones de servicio y que habían sido pautadas en el libro Rosa del Administrador del Sanatorio Argentino, por don Ricardo Mammone. La corporación médica lograría de la Revolución Libertadora otra concesión importantísima: la constitución del Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires para regir la matrícula a través de diez dis-

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tritos, vigilando así y cohesionando el accionar profesional. También, como otrora los trabajadores, el Colegio Médico creaba la Caja de Previsión para Médicos y elegía como pri-mer presidente de esa colegiación al ya mencionado doc-tor Osvaldo Mammoni, uno de los médicos propietarios del Sanatorio Argentino de La Plata, administrado por don Ricardo Mammone que había fundado de hecho la prime-ra asociación de clínicas.

Arturo Frondizi “laica o libre”

Tras dos años de errática gestión, el gobierno de la Revolución Libertadora tomó la decisión de llamar a elec-ciones generales. El peronismo proscripto apoyó la candi-datura de Arturo Frondizi y éste resultó electo presidente. La familia de Larroca, veía con esperanza la llegada al poder de este presidente, con la misma incertidumbre del pueblo en general: ¿Lo dejarán gobernar los militares? La pregunta quizás debió ser más amplia ¿Lo dejaría gobernar una so-ciedad tajantemente dividida? La respuesta que nos ha de-jado la historia es que no. Que la sociedad de ese tiempo no supo sostener a uno de los dos presidentes más visionarios, honestos y eficientes que tuvo el país.

Frondizi rápidamente regresa al cauce del desarro-llo que estaba intentando Perón cuando fue destituido, a lo que agregaba la normalización de la vida democrática. Procuraba la unión de los argentinos separados entre pe-ronistas y antiperonistas. En poco tiempo alcanzó el pleno

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empleo, el autoabastecimiento de petróleo, la inaugura-ción de altos hornos para la producción de acero, el des-pegue de la petroquímica, la siderurgia, las agroindustrias y la formación de técnicos y trabajadores calificados. Sin embargo, su búsqueda de consensos, de coincidencias en grandes políticas de Estado no se comprendieron y los sec-tores involucrados prefirieron tironear de la frágil demo-cracia y quebrar el camino de desarrollo que encarnaba el presidente. Ni la libertad sindical, ni la normalización de los sindicatos y de la Central Obrera, ni la devolución de las Obras Sociales a sus legítimos dueños, ni haber dete-nido el proceso de traslado de los hospitales nacionales a las provincias sin antes asignarles recursos, ni el ensayo de los hospitales de reforma tratando de que los médicos se preocupen por su administración, impiden planteos mili-tares por un lado y huelgas y movilizaciones que hubieran sido dignas de mejor causa, como por ejemplo la defensa de la Constitución y la Democracia.

Frondizi dramáticamente daba un giro a su postura en materia de petróleo, haciendo lo opuesto de lo que había preconizado en libros y discursos de campaña electoral, al igual que el último Perón decidió concesionar la explo-tación a empresas extranjeras para que trabajen junto con Yacimientos Petrolíferos Fiscales (YPF). De ese modo logra el autoabastecimiento, ahorrar divisas y puede exportar. A esta política, cuestionada por la izquierda y los sectores na-cionalistas se suma otra igualmente conflictiva, en realidad una herencia recibida de la Revolución Libertadora y exi-gida ahora por los militares: la reglamentación del Estatuto

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del Docente que habilitaba a las universidades privadas, católicas en su mayoría, a otorgar títulos habilitantes. Por cierto, el estudiantado de los establecimientos públicos de enseñanza media, unidos a los alumnos de las universida-des nacionales y todo el arco de centro izquierda se lanzaron a una intensa movilización para torcer estas decisiones de supuesta entrega del petróleo y de la educación laica estatal y gratuita, confrontando con el alumnado de las escuelas católicas, que también se movilizó masivamente durante meses en un conflicto que parecía interminable:

Durante varios meses –recuerda Larroca- los estudiantes de los colegios del Estado abandonamos las aulas y marchamos en de-fensa de la enseñanza laica, estatal y gratuita supuestamente ame-nazada por la libre enseñanza, aunque no se entendía muy bien que fuera así. En realidad oponiéndose a que las universidades pri-vadas, católicas mayoritariamente, pudieran otorgar títulos oficiales. Una cuestión en la que tomé partido con mi colegio por espíritu de cuerpo más que por convencimiento. Fueron días de grandes mo-vilizaciones y de una huelga muy prolongada que nos sacó de las clases e interrumpió nuestros estudios. Me acuerdo todavía de la consigna “El 19 a las 19 al Congreso”, por el 19 de septiembre, un acto multitudinario, doscientas cincuenta mil personas, con apoyo de los partidos políticos de izquierda y los sindicatos obreros. En esos días llenamos a Buenos Aires de pintadas. Recuerdo que utilizába-mos los diarios para escribir consignas y pegarlas. La propaganda era “El día 19 a las 19 al Congreso”. Me acuerdo que al ministro de Educación, Atilio Dell‘Oro Maini, le tiramos huevos frente al ministerio. Pero bueno, yo no viví todo eso como una toma de posi-ción ideológica, sino como una manera de protagonismo. Para no-

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sotros, escuela de varones, fue un medio de vincularnos con los liceos y normales de señoritas, con estudiantes de otras escuelas; nunca habíamos tenido una oportunidad más abierta de intimar con ellas, de hacernos amigos y así viví en esa época mis primeras experien-cias, los primeros amoríos juveniles, esperando a las muchachas a la salida de clase para que se adhirieran a la huelga, marchando, charlando en los bares, tomando juntos un café. Para mí fue un fe-nómeno sociológico más que político. De hecho, si esa movilización dejó algo de positivo fue ese protagonismo. Después, con los años comprendí el inmenso error de haber cuestionado en lugar de darle todo el apoyo posible a un presidente como Frondizi. El conflicto de “laica sí-libre no”, no era fundamental, podían convivir como de hecho lo hicieron, el tema central era el fortalecimiento de esa inci-piente democracia y los retomados caminos del desarrollo nacional.

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IV

“La aparición de los rayos X además de hacer que las cosas dejen de ser opacas, porque se hicieron transparentes a la visión, cambió la percepción del propio cuerpo y del Universo. Se cobró conciencia de que existía un inmenso campo de la realidad que los ojos del hombre no podían ver por sí mismos. Eso cambió la percepción de omnipotencia del poder político y económico y de la sociedad como algo inmóvil y cerrado.”

“Por otra parte fue una tecnología popular (Röntgen, la cedió a toda la humanidad, es decir, se negó a patentar su descubrimiento o a usufructuar-lo en beneficio personal), se difundió en forma rapidísima, simultánea con las instantáneas fotográficas de los reporteros y la cinematografía, no la operaban sabios eruditos sólo eran necesarios unos pocos elementos de uso cotidiano para practicar con ellos.”

Dr. aLfreDo buzzi (H).

CONCIENCIA DE UNA REALIDAD QUE ANTES NO ERA VISIBLE

Cuando finalizó la movilización por la enseñanza laica Larroca había dejado de ser un niño, se había transformado en un joven con carácter para enfrentar los acontecimien-tos de la vida. Ya no sería maestro, dejó el colegio Mariano Acosta, rindió las materias que le quedaban pendientes para recibirse de Bachiller y decidió incursionar en el estudio de los rayos X. Su familia le había preparado el camino para in-gresar en la CADE, futura SEGBA, donde ya trabajaban su

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padre y su hermano. Ingresar a la Compañía, en aquellos años, aseguraba estabilidad y generosos beneficios, entre ellos la asistencia médica, con un sanatorio frente a la Plaza Dorrego, corazón del tradicional barrio de San Telmo.

La espera de la vacante en SEGBA le permitió enfrascar-se en otros proyectos. Justamente una de las virtudes del gobierno desarrollista era haber reactivado las carreras téc-nicas terciarias. Argentina registraba tasas de crecimiento muy altas, con la consiguiente reducción de la pobreza. Ese desarrollo incluía el impulso del Instituto de Tecnología Industrial (INTI), del Instituto Nacional de Tecnología Agropecuaria (INTA), del Consejo Nacional de Educación Técnica (CONET), del CONICET, presidido por el Premio Nobel Bernardo Houssay. También cobraban nuevo vigor las Escuelas de Enfermería de Salud Pública iniciadas por Carrillo, el bachillerato en sanidad y la formación terciaria de técnicos en radiología.

La educación abre puertas

La decisión no fue difícil para Larroca: dónde aprender ra-diología sino en la escuela que funcionaba en el Hospital Rawson, cuyo director, Manuel Malenchini, era uno de los científicos más afamados del país. Comenzaba el año 1959 y tal como se lo había anunciado a sus padres, estudiaba una carrera corta, de inmediata salida laboral, de acuerdo a las necesidades del país y que no obstaculizaría su ingreso a la compañía, si la vacante finalmente se producía.

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Tan extraordinarios eran los maestros de la escuela que funcionaba en el Hospital Rawson que la tarea de aprender lo absorbió por completo, no tenía cabeza para otra cosa que no fuera ese apasionante aprendizaje.

Malenchini era el impulsor y renovador de radiología en la Argentina; había trabajado en la Fundación Curie de París junto a los grandes maestros radiólogos franceses, y de regreso al país asumió la Jefatura del también recién crea-do Servicio Central de Radiología del Hospital Rawson, el más relevante del país.

Sobre este particular, Larroca recuerda con afecto a quienes fueron sus maestros: Tuve la suerte de tener profesores como Malenchini y Gloria Díaz, que fue una médica radióloga muy afamada en nuestro país.

Eran años de pleno empleo y aun mientras estudiaba fue requerido para colaborar como ayudante en las prácticas de su profesión. La normalización de los sindicatos, la de-volución de las obras sociales a los gremios, las reformas hospitalarias que intentaba Noblía, ministro de Salud de Frondizi; daban por resultado un incremento exponencial de las necesidades de recursos humanos: curiosamente, en ese momento, en la provincia de Buenos Aires era minis-tro de Salud del gobernador Allende, Osvaldo Mammoni, y secretario su hermano Ricardo Mammone, uno de los fundadores de la Federación de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados de la Provincia de Buenos Aires (1959), casi simultáneamente con la creación del IOMA, una suerte de súper obra social que asistía a todos los empleados pú-blicos y jubilados de la provincia. Por otra parte, el pleno

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empleo acrecentaba la recaudación de aportes destinados a las obras sociales y la expansión de sus servicios.

Mientras estudiaba, Larroca conoce a Roberto Caneda, un técnico muy bien formado que le propone hacer una suplencia en los consultorios externos de la Asociación de Obreros Textiles y acompañarlo en las radiografías que ha-cía a domicilio.

Es decir, que aun antes de recibirse, Larroca ya asistía las urgencias, las intervenciones quirúrgicas de traumatología y los estudios en el domicilio del paciente.

Un trabajo bien hecho

Larroca explica que una vez recibido, además de su trabajo en la Obra Social de los Textiles empezó a cubrir suplencias en el Sanatorio Antártida donde Caneda tenía la concesión del servicio de radiología. En ese servicio había dos técnicos pero no eran suficientes: Fui convocado para prestarles apoyo, Caneda me tenía confianza y me llevó a las cirugías de ortopedia para hacer placas intraoperatorias… el asunto era importante, por-que si no se tomaban bien esas imágenes se dificultaba el trabajo del cirujano. Por ejemplo, en las cirugías de cadera había que estar en el quirófano, integrado al equipo de cirugía y al acecho. Todo eso pasó en un periodo de tiempo muy breve y en lo personal sentí que mi labor era apreciada. Con los primeros ahorros di un anticipo y compré un equipo para hacer placas a domicilio: el mismo radiólogo que me había iniciado y me llevaba como ayudante me alentó a trabajar en forma independiente, tenía 19 años y lo pagué en doce meses.

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El Hospital Pedro Fiorito de Avellaneda

Larroca ya trabajaba como radiólogo titular en la Obra Social de los Textiles cuando un día Caneda le informa que había un concurso en el Hospital Pedro Fiorito de Avellaneda, uno de los más importantes del conurbano sur de Buenos Aires, inaugurado en 1913, que como casi todos los hospitales municipales de las primeras décadas del siglo XX, fue construído por iniciativa vecinal, principalmente por el aporte de la familia Fiorito.

Al presentarse ante el Jefe de Traumatología, Larroca lo sorprende, porque no solo era muy joven sino que además tenía “cara de pibe”. Le cuenta todo lo que había hecho hasta el momento, que sus maestros habían sido Malenchini y Gloria Díaz, cómo se había especializado en la radióloga intraoperatoria y Garabano exclama: “Ah pero esto me interesa muchísimo, hace tiempo que nos quedamos sin técnico, los aparatos parece que tienen pro-blemas, no funcionan, hace años que tengo que operar a cielo abierto”, y le pide que lo acompañe al servicio central de radiología. Habla con el jefe y le dice en un tono bas-tante autoritario:

–Sé que hay un concurso y yo necesito que este joven trabaje con nosotros en ortopedia.

–Pero escúchame acá hay un concurso. Y Garabano le responde que no le interesa, que él quiere

que Larroca trabaje con ellos. El otro le dice: “Lo único que te puedo prometer es que si gana el concurso va para traumatología”.

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Cuando salí de esa entrevista –recuerda Larroca- me fui pen-sando que Garabano por ayudarme había echado todo a perder. Al otro tipo no le había gustado nada que tratara de imponerme, se había puesto mal, y a mí me pareció que estaba todo perdido. Pero en definitiva gané el concurso y entré a trabajar en el Fiorito, y no era fácil en ese tiempo ganar un concurso de planta en un hospital provincial, que estaba racionalizando gastos y recursos humanos.

Empieza a trabajar, se encuentra con dos equipos de ra-yos que no eran de última generación pero que tampoco eran malos, uno rodante con bastante potencia y una esfera Siemens de muy buena calidad, óptica más pequeña pero de mejor definición. Hace pruebas con los equipos que supues-tamente no funcionaban y los encuentra aptos para el trabajo. Lo segundo que hizo fue pintar el consultorio donde tomaba las placas, porque cuando pidió que lo pintaran le respondie-ron que esos pedidos tardaban tanto tiempo en cumplirse que era mejor no hacerlos: Yo respondí “no se preocupen”, y lo pinté con un tipo que me ayudaba y dejamos todo impecable, mejora-mos el cuarto oscuro como se debía, como si fuera algo mío, porque en realidad sentía al hospital como algo propio.

Cuando Garabano ve las primeras placas de pacientes le pregunta:

–¿Acá hicieron esto? –Sí doctor, lo hicimos acá. –No, no puede ser –no sabía cómo reaccionar de lo con-

tento que estaba– ¿Y usted cree que podemos hacer algo en cirugía?

–Por supuesto, si lo pudimos hacer en el consultorio también lo podemos hacer en el quirófano.

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Garabano no podía creer que podía operar guiándose por las imágenes. Porque el tema era que al paciente, para operarlo de las caderas, había que colocarle un tubo entre las piernas y otro arriba y sacar placas donde el cirujano pudiera ver el cuello del fémur. Con los dos equipos se pudo hacer y el hospital Fiorito empezó a hacer cirugías de los enclavijamientos de cadera que ya no eran a cielo abierto, a ciegas.

Después de esa experiencia, Larroca relata que se entu-siasmó tanto, que antes de que los médicos empezaran a atender a los traumatizados les sacaba las placas, de modo que cuando llamaban a los pacientes ya podían tener esas radiografías en las manos. La guardia, por ejemplo, de ese modo podía empezar de inmediato con los que necesitaban yeso: El servicio aumentó su eficiencia en un 50%, así que yo viví ahí una época de gloria, los médicos del Fiorito eran excelentes por-que se especializaban con maestros y jefes excepcionales. Hicimos cosas que ahora me parecen increíbles, por ejemplo, uno de los mé-dicos más viejos, muy famoso, se dedicaba a estudiar las caderas de los chicos subluxados congénitos, es decir, que nacían con la cabeza del fémur fuera de la cadera. Esos chicos tenían distintos problemas a medida que iban creciendo y tratarlos requería toda una técnica para corregir esa situación y mantener la cabeza del fémur en su lugar.

Califano, así se llamaba ese médico, provenía de una familia del barrio de la Boca, dueña de los astilleros Gastaldi y Califano. Ahora bien, si era una aventura casi imposible operar una cadera sin imágenes, es de imaginar lo que era tratar a un subluxado con-génito sin placas.

Califano hacía una suerte de ingeniería con pesas que presio-naban y bajaban la cabeza del fémur empleando un aparato con

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roldanas que se había hecho construir en el astillero de su familia. De esa forma llevaba la cabeza del fémur desfasada hasta un punto donde podía colocarla manualmente en la cavidad de la cadera. Era todo un trabajo incruento, lo hacía sin operar, a ojo, porque no sabía en realidad cómo venía la evolución de la tracción y entre tanto el chico permanecía internado durante meses.

Una vez acomodada la cabeza del fémur se hacía un yeso que abarcaba las dos piernas, y así se lo mantenía algunos meses, hasta consolidar la posición dentro de la cavidad… Pero bueno, era nece-sario estudiar el problema para bajar la cabeza del fémur, estudiar cómo evolucionaba mientras estaba enyesado, procedimientos que antes se hacían como se podía, por la destreza al palpar. Y Califano que hacía todo esto por vocación, era un médico fuera de serie, por-que estos tratamientos requerían dedicarse por completo al enfermo y mucho estudio con gente que venía al Fiorito porque no tenía dinero. Cualquier médico que hubiera tenido que vivir de su trabajo no hubiera podido hacerlo nunca.

Califano sabía del aprecio que me tenía Garabano, las maravillas que se hablaba de los problemas que resolvía en el servicio y un día me pregunta: “¿Usted me podría ayudar?”. Por supuesto, le respondí.

Lo que más me atraía eran esos desafíos, me sentía parte de las experiencias. Con Califano empezamos a estudiar a los pibes con placas radiográficas mientras los traccionaban, después a seguirlos cuando ya estaban enyesados, y de ese modo empezamos a tener la casuística de todos estos pacientes.

Trabajé mucho en la evolución de los subluxados congénitos y como era aficionado a la fotografía y tenía en casa un laboratorio, hice una carpeta fotográfica en papel y en diapositivas y se la presen-té a Califano una mañana después de la revista de sala.

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Las recorridas se hacían con las placas en mano porque, por ejemplo en el caso de los hosteomieliticos, que padecían una enfer-medad infecciosa que se comía el hueso, había que tomarles radio-grafías en la cama, porque si se los movía un poco se “desarmaban”, de manera que yo hacía las placas previamente con mucho cuidado y participaba después activamente en las recorridas, donde impor-taba mucho las radiografías anteriores para apreciar la evolución.

Entonces le presento la carpeta a Califano y no lo podía creer: fotos de tal paciente, de tal otro… Me gustaba sorprender al equipo médico del servicio con estas cosas simples, que los motivaba muchí-simo, sólo había que hacerlas, y conmovían cuando uno se tomaba ese trabajo. Después hice toda una serie de los chicos con las luxa-ciones que se habían curado, toda la historia del seguimiento, porque cuando crecían podían tener desvíos de su eje natural. En esos casos se les hacía lo que se llama una osteotomía de rotadora, le cortaban una parte del hueso, giraban la cabeza del fémur, la enclavijaban y después cuando se le hacía el cayo se resolvía el problema.

La vacante en SEGBA

Mientras estaba en el Fiorito se produce la esperada vacante para ingresar a SEGBA, la ex CADE, y se plantea enton-ces un verdadero conflicto familiar: la compañía concedía a la familia Larroca un puesto para su segundo hijo, para Norberto Hugo. El mayor ya había ingresado hacía algunos años. Rechazar semejante oportunidad era considerado un acto de locura, por lo beneficioso que resultaba ese empleo: Había salido mi vacante en respuesta a la solicitud presentada por

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mi padre, era algo casi como su herencia, creía que de ese modo me aseguraba el porvenir. Pero yo no quería trabajar en otra cosa que no fuera el sistema de salud, que no fueran rayos e imágenes, estaba decidido. Se reúne la familia y me dicen: “Mirá, tenés que aceptar, no podés despreciar esta oportunidad, no podemos hacerle semejante desplante a la compañía”, y yo les digo: “Miren, la única forma de que vaya a trabajar a SEGBA (Servicios Eléctricos del Gran Buenos Aires) es en el policlínico y como radiólogo”.

El sistema de ingreso a SEGBA determinaba obligatoria-mente aceptar cualquier puesto y después tratar de buscar una determinada posición. Pero Larroca le responde a su padre que sólo podría aceptar esa vacante si salía un puesto en el policlínico y en radiología, de lo contrario no:

Mi padre no podía entender la dimensión de lo que yo proyec-taba para mi vida y sufría por ese desaire, porque para colmo el jefe de personal era un amigo, se conocían desde hacía muchos años y el tipo lógicamente estaba asombrado: “Cómo que tu hijo no entra”. Mi viejo, con toda la sabiduría y la contención que le habían dado los años, le explica: “Mirá, Norberto quiere trabajar en salud, es técnico radiólogo, tenelo en cuenta si podés, sin ningún compromiso de tu parte, si un día sale una vacante en el policlínico trata de que pueda entrar, porque él ahora está trabajando en el Fiorito, en la Asociación Obrera Textil y hace esto y hace lo otro.”

Pasa el tiempo y un día sale una vacante para el policlí-nico. El jefe de personal lo llama a Larroca y le pregunta: “¿Querés entrar?” Y agrega: “Te llamo por tu viejo no por vos, porque una vacante de la compañía no se rechaza”. A partir de ese momento Larroca trabaja en el Fiorito por la mañana, por la tarde en el turno intermedio de SEGBA, si-

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gue haciendo placas a domicilio, asistiendo las intervencio-nes quirúrgicas de ortopedia y traumatología y cubriendo asistencias y suplencias.

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V

“El Hospital Privado fue construido por la comunidad, tuvo siempre un gran apoyo de grupos de vecinos. La Maternidad de Santa Rosa fue donada por un particular… y la Sociedad de Bomberos Voluntarios es una obra totalmente privada.”

Nemesio Diego vea murguía.

“Las obras sociales le dieron a la gente humilde la prerrogativa de poder contar con asistencia médica por derecho propio. Se terminó con que estuvieran que estar agradeciendo al médico “generoso”. Cada trabajador pagó solidariamente su contribución y eso estableció una relación distinta cuando se enfermaba…”

Dr. Jorge rocHa, Pehuajó.

“La inteligencia sanitaria argentina siempre tuvo un cierto desprecio por las obras sociales, nos pasó un tren por al lado, que fue la ley de Obras Sociales de 1970 y nosotros (escuela de Salud Pública) no le dedicamos ni una hora para tratarla.”

“Siento que me hicieron un favor los militares por obligarme a ir al sector privado, tuve que sobrevivir, aprendí la eficiencia, aprendí a moverme con otra velocidad, aprendí que la ideología no justifica todo.”

“El sector privado me enseñó qué significa tener que juntar la plata para pagar los sueldos a fin de mes. Recuerdo con muchísimo cariño esos años, no solo porque me permitieron sobrevivir en la dictadura sin ser funcionario de ninguna administración militar sino porque me formaron globalmente, me permitieron la visión de la salud desde otras perspectivas…”

Dr. giNés goNzáLez garcía.

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CON ENTUSIASMO, FE, VOCACIÓN Y GRANDES SACRIFICIOS

Favaloro relata en sus recuerdos de médico rural, con tra-zos sencillos y conmovedores, la génesis y el arraigo de los pequeños establecimientos de salud privados en el orden local. Cuenta que “los maestros del pueblo, los Guiñazú, decidieron celebrar en la escuela rural de Jacinto Arauz las primeras cincuenta operaciones realizadas en la clínica.” Como se tardó un poco en organizar la fiestita llegaron a setenta y cinco, sin mortalidad, y cuando vio la torta tradi-cional “preparada con amor y cocinada en el viejo horno de barro, las lágrimas fluyeron a raudales por mis ojos conta-giando a la mayoría de los presentes”.

Cuando se crea FECLIBA en 1959, sobre la base de diez distritos o regiones, siguiendo la organización colegiada de los médicos, ya existían desde hacía más de cien años en algunos casos, algo así como 300 establecimientos de salud privados. Muchos de ellos del tipo que describe Favaloro, otros, verdaderas cruzadas solidarias de vecinos y colectividades; y también en las ciudades cabeceras de partidos, los creados por cirujanos de prestigio en ejerci-cio liberal de su profesión.

A modo de ejemplo se puede citar la Asociación Española de Beneficencia Hospital Español de Bahía Blanca, funda-da en 1882, primer hospital que existió en esa ciudad; La Clínica Modelo de Olavarría, fundada en 1930; el Sanatorio La Plata fundado el mismo año; el Hospital de Monte, do-

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nado por Videla Dorna y administrado por una sociedad de damas, fundado en 1897; Clínica Pergamino fundada en 1936; Sanatorio Azul fundado en 1927, Instituto Médico Platense creado en 1937, en el curso de una asamblea médi-ca; Policlínico Central de Bernal fundado en 1914 por una sociedad de fomento que también dio origen a la primera sociedad de bomberos voluntarios; Asociación Española de Socorros Mutuos y Beneficencia de La Plata, fundada en 1884; Corporación Médica de General San Martín funda-da en 1937; Policlínica Privada Centro Asistencial de Salud Villa Industriales de Lanús Oeste fundada en 1922; Hospital Italiano de la Plata fundado en 1886; Sanatorio Mercedes fundado en 1935; Clínica Hispano Argentina de la Sociedad Española de Socorros Mutuos de Tres Arroyos fundada en 1884, Hospital Leandro N. Alem de la localidad de Vedia, creado por suscripción popular en el año 1923; Hospital Vecinal de Gerli Oeste fundado en 1933, Clínica Dr. Pedro García Salinas de Trenque Lauquen fundada en 1925; Sanatorio Argentino de La Plata, perteneciente a un grupo de médicos encabezados por el primer presidente del Colegio Médico de la provincia, Dr. Osvaldo Mammoni, etcétera.

El 18 de septiembre de 1964 se crea la Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados con el mismo criterio y los mismos alcances con que se ha-bían constituido las Federaciones Provinciales. Desde hacía tiempo se procuraba esta unión y se encontró la oportuni-dad en la exigencia de ley para aceptar al subsector de clíni-cas, sanatorios y hospitales privados en las paritarias con el gremio de los trabajadores de sanidad.

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Otra motivación fue la necesidad de negociar y suscribir convenios con entidades nacionales, como las compañías de seguro, que hasta entonces y por falta de una repre-sentatividad que abarcara todo el país, quedaba en manos de la Confederación Médica de la República Argentina (COMRA), que era la que fijaba el valor de los aranceles y los gastos sanatoriales sin participación de los estableci-mientos de salud.

En oportunidad de la fundación de CONFECLISA, Antonio Cantó, primer titular de la Confederación, agre-gaba otros motivos:

“La necesidad impostergable de defender nuestras ca-sas… levantadas con entusiasmo, fe, vocación y grandes sacrificios”; y en referencia a las acciones del gobierno ten-dientes a organizar e integrar los servicios de salud, Cantó expresaba que “independientemente de toda acción oficial debemos trazar un plan asistencial definido, para lo cual se debe procurar extender los índices de cobertura, coordinar los sistemas de financiación e integrar las acciones preventi-vas y curativas, teniendo en cuenta que todo plan de asisten-cia social debe tener como punto de mira a la comunidad”.

Decía además el Dr. Cantó: “Además hay que intuir el progreso de la tecnología y de todos los adelantos surgidos en nuestro siglo (XX), los que seguramente solo constitu-yen el umbral de una era de progresos infinitamente más sorprendentes, para lo cual debemos prepararnos, evitando que el progreso supere nuestras posibilidades de absorción, creando incompatibilidades entre lo técnico, lo biológico y lo social.”

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En esa oportunidad, el primer presidente de CONFE-

CLISA también se refirió a los costos y al tema canden-te de los aranceles por gastos sanatoriales afirmando un principio que luego fue constante en la trayectoria de la Confederación:

“El estudio de costos debe hacerse en forma meticulo-sa. El costo debe ser el menor posible, pero sin cometer el grave error del cálculo inferior a la realidad, porque enton-ces: o se trabaja a pérdida y eso lleva a la quiebra, o se hace asistencia inferior, lo cual es inadmisible, pues constituye la más grave de las defraudaciones. El verdadero costo es el que permita brindar la mejor asistencia.”

Otra preocupación de la entidad nacional de las clínicas y sanatorios era “unificar aranceles mínimos por los servi-cios a las obras sociales, con las variantes zonales corres-pondientes y uniformidad de nomenclaturas, estableciendo normas administrativas y de facturación comunes”, con un criterio muy previsor, porque ya por entonces se creaba el Consejo Coordinador de Obras Sociales. Asímismo era ne-cesario establecer acuerdos con la Confederación Médica para que las entidades gremiales de los profesionales se abs-tuvieran de decidir valores de gastos sanatoriales que eran una atribución privativa de la Confederación de Clínicas y las Federaciones y Asociaciones provinciales.

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La expansión de las obras sociales (Ley 18.610)

Norberto Larroca llevaba más de una década trabajando en hospitales y clínicas, poseía una flota de camionetas para efectuar radiografías a domicilio que le permitía incluso concurrir a demanda de pequeños centros asistenciales. Móviles totalmente carrozados que incluían en la parte trasera el laboratorio, un diseño propio de su equipo de colaboradores y un ejemplo de la importancia que habían adquirido los rayos, y lo accesible que resultaba su empleo, cuando se generaliza por ley el sistema de obras sociales a todos los trabajadores en relación de dependencia según su rama de actividad o gremio.

Otro aspecto de la Ley 18.610 de Onganía, es que hacía obligatorios los aportes de trabajadores y empleadores, des-contándolos automáticamente de sus salarios y agregados a las cargas mensuales de unos y otros. Este nuevo contexto determinaba en las regiones con mayor desarrollo econó-mico un incremento extraordinario de recursos y una de-manda creciente de los servicios, especialmente de carácter integral, como los que ofrecían las clínicas, sanatorios y hospitales privados.

Muchos de estos nuevos establecimientos se organiza-ban sobre la marcha, concesionaban o asociaban profesio-nales y servicios, en particular los de rayos y laboratorio, o bien los contrataban en forma externa.

Fue así como Larroca, además de trabajar en el Hospital Fiorito, en los consultorios de SEGBA y en la Obra Social de los Textiles, creó una empresa de equipos móviles a do-

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micilio y asumió concesiones en los nuevos establecimien-tos de salud:

Con un socio, Osvaldo Graziano, trabajador incansable que manejaba los equipos móviles, empezamos a establecer servicios fi-jos, como por ejemplo en la Clínica 25 de Mayo de Avellaneda, en Florencio Varela, Villa Calzada, Ciudadela y Lomas de Zamora. Proveíamos los equipos, la instalación y el personal técnico y aten-díamos tanto a los pacientes personales de los médicos asociados de la clínica como a los que provenían de contratos con la obra social de un gremio, como por ejemplo los “Güincheros” y otros sindicatos del puerto o de los mataderos y frigoríficos de la zona.

Eran contratos directos negociados localmente con las clínicas. Nosotros, que teníamos la concesión de rayos, a su vez debíamos negociar el valor de nuestro servicio con los titulares del estableci-miento. Se atendían también pacientes de seguros y abonados o prepagos médicos de la propia clínica, fundamentalmente dirigidos a los vecinos del barrio.

Los sanatorios empezaban por desarrollar la especialidad del dueño o de los dueños. Si la clínica era de un ortopedista, trabaja-ba ortopedia y traumatología y luego agregaba el servicio de clínica médica y otros. Si el médico era un “tocoginecólogo”, lógicamente terminaba habilitando una maternidad. Es decir que se desarrolla-ban al influjo de la especialidad del médico o los médicos titulares.

En muchos casos los profesionales que abrían una clínica consi-deraban que estaban ampliando sus fuentes de trabajo. No se veían a sí mismos como una empresa aunque de hecho eran emprendi-mientos de naturaleza empresaria. Por ejemplo en la Clínica 25 de Mayo uno de los socios mayoritarios era clínico, otro ortopedista y el tercero urólogo, tres especialidades muy importantes por la demanda

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de la gente; pero a su vez concesionaban servicios a médicos de otras especialidades y de ese modo se iba ampliando la oferta de servicios buscando la integralidad.

Normalmente acordaban con un bioquímico los análisis de san-gre de los internados, éste se llevaba las muestras y traía los resul-tados. Era común que un laboratorio de análisis clínicos funcio-nara como un servicio central atendiendo diferentes clínicas. Y eso se mantenía así, hasta que el volumen de trabajo determinaba la conveniencia de concesionarlo dentro del establecimiento. Lo mismo ocurría con la radiología, por ejemplo, al principio me decían: “¿No puede venir a sacar una placa que tengo que hacer una fractura? Necesito una placa: ¿puede venir a la clínica?”. Y para mí era como atender un domicilio. Hasta que un buen día me dijeron: “No te animás a instalarte con nosotros en forma permanente”.

Lógicamente cuando aparecía alguien en la clínica que podía resolver los aspectos de radiología, el establecimiento daba un salto cualitativo muy importante: instalado el servicio se empezaba a tra-bajar martes y jueves; al tiempo todos los días, se multiplicaban las urgencias, la demanda ambulatoria espontánea y, lógicamente, el servicio crecía y se desarrollaba al ritmo del crecimiento de la clínica.

Clínica Privada Pilar

Como tantas otras veces, un día un traumatólogo del Fiorito le pide a Larroca un favor: “Norberto, sabés que estoy trabajando en Pilar, hago consultorio dos veces por semana, hay mucho trabajo y se presentó la oportunidad de hacer una cadera y tengo que operar, ¿por qué no me

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das una mano con las radiografías?”. Respondiendo a esa amistad, Larroca lleva sus equipos, arma el laboratorio en un cuarto de baño y todo sale a la perfección. La noticia corre como un reguero de pólvora, trae prestigio al esta-blecimiento y mucho trabajo al servicio de traumatología. De modo que sin pensarlo se ve envuelto en una nueva concesión, pero esta vez más importante que las anteriores:

A mí me gustaba el desafío e invertí mi capital. Me atrapó el lugar, de hecho me radiqué con mi familia, estaba casado, tenía un hijo, Matías, corría el año 1972 y se abrían inmejorables posibili-dades de trabajo.

La Clínica Privada Pilar era un emprendimiento de cua-tro destacados profesionales, coprovincianos de Santiago del Estero. Asiduos visitantes de la antigua Villa del Pilar, donde en 1820 se había firmado uno de los pactos federa-les que precedieron a la Organización Nacional. Con su típica plaza colonial de pueblo de llanura, su iglesia, su an-dar pausado, rodeada de residencias de fin de semana que reemplazaban a las antiguas quintas. Aquellos médicos que la frecuentaban por recreación, decidieron abrir consulto-rios de sus respectivas especialidades, complementarios de los que ya tenían en la Capital Federal y que los lugareños bautizaron como “La Clínica”.

A menos de dos horas de viaje en auto desde la ciudad, por una autopista entonces en construcción, la casa que ha-bían elegido como sede de aquellos consultorios, achapa-rrada y amplia, con patios y galerías, pronto tuvo una buena acogida, tanto en los barrios privados y clubes de campo de los alrededores, como en las nuevas urbanizaciones resi-

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denciales que se estaban edificando. Por último, la radica-ción de un parque industrial en la zona terminó por trans-formar esos consultorios periódicos de cirugía, psiquiatría y neurología en una clínica de atención permanente.

Ya predispuestos a cubrir especialidades y resolver las cirugías de mediana complejidad que antes se derivaban a Luján o a Buenos Aires, los fundadores invitaron a otros profesionales, entre los que se encontraba García, el habi-lidoso traumatólogo del Fiorito que a su vez había traído a Norberto Larroca.

La Clínica Privada Pilar pudo responder así a la deman-da de servicios de los trabajadores que afincaban nuevas barriadas cerca del parque industrial. Algunos médicos locales, por decisión gremial, no suscribían contratos lo-cales con sus mutuales, atendiendo únicamente a los be-

Clínica Privada Pilar en construcción, recorte diario La Razón, 22/10/1977. Foto Archivo (ASC).

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neficiarios del IOMA, con quien el gremio médico tenía un contrato provincial. Es decir que, de algún modo, todavía tenían vedados convenios individuales con una obra social o mutual y también trabajar directamente contratados por estas entidades.

El crecimiento de la población que requería servicios y la radicación de industrias, resolvieron a los conductores de la clínica iniciar un proyecto de ampliación que se trans-formó en la idea de construir un importante hospital. Para obtener los recursos, lo que era una sociedad de hecho se transformó en sociedad anónima, es decir, con capacidad para emitir acciones e integrada por accionistas. Los fun-dadores reservaron para sí el 60% y colocaron el resto entre los colegas que cubrían especialidades.

En ese proceso, habían sumado al núcleo de conducción a un joven clínico local, muy querido en la zona, el Dr. Rubén Luis Arroyo, que a cambio de acciones había contribuido con el terreno donde se levantaría el nuevo establecimiento.

Larroca refiere en su testimonio que él tenía su propio servicio de rayos y como el resto de los profesionales que estaban en la misma condición, no entendía muy bien por qué debían renunciar a parte de sus honorarios y comprar cada uno el 2% de las acciones hasta cubrir ese 40% emiti-do para obtener recursos, si de todos modos el trabajo se-guía creciendo y la clínica tal como estaba plantada había conseguido convenios “capitados”, contratos directos con los trabajadores metalúrgicos del parque industrial (que su-maban con sus familias 12.000 almas) y muchos otros con-venios con gremios más chicos que pagaban por prestación

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la atención a sus afiliados. “Esto significa -le dijeron los di-rectivos de ese momento- que la clínica también es tuya y que este proyecto lo tenemos que desarrollar entre todos”.

Discrepancias en la dirección del establecimiento, per-mitieron que algunos socios con participación mayorita-ria de acciones se aliaran con los que las habían comprado casi de favor y que en conjunto representaban el 40%. El cirujano Castillo, sobrino de Ramón Carrillo, junto con Arroyo, se reunieron con Norberto Larroca que lideraba a los tenedores minoritarios y se pusieron de acuerdo en avanzar rápidamente y terminar las obras de la construc-ción en curso, soportando nuevas cargas financieras:

Arroyo – recuerda Larroca- además de ser el médico clínico que más trabajaba en Pilar y sus alrededores, era una empresa en sí

Dr. Rubén Luis Arroyo, compañero de Norberto Larroca en el proyecto de la Clínica Privada Pilar. Entrega de premios a profesionales del establecimiento. Foto Archivo (ASC).

