ANÁLISIS DE LAS NOTIFICACIONES

ERRORES DE Durante el mes de NOVIEMBRE de 2016en el Portal de Uso Seguro de Medicamentos medicación de un total de 603 notificaciones, 1.- Origen del error: Según el origen del error, las notificaciones recibidas en el ámbito hospitalario se clasifican tal y como se muestra en el siguiente gráfico.

2.- Evolución de los errores de prescripción En el siguiente gráfico se muestra la evolución de los errores de medicación que han tenido su origen en la etapa de la prescripción

13,05%

10,97%

3,13%

1,83% 1,57%

1,04%1,04%

0,78%

0,52%

75,12% 72,69%77,43%

65,10%

82,64% 86,14% 82,45%74,72%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

NOTIFICACIONES ATENCIÓN HOSPITALARIA

DE MEDICACIÓN NOVIEMBRE 2016

de 2016 los Hospitales de la Comunidad de Madrid de Uso Seguro de Medicamentos 383 notificaciones relacionada

notificaciones, de las que podemos destacar lo siguiente:

las notificaciones recibidas en el ámbito hospitalario se clasifican tal y guiente gráfico.

Evolución de los errores de prescripción

En el siguiente gráfico se muestra la evolución de los errores de medicación que han tenido su origen en la etapa de la prescripción, durante el año 2015 y el 2016.

64,75%

0,52% 0,52%0,52% 0,26%

Prescripción

Administración por prof. sanitarios

Dispensación

Suministro por fabricante

Elaboración

Administración por paciente

Calidad

Transcripción

Etiquetado

Autorización

Comunicación

Revisión de recetas

Monitorización

65,10%69,82% 69,60%

64,14%

67,89%

82,43%

66,12%

76,17%74,72%79,55%

84,78%78,90%

56,68%

79,77%

82,25%

64,75%

1

HOSPITALARIA

de la Comunidad de Madrid han comunicado relacionadas con errores de

podemos destacar lo siguiente:

las notificaciones recibidas en el ámbito hospitalario se clasifican tal y

En el siguiente gráfico se muestra la evolución de los errores de medicación que han tenido su

Administración por prof. sanitarios

Suministro por fabricante

Administración por paciente

Comunicación

Revisión de recetas

Monitorización

75,80%

2015

2016

3.- Clasificación de los errores se PERSONA QUE LO DESCUBRE

Farmacéutico

Enfermera

Médico

Auxiliar de enfermería

Familiar

Paciente

Otros estudiantes voluntarios

4.- Clasificación de los errores notificados TIPO DE ERROR

Error en la dosis: omisión o incorrecta

Selección inapropiada del medicamento

Frecuencia de administración errónea

Paciente equivocado

Medicamento deteriorado

Error de almacenamiento

Error en la preparación

Duración del tratamiento incorrecta

Vía de administración incorrecta

No administración de medicamento prescrito (omisión)

Hora de administración incorrecta

Velocidad de administración incorrecta

Técnica de administración errónea

Forma farmacéutica errónea

Monitorización insuficiente del tratamiento

5.- Clasificación de los errores notificadosmotivaron: CAUSAS

Falta de conocimientos/formación

Falta de cumplimento o de procedimientos de trabajo establecidos

Otros: situación de emergencias, personal insuficiente o sin experiencia

Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: al ingreso

La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares, similitud de envases

Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abrev

Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/ administración

Incorrecta identificación del paciente

Comunicación verbal incorrecta/incompleta/ambigua

Falta o fallo en el procedimiento de conciliac

n de los errores según la persona que los descubre.

ión de los errores notificados según el tipo de error:

No administración de medicamento prescrito (omisión)

Monitorización insuficiente del tratamiento

Clasificación de los errores notificados según las causas

Falta de cumplimento o de procedimientos de trabajo establecidos

Otros: situación de emergencias, personal insuficiente o sin experiencia

ento de conciliación de la medicación: al ingreso

La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares, similitud de envases

Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas

Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/ administración

Comunicación verbal incorrecta/incompleta/ambigua

Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: entre unidades asistenciales

2

gún la persona que los descubre.

% vs total

60,73%

25,92%

7,59%

2,88%

1,31%

1,31%

0,26%

ipo de error:

% vs total

34,99%

30,29%

9,66%

3,66%

3,66%

3,39%

2,87%

2,61%

2,61%

1,31%

1,31%

1,04%

1,04%

1,04%

0,52%

causas que los

% vs total

28,46%

20,89%

13,05%

12,01%

La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares, similitud de envases 9,66%

5,22%

3,66%

2,87%

1,83%

1,57%

Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados

Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: al alta

6.- Problemas en la interabreviaturas, etc. clasificación según el tipo de error: TIPO DE ERROR

Error en la dosis: omisión o incorrecta

Frecuencia de administración errónea

Duración del tratamiento incorrecta

Monitorización insuficiente del tratamiento

Selección inapropiada del medicamento

Error en la preparación

Forma farmacéutica errónea

La evolución de los EM con causa “problemas en la interpretación de la prescripción2016 se muestra en el siguiente gráfico

7.- Clasificación de las notificaciones según laspaciente.