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mismo, podía atender de la mañana a la noche y tener, en un día, en espera hasta sesenta personas. Con una gran dedicación, mucho vigor, y si alguien no podía pagar la consulta lo atendía de todas formas. Tenía una gran vocación y un liderazgo muy positivo.

Se realiza una asamblea de accionistas y Castillo y Arroyo, con mi apoyo, acceden a la conducción. Castillo pasa a ser presidente con el compromiso de incentivar las obras, entra Arroyos como di-rector médico, el doctor Darrigol, bioquímico de la clínica, como tesorero, y yo que me hago cargo del proyecto de construcción y de los problemas administrativos inmediatos.

Algunos de los profesionales pensaron que como administrador iba seguir una política populista y no fue así, actué con todo rigor empresario, en el sentido que yo no venía a descuartizar la empresa para darle una baldosa a cada uno. Y se los dije: “No muchachos, ahora que tenemos el control vamos a hacer crecer la empresa”. Lo aceptaron. Y ahí empezó otro ciclo.

El desarrollo de la empresa fue exitoso. Se terminaron las obras, siete plantas dotadas de toda la tecnología de ese tiempo: unidad de terpia intesiva, UTI neonatológica; internación pediá-trica; tres pisos de internaión general y especializada con 95 ca-mas; un piso de cirugía con cinco quirófanos, el primer tomógrafo computado de la zona, un completo servicio de radio diagnóstico con laboratorio, ECO, etcétera; que se constituyó en un centro de derivación regional.

Pasó el tiempo, se produjo la síntesis societaria, y sólo quedamos tres socios que nos entendíamos muy bien: adquirimos el Sanatorio San Miguel, histórico establecimiento de esa localidad, construi-mos un instituto en Escobar y manejamos una compleja sociedad con tres establecimientos. Cuando llegamos a esa meta de evolución

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empresaria, alrededor del año 1985, dividimos la sociedad y nos quedamos cada uno con un establecimiento. Y así fue como quedé al frente de la Clínica Pilar, que tanto luché por construir. Al poco tiempo me casé por segunda vez, con Beatriz, mi actual esposa y con esta nueva responsabilidad comencé otra etapa de mi vida, muy feliz, y con realizaciones ascendentes.

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VI

“Allá por 1974, la FEMEBA -que estaba fogoneando la organización de un sindi-cato, al que nominaron UMEBA (Unión Médicos de Buenos Aires)- sintetizaba los roles de cada una de las entidades formadas por los médicos, de la siguiente manera: el Colegio es el órgano de ley, la Caja el órgano previsional, FEMEBA es el órgano médico empresario y UMEBA será el órgano médico sindical.”

“En 1958 FEMEBA aprobó un nomenclador valorado de prestaciones denominado Arancel Mínimo para Asistencia y Prácticas Médicas, más conocido como “Libro Verde” por el color de sus tapas. En 1959 la Federación Médica firma el primer contrato de la Seguridad Social con el Instituto de Obra Médico Asistencial (IOMA).”

eL aNtígeNo. Órgano Oficial del Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires, Distrito V.

“El libro rosa que yo había desarrollado para la provincia de Buenos Aires permi-tía actualizar los aranceles sanatoriales proporcionalmente al costo de vida.”

“Cuando las obras sociales comienzan a contratar los servicios por licitación, yo promuevo la unidad de los establecimientos asistenciales para ofrecerlos en conjunto. Paralelamente a FECLIBA se crea el IOMA, y nuestro primer conve-nio provincial fue con esa entidad.”

ricarDo mammoNe, Pionero, Fundador de FECLIBA.

UN MOVIMIENTO TRANSFORMADOR DE LAS CLÍNICAS Y SANATORIOS LOCALES

Cuando Norberto Larroca accede a la conducción de la Clínica Privada Pilar toma conciencia de una realidad que hasta entonces desconocía: el establecimiento en el que ha

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puesto todos sus proyectos y ahorros, no solo no es consi-derado por el Estado, ni por los funcionarios de salud como una entidad de bien público, sino que carece además de una representación adecuada ante esos poderes.

La propia corporación médica, tan estrechamente vincu-lada a la naturaleza de los servicios de las clínicas y sanato-rios, les niega representatividad, asumiendo en su nombre facultades que carecen de una auténtica legitimidad. Por tanto, cada clínica, en realidad, no tiene en ese momento otro marco de referencia que los fueros civiles, penales y constitucionales comunes a todo ciudadano, es decir, esta-ba librada a representarse a sí misma.

La naturaleza de los problemas que debe enfrentar día a día en su condición de responsable administrativo, exce-den las posibilidades individuales de una empresa, hacen que deba vivir las veinticuatro horas pensando en solu-cionar problemas nuevos. Lo desvelan las situaciones que debe enfrentar a la mañana siguiente: conflictos con el personal, los profesionales, la entrega de insumos, el ban-co de medicamentos, los gastos sanatoriales crecientes por la inflación, las cargas impositivas, las quejas y pedidos de los pacientes, las urgencias, las derivaciones, la conten-ción de los familiares de los internados, la negociación del incremento de los aranceles, la facturación, la cobranza de los servicios, las demandas por mala praxis, etcétera. Y todo eso en el marco de una dictadura militar que no admite nuevas instancias de representación que las exis-tentes en el momento de tomar el poder, ni más razones que sus propias decisiones...

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Sin embargo, esa situación está cambiando, el régimen militar comienza a ceder hacia una salida republicana y constitucional. Lentamente se ponen en marcha otra vez los mecanismos de la democracia participativa. En la con-ciencia de amplios sectores de la sociedad se ha hecho carne que los pacientes internados tienen derechos, que los mé-dicos deben solicitar, antes de actuar, un consentimiento informado, que existen derechos humanos y regulaciones de la investigaciones clínicas.

Se empieza a entender que si la gente se rehúsa a concu-rrir a ciertos hospitales públicos, salvo situaciones de extre-ma gravedad o necesidad, es porque la atención corporativa en ellos, parece seguir la inercia de los hospicios medieva-les. Basta que un hospital local tome las características per-sonalizadas de una clínica o un sanatorio, para que tenga la misma aceptación que tienen estos. Entonces no es cierto que los trabajadores concurren a un sanatorio por cuestio-nes de elitismo, sino que lo hacen por razones de dignidad humana. Y por supuesto que tanto los establecimientos es-tatales como los privados pueden mejorar, se pueden inte-grar como alternativos en una jurisdicción local; pero eso no se hace con el plumazo de un funcionario.

La bioética es uno de los factores que conmueve la rigi-dez de algunas concepciones gremiales médicas, un nuevo actor que resquebraja el absolutismo corporativo, sucesos que causaron estupor en el mundo entero obligaron a una mayor apertura (ver el caso del estudio de la sífilis congéni-ta en Alabama). Otra manifestación que obliga a cambios culturales dentro de la profesión son las demandas por

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“mala praxis”, un factor que establece de forma definida la preeminencia de la justicia civil, penal y constitucional sobre los códigos y las facultades corporativas otorgadas a los Colegios Médicos.

La identidad de las obras sociales

Pero el gran morigerador de ese poder facultativo de la Corporación Médica en la Argentina son las mutuales. Las obras sociales que financian solidariamente servicios de asistencia médica, contratando dónde y con quienes les merecen confianza. Históricamente lo han hecho con las clínicas, sanatorios y hospitales privados, muchos de los cuales nacieron también como mutuales.

En la provincia de Buenos Aires, cuando Larroca toda-vía era adolescente y quería ser maestro, “La Revolución Libertadora” había resignado en los médicos la facultad del Estado de gobernar la colegiación, pero en cambio no había podido aniquilar a las obras sociales sindicales, como en principio había pretendido.

Rodolfo A. Eyherabide, un destaco médico con ac-tuación en los hospitales Durand y Rawson de la Capital Federal, profesor universitario en La Plata, presidente de la Asociación Médica Argentina entre 1950 y 1956, ministro de Salud y Asistencia Social de la Provincia bajo el gobierno de la Revolución Libertadora, crea la carrera médica para los profesionales que trabajan en los hospitales del Estado, el Colegio Médico de la Provincia (organizado en diez

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distritos o regiones para manejo de la matrícula), la Caja de Previsión Médica; y a la hora de pensar en un servicio provincial de salud, no se le ocurre otra cosa que imitar a las denostadas obras sociales de los trabajadores. Convoca a Sergio Provenzano, quien diseña un servicio provincial de salud a partir de los aportes de los trabajadores del Estado y de una exigua contribución de la provincia en calidad de empleadora. Es decir, que en lugar de una obra social por cada sindicato de trabajadores del Estado como había ocurrido anteriormente, concentra sus aportes en una sola “caja” y establece la hegemonía del Estado en su adminis-tración, entregando la gestión de las prestaciones a la enti-dad gremial médico empresaria de la provincia: FEMEBA.

En última instancia el modelo no hace otra cosa que repro-ducir las direcciones de obras sociales con participación del Estado del denostado régimen peronista, reconociendo que es un camino apto para llegar a un seguro provincial de salud.

Si bien hasta entonces la Federación Médica se había opuesto, a veces virulentamente a las mutuales, a los servi-cios de salud que los hospitales no gubernamentales brin-daban a sus asociados y en forma vehemente a las obras sociales sindicales; da un importante paso hacia adelante al prestar su conformidad a esta “particular obra social que cubría al conjunto de los empleados de la administración bonaerense: el magisterio, el poder judicial, el poder legis-lativo, los empleados de los municipios y los jubilados y pensionados (todavía no existía el PAMI).

FEMEBA apoya la creación del IOMA, quedando las prestaciones libradas a la libre elección de médicos y es-

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tablecimientos incorporados al convenio suscripto por FEMEBA y FECLIBA.

Pero en realidad FECLIBA, en esa instancia es un apén-dice de FEMEBA. IOMA es el primer convenio que firma la Corporación Médica en la provincia de Buenos Aires con una obra social asumiendo también la representación de las clínicas y sanatorios como empresas gremiales médicas.

FECLIBA, entonces, en su etapa fundacional, actua-ba bajo la influencia y la dirección de hecho de FEMEBA (1959). Como claramente lo deja entrever su primer estatu-to, al entregar todas las atribuciones de gestión, representa-ción y decisión a un funcionario secretario general elegido por una asamblea de establecimientos hegemonizada por la Federación Médica.

En ese momento (1959) ni las instituciones sanatoriales ni las obras sociale se encontraban organizadas en fede-raciones, pero comenzaban a gestarse comisiones coordi-nadoras y asociaciones de clínicas distritales o regionales. La creación de FECLIBA se precipita por el convenio con IOMA, cuando ya existían diversas asociaciones de clínicas locales. FEMEBA manejaba convenios provinciales como el IOMA pero seguía desconociendo aquellos que las clínicas firmaban directamente en el orden local o en forma indi-vidual con cada obra social sindical, modalidad rechazada y cuestionada como “no ética.”

Es bueno aclarar que algunos establecimientos privados que reunían a médicos de mucha trayectoria o brindaban servicios especializados en las ciudades cabeceras de las re-giones de la provincia, actuaban de hecho como centros

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de captación de derivaciones, ya sea porque los enfermos no encontraban respuestas en su ámbito local o los elegían por el prestigio de la institución o de sus profesionales. A su vez, estas instituciones pretendían aranceles superio-res al común de los establecimientos respaldados por la Federación Médica, que incluía algún sanatorio colectivo de este tipo en cada ciudad cabecera de distrito.

Esta hegemonía inicial queda patentizada en el primer estatuto de FECLIBA, donde se establece de manera in-equívoca el mandato de “colaborar con las autoridades y el Colegio de Médicos de la provincia de Buenos Aires en in-formes, estudios, proyectos y demás trabajos relacionados con la profesión, la salud pública, la asistencia médico social y la legislación en la materia y con el objeto de establecer un buen mecanismo de contratación, válido en todos los casos”.

Desde aquel momento, hasta 1981, que es cuando Larroca asume la representación de la Clínica Privada Pilar, habían pasado algo así como veinte años, y en el interín todo tipo de intentos de las corporaciones encaramadas en el Estado para apoderarse de los recursos que generaban solidariamente los trabajadores. Sin embargo, era tal la na-turaleza y el arraigo de las obras sociales y las mutuales, que los sindicatos habían logrado mantener sus prerrogativas, y en gran medida gracias a que se había desarrollado una importantísima red de establecimientos locales proveedo-res de servicios de salud (aproximadamente 550 clínicas, sanatorios y hospitales privados en la provincia de Buenos Aires) que hacían operativo al sistema.

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Una nueva era

Para los pequeños y medianos establecimientos locales, el tema de los salarios y de la fijación del valor de los aran-celes en el Instituto Nacional de Obras Sociales era una cuestión fundamental. Si el rasero era el supuesto nivel de complejidad de algunos establecimientos que trataban de hegemonizar al sector, si se valoraba solo el honorario mé-dico, si algunos pocos lograban aranceles mayores para las mismas prácticas que realizaba el resto, sólo por portación de nombre. Si se transferían esos valores diferenciados a las prácticas más comunes y elementales, aun las más sencillas y a las que muchas veces estaban realmente avocados es-tos establecimientos que pretendían valores diferenciales; entonces las clínicas y sanatorios locales de baja y mediana complejidad quedaban ahogados por aranceles insuficien-tes, discriminatorios, teniendo que hacer frente con menos recursos a mayores cargas. Cuando en rigor tenía tanto o más valor un establecimiento local capaz de resolver los problemas cotidianos que uno regional de alta especializa-ción, si contaba además con un plan de derivación, referen-cia y contra referencia en función del riesgo del paciente. Esto era más útil que invertir en equipos al solo efecto de facturar aranceles diferenciados.

Larroca empieza a investigar estas situaciones y com-prueba que son numerosas las pequeñas y medianas clíni-cas, mucho más que las que intentan concentrar y absorber patologías y cobrar mayores aranceles por las mismas pres-taciones que hacen eficazmente las más pequeñas. Se reúne

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con los establecimientos de su región buscando una forma de representación colectiva y el reconocimiento del papel que juegan como base de una atención primaria eficiente. Visita más de veinte y se entera que existe una asociación de clínicas con asiento en la ciudad de Luján, cabecera de la zona denominada Distrito V, que a su vez forma parte de la Federación de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados de la Provincia de Buenos Aires (FECLIBA). Intenta to-mar contacto pero es imposible, tampoco las otras clínicas han podido obtener ser escuchadas y participar de comi-cios realizados a derecho, ya que siempre fueron impugna-dos cuando ganaba otra lista que no era la que sostenía la Federación Médica.

Concuerdan entonces en que esa representación no es genuina, sus autoridades no realizan asambleas ni reunio-nes ordinarias y llegan a tal punto de incuria que ni siquiera existe una sede propia. Toda la representación se reduce a un sello y a levantar la mano en las reuniones provinciales hegemonizadas por los criterios de la Federación Médica:

Todo esto nos lleva a pensar –relata Larroca– ¿cómo hacer para que se escuche nuestra voz en el tema de costos sanatoriales y aranceles? Nos damos cuenta que los establecimientos de la re-gión mayoritariamente discrepan con la posición que asume en FECLIBA el Sanatorio Güemes de Luján, que ejerce casi de facto la representación del Distrito.

Viajamos a La Plata la Dra. Silvia Basi y yo y nos reunimos con el secretario general de FECLIBA, que no era una autoridad institucional, ni el titular de un establecimiento de salud, sino un empleado administrativo jerarquizado, que si bien nos escucha no

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deja de hacernos ver que está en ese lugar puesto por el Distrito I de FECLIBA que abarca la ciudad de La Plata e inmediaciones, donde al parecer coinciden o trabajan de un modo acordado con FEMEBA.

Le hacemos notar que somos 20 clínicas y que hace muchísimo tiempo que no se realizan elecciones y Soruco, el secretario general, nos aconseja: “Ustedes tienen un distrito, pueden incorporarse, par-ticipar de las próximas elecciones, y si no los escuchan pueden hacerlo ante escribano público –y nos da una copia de los estatutos–. ¿Por qué no averiguan? Porque cuando esto se normalice, y ya está por normalizarse, se van a levantar las restricciones del gobierno militar y pueden elegir nuevos representantes de acuerdo con el estatuto”.

En el momento lo tomamos a mal, pero en realidad Soruco había actuado con cierta ecuanimidad y apego a la legalidad. De regreso a nuestra región, en una nueva reunión, analizamos el en-cuentro con el secretario general de FECLIBA y algunos proponen otras opciones a seguir, habían tomado contacto con distritos del conurbano donde por las mismas razones que las nuestras se habían separado de su asociación regional y de hecho de FECLIBA Central creando nuevas asociaciones locales denominadas ACLIBAS. Se produce una gran discusión y yo personalmente me inclino por in-tentar el camino institucional, disgregarnos no parecía ayudarnos demasiado, primero debíamos intentar modificar las cosas en el seno de la entidad que nos nucleaba. Las entidades médico gremiales, por lo demás y a pesar de nuestras diferencias, eran aliadas y no enemigos, pero debíamos hacer que respetaran nuestra autonomía.

Cuando finalmente se consigue hacer elecciones en el Distrito V accedemos a la conducción en reemplazo de la que ejercía el Sanatorio Güemes, tutelado por FEMEBA.

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Ni siquiera las clínicas que les respondían votaron por ellos, por-que teníamos una mayoría catastrófica, era un voto por clínica y la votación terminó 20 a 3.

Ganamos las elecciones, vamos con un escribano y un abogado para hacernos cargo del Distrito y nos encontramos que funcionaba en una piecita dentro de la Caja Previsional de los médicos. Nos atiende un sujeto que estaba a cargo hasta ese momento y nos da una máquina de sumar manual y un sello, el único patrimonio que tenía la asociación. Mi respuesta fue soltarle una carcajada.

Reseña histórica de los hechos más destacados entre 1964 y 1981

En 1964, cuando se creó la Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados, gobernaba el país Arturo Illia, un presidente democrático, honesto y comprometido con la defensa de los intereses nacionales. Arturo Oñativia era su ministro de Salud, quien en sinto-nía con Carrillo consideraba que la Nación debía apoyar a las provincias pobres hasta poner en marcha las economías regionales. Es decir, no creía que los problemas sanitarios se resolvían expropiando a los obreros sus obras sociales, sino “en una acción conjunta del esfuerzo médico privado con los gobiernos provinciales y municipales y la coopera-ción de los organismos sanitarios internacionales…”.

Oñativia no le echaba la culpa del deterioro del hospital público a los establecimientos privados, una contraposición absurda que solían esgrimir con demagogia algunos sani-

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taristas, sino a “…una administración de Salud Pública des-quiciada, una burocracia parásita que ha reemplazado su organización técnica –y que no solo– no aumentó el plantel de sanitaristas y auxiliarles técnicos, sino que se dio el lujo de perderlos, postergarlos o esterilizarlos… que ha parali-zado sus fuentes de abastecimiento propio en medicamen-tos… un escalafón del personal profesional, administrativo y auxiliar manejado arbitrariamente por el favoritismo y la política… y finalmente una situación de angustia financiera que repercute desfavorablemente en las actividades especí-ficas del ministerio”.

El colaborador de Oñativia de mayor confianza fue el subsecretario Plácido Nosiglia, fundador de un sanatorio privado en Posadas, Misiones, y que había sido presiden-te del Círculo Médico de esa capital en 1955, cuando fue designado ministro de Asuntos Sociales por la Revolución Libertadora.

En abril de 1966, Oñativia señalaba “la falta de continui-dad de los esfuerzos como uno de los factores más serios de la crisis sanitaria nacional” y también, como Alvarado, reco-nocía la necesidad de organizar la administración de salud en diferentes regiones, al sostener que se tergiversaban los datos estadísticos sobre mortalidad infantil y otros al tomar promedios demográficos, económicos, sociales y sanitarios de la Capital Federal, el Gran Buenos Aires, provincia de Buenos Aires, Córdoba, Santa Fe y Mendoza, “porque na-die ignora que en vastos núcleos de la población del interior esos indicadores sociales sufren caídas verticales, que urge precisar en su verdadera magnitud, para orientar un autén-

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tico desarrollo que estimule las economías regionales, con una política de descentralización e integración efectivas”.

Un catastro realizado entre 1964/65 permitía conocer la existencia en los hospitales de valiosos equipos e instru-mental de los cuales entre el 35 y el 45% se encontraba en desuso. No era de extrañar que ante ese desmanejo que encubría otros peores, las clínicas hubiesen aumentado sus camas de 18.000 a 28.000, mientras que las 40.000 pro-vinciales sólo habían crecido en 3.000 y las nacionales en 1.500. Esto no era el resultado de una extraña conspiración sino de un desmanejo de la cosa pública y si se quería re-vertir esa situación había que empezar por brindar mejores servicios, administrar evaluando resultados, sancionando lo que estaba mal e incentivando los liderazgos positivos.

Oñativia y Nosiglia se propusieron avanzar hacia la im-plantación de un Seguro de Salud a través del régimen de seguridad social, reconociendo implícitamente las virtudes del sistema de obras sociales que había llevado a crear el IOMA. La CONFECLISA, representante de las Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados, no se había opuesto, al contrario, apoyaba esa solución sobre la base de que el Estado aportara por los que no tenían recursos y no se to-mara ese financiamiento del que sostenía a las obras sociales sindicales. También estaba de acuerdo con que los hospita-les públicos locales pudieran presentarse como alternativa, como libre opción y no se crearan otros superponiendo re-cursos donde ya existían establecimientos privados.

Tanto Oñativia como Nosiglia, creyeron que los esta-blecimientos hospitalarios públicos locales podían eficien-

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tizarse si se los incorporaba a un sistema de seguridad so-cial que debía finalmente alcanzar la cobertura universal. Cuando lo más lógico era colocarlos en la órbita de un sector privado semi socializado, como de algún modo ya lo estaban las clínicas y sanatorios que dependían de su trabajo en la seguridad social.

Además incidían en estos ensayos otras cuestiones, como la preocupación de la Corporación Médica, que había solicitado el apoyo del Estado en las provincias de Buenos Aires, Córdoba, Santa Fe, Mendoza y Capital Federal “para contener un proceso que amenazaba con convertirlos en empleados”. En sintonía con los médicos, en este caso, CONFECLISA denunciaba los avances de una Cámara fantasma de Instituciones Médico Asistenciales de la República Argentina (CIMARA) que procuraba armar redes intermediando la contratación de servicios.

Pero como es sabido, la iniciativa fundamental de Oñativia fue la que adoptó frente a la incidencia del costo de los medicamentos, que equivalían al 62% del gasto en salud sin que los laboratorios cejaran de “remarcar precios” injustificadamente. Es decir, que el gasto mayor en salud no provenía de los aranceles médicos ni de los sanatoriales sino de los medicamentos. Su descontrol era el problema mayor de la salud pública.

En 1964 Oñativia logró el congelamiento de los precios de los medicamentos. Los laboratorios, en su mayoría ex-tranjeros, sólo podían modificar el valor de venta en caso de nuevas drogas. Hubo reclamos para que se dejara sin efec-to la medida justificando los mayores costos en las tareas

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de investigación y aumento de la efectividad. La respuesta fue un nuevo decreto del gobierno obligando a los labo-ratorios a presentar la evidencia de sus justificaciones y el análisis demostró que en realidad disfrazaban como nuevo las mismas y antiguas drogas sin aportar novedad alguna e incrementado el costo sin otra justificación que el mar-keting. Se sancionaron entonces las leyes 16.462 y 16.463, y sus decretos reglamentarios y de 33.000 medicamentos quedaron autorizados 17.832, a lo que se sumó en 1965 la creación de la Comisión Consultiva de Medicamentos, in-tegrada por médicos investigadores de la talla de Alfredo Lanari, es decir, por profesionales de inobjetable probidad y antecedentes científicos.

Los laboratorios extranjeros presionaron a través de di-versos organismos financieros, como por ejemplo “el Club de París”, haciendo llegar al ministro de Economía y al mis-mo Presidente de la Nación “el mensaje de que estas leyes obstaculizarían las relaciones normales y podían determinar que no se renegociasen deudas anteriores o nuevos créditos”.

Con el derrocamiento del Presidente Illia, Onganía fir-ma ese mismo año (1966) la adhesión de Argentina al Club de París y sanciona en 1967 una nueva ley de medicamen-tos (17.189) donde los precios son fijados por los fabricantes e importadores, siendo la autoridad de aplicación la secre-taria de Estado de Industria y Comercio, es decir, sin la intervención de salud.

Curiosamente y a pesar de que el Ministerio de Salud fue rebajado a la jerarquía de Secretaria, Onganía mantu-vo a los colaboradores de Oñativia, entre otros a Ezequiel

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Holmberg (Secretario de Salud) y Alberto Mondet (Sub- secretario), quienes continuaron elaborando un seguro obligatorio de atención médica sobre la base de lo que re-caudaban las “obras sociales sindicales”, con la intención de que se fuesen integrando también las obras sociales provin-ciales y donde se incluiría como prestadores a los estableci-mientos del Estado cuando no hubiera alternativas privadas o infraestructura propia de las obras sociales.

Onganía, no obstante, no pretendía quitarles “la caja de las obras sociales” a los sindicalistas, sino alinearlos como lo había hecho Perón, potenciando sus recursos a través de la obligatoriedad de los aportes de empleados y empleadores (Ley 18.610) en un intento de volver a “la comunidad orga-nizada” que alentaban algunos grupos militares y políticos de extracción católica nacionalista.

En febrero de 1970, Onganía sanciona la Ley 18.610 que lleva la firma de Carlos Consigli, ministro de Bienestar Social, y de Santiago de Estrada, secretario de Promoción y Asistencia de la Comunidad. La ley generalizaba la obli-gatoriedad de aportar a una obra social para todos los asala-riados y para el caso de que la rama de actividad no tuviera obra social, se establecía que los fondos debían depositarse a nombre del sindicato que intervenía en la respectiva con-vención colectiva de trabajo. Se creaba también el Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS), organismo descen-tralizado del Ministerio de Bienestar Social, que actuaría como autoridad de aplicación y controlador.

Paralelamente, Alberto Mondet continuaba trabajando en la idea de promover la participación de las comunidades

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locales en la conducción de los establecimientos de salud del Estado, un proyecto de “servicios de atención médica a la comunidad” que estaba en camino de convertirse en ley en la época de Illia. Mondet lo retomó y logró su san-ción (Ley 17.102) que suscitó reparos en cuanto no esta-blecía claramente que no se trataba de una superposición con los establecimientos privados sino de un desarrollo que debía empezar por ensayarse donde no existían estos servicios. En general no era equivocado el proyecto en cuanto alentaba la iniciativa privada comunitaria, origen de las instituciones privadas de asistencia médica. En la práctica, estos hospitales de reforma funcionaron bien en aquellos lugares donde no había otros establecimientos privados y donde las fuerzas vivas (los notables locales) tomaron la administración de los servicios. No así cuan-do predominó la gestión gremial de asociaciones médicas multitudinarias que sólo veían en estos ensayos una am-pliación de sus fuentes de trabajo profesional.

El 18 de junio de 1970, los mismos militares reemplazan a Onganía por el General Levingston y el 26 de marzo de 1971 a este último por el General Agustín Lanusse, quien rehabilita la actividad política en todo el país, iniciando una vez más el retorno al Estado de Derecho. En este mandato, en mayo de 1971, el INOS pasa nuevamente de la esfera de Salud a la jurisdicción del Ministerio de Trabajo y, bajo el influjo de Manrique, ministro de Bienestar Social, se crea el Instituto Nacional de Jubilados y Pensionados y un Programa de Atención Médica Integral (PAMI) con moti-vaciones predominantemente políticas.

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En noviembre se sancionó la Ley 19.337 que apresuraba la descentralización administrativa de los hospitales nacio-nales y los autorizaba a establecer convenios con las obras sociales, medida que no contaba con el consenso de las ins-tituciones médicas ni con la posibilidad real de que estos establecimientos, tal como funcionaban hasta ese momen-to, pudieran hacerlo.

En marzo de 1973 asume Campora como Presiente y re-nuncia a los pocos meses en favor de Juan Domingo Perón, quien confirma a López Rega como ministro de Bienestar Social y a Domingo Liotta como ministro de Salud. En 1974 este último promueve la iniciativa de un Servicio Nacional Integrado de Salud (SNIS), que según Aldo Neri constitu-yó el intento más radical de unificación del sector público con el sistema de obras sociales. El modelo inicial implica-ba la incorporación de los hospitales del Estado como pres-tadores de servicios de las obras sociales sindicales y de las provinciales estatales y paraestatales donde ya en muchos casos, sobre todo en las provincias más postergadas, eran prestadores de hecho. Preveía, además una elevada descen-tralización operativa a través de estructuras similares a la nacional en las provincias, con administración autárquica aunque sujeta a la planificación nacional; fijaba la gratuidad del servicio para el usuario en el momento de su utilización, la posibilidad de las obras sociales sindicales de celebrar si era su voluntad convenios con los hospitales tal como lo hacían con las clínicas privadas y fundamentalmente echa-ba mano a los aportes que empleados y empleadores ha-cían a las cajas de las obras sociales. Adoptaba asímismo

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en los hospitales públicos el régimen de trabajo profesional de dedicación exclusiva (mañana y tarde, único empleo). Las resistencias más fuertes al proyecto provinieron de los dirigentes sindicales, que veían volatizarse los recursos de sus obras sociales en un aparato estatal que merecía menos confianza que nunca (Rodrigazo, Lopezreguismo, violen-cia política, rumores de golpe de Estado). A lo que se su-maba el recelo de los profesionales médicos que veían peli-grar por un lado la práctica liberal y el pago de honorarios según el Nomenclador Nacional, y a su vez, la dedicación de tiempo completo sin la contrapartida de una retribución que equiparara los ingresos que reunían trabajando en el hospital por las mañanas y en forma privada en sus consul-torios u otras lugares por la tarde.

La ley sólo alcanzó a aplicarse en La Rioja y San Luis, es decir, donde había pocas o inexistentes obras sociales sindica-les, pocos o inexistentes prestadores privados, baja densidad de médicos y donde la mayoría de los trabajadores y de los profesionales eran empleados estatales que se atendían y ac-tuaban en una precaria red hospitalaria del Estado provincial.

Para Ginés González García, que tuvo a su cargo la im-plementación del SNIS en La Rioja �“…fue quizás la mejor ley que hubo en los últimos cuarenta años en la política sanitaria argentina pero con algunos errores en la nego-ciación política al pretender incautar los fondos de la se-guridad social en un acto de “príncipe”… los gremialistas tenían reparos porque no había nada organizado y todo es-taba por instrumentarse. ¿Cómo iban a tirar por la borda un sistema de seguridad social que funcionaba y que era

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muy importante para los trabajadores? La conducción polí-tica no compatibilizó estas realidades… en un momento de la vida del país de mucha intolerancia y brutalidad”.

De todas maneras para Ginés Gonzáles García la época de SNIS fue excepcional en La Rioja y San Luis: “Hospitales públicos que manejaban toda la consulta mañana y tarde, centros de salud en todas las ciudades que hacían atención primaria mañana y tarde en referencia y contra referencia con el hospital, guardias que tenían especialidades todo el día, servicio médico domiciliario de clínica médica y pedia-tría absolutamente gratuitos…”.

Las fuerzas armadas (1976) aduciendo la incapacidad de Isabel Martínez, vicepresidenta en ejercicio y viuda del pre-sidente Perón, toman una vez más el poder con el pretexto de eliminar la actividad subversiva, pero en rigor urgidas en transformar (liberalizar) la actividad económica.

“En el campo laboral –decía Martínez de Hoz–, el Gobierno afrontó la necesidad de modificar una estructura legal que conspiraba contra cualquier intento de recuperar en forma genuina el nivel de salarios, la productividad y la actividad económica. Dicha estructura… estaba caracteri-zada por el otorgamiento a las asociaciones gremiales de los trabajadores de un excesivo poder político y económico que había trastocado el orden social y político de la Nación”.

La nueva dictadura suspende las actividades gremiales y convierte el derecho constitucional de huelga en un delito. Interventores militares se hacen cargo de los grandes sindi-catos y de las obras sociales, se congelan las conducciones de las instituciones y asociaciones civiles en las autoridades

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que las representan en ese momento, incluyendo las de mé-dicos, clínicas y sanatorios, se desata el Terror de Estado y se hace desaparecer a los disidentes.

Si había que dejar en la calle a millones de trabajadores, era necesario debilitar el poder sindical y destruir sus obras sociales era entonces un objetivo de “guerra”.

En noviembre de 1979, se promulga la Ley 22.015 de asociaciones profesionales cuyo artículo noveno establecía: “No serán destinatarios (los sindicatos) de los recursos pro-venientes de la Ley 18.610 , ni intervendrán en la conduc-ción y administración de las obras sociales”. Se esboza un primer intento de transferir estos recursos a la intermedia-ción de la medicina prepaga, que se haría cargo de dichas funciones.

En agosto de 1980 se sanciona la Ley 22.269 que con-centra la recaudación de las obras sociales y las separa de los sindicatos, a la vez que les prohíbe a estos contar con infraestructura asistencial propia o formar mutuales o coo-perativas de salud. Esta ley no llegó a ser reglamentada, ya que en la medida que transcurría el tiempo la posibilidad de aplicarla y la convicción para hacerlo se debilitaba por la grave situación socio económica que atravesaba el país.

Santiago de Estrada, funcionario que había pasado por los distintos gobiernos por sus vínculos con la Iglesia Católica y que había sido uno de los impulsores de esta ley, reconocería más tarde que “la sanción de una ley no es su-ficiente para resolver los problemas”.

Simultáneamente con los desfalcos cometidos en las obras sociales por los interventores militares se producía el

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arancelamiento de los servicios hospitalarios “en un verda-dero movimiento de pinzas sobre la misma supervivencia de los trabajadores”. Hasta 1976 la atención en los hospitales del Estado era gratuita pero a pocos meses de instaurado el “Proceso de Reorganización Nacional”, la Municipalidad de Buenos Aires, a través de la ordenanza 33.209 dispuso el arancelamiento de sus servicios: la medida se justificaba en que gran parte de los usuarios de los hospitales eran traba-jadores en relación de dependencia, es decir, poseían alguna obra social, según una encuesta realizada en 1976 en donde se afirmaba que alrededor del 60% de las personas asisti-das en los establecimientos del Estado eran beneficiarios de obras sociales. El arancelamiento abarcaba también a los usuarios de los hospitales que no tuvieran obra social pero que estuvieran por encima de cierto nivel de ingresos. Sólo serían gratuitos los servicios para quienes pudieran demos-trar su indigencia. Los aranceles que correspondían a cada rubro de prestación estarían regidos por el Nomenclador Nacional de Prestaciones Médicas.

En junio de 1977, la ley provincial 8.801 (Buenos Aires) creó el Sistema de Salud Médica Organizado (SAMO) con el propósito de articular los subsectores estatal y de obras sociales de la provincia, integrando los recursos y distri-buyendo los fondos que originaba la recaudación directa o indirecta de los aranceles. La mayoría de los hospitales pú-blicos se fueron integrando lentamente al sistema. Quienes carecían de cualquier tipo de cobertura y necesitaban la eximición total del pago de aranceles debían presentar un certificado de domicilio expedido por la policía.

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Simultáneamente, la Secretaria de Salud Púbica de la Nación traspasaba 21 establecimientos ubicados en el co-nurbano a jurisdicción de la provincia de Buenos Aires, 8 de ellos de alta complejidad. Es decir, la zona con mayores problemas de desocupación y de impacto social de las po-líticas económicas debía además hacerse cargo del presu-puesto de 21 hospitales que antes sostenía la Nación…

A fines de 1978 se informaba la disminución de camas en el Hospital Interzonal de Agudos Dr. Mariano Castex, ubicado en el partido de San Martín (conurbano bonae-rense), uno de los 8 hospitales de agudos transferidos a la provincia de Buenos Aires. En cuanto a la Capital Federal, las camas del sector público que en 1964 sumaban 23.397, habían pasado en 1978 a 15.337 y en 1980 a 13.225.

En mayo de 1978 se cerraba uno de los más grandes, antiguos y emblemáticos hospitales de la ciudad de Buenos Aires: “El Rawson”.

Para detener el flujo de pacientes del conurbano bonaren-se hacia la Capital Federal, se estableció en la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires la exigencia de declaraciones juradas, una barrera que debían pasar todos los usuarios. En esta declaración, el paciente debía declarar ingresos, do-micilio, composición del grupo familiar y cobertura de la obra social, si la tenía.

Desde mediados de 1981 la Municipalidad de la ciudad de Buenos Aires estableció la prohibición de dar medica-mentos antituberculosos a los pacientes que no residieran en la capital, como así también leche a los recién nacidos que vivieran fuera de ella.

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Aprovechando una política macroeconómica que había reducido las barreras arancelarias y destruido gran parte de la industria nacional, se incrementa drásticamente la incor-poración de tecnología electrónica acentuando la tendencia hacia la alta complejidad, o mejor dicho, la percepción de que tener un aparato significaba alta complejidad con una creciente participación en las asignaciones arancelarias del Nomenclador Nacional y sobre todo sobreprestando servi-cios para poder amortizar semejante oleada de importacio-nes anárquicas de estos equipos.

Se intentó también transferir la organización de la ofer-ta de servicios, que brindaban las asociaciones médicas y de clínicas y sanatorios a las obras sociales, a las entidades de medicina prepaga, a las que se entregaba la recaudación para que estas la administraran en lo que se dio en llamar “Convenios de Riesgo”.

Para evitar la intermediación que conculcaba la libre elección y restringía las fuentes de trabajo, las asociaciones y federaciones gremiales médicas y de clínicas y sanatorios intentaron acceder a estos gerenciamientos.

El proceso militar terminó embarcando al país en una guerra desatinada; las Fuerzas Armadas, desacreditadas y avergonzadas, con miles de asesinatos a sus espaldas, esta-ban imposibilitadas para gobernar: en 1983, según fuentes militares, la inflación alcanzaba a más del 400% y el 93% de la moneda emitida carecía de respaldo.

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VII

“Se incrementan los valores arancelarios según proyecto presentado por el Distrito IX con cabecera en la ciudad de Bahía Blanca: prácticas sanatoriales 20%, prácticas especializadas 40%.”

“El representante del Sanatorio Güemes de Luján impugna la Comisión Directiva elegida en el Distrito V. Luego de un breve debate se resuelve anular la comisión elegida y llamar a una nueva elección.”

acta De fecLiba del 25 de Junio de 1961.

“Aspiro a una sociedad que distribuya equitativamente los beneficios que es capaz de producir… donde el hombre sea protagonista de su historia personal y social y no un mero administrado, y donde la organización de la medicina busque, con racional modestia, solucionar lo probablemente solucionable y sostener al afligido por lo irreparable… evitando convertirse en una opresora más, entre los muchos opresores que inventamos frecuentemente... Convencido, además, de los peligros de limitarse en teorizaciones demasiado cerradas, porque como lo señala Mefistófeles al atribulado Fausto: Toda teoría es gris, caro amigo, y verde el árbol de oro de la vida.”

Dr. aLDo Neri, 1982.

LA REPRESENTACIÓN DE LAS CLÍNICAS, SANATORIOS Y HOSPITALES PRIVADOS

Larroca, al referirse a la transición de la dictadura militar hacia la normalización democrática, señala que había una gran mayoría de clínicas privadas que no se consideraban ni de-

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pendientes ni tributarias de las instituciones gremiales médico em-presarias y que existía también disparidad de criterios entre los distritos en cuya representación predominaban los partidarios de la alta especialización y los que estaban compuestos por clínicas que atendían y resolvían los problemas más frecuentes, inmediatos y urgentes de la población y pretendían que se pagara el mismo arancel por igual prestación.

Como se explicó anteriormente, en el Distrito V de FECLIBA, hubo toda una lucha por la representatividad a partir de que en tiempos de la dictadura las comisiones elegidas democráticamente no eran reconocidas o eran impugnadas. Al iniciarse el regreso del país a la democra-cia se impuso finalmente una renovación en la que fueron elegidos los doctores Peretto, Linares, Lagreca, Moroni, Gambra y Larroca como representantes ante FECLIBA Central. A los que se sumarían más adelante los doctores Jorge del Río, Raúl Mario Lotti y Lidia Noemí Ventoso.

Era previsible que el nuevo gobierno democrático volve-ría sobre la cuestión del ordenamiento del sistema de salud y los fondos de las obras sociales, puesto que la situación económica y financiera del país no era buena, los militares dejaban una inflación del 400% y un importante incremen-to de la deuda externa, con pagos que se debían cancelar.

Todo lo cual indicaba que no era conveniente fragmen-tar las instituciones representativas, sino por el contrario fortalecerlas como interlocutoras válidas. En varios distri-tos del conurbano, grupos de treinta o cuarenta clínicas se habían separado de las asociaciones integradas a FECLIBA y creado otras entidades locales paralelas, en disconformi-

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dad con el predominio de FEMEBA en la conducción de la Federación de Clínicas provincial.

Para Larroca, que compartía muchas de las críticas de estas clínicas separatistas, la situación ameritaba tratar de dar el debate interno y ganar la conducción de la entidad para poder enfrentar desde una posición de mayor fortaleza los problemas que se avecinaban, que no eran solo arance-larios, sino que importarían la identidad del sector, la con-tinuidad del sistema de obras sociales y la misma subsis-tencia de los establecimientos privados, que colapsarían sin una política racional y realista:

Yo apoyé a los fundadores, a Cáceres y a Mammone, porque me di cuenta que en esa transición que vivía el país a ningún es-tablecimiento le convenía destruir la institucionalidad conseguida.

50 Aniversario del Distrito V de FECLIBA. De izquierda a derecha: Dr. Juan Carlos Linares, Dr. Héctor Vazzano, Dr. Ramón Víctor Lozze y Norberto Larroca. Foto Archivo (ASC).

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Propuse en mi distrito llevar como estrategia a FECLIBA Central la posición de apoyar primero a los que fundaron la entidad para después pedir que cambien. Y así gané prestigio, porque nadie que tuviera un poco de cordura, sentido común y responsabilidad po-día aspirar a destruir la entidad. Por otra parte, en los distritos del interior de la provincia, como en la misma ciudad de La Plata, si bien existía ese vínculo importante con la Federación Médica y una suerte de sumisión a las jerarquías del Colegio, que se expresaba en aranceles diferenciados, existían también infinidad de pequeños y medianos establecimientos que no compartían esos criterios.

Empieza así un ciclo donde el presidente de FECLIBA de la transición a la democracia, y el primero después de la regularización constitucional del país, era Sabione: un viejo médico de La Plata, que había sido presidente de la Caja Previsional de los Médicos, presidente de FEMEBA y tenía su propia clínica, casualmente muy pequeña y en un barrio periférico de la ciudad, donde era conside-rado algo así como un médico rural y a la que le dedicaba su tiempo en el final de su carrera. Como FEMEBA no le daba demasiada importancia a FECLIBA habían apoyado y sostenido su designa-ción como presidente en la Federación de Clínicas y Sanatorios de la provincia.

Pero Sabione era un médico que realmente quería hacer preva-lecer el interés general de los establecimientos asociados, no jugaba a favor de ningún grupo y me dejó hacer. Me respetaba mucho porque me veía muy activo, y yo respondiendo a ese respeto y a la sinceridad con que me hablaba, en el momento culminante de esas disputas me sinceré: “ Le voy a comentar –lo puse al tanto– que tengo una reunión con los distritos que no están de acuerdo en que las políti-cas de la entidad las fije la Federación Médica, ni el Colegio, ni la

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Agremiación Médica Platense, ni ninguna otra institución que no sean ellos mismos. Le advierto que está prevista una reunión previa esta tarde, para después venir acá con la intención de imponer deci-siones. Yo creo que sería bueno que exista una sólo reunión. Usted comprenderá que si existe esa reunión de asociados en la esquina es porque no están contenidos y es necesario hacer una reforma, cambiar a FECLIBA que está contaminada por el pasado autori-tario del régimen militar, años en que se consolidaron las entidades corporativas, pero que en lo tocante a la actividad de los pequeños y medianos establecimientos locales, de barrio, como el suyo, no se hizo nada. Hay 530 clínicas y sanatorios en la provincia a la deriva, diez veces más de los que tiene el Estado, muchos de cuyos hospitales antes de pasar a la municipalidad fueron también veci-

Consejo Directivo de la Federación de Clínicas, Sanatorios, Hospitales y Otros Establecimientos privados de la provincia de Buenos Aires (FECLIBA). Foto Archivo (ASC).

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nales como los nuestros. Entonces tiene que haber nuevas ideas para amparar y desarrollar estas instituciones.

Sabione me preguntó qué quería hacer. Y le respondí que era oportuno convocar una reunión en un distrito neutral, alejado de La Plata y presentar un proyecto, discutirlo y votar para saber si había acuerdo para iniciar un nuevo ciclo.

–Muy bien-me dice– preséntalo, hacelo. Se cita a una reunión en Mar del Plata, donde presento un

proyecto de diez puntos y les digo a los delegados: Vamos a aprobar este plan por unanimidad, qué quiere decir esto, que vamos a dis-cutir y vamos a tener que tomar decisiones duras, por lo tanto si sale 8 a 2, para afuera de esta reunión será siempre por unanimidad.

Ricardo Mammone, fundador de CONFECLISA y Norberto Hugo Larroca. Foto Archivo (ASC).

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Tenemos que aprobar ahora las reglas de juego para todos, que no haya ni buenos ni malos, porque acá vamos a ser o todos malos o todos buenos, yo no quiero que después salga un distrito diciendo “yo no vote tal o cual medida”, si es 8 a 2, 7 a 3 o 6 a 4 para afuera es por unanimidad.

Me encontré con un grupo de dirigentes nuevos: los doctores Loyato, Fuentes, Torrubiano, Poy, Musso, Fernández, Vazano, Arroyo, Meli, Cardus, que entendieron el mensaje y asumieron con firmeza el cambio. Discutimos, nos sentamos a comer, seguimos dis-cutiendo, aceptaron las reglas de juego y ahí empezamos: cambia-mos toda el área administrativa contable y todas las cosas viciadas de nulidad y quedó asentado en actas. Blanqueamos la separación de Soruco como secretario general, porque se había puesto como se-cretario para toda la vida en el mismo Estatuto. Propuse desarrollar un área de planeamiento y sostener una representación diferente en el orden nacional, en CONFECLISA, y toda una serie de cosas.

Congreso y nuevos estatutos

El momento de cambio en la política institucional de FECLIBA a la que nos estamos refiriendo se ve refle-jado en algunas decisiones del Congreso General de Establecimientos Miembros realizado el 29 de septiembre de 1981, donde se discute una reforma de estatutos ya en marcha y donde se puede advertir la correlación de fuerzas y opiniones que prevalecen en los distritos. En primer lugar la lucha entablada en el Distrito V con el Sanatorio Güemes, representante entonces de las tesis de la Federación Médica.

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Por otra parte, es elocuente la participación en ese con-greso de los establecimientos que habían protagonizado el movimiento de reforma en el Distrito V: Dr. José R. Peretto, por Clínica Privada Colón de Luján; Dr. Emilio La Greca, por Clínica Nuestra Señora de Fátima de Pilar; Sr. Norberto Larroca, por Clínica Privada Pilar de Pilar: Dr. Rubén Luis Arroyo, por Sanatorio San Miguel de San Miguel; Dr. Juan Carlos Linares de Clínica Santa Elena de Garín; Dr. Carlos de La Plaza por Sanatorio Güemes de Luján. Participaba también un nutrido y mayoritario gru-po de clínicas y hospitales del Distrito I con asiento en la ciudad de La Plata, pero conformado no sólo por estable-cimientos de gran especialización sino también por otros pequeños y medianos que se incorporarían al planteo y la tendencia mayoritaria: Dr. Ricardo Sabione por Clínica y Maternidad Los Hornos; Dr. Enrique Calvo Gainza por el Instituto Mater Dei; Sr. Ricardo Mammone por Sanatorio Argentino; Sr. Rosario Norberto Donado por el Hospital Español; Sr. Pedro Boni por Instituto Privado de Clínica y Cirugía ( City Bell); Dr. Jorge Cáceres por Clínica Avenida SA; C.P. Hugo Ovidio Giordano por el Hospital Italiano; Dr. Mario García por Clínica Nuestra Señora de Lourdes; Sr. Nicolás Salas por el Instituto Central de Medicina. Asistieron también en representación de los restantes dis-tritos el Dr. Santiago Meli, por Clínica Independencia de 9 de Julio; el Dr. Juan Carlos Albarellos por el Instituto de Diagnóstico de Florencio Varela; el Dr. Héctor Loyato, por Clínica Libertad de Mar del Plata; el Dr. Héctor Vazzano por Clínica y Maternidad Pueyrredón de Berazategui; el

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Dr. Juan Musso por Sanatorio Azul de Azul; el Dr. Jorge Fernández por Clínica Marcelo S. Tachella de Haedo; el Dr. Carlos Torrubiano, por Sanatorio y Maternidad del Sur de Bahía Blanca, el Dr. Andrés Fuentes por Clínica Pergamino de Pergamino, Roger Soruco, Secretario General y dos re-presentantes de Personería Jurídica de la provincia.

En esa oportunidad los establecimientos que persistían en mantener la antigua conformación y principios estatu-tarios, como Mater Dei, Español e Italiano de la Plata y Güemes de Luján, pretendieron posponer el congreso por-que advertían una correlación de fuerzas desfavorable, pero no consiguieron imponer sus puntos de vista. Se dio así principio a una transformación que fielmente recogerían los estatutos.

En la Asamblea General de miembros del 5 de noviem-bre de 1983 (Acta Numero 44 de la Entidad) se confirma el nuevo rumbo. La presidencia de Sabione posibilita este movimiento transformador sin ruptura de la continuidad institucional. Los nuevos estatutos recogen buena parte de los planteos promovidos por Norberto Hugo Larroca.

Vale la pena mencionar algunos aspectos: en primer lu-gar el cambio de denominación: “Federación de Clínicas, Sanatorios, Hospitales y Otros Establecimientos Privados de la Provincia de Buenos Aires”, que incluye ahora en ca-rácter de miembros adherentes a los establecimientos pri-vados sin internación.

En el Capítulo Propósitos y Principios, Artículo Segundo, se destaca “crear fuentes de trabajo para sus afiliados, organi-zando y administrando sistemas de cobertura de salud y en-

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fermedad; contratando prestaciones con obras sociales, em-presas, mutuales y cualquier otra entidad prestataria de servi-cios, pudiendo además estructurar y desarrollar sistemas de prepago o cualquier otra modalidad de atención de la salud”, notoriamente diferente al anterior estatuto que solo admi-tía convenios provinciales y bajo el sistema de libre elección de establecimiento, es decir, no contemplaba que una clínica pudiera asociar a los vecinos a un plan de atención integral.

En el Capítulo Séptimo, que se refiere al Consejo Directivo, Artículo Vigésimo Octavo, entre otras faculta-des señala: “a) Determinar las Condiciones Generales de los Convenios de prestaciones y hacer recomendaciones sobre los mismos; b) Organizar sistemas de atención y co-bertura de salud y/o enfermedad y por responsabilidad civil y mala praxis; g) Promover estudios y hacer recomenda-ciones para fines varios… Propender a que todos los afi-liados, los Consejos de Distritos y demás organismos de la Federación colaboren con las autoridades provinciales y comunales en materia de salud pública, asistencia médica social y la legislación pertinente”. Es decir, se excluía el pá-rrafo que recomendaba seguir los lineamientos del Colegio Médico de la provincia.

En el Artículo Vigésimo Noveno puntualiza “que el Consejo Directivo podrá establecer un régimen de inter-vención para el gobierno, administración y control de los distritos que no tuvieran organizado un Consejo, o que te-niéndolo integrado, considere por sí o a pedido del Consejo de Distrito, la conveniencia de su intervención, o fundada ésta en irregularidades que contravengan los propósitos y

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principios enunciados en este estatuto o cuando el Consejo de Distrito no funcione eficazmente, por razones imputa-bles o no a los establecimientos ‘afilados’ de su jurisdicción. Sin la conformidad del Distrito afectado la intervención no podrá exceder el plazo de 60 días y su finalidad será rees-tructurar e institucionalizar el Distrito”. Medida especial-mente orientada a normalizar la situación en distritos con núcleos separatistas.

También resulta elocuente la supresión de las antiguas funciones ejecutivas del secretario general, remplazándolo por la actuación colegiada de una “mesa chica”, tal como se expresa en el Capítulo Octavo, Artículo Trigésimos Tercero: “La Federación estará dirigida por una Mesa Directiva, compuesta por representantes de cinco Consejos de Distrito y dos suplentes, quienes ocuparán los cargos de Presidente, Vicepresidente, Secretario, Prosecretario y Tesorero; que serán elegidos por la Asamblea de Distritos, durando 4 años en sus funciones, renovándose tres y dos Distritos titulares y uno suplente, alternativamente cada dos años. Los distritos salientes podrán ser reelegidos.” Artículo Trigésimo Quinto: “Los establecimientos afilia-dos confieren a la mesa directiva la responsabilidad pri-mordial de celebrar todo convenio que sea menester para el cumplimiento de los propósitos enunciados en este Estatuto y convienen en aceptar y cumplir todas sus deci-siones, para lo cual reconocen que la Mesa Directiva actúa en nombre de ellos al desempeñar las funciones que le im-pone esta responsabilidad.” Artículo Trigésimos Séptimo: “La Mesa Directiva podrá decidir la interrupción total o

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parcial de los servicios asistenciales, así como recurrir a los órganos administrativos y a la justicia en defensa de los intereses de la Federación, sus órganos y establecimientos afiliados por sí o por medio de apoderados.”

Otra modificación importante se refiere a que los distri-tos ya no serán representados por sus presidentes sino que podrán hacerlo por un delegado y que la concurrencia a las reuniones, así como la dedicación, será remunerada con viáticos y reconocimiento del lucro cesante. Con lo cual se profesionaliza la tarea dirigencial.

Nuevo ciclo, nueva sede

Teníamos una sede bastante precaria –recuerda Larroca– una casa antigua en comparación con los edificios de la Corporación Médica. Entonces hablamos con Sabione: “Doctor, tenemos que cambiar la sede” y estuvo de acuerdo y se compró el edificio actual de FECLIBA, con la contribución de todos los distritos y con dinero que Sabione donó a la entidad.

Compramos el edificio de una familia que había previsto un piso para cada hijo, empresarios importantes de La Plata, un edi-ficio con poco uso, acorde a la importancia que estaba cobrando la Federación. Vendimos la vieja sede al Colegio Bioquímico, presi-dido por el Dr. Fuentes de Pergamino, que también era miembro de FECLIBA y reuniendo todos esos recursos presentamos la nue-va sede: el símbolo, el emblema de una transformación en curso.

En ese momento recibo un aval muy importante de mis pares: me confían el manejo de la política estratégica de la institución,

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y trabajo coordinadamente con el presidente, que era una persona muy altruista y muy inteligente…, como ya dije, Sabione dejaba hacer cuando creía que las acciones buscaban el interés general.

Larroca, ya por entonces, era miembro del Consejo Directivo y vicepresidente de una FECLIBA que había dado un salto cuantitativo y cualitativo extraordinario, se había posicionado en el liderazgo de las clínicas, sanatorios y hospitales privados, y FEMEBA empezaba a reconocer esa transformación y a aceptar esa autonomía histórica:

Sacamos varias publicaciones –recuerda Larroca– una de inves-tigación y docencia, otra de actualidad. Participamos con propuestas en todos los aspectos relacionados con políticas de salud. Las auto-ridades del gobierno provincial nos reconocieron como interlocutores válidos, creamos un área técnica, un área de salud pública y edu-cación para la salud a cargo de la Dra. Nora Verzeri, estimulamos en las clínicas y en la población medidas de prevención y hábitos de vida saludables. Hay que pensar que en la etapa final del proceso militar había aparecido el SIDA y no se hacía nada por educar a la gente. FECLIBA produjo campañas cuando nadie lo hacía, se crea-ron clínicas de referencia para socorrer las intoxicaciones y accidentes hogareños, en especial en apoyo de los servicios de pediatría. Se es-tablecieron acuerdos para una tarea conjunta con los centros provin-ciales especializados, creamos un departamento de comunicaciones que emitía noticias de salud e información útil constantemente a los medios de prensa y difundía los contenidos de la revista de la OMS “Salud Mundial”. Creamos en cada Distrito un departamento de comunicaciones similar, a cargo de un periodista respetado por su labor independiente. Desde el área de comunicaciones, en for-ma conjunta con la de salud pública, se atacó el problema de las

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adicciones, del cólera, de la hepatitis, de la prevención de la diabe-tes, del cáncer, de las enfermedades cardiovasculares, se publicaron cartillas sobre todos estos aspectos, decálogos, guías con los contenidos a promover y tener en cuenta, recomendaciones impresas para que los médicos difundieran cuando atendían a sus pacientes, apoyo y concursos con premios importantes en los colegios de la zona de cada Distrito. Desde el Departamento de Salud Pública de FECLIBA se atendía cualquier consulta, se respaldaba cualquier iniciativa que tomara una clínica, y eso las enriquecía, las ennoblecía, creaba en ellas el espíritu adecuado para participar en los problemas de sus comunidades. Decidimos participar en los planes oficiales de vacu-nación, le ofrecimos al Ministro de Salud de la Provincia participar gratuitamente, con el único requisito que nos proveyeran las vacu-nas. Nos ocupamos de todo aquello que podía perjudicar a la gente en las localidades donde estaban asentados los establecimientos aso-ciados: inundaciones, cloacas, agua potable, vivienda digna, ali-mentación, bolsones de pobreza, apoyar a los centros de jubilados, nada se nos pasó por alto en ese movimiento hacia la comunidad, ninguna otra institución, ni pública, ni de la seguridad social encaró acciones de ese tipo con tanta energía, con el apoyo de una red de comunicaciones, aportando a la protección de la salud.

Hicimos un acto para presentarnos formalmente en sociedad, para mostrar nuestra nueva sede. Convocamos y vino el presidente de FEMEBA, del Colegio de Médicos, las autoridades provinciales, de las federaciones profesionales afines, del IOMA y de las Obras Sociales. Todos querían ver y saber qué estaba pasando, cuáles eran nuestros propósitos.

Convocamos a una reunión provincial ampliada, política y téc-nica, en el hotel Hermitage de Mar del Plata. Y ahí hicimos la pre-

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sentación del camino que FECLIBA había elegido: Auntonomía filosófica, acción política y generación de equipos técnicos, planifi-cación de un nuevo modelo de gestión de la empresa sanatorial, en el que se destacaron por sus aportes el doctor Rubén Luis Arroyo y el gerente del area técnica Patricio Nealon. La concurrencia fue notable, en el auditorio estaban presentes representantes de las en-tidades médicas, tenían curiosidad y preocupación, la Federación de Clínicas comenzaba a dar pasos firmes, buscando el espacio que le correspondía.

Iniciamos así un cambio de fondo, filosófico, donde en algu-nos casos, en algunos distritos, había que enfrentar prejuicios muy arraigados, posiciones irracionales de médicos propietarios que por temor o un mal entendido espíritu de cuerpo profesional, seguían pretendiendo que las entidades asistenciales fueran sólo un lugar de trabajo, un medio para facturar honorarios, recelando de nuestras intenciones de salir hacia la comunidad, sin admitir que el objetivo de las empresas de salud era brindar los mejores servicios posibles a la gente. Y enfrentando también la hipocresía de los que pretendían que la única función de la entidad fuera negociar aranceles de inter-nación. O que pretendían aranceles diferenciados aduciendo haber incorporado mayor complejidad quirúrgica, prácticas especializa-das, porque habían comprado algún equipo que se podía enchufar a la red eléctrica de 220 voltios, en desmedro de sus pares que cum-plían un rol tanto o más importante atendiendo las urgencias, las consultas habituales, las internaciones más frecuentes, previniendo y evitando el desarrollo de enfermedades graves.

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La Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados

Durante los años de la última dictadura militar, y por dis-posiciones de ese gobierno, había quedado inamovible en su cargo el último presidente electo de la CONFECLISA, con un estatuto que al otorgar un voto por clínica afiliada, le daba una hegemonía absoluta a la provincia de Buenos Aires, la única entre las más extensas, ricas y pobladas, que había unificado la representación de los establecimientos privados cualquiera fuera su naturaleza (mutuales, asociaciones sin fines de lucro, hospitales vecinales y de colectividad, hospi-tales o centros de salud de obras sociales, clínicas de médicos rurales, establecimientos médicos privados, etcétera).

Por ejemplo, la Capital Federal y la provincia de Santa Fe no habían conseguido esa unidad de representación, por lo tanto se presentaban con distintas asociaciones que agrupa-ban parcialmente a los establecimientos privados. Por esta-tuto, CONFECLISA sólo admitía una asociación por provin-cia, con la sabia intención de obligarlas a buscar la unidad.

El Dr. Juan Carlos Albarellos había presidido a la Confederación durante los años nada fáciles de la dicta-dura manteniendo siempre canales de comunicación con sus funcionarios, participando de sus iniciativas cuando era invitado o consultado, acordando con la Confederación Médica criterios arancelarios y de representación. Por tan-to, le costaba percibir los cambios subyacentes del retorno a la democracia. Es decir, no aceptaba ni consideraba ningún planteo que pudiera aparecer como objetando su autoridad.

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Mantenía una buena relación con las confederaciones pro-fesionales afines, con las que acordaba la solución de con-flictos en términos amigables y de consenso, y mantenía una excelente relación con las entidades latinoamericanas e internacionales de hospitales.

No obstante, el contexto había cambiado, no solo por los cambios en la correlación de fuerzas en FECLIBA, la provincia que lo había impulsado a la presidencia de CONFECLISA, sino también porque otras asociaciones provinciales transitaban cambios y discusiones parecidas. Se cuestionaba también que la provincia de Buenos Aires deci-diera por todo el país. Por tanto existía un estado deliberativo puertas afuera de la entidad y amagues separatistas de crear organizaciones paralelas. Es decir, un panorama bastante pa-recido al que se había vivido en la Federación de Clínicas de la provincia de Buenos Aires. Lo cual era lógico, en demo-cracia comenzaban a reordenarse todas las entidades.

A esa situación se sumaba otra de mayor significación: el gobierno de Alfonsín, como anteriores administraciones, tanto constitucionales como de facto, parecía volver a la ló-gica absurda de ver a los trabajadores y sus sindicatos como enemigos, y a tratar de quitarles la conducción de las obras sociales y sus recursos. Una vez más insistía en el error de no reconocer que les pertenecían y que en todo caso había que lograr una convergencia o una reconversión consen-suada en la que tuvieran el lógico protagonismo.

Esa visión sesgada se complementaba con el desconoci-miento de la red de servicios de salud desarrollada espon-táneamente a lo largo de toda la historia nacional en las

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regiones del país con mayor desarrollo económico y social, instituciones que no pertenecían a la administración del Estado pero que estaban semisocializadas por su depen-dencia de la seguridad social. Como si el único problema a resolver fuera financiar los hospitales del Estado que se habían convertido en un saco sin fondo, en medio de una inflación galopante del 400% y de un endeudamiento ex-terno que asfixiaba la economía del país.

Aldo Neri, a pesar de ser un ministro preparado, abierto, inteligente; llegado el momento de la acción no encontró nada mejor que hacer de cuenta que la estructura asisten-cial privada no existía. Por tanto, para el sector era priori-taria una representación capaz de demostrarle lo contrario.

Por ejemplo, la importancia de las instituciones nuclea-das en FECLIBA, la provincia más grande, la que concen-traba la mitad de la población del país, consistía en que nucleaba a 550 instituciones con 17.000 camas y atendía al 80% de los enfermos agudos (1988). La infraestructu-ra asistencial provincial se completaba con 202 hospitales municipales que reconocían como origen y principal sos-tén a la iniciativa privada, cinco establecimientos estatales nacionales y cuarenta y cinco provinciales. Es decir, que los establecimientos privados constituían de hecho un mo-delo de atención de la salud que debía ser apoyado mien-tras se encontraban caminos consensuados de integración y mientras se adecuaba el sector estatal porque, además, los profesionales de los establecimientos públicos se habían de-sarrollado y organizado actuando en uno y otro ámbito, produciendo una síntesis de hecho y conforme a sus facul-

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tades corporativas. Por lo tanto, si no había reconversiones en esa cultura, si no se podía garantizar un financiamiento que por lo menos garantizara a los médicos los mismos in-gresos que obtenían hasta entonces, era descabellado su-poner que podían apoyar utopías o teorías que no tenían otra razón de ser que aportar recursos a las arcas alicaídas del Estado. El ministro Neri parecía suponer que mági-camente podía atender desde los pocos hospitales estatales que funcionaban adecuadamente a toda la población de la seguridad social, que antes se atendía mayoritariamente en el sector privado, al mismo tiempo que a las personas sin cobertura, sin empleo y con graves problemas y carencias que concurrían a los establecimientos del Estado.

Como ya se observó en apartados anteriores, cada región del país poseía singularidades propias que hacían imposible generalizar un mismo sistema uniformemente para todas ellas. Algunas, como las provincias de la región pampeana, con gran desarrollo económico social y sindical, poseían servicios más que suficientes, mientras que otras, de eco-nomías feudales completamente estancadas, como las del NOA, donde Alvarado con sus planes regionales de salud rural había conseguido disminuir drásticamente los pro-blemas de desnutrición, mortalidad infantil, tuberculosis, etcétera, carecían casi en lo absoluto de actividades que no estuvieran sujetas al Estado.

Es decir que quizás lo que se debía hacer era planificar un sistema de salud conforme a esas peculiaridades regio-nales a partir de los desarrollos que ya existían y habían arraigado y demostrado eficacia en esas poblaciones.

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La Capital Federal, a todas luces, era en sí misma otra región, por su intensa actividad comercial y de servicios, el gran desarrollo de la iniciativa privada, y porque en ella se encontraban las sedes administrativas de las empre-sas extranjeras y nacionales que actuaban en todo el país. Lógicamente ostentaba la mayor concentración de médicos, especialidades, centros de diagnóstico y establecimientos con internación, con los desarrollos más importantes en complejidad, universidades, formación de recursos huma-nos, investigación y tecnología. Además contaba con la red más prestigiosa de hospitales municipales, que en su ori-gen habían sido creaciones o legados privados. Poseía es-tablecimientos universitarios nacionales que concentraban las escuelas médicas más importantes del país, y grandes hospitales de colectividad que habían ampliado la atención a sus socios y también daban cobertura al sistema de segu-ridad social.

La Capital Federal concentraba la mayor parte de las em-presas médicas prepagas, seguros y una importante cantidad de pequeños y medianos emprendimientos, un conjunto he-terogéneo que no lograba unificar su representación.

Todas estas circunstancias eran cruciales, porque en el nuevo ciclo de vida democrática iniciado en 1983, además de la puja por los recursos, se planteaba una cuestión filo-sófica muy importante: el tema de la integración de los ser-vicios públicos y privados y la coordinación en un sistema de libre elección dentro de la seguridad social.

Alfonsín, además, dentro de sus políticas de Estado, traía el tema de un Seguro Nacional de Salud. Pero sus funcio-

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narios, en opinión de las voces más críticas, se equivocaban al colocar en el centro de la cuestión a los sindicalistas y las obras sociales en medio de una grave situación económica heredada de los años de dictadura. Más por prejuicio o ce-diendo a fundamentalismos ideológicos, que respondien-do a una política pensada con sensatez. El ministro Aldo Neri, se planteaba un objetivo de máxima, teórico, abstrac-to, dogmático, con poco “timing” político, que pretendía concentrar todos los recursos de la seguridad social, que obviamente tenían dueños, que eran aportes genuinos que no pertenecían al Estado, para con esos recursos financiar un sistema nacional de atención de la salud para todos. Lo único que aparecía claro en ese proyecto, como en ante-riores intentos: Revolución Libertadora, Noblia, Oñativia, Onganía, SNIS del último Perón y los de la última dic-tadura militar; era la intención de sustraerle los aportes a los trabajadores para financiar a su costa la administración nacional de salud. So pretexto de que los sindicalistas dila-pidaban los recursos, de que no eran capaces de adminis-trarlos, de que eran corruptos, etcétera; se incurría en un grave despojo: financiar con esos recursos a los hospitales estatales que en buena medida, fuera de la Capital Federal, presentaban situaciones de gran deterioro. Neri pretendía que estos hospitales se hicieran cargo de los trabajadores como en la época de los hospitales de piedad, regresándo-los a la categoría de indigentes de un plumazo. De hecho las clínicas, sanatorios y hospitales privados quedaban ex-cluidas, marginadas, perdían sus fuentes de financiamiento y se las condenaba a desaparecer sin ninguna otra razón

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valedera que la utopía de reemplazarlas con el sistema de hospitales del Estado.

Una situación muy preocupante

Sabíamos –recuerda Larroca- que la pretensión de atender a la seguridad social con los hospitales estatales, con el único objeto de contribuir a financiarlos y resolver los graves desmanejos adminis-trativos, no tenía nada que ver con la realidad. Nosotros en ese momento, con el 28% de la capacidad instalada atendíamos al 75% del enfermo agudo del país y el ministro quería atender a todo el mundo con el sector hospitalario estatal que en ese momento atendía solamente al 25% de esos pacientes.

No era menor la confusión en los propios establecimientos pri-vados, que no terminaban de definir su identidad y resolver si eran empresas de servicios o lugares de trabajo médico, a tal punto que me tocó visitar sanatorios que no tenían nombre y en el otro extremo, criterios comerciales que pretendían aranceles superiores de interna-ción por haber incorporado algún equipo.

Cuando yo denuncio estas actitudes anacrónicas se arma un gran revuelo, una discusión importante. Porque resultaba que para todo el mundo (el gobierno, el ministro de salud, la opinión pública) los sanatorios eran empresas, menos para algunas sociedades de mé-dicos propietarios de clínicas. Lógicamente hasta que empezaban a caer en la cuenta de los costos impositivos, de los seguros, de los pro-blemas laborales y de toda la complejidad que tiene un servicio de atención a personas enfermas en internación, que es una cosa muy compleja. Entonces estos partidarios de que la clínica o el sanatorio

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que habían constituido era solo un lugar de trabajo profesional para facturar honorarios médicos, caían en la cuenta de que estaban ab-solutamente en el limbo, fuera de la realidad, y que si no actuaban con premura, esa indolencia, esa ignorancia, esa desinformación y falta de participación en las transformaciones políticas que estaban en juego, los llevaría a la quiebra.

Cambios institucionales en CONFECLISA

El nacimiento de la Confederación en el año 1964, si bien tuvo una fuerte motivación en los problemas arancelarios y la necesidad de una representación unificada frente a los convenios colectivos de trabajo, se produjo, como ya se señaló, buscando el menor costo que permitiera la mayor calidad posible, en el contexto del gobierno de Illia, un pre-sidente que tomaba seriamente sus responsabilidades so-ciales.

Años más tarde, cuando el país, después de casi dos dé-cadas de desencuentros y dictaduras militares regresaba a la democracia, el tema de la identidad de las organizaciones no gubernamentales de salud “privadas” volvió a ponerse sobre el tapete. En forma prejuiciosa se trataba de distin-guir entre ellas si es que eran mutuales, de colectividad, vecinales o las había constituido un médico o grupos de pobladores con sus ahorros. Cuando en realidad eran sim-ple y sencillamente organizaciones privadas con finalidad social, tanto alegaran o no fines de lucro, porque todas ne-

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cesitaban percibir una rentabilidad y todas estaban semiso-cializadas en tanto dependían de las obras sociales y estaban sujetas a la eficiencia de su gestión como empresas.

Las soluciones no pasaban ya por las disputas arancela-rias y una competencia anárquica entre unos y otros, del mismo modo que el seguro de salud no podía constituirse racionalmente discriminando el origen del capital de los es-tablecimientos. Era necesario establecer de una vez por to-das las tantas veces mentadas redes de servicios, pero no en función de las camas o de la aparatología o del sector al que pertenecían, sino integrándolos en las jurisdicciones locales, donde esto era perfectamente posible tomando como eje la experiencia y la organización del sector privado y estable-ciéndolas en orden a la calidad y la seguridad del paciente.

En esos momentos (1983) era todavía presidente de CONFECLSA el Dr. Juan Carlos Albarellos que, como se

Dr. Juan Carlos Albarellos, presidente de la Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados en momentos difíciles de la vida del país. Foto Archivo (ASC).

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dijo, había ejercido su mandato a lo largo de todo el proceso de la dictadura militar y había adoptado un estilo de con-ducción en consonancia con esa situación.

Abiertas las compuertas de la democracia –recuerda Larroca- las nuevas corrientes irrumpían con el ímpetu imaginable después de tanta represión. Albarellos se resistía, no quería cambiar nada cuan-do era necesario negociar una nueva representación del conjunto.

Yo me incorporé a CONFECLISA con el mandato de FECLIBA de hacer lo necesario para que no se fracturara la Confederación, y me mantuve en la posición de un oficialista crítico. Apoyaba la ges-tión de Albarellos, lo cuidaba, pero le marcaba mis diferencias desde planeamiento, que era el área desde donde se diseñaba el futuro institucional.

Fue así que me encontré en el medio de una lucha interna te-rrible, obviamente la experiencia anterior en FECLIBA me ayudó muchísimo para negociar y contener a los sectores que deseaban ha-cer prevalecer mayores valores por haber incorporado aparatología diagnóstica y que más tarde se los conoció como partidarios de “la conexión 220”.

Había muchas cuestiones mezcladas en los reclamos de mayor participación en las decisiones de la Confederación. Y como tampo-co había mucha experiencia en negociar y buscar consensos, predo-minaban las antinomias, una tendencia a la disgregación: “Si no me salgo con la mía me separó y creo otra asociación”.

Ya estaba Alfonsín como presidente y durante todo ese ciclo fue pasando todo esto: empezaron a salir a la cancha de la democracia las representaciones de los sectores y a discutir cada uno sus posiciones.

Si en ese momento no se lograba dejar de lado tamañas mez-quindades, si perdíamos la representación nacional, perdíamos la

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voz, la capacidad de peticionar ante el ministro y las autoridades nacionales, era imprescindible adoptar posiciones alineadas con las obras sociales con objetivos de largo plazo. Si no éramos capaces de crear herramientas que permitieran integrar y dotar de racionalidad a lo que se presentaba como un tironeo anárquico por aranceles, el sector se disgregaría inevitablemente, no habría podido participar, cuestionar, proponer posibles soluciones. La fragmentación en cual-quier institución apunta a que más temprano que tarde desaparez-can sus asociados.

Entonces ya en ese ciclo me veo en la obligación de defender el sistema de obras sociales, la seguridad social, el marco que posibilitó el desarrollo de la capacidad instalada de sector privado. Primero porque “mis pares” me eligen para ese liderazgo, para que los re-presente, y segundo porque estaba convencido que las obras sociales eran una virtud de la sociedad. Me propongo dar a conocer la iden-tidad del sector, que empieza a tener voz propia, reconocimiento, la comprensión interna de ser empresas complejas de servicios de salud, empresas públicas de capital privado. El concepto de que vale tanto el pequeño y mediano establecimiento local como el de alta complejidad regional. Que tanto uno como otro son igualmente ne-cesarios, útiles e imprescindibles.

Y con esa idea tuve que enfrentar una cultura médica muy arrai-gada que veía una clínica, una organización asistencial o un hospi-tal, sólo como un lugar de trabajo.

Estaba claro para mí que tarde o temprano la profesión aceptaría lo que les pareció demoníaco en las propuestas de Carrillo cuando planteó la semisocilaización en sus consultorios. De un modo u otro, cada vez más se reconocían como parte de un sistema social y las conductas de sus propias organizaciones colegiadas así lo deter-

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minaban. En realidad no eran cuestiones contrapuestas sino com-plementarias que un establecimiento o una organización asistencial fuera una empresa de servicio y al mismo tiempo un lugar donde un equipo humano lograba su desarrollo trabajando para brindar-lo, para hacerlo efectivo. Pero era necesario reconocer y aceptar que debía prevalecer la conducción organizacional a los criterios indivi-duales o corporativos.

Había quienes no se daban cuenta que una institución nacional sin fines de lucro como CONFECLISA los ayudaba a preservar, a no perder de vista ese compromiso, a no traicionar esa confianza que era la razón de ser empresaria. Tampoco se daban cuenta de la im-portancia de una representación adecuada ante los proyectos de ley afectados al sector social donde estaban involucrados. De modo que obligadamente yo era “un oficialista en cuanto a preservar la insti-tución”, pero crítico. No me preocupaban los cuestionamientos cons-tructivos, pero sí hacer evidente las maniobras de los que buscaban romper la representación unificada, para negociar individualmente por encima de los demás, especulando con circunstanciales contactos políticos. Poner en evidencia las intenciones de los que sólo busca-ban aranceles superiores a los del conjunto de los establecimientos.