CONSECUENCIAS

El error se produjo, pero no alcanzó al paciente

Circunstancias o eventos con capacidad de causar error

El error llegó al paciente, pero no le produjo daño

El paciente requirió monitorización y/o intervención aunque no se produjo daño

El error llega al paciente pero no se administra

El error se ha producido, pero no se ha podido hacer seguimiento y conocer el daño

El paciente ha precisado o prolongado la hospitalización

El paciente presentó un daño temporal que requirió intervención médica

8

21

11

8

13

5

119

0

5

10

15

20

25

30

Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados

Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: al alta

roblemas en la interpretación de la prescripción: clasificación según el tipo de error:

Monitorización insuficiente del tratamiento

Selección inapropiada del medicamento

problemas en la interpretación de la prescripción” durante se muestra en el siguiente gráfico:

Clasificación de las notificaciones según las consecuencias para el

El error se produjo, pero no alcanzó al paciente

apacidad de causar error

El error llegó al paciente, pero no le produjo daño

El paciente requirió monitorización y/o intervención aunque no se produjo daño

El error llega al paciente pero no se administra

do, pero no se ha podido hacer seguimiento y conocer el daño

El paciente ha precisado o prolongado la hospitalización

El paciente presentó un daño temporal que requirió intervención médica

25

12 11

79

8

99

26

10

12

79

20

3

0,52%

0,26%

pretación de la prescripción: uso de

% (n=20)

45,00%

25,00%

10,00%

5,00%

5,00%

5,00%

5,00%

durante el año 2015 y

consecuencias para el

% vs total

52,81%

27,81%

6,88%

6,88%

2,50%

1,25%

1,25%

0,63%

132015

2016

8. Medicamentos de Alto Riesgo Durante este mes se han notificado (12,7 % del total).

ERRORES DE MEDICACIÓN CON MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO

Anticoagulantes orales (ej. acenocumarol,dabigatrán)

Opiáceos IV, transdérmicos y orales (todas las presentaciones)Heparina y otros anticoagulantes parenterales (ej., antitrombina III, heparina sódica, enoxaparina, fondaparinux, lepirudina)

Agentes inotrópicos IV (ej. digoxina, milrinona)

Cloruro potásico, IV (solución concentrada)

Metotrexato oral (uso no oncológico)

Citostáticos, parenterales y orales

Insulina IV y subcutánea

Nutrición parenteral

Grupos terapéuticos y Medicamentos especificos

Bloqueantes neuromusculares (ej. suxametonio,rocuronio, vecuronio)

Medicamentos para administración por vía epidural o intratecal

Agonistas adrenérgicos IV (ej. ADRENalina, DOPamina, noradrenalina)

Soluciones cardiopléjicas

Antiarrítmicos IV (ej. amiodarona, lidocaína)

Medicamentos para sedación moderada IV (ej.

Trombolíticos (ej. alteplasa, tenecteplasa)

Epoprostenol IV

Medicamentos orales para sedación moderada en niños (ej. hidrato de cloral,midazolam)

9.- Descripción de algunos consecuencias de daño al pacient ACTRAPID 100 UI/ML, SOLUCION INYECTABLE EN UN VIAL, 1 VIAL DE 10 ML( INSULINA HUMANA ACCION RAPIDA)

Paciente diabética postparto con bomba de insulina sufre hiperglucemia y se pauta protocolo de insulina (1 UI por defecto yobservaciones calcular la dosis de insulina según dosis/hora de insulinaprepara el suero con 1UI de insulina, la paciente estuvo 13llegó el endocrino. Las glucemias subían cada hora progresivamente y llegaron a 370 sin que nadie se detecta en el suero que se le estaba administrando a la paciente EXELON PARCHES 9,5 MG. El paciente presenta náuseas, vómitos, etc.

10.- Incidentes relacionados con el Durante este mes hemos tenido conocimiento de los siguientes problemas/restablecimiento de suministro de medicamentos:

Medicamentos de Alto Riesgo ISMP.

notificado 44 errores de medicación con medicamento

ERRORES DE MEDICACIÓN CON MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO

Anticoagulantes orales (ej. acenocumarol,dabigatrán)

(todas las presentaciones) Heparina y otros anticoagulantes parenterales (ej., antitrombina III, heparina sódica, enoxaparina,

Agentes inotrópicos IV (ej. digoxina, milrinona)

Cloruro potásico, IV (solución concentrada)

Grupos terapéuticos y Medicamentos especificos

Bloqueantes neuromusculares (ej. suxametonio,rocuronio