No estaba con la posición de Albarellos, que sin proponérselo era funcional a los que pretendían liquidar la entidad. Respetaba lo que había hecho durante la dictadura al mantener la vigencia na-cional de CONFECLISA, su capacidad para establecer relaciones con Federaciones de Hospitales de otros países de la región y con la Federación Latinoamericana de Hospitales de la que llegó a ser presidente, sus lazos con la Federación Internacional de Hospitales de la que fue miembro del Consejo de Dirección y su participación en los Organismos Internacionales de Seguridad Social. Además la

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visión de proponer la fundación de la Organización Iberoamericana de Prestadores de Servicios de Salud, que actualmente tiene un im-portante reconocimiento internacional. Pero mantenía una actitud muy conservadora, trataba de no mover nada para controlar lo que se había hecho y no se daba cuenta que se había “encerrado adentro de una lata” y tenía enfrente una oposición donde se mezclaban intereses ideológicos, económicos y de representación; que era preciso diferenciar y enfrentar adecuadamente.

Hasta que se llega al punto que estos amigos de la “fractura institucional”, buscando instalar entidades regionales o provinciales paralelas, promueven una gran reunión y arman un conflicto terri-ble. Yo en esa situación tenía que defender la continuidad y cam-biar los aspectos obsoletos que impedían una participación federal en igualdad de condiciones. La oposición ideológica quería destituir a Albarellos. La Confederación, según ellos, era FECLIBA, negando la obvia importancia de la provincia de Buenos Aires, sus más de 550 clínicas, sanatorios y hospitales privados y una representación unificada que incluía a todas las organizaciones no gubernamenta-les, con y sin fines de lucro. Pero otros representantes –me acuerdo de Abner, que a la vez era un político que había actuado al lado de Frondizi y venía por San Juan, y otros que tenían participación política y simultáneamente estaban en la conducción de las asocia-ciones locales, como Herman González, que era secretario de la Asociación de Clínicas y Sanatorios de La Rioja– estaban a favor de reformar los estatutos y fortalecer a la Confederación dotándola de mayor representatividad federal.

Yo conducía el área de planeamiento de la Confederación y lle-gamos a una reunión donde pregunto qué quieren hacer. Me res-ponden que ellos creen que hay cosas para cambiar y yo les digo

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que creo lo mismo y les pregunto qué quieren cambiar. Un poco sorprendidos, no esperaban esa reacción, exponen que todas las pro-vincias deben compartir las decisiones de la entidad y yo les digo que estoy de acuerdo y acordamos avanzar hacia un plano de igualdad para la toma de decisiones que incluya a todas las provincias con independencia de la cantidad de establecimientos que posea cada una y en ese sentido recibo el apoyo de los que querían la entidad, pero con esos cambios, como de los doctores Manfred Feilbogen de Salta, David Abner de San Juan, Adolfo Molas de Misiones. Y ya entonces aparecen figuras como Ángel Vincitorio de Entre Ríos, Atilio Viglione de Chubut, que fue gobernador de esa provincia; Wilfredo González Brunet de La Pampa, que fue ministro de salud de Santa Fe; Héctor Fico de Córdoba; Virgilio Petinicci de Santiago del Estero; Dellamea de Chaco, delegados que defendían la Confederación y deseaban prestigiar los servicios, pero con una entidad diferente.

En esa reunión, actué con un criterio que nunca abandoné, en el sentido de que quien ejerce una autoridad ejecutiva en sus políticas debe partir de lo que da. Es decir, primero hay que dar, extender la mano, eso da autoridad moral para pedir, para exigir acompañamiento en una empresa común y eso fue precisamente lo que hice antes y durante esa reunión de los distritos miembros de CONFECLISA, porque a renglón seguido pedí respetar la transi-ción y esperar a que finalizara el mandato de Albarellos.

Abner, me pregunta: –¿En esta transición que estás sugiriendo– porque faltaba un

año para que Albarellos completara su mandato– vos te harías cargo de la CONFECLISA?–.

Y le respondo:

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–¿Acaso no me estoy haciendo cargo al dar explicaciones en nombre de la entidad? Pero respetando la envestidura del presi-dente voy a liderar sin asumir la presidencia. No la intervengo, no interrumpo la continuidad institucional, vamos a esperar todos que venza el mandato del Dr. Albarellos, que no es que se va de la institución, sino que se va del cargo–.

La transición me permitió ver cómo actuaban los representantes de las provincias, quiénes eran sinceros y quiénes no. Plasmé una propuesta en una plataforma política y como resultado, llegado el momento, me eligen presidente. Presento un programa de gobier-no y les digo “voten un proyecto, no una persona”. En la misma asamblea se reforman los estatutos. Se aprueba una efectiva federa-lización. La entidad pasó de estar regida por un Consejo Directivo de diez miembros a estar conducida por un Consejo Federal de Dirección integrado por todos los distritos, por todos los representan-tes de asociaciones y federaciones. Todos eran miembros del Consejo

Se inicia un nuevo ciclo. Foto Archivo (ASC).

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y debían participar de las reuniones donde se tomaban decisiones trascendentes, desde la fijación de aranceles a cualquier medida política. A su vez, la proporcionalidad de un voto cada cincuenta establecimientos no se dejó de lado para todos los casos, en algunas cuestiones de orden administrativo se mantenía esa exigencia. Pero en lo fundamental, el nuevo Estatuto establecía que el presidente de la entidad debía ser elegido por las dos terceras partes, a un voto por provincia. Es decir que independientemente de la cantidad de establecimientos que tuviera asociados, cada asociación o federación tenía un voto. Era una manera de asegurar decisiones consensuadas ya que obligaba a resolver la candidatura por acuerdos previos.

Con el nuevo estatuto aparecía también la figura del Comité Ejecutivo integrado por la secretaría general que hacía la parte operativa, la de planeamiento, la de comunicación, la docente y las correspondientes a las aéreas técnicas y económicas. El Comité Ejecutivo ejercía la conducción en el terreno, integrada por miem-bros del Consejo Federal y cuyo Secretario General se elegía por mayoría simple a un voto por cada delegado del Consejo Federal de Dirección. Una verdadera federalización de la entidad nacional. Los integrantes del Comité fueron los doctores: Carlos Garavelli, Armando Frangioli, Wilfredo González Brunet, Raúl Moreno y Ángel Vinccitorio, un grupo extraordinario al que luego se agrega-ron Carlos Noceti y Ángel Gentiletti y que se convirtió en el motor del cambio. El tiempo nos hermanó, disfrutamos de trabajar juntos con respeto y la entidad dio un paso cualitativo enorme. Garavelli fue un buen secretario general, rosarino, proveniente de uno de los sectores más inquietos. Frangioli, por su parte, cuando ocupó el mismo cargo, fue un secretario muy activo. Fuimos una conducción unida y respetada.

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Quiere decir que se horizontalizó la Confederación, se termi-naron los conflictos de representación y los ideológicos se postergaron para ser dirimidos en las aéreas técnicas. Se evitó la fractura y se consolidó la representatividad de la entidad.

Faltaría agregar que en esa oportunidad los que propiciaban fracturar a la Confederación con criterios mercantilistas no pudieron prosperar porque, además, el marco político institucional del país no lo permitía. Sólo cuando la sociedad no crea los contrapoderes ne-cesarios pueden prevalecer en las instituciones las mezquindades, es muy difícil con la plena vigencia de las instituciones de la república, de la democracia. Por eso más allá de las diferencias que pudimos tener con Aldo Neri y con la gestión de Alfonsín en sus comienzos, debo reconocer que fue una etapa extraordinaria, porque el debate democrático, el respeto por la representación de los sectores, las exi-gencias de superar un statu quo improductivo, nos ennobleció a todos. Nunca crecimos tanto en contenidos éticos y sanitarios, en posibili-dades de integración y de calidad de los servicios como en esa etapa. Tampoco hubieran sido posibles los cambios institucionales que he mencionado sin las exigencias propias de una gestión republicana.

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VIII

“Existe a nivel gubernamental un claro consenso de aprobación en lo atinente al accionar de la Confederación Argentina de Clínicas en la mesa de Concertación. Todo esto al margen de las diferencias existentes entre el Ministerio de Salud y la Entidad… no obstante lo cual el diálogo se mantiene dentro de un tono fructífero, reconociéndose la capacidad de la organización y la coherencia de sus directivos en los planteos efectuados en todos los ámbitos de discusión en los que les ha tocado participar”.

Dr. aLDo Neri. Ministro de Salud de la Nación (1985)

“La autoridad intelectual solo puede restablecerse desde las cosas; quiero decir, desde los problemas, que es lo que hoy por hoy tenemos, y no desde las soluciones previas, es decir, la ficción”.

JuLiáN marías.

EL SEGURO NACIONAL DE SALUD

Para la Confederación Argentina de Clínicas, el proyecto de Seguro Nacional de Salud que intentaba convertir en ley Aldo Neri, en lo fundamental, al incorporar en forma obligatoria e inmediata al trabajador autónomo y a los ca-rentes de cobertura, sin gradualismo, y al no establecer cla-ramente la fuente de su financiamiento y apropiarse de los fondos de las obras sociales sindicales, no sólo no aseguraba la financiación sino que desfinanciaba a la seguridad social.

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Por otra parte, disminuía hasta casi eliminar la partici-pación de los prestadores privados en las acciones de sa-lud del seguro que, con mayor respeto y salvaguarda del derecho de trabajar y ejercer industria lícita, contemplaron los intentos anteriores de absorber los recursos de las obras sociales.

En lugar de afianzar y mejorar lo existente, para ir avan-zando en forma paulatina pero firme en la creación de un Seguro Nacional de Salud, conmovía hasta los cimientos todo aquello que no era estatal y nivelaba hacia abajo a la población, al diluir recursos económicos que eran propios de los aportantes a las obras sociales en un pozo común al que incorporaban nuevos grupos de beneficiarios sin de-terminarles aportes. Además establecía como prestadores de los servicios que antes brindaban los establecimientos privados, “en forma automática y prioritaria al hospital pú-blico”, con lo cual decretaba la progresiva desaparición del sector privado semisocializado.

Tenía por lo tanto, como lo señalaba el Dr. Ernesto Badi, asesor jurídico de la CONFECLISA: “Un desmesurado, in-justificado e innecesario sentido estatizante”.

La Confederación de Clínicas realizó una pormenoriza-da crítica en la que señaló que el seguro confundía el rol del Estado, que si bien debía fijar las políticas, planificar, orga-nizar y fiscalizar el seguro de salud tal como lo determinaba el artículo 14 bis de la Constitución Nacional; no implicaba arrogarse el protagonismo principal que la norma reservaba a los interesados, y menos aun asumir, a través del hospital público las acciones y servicios de modo monopólico, casi

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excluyente, negando en los hechos el pluralismo, la integra-ción y la participación que quedaban como mera declama-ción. Recordando que la Constitución Nacional ponía al seguro de salud a cargo de entidades administradas por los interesados con participación del Estado:

“De ser convertido en Ley el proyecto –decía Badi– el Estado no solo fijará las políticas, sino que asumirá el ma-nejo total del seguro y de las obras sociales a través de la ANSSAL”, ya que sería en definitiva quien administre el seguro, con absoluta dependencia de las obras sociales, ya que el Estado designaría a todos los miembros de esa ad-ministración.

El presidente de la ANSSAL, concentraba la suma del poder al designar las sindicaturas que debían actuar en to-das las sesiones de las obras sociales, con voz y sin voto,

El Dr. Raúl Alfonsín, presidente de la Nación, en diálogo con Norberto Larroca. Foto Archivo (ASC).

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pero con la potestad de observar sus resoluciones, aun las adoptadas por unanimidad, con fuerza de veto, pues las re-soluciones objetadas no podrían ser cumplidas ni ejecuta-das. De este modo, a criterio de la Confederación, se exce-dían los límites de la acción fiscalizadora.

También señalaba el Dr. Badi que “los recursos aporta-dos por los empleadores, los trabajadores independientes y por los beneficiarios, quedaban supeditados en última ins-tancia a una sola persona integrante del Gobierno Nacional con rango de subsecretario”. Y por lo tanto conculcaba la autonomía financiera y económica de que debían gozar las obras sociales que tuvieran a su cargo el seguro social obli-gatorio: “Ningún régimen merece denominarse de seguri-dad social –agregaba el asesor legal de la CONFECLISA- si no puede garantizar dentro de los límites razonables, que estará en condiciones de pagar las prestaciones que prome-te cuando deba hacerlo”.

Se cuestionaba la supresión de la autonomía financiera que decía establecer, puesto que esta significaba “libertad económica para regirse en cuanto a gastos e ingresos de las entidades públicas dependientes del Estado, ya sean provin-cias o municipios y asociaciones u organizaciones”.

Confería a la ANSSAL la administración del Fondo de Redistribución e incorporaba como beneficiarios a las per-sonas carentes de cobertura, utilizando en parte los fondos del sistema sin sufragarlo totalmente de Rentas Generales, o mediante la creación de recursos genuinos, como podían ser impuestos especiales a productos suntuarios, tabaco, bebidas alcohólicas, etcétera.

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Monopolizaba la prestación de los servicios en el hos-pital público, convirtiendo al sector privado en prestador de alternativa y lo discriminaba al establecer el cobro de coseguros para los que eligieran atenderse en clínicas y sa-natorios, carga de la que quedaban eximidos los beneficia-rios asistidos en el sector público.

El coseguro utilizado rompía la igualdad de posibilida-des, requisitos, condiciones y modalidades contractuales de todos los prestadores directos, fueran oficiales o privados.

La Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados argumentaba que el objetivo “de un nivel de atención comparable para todos los argentinos, sin discriminación social, económica y cultural, desterrando la existencia de una medicina para ricos y otra para pobres propugnado en el último párrafo del mensaje del Poder Ejecutivo que acompaña al proyecto de Ley del Seguro Nacional de Salud, debía concretarse en los hechos hacien-do que los pobres pudieran acceder al mismo centro asis-tencial que los ricos, sin el impedimento económico del pago de coseguros”.

Además al incluir en forma obligatoria a toda la pobla-ción y dejar afuera en los hechos a los prestadores priva-dos, los condenaba y les negaba el derecho constitucional de trabajar y ejercer industria lícita, invirtiendo el sentido del principio de subsidiaridad del Estado, al dar prioridad y privilegios en la oferta de servicios al sector público.

No garantizaba los principios básicos de la seguridad social de libertad y dignidad humana, al omitir en la prác-tica el razonable ejercicio del derecho de libre elección del

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prestador por el paciente. Ya que un sistema obligatorio y contributivo no podía sólo insinuarlo, o limitarlo a más de una alternativa de servicio, sino que debía asegurar den-tro del adecuado marco de razonabilidad y factibilidad, que el beneficiario pudiera escoger entre una amplia gama de prestadores.

No aseguraba la financiación del sistema, ante la notoria inexistencia de los estudios actuariales, ineludibles para el eficaz funcionamiento de cualquier seguro, desde que no obstante la pregonada insuficiencia de recursos, en que se encontraban las obras sociales, mantenía en el 7,5% la con-tribución del trabajador bajo relación de dependencia.

No daba pautas para el aporte de autónomos y ponía a los carentes de cobertura a cargo del sistema, sin un com-

Dr. Aldo Neri y Norberto Larroca.

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promiso formal del Estado, que asumía un compromi-so parcial a través de lo que pudiera fijar el Presupuesto General de la Nación, olvidando que los fondos regulares de un sistema de seguridad social tienden a tener mayor estabilidad a largo plazo que los que dependen de asigna-ciones legislativas de un año para el otro.

La estructura participativa, que se mencionaba como in-tención, no se concretaba para los empleadores y prestado-res, ya que su cometido en el consejo asesor era de simple asesoramiento. Tampoco se aplicaba para los prestadores con la participación en Comisión Permanente de Concertación, porque sería la ANSSAL la que fijaría la modalidad operativa de contratación y pago y la Secretaría de Salud de la Nación quien aprobaría los nomencladores y valores.

Destacaba la Confederación que existían antecedentes legislativos en que obras sociales y prestadores dispusieron de un papel realmente participativo, que en modo alguno obstruyó el funcionamiento del sistema, como el contem-plado en la Ley 19.710, que sólo en caso de desacuerdo en-tre las partes sometía en última instancia la decisión del caso al Ministerio, o como sucedía en las discusiones de los convenios colectivos de trabajo.

El Dr. Badi señalaba que la OIT recomendaba: “No adoptar este o aquel régimen de seguridad social sin un profundo análisis, no copiar automáticamente los modelos occidentales o hacer propios por razones políticas los obje-tivos de los “Estados Providenciales” en sociedades donde la pobreza, la miseria y la privación siguen dominando. Se precisa elegir las medidas de seguridad social más eficaces

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en una perspectiva de ampliación prudente y progresiva y es evidente que en cada etapa la capacidad económica de-terminará las posibilidades máximas de ampliación y gene-rosidad de las medidas”.

Badi también destacaba que era un principio general-mente aceptado que la viabilidad de cualquier norma y en especial las de hondo contenido social, debían ajustarse a la realidad y que era lógico que la organización de la asistencia médica de la seguridad social variara según las característi-cas del país y de sus regiones.

También se criticaba el proyecto por su tendencia a la burocracia y a la excesiva centralización y porque en la práctica impediría que el paciente eligiera a su médico y porque haría desaparecer la importante relación personal entre ambos.

Al proyecto de ley se lo acusaba de dar la espalda al sec-tor prestador privado, cuyo desarrollo y eficiencia estaban demostrados con el 23% de la capacidad instalada, aten-diendo el 80% de los pacientes agudos. Olvidando que las clínicas, sanatorios y hospitales privados eran el fruto de la inversión y el esfuerzo de capitales argentinos, de profesio-nales y en algunos casos de las obras sociales para mantener asistidos a sus beneficiarios. Y que en realidad, frente a las obligaciones que le imponía el Estado, funcionaba como paraestatal al ser el Gobierno quien establecía el régimen de trabajo, el valor de las prestaciones y en los hechos quien condicionaba la modalidad y los plazos de pago.

Por último y para no ahondar en otros desencuen-tros del proyecto con la realidad del país, –señalaba la

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Confederación– “se olvida que las asociaciones de trabaja-dores, las empresas privadas, las mutualidades y colectivi-dades crearon las obras sociales y otros entes para dar a sus beneficiarios una posibilidad distinta a la del sector público, de la que ya disponían, tratando de que pudieran tener ac-ceso a la actividad asistencial privada. Creemos que se debe buscar igualar el nivel de atención de la salud, pero no en la forma que lo impone el proyecto, al colocar como primera y principal alternativa al hospital público, sino permitiendo con verdadero criterio pluralista el acceso a los prestadores privados en un plano de igualdad para que sea el beneficia-rio del sistema contributivo y voluntario entonces y ahora obligatorio, quien elija.”

Neri, parecía no entender estas críticas y peor aún la gé-nesis de las obras sociales, ni advertir que cualquier proce-so de transformación debía ser necesariamente gradual, de claras y sostenidas políticas de reconversión. Se mezclaba además en esta propuesta un intento igualmente descabe-llado de avanzar contra la hegemonía gremial del peronis-mo sacándole “la caja” de las obras sociales, muchas de las cuales aún permanecían intervenidas desde la época de la dictadura militar. Sin analizar que ya lo habían intentado los gobiernos militares precedentes, un golpe que los traba-jadores habían sabido responder con eficacia, templanza y tenacidad, porque las obras sociales y la mutualidad estaban en el ADN de sus compromisos solidarios. Los sindicatos se habían constituido, entre otras razones, para establecer ayudas mutuas y brindar servicios dignos y oportunos de salud, es decir, que habían promovido la seguridad social

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antes que existiera una legislación nacional y lo habían hecho con sus propios ahorros, con sus propios aportes, o como se decía entonces con salarios diferidos. Neri no ad-vertía que la ley que generalizaba las obras sociales y hacía obligatorios los aportes a la seguridad social no había hecho sino estatuir lo que ya existía por peso propio. Y que estaba vivo en las raíces gremiales la importancia de haber sacado a su gente de un hospital público donde se los atendía como a menesterosos, siempre con un tratamiento autoritario, como si tuvieran que estar agradeciendo cada vaso de agua que les daban, para llevarlos a una asistencia privada que dependía de sus convenios y por propio derecho.

Para Larroca: Era algo imposible de implantar de forma in-mediata puesto que semejante tarea (un Seguro Nacional de Salud) era algo a desarrollar como política de Estado en un proceso de qui-zá treinta años. Por otra parte, la corrupción que se achacaba a los sindicalistas provenía del propio Estado y sus políticas, puesto que no había mayor corrupción posible que el asalto y el saqueo de las cajas de las obras sociales que en muchos casos todavía no habían sido normalizadas.

Con los interventores de las obras sociales

Acompañando este proceso del Seguro Nacional de Salud, casi como un acto fallido que quizás desnudaba incons-cientes intenciones o prejuicios, no habían cesado las in-tervenciones de las obras sociales que venían de la época de la dictadura, y que además en esos primeros tramos del

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gobierno del Dr. Alfonsín se declaraban insolventes, ne-gándose a pagar los aranceles que correspondían. Fue así que Larroca planteó por primera vez el tema de hacerse cargo de gerenciar los recursos de esas intervenciones, pero nunca como un avance sobre la función de la obra social, sino para garantizar los servicios que estos interventores manifestaban no poder suministrar.

En ese momento, el interventor en el Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS) era el Dr. Jorge Alberto Mera y Larroca, ejerciendo la representación de las Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados le pidió una reunión por-que había dificultades para cobrar los aranceles conveni-dos con las obras sociales que seguían intervenidas. En esa reunión Mera le manifestó que los interventores hablaban de que tenían las obras sociales quebradas y se acordó una nueva reunión con todos los interventores, coordinada por él y el secretario técnico que era el Dr. Camilo Marracino.

En esa reunión planteamos hacernos cargo de administrar los recursos de las obras sociales aparentemente quebradas y en realidad intervenidas, era una manera de poner en evidencia las intenciones de los interventores, que ya eran los que había puesto Alfonsín. Lógicamente se negaron y le dejé una vieja frase a Mera, le dije “fí-jese señor interventor qué curioso que sus interventores han logrado establecer un déficit rentable, porque no quieren dejar de adminis-trar las obras sociales quebradas, lo que a usted le conviene ahora es analizar el perfil de cada interventor, hasta luego” y me fui.

Finalmente, en 1988, después de atravesar la discusión sobre el Seguro Nacional de Salud durante toda la gestión del Dr. Alfonsín, fueron sancionadas dos leyes: la 23.660

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de Obras Sociales y la 23.661 de Seguro Nacional de Salud, en las que se habían tomado en cuenta muchos de los aportes realizados por la CONFECLISA. Una dirigida a regularizar el sistema de obras sociales y otra a la regu-lación general del sistema, con ampliación de cobertura a indigentes y autónomos.

Larroca, refiriéndose a esa época señala: Dimos un profundo debate en defensa de las clínicas y sana-

torios, con la novedad de que durante la gestión de Alfonsín se nos reconoció como interlocutores válidos y fuimos escuchados. Con Neri mismo, por ejemplo, debatimos hasta el cansancio el Seguro Nacional de Salud y aunque lo criticábamos constructivamente nos invitó a integrar el Consejo Federal de Salud (COFESA) donde debatían los representantes de todas las provincias. CONFECLISA salía en los diarios con sus posiciones en primera plana y mi opi-nión era consultada.

Yo iba a las reuniones del COFESA con el Dr. Badi, un bri-llante abogado que nos asesoraba jurídicamente y participaba de los debates. Es decir, el gobierno de Alfonsín nos había incorporado al diálogo intersectorial, integrábamos el Consejo Federal de Salud y refutábamos punto por punto aquello que no compartíamos. Con Neri ocurría algo inédito, estaba hablando en una asamblea y de pronto decía: “Veo que por allá el Dr. Badi está levantando la mano, diga lo que tiene para decir” y ahí se armaba una discusión picante, enriquecedora.

Era una cosa extraordinaria porque se reconocía la seriedad de nuestro trabajo técnico y el nivel de las proposiciones que traíamos. Señalábamos nuestras objeciones a la ley en verdaderos documentos, que eran aportes para mejorarla y viabilizar su implementación.

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Entonces quiero destacar el crecimiento que genera tener una gimnasia institucional con el gobierno, mantener un diálogo respe-tuoso con sanitaristas que tenían otros puntos de vista y con los que a veces discrepábamos.

Yo estuve con Alfonsín en la residencia presidencial de Olivos, fui a darle el apoyo del sector cuando lanzó el Plan Austral en una situación complicada para el país, acosado por las deudas que había heredado y que estaba decidido a honrar sin entregar la soberanía de las decisiones. Alfonsín no era de reunirse con sectores que él tenía por corporativos, entonces fue un privilegio que me convocara, significó también un cambio de opinión respecto a nuestro sector. Poder hablar cara a cara con el primer presidente de la democracia fue algo histórico.

Me recibió un 12 de agosto en el marco de las reuniones que mantenía con distintos sectores del quehacer nacional. Reclamando solidaridad por parte del sector, explicando los alcances de las medi-das contra la inflación. Tuvo la deferencia de escuchar la opinión de la Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados de la que fui portador y quedamos en volver a reunir-nos. Se cumplía así un postergado anhelo de las organizaciones no gubernamentales de salud nucleadas en CONFECLISA: poder ser escuchadas en un diálogo franco por quien investía la máxima representatividad de la Nación.

Expuse al Señor Presidente nuestra concepción filosófica se-gún la cual “el eje del sistema es el hombre”, las necesidades de la comunidad, y el Dr. Raúl Alfonsín escuchó atentamente nuestras sugerencias y opiniones, coincidiendo en la necesidad de fortalecer la concertación y permitir el protagonismo de las organizaciones de segundo y tercer grado que, como las nuestras, llevaban un claro

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mensaje en favor de la integración y del fortalecimiento de la co-munidad nacional y me aseguró un pronto reencuentro para seguir analizando la problemática del sector.

Superando la desconfianza inicial

Larroca relata que de inicio había una cierta frialdad en el trato con el Dr. Rodolfo Rodríguez, sucesor de Mera en la intervención del iNos:

Yo trataba de reunirme con él para explicarle que estábamos trabajando en proyectos de garantía de calidad y una red sanitaria con establecimientos habilitados según un proceso de acreditación y categorización y como ésto podía beneficiar a las obras sociales.

La CONFECLISA por entonces no solo era miembro activo de la Organización Iberoamericana de la Seguridad Social sino también miembro fundador de la Organización Iberoamericana de Prestadores Privados de la Seguridad Social y resultó ser que a Rodríguez, como interventor del INOS, lo invitan a una reunión de la OISS en Portugal. Me entero circunstancialmente, porque en una primera reunión, donde yo le propongo un encuentro de nues-tros equipos técnicos, me dice:

–Bueno, pero tenemos que esperar, porque yo ahora tengo que viajar..., a la vuelta seguimos hablando.

–Sí –le digo- y a dónde viaja––Voy a Portugal.–¡Ah! Usted va a Portugal ¿Va a la reunión de la OISS?–Sí.–Yo también voy.

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–A no me diga...–Nos vemos allá…Y así tuvimos con Rodolfo Rodríguez una actividad política

institucional de un nivel asombroso, accedimos a una relación pro-ductiva, madura, adulta. Rodríguez fue una personalidad extraor-dinaria del gobierno de Alfonsín y continuamos esa relación cuando dejó la intervención del INOS para hacerse cargo de la Secretaría de Salud de la Nación.

Durante las grandes inundaciones en el centro de la pro-vincia de Buenos Aires, allá por septiembre/octubre del año 1987, en base a esta relación, la Confederación consiguió una resolución del Ministerio de Salud y Acción Social declarando zona desfavorable para los establecimientos asistenciales y profesionales de la salud y emergencia sa-

Inundaciones en la provincia de Buenos Aires. El ministro de Salud de la Nación, Dr. Ricardo Barrios Arrechea (centro) declara la emergencia sanitaria. Lo acompañan el Dr. Rodolfo Rodríguez, secretario de Salud (izquierda) y Norberto Larroca, presidente de CONFECLISA (derecha). Foto Archivo (ASC).

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nitaria en los partidos de General Villegas, General Pinto, Rivadavia, Lincoln, Carlos Tejedor, Trenque Lauquen, Pehuajó, Pellegrini, Carlos Casares, Salliqueló, Adolfo Alsina, Guamini, Daireaux, Hipólito Yrigoyen, Bolivar, 9 de Julio, General Viamonte, Bragado, Alberti, Chivilcoy, Navarro, Monte, General Paz, Pilar, 25 de Mayo, Lobos, Roque Pérez, General Belgrano, Chascomus y Castelli.

Fue algo histórico –recuerda Larroca– lo convenzo al secretario de Salud y al ministro Barrios Arrechea que recorramos desde un avión la zona inundada. Nos acompaña un periodista de Clarín que cubre el viaje buscando posibles primicias de medidas frente a la inundación, aterrizamos en medio de los campos anegados, en 9 de Julio, donde nos esperaba una gran asamblea de establecimientos y de médicos. Y ahí el ministro anuncia la emergencia sanitaria y da un aumento arancelario para gastos sanatoriales y honorarios médicos.

Mi discurso rondó la idea de que era preciso cuidar a las clínicas, que en ese momento lo más importante eran los establecimientos de salud, si se los cuidaba se cuidaba a la gente, si se cuidaba a los mé-dicos que actuaban en la zona de inundación se cuidaba a la gente.

Según las crónicas que recogen el desarrollo de la asam-blea en 9 de Julio, Larroca en su discurso ante el ministro, el secretario de Salud, y el conjunto de los representantes del sector salud de las zonas afectadas, expresó lo siguiente:

Acciones como las que hoy nos reúnen son esencialmente de trabajo; no son sólo acciones políticas, obedecen a los criterios de racionalidad que necesita el país para debatir sus temas profundos. La Confederación Argentina de Clínicas, desde el primer día en que fue convocada, apoyó la gestión de concertación sin dobleces, dispuesta a ponerle el hombro al país. Aun a sabiendas que es difícil

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concertar cuando un país está desfinanciado y tiene grandes proble-mas económicos.

Tenemos un planteo político en la Confederación: concer-tar es comprender al otro y comprendiendo a nuestros interlocu-tores, vamos a estar en mejores condiciones de asumir el motivo fundamental de nuestra existencia como sector de la salud, que precisamente es la gente, a quien le debemos todos nuestros es-fuerzos y sacrificios. No hay espacio, por lo tanto, para el error, no hay espacio para la disputa improductiva, sí lo hay para con-certar y brindar al hombre argentino la asistencia que necesita. Debemos trabajar para reconstruir la accesibilidad a la atención médica. Es este un momento en que la accesibilidad está interrum-pida por muchos factores y nos exige colaborar en su replanificación. La Confederación Argentina de Clínicas quiere una política de acre-ditación, categorización y habilitación clara… por eso, ahora que ya conocemos el conjunto de medidas que se han adoptado, pido una pro-funda toma de conciencia a nuestro sector de que lo que está en juego es el sistema de salud y éste no va a salir adelante con decretos, saldrá con un protagonismo directo y con un sinceramiento. Debemos ser capaces de sincerarnos, de lo contrario no va a existir más este sistema.

Habilitación, acreditación y categorización

A comienzos de 1987, impulsado por Norberto Larroca, la Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados encara el tema de la Habilitación, Acreditación y Categorización a través del Comité de Desarrollo Técnico, presidido por el Dr. Antonio Larzábal, y encarga la dirección

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ejecutiva del proyecto al Dr. Camilo Marracino, sanitaris-ta incorporado a la Confederación, que elevó la calidad y el prestigio de la entidad.

El proyecto buscaba consolidar a nivel de cada distri-to (provincia) un acuerdo técnico-político y doctrinario; impulsando la convocatoria a las entidades científicas a los efectos de sumar esfuerzos en un mismo sentido e impul-sar el tema a nivel nacional, obteniendo los acuerdos que correspondieran para establecer una “Comisión Nacional de Acreditación de Servicios de Salud”. Y de acuerdo con los compromisos doctrinarios asumidos.

Una de las prioridades encaradas en ese proyecto fue ac-tuar sobre la oferta de servicios a partir de los riesgos y da-ños y de las necesidades en Salud de la población, utilizando mecanismos de integración regional a través de una raciona-lidad determinada por la calidad de los servicios ofrecidos.

Ya en esa oportunidad (1987) la Comisión Técnica de CONFECLISA, advertía que: “El actual sistema, al haber descuidado la evaluación de la calidad de la atención indivi-dual, institucional y sistémica, procreó en las obras sociales una tendencia a bajar el gasto independientemente de las necesidades reales de cobertura, y en los prestadores, me-canismos de incremento de su producción independiente-mente de las necesidades prioritarias en salud.” Y advertía: “La relación costo-calidad mantiene un equilibrio constan-te, a tal punto que es imposible actuar independientemente sobre uno de los factores sin alterar el otro”.

Por el momento, en esa primera etapa, el proyecto se limitaba a los procedimientos de evaluación global de los

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efectores asistenciales, públicos o privados, categorización, acreditación, certificación por especialidad y habilitación.

Por Categorización, el proyecto entendía “la clasificación de los efectores ambulatorios y de internación teniendo en cuenta riesgos, complejidad y otros aspectos que hacían a la calidad a través de una evaluación que permitiría estable-cer niveles y concentrar en ellos actividades, clasificar las prestaciones de acuerdo con la viabilidad de su realización según tipo de establecimientos, configurando en lo futuro una red de servicios”.

Acreditación era “el procedimiento de evaluación de los procedimientos institucionales, voluntario, periódico y reservado que tendía a garantizar la calidad de la aten-ción médica evaluando estándares que podían ser mínimos inicialmente y más elaborados y exigentes dentro de un proceso, definiendo así las categorías”. Finalmente señala-ba que: “Podría decirse que un establecimiento asistencial acreditaba o era acreditado cuando el ordenamiento y la or-ganización de sus recursos y actividades conformaban un proceso cuyo resultado final obtenía una atención médica asistencial de adecuada calidad”.

Este proyecto fue el primero que se realizó en el país con esa envergadura y el primero también en Latinoamérica. Un valiosísimo aporte del Comité Técnico de CONFECLISA, que demostraba así su voluntad de transformación y el compromiso de servir a la gente. Voluntad que no existía entonces ni a nivel estatal ni a nivel de las empresas de me-dicina prepaga, ni de los grandes establecimientos o gru-pos económicos que trataban de concentrar la complejidad

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y desarrollaban emprendimientos sin tener en cuenta las necesidades reales, aumentando los costos y absorbiendo inadecuadamente presupuestos y aportes destinados a ser-vicios de salud.

Existían antecedentes teóricos pero nunca se había im-plementado un programa semejante con la intención de que fuera gestionado por todos los protagonistas reconocidos del sistema, con el aval de instituciones técnicas y científicas.

Se habían consultado las publicaciones del American College of Surgeons para la acreditación de hospitales y empleado un estudio que el propio Marracino había coor-dinado en 1984 para el INOS: “Sobre las Obras Sociales y su participación en las condiciones y medio ambiente del trabajo”, así como muchos otros estudios y experiencias que se estaban desarrollando en los sistemas más avanza-dos del mundo.

Exposición del Comité Ejecutivo de la Federación Internacional de Hospitales en la Academia Nacional de Medicina. De izquierda a derecha: Norberto Larroca (presidente de CONFECLISA), Dr. César Beretta (académico), Dr. Horacio Rodríguez Castells (presidente de la Academia Nacional de Medicina), Dr. Tadeus Tolloczko (Polonia, presidente de la FIH), Dr. J.M. Caldeira Da Silva (Portugal, miembro del Comité Ejecutivo de la FIH.) Foto Archivo (ASC).

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Además, la propia Confederación y la Federación de Clínicas de la provincia de Buenos Aires venían realizan-do estudios y publicaciones sobre el tema como: “Variables que determinan la cobertura en el sector salud” (FECLIBA), “Creación del Comité de Habilitación” (CONFECLISA); “Criterios de Categorización” (CONFECLISA), etcétera.

El proyecto distinguía siete niveles o categorías para los efectores de salud, los tres primeros sin internación y los cuatro restantes con internación polivalente, haciendo una distinción especial para los monovalentes, áreas rurales, ur-banas o suburbanas, o si se trataba de un establecimiento unipersonal o multipersonal, si se encontraba en un área geográfica en condiciones de aislamiento o tenía dificultad para llegar a otra de mayor nivel, si las localidades eran pe-queñas, suburbanas o ciudades; si se trataba de localidades medianas o si los establecimientos estaban en grandes ur-bes o eran de referencia regional, etcétera. Todo lo cual fue motivo de un cuidadoso análisis y de la correspondiente especificación en los estándares de evaluación.

Con respecto al método de evaluación, el proyecto expresaba de forma simple, contundente y precisa el re-querimiento pretendido para alcanzar la aprobación, los estándares estaban diseñados para que en el comienzo res-pondieran a exigencias fácilmente alcanzables para en una segunda etapa empezar a incorporar nuevas exigencias te-niendo en cuenta el costo-beneficio alcanzado por estas adecuaciones.

Se había buscado que los estándares establecidos fue-ran fácilmente medibles, es decir, objetivables por la simple

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inspección y verificación con el fin de despejar la influencia subjetiva del evaluador o del evaluado dando lugar a dife-rencia de interpretaciones.

También contemplaba la posibilidad de implementar un programa de acreditación inicial definiendo un núme-ro limitado de estándares de baja exigibilidad a todos los establecimientos. Estándares que expresaban los requisitos mínimos de la categoría menor para alentar y entusiasmar la participación de las clínicas y sanatorios a iniciarse en este proceso.

La metodología de la “acreditación inicial” se había de-sarrollado con éxito en la provincia de Buenos Aires, to-mando como modelo una experiencia norteamericana si-milar que permitió acreditar sin definir categorías. En esta experiencia se investigaron 22 estándares en 31 estableci-mientos de mediana y baja complejidad y se determinó que la metodología planteada era viable.

El proyecto hacía posible ordenar el modelo prestador desde la habilitación de los servicios, y en tal sentido bus-caba que la autoridad sanitaria jurisdiccional, en ejercicio de su poder de policía, tuviera en cuenta estos criterios para habilitar el funcionamiento de efectores públicos o privados, con criterios de habilitación que podían compar-tir los diferentes estados provinciales sin menoscabo de las realidades regionales.

La habilitación así considerada era fundamental porque no sólo permitía valorar el nivel cuantitativo global sino en función de la red de servicios y según la patología y pre-valencia de las mismas. Por último, se creaba un Catastro

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y Sistema de Información, imprescindible para que el Programa de Acreditación, Categorización y Habilitación se pudiera ejecutar, y que incluía la “unificación de los ins-trumentos de recolección de datos, normas de procedi-mientos, comunicación, etcétera”.

La importancia del comportamiento ético del Estado

Larroca, en un testimonio reciente, explica que el desa-rrollo de este proyecto fue posible por el marco ético que imperaba en las relaciones con el Estado. Destacando la calidad humana de funcionarios como Barrios Arrechea, Rodolfo Rodríguez y del mismo Aldo Neri:

Una situación que ahora la dimensiono como extraordinaria: integrábamos la concertación con los médicos, los farmacéuticos, los bioquímicos y todos los subsectores asistenciales. Había una crisis inflacionaria y nos reuníamos todos los viernes para monitorear la crisis. Fue un momento extraordinario donde las clínicas tuvieron un protagonismos institucional como nunca antes en toda su his-toria y donde hicieron también aportes constructivos de conjunto como no lo habían hecho con anterioridad, y eso, sin duda, noble-za obliga, era también el mérito de una gestión política que dejaba hacer, que respetaba al otro aunque no coincidiera con sus puntos de vista.

Ese reconocimiento del Estado nos impulsó a querer ser mejores a través de metas asumidas con seriedad y compromiso, autocrí-tica, procesos de calidad para remover lo que se hacía mal o en

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forma negligente. Coincidió también con mi elección en el Consejo de Dirección de la Federación Internacional de Hospitales, en Helsinki, y también en eso Alfonsín ayudó mucho, porque a nivel internacional resultaba atractivo sumar a un argentino que venía de un país que salía de una dictadura. Y fue así que en Finlandia, primer mundo real, norte de Europa, me eligieron para integrar la conducción de esa entidad internacional que representa a los hospitales del mundo. También en el ciclo de Alfonsín me eligie-ron por primera vez presidente de la Federación Latinoamericana de Hospitales y formalizamos el primer acuerdo de trabajo con-junto con la OPS, que se concretó en un Manual de Habilitación, Acreditación y Categorización para América Latina y el Caribe.

Yo tengo claro que esos pasos hacia una representatividad que demostró a las claras que estábamos dispuestos a trabajar por la salud de la gente, por el país y no solo por nuestros intereses, fue una de las razones decisivas de mi liderazgo. Y marca hasta qué punto para un sector privado la contraparte política del gobierno del Estado es fundamental. Uno como dirigente sectorial no puede hacer todo lo que quiere o quisiera, porque tiene que responder a su frente interno, entonces es de gran ayuda para poder implementar políticas de reconversión o de mejoramiento institucional a largo plazo la calidad ética y humana del funcionario de Estado con el cual uno tiene que tratar. Si la calidad de la representación política es buena, el liderazgo del sector en cuestión crece y todos se van en-columnando en tratar de ser mejores.

En el último tramo del gobierno de Alfonsín asume como mi-nistro de salud, el Dr. Enrique Beveraggi, cuando se avecinaban momentos graves, puesto que la alta inflación hacía trastabillar la continuidad de los servicios de salud.

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Le pido una audiencia de urgencia al nuevo ministro y le plan-teo que el sector puede quedar paralizado por las deudas de las obras sociales que habían dejado de pagar los servicios contratados.

Beveraggi me dice:–El ministerio de Salud no tiene recursos económicos para ayu-

dar al sistema de obras sociales.–Pero usted está cerca del Presidente, lo está acompañando en

este difícil tramo final de su gobierno, le propongo que le pida una reunión y le informe sobre la gravedad del problema, que subrogue la deuda de las obras sociales y salve la salud del país.

Beveraggi insiste:–Nunca pasó por mi cabeza pedirle algo semejante.Insisto:–Anímese, piense que se paraliza el sector, no va a funcionar

nada, esto que le propongo es de buena fe, estamos en una emergen-cia y el Presidente a usted lo escucha.

Pasa una semana y me llama por teléfono, me pide que convo-que a una reunión nacional de los distintos prestadores de servicios del sector, que tiene anuncios positivos.

Ante una concurrencia masiva donde la gente no entraba en las instalaciones anuncia que Alfonsín hará el salvataje del sector, y esa decisión histórica permitió mantener operativo al sistema sanitario.

Un Presidente que antes de finalizar su gestión toma una deci-sión de esta magnitud, muestra claramente que es un gran demócra-ta, un republicano de ley.

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IX

“Viene el período de la crisis económica en los países de la región como conse-cuencia de las políticas globales de mercado. Entonces el gran tema del Banco Mundial es volver a una salud para los países ricos y otra para los países pobres. Trata de explicarle a esos países del tercer mundo, con cuadros muy bonitos, qué enfermedades deben tratar según una relación costo beneficio muy discutible y qué enfermedades no deben tratar porque tienen una baja relación costo bene-ficio. Por ejemplo, una de las enfermedades que dice que no hay que tratar en los países pobres es la leucemia. Yo les preguntaría a los funcionarios del Banco Mundial si ellos no tratarían a sus hijos, si lamentablemente padecieran de leucemia, porque el costo beneficio es muy bajo.”

“¿Dónde se presentó por primera vez el documento del Banco Mundial Invertir en Salud? En la Argentina, en el año 1993. Yo estaba en ese mo-mento en Washington como Director de Servicios de Salud de la OPS y me invitaron. El Banco Mundial invitó a todos los ministros de Salud de la región, los metió en el mejor hotel de Argentina y presentó el documento, pero sobre todo la idea de que por ese lado venían los prestamos y su poder brutal de 400 millones de dólares, 600 millones de dólares, prestamos enormes sin medir la fuerte distorsión que provocaban en la atención de la salud.”

Dr. José maría PagaNiNi.

“Las autoridades del Ministerio de Salud implementaron una resolución que instrumentaba el pago voluntario para pacientes sin cobertura social. Esto deter-minó que en muchos hospitales se exigiera a los pacientes, como condición para ser asistidos, comprobantes de insolvencia económica.”

Dr. DaNieL visiLLac.

“La corrupción creció en la década del '90” en muchos países de la región, en ex-tensión y magnitud, entre ellos la Argentina. Pero la corrupción en nuestro país se convirtió en sistema y apeló al delito para protegerse Se crearon además algunos mecanismos novedosos: cuantiosos prestamos de los organismos internacionales,

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por ejemplo a ‘la reconversión de las obras sociales’, los cuales eran captados y re-partidos por los agentes de la patria consultora. Este dinero malgastado engrosaba la deuda externa: lo pagarían con creces las futuras generaciones.”

Dr. JuaN carLos veroNeLLi.

INVERTIR EN SALUD

Los objetivos de Alfonsín de independencia económica y transformaciones culturales que beneficiarían a la pobla-ción y a la institucionalidad democrática, la conducta de buscar un desarrollo sostenido sin aumentar la pobreza, la actitud de diálogo y consenso, no pudo con la pesada carga de las amortizaciones de intereses de la deuda externa y el contexto internacional que propiciaba para los países en-deudados el llamado Consenso de Washington:

–Concluir con el proceso de sustitución de las exporta-ciones que colocaba al aparato estatal como actor central en la implementación de dicho programa de industrialización con proteccionismos aduaneros.

–Eliminación del déficit fiscal en el menor lapso posible, pues era un signo desalentador para los acreedores exter-nos, que no advertían cómo haría el país para pagar los in-tereses y el capital de su deuda si no disponía de excedentes financieros.

–Liberalización total del sistema financiero de modo que los bancos dispusieran a su arbitrio de los recursos que les entregaban los depositantes.

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–Supresión de todas las trabas regulatorias sobre la fija-ción de tasas de interés, y de toda restricción a que la banca nacional, estatal o privada, pudiera ser adquirida por capital extranjero.

–Agresiva política de privatizaciones de las empresas es-tatales.

–Apertura irrestricta del mercado productivo nacional que debería “volverse competitivo” para no ser sustituido por las importaciones.

–Desaparición del proteccionismo aduanero.–Profunda reforma del Estado y desregulación de sus

actividades intervencionistas, desligándose no solo de las empresas de su propiedad sino dejando sin efecto todas las medidas que trabaran el libre accionar de los mercados.

Carlos Menem, sucesor constitucional de Alfonsín, fue quien asumió esta tarea: dejó de lado sus promesas de cam-paña electoral de “Salariazo y Revolución Productiva” y se avocó a las medidas económicas exigidas por los compromi-sos del país con los organismos financieros internacionales. Por cierto, tenía que revertir una hiperinflación y renego-ciar los vencimientos de una deuda de 63.000 millones de dólares para que fuera viable su gobierno. Lo consiguió cumpliendo casi al pie de la letra las medidas exigidas por el FMI: privatización de YPF, Aerolíneas Argentinas, Empresa Nacional de Telefonía, Gas del Estado, Caja Nacional de Ahorro y Seguro, Obras Sanitarias, aeropuertos, correo, energía eléctrica, plantas siderúrgicas, mercado de hacienda de Liniers, radios, canales de televisión, carreteras, ferroca-rriles, etcétera.

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Decimos casi al pie de la letra porque se mostró más remi-so a la hora de cumplir con medidas que implicaban perder por completo el apoyo popular y de las bases del movimiento que lo había llevado a la presidencia. Menem aprovechó en-tonces parte de los ingresos producto de las privatizaciones y refinanciaciones de la deuda externa para preservar durante los primeros años de su mandato una buena relación con el sindicalismo, columna vertebral del movimiento político que lo había llevado al poder y sobre todo con la clase pasiva, que representaba un enorme caudal de votos.

De tal manera que mientras el “ala económica” del go-bierno, que hegemonizaba las decisiones de su gabinete de ministros, avanzaba en la implementación del Consenso

Dr. Carlos Saúl Menem, presidente de la Nación y Norberto Larroca. Foto Archivo (ASC).

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de Washington, el “ala política”, aunque asediada por las tendencias desregulatorias y de mercado, lograba regla-mentar las leyes 23.660 y 23.661 (Seguro Nacional de Salud y de Obras Sociales), sancionadas en la etapa ante-rior (1988), merced a los acuerdos del presidente Alfonsín con la CGT y las confederaciones de prestadores de ser-vicios médicos.

Esta política social, contradictoria si se quiere, demostra-ba, como muy bien se señala en los fundamentos sociológi-cos de los Sistemas Locales de Salud (José María Paganini), que mientras hay democracia y apego a las normas consti-tucionales existe siempre diversidad de caminos y no un solo andarivel para poder transitar. En otras palabras, que la

Dr. Alberto Mazza, ministro de Salud de la Nación de Menem y Norberto Larroca. Foto Archivo (ASC).

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incipiente democracia argentina permitía distintos grados de libertad y los sectores sociales, como el de la salud y la seguridad social, fueron lo suficientemente cautos y hábi-les para usar esos grados de libertad, ya que obviamente sin democracia no se hubiera conseguido esa dualidad en el gobierno, que posibilitó conservar el patrimonio de las obras sociales y la infraestructura asistencial.

La reglamentación del las leyes del seguro: un hecho auspicioso

Para la Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados, las leyes que ahora se reglamentaban respondían a las características sociales, culturales, econó-micas, políticas, históricas y hasta geográficas del país. Por otra parte se ajustaban en todo a la Constitución Nacional, que de este modo venía a recordar aspectos irrenunciables de la soberanía nacional: “El Estado otorgará los benefi-cios de la Seguridad Social, que tendrá carácter de integral e irrenunciable y establecerá un seguro social obligatorio que estará a cargo de entidades nacionales o provinciales con autonomía financiera y económica, administrado por los interesados con participación del Estado. Este seguro social no podía ser comercial.” La definición de que el se-guro no podía ser comercial era muy significativa, en el sentido que no podía seleccionar el riesgo, sino que debía ser solidario, es decir, responder a las características y natu-raleza que encarnaban las obras sociales.

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La Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados era, por otra parte, una asociación gremial de tercer grado sin fines de lucro, que reunía esta-blecimientos semisocializados, en tanto que para su conti-nuidad, dependían en buena medida de los contratos con las obras sociales y de esa financiación. Era obviamente partidaria de que el Estado no interviniera o hiciera lo que podían hacer los particulares, pero al mismo tiempo te-nía la convicción de que asegurar el funcionamiento de la Seguridad Social era responsabilidad del Estado. Además la CONFECLISA había desarrollado en el anterior perío-do de gobierno herramientas que posibilitaban una racio-nal integración de prestadores municipales y privados en las jurisdicciones locales, en un plano de igualdad y per-mitiendo la libre elección de los beneficiarios. Un orde-namiento sanitario en función del riesgo del paciente y la calidad de los servicios.

Es así que la Confederación consideraba adecuada la par-ticipación lograda en el Seguro Nacional de Salud, cuya au-toridad de aplicación era la secretaria de Salud, donde tenía derecho a “voz” (Consejo Asesor). Y en tanto también había obtenido participación en la administración (ANSSAL) jun-to a representantes de la Confederación General del Trabajo, el Instituto Nacional de Jubilados y Pensionados, los em-pleadores, el Consejo Federal de Salud y las administracio-nes nacionales y provinciales de agentes del seguro.

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La Comisión Mixta llamada a ordenar el Modelo Sanitario

El verdadero nudo gordiano de la cuestión salud había sido históricamente el mito de que se trataba de una “adminis-tración inaveriguable”, como la había caracterizado Vértiz en tiempos del virreinato, por la cantidad de intereses cru-zados de los que vivían de esos servicios.

Pero ahora resultaba ser perfectamente posible una ad-ministración averiguable, auditable, evaluable según los resultados, sin otro menoscabo para los efectores que aque-llos atribuibles a su acreditación y categorización volunta-ria, necesaria además para funcionar en redes de referencia y contrarreferencia.

La puesta en marcha de una comisión mixta evaluadora de estos procesos significaba justamente el comienzo de un cambio cultural hacia una administración más equitativa, ra-cional y con fundamentos técnicos, científicos y sanitarios.

Se trataba de una contribución de la Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados, contemporánea de las experiencias que se estaban reali-zando en Australia, Inglaterra, Estados Unidos, Canadá, Finlandia, etcétera; que Larroca había recogido de la Federación Internacional de Hospitales y cuya aplicación y resultado fáctico era la creación de una comisión mixta de-nominada COMCAM, y el inicio de un proceso gradual de acreditación, categorización y habilitación que a nivel médi-co profesional se complementaría con programas de certifi-cación y recertificación de especialidades.

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Larroca confiaba en que una iniciativa de esta naturaleza no podría ser fácilmente ignorada por el gobierno nacio-nal, más aun, cuando él personalmente había logrado le-gitimar sus métodos a través de la OPS y la FLH y cuando en un gesto inédito, había logrado que los establecimientos asociados a la CONFECLISA renunciaran a evaluarse a sí mismos, para que lo hiciera la nueva entidad donde podían también hacerlo las entidades autárquicas del Estado y los agentes del seguro de salud. Y con la manifiesta intenciona-lidad de que también se fueran incorporando a los procesos de calidad los hospitales públicos.

El 18 de abril de 1991, en un acto realizado en la Academia Nacional de Medicina, se constituyó la COMCAM, avalada por la presencia del titular de la Administración Nacional

Acto constitutivo de la Comisión Mixta para el Desarrollo de la Calidad de la Atención Médica (COMCAM) en el aula magna de la Academia Nacional de Medicina. Foto Archivo (ASC).

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del Seguro de Salud, Guerino Andreoni; del ministro de Salud de la provincia de Buenos Aires, Ginés González García; del sanitarista Hugo Arce en representación del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación; del presidente del Instituto Nacional para Jubilados y Pensionados, Dr. Miguel Nazur; del presidente del Consejo de Obras y Servicios Sociales Provinciales de la República Argentina (COSSPRA), Dr. Armando Ferrari; del titular de la Obra Médico Asistencial de la Provincia de Buenos Aires (IOMA), Rubén Angel Puppo; y de Norberto Hugo Larroca y otras personalidades.

Con la firma de un “acta acuerdo” el organismo quedó integrado por el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, el Consejo de Obras y Servicios Sociales Provinciales de la República Argentina (COSSPRA), la Sociedad Argentina de Auditoría Médica (SADAM), el Instituto de Obra Médico Asistencial de la Provincia de Buenos Aires (IOMA), y la Confederación Argentina de Clínicas Sanatorios y Hospitales Privados. Asignándose la dirección ejecutiva al Dr. Camilo Marracino, eminente sanitarista y Gerente Técnico de CONFECLISA, quien había trabajado incansablemente buscando consen-sos y metodologías aceptadas por todos.

La COMCAM era explícitamente un programa nacional sanitario para ordenar con criterios racionales, equitativos y democráticos la administración de los servicios de salud.

En el acto de puesta en marcha se explicitó que se adop-taba el Manual para la Acreditación de Establecimientos Asistenciales propuesto para América Latina por la OPS

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y la FLH, y se dejó constancia de la contribución y el aval de las siguientes sociedades que integraban el comi-té científico: Sociedad Argentina de Pediatría, Asociación Argentina de Cirugía, Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, Sociedad Argentina de Infectología; Asociación Argentina de Auditoría Médica, Asociación Argentina de Arquitectura e Ingeniería Hospitalaria, Sociedad Argentina de Ingeniería Laboral; Federación Latinoamericana de Hospitales, Fundación ACTA y Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados.

Larroca señaló en esa oportunidad la necesidad de consti-tuir una red nacional de servicios integrados de salud como paso imprescindible para llegar a la cobertura universal que pro-piciaba el Seguro Nacional de Salud.

Para llegar a concretar esta iniciativa, la Confederación había impulsado un encomiable proceso transformador dentro del mismo sector de clínicas y sanatorios, deman-dando a sus representados que aceptaran iniciar procesos de calidad, fijarse metas y someterse a procesos de cons-tante evaluación con crecientes exigencias. Una política que había demandado reuniones y asambleas en todo el país y la elaboración de documentos de base para el siste-ma de acreditación, categorización y habilitación que se proponía.

Se había actuado con tal seriedad, que esos documentos y acuerdos fueron adoptados a su vez como plataforma del Manual de Acreditación de Hospitales de América Latina elaborado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Federación Latinoamericana de Hospitales

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(FLH) y constituían los cimientos de la Comisión Mixta Para el Desarrollo de la Calidad de Atención Médica en la República Argentina (COMCAM), con la esperanza de que en un futuro sería una referencia obligada para futuras legislaciones provinciales y nacionales en materia de habili-tación de establecimientos.

La desactivación de la Comisión Mixta para el Desarrollo de la Calidad

Pero la COMCAM, en ese nuevo ciclo de la presidencia de Menem, se contraponía con el proyecto “Invertir en Salud” que estaba desplegando el Banco Mundial y por lo tanto fue desalentado por los funcionarios de salud argentinos afines a esa propuesta. La desactivación del ordenamiento sanitario vía un proceso continuo de acreditación de cali-dad, categorización y habilitación fue recibida con beneplá-cito, bueno es decirlo, por muchos actores que veían en ese proceso una amenaza al statu quo y a los negocios que les permitía la anarquía del sistema. Los organismos estatales y para estatales que integraban la COMCAM se retiraron y dejaron de tomar como parámetros de contratación de servicios o de organización de sus redes estas evaluaciones periódicas y continuas de calidad. Los prestadores privados optaron entonces por procesos internos de autoevaluación voluntaria y confidencial. Esta política de los funcionarios de salud de Menem era una señal muy clara de que “la ra-cionalidad” seguiría viniendo en función del poder adqui-

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sitivo de los contribuyentes, es decir, una asistencia para ricos sin garantía de calidad ni seguridad y una creciente desatención del resto de la población hasta llegar a niveles de inaccesibilidad.

Una golondrina no hace verano

En 1991 había asumido la cartera de Economía, después de distintos ensayos, Domingo Felipe Cavallo, un hombre de confianza de los organismos financieros internacionales; y en octubre de ese año (Decreto 2.284) daba comienzo a la desregulación y a las leyes de Reforma del Estado (23.696) y Emergencia Económica (23.697) que facultaban la priva-tización de todas las empresas públicas, en lo que era ya una definida tendencia general del gobierno.

Sin embargo, el invierno aun no llegaba de manera ex-plícita a los recursos del sector social y los prestadores y proveedores de toda clase y naturaleza seguían cobrando indiscriminadamente sus cuentas.

Los ministros de Salud y Acción Social que se sucedie-ron en los primeros tramos de la gestión de Menem lleva-ron a la Dra. Matilde Menéndez, una psiquiatra del riñón político del justicialismo, a la secretaria de Salud, y a Luis Barrionuevo, emblemático líder sindical de los gastronó-micos, aliado del gobierno, a la presidencia de la ANSSAL. Ambos fueron exponentes de la decisión del presidente Menem de mantener vigente y financiado al sector de la Seguridad Social.

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Privatizaciones por un lado y mano abierta con las Obras Sociales por el otro parecía ser la fórmula de esa suerte de conservadurismo popular. Y aunque hubo desacuerdos en torno al conflictivo asunto de la distribución de los fon-dos por la desproporción de atribuirlos a segmentos re-creativos o a determinados servicios de alta complejidad en detrimento de los aranceles de médicos y sanatorios que se pretendía mantener congelados, una rápida y enérgica respuesta volvió a poner las cosas en su lugar, tal como lo refiere Norberto Larroca:

Hicimos un paro con suspensión de servicios defendiendo a un sector que incluía a los propios trabajadores de la sanidad, porque no resolver el valor de los aranceles y no pagar lo adeudado cuando aun subsistía una hiperinflación galopante era una irresponsabilidad y más irresponsable aun asignar los recursos caprichosamente, porque debilitaba la Seguridad Social y a corto plazo llevaría a la quiebra de los establecimientos de salud que la sostenían. La contundencia del paro ayudó a traer a la realidad a los funcionarios, porque des-pués abrieron los canales de diálogo y mejoró la relación.

Los sectores del gobierno que respondían al Banco Mundial habían desactivado la COMCAM, que era el ca-mino racional para administrar con transparencia los re-cursos, y el PAMI y las autoridades del ANSSAL no pare-cían darse cuenta que esa primavera era ficticia, que lo que se venía no era el verano sino el invierno, o no les importa-ba y dilapidaban alegremente los recursos.

La decisión inicial del menemismo, mientras se avan-zaba con la desregulación de la economía y sobre todo en los procesos de privatizaciones, fue dotar de recursos

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a la Seguridad Social, impulsar una fiesta de dádivas y distribución que en parte fue considerada dispendiosa y anárquica. Se pretendía así demostrar que la política de achicamiento del Estado era la panacea para el bienestar de los jubilados y resolver los problemas financieros de algunas obras sociales. Ese también parece haber sido el significado del “estrellato” de Matilde Menéndez, que de la secretaria de Salud había pasado a interventora en el Territorio Nacional de Tierra del Fuego con recursos extraordinarios para establecer una nueva provincia, para luego aterrizar en la presidencia del PAMI. La finalidad política era encolumnar a los jubilados a través de sub-venciones a sus centros y asociaciones, turismo, etcétera. Pero además, financiando sin problemas las prestaciones de médicos, sanatorios, farmacias, geriátricos, medica-mentos, anteojos, prótesis, sepelios, terapias ocupacio-nales, kinesiología y podología en los mismos centros de jubilados, asistencia psiquiátrica y psicológica, aumento de delegaciones y empleados, habilitación de comedores y programas de asistencia alimentaria, manejando para ello una caja multimillonaria.

Es en ese sentido que Larroca sostiene que:Objetivamente para las clínicas y sanatorios la gestión de

Matilde Menéndez fue positiva, incluso dejó firmado en actas ante escribano todo el dinero que había en el PAMI cuando tuvo que renunciar. Fue la única presidente del PAMI que se fue dejando re-cursos en lugar de deudas, lo que es mucho decir. Además hubo una participación de los centros de jubilados en el control de la gestión como nunca se conoció antes ni después. Se creó el “PAMI escu-

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cha” que atendía permanentemente llamadas de los beneficiarios en queja por los servicios, existían reuniones donde las entidades de los prestadores opinaban y los gerentes del Instituto explicaban las medidas que se tomarían antes de implementarlas, se desarro-llaron programas de salud complementarios como sostenimiento de comedores y entrega de bolsones alimentarios en visita domiciliaria a los ancianos que vivian solos o estaban impedidos, siguiendo un programa acordado con las Naciones Unidas, aunque, es justo re-conocerlo, no se avanzó un centímetro desde el punto de vista del ordenamiento sanitario.

Evidentemente el Estado había logrado ingresos ex-traordinarios y un porcentaje de esa recaudación se volcaba en acciones políticas a través de los jubilados, que vivieron fiestas multitudinarias y un movimiento turístico de tal dimensión que fue un factor de reactivación de las eco-nomías regionales. Pero esa magnanimidad excesiva y un tanto anárquica, que llegaba incluso a los geriátricos y asilos de ancianos e instituciones psiquiátricas que se multiplica-ban en tanto parecía haber recursos infinitos, era un blanco fácilmente atacable para quienes pretendían administrar y controlar esos recursos y que de un modo u otro expusie-ron ante la opinión pública situaciones de descontrol, en medio de denuncias que demostraban que los 25.000 mi-llones de dólares de las privatizaciones venían acompaña-dos de escándalos de grandes proporciones.

Para detener el avance de la justicia Menem aumentó de cuatro a nueve los miembros de la Corte Suprema. Quedó así conformada la mayoría automática que nunca se expidió en denuncias contra el Ejecutivo. Matilde Menéndez se vio

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obligada a dejar su lugar a un nuevo interventor, lo que de-mostraba que como bien dice el dicho popular “una golon-drina no hace verano”. Justamente este entusiasta jolgorio del PAMI y la nutrida catarata de denuncias de su epílogo, contribuyó a dar el contexto ideal para el desembarco del Banco Mundial en las políticas de salud y en el manejo de la seguridad social.

La separación de Matilde Menéndez y la llegada de Alberto Abad al PAMI después de un breve interinato de Carlos Alderete era un aviso claro de que estaban llegan-do en forma más decisiva las orientaciones de la economía y también de que comenzaban a escasear los recursos ex-traordinarios de las privatizaciones.

Alberto Abad llega con el mandato de poner orden en las cuentas, que ahora preocupan de sobremanera. Sin apartarse todavía de las políticas sociales intenta poner el acento en la eficiencia del gasto y los recortes de servicios y subvenciones injustificadas.

Ya por entonces se había aprobado la ley de convertibi-lidad: equiparación del peso con el dólar y el compromiso con el FMI de no emitir sin el consiguiente respaldo en re-servas internacionales de divisas. El ingreso de dólares por las privatizaciones y el endeudamiento externo se agota-ba, y los salarios iniciaban un descenso contínuo, de hecho fueron congelados mientras aumentaban los precios de la canasta familiar y las tarifas de servicios, tributo para man-tener abiertos los canales de refinanciación con los orga-nismos financieros internacionales. Argentina renunciaba a la inmunidad soberana y ratificaba la jurisdicción de los

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tribunales de Nueva York para los contratos vinculados a la deuda externa.

Nosotros –recuerda Larroca– por supuesto dependíamos de la seguridad social y veíamos con angustia esa situación, porque co-menzaban a acumularse deudas millonarias y en el horizonte apa-recía como la solución más firme del gobierno el avance de los bancos y de los organismos de crédito internacionales para hacerse cargo de los recursos y determinar los alcances de la asistencia médica y sanatorial. Por eso fui uno de los dirigentes que más obsesivamente defendió a las obras sociales sin ser sindicalista. Tenía autoridad moral para hacerlo, el sector había alcanzado una representatividad en el ciclo anterior como para ser escuchado y por eso también los gremialistas me tenían un gran respeto. Yo defendía el sistema no solo por ser parte, sino porque era muy bueno, con problemas de orden administrativo por haber rehuído un ordenamiento sanitario que hubiera posibilitado su transparencia y que aun podía lograrse si se actuaba en ese sentido.

Cuando asume Alberto Abad como interventor en el PAMI, la Confederación saca una solicitada muy dura recla-mando el pago de los montos adeudados, donde expone los excesos cometidos por el Instituto Nacional de Jubilados y Pensionados y proponiendo cómo ordenar racional y sani-tariamente las prestaciones de servicios de salud.

En respuesta a esa solicitada, que era el primer paso de un conflicto de magnitud, Abad me llama, nos reunimos y me dice: “Coincidimos en el diagnóstico y en buena parte de las propuestas que ustedes hacen”, y me lleva a la Casa de Gobierno a una reu-nión con Bauza, que era el ministro de Salud y Acción Social de ese momento. Bauza me pregunta a boca de jarro qué opino de Abad,

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que estaba ahí presente, y yo le respondo: “Sabe poco pero aprende rápido”. Decir “sabe poco pero aprende rápido” era una manera de criticarlo sin agresividad, y sostengo que normalizar el PAMI implicaba un proceso gradual de ordenamiento de las prestaciones a través de redes sanitarias, de entre dos a tres años. Abad quería abandonar el cargo de interventor en el PAMI pero el ministro le dice que no puede abandonar la tarea hasta dejar todo bien saneado y lo convence adelante mío. Fue una reunión muy buena, se acla-raron un montón de cosas y Abad desarrolló una gestión austera, con una auditoria prolija en el control de las prestaciones y de la facturación y nunca tuvo dificultad en hacer frente a los justos com-promisos de pagos. Lamentablemente se va a la AFIP, a la que también transformó, porque era un técnico absolutamente valioso y transparente.

En medio de estas circunstancias irrumpe el proyecto del Banco Mundial “Invertir en Salud”. La entidad finan-ciera internacional lo presenta en la Argentina para toda la región. Posiblemente elige a la Argentina porque en ese momento Menem era el paradigma de las políticas de ajus-te y el país contaba con la seguridad social con mayor desa-rrollo y recursos de Latinoamérica.

La presentación tuvo lugar en una reunión a la que asis-tieron los ministros de salud de todo el continente, jun-to a la plana mayor del gobierno nacional, delante de un auditorio formado por dirigentes sindicales, prestadores de servicios médico-asistenciales, agentes del seguro de salud, representantes de entidades de medicina prepaga, bancos, sociedades médicas científicas y bajo el paraguas técnico institucional de la OPS. Fue una cuidadosa puesta en es-

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cena a cargo de los funcionarios del gobierno y de salud que actuaban en sintonía con el ministro de Economía, Domingo Cavallo.

José María Paganini, ex Director de Servicios de Salud de la OPS, en referencia a ese proyecto del Banco Mundial y a la manera en que fue presentado utilizando como plata-forma de lanzamiento a la OPS, señalaba lo siguiente:

“Latinoamérica, en el período de los años setenta vive el decenio del militarismo, de la represión. En los años ochenta aparece el desgaste de los gobiernos militares y el resurgimiento de los movimientos democráticos. Yo lle-go a Washington (OPS) en 1986 para hacerme cargo de la Dirección de Servicios de Salud. En ese momento era Director General Carlyle Guerra de Macedo, y me dice: José María hemos hablado con Mahler y hemos decidido que la salud debe acompañar los movimientos democrá-ticos (Mahler era el emblemático Director General de la OMS líder del objetivo “Salud para Todos en el año 2000”, de las estrategias de atención primaria de la salud y de la declaración de Alma-Ata).”

Mahler en ese momento le manda al mundo un men-saje de equidad extraordinario, “Salud para Todos”, en una situación donde predomina la guerra fría y el peligro de destrucción nuclear.

Cuando viene el movimiento democrático en Latino- américa se reúne con Carlyle, con el que tenía una gran afinidad, y le dice: “Nosotros antes (en la época de las dic-taduras militares) queríamos hacer democracia desde la sa-lud, ahora tenemos que montar a la salud en los procesos

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de descentralización democrática”, y ahí plantean los siste-mas locales de salud como un proceso de transferencia del poder de decisión hacia la gente... y ahí viene la relación público-privado y que el sector privado (clínicas, sanatorios y hospitales) es una inversión social. Se propicia la partici-pación de los efectores de salud en las comunidades locales, se crean los sistemas de información, se hace un releva-miento de toda la capacidad instalada pública y privada en una reforma que no se pretende imponer de arriba hacia abajo sino realizar de abajo hacia arriba…”

Después viene el período de las crisis económicas en los países de la región como consecuencia de las políticas glo-bales de mercado. Y ahí el Banco Mundial se da cuenta que la salud es un factor que influye en la economía, no solo en los gastos, sino que produce a través de la seguridad social contribuciones importantes, un ahorro de la población que son salarios diferidos y a los que se puede echar mano para equilibrar las cuentas.

El punto de inflexión es el documento de 1993 “Invertir en Salud”. A partir de ese momento aparece el Banco Mundial pisando fuerte y diciendo cómo se debe trabajar en salud. Se presenta el documento, pero sobre todo la idea de que por ese lado vienen los préstamos para la reconversión de los sistemas y su poder brutal de 400 millones de dólares, 600 millones de dólares; prestamos enormes sin medir la fuerte distorsión que provocaban en la atención de la salud.”

La OPS permitió semejante penetración a pesar de que como agencia de cooperación de las Naciones Unidas lo tenía vedado por estatutos (la injerencia de cualquier otro

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organismo internacional sobre la autonomía de sus decisio-nes), según Paganini porque: “En ese momento encuentra un socio y cree que es un socio positivo, porque es un socio con plata, pero por otro lado es un socio que piensa por su cuenta y que no sigue los lineamientos de la OPS sino que empieza a condicionar sus políticas. El gran tema del Banco Mundial es volver al planteo de una salud para los países ricos y otra para los países pobres”. Y aun dentro de los países pobres una salud para quienes tienen capacidad de pago, segmentados según su poder adquisitivo y otra para quienes carecen en lo absoluto de medios.

Era un enfoque totalmente distinto al que tradicional-mente había sostenido la OMS/OPS bajo la conducción de Mahler y Carlyle Guerra de Macedo. Cuando estos funcio-narios son reemplazados, los que ocupan esas posiciones y creen que el Banco Mundial es un socio positivo, tardan en darse cuenta del error y cuando lo hacen ya no tienen opciones:

“El Banco Mundial es un organismo financiero de préstamos a intereses y la OPS un organismo de coope-ración. Entonces el organismo de préstamos se mete en el sector salud con una visión que no tiene debate como han tenido siempre las políticas de salud en la OPS –des-taca Paganini–, es decir, imponiendo sus políticas a través de enormes préstamos a intereses que distorsionan los es-fuerzos sanitarios, participativos y democráticos realizados hasta ese momento; préstamos fabulosos que después ter-minarán pagando con creces el conjunto de la población de los países que los reciben.”

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Las políticas del Banco Mundial en salud eran contra-rias a todo aquello que implicara participación real de los interesados, descentralización de las decisiones, manejo de-mocrático y sin intermediaciones. De hecho, las consulto-ras creadas ad hoc para el otorgamiento de estos préstamos inmensos, recibieron importantes beneficios en concepto de honorarios, puesto que en realidad funcionaban como liquidadoras de las obras sociales. Tampoco le interesaba al Banco Mundial invertir en prolongados procesos de orde-namiento sanitario que seguramente requerirían mayores y no menores recursos y mucho menos promover, a través de los servicios de salud, el ejercicio de derechos humanos bá-sicos, que llevarían a nuevas demandas y a cambiar una lar-ga cultura de sometimiento clientelar, de aceptación de po-líticas y planificaciones centralizadas que tenían poco que ver con la abrumadora realidad de los ciudadanos. Porque en última instancia siempre las mejoras reales se transfor-man en calidad de vida y en mayores demandas de partici-pación en los procesos económicos y en la distribución de los recursos. En tanto que ese proyecto del Banco Mundial era acorde con las recetas económicas que necesariamente traían a la región la pobreza y la marginación de millones de personas.

No obstante el Banco Mundial no había considerado la real naturaleza del modelo solidario argentino, una ex-periencia que se venía desarrollando desde el siglo XIX, formas propias de sistemas de salud que se habían adelan-tado en el tiempo a las políticas de sistemas locales de la OPS. En provincias como Buenos Aires, Córdoba, Santa

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Fe, La Pampa, Mendoza, Río Negro, Entre Ríos, Capital Federal y en muchos municipios se habían generado servi-cios locales, dependientes de mutualidades, obras sociales, asociaciones vecinales, etcétera, que no sólo habían resuelto los problemas asistenciales de sus comunidades con exigua intervención del Estado sino que a su vez habían motoriza-do la elección de representantes políticos y la discusión de los problemas del desarrollo democrático. Por otra parte, las mismas provincias postergadas en su desarrollo socio-económico habían recibido los beneficios de la extensión del sistema de obras sociales a los empleados estatales con un financiamiento genuino. Y si bien toda esa tributación resultaba apetecible, tenía dueños, un arraigo muy impor-tante en la sociedad, cuya defensa, evidentemente, los téc-nicos del Banco Mundial habían subestimado.

Larroca, en referencia a la presentación del proyecto del Banco Mundial relata lo siguiente:

Nosotros nos oponíamos porque el Banco Mundial avanzaba en un camino que transformaba los recursos de la seguridad social en un negocio financiero, comercial, especulativo, que en el corto plazo dejaría absolutamente desfinanciado al sector. Con Galareto, el presidente de la COMRA, sacamos una declaración conjunta, porque eran los bancos los que bajaban línea al gobierno a través de economía.

El gobierno de Menem hace una reunión con buenos confe-rencistas en el Plaza Hotel para presentar el proyecto del Banco Mundial. Y ahí los técnicos de la entidad financiera internacional y del gobierno presentan “Invertir en Salud”, y yo personalmente recorro la sala entregando una declaración en contra del proyecto.

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No era casual que se presentara en la Argentina, arque-tipo en ese momento de la aceptación del Consenso de Washington y con un extraordinario desarrollo de recursos financieros genuinos que el Banco Mundial creía debían pasar a manos de las entidades financieras para adminis-trarlos a través de los bancos y dar servicios “según las po-sibilidades de la economía general del país”.

La frutilla del postre

Después de exponer ese plan, los organizadores del even-to, como si fuera la frutilla del postre, le dan la conferen-cia de cierre al Dr. René Favaloro, una eminencia inter-nacional y uno de los maestros de la medicina argentina, que además era conocido por su posición crítica respecto de las grandes obras sociales. Se equivocaron ciento por ciento. Favaloro, en su mejor momento hace una críti-ca demoledora del proyecto del Banco Mundial y cuando termina hasta los sindicalistas lo aplauden de pie. El salón se venía abajo.

Entre otros conceptos, las críticas de Favaloro señalaban que:

“Hay que saber que 500 millones de personas –los más pobres– viven en las zonas ecológicas marginales.”

“Creo que todos tenemos que estar de acuerdo en que muchas de estas cosas están relacionadas con la injusticia social y con la pobreza. La directora de la OMS dice que si queremos mejorar la salud debemos erradicar la pobreza.”

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“En la Argentina, el 20% de la población más rica se queda con el 52,9% de la riqueza y el 20% más pobre con el 4,3%.”

“Un chico de Estados Unidos consume 50 veces más que uno de este mundo en desarrollo pero no todo está bien en esos países industrializados: hay 200 millones de perso-nas que no superan los 60 años de vida, hay 100 millones sin casa y 37 millones sin trabajo. En Estados Unidos, que es el país de más alto consumo del mundo, hay 30 millo-nes de los cuales 13 son chicos menores de doce años que padecen hambre.”

“En Estados Unidos el analfabetismos funcional (saber leer pero no poder interpretar lo que se lee) llega al 20,7% de la población y el 29% no podría aplicar su alfabetización para estudiar y avanzar en la escala social. Estas cifras lle-gan al 21,8% en Inglaterra y a 22,6% en Irlanda.”

“Estados Unidos tiene la incidencia más alta de homici-dios, suicidios y accidentes de armas. Considerando los 26 países más ricos, las tres cuartas partes de homicidios y sui-cidios en jóvenes ocurren en Estados Unidos. Cada 9 se-gundos una mujer sufre violencia física en su casa. Quiere decir que no todo está bien en los países adelantados.”

“En Estados Unidos el 20% de los ricos se lleva el 80% de la riqueza mientras que el 20% más pobre el 5,7%. En los últimos 20 años, la riqueza de los ricos aumentó un 30% y la de los pobres disminuyó el 21%...”

“En Estados Unidos también existen los countries, y los más ricos se defienden encerrándose. En 1970 había 4000 y en 1996 más de 100.000.”

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“En los países en desarrollo el 33% de la población que-da marginada de todo progreso. De los 23 trillones del PBI del mundo, solamente 5 están en los países en vías de de-sarrollo, que precisamente tienen el 80% de la población mundial.”

“En la Argentina, aunque los cálculos no son exactos, en salud se gastan entre 18 y 20 mil millones de pesos por año. El 40% de la población tiene algún tipo de cobertura de obra social y el Estado se ha convertido en un prestador deficiente, financiador en crisis y de escasa capacidad regu-latoria. No siempre se atiende a la población en su lugar de residencia, la ciudad de Buenos Aires atendió en los años 80 a una población que en más del 50% provenía de zonas de la provincia de Buenos Aires.”

Dr. René Favaloro, homenaje de la Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados. Norberto Larroca entrega la distinción “Miguel Gorman 1988” en mérito a toda una vida consagrada a la medicina y al servicio de la comunidad. Foto Archivo (ASC).

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“El sector público tiene que recibir, como es lógico, gen-te con menores recursos, con indicadores socio-sanitarios de mayor riesgo; en consecuencia los enfermos permane-cen más tiempo internados y hay que gastar más. Esto es así, exactamente igual, en Estados Unidos. Ocurre que en la pobreza la gente está más enferma, tiene problemas muy serios y constituye un problema importante.”

“En Argentina la cobertura de las prácticas de mediana y baja complejidad se hace en el sector público y existe una gran proliferación de aparatología en el sector privado. Y casi todas las propuestas giran en torno a que el Estado se haga cargo de mejorar “todo esto”, y sobre todo de progra-mas de prevención de las enfermedades.”

“Las obras sociales cubren 8,5 millones de personas, se-gún se dice hay aproximadamente 300 y la mayoría contra-tan servicios a terceros y para ello destinan recursos impor-tantes: 2.800 millones es el total de las entidades nacionales, 1.300 millones de las provinciales y 2.700 millones el PAMI.”

“En la Argentina se calcula que el 34% de la población (casi 13 millones de personas) tienen viviendas deficitarias, el 10,6% hogares irrecuperables, el 18,2% viviendas precarias recuperables y el 6% vive en condiciones de hacinamiento. En la provincia de Buenos Aires el 42% de la población no tiene agua potable y el 64% no tiene cloacas. En todo el país solo el 65% tiene acceso a algún sistema de agua potable y más del 30% no tiene el saneamiento básico.”

“Ni que decir lo que ocurre en las villas miserias, donde la situación es realmente terrible, porque los chicos traba-jan a edad temprana, solo el 40% alcanza la educación pri-

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maria y el 82% de los nacimientos se producen de madres adolescentes. Estos datos están tomados de la villa miseria de Rosario, pero estoy seguro que se pueden extrapolar.”

“Problema íntimamente relacionado con la salud es la educación. Lo que me preocupa siempre es la enseñanza primaria donde decimos y aparecemos en estos programas del desarrollo humano con el 95-97% de alfabetización. Es un error inaceptable porque la deserción escolar primaria en nuestro país oscila entre el 30 y el 54%.”

“En la Argentina se está produciendo un cambio en la asistencia médica y se produce el arribo de compañías in-ternacionales, y este es un tema trascendente.”

“Lo que hay que saber es que en Estados Unidos al médi-co de familia se lo llama “el que cuida la puerta” (el ingreso de los pacientes al sistema) y que este médico de familia re-cibe órdenes terminantes –está a sueldo de la compañía– de lo que debe hacer. Y esta política ya ingresó a nuestro país.”

“Si ese médico de familia no manda al paciente a con-sulta le pagan 20 pesos, y si lo manda le pagan siete pesos. De esta forma la compañía regula la actividad de ese médi-co de cabecera, que tiene la presión de una serie de exclu-siones y limitaciones: compartiendo los riesgos o dándole bonos o sacándole dinero. Todo lo cual indica que la ac-tividad de ese profesional está recortada y regulada desde una perspectiva comercial.”

“Hay además reglas confidenciales entre las compañías y los médicos que no se pueden transmitir a los pacientes, y esto limita tanto la actividad de los profesionales como la autonomía de los pacientes.”

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“La compañía le aclara al médico todas las limitaciones que tiene, no puede enviar al paciente a una segunda opi-nión y tiene limitaciones en cuanto a los tratamientos que puede indicar y todo esto está perfectamente escrito. El usuario recibe los manuales llenos de cosas pero no está enterado, ni se lo informa sobre estos acuerdos.”

“Una consecuencia de estos procedimientos aparece en las revistas y diarios de Estados Unidos en lo que se conoce como “Historias de Horror”: gente que ha tenido problemas serios que entran dentro de la “mala praxis” y todo ello ha hecho que la opinión pública empiece a tener cierta resistencia a todo este manejo tan económico de la medicina.”

“Evidentemente esta repercusión en la opinión públi-ca ha producido sus efectos y los argentinos lo tienen que saber: solamente en seis meses se presentaron más de mil proyectos de regulación en distintos estados.”

“En los Estados Unidos la organización federal es un hecho y se presentaron más de mil proyectos de regula-ción de los Managed Care. Y entonces ustedes pueden ver que ya existe una cierta regulación de esta actividad en los Estados Unidos, que los Managed Care ya no tienen la absoluta libertad de poder manejar todo esto desde el punto de vista económico. Por ejemplo, en los Estados Unidos la mujer paría y a las cuatro horas se la enviaba a la casa, el mismo día a la casa. Esta irregularidad llevó al Congreso a dictar una ley, porque esa modalidad era im-posible de sostener por todos los problemas que acarreaba después. Ni que decir en las unidades coronarias, en los

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tratamientos de los infartos, cuando se enviaba a los pa-cientes al segundo o al tercer día a casa, hay estadísticas que demuestran que no era lo correcto. Actualmente todo esto, a través del Congreso Nacional de los Estados Unidos y de cada Estado, se está regulando. Pero a la Argentina vienen con los sistemas sin regulación y nos venden el Managed Care de hace tres o cuatro años donde lo único que se persigue es obtener ganancias y todas estas regula-ciones no existen.”

“Yo creo que el hecho trascendente de toda esta medici-na es que se ha perdido lo fundamental, que es la relación médico-paciente. El hecho fundamental de nuestra profe-sión es que nosotros somos esclavos de nuestros pacientes, estamos para servirlos, estamos para tratarlos correctamen-te y esa relación médico-paciente es fundamental.”

“La Sociedad Americana de Medicina tiene dos reportes, uno del año 90 y otro más actual donde el Consejo de Ética de la Asociación Médica Americana termina diciendo que todo esto está comprometiendo la calidad y la integridad de la relación médico-paciente y que ha disminuido la calidad.”

“En cuanto a los resultados, es difícil determinarlos por-que no existe una información adecuada, y cada uno juega las estadísticas a su favor. El Managed Care cuando saca sus estadísticas lo hace sobre poblaciones sanas y en cambio cuando se verifican sobre los sistemas tradicionales se lo hace sobre poblaciones enfermas, con lo cual se hace difícil comparar resultados. Insisto, esto viene a la Argentina con sus versiones más cuestionadas y si seguimos así los médi-cos vamos a ser simples empleados de las compañías, que

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van a dar las directivas y nosotros como soldaditos vamos a estar obligados a cumplirlas.”

“En Estados Unidos se ha transformado en un problema político que gira en torno a la discusión sobre el gasto en salud. Se habla del trillón de dólares que se gasta por año, y tanto los republicanos como los demócratas están muy preocupados por los tremendos costos de la medicina.”

“Cuando se analizan todas estas cosas hay algo que no-sotros tenemos que recordar: estamos hablando nada más que de la gente que tiene capacidad de tener algún sistema de cobertura. No estamos hablando de los pobres.”

“Cuando en Estados Unidos se discute el gasto médico y el problema de toda esta comercialización de la medicina y fundamentalmente se hace recaer sobre los médicos toda la responsabilidad del aumento del gasto, se olvidan de que en Estados Unidos hay 40 millones de personas que no tienen ninguna cobertura social (indigentes de protección médica) y se calcula que para el año 2000 esta cifra llegará a 60 millones de pobres.”

“Según el último informe del Programa de Naciones Unidas Para el Desarrollo (PNUD), especialmente dedi-cado a la distribución del consumo, la enseñanza básica para todos los países en vías de desarrollo demandaría 6 mil millones de dólares, mientras en Estados Unidos se gastan 8 mil millones en cosméticos; agua y saneamiento para todos 9 mil millones, mientras que en Europa, en he-lados, se gastan 11 mil millones. Para la salud reproductiva de las mujeres se necesitaría 12 mil millones, mientras que en perfumes en Estados Unidos y Europa se gasta una cifra

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similar. En Estados Unidos todo lo que gastan las mujeres para mantener su belleza suma 60 mil millones de dóla-res. Salud y nutrición básica demandarían 13 mil millones, mientras lo que se gasta en animales domésticos en Europa y Estados Unidos asciende a 17 mil millones. En cigarrillos en Europa se gastan 50 mil millones y en Estados Unidos se calcula 30 mil millones; bebidas alcohólicas en Europa 105 mil millones y drogas y estupefacientes en todo el mundo 405 mil millones. Y lo más trascendente es que el gasto militar en todo el mundo suma 780 mil millones.

Por eso cuando se critica a la medicina hay que acordar-se de estos valores.”

“Entre 1987 y 1991 el gasto militar disminuyó en un 3,6% por año y se pudieron salvar 936 mil millones de pe-sos que iban a ser gastados en armamentos.”

“Los países exportadores de armas son Estados Unidos, Rusia, China, Francia y el Reino Unido que paradójica-mente son miembros del Consejo de Seguridad.”

“Los tres países que mayor cantidad de armamentos han comprado son Afganistán, la India y Paquistán.”

“Hay 235 personas en el mundo cuya riqueza significa un trillón de dólares. De ellos, 147 viven en los países industrializados y 78 en los países en vías de desarrollo. Nosotros tenemos algunos de ellos en la Argentina. La necesidad del mundo para educación básica y salud básica, el agua, el alimento, la sanidad y para una adecuación de las políticas de reproducción, es de 40 billones de dólares, esto es menos del 4% de lo que tienen 235 personas más ricas del mundo.”

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“Vean que interesante: le cobramos un 4% a 235 personas y resolvemos los problemas más apremiantes del mundo”.

El Banco Mundial, a parte de su discurso trajo créditos para la reconversión de las obras sociales. Sobre este par-ticular sostiene Larroca que si bien hubo dirigentes sindi-cales que aceptaron estos créditos fue por un problema de dinero, no de ideología:

Si los sindicalistas no hubieran llevado la seguridad social en el ADN, el sistema hubiera sucumbido y no hubiera quedado nada, pero no fue así, porque una cosa era el negocio, la necesidad de al-gunos de resolver sus problemas económicos, y otra la pertenencia.

Fue muy importante que las instituciones prestadoras sin fines de lucro, las organizaciones intermedias de los médicos y de las clí-nicas y sanatorios no entraran en el proyecto del Banco Mundial que lideraba Cavallo desde economía, pero fundamentalmente la claridad con que expuso las objeciones Favaloro, que dio así el pri-mer paso de la resistencia.

La defensa del Modelo Solidario

Coincidentemente con la presentación del proyecto “In- vertir en Salud”, el gobierno produjo el Decreto 9 del 93 para la desregulación de las Obras Sociales, que no se regla-mentó de inmediato por la fuerte oposición que encontró y por los canales de diálogo que se abrieron para tratar de encontrar consensos.

El decreto 9 del 93 impulsaba un modelo donde las obras sociales debían competir por los recursos de la segu-

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ridad social con las empresas de medicina prepaga y con las entidades financieras del país o del exterior. Los beneficia-rios podían, independientemente de su rama de actividad, optar por el seguro o la obra social o la financiera que les resultara más atractiva, lo que inducía a una cacería de los trabajadores que percibían mayores salarios, situación que contribuía de manera decisiva a desfinanciar a las grandes obras sociales, que perdían así los aportes más importantes y tenían que seguir brindando los mismos servicios.

Se pretendía quebrar de este modo la base solidaria del sistema y transferirlo a un manejo meramente especulativo de oferta de productos financieros.

Con ese mismo propósito se habían fusionado en la Superintendencia de Servicios de Salud los organismos de regulación y control del Seguro de Salud de manera que los aportes que recibían las 300 obras sociales se canalizaran di-rectamente al ANSSAL, unos 2.500 millones de dólares, para que luego este organismo los repartiera según la elección de obra social o seguro que hubieran hecho los beneficiarios.

Estas medidas atrajeron a decenas de entidades finan-cieras por la magnitud de los montos y la oportunidad de especular y hacer negocios de corto plazo, en un momento en el que el aumento de desempleo empezaba a contraer los aportes.

Los prepagos médicos que habían adquirido prestigio como empresas médicas o seguros de salud privados deja-ron de pertenecer a médicos y se transformaron en empresas comerciales que combinaban la comercialización de servi-cios médicos con la de seguros y cuyos nombres y cartera

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se compraban y vendían por decenas de millones de dólares. Comentando esta situación, escribía el Dr. Veronelli: “El ám-bito médico-sanitario progresaba poco, pero se ampliaba y perfeccionaba como foro de pingues ganancias financieras”.

Otra de las medidas concurrentes con las propuestas del Banco Mundial fue la denominada “autogestión” de los hos-pitales, que en un burdo remedo de los intentos de reforma encarados por Noblia, Oñativia, Holmberg y Mondet, se limitaba a permitirles facturar a través de gerenciadoras ter-cerizadas. Abriendo la sospechosa inquietud de que serían estos hospitales los que finalmente tuvieran que hacerse cargo del remanente de la seguridad social “descremada”.

Como ya había ocurrido durante el proceso militar, y en muchas oportunidades anteriores, la concesión a los hospi-tales públicos para que pudieran reclamar aportes, dedicar-se a obtener beneficios por la prestación de sus servicios, “autofinanciarse”, o hacerlo en parte pesquisando en la po-blación que concurría en busca de atención (si poseían o no recursos o estaban afiliados o no a una cobertura), empeza-ba a dejar sin ninguna opción a los que tenían en el hospital público su único recurso de asistencia.

El proyecto de gobierno proponía así, fiel a la propuesta del Banco Mundial, un “Sistema Público” financiado por rentas generales pero que también podía facturar a lo que quedara del “descreme” de la seguridad social. De esta for-ma, un gran porcentaje de trabajadores volvían a ser trata-dos como cuasi indigentes.

El sistema propuesto, además, establecía que la Seguridad Social sólo se financiaría con el aporte de los afiliados. Es

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decir, suprimía los aportes patronales, y si bien garantizaba una prestación básica de servicios de salud dispuesta por el gobierno, es decir acordada entre el Ministerio de Salud y Acción Social y el de Economía, era éste último el que de-terminaba los alcances de la misma.

El sistema propuesto por el decreto 9 del 93 que aun no se había reglamentado, se compadecía con lo que había pasado con muchas empresas privatizadas, que lejos de competir en-tre sí, se distribuían territorialmente la provisión de servicios y esto transformaba a los usuarios, en especial a los de menos recursos, en rehenes de las empresas que fijaban altas tarifas con total libertad, reduciendo los servicios a los territorios que mayor ganancia les brindaban. El servicio ferroviario, por ejemplo, quedó reducido al Gran Buenos Aires y dejó aisladas importantes zonas del país. Esa misma matriz se tra-taba de implantar en la seguridad social.

Larroca, editorializaba en la revista Confederal las obje-ciones a una desregulación que sólo apuntaba a los negocios:

La Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados cree que primero hay que resolver los problemas de atención del enfermo con un enfoque sanitario y que sólo como consecuencia de esas soluciones se debe abordar la correcta asignación de recursos económicos. De esa forma, con sinceramiento, con moder-nas metodologías y tecnologías de organización, con creatividad em-presaria, pero garantizando al mismo tiempo el respeto del principio solidario de la Seguridad Social, se logrará el acceso de la población a la atención médica, el funcionamiento eficiente de los servicios y sobre todo el derecho de todo hombre a ser asistido en la enfermedad. CONFECLISA tiene autoridad para opinar porque asumió un

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profundo proceso de autocrítica, y porque puede exhibir un enorme potencial operativo, construido sobre bases técnicas, científicas y sa-nitarias... La propuesta de una red nacional de servicios de salud de-mandó elaborar documentos para la habilitación, acreditación y ca-tegorización de establecimientos de salud en la República Argentina, que fueron tomados para el Manual de Acreditación de Hospitales para América Latina elaborado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Federación Latinoamericana de Hospitales (FLH), con el objetivo de aumentar la calidad y la eficiencia de los recursos disponibles y una mayor equidad en la prestación de servicios de salud. Asimismo, esos documentos contribuyeron a la creación de la Comisión Mixta Para el Desarrollo de la Calidad de Atención Médica y de marco a posibles nuevas legislaciones provin-ciales y nacionales en materia de habilitación de establecimientos. Es preciso señalar la preocupación de la entidad por algunos en-foques puramente comerciales que pretenden reemplazar los prin-cipios solidarios de la Seguridad Social, por una supuesta ley de “la oferta y la demanda” que en realidad es una intermediación gravosa. En todo lo que hace a las prestaciones médico-asistenciales, la desregulación no debería implicar un criterio donde cada quien contrata el servicio más barato, o donde un pequeño grupo mercantil subcontrata servicios de terceros sin criterio sanitario, sin apego a programas provinciales y nacionales de salud y sin la participación de los responsables directos de esos servicios.

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X

“Un modelo prestador que se reproyecte, que replantee su gerenciamiento, que se convierta en definitiva en una verdadera empresa de servicios, mirando al mercado, aprendiendo a dar mejores prestaciones, asumiendo que va a subsistir si es elegido por la comunidad, porque el prestador de servicios es un empresario. El que no debería ser un empresario es quien garantiza la salud de una nación, porque esa es una función indelegable del Estado.”

Dr. aNtoNio maLDoNaDo.

“El Congreso organizado por la CAES es una contribución trascendente al proceso de transformación que se sigue en materia de atención médica. Y debo reconocer, en ese sentido, el trabajo pionero realizado por la Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados en la acreditación, categorización y habilitación de establecimientos asistenciales Abogamos por la utilización apropiada de la tecnología, la responsabilidad de las obras sociales de cubrir un programa médico obligatorio, por el hospital de autogestión como factor de cambio y modernización de los establecimientos estatales y por los convenios de transferencia de riesgo donde se subsidie la demanda y no la oferta.

Todo esto implica que las instituciones en general deben reconvertirse, porque las realidades que nos tocan vivir y las necesidades de la población son diferentes.”

Dr. aLberto mazza.

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LA CÁMARA ARGENTINA DE EMPRESAS DE SALUD

A partir de 1994 estaba claro que a pesar de no haberse regla-mentado el decreto 9 del 93 sus contenidos constituían ten-dencias hegemónicas y se avecinaba su reglamentación. El tenor de las reformas del Estado y las privatizaciones, plan-tearon al sector de clínicas, sanatorios y hospitales privados la necesidad de diversificar su representatividad, hasta ese momento exclusivamente encarnado en la Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados. Además, las disposiciones del gobierno impedían a las or-ganizaciones gremiales sin fines de lucro de los prestadores cumplir la función de contratar como empresas comercia-les, considerando incompatible que suscribieran conve-nios con la Seguridad Social, fundamentalmente porque resultaban ser una competencia insalvable para los grupos económicos, puesto que representaban contrataciones di-rectas y sin intermediación. Aduciendo que sólo estaban legalmente habilitadas a defender los derechos adquiridos de sus representados, entre ellos honorarios, aranceles y modalidades de trabajo.

Larroca buscó en esta etapa especializar algunas funcio-nes o separarlas para realizarlas a través de una nueva entidad. Ampliando en cuanto fuera posible el marco de las alianzas y el espacio para ejercer la representatividad del sector.

Es así que a mediados de 1994 se constituía la Cámara Argentina de Empresas de Salud (CAES) y poco tiempo

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Reunión Constitutiva. Estaba naciendo la Cámara Argentina de Empresas de Salud (CAES). Foto Archivo (ASC).

Dr. Ponce de León, presidente de la Asociación de Clínicas y Sanatorios de la provincia de Jujuy, distinguido como ejemplo de pertenencia institucional por Norberto Larroca. Foto Archivo (ASC).

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después de la reelección del presidente Menem para un segundo mandato, la Cámara se presentaba en sociedad organizando el primer congreso de la serie anual “Salud, Crisis y Reforma”, evento que permitió exponer sus planes y propósitos a los funcionarios del gobierno nacional, pero también recibir críticas y confrontar ideas en arduos deba-tes. Obviamente expresó por medio de múltiples voces y fi-guras representativas nacionales y extranjeras las críticas al proyecto que impulsaba el Banco Mundial. Compartiendo la tribuna con funcionarios del gobierno empeñados en el procesos de desregulación.

Los representantes de la Federación Internacional de Hospitales avalaron los procesos de ordenamiento sani-tario, definiendo certeramente que la racionalidad econó-mica que se buscaba debía ser el resultado de lo primero.

La convertibilidad en crisis

A comienzos del primer mandato del presidente Menem, el déficit se financiaba con la entrada de dólares de las pri-vatizaciones, pero ya en 1994 los grandes pagos del servicio de la deuda externa hacían prever que al gobierno no le quedaría otro camino que tomar nuevos créditos y ceder hasta en las más radicales imposiciones de los organismos financieros internacionales, si es que pretendía mantener la sensación de estabilidad y modernización del Estado, entre otras, entregar el botín de la seguridad social.

La convertibilidad (un peso un dólar) necesitaba superá-vit fiscal para asistir a un sector social que se desfinanciaba

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progresivamente, y al no tenerlo, el gobierno se veía obli-gado a endeudarse a tasas muy altas, en tanto las provincias no ajustaban sus economías y la flexibilización laboral lle-vaba al desfinanciamiento y endeudamiento con los presta-dores de las obras sociales.

El resultado de malvender las empresas públicas era una señal clara de lo que podía ocurrir con las obras sociales, puesto que contrariamente a lo que se buscaba, las privatiza-ciones dieron origen a mercados monopólicos que aumen-taban muchísimo las tarifas frente a salarios congelados. No obstante, alcanzaron para que el presidente reformara la Constitución, realizara un pacto de gobernabilidad con la oposición (Pacto de Olivos) y fuera reelecto para un segun-do mandato en 1995, momento preciso en que se realiza el primer congreso de la CAES: “Salud, Crisis y Reforma”

CAES y CONFECLISA

La CAES, como se dijo, no reemplazaba a la Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados, al punto que Norberto Hugo Larroca continuaba como pre-sidente de esta Confederación. Asume la tarea de buscar consensos generales, por ejemplo, con las asociaciones de profesionales y de trabajadores de la sanidad, y no sólo con los que trabajaban en clínicas y sanatorios sino en todos los campos relacionados con la salud. Permitía profundizar de este modo una alianza estratégica con la Federación de Trabajadores de la Sanidad a través de actividades docentes

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y de formación de recursos humanos y de la participación de sus voceros en los congresos de la CAES.

La diferencia más sustancial, entre las dos entidades, es que la CAES no representaba a las asociaciones y federa-ciones de clínicas provinciales que seguían ejerciendo su acción gremial a través de la CONFECLISA, sino que pro-curaba “nuclear en el nivel nacional a todos los emprendi-mientos de la salud manteniendo subyacente el criterio de la garantía de calidad y ordenamiento sanitario por sobre los condicionamientos meramente económicos”.

La creación de la CAES era entonces una estrategia del sector de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados para mantener abiertos los andariveles de participación que inten-taban cerrarse desde el Ministerio de Economía y desde los planteos del Banco Mundial. Estrategia que se deja ver cla-ramente en sus estatutos cuando se expresa el propósito de: “Lograr la inserción en el campo de la Seguridad Social (de sus asociados) asegurando la participación en la organización y funcionamiento de los sistemas que involucran a la salud; ejercer las facultades que le estén permitidas o asignen los Estados nacionales, provinciales y municipales en materia de organización, funcionamiento y fiscalización de Sistemas de la Seguridad Social y de las políticas y acciones sanitarias; pe-ticionar a los poderes públicos la sanción, reforma o deroga-ción de las normas que directa o indirectamente se refieran a la actividad de la salud, para el logro de una justa y equitativa solución de la problemática sanitaria.”

La Cámara asumía así facultades para una representa-ción empresaria y comercial que habían sido objetadas a

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la CONFECLISA por su carácter gremial, es decir, por la facultad de no aceptar y de oponerse con medidas de fuerza inclusive a los criterios del gobierno o de las financiadoras de los servicios de salud.

Permitía así nuevas instancias de negociación con el go-bierno al fomentar como propósito “la conciliación y el ar-bitraje y actuar como tribunal arbitral con el fin de dirimir cualquier diferencia o cuestión que pudiera surgir entre sus socios o con terceros”.

Por otra parte, avanzaba en el desarrollo de criterios y procesos de garantía de calidad voluntarios, abiertos a cual-quier empresa, mientras que en CONFECLISA, desarticu-lada la COMCAM, cada establecimiento mantenía un plano de igualdad, cualquiera sea su complejidad, organización o número de camas. La CAES abría una puerta a la catego-rización al discriminar el tipo de empresas comerciales o de servicio de salud que podían integrar la Cámara como socios activos. Y donde las clínicas, sanatorios y hospitales privados de más de cincuenta camas de capacidad de inter-nación… pertenecían a una primera categoría. Las clínicas con menos de cincuenta camas de internación a una segun-da categoría. En tanto que a la tercera categoría pertenecían aquellas empresas o sociedades de escasa magnitud de giro o que abonaban la cuota asociacional correspondiente a la misma, y se incluía en ella a todas las clínicas y estableci-mientos médico-asistenciales sin internación, o los que se limitaban a la prestación de un servicio monovalente.

Norberto Larroca, en su testimonio referido a la crea-ción de la CAES señala:

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Cuando el presidente Menem es electo para un segundo man-dato, la posibilidad de que se hiciera efectiva la reglamentación del decreto 9 del 93 era más fuerte y las entidades gremiales médicas, profesionales y afines del arte de curar, incluyendo las que representa-ban a las clínicas y sanatorios, habían sido excluidas de poder actuar como agentes financieros del seguro o mantener redes prestacionales propias; evidentemente por presiones de los organismos financieros o bancos, tanto nacionales como extranjeros. Decidimos entonces que la CONFECLISA debía contar con la complementación de una cá-mara empresaria comercial que incluyera como asociados a las clínicas y sanatorios dentro del conjunto más amplio de todas las empresas de salud y sin que por eso perdieran su condición de asociados a la entidad gremial, teniendo el resguardo adicional de una cámara em-presaria habilitada para operar en la Seguridad Social desregulada.

Había por otra parte una creciente oposición política aun dentro del mismo elenco gobernante. Ya a largo de 1994, mientras se refor-maba la Constitución, empezaron a notarse las dificultades que pro-vocaba la suba de tasas mundiales de interés y el súper ministro de Economía se vio obligado a lanzar una segunda reforma del Estado, privatizando todo lo que podía, entre otras empresas nacionales, las centrales nucleares, el correo y el sistema estatal de jubilaciones.

Ya en ese momento, los gobernadores y miembros del poder le-gislativo planteaban que había llegado la hora de atenuar el rigor del ajuste y de actuar en función de las próximas elecciones. Y en consonancia con ese contexto de conflicto, donde al presidente no le quedaba otro remedio que apoyar a su ministro de Economía, frente a la devaluación de México que produjo retiros de fondos interna-cionales de la Argentina y una desocupación que trepó al 18%, nosotros creamos la CAES.

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No obstante, la crisis fortaleció la campaña reeleccionista de Menem que pasó a encarnar el orden y la estabilidad. El sistema bancario fue salvado a costa de una fuerte concentración y extranje-rización y retornaron buena parte de los 6 mil millones de dólares que habían huido en las semanas iniciales del año 1995. Y si bien se pudieron superar los problemas de la sobrevaluación del peso, fue a merced de la caída de los salarios reales y en consecuencia de la recaudación de la Seguridad Social.

La mayoría absoluta que obtuvo Menem en 1995, tras lo-grar la reelección, no auguraba otra cosa que la reglamentación de la desregulación de las Obras Sociales ya decretada. De manera

Primer Congreso “Salud Crisis y Reforma” organizado por la CAES: Norberto Larroca acompañado por el Dr. Antonio Cafiero y el Dr. Héctor Lombardo. Foto Archivo (ASC).

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que fue muy acertada la decisión de crear la Cámara Argentina de Empresas de Salud y organizar en el año clave de 1995 un gran Congreso que lejos de aislar a las clínicas y sanatorios las colocó otra vez en el centro de la escena.

En el año 2001 finalicé mi mandato y asumió la presidencia el Dr. Juan Antonio Larzábal, presidente de la Federación de Cínicas de Misiones, un líder formado en la CAES y de una bonhomía especial; y en el año 2010 asumió otro dirigente del interior, el Dr. Carlos Noceti, presidente de la Asociación de Clínicas de Río Negro, un hombre nacido en San Juan y de alta pertenencia institucional.

El primer congreso “Salud, Crisis y Reforma”

La estrategia del Banco Mundial era el modelo de la Seguridad Social chilena. De esa forma pasaría a ser un negocio financiero más de los bancos, que podrían quedar-se con los aportes de los beneficiarios de mayores ingresos y armar prepagos y generar una suerte de vaciamiento o debilitamiento de las obras sociales que se quedaban con los trabajadores de ingresos más bajos. Una situación que necesariamente llevaría a los beneficiarios a recurrir al hos-pital estatal, también desfinanciado. Esa era la verdadera y única reconversión de las obras sociales.

Ante esa situación el rol de la CAES era estratégico, su-mamente importante si lograba implicar a los responsables de llevar adelante esta “reforma” en un debate abierto y pú-blico con todos los involucrados. Y eso fue lo que sucedió en su primer congreso, donde además trajo la presencia de-

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moledora de líderes de Europa y Norteamérica para que explicaran las experiencias de la reforma en sus países:

Al primer congreso de la CAES vino Neri, Mazza, vinieron ex ministros, funcionarios, FEMEBA, la COMRA…, –recuer-da Larroca– todas las asociaciones provinciales, los líderes de los países con mayor desarrollo en el mundo. Fue un congreso extraor-dinario porque giró todo el tiempo sobre la subyacente reforma de la salud en curso que no terminaba de definir el gobierno nacional.

En esa oportunidad, Larroca tuvo a su cargo el discurso de cierre del congreso, donde señaló:

Recibimos el aporte de los economistas que no son especialis-tas en salud (proyecto de reforma impulsado por el Ministro de Economía y el Banco Mundial) pero que están preocupados por el gasto de la enfermedad. En reciprocidad, en este Congreso han tenido la posibilidad de informarse que descuidar la salud y la pro-tección social no ayuda a los programas de reconversión y transfor-mación de los países.

Cuando presentamos en la primera jornada del Congreso a los representantes de los países extranjeros, escuchamos a Scott Parker, una personalidad prestigiosa del sistema asistencial de los Estados Unidos y presidente de la Federación Internacional de Hospitales, decir que el gasto en salud del 14% del PBI de la primera poten-cia del mundo no alcanzaba para dar servicio a cuarenta millo-nes de sus conciudadanos, excluidos de toda forma de asistencia. Señalando como un objetivo de su país compartido por la mayoría de los miembros de la FIH, ampliar la cobertura a toda la población mediante nuevos medios solidarios de financiación.

Alemania trajo otra preocupación: tiene un modelo financia-dor solidario y está revirtiendo la tendencia a un gasto consumis-

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ta, buscando acotarlo y generando eficiencia. Wolfgang Klitzch, dijo: “El pueblo Alemán –no su gobierno– definió que la base fi-nanciera de sus sistema debe ser solidaria y por lo tanto jamás será alterada.” También se expresó en ese sentido Ambrose Hearn, re-presentante del Canadá: “La comunidad decidió generar a través de los impuestos los recursos necesarios para la atención de toda la población.”

Como contraposición, el modelo chileno (presentado como mo-delo para la reforma por el Ministerio de Economía argentino y el Banco Mundial) evidenció que solo el 26% de la población estaba cubierta por las ISAPRES, sistema de capitalización privada, que había llegado a un techo donde excluía al resto de la población, obligada a atenderse en la estructura asistencial del Estado en el caso de poder acceder a sus servicios.

Los argentinos queremos una salud basada en la prevención y no en la enfermedad, servicios para el conjunto de la sociedad, que sean equitativos, que sean solidarios y que tengan garantizada la calidad y la accesibilidad.

Del testimonio de Norberto Larroca se desprende que el prestigio de la CAES se debe a que promovió el debate nacional durante los últimos veinte años: 1995: Propuestas para la Reforma; 1996: El Modelo Sanitario; 1997: Sociedad, Desregulación y Mercado; 1998: El Derecho a la Salud y los Recursos; 1999: Las Asignaturas Pendientes; 2000: Las Políticas de Salud; 2001: Salud y Desarrollo; 2002: La Salud como dinamizadora de la Economía; 2003: Salud y Productividad Social; 2004: El Plan Federal de Salud; 2005: Salud y Desarrollo Social; 2006: Aportes para la Reforma; 2007: Aportes para la Nueva Etapa de Gobierno;

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2008: La Seguridad del Paciente; 2009: La Integración Estatal-Privada; 2010: Equidad y Exclusión Social; 2011: Propuestas Sanitarias para el Nuevo Ciclo de Gobierno; 2012: Los Determinantes Sociales; 2013: Redes Integradas de Servicios de Salud; 2014: Resultados de la Inequidad; 2015: Salud, Política de Estado. Además la CAES respaldó durante el mandato de Menem las presentaciones ante la secretaria de las Pequeña y Mediana Empresa para que se reconociera a los establecimientos de salud como PyMES. Una propuesta en la que cumplió una labor destacada el Dr. Antonio Larzábal, presidente de la Cámara, primer di-rigente del interior del país en asumir esa responsabilidad en una entidad nacional: Si el gobierno estaba dispuesto a proteger a las pequeñas y medianas empresas de capital nacional – seña-la Larroca- estaba obligado a reconocer como tales a las clínicas y sanatorios locales, porque no existían en todo el territorio nacional PyMES más extendidas que las de salud, cuyo principal recurso era la mano de obra intensiva, es decir, generaban más empleo que nin-guna otra, y por lo tanto merecían todo el apoyo de promoción que se decía querer darles a estas empresas en general.

Rápidamente la realidad demostró que todas las fichas estaban puestas en la concentración de los recursos y de la gestión en manos de unas pocas empresas financieras y que no había ninguna voluntad política para el desarrollo de pe-queñas y medianas empresas o de sistemas de salud locales. La realidad demostró también lo acertado de haber consti-tuido la CAES, que continuó fortaleciendo las alianzas his-tóricas que le habían dado vida a las clínicas y sanatorios, es decir, con las obras sociales y con las entidades médicas. Al

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mismo tiempo que mantenía un canal abierto de diálogo con el gobierno, haciendo presentaciones y propuestas ante cada oportunidad y medida oficial.

La implementación de la meneada desregulación no se resolvió hasta fines de 1996 comienzos de 1997, cuando los afiliados a las obras sociales tuvieron la posibilidad de optar libremente por cualquiera de las existentes.

El domingo 22 de diciembre de 1996, el periodista Ismael Bermúdez escribía en el diario Clarín:

“En enero comienza la libre elección… se recibirán las solicitudes de cambio de obra social. El mecanismo lo ma-nejará la ANSES, el tramite durará 90 días. Los jubilados también tendrán el derecho de cambiar el PAMI por otra cobertura.

Durante enero y febrero próximos, los afiliados a las obras sociales sindicales podrán empezar a cambiarse de entidad, pero este derecho no será para todos, ya que no podrán hacer uso de la opción quienes reciban servicios de las obras sociales que se adhirieron al plan de reconversión del Banco Mundial. En las otras entidades que se anotaron o que lo hagan antes de fin de año, el afiliado podrá cam-biar de obra social entre el 1 de diciembre de 1997 y el 31 de enero de 1998. Cuarenta y nueve obras sociales ya están adheridas al plan de reconversión, entre ellas las de gráfi-cos, periodistas, bancarios, alimentación y gastronómicos. En total se estima que las obras sociales sindicales englo-ban a unos 4 millones de afiliados titulares que con sus grupos familiares suman 9,5 millones de beneficiarios. Por esta primera vez, regirá en enero y febrero de 1997 para las

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obras sociales que no adhirieron al plan de reconversión. Los que cobran seguro de desempleo, quedan con la cober-tura de la obra social al momento del despido (no pueden cambiar). Tampoco pueden optar los que ganan por mes menos de 3 AMPO (228 pesos). Todas las obras sociales tendrán la misma cobertura mínima, llamada Programa Médico Obligatorio (PMO). Podrán diferenciarse en el lis-tado de profesionales, la calidad del servicio o en la hotele-ría de clínicas y sanatorios. Además si desean pueden dar servicios superiores con o sin aportes adicionales. Las obras sociales deberán aceptar personas que quieran afiliarse has-ta un mínimo equivalente al 20% de su padrón de afiliados y beneficiarios. Si un afiliado cambia por una obra social que tiene servicios superiores al PMO, la nueva sólo está obligada a darle el PMO y podrá optar por pagar un su-plemento si quiere equipararse a los afiliados de esa nueva obra social. Las personas que están bajo tratamiento o con afecciones crónicas también podrán optar por pasar de obra social, en este caso durante 9 meses la nueva le facturará a la obra social de origen. Los jubilados pueden optar por una obra social que se haya inscripto para recibir jubilados. En ese caso el PAMI le transferirá una cuota mensual según la edad del beneficiario.”

Para el Ministerio de Economía y los organismos finan-cieros esta implementación fue un paso adelante hacia la li-beralización total del mercado; también lo consideraban un triunfo las obras sociales, las federaciones médicas gremia-les y la Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados en tanto luego de una ardua batalla,

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se había limitado la participación de las prepagas, se había postergado cuatro años la implementación del decreto 9/93 y en el transcurso de ese tiempo se había retirado Domingo Cavallo ante el avance del ala política del gobierno con la que finalmente pudieron negociar los sindicatos.

El resultado de esta desregulación no mejoró el sistema de salud. No sólo por la reforma en sí misma sino por los ajustes, la precarización del empleo y el aumento del des-empleo. El gobierno había buscado flexibilizar las condi-ciones del contrato laboral para aumentar la competitividad de las empresas bajando el costo laboral, los salarios ya no los fijaban las paritarias sino las “condiciones del merca-do” y si bien algunos dirigentes gremiales habían permitido estos cambios para preservar las cajas de obras sociales o recibir los créditos de la reconversión, el resultado fue un aumento del desempleo y la caída de los salarios.

La medicina prepaga

Las empresas de medicina prepaga adhirieron rápidamente al proyecto del Banco Mundial ya que inicialmente la im-plementación de la reforma abría la posibilidad de entrar a un negocio que rondaba los 4.000 millones de dólares al año. Sin embargo, el entusiasmo inicial se fue debilitando en la medida que los sectores sociales y sanitarios fueron estableciendo condiciones: empezando por tener que cum-plir con el mismo Programa Médico Obligatorio a que es-taban obligadas las obras sociales. Arguyeron entonces “que

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sin incrementar las cuotas de los aportes no podrían brin-dar un servicio razonable ni mantener el nivel de atención de sus afiliados”. Por esa razón se opusieron fuertemente al PMO argumentando que sus afilados o bien perderían la calidad actual de sus servicios o se verían obligados a pagar un plus para mantenerlos. El criterio era que se liberalizara también este aspecto y los beneficiarios pudieran comprar diversos planes y las empresas no estar obligadas sino a lo que se comprometían contractualmente.

La reforma ponía en un pie de igualdad para competir a las obras sociales y a las empresas de medicina prepaga y bancos. Según el proyecto oficial los aportes serían re-caudados y controlados por la AFIP, que a partir de una planilla general de aportantes, unificaba los aportes de la seguridad social y luego los remitía a los diferentes agen-tes financieros según la elección de los beneficiarios. Esto significaba lisa y llanamente sustraerlos de la administra-ción de los sindicatos, fundadores de las respectivas obras sociales. Y para los prestadores la no intervención de sus organizaciones gremiales. Es decir, que si no aceptaban los requisitos formales que imponía la financiadora (como lo había explicado en forma harto elocuente Favaloro) podían quedar fuera del sistema, puesto que las financiadoras de hecho podían concentrar servicios, desactivarlos, armar sus propias redes prestacionales, etcétera.

Una primera huelga general en repudio a las decisiones adoptadas puso fin a la pasividad del sindicalismo y logró frenar el proyecto tal como había sido presentado en el Congreso Nacional, abriendo una instancia de diálogo con

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el gobierno. El factor sorpresa con que se intentó imponerlo había fracasado, prenunciando que el tema sería revisado y debería alcanzar amplios consensos antes de instrumentarse.

Los sectores liberales del gobierno encabezados por el ministro de Economía Domingo Cavallo –que por lo ge-neral no aceptaba ningún tipo de reforma a sus proyectos– debieron posponer sus planes, mientras que el ala política y el Ministerio de Trabajo especialmente, terciaron a favor de los sindicatos marcando un quiebre dentro del gobierno con relación a la necesidad de la implementación rápida de la reforma. Tras arduas negociaciones, los sindicatos logra-ron restringir el acceso de las prepagas al mercado de las obras sociales y el objetivo del ministro de Economía de desregular totalmente el sistema había fracasado. Tampoco las prepagas más importantes y selectivas estaban de acuer-do con ingresar con las nuevas condiciones propuestas a un sistema donde debían competir cobrando la misma cuota por similares prestaciones.

Los técnicos afines a Economía trabajaron para “recon-vertir” a las obras sociales con problemas financieros a partir de un Fondo de Reconversión de las Obras Sociales (FROS) financiado por créditos del Banco Mundial. Pensando así, con estos préstamos, vencer la resistencia sindical a la libre elección de obra social y la creación de un padrón único de beneficiarios al que se le incorporaban los afiliados del PAMI.

Por su parte, la CGT propuso una reforma alternativa donde la ANSSAL figuraba como agente de fiscalización y control con la facultad de propiciar la fusión de las obras

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sociales que incurrieran en algún tipo de asignación inco-rrecta de los recursos. De ese modo desvinculaba de la ad-ministración de los fondos a la Agencia Federal Impositiva (AFIP) tanto como del Ministerio de Economía y lograba que esas funciones se asignaran a un ente autárquico afín a los sindicatos. Proponía además que el Fondo Solidario de Redistribución pasara a financiar los déficits y reconver-sión de las obras sociales, para impedir que los organismos internacionales de crédito estuvieran involucrados en la re-forma, puesto que percibían que tal como se presentaban esos créditos, sólo buscaban desarticular el poder de los sindicatos.

Habían terminado los tiempos de la afluencia de capita-les y Cavallo sintió el impacto de la nueva coyuntura: ini-ció una serie de privatizaciones, hizo acelerar la emergencia previsional y restringió los fondos transferidos a los gobier-nos provinciales que no pudieron pagar los sueldos de sus empleados y se vieron obligados a realizar su propio ajuste sacrificando algunas de sus fuentes de clientelismo: venta de empresas públicas y de bancos provinciales, reducción de la planta de empleados y transferencia a la Nación de la asistencia de sus jubilados.

A esto se sumaba un nuevo elemento de controversia en el gobierno con motivo de la Ley de Patentes Medicinales. Cavallo sostuvo la posición norteamericana y chocó con los senadores encabezados por Eduardo Menem, que defendían a los laboratorios locales. La privatización del correo produ-jo otro enfrentamiento; según Cavallo, que era partidario de las empresas postales norteamericanas, el Congreso estaba

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haciendo una ley a medida de Alfredo Yabrán a quien acu-só de evasor de impuestos y mafioso: también acusó a dos ministros cercanos al presidente: Carlos Corach y Elías Jassan (Interior y Justicia) e instaló el tema de la corrup-ción gubernamental en la opinión pública, llegando hasta mencionar al presidente. A fines de julio de 1996, Menem lo relevó y el ministro dijo al periodismo: “No se atreve mirarme a los ojos.”

Lo sucedió Roque Fernández, un economista ortodoxo que presidía el Banco Central y que subió sin piedad el pre-cio de los combustibles, elevó el impuesto al valor agregado al 21%, redujo el número de empleados públicos y realizó sustantivos recortes en el presupuesto. Además impulsó las privatizaciones pendientes: el correo; los aeropuertos; el Banco Hipotecario y vendió las acciones de YPF en poder del Estado al accionista Repsol. Pero fracasó con la ley de flexibilización laboral, una cuestión emblemática para los empresarios y para el FMI que debió postergarse.

En julio de 1997, Tailandia devaluó la moneda y se de-sató la crisis con la caída de la Bolsa de Hong Kong. Los derrumbes siguieron: Corea, Japón, Rusia y finalmen-te Brasil, que devaluó su moneda en los primeros días de 1999. Fue un golpe muy duro para la Argentina ya afectada por el encarecimiento del crédito y la caída en el precio de sus exportaciones tradicionales, imposibilitada de adoptar soluciones devaluatorias.

Las empresas más grandes, con mayor libertad de acción, empezaron a considerar la posibilidad de trasladarse a Brasil o al menos subcontratar allí parte de lo que producían.

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En Tucumán cerraron varios ingenios y en Tierra del Fuego se retiraron las fábricas electrónicas... las centrales obreras convergieron en huelgas generales y cambiaron las autoridades episcopales: Monseñor Estanislao Karlic, más severo, reemplazó a Quarracino, complaciente con el gobierno.

El gremio docente instaló la carpa blanca frente al Congreso y se produjeron cortes de ruta en Cutral Co y Tartagal, zonas petroleras de Neuquén y Salta, muy afecta-das por las privatizaciones de YPF y los despidos masivos. También Jujuy fue afectada por los despidos del Ingenio Ledesma y se vio por primera vez piqueteros interrum-piendo el tránsito y quemando neumáticos, organizando ollas populares y reuniendo tras de sí a los trabajadores des-ocupados, a jóvenes que nunca pudieron trabajar y a sus familiares y amigos, dispuestos a enfrentar una eventual represión.

La profunda corrupción de la administración gobernan-te se hizo pública: la venta clandestina de armas a Croacia y a Ecuador que complicaban a varios ministros e incluso al presidente; los negocios de la mafia del oro, que realiza-ba exportaciones ficticias; la aduana paralela; y finalmente las coimas pagadas por la empresa norteamericana IBM a directores del Banco Nación. También hubo hechos vio-lentos: la explosión de la fábrica de armamentos de Río Tercero, que intentaba borrar las huellas del contrabando de armas a costa de muchas vidas, los dudosos suicidios de intermediarios en esas ventas y de quien pagó la coima a los directivos del Banco Nación, el secuestro y tortura

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de la hermana del fiscal que investigaba el caso del oro. La policía de la provincia de Buenos Aires, “la Bonaerense”, que en su momento fue calificada por Duhalde como la mejor del mundo, apareció implicada en varios casos de corrupción, robo de autos, tráfico de drogas, prostitución, y hasta se probó su participación en el brutal atentado a la AMIA y cuando Duhalde inició su depuración estalló el caso Cabezas.

El desempleo trepó al 22%, aumentaron los intereses de la deuda externa y la escasez y el alto costo del crédito, se produjo la caída de los productos exportables y la recesión interna, disminuyó a la mitad la producción de automo-tores, y se transnacionalizaron varios bancos y empresas comprados por corporaciones multinacionales o por gran-des fondos de inversión, como EXXEL, que adquirió las empresas de Yabrán. El gobierno de Menem debió cerrar su gestión con un déficit tan abultado que ni se atrevió a declararlo. La deuda externa había llegado a 160 mil millo-nes de dólares, casi el triple de la que había dejado Alfonsín.

El PAMI

El diario La Nación mencionaba en ese tramo final del go-bierno de Menem una deuda de 1.300 millones de dólares del PAMI a sus prestadores de servicios, presencia de mi-les de “ñoquis” en el organismo (personas que cobraban un sueldo pero no trabajaban), deterioros intencionales de las ambulancias propias para contratar servicios de terce-

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ros, alquiler de locales que no se necesitaban. Además la facturación de servicios no efectuados y el ocultamiento de información a los afiliados para que no exigieran de-terminadas prestaciones. No se ocupaban camas pagas y se realizaban derivaciones a otros sanatorios sin contrato, donde se pagaba por prestación, se pagaban traslados que no se realizaban, había médicos de cabecera que no aten-dían a sus pacientes y los números de identificación de los afiliados se utilizaban para recetar a personas no asociadas. Centenares de carrozas fúnebres marchaban alrededor de la Plaza de Mayo en reclamo de 40 millones de dólares que el PAMI les adeudaba mientras el ministro de Salud Mazza y el interventor Bramer Markovic se excusaban de concu-rrir al congreso para dar explicaciones.

El Instituto Nacional de Jubilados y Pensionados más conocido por su programa asistencial PAMI, era la obra so-cial más importante del país con 4,5 millones de beneficia-rios y 2.400 millones de dólares de presupuesto anual.

Frente a las elecciones legislativas de 1997, Menem había buscado evitar que la crisis en que estaba envuelto tuviera consecuencias electorales y ordenó normalizar el Instituto, nombrando otra vez representantes de los jubilados y de la CGT en el directorio y prometiendo asumir una deuda con los prestadores de 1200 millones de dólares, más el costo de las indemnizaciones de los empleados dejados cesantes.

Asume la presidencia Víctor Alderete, que sufre dos cor-tes de servicios generales de las clínicas, sanatorios y hospi-tales en reclamo de la abultada deuda ya señalada. Además la institución fue allanada por irregularidades en la imple-

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mentación de una privatización que entregaba los recursos y la gestión de las prestaciones del Instituto a tres geren-ciadoras. En 1999, cuando se alejó del cargo acumulaba 17 causas judiciales. De manera que el PAMI fue el otro gran protagonista de esta época por sus implicancias sociales, económicas y políticas.

Larroca al referirse a esta situación sostiene:No éramos gobierno, no representábamos a grandes grupos con-

centrados del poder económico, no éramos la corporación médica ni la corporación sindical; éramos genuinos emprendimientos de ser-vicios de salud, constituidos por el esfuerzo personal y el ahorro acumulado de sus emprendedores, en su mayoría médicos o asocia-ciones mutuales o de colectividades radicadas en el interior del país. Habíamos propuesto una comisión mixta de naturaleza no guber-namental para ordenar progresivamente la red prestadora, en base a la acreditación, la categorización y la habilitación, tal como existían en los países más desarrollados del mundo, y evidentemente lo que impidió una solución tan simple, fue la ambición de manejar el poder y los recursos que generaba la caja del PAMI.

A nosotros nos ofrecieron en la época de plenitud de la Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados el contrato nacional y poder administrarlo con todas las asociaciones y decidimos no aceptar, porque el objetivo de la entidad no era comercializar servicios de salud. Yo no quise que este espacio se convirtiera en la entidad económicamente más poderosa, porque iba a ser poderosa hasta que quebrara, iba a ser poderosa hasta que desapareciera, no quise una contaminación de ese tipo.

El único caso donde nos vimos obligados a participar en un es-quema de ese tipo se dio cuando Alderete intentó hacer una lici-

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tación para que tres o cuatro gerenciadoras se hicieran cargo de las prestaciones y administración del programa de salud, y que no llegó a concretarse.

La participación en esa licitación se trató y se aprobó en el seno de la Confederación y para implementarla, puesto que las asocia-ciones gremiales estaban excluidas, se creó una nueva entidad inte-grada por sus distritos que se denominó Argentina Salud y fue una de las tres que ganaron la licitación y la que obtuvo el mayor puntaje porque tenía todas las clínicas y se iba a gerenciar descentralizada-mente. La idea era enviarles los recursos para que cada Federación los gerenciara localmente.

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XI

“La descentralización es esencialmente un proceso político que implica un cam-bio en el uso y distribución del poder, ya sea dentro de un sector o en la sociedad como un todo. Como tal, requiere de una decisión política firme para transferir recursos financieros, humanos, tecnológicos y otros. Este proceso no lleva a la atomización del sistema de salud, por el contrario, reforzará el todo al permitir que sus partes componentes operen de manera más eficaz y con complementa-riedad.”

Dr. carLyLe güera De maceDo.

“Los argentinos tienen que entender que en los últimos cincuenta años han vi-vido en la amoralidad. Pero hacen como el avestruz: esconden la cabeza para no ver lo que pasa.”

Dr. reNé favaLoro.

LA CATÁSTROFE FINAL

El mandato presidencial de Fernando de la Rúa, sucesor de Menem, se extendía hasta el año 2003 pero se vio obli-gado a renunciar ominosamente el 20 de diciembre del 2001, a los dos años y 10 días de haber asumido por no poder revertir el agravamiento de la situación económica heredada.

Saqueos de turbas urbanas, huelgas, movilizaciones ci-viles y una represión con 32 muertos precipitaron su caída. Menem había dejado un déficit en las cuentas públicas de

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más de 1.000 millones y una deuda externa que se había transformado en 150.000 millones de dólares contra los 62 que había recibido de Alfonsín. De tal forma que De la Rúa cayó sin pena ni gloria tratando de cumplir las exigencias imposibles del FMI, pendiente de una nueva refinanciación de la deuda externa que esta vez no llegó. Los organismos internacionales de crédito lo dejaron caer, y su gobierno y el país parecieron hundirse en el abismo, poniendo en ries-go a la misma democracia.

De hecho en ese breve período de gobierno empeora-ron todos los indicadores económicos y sociales, siguió creciendo la pobreza y el desempleo, y sus efectos sobre la seguridad social y la salud pública se tradujeron en deu-das impagas y recortes dramáticos de los presupuestos ya acordados. José Luis Machinea, ministro de Economía,

Dr. Fernando de la Rúa, presidente de la Nación. Reunión con Norberto Larroca para tratar la grave situación de las clínicas y sanatorios. Foto Archivo (ASC).

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negoció un paquete de “salvataje” de cerca de 40.000 mi-llones de dólares conocido como “blindaje financiero” para renovar los vencimientos de pago de intereses. Una de las condiciones de los organismos internacionales fue que se reglamentara la ley de flexibilización laboral que no había conseguido imponer el gobierno anterior. Por la puesta en vigor de esta ley se podía contratar obreros y empleados en forma precaria, sin que alcanzara a las em-presas todas las obligaciones y cargas de la legislación la-boral vigente, como por ejemplo cargas sociales e indem-nizaciones. Facultaba además despedir a los trabajadores sin causa alguna. Un escándalo por sobornos a senadores para aprobar dicha reglamentación de la ley determinó la renuncia de Carlos Álvarez, el vicepresidente, y precipitó la ruptura de la alianza gobernante. Fue el principio de un final anunciado por el creciente deterioro y la justa desconfianza de la población. Obviamente con semejante clima lejos se estaba siquiera de hablar de cambios estruc-turales en el sector social, todo siguió tal cual venía de la década menemista pero empeorando.

Sobre el particular señala Larroca: Convocamos a una reu-nión nacional de todo el sector de la salud y de la seguridad social. Fue un día de movilización general, con una marcha de 100 am-bulancias. Las sirenas gritaban nuestra desesperación, el gremio de la sanidad marchó con cuadras de trabajadores al son de tambores y petardos. El Hotel Bauen, punto de concentración, estaba de bote a bote, distintos oradores como West Ocampo, Ginés Gonzáles García, Jañez y yo propusimos unirnos en defensa de la salud. Fue un día histórico.

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Pero el llamado más claro a la realidad de lo que sucedía fue la denuncia testimonial que dejó el Dr. René Favaloro en una carta de despedida cuando se quitó la vida, asu-miendo una decisión ética sin precedentes en los liderazgos institucionales y políticos decadentes de ese momento.

Favaloro había participado a menudo en los congresos de la CAES como orador principal y había sido distinguido por la Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados como maestro de la medicina.

Había nacido en La Plata el 14 de julio de 1923 y después de graduarse, en 1949, prefirió abandonar su carrera hospi-talaria y docente a tener que ingresar forzadamente al par-tido gobernante para poder ejercer esos cargos. Abandonó todas las comodidades de la ciudad y las ventajas de la vida universitaria para trabajar como médico rural durante 12

Movilización conjunta de prestadores de servicios y de la seguridad social en Defensa de la Salud. Foto Archivo (ASC).

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años. En ese ínterín, fundó en Jacinto Arauz, provincia de La Pampa, una clínica privada, único establecimiento de internación de ese lugar y poblaciones rurales aledañas.

En enero de 1962 su fuerte vocación por la cirugía lo llevó a trabajar en la Cleveland Clinic Fundation, donde desarrolló el aporte fundamental de su carrera: la cirugía de revascularización miocardica o técnica del by pass, pro-cedimiento que cambió radicalmente el tratamiento de la enfermedad coronaria en el mundo.

En 1971 renunció a todos los halagos, reconocimientos y perspectivas que se le ofrecen en los Estados Unidos y regresó al país con el propósito de desarrollar un centro de excelencia similar al de la Cleveland Clinic, combinando la atención médica, la investigación y la docencia.

En 1975 creó la Fundación Favaloro y en 1980 el Instituto Universitario de Ciencias Biomédicas que en 1998 se transformó en fundación universitaria.

Las investigaciones desarrolladas hasta el momento en que se quitó la vida abarcaban más de treinta campos en los que trabajaban profesionales de disciplinas como medicina, biología, veterinaria, matemáticas, ingeniería, etcétera, en colaboración con los centros científicos más importantes de Europa y Estados Unidos. Su instituto de cardiología y cirugía cardiovascular se había constituido en el primer centro de alta complejidad del país y el más importante de Latinoamérica, considerado desde un principio como uno de los mejores del mundo.

Favaloro, poco antes de su trágica decisión, le había es-crito una carta al presidente Fernando de la Rúa, quien dijo

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que no la llegó a leer. En el mismo sentido se disculpó el ministro de Salud Héctor Lombardo. En dicha carta recla-maba el pago de deudas impagas del PAMI y otras obras sociales, indispensables para la continuidad de las institu-ciones que había creado.

Dichas deudas, como a gran parte de los establecimien-tos privados de salud dependientes de la seguridad social, colocaban a la Fundación al borde de la quiebra.

A su vez, dejó una carta de despedida para los argen-tinos, discípulos y seguidores, en la que explicaba su de-cisión. Un testimonio de coherencia con sus principios éticos, conducta y convicciones, y un ejemplo moral que contrastaba con la mediocridad y la corrupción que parecía dominar la vida del país.

En marzo de 2001, a ocho meses de la conmoción por el suicidio de Favaloro, el gobierno anunciaba un ajuste y reducción presupuestaria generalizada incluyendo el retiro de fondos asignados a salud y educación, con el objetivo de seguir achicando el gasto del Estado, aumentar la recauda-ción fiscal y hacer frente a los compromisos de amortiza-ción de la deuda externa. En ese proceso, ante el clima de rebelión civil, vuelve a nombrar Ministro de Economía a Domingo Cavallo, con el respaldo de la gran mayoría de la oposición peronista.

En julio de ese año, debido a la presión fiscal y la impo-sibilidad de normalizar la economía, Cavallo presenta un plan de “Déficit Cero” con un nuevo recorte general de gastos en la administración pública, y en noviembre inicia una reestructuración de los compromisos de la deuda ex-

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terna, denominada “Megacanje”. Hacia fines de ese mes, el agravamiento inusitado de la situación económica y la fuga de capitales ante la complicada situación política, produ-cen fuertes retiros de depósitos bancarios. Para frenarlos, el ministro de Economía impone restricciones que implican el congelamiento de los fondos depositados en los bancos, medida conocida como el “corralito”: prohibición de enviar dinero al exterior del país y la obligación de realizar la ma-yor parte de las operaciones comerciales mediante cheques, tarjetas de crédito o débito. Esta medida perjudicó todavía más a la población que perdió gran parte de los ahorros de toda su vida en unas semanas, y numerosos sectores de la economía argentina se vieron profundamente afectados. El FMI, en tanto, en lugar de dar algún respiro a quienes trataban de seguir sus recetas, endureció su posición y se negó a enviar los comprometidos 1.260 millones de dólares en el marco del préstamo conocido como “Blindaje”, argu-mentando que la Argentina no había cumplido sus com-promisos de mantener el “déficit cero” y contribuyendo a terminar de precipitar al país en el caos.

Larroca, al referirse a este período, destaca que al produ-cirse el corralito y suspenderse las coberturas de los seguros, el sector de clínicas y sanatorios, para suplir ese desamparo constituye una mutual: De una desgracia hicimos una virtud, decidimos cubrir ese riesgo con reciprocidad solidaria, un concepto que no era sólo el de recaudar y pagar siniestros. Inicialmente asumí la presidencia a partir de su fundación, que luego quedó a cargo del Dr. Héctor Vazzano. La Mutual tiene por misión prevenir conductas que pueden conducir a una denuncia por mala praxis,

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asesorar e informar a sus asociados y responder, llegado el caso, ci-vilmente por ellos. Es un gran emprendimiento.

El 20 de diciembre la policía es desbordada en la ciudad y en el Gran Buenos Aires. Se producen olas de saqueos a supermercados y establecimientos comerciales. La oposi-ción se niega a formar un gobierno de coalición, a lo que se suma un cacerolazo generalizado y combativo con miles de personas marchando a Plaza de Mayo, reclamando la renuncia de Fernando de la Rúa. El presidente abandona poco menos que huyendo la casa de gobierno.

En pocos días la asamblea legislativa nombra sucesi-vamente a cuatro presidentes, el país sale de hecho de la convertibilidad al declararse en cesación de pagos y asume Eduardo Duhalde al frente del Ejecutivo. Este último pre-sidente empieza por reconocer que el país está “quebrado”, “fundido” y anuncia un gobierno de unidad nacional con la triple misión de “reconstruir la autoridad política e ins-titucional, garantizar la paz social y sentar las bases para el cambio del modelo económico y social”. Entre las medidas de su gobierno se destaca la búsqueda de la pacificación del país a través del “Diálogo Argentino”, una mesa de concer-tación con todos los sectores de la vida nacional, junto con acertadas medidas tendientes a la reactivación de la econo-mía que venía de sufrir varios años de recesión. Devalúa la moneda, pesifica los depósitos bancarios en moneda ex-tranjera y adopta una serie de medidas sociales tendientes a atenuar los efectos de un modelo que había incrementado la pobreza y la indigencia hasta índices nunca vistos antes en la Argentina.

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Su plan económico productivista permitió que la econo-mía cambiara radicalmente. A comienzos del 2003 los efec-tos positivos del cambio de rumbo gestionado por Roberto Lavagna se hacían notar. La actividad económica resurgía gracias a que el peso devaluado alentaba el comercio ex-portador y la producción industrial local al disminuir las importaciones, de manera que la caída registrada en 2002 del 10,9% del PBI, dio paso a un crecimiento del 5% en el primer trimestre de 2003.

Larroca, en su testimonio sobre ese momento y los su-cesos posteriores, señala:

Cuando asumió Duhalde en medio de una situación de disolu-ción social, todos los sectores nos reunimos para ver cómo se arregla-ba nuestro país. Habíamos entrado en la anarquía y Duhalde con plena conciencia de la situación convocaba a un acuerdo argentino. En esos encuentros, donde participaba la Iglesia, empiezan los con-

Dr. Ignacio Szapira, miembro del Consejo de Dirección de CONFECLISA. Foto Archivo (ASC).

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sensos por sector de actividad económica y social. Costaba muchísi-mo acordar pero nadie “abandonaba el barco”.

A mí me convoca el presidente Duhalde a través de su se-cretario privado, el Dr. Pampuro, en forma conjunta con West Ocampo, representante del gremio de la sanidad, para conocer nuestras impresiones sobre la emergencia en los servicios de salud. Nosotros le ofrecemos todo nuestro apoyo para mantener el sistema operativo. También quiere saber nuestro parecer sobre la posible designación de Ginés González García como ministro de Salud; elección que respaldamos plenamente, ya que no sólo estaba muy bien preparado para ese cargo sino que tenía un gran liderazgo en el sector.

Como presidente de la Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados fui el primero que firmé lo que había que firmar, un acuerdo del sector salud en un encuentro donde

Lic. Carlos West Ocampo, secretario general de la Federación Argentina de Trabajadores de la Sanidad y Norberto Larroca, en el transcurso del Congreso de la Caes que trató el “Plan Federal de Salud” (2004).

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estábamos todos, inclusive los ministros de los distintos gobiernos de la democracia. Todos juntos buscando salidas.

En aquel momento la prioridad era mantener en estado operativo el sistema de salud y nosotros lo mantuvimos. Ningún hospital, nin-guna clínica llevó adelante medidas de fuerza o reclamos arancelarios o por deudas, tratamos de manejarnos de una manera cooperativa entre todos, con gran respeto y la Argentina rápidamente empezó a salir con Lavagna a la cabeza. El país empezaba a cambiar.

Se supera la crisis institucional y asume Néstor Kichner, que mantiene en sus cargos a Lavagna, Abad, Ginés González García y otros funcionarios que venían de la gestión de Duhalde.

En salud continuaron las reuniones de trabajo en un clima muy positivo y se nombró un Consejo Asesor del ministro, integrado por personalidades, ex ministros, secretarios de Estado, entidades, etcétera.

Ya por entonces había dejado la presidencia de la Confederación de Clínicas y había asumido el Dr. Gustavo Mammoni, quien 10 años después sería sucedido por el Dr. Víctor Ramón Lozze, titular de la Asociación de Clínicas de Entre Ríos y primer repre-sentante del interior en ser elegido presidente de la Confederación; un paso más en el camino del trasvasamiento generacional dentro de la institución. Con Mammoni integramos el Consejo Asesor donde planteamos las dificultades para funcionar debido a la deuda atrasada del PAMI con los prestadores. Iniciativa que terminó en una reunión cumbre con Lavagna en el Ministerio de Economía.

Sobre esta misma cuestión se logró interesar al senador Capitanich, coterráneo del Dr. Armando Frangioli, quien colaboró en el encuentro que mantuvimos con el legislador.

También me reuní con el presidente Kirchner y el ministro de Salud en el Salón Blanco de la Casa de Gobierno, donde le ma-

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nifesté el apoyo de la entidad al ciclo de gobierno que iniciaba, a la reforma del sistema de salud que pretendía llevar a cabo Ginés González García y le solicité la necesidad de previsibildad econó-mica del sector para poder brindar servicios de calidad.

En la ya señalada reunión del Ministerio de Economía estaban presentes Abad por la AFIP, Ginés González García por Salud, Torres por la Superintendencia de Servicios de Salud y Nielsen por la Secretaría de Finanzas. El diálogo lo abrió Lavagna y yo tomé la palabra para agradecerle poder tratar la cuestión de la deu-da del PAMI a ese nivel, algo que veníamos reclamando desde hacía años. El encuentro con los altos funcionarios del gobierno fue muy positivo porque ya tenían estudiado el tema de la cancelación de la deuda del PAMI con un bono que serviría para normalizar las deudas impositivas de los establecimientos de salud, quedando aprobada la propuesta.

Dr. Gustavo Mammoni, presidente de la Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados 2002-2012. Foto Archivo (ASC).

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Dr. Néstor Kirchner presidente de la Nación, Dr. Ginés González García, y Norberto Larroca. Foto Archivo (ASC).

Lamentablemente la demora de la certificación de la deuda por parte del PAMI, trámites burocráticos en la SIGEN y otros, le qui-taron eficacia al proyecto.

En cambio salió la ley presentada por el senador Capitanich y con ella el salvataje de cientos de prestadores de salud de todos los sectores y de todo el país que recién pudieron empezar a respirar.

El tema no fue fácil y la Confederación lideró las fundamenta-ciones para hacer posible la ley luego de un duro debate en el que in-tervinieron senadores como Closs de Misiones, Sáenz de Mendoza y otros para hacer posible su sanción.

Comprobamos así una vez más que las acciones de los mi-nistros de Salud pueden tener efectos positivos en áreas generales como vacunación, prevención, o en determinadas situaciónes de crisis, pero que no tienen el impacto de las acciones sistemáticas y

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están muy lejos de poder establecer una red integrada de asistencia con acento en el cuidado de la salud y en los sistemas locales.

El ministro de Salud actualmente no puede manejar la Seguridad Social, no maneja la Superintendencia, no puede manejar el PAMI ni la APE porque lo maneja el titular del Ejecutivo en forma directa. En rigor, de verdad siempre se manejó así, en todas las épocas, y siempre fue esa la principal fuente de anarquización.

Nosotros, por ejemplo, hicimos un congreso para tratar y respaldar “El Plan Federal de Salud” de Ginés González García; también apoyamos el “Plan Remediar” y la ley de prescripción de medicación por nombres genéricos. Todos los componentes del sector salud acom-pañaron al ministro en sus gestiones ante la industria farmaceútica.

También acompañamos a Manzur, ministro de Tucumán, cuando reemplazó a Ginés González García. Lo conocíamos por-que había trabajado en el conurbano como secretario de salud de La Matanza.

Participó también de los congresos Salud, Crisis y Reforma de CAES y pudimos mantener una relación muy fluida, que permitió organizar con la Asociación de Clínicas de Tucumán, que presidía el Dr. Pesa, el primer congreso internacional en el interior del país con el concepto de regionalizar el debate.

Ese Congreso fue extraordinario por su organización, por la calidad de los disertantes y la masiva concurrencia. Participó el ministro de Salud Manzur, el viceministro, la senadora Beatriz Alperovich, el Dr. Ginés Gonzales García, el ministro de Salud de Tucumán y funcionarios del área, que le prestaron un notable marco institucional.

Ahora bien, ¿qué funciones cumple un ministro nacional de sa-lud?: la representación ante la OPS y la OMS, hace programas,

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reuniones, reúne al Consejo Federal de Salud, intenta bajar línea a los ministros de cada provincia, hace muchas cosas pero no tiene influencia para producir reformas de fondo.

Hay una regla de oro para todos los sistemas de salud que es muy básica: ninguno puede funcionar si no tiene asegurado el financia-miento. Lamentablemente en nuestro país ese financiamiento no está asegurado por ley, como lo está la educación, la seguridad y el transporte. Se puede discutir si los servicios están bien o están mal o cómo mejorarlos, pero no sirve de nada si no se asegura por ley el financiamiento. Entonces una clínica local, un hospital, que es una de las empresas más complejas que pueda haber, porque debe tener todas los recursos y el personal y los profesionales propios de una organización que atiende enfermos internados y funcionar como un hotel, y dar servicios que son prestaciones a enfermos, a veces graves, con el riesgo de los juicios por mala praxis y por las deudas previ-sionales; no cuenta con el financiamiento asegurado y trabaja con el riesgo de que le pueda faltar un elemento de los que son necesarios para atender a un enfermo. A tal punto no tiene asegurado el fi-nanciamiento que la dirección del sanatorio debe hacer milagros. Yo siempre digo que los directores de clínicas y de hospitales públicos son héroes. Que así como existe el monumento al soldado desco-nocido, tendría que haber uno para el director desconocido, porque son héroes. Son increíbles las cosas que tienen que hacer para poder mantener operativas estas organizaciones y el riesgo que asumen responsabilizándose de las personas bajo su cuidado. Todo esto es una situación muy difícil de manejar, solamente la casualidad hace que funcione el sistema, porque no existe una planificación estraté-gica que lo haga sustentable, donde se garantice el financiamiento y se acredite la calidad de los servicios.

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De manera que ahora, aparentemente un ciudadano tiene todos los servicios de salud, pero la verdad es que muchas veces no le toca, está en la lista de espera, entonces como tiene todo pero no le toca es como si no tuviera nada, porque la variable de ajuste son las esperas y muchas veces se muere antes de que le toque.

En la Argentina se gasta en la atención de la salud el equivalen-te al 8-9% del PBI. Siempre se dice que se gastan muchos recursos para dar una atención que no es eficiente. Es verdad, pero no se explicita quién pone ese dinero y creo que este es uno de los males del sistema actual. El Estado aporta sólo el 2% y de esa suma des-tina el 90% para asistencia de problemas de enfermedad. Las obras sociales contribuyen con el 4%, el doble que el Estado. La medicina prepaga o financiamiento privado el 1% y el resto lo pone la gente de su bolsillo en forma directa luego de haber pagado sus impuestos. Es decir que del 100% del gasto en salud, el Estado participa con el 20%, la seguridad social con el 40%, la medicina prepaga con el 10% y el 30% restante la gente de su bolsillo.

En relación con la importante tarea de formar recursos humanos mirando hacia el futuro, en el año 2004 la Fundación Isalud lanzó el primer Máster en Salud Pública y Seguridad Social. Lo hizo con la Universidad Nacional de Lomas de Zamora y la coordina-ción del Dr. Ángel Tulio, con el objetivo de formar planificadores sanitarios responsables de gestión, directores de entidades tanto de obras sociales como de prestadores, aportado el mayor conocimiento en la gestión de los servicios de salud.

Algunos de los que integraron este grupo del que formé parte fueron: Puppo, Reale, Vazzano, Ochoa, Cabutti, Castelli, Tobar, Gascón, Prats, Bertozzi y Ginés González García, entre otros.

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XII

“Crisis es una definición que actualmente se ajusta a todos los países del mundo. La organización que presido (FIH) está conformada por noventa países miembros, por lo tanto existe una amplia variedad de financiamiento de acuerdo a la filosofía de los gobiernos de cada una de estas noventa naciones. Pero tienen algo en común: todos, tanto las autoridades como los prestadores de salud, están interesados en el acceso del conjunto de la población al servicio del cuidado de la salud, y en segundo lugar, el gran problema que comparten es la cuestión de los costos. Todos están preocupados por el alto costo de la atención de la salud. La tercera cuestión es que también están interesados en poder proveer esa atención con calidad.”

scott Parker, Presidente de la Federación Internacional de Hospitales.

“Hoy en todos los países hay una crisis en cuanto a los sistemas de salud. Los problemas principales son dos: el alto costo de los servicios, que supera la capacidad de pago, por lo cual gran parte de la población no tiene acceso, y el uso desmedido de la tecnología, medicamentos y especialidades que no benefician a la población y elevan los costos. Si se viera a las personas como un todo y en el marco de su familia y no como una suma de órganos, comenzaríamos a solucionar estos problemas.”

Dr. JuLiaN czaPski, Secretario General de la Confederación Nacional de Salud de Brasil.

“El sistema de salud de Canadá específicamente da la oportunidad a los ciudadanos de poder tener un doctor a su disposición o cualquier especialista, práctica o medicamento con solo pagar los impuestos.”

Dr. ambrose HearN, Presidente del Hospital Ottawa Civic.

“Debido a la austeridad económica que se experimenta en el mundo, los problemas estructurales son aun mas graves en los países ex socialistas de Europa oriental porque la transformaciones se llevan a cabo en circunstancias

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económicas que empeoran constantemente y con una población cuyo estado de salud es peor que en otras partes.

El problema principal de la restructuración consiste en que los recursos de la salud pública dependen de los niveles de los salarios y de la capacidad productiva de la economía del país, mientras que las demandas relativas a la salud pública están a un nivel internacional.”

Dr. istvaN mikoLa, Presidente de la Asociación Húngara de Hospitales.

ARGENTINA SALUD COMUNIDAD Y LA REPRESENTACIÓN INTERNACIONAL

Hay dos aspectos innovadores del liderazgo ejercido por Norberto Hugo Larroca en la representación de las clíni-cas, sanatorios y hospitales privados: la fundación de nue-vas instituciones como la CAES o La Mutual a la que ya nos referimos; la Fundación Docencia e Investigación para la Salud creada en forma conjunta con la Federación de Trabajadores de la Sanidad, y el CENAS dedicado a prose-guir con los procesos de garantía de calidad.

Instituciones que son concordantes con la labor desple-gada en el campo internacional, en el sentido que permi-tieron nuevos espacios de participación voluntaria, infor-mación, capacitación y sociabilidad, que enriquecieron la identidad y la perspectiva de desarrollo autónomo, el co-nocimiento general y la comprensión pública del rol de los establecimientos de salud.

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Esta visión que aportó Larroca, les permitió a las clíni-cas y sanatorios salir del encierro en un concepto gremial totalizador que las aislaba, de la concepción híbrida de no ser ni totalmente públicas ni totalmente privadas, y aceptar que eran entidades superadoras de esa dicotomía, que te-nían la libertad de proyectar una institucionalidad distinta.

La concepción del pluralismo institucional impulsado por Larroca, conlleva en esencia un mismo mensaje de participación y libertad. Las clínicas y sanatorios pudie-ron participar voluntariamente de diversas organizacio-nes sin perder su esencia, su identidad y de manera no excluyente. Pudieron, además, a través de la representa-ción en la Federación Internacional de Hospitales (FIH), la Federación Latinoamericana de Hospitales (FLH), la Organización Iberoamericana de la Seguridad Social (OISS) y la Organización Iberoamericana de Prestadores de Servicios de Salud (OIPSS), observar al país y al sector parados globalmente, dialogando desde los sistemas loca-les con los ámbitos donde se planificaban y debatían las tendencias futuras de los sistemas.

Sobre este particular, afirma Norberto Larroca: Al asu-mir la presidencia de la Federación Latinoamericana de Hospitales incorporé la visión filosófica de defender la salud poniendo al hom-bre como eje del sistema. Fue en el año 2002 en el VIII Congreso Salud, Crisis y Reforma que trataba la cuestión: “Salud y Desarrollo Social.”

Coincidió también con los 100 años de la Organización Panamericana de la Salud y la distinguida presencia de su director general, el Dr. George Alleyne.

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A partir de ese congreso se empezó a generar un movimien-to latinoamericano difundiendo ese mensaje a través de talleres, conferencias y reuniones. De ese movimiento participó también activamente la Organización Iberoamericana de Prestadores de Servicios de Salud (OIPSS) dirigida por el Dr. Jesús López Varela, representante de la prestigiosa Fundación Jiménez Díaz, con sede en Madrid.

En esa capital se comenzaron a realizar reuniones con los países que integran la Federación Latinoamericana de Hospitales, actividad que se profundizaron al asumir la presidencia de la OIPSS el Dr. José Soto Bonel, para culminar esa serie de congresos y encuentros iberoamericanos en la región de Navarra, ciudad de Tudela-Ablitas, con un congreso donde más de 40 entidades internacionales firmaron un acuerdo de cooperación en defensa de la salud, situando al hombre como eje del sistema. Muchos consideran a ese documento como el nueva Alma Ata.

Dr. George Alleyne (centro de la foto). Lo acompañan: el Dr. Ginés González García y Norberto Larroca. Celebración de los 100 años de OPS en el marco del Congreso de la CAES. Foto Archivo (ASC).

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Argentina Salud Comunidad, por su parte, y según lo manifiesta el propio Larroca, persigue un objetivo no menos importante: transmitir la experiencia histórica que permita interpretar adecuadamente las circunstancias presentes y de-terminar los horizontes del porvenir. Para que no se pierda la identidad en el trasvasamiento generacional que viven las instituciones. Puesto que ese acervo cultural es parte del pa-trimonio de las clínicas, sanatorio y hospitales privados pero también del sector salud en su conjunto y del sector social del país. Con estos objetivos y fines se integró un espacio, una comunidad virtual, humanista, filosófica e histórica donde confluyen instituciones y representaciones que con-taron con la iniciativa y el liderazgo de Norberto Larroca. Cada una perfectamente autónoma de la otra, con sus pro-pios estatutos, personalidad jurídica, autoridades, activida-

Dr. Jesús López Varela, Director de la Fundación Jiménez Díaz y Past President de la OIPSS. Foto Archivo (ASC).

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des, reglamentaciones y recursos. Pero teniendo en común las mismas bases: las clínicas, sanatorios y hospitales y las actividades y tecnologías y recursos humanos que desarro-llan para dar servicios de salud.

En cuanto al trasvasamiento generacional –explica Larroca– esa comunidad virtual funciona como marco de referencia, porque a veces, cuando se movilizan las nuevas generaciones y acceden a la conducción de las entidades, es peligroso que lo hagan sin un hori-zonte, sin una identidad, sin una visión histórica, porque sin estos elementos se pueden anarquizar y corren el riesgo de disgregarse.

Argentina Salud Comunidad no tiene estatutos, no es una sociedad civil, no está constituida ante la Inspección General de Justicia. Es sólo un espacio de pertenencia reconocido por las en-tidades que lo constituyen. La coincidencia entre la Comunidad Argentina Salud y las organizaciones internacionales es que en

Encuentro de Norberto Larroca con los directores generales de la OPS y de la OMS en Washington. Foto Archivo (ASC).

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ambos casos constituyen ámbitos de reflexión filosófica y de con-sensos de políticas a proponer para los sistemas. El espacio no realiza actividades comerciales pero analiza la situación económi-ca, política y social del país y del mundo y hace recomendaciones. Analiza las circunstancias por las que atraviesa el sector salud y la seguridad social, y el comportamiento ético de las entidades que lo integran.

Obviamente, todo eso adquiere un sentido práctico, cuando esas reflexiones y recomendaciones alcanzan consensos operativos y se vuelven resolutivas, es decir, cuando se trasladan al plano de la acción merced a que las clínicas, sanatorios y hospitales, individual o colectivamente, obran de modo conducente con los criterios éticos acordados. A los pocos años de haber dado a conocer la existencia de este espacio, con esa visión de comunidad, me invitaron del Banco Mundial a una reunión, porque si bien era crítico de sus puntos

Trasvasamiento generacional: Norberto Larroca acompañado por el actual secretario general de CONFECLISA y por el vicepresidente de CAES: Dr. Eduardo Cardus (derecha) y CP Aldo Yunes (iz-quierda). Foto Archivo (ASC).

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Dra. Mirtha Roses: Una argentina llega a la Dirección General de la OPS. Foto Archivo (ASC).

Norberto Larroca con Carissa Etienne, actual Directora General de la OPS. Foto Archivo (ASC).

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de vista y de sus métodos, a través del debate que sostuvimos nos habíamos ganado el respeto de sus técnicos.

Estaban intrigados en saber de qué se trataba esto de Argentina Salud Comunidad, en un momento que nuestro país estaba muy mal y que todo hacía presagiar que el sector financiero, los ban-cos especialmente terminarían apoderándose del sector salud. Y entonces en esa reunión me preguntan: “¿Cómo puede ser que se les ocurra hacer esto de una comunidad de instituciones con la crisis que tienen?”. Y yo les respondo que el hombre aunque esté enfermo no deja de pensar, y que esa era la forma civilizada de reconvertir las entidades, potenciando todo aquello que tenían de positivo, que no era poco. Evitando que se anarquicen, que es lo que pasa en momentos de crisis y acechanzas de organismos financieros más potentes.

Nosotros avanzamos como comunidad porque hay cambios po-líticos y económicos circunstanciales en el mundo y debemos preser-var a los establecimientos de salud locales, porque las instituciones sociales de base no se destruyen, porque cuando se pretende avanzar despojándolas de identidad, en lugar de fortalecerlas con los cambios ocurre que se empiezan a fragmentar y desaparecen. Entonces noso-tros buscamos permanecer unidos en una comunidad de principios, donde puede cambiar una gestión administrativa, una presidencia, o tener que abocarse una organización a nuevos encuadramientos legislativos o de ley, sin que por eso, en la transición, las entidades se anarquicen o cedan sus principios constitutivos.

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La importancia de la representación en los organismos internacionales

Larroca sostiene que así como en Argentina Salud Comunidad sus planteos, si se quiere son filosóficos, o éti-cos, en la medida que es filosofía aplicada a una actividad humana concreta, ocurre exactamente lo mismo en el pla-no de la representación internacional.

No considera que se deba ser filósofo o sociólogo para buscar respuestas a preguntas fundamentales, porque las respuestas se encuentran en una larga experiencia de par-ticipación, en el quehacer de las instituciones. Reconoce que su liderazgo nace de responsabilidades que tuvo que asumir y que en ese sentido un líder nunca es un teórico, sino más bien un autodidacta. Lo va formando la fuerza de los acontecimientos, las personalidades con las que tie-ne que actuar y confrontar; pero lógicamente se parte de las fuerzas morales, de la tela interior, de las convicciones, algo que indudablemente perciben quienes lo eligen como representante:

Siempre encontré enseñanazas tanto en los maestros como en las personas sencillas, aprendí de mis propios colaboradores y todos los días sigo aprendiendo algo nuevo. Por supuesto representar al país en el orden internacional me permitió conocer y estar al lado de líderes excepcionales y no hay mejor aprendizaje que el que uno hace al lado de grandes maestros.

El ejercicio de la reflexión constante al que obliga la repre-sentación de una actividad humana tan sensible como el cuidado de la salud es realmente un método filosófico, porque uno bus-

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ca siempre responder a preguntas esenciales sobre la dignidad del hombre, sobre sus derechos, sobre los sistemas, sobre la equidad y la naturaleza de la vida y la muerte, la enfermedad y la salud y el destino humano, si existe o no existe una finalidad, un sentido trascendente en la vida.

Esa reflexión y ese aprendizaje, me hizo comprender que la im-plementación de lo que uno quiere para el mundo lleva más tiempo que el que se tarda en exponerlo y que no es el único, ni siquiera el primero, que piensa de ese modo y que por lo tanto lo importante es sumar un granito de arena, como lo expresa muy bien el refrán: “Uno es una gota de agua pero necesaria, porque sin ella no exis-tiría el mar”.

Creo que el narcotráfico es la expresión más extrema del pa-radigma de la enfermedad, de la cultura de correr detrás de la en-fermedad, de anestesiar el dolor y la angustia que nos causa una

Svennsson, Director General de la FIH (2004), Larroca y Paganini, presidente del CENAS y ex Director de Servicios de Salud de OPS. Foto Archivo (ASC).

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situación que es necesaria enfrentar y transformar. Una decadencia que nos incluye a todos como generación en tanto llegamos a admitir la existencia de personas, sobre todo jóvenes, que son inducidos a autoinflingirse enfermedades, a destruirse, a suicidarse abiertamente en público sin que al parecer le importe a nadie demasiado.

Qué lejos estamos de aquella definición de la OMS de que “Salud no es solo ausencia de enfermedad si no un completo estado de bienestar físico, mental y social”.

De ahí también la importancia de las organizaciones interna-cionales, que ayudan a pensar la aldea global y marcan tendencias a largo plazo, contribuyen al cambio cultural, al menos las más representativas y de conformación más democrática, como las que cuentan con el reconocimiento de las Naciones Unidas.

En ese ámbito, yo aprendí que una localidad es como un país y un país es como una región y una región como el mundo. Porque si se analiza, todos los países de Latinoamérica tienen problemá-ticas parecidas y además, en muchos casos, son parecidas en algu-nos aspectos a las que deben enfrentar los países más desarrollados. Justamente Paganini, uno de los artífices de los sistemas locales de salud, nos daba un ejemplo de ésta situación cuando decía que esos sistemas diseñados por OMS/OPS para los países pobres, los adop-taron los países ricos que buscaban mayor eficiencia y calidad.

En las organizaciones internacionales, como en todas en general, es importante el ida y vuelta de la comunicación. El significado de mi participación en la Federación Latinoamericana de Hospitales y en la Federación Internacional de Hospitales fue no sólo escu-charlos, sino escucharlos después de transmitirles mi mensaje de lo que sucedía en el plano local, que era importante incorporar en esos niveles de visión global. Después de más de 20 años de haber sido

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reelegido para integrar el Consejo de Dirección de la Federación Internacional de Hospitales, donde llegué a ocupar la vicepresiden-cia y la tesorería; después de haber presidido en varios períodos la Federación Latinoamericana de Hospitales, donde estoy terminando un mandato, necesariamente uno concluye en planteos éticos, se da cuenta que todo lo que alguna vez creyó importante quizás no lo fue tanto, y que lo verdaderamente importante fue relacionar en esas ins-tancias lo global y lo local, haber tendido puentes aprovechando los grandes congresos o convocatorias nacionales de los países, en especial del nuestro, por supuesto. Haber contribuido al contacto de los líderes del mundo y de la región con las experiencias locales de naciones con idiosincrasias y regímenes políticos diferentes, para que los funciona-rios de turno escucharan esas voces y pesaran en sus decisiones.

Yo aproveché esa experiencia internacional para tomar lo positi-vo de otros países, y fue así que llegamos a la COMCAM, trayendo a los líderes más destacados de los procesos de garantía de calidad de los sistemas de salud más exitosos del mundo, para que nadie pensara que era el ombligo del mundo y los argentinos se dieran cuenta que era posible aprender siempre algo del otro y que siempre era efectivo relacionarnos con humildad y respeto.

Por ejemplo, de la mano de estas relaciones llegaron al país los criterios de garantía de calidad, acreditación, categorización y habi-litación de establecimientos de salud, de integración público-privado en redes de atención con referencia y contrareferencia a partir de las jurisdicciones locales y a partir de un financiamiento cierto. Debo recordar sin falsa modestia que traje al país a los que protagoniza-ban en el mundo esas experiencias y fuimos los primeros en de-sarrollarlas en la Argentina, en proponerlas al Estado y los otros subsectores, a convocarlos a integrar una comisión mixta.

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La FLH fue importantísima para Latinoamérica porque con-tribuyó a la pacificación, permitió el diálogo entre regímenes po-líticos tan disímiles como Cuba, México o Chile, que trabajaron juntos y se escucharon con respeto, cada uno expresando sus pun-tos de vista.

La Federación Latinoamericana de Hospitales arrancó en México con la hegemonía de los hospitales mexicanos y de sus dirigentes, gente siempre muy preparada. Hubo ciclos en los que predominaron los portorriqueños, los venezolanos, también los colombianos, hasta que llegó el turno de la Argentina, un ciclo bastante prolongado don-de el país tuvo un liderazgo regional que aun no ha cedido.

Fue una gestión constructiva, porque en el seno de la FLH no se excluían mutuamente los hospitales públicos y los privados sino que compartían criterios y metas de integración posibles. Había naciones, como la Argentina, donde la representación estaba en manos de las clínicas, sanatorios y hospitales privados, que incluía a los de colecti-vidad, los de mutuales, cooperativos y de obras sociales y había aso-ciaciones como la de Cuba cuyo representante era el mismo Estado, concurría un delegado del gobierno asumiendo esa representación.

Por ejemplo, a Cuba la representó el Dr. Bartolomé Arce en nombre de Fidel Castro, director del Hospital Hermanos Ameijeiras, un delegado que participó activamente y trajo la visión real de lo que era Cuba, cómo era su modelo, su programa, y participó aportando esa experiencia y aprendiendo de los demás. Se intentó y se consi-guió desarrollar algunos programas de interés común, librados a que cada cual intentara adaptarlo o desarrollarlo según las posibilidades y características de su país. Tuvimos convenios de cooperación con la OPS y de ahí surgió el Manual de Acreditación y Categorización de Hospitales para América Latina y el Caribe.

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Cuando Cuba gestionó en la Organización Panamericana de la Salud con sede en Washington, talleres sobre calidad en la atención médica, Humberto Moraes Novaes, sanitarista de la Dirección de Servicios de Salud de la OPS, me convocó para trabajar conjuntamente con la Federación Latinoamericana de Hospitales. Hicimos un trabajo muy bueno, Moraes Novaes era un gran técnico y mejor persona.

Viajamos a la Habana para reunirnos con los sanitaristas de la isla y analizar cómo presentar los temas de calidad.

La FLH apoyó a Cuba y surgió así un Congreso Regional de Calidad donde se presentó el Manual de Acreditación y Categorización para América Latina y el Caribe conocido como el “manual verde”, elaborado en forma conjunta por la OPS y la FLH.

El encuentro tuvo lugar en las instalaciones del Hospital Hermanos Ameijeiras de la Habana y participaron representantes de América Latina y el Caribe, más de 200 delegados. Por la Argentina par-ticipó la Comision Mixta para la Calidad de la Atención Médica, la delegación estaba compuesta por representantes del sector estatal, obras sociales, sociedades científicas y entidades no gubernamentales coordinadas por la representación de la Confederación de Clínicas. Algunos de los delegados que concurrieron fueron los Dres. Camilo Marracino, Antonio Guidazio, Héctor Vazzano, Hugo Arce, Patricio Nealon, Rubén Puppo y Juan Carlos O’Donell.

Fueron tres días de trabajo productivo, muy intensos y de alta confraternidad.

El Comandante Fidel Castro nos invitó al palacio de gobierno y compartió con nosotros una recepción de carácter oficial, home-najeando a la FLH por haber realizado el Congreso Regional en la Habana.

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En las reuniones internacionales siempre sostuve que dentro de lo bueno que podía mostrar la Argentina estaban las obras sociales y esa suerte de sistemas locales de salud que conformaron espontá-neamente desde el siglo XIX los hospitales privados, o municipales y vecinales y de colectividad, que también eran iniciativas privadas; y que lo negativo estaba en la ceguera de los funcionarios del Estado para ver algo tan evidente. Mi visión era entonces la de integrar las organizaciones nacionales en un sistema hospitalario mundial de cooperación científica y técnica y de intercambio de experien-cias en materia de programas, legislaciones, aplicación de recursos, financiación y proyectos de salud. Desarrollar la seguridad social como distribuidora de equidad, como ocurrió en la Argentina cuan-do hubo gremios que alcanzaron un grado tal de desarrollo que les permitió dar a sus afiliados una mejor calidad de vida.

Norberto Larroca con Fidel Castro en el Congreso de la Habana Foto Archivo (ASC).

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Recuerdo que en el año 2003, se trataba en la Federación Internacional de Hospitales el tema de cómo ayudar a reconstruir hospitales en Afganistán, un país devastado por las guerras civiles. Entonces me dieron un pequeño espacio en la revista Servicios de Salud en el Mundo y ahí pedí mayor presupuesto para la vida. Escribí que no existía una explicación racional para justificar los bi-llonarios gastos destinados a personal, insumos, equipos, capacitación y operaciones de guerra, en relación con los presupuestos para los siste-mas nacionales de salud y las actividades de cooperación de la OMS. Seguramente esta desproporción entre gastos militares y para la vida es una de las causas de los problemas que enfrenta la humanidad. Sobre todo si tenemos en cuenta que la violencia o la falta de equi-dad y de justicia entre los hombres y los pueblos es una grave pato-logía y una señal inequívoca de quebrantamiento de la salud mun-dial. La guerra, el terrorismo, y cualquier otra forma de violencia y

Dr. Carlos Martín Bufill primer secretario general de la Organización Iberoamericana de la Seguridad Social, Dr. Jorge Quesada y Norberto Larroca. Foto Archivo (ASC).

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empleo de la muerte para resolver los conflictos entre los hombres es una enfermedad endémica mucho más catastrófica que el SIDA o aquellas que pueden provocar virus letales, porque es una enferme-dad inducida por los sistemas que organizan los propios hombres. En esa nota en Servicios de Salud en el Mundo yo escribía que el sentido común nos estaba indicando, sin necesidad de esta-dísticas, que no deberíamos temer tanto a los virus y las bacte-rias como a nuestro poco respeto por la naturaleza, nuestra fal-ta de conciencia de que formamos parte de un ecosistema y la poca consideración por el valor intrínseco de la vida humana. Hacía un llamado a aumentar los presupuestos de salud y de coope-ración en todo el mundo, empezando por los países que viven situa-ciones de mayor violencia y los sectores más vulnerables de la socie-dad. Aumentos de presupuestos que deberían llevar el claro mensaje de construcción para la vida en paz y con equidad entre los pueblos.

Con la Reina Beatriz de Dinamarca en el Congreso de la Federación Internacional de Hospitales (1993). Foto Archivo (ASC).

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Y yo decía estas cosas en los foros internacionales representando a la Argentina por mandato de clínicas, sanatorios y hospitales privados de mi país que habían hecho el esfuerzo de crear organizaciones no gubernamentales democráticas capaces de ejercer una representati-vidad nacional, es decir, de representar a todos los establecimientos. Y la importancia de esta representación radicaba en que esos or-ganismos internacionales elaboraban documentos que generalmente eran tomados como referencia de políticas y proyectos oficiales de los países miembros de las Naciones Unidas.

Fue también una oportunidad para aportar a la integración público-privada en los sistemas de salud, el rol comunitario de los hospitales locales. Para buscar el marco legal, ético, político y econó-mico que permitiera dar pasos concretos en ese sentido.

Con el Dr. Oscar Arias, Presidente de Costa Rica y Premio Nobel de la Paz. Foto Archivo (ASC).

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Era desesperante ver que los Estados tuvieran que encarar plani-ficaciones basadas en atender enfermos de patologías que se podían evitar, heridos de constantes guerras evitables, ver todo el proceso de hacerse cargo de los mutilados, participar de reuniones donde venían los delegados en sillas de ruedas. Me di cuenta que buscando culpables circunstanciales de esos desencuentros entre hermanos no podíamos avanzar, se repetía el círculo vicioso y pensé que la mejor estrategia era volver a centrarnos en construir sistemas que apuntaran a las ver-daderas necesidades del hombre, la de vivir plenamente y en salud.

En la FIH escuchaba al primer mundo real, que son los es-candinavos, también los del centro de Europa: Alemania, Francia Dinamarca, Holanda, Inglaterra y también los Estados Unidos, Canadá, Brasil, los Emiratos Árabes, Dubái, la India, China, Corea del Sur, etcétera. Países representados por federaciones pre-dominantemente públicas en algunos casos, mixtas o privadas en otros. Fui electo para cargos directivos de la FIH durante 18 años, llegué a ocupar la vicepresidencia del Consejo de Dirección y tam-bién otros cargos en el Comité Ejecutivo. Hoy le toca al Dr. Juan Carlos Linares integrar el Consejo de Dirección de la FIH man-teniendo la representatividad internacional de nuestras entidades. De toda esa experiencia creo que lo más valioso para la Argentina fue haber iniciado el camino de la acreditación, categorización y habilitación, de la garantía de calidad, se lo reconozca o no, porque aquí en general, como decía Favaloro, somos bastantes mezquinos a la hora de reconocer los aporte que realizan otros y nuestros políticos cada vez que llegan al poder siempre creen que están fundando el país, que antes que ellos llegaran no existía nada y si lo hubo mejor ocultarlo y desconocerlo. Y lo cierto es que nuestros técnicos no son mejores que nuestros políticos en eso de ningunear los aportes que

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los precedieron, carecen muchas veces de esa nobleza a la que hacía referencia Laín Entralgo, la de reconocer y agradecer los aportes que nos precedieron y facilitaron nuevos desarrollos.

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XIII

“La atención médica en Latinoamérica ha sido una preocupación constante de Norberto Larroca desde hace cerca de cuatro décadas, quién cuenta con mu-chos haberes al respecto. Preside la Federación Latinoamericana de Hospitales desde 2002, con aciertos, aportes y propuestas, actividades no ajenas a reu-niones, conferencias y publicaciones, lo que deja constancia de su búsqueda de una mejor salud, así es un referente incuestionable en nuestra Iberoamérica, habiendo alcanzado diversos reconocimientos de nuestros países.”

Dr. guiLLermo faJarDo ortíz,Fundador y primer Director de la Federación Latinoamericana de Hospitales, Mexico 1977.

Primer Presidente de habla hispana de la Federación Internacional de Hospitales,

Londres 1987-1998.

REFLEXIONES DE NORBERTO HUGO LARROCA

A modo de epílogo:

El hombre debe ser el eje del sistema, si lo logramos, no sólo tendríamos sistemas de atención de la enfermedad como ocurre hoy, donde existen pocas acciones preventivas.

Preservar la salud no se logra con acciones aisladas o espasmó-dicas, o con planes generales enlatados; por supuesto que todo sirve, aunque a veces tenga el efecto de comer pan.

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Preservar la salud para todos es un planteo filosófico, con un desarrollo de acciones continuas planificadas; puede ser una cultura enraizada en los Derechos Humanos.

La salud se preserva con una política de Estado sólida, firme, respetada por la sociedad, que debe asumirla como una de las prin-cipales pertenencias.

Los sistemas de salud se deben estructurar con una concepción multidisciplinaria, es decir, desde todas las áreas de gobierno, con base en la planificación rural y urbana y con gran impacto en el desarrollo de las grandes ciudades.

No hay otra manera para desarrollar los sistemas de salud que no sea a partir de los determinantes sociales, procurando a los ciu-dadanos condiciones sanitarias para desarrollar su vida según los parámetros científicos del momento.

Los Estados que no desarrollan sistemas de salud a partir de los determinantes sociales y mantienen estructuras obsoletas, en-ferman. Con el crecimiento de la patología disminuyen los niveles de libertad; aumenta la brecha de la desigualdad; demora el de-sarrollo y se anemiza la producción y la chance de crecimiento y modernidad de las sociedades.

La salud no es un gasto, es una inversión, la más libertaria de las inversiones.

Salud es darle a las embarazadas todo lo que necesitan para engendrar niños sanos. Es proteger a los recién nacidos para que desarrollen las neuronas de calidad que necesitan en su paso por la vida. Es ética de la equidad, es potencia para construir una gran nación, es moral para levantar las miras. Es Patria. Si el hombre no está en el centro de las prioridades, inevitablemente lo ocupa el interés de alguna corporación y se deja de lado el bien común.

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Todos los subsectores deberían ser sólo componentes del sistema de salud, aportando aquello para lo que están capacitados y mirando al hombre que ocupa el centro y es destinatario de sus servicios.

Una política racional de salud utiliza e integra todos los recursos existentes. En tanto la salud no es estatal ni privada, es pública.

Debemos apoyar un cambio de paradigma en la formación profesional de las nuevas generaciones, capacitándolas no sólo para atender enfermos sino también para prevenir las enfermeda-des evitables, puesto que los recursos no son ilimitados y estamos viendo como otrora potencias del sector sanitario tambalean, como España, que hasta ayer fue ejemplo por la cantidad y calidad de sus servicios, o como Holanda, uno de los mejores sistemas de salud del mundo, con importantes recursos, que empieza a revisar sus políticas de salud.

Es necesario trabajar en base a la realidad asistencial existente pero con un sentido de cambio real, protagonizado por nosotros mis-mos, promoviendo transformaciones ininterrumpidas, gestión de reformas cotidianas y liderazgo con horizontes globales, tal como fue en su momento “Salud para Todos en el año 2000”, a sabiendas que esos objetivos sólo se acanzarán con un mundo más equitativo.

El efector de salud tendría que tener dentro de sus objetivos par-ticipar activamente en los problemas de salud de su comunidad, y el sistema promover incentivos, evaluaciones, premios y castigos. Por ejemplo, los efectores deberían estar atentos a los problemas de agua potable en su zona de influencia, analizando y alertando sobre las condiciones del agua de consumo, informando cuando adviertan que no es segura, auditando si fuera preciso las obras sanitarias.

La cumbre de presidentes de Estados organizada por la OMS aceptó trabajar en salud a partir de los determinantes sociales. Es

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decir, de las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen y que son el resultado de la distribución del dinero, el poder, y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas. Esta visión no es nueva, lo novedoso es que los primeros mandatarios del mundo “lo hayan aceptado”. Los acuerdos de la cumbre de Brasil de hace dos años fueron ratificados y los organismos internacionales están com-prometidos a impulsarlos. Se trata en realidad del replanteo de lo que fue en su momento “Salud para todos en el año 2000”. Claro que quizás ahora con metas “menos optimistas”, o quizás más rea-listas, algo así como “Salud para todos en el tercer milenio”.

Los argentinos estamos cerca de un nuevo ciclo de gobierno, de una nueva oportunidad, porque cada cuatro años empezamos a ha-blar los mismos temas que dejamos de lado después de la campaña política y las elecciones anteriores.

El mensaje a los candidatos políticos sería: “Bajen los costos tra-tando de que la gente no se enferme, no produzcan más enfermedad porque no la van a poder atender. Ya no lo pueden hacer los países desarrollados, menos vamos a poder nosotros que tenemos un alto por-centaje de marginados, personas desocupadas y chicos sin educación.”

Empecé a preocuparme por las cuestiones sociales casi de niño, queriendo ser maestro para ayudar a mi país. A poco de andar tomé contacto con las ideologías que promovían el conflicto, el enfrenta-miento como motor de la historia, la disolución de la sociedad como medio para construir otra mejor, más justa, más equitativa. Me di cuenta que eso era como volver al tiempo de las hordas y elegí el ca-mino de mis abuelos inmigrantes: trabajo, esfuerzo, estudio, ahorro. Una visión de la vida con trascendencia en hijos y nietos. Respetar mis obligaciones me llevó a saber defender mis derechos.

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Dejé la fotografía por los rayos X en mi adolescencia, me recibí de radiólogo en una de las mejores escuelas de medicina del país. Conozco al sistema desde sus bases, en todas sus organizaciones, con todos sus egoísmos, mezquindades y soberbia y también idea-lismos, genialidades, ciencia y creatividad puestas en aras del bien común.

Trabajé en el Hospital Fiorito, un hospital público creado por iniciativa de los vecinos de Avellaneda con el aporte fundacional de la familia Fiorito. Trabajé en consultorios, en clínicas de mutuales y de obras sociales, desarrollé mis propias empresas, monté servicios y con mi trabajo me hice de un capital, un nombre y un futuro.

Invertí mis ahorros en una clínica privada, como todas con muchos profesionales, enfermeras y trabajadores de la sanidad. Mis compañe-ros me hicieron líder para defender el trabajo común, el patrimonio logrado con honestidad, con dedicación, brindando servicios de salud.

Aprendí que una clínica es una empresa compleja de capital privado para dar servicios públicos, cuando me designaron para ges-tionarla y me vi en la obligación de luchar por una representación genuina ante el Estado, el sector social y la opinión pública.

Por el voto y la confianza de mis colegas ocupé responsabilidades de planificación y dirección en una asociación provincial de clíni-cas, sanatorios y hospitales privados sin fines de lucro, y alcancé el honor y la responsabilidad de presidir la Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados, la Federación Latinoamericana de Hospitales e integrar el Consejo de Dirección de la Federación Internacional de Hospitales y la Organización Iberoamericana de Prestadores de Servicios de Salud.

La experiencia me enseñó que cuando se priorza el cuidado de las personas que demandan servicios hay progreso. Los avances en

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el sistema de salud vinieron siempre de la mano de trabajar con honestidad y conocimiento, ordenando de una manera integradora todo lo positivo logrado hasta ese momento. Y eso ocurrió única-mente con interlocutores políticos y funcionarios del Estado capaces de dar el ejemplo.

Una convicción temprana que me acompañó toda la vida fue la necesidad y la inteligencia de “simular en la lucha por la vida” en respuesta a políticos y dirigencias en ejercicio del poder que trataban de imponer sus criterios sin escuchar razones ni buscar consensos. Cómo enfrentarlos desde las responsabilidades institucionales era la gran cuestión: ¿Cómo proteger la trayectoria, los intereses, las inversiones de una arraigada tradición solidaria en salud, frente a la ambición desmedida, la ignorancia, la ineptitud, la absoluta falta de escrúpulos?

La respuesta en mi caso fue resistiendo como el junco que se dobla pero no se rompe, tendiendo puentes para el diálogo, morige-rando en todo lo posible la virulencia de las imposiciones. Nada se hubiera conseguido con una oposición frontal, con poner en riesgo todo lo realizado, el propio tejido social argentino. Y a veces fue ne-cesario jugar con las reglas de juego que imponían los poderosos de turno, pero sin renunciar a la esencia, a los principios, para volver a levantarlos cada vez que llegaban tiempos mejores, nuevas opor-tunidades democráticas.

Propuse en su momento reformas simples: la integración a través de un ordenamiento técnico sanitario, la planificación participtiva, la gestión local de los recursos, los consensos globales de ejecución au-tónoma en cada lugar. No pudo ser, no existía quizás la suficiente madurez, no era el momento para trabajar en redes acreditadas como se llegó a proyectar en forma conjunta entre la Federación Médica y la Federación de Clínicas de la Provincia de Buenos Aires.

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Homenaje al Dr. Ramón Carrillo, primer Ministro de Salud de la Argentina. Foto Archivo (ASC).

Ahora, como ha pasado siempre cíclicamente en la Argentina y en Latinoamérica, volvemos a la época de las vacas flacas: asistimos a un incremento en espiral del costo de la atención de la enfermedad y las vacas gordas se han esfumado. Algo habrá que hacer para detener el aumento de los costos y asegurar la financiación de los servicios.

Quizás, en lo inmediato, el planteo político vuelva a ser priori-zar la atención de la enfermedad, mantener los servicios asistencales operativos. Pero este condicionamiento tan básico no podrá eludir el objetivo subyacente de cuidar la salud.

El sector nucleado en Argentina Salud Comunidad Económico Social, ha dado cabida a las mejores figuras del sanitarismo en el desarrollo de proyectos institucionales para el conjunto de la sociedad. Manteniendo abierto el debate sobre la crisis de la salud y las reformas conducentes durante varias décadas. No fue un esferzo estéril. En una República de 200 años es apenas un abrir y cerrar de ojos.

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El mundo racional va a formas de gobierno de coalición. El pluralismo es una nueva fuerza transformadora, una racionalidad que trascenderá los desencuentros del pasado: hermano con hermano enfrentando la adversidad.

Las instituciones son la base de la democracia. Debemos pensar seriamente en ellas para fortalecer la República, y en las asocia-ciones de clínicas y sanatorios los dirigentes de todo el país deben convocar a nuevas figuras, con una decidida acción, conmoviendo a los asociados, para concientizarlos de que su protagonismo en este tiempo es esencial. Convocar con sinceridad, abrir los espacios, y si no se encuentra una rápida respuesta insistir hasta lograrlo. Los dirigentes tradicionales que se sienten con fuerzas y vocación para seguir trabajando, deben hacerlo desde otras posiciones, apoyando

Dr. Rubén Torres, ex Gerente del Área de Sistemas de Salud de la OPS y actual Rector de la Universi-dad ISALUD; entre otros cargos. Se destaca por la contribución constante a la mejoría de la Atención de la Salud en el ámbito nacional e internacional. Foto Archivo (ASC).

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a los jóvenes, transmitiendo su experiencia, ayudando a que sea posible el cambio.

No hay sinceramiento sin sinceridad, las nuevas figuras deben ocupar puestos de conducción. La savia nueva no solo ayudará al sector sino también al país.

La Argentina tiene un vacío notable de emprendedores, es ne-cesario despertar la ambición, los sueños. Sin ambición no se busca el camino y con individualismos todo termina en nosotros mismos, en los viejos dirigentes, que también hemos cometido errores. Hay una vida real y una vida aparente, pensémoslo seriamente: la vida aparente nos envejece en fantasías negativas, la vida real nos hace caminar por la chance de la realización. Nadie puede descansar si no se ha cansado. Y nadie puede realizarse si íntimamente, con dignidad, no lo ha deseado.

La vida es una sucesión de expectativas, que así sea para todos. La vida sana, útil, no es querer las cosas para uno, es amar, dar, y seguramente el que da recibe más.

La dirigencia de las entidades, de los partidos políticos, tanto como los gobernantes en general, no es otra cosa que un emergente de la sociedad.

En el camino recorrido aprendí que la mayor virtud del hom-bre es crear conciencia. Las sociedades sanas, informadas, educa-das y con ambición de progresar, tienen el futuro asegurado. La experiencia del camino recorrido me permite poder decirle a los jóvenes que la vida tiene ocultas sus mayores bellezas y que la lucha, el sacrificio y la fe hacen posible encontrarlas, llegar a una vida plena como hoy me pasa a mí. Intégrense a las entidades, protagonicen, discutan, luchen por sus convicciones que esa es la chispa de la vida, el modo en que se genera la luz y con ella más

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movilización social para transformar las ilusiones en realizaciones concretas.

Ya no hay duda que estamos en un cambio de era donde las demandas generales de los hombres hacen trastabillar a las viejas ideologías. Por supuesto que hay barreras muy fuertes: la guerra, la enfermedad, la exclusión social maquillada de mil formas, la ignorancia, la justicia adicta al poder; muros que se deben sortear. Pero la vida comienza cada mañana y siempre tenemos la opción de defender nuestra libertad.

Lo mejor de la meta, en mi experiencia, es el camino. En él aprendí que la realización personal se alcanza defendiendo al hom-bre como eje de la humanidad.

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Norberto Hugo Larroca. En Argentina fue miembro del Consejo Directivo del Distrito V de FECLIBA, vi-cepresidente de la Federación de Clínicas, Sanatorios, Hospitales y Otros Establecimientos Privados de la Provincia de Buenos Aires y presidente de la Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados (CONFECLISA).

Presidió asimismo la Cámara Argentina de Empresas de Salud (CAES) y la Asociación Mutual Argentina Salud y Responsabilidad Profesional.

A nivel internacional ocupó la vicepresidencia de la Federación Internacional de Hospitales (FIH), la presiden-cia de la Federación Latinoamericana de Hospitales (FLH) y de la Organización Iberoamericana de Prestadores de Servicios de Salud (OIPSS).

Actualmente es presidente de Argentina Salud Comunidad Económico Social (ASC), del Congreso Internacional Salud, Crisis y Reforma, de la Federación Latinoamericana de Hospitales (FLH) y presidente honorario de la OIPSS – Madrid, España.

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ÍNDICE

I.El hombre es el eje

11

II. Enseñanazas de vida bien arraigadas

25

III. La simulación en la lucha por la vida

41

IV. Conciencia de una realidad que antes no era visible

55

V. Con entusiasmo, fe, vocación, y grandes sacrificios

67

VI. Un movimiento transformador

de las Clínicas y Sanatorios Locales 81

VII. La Representación de las Clínicas, Sanatorios

y Hospitales Privados 105

VIII. El Seguro Nacional de Salud

137

IX. “Invertir en Salud”

163

X. La Cámara Argentina de Empresas de Salud

201

XI. La Catástrofe final

227

XII. Argentina Salud Comunidad

y La Representación Internacional 243

XIII. Reflexiones de Norberto Hugo Larroca

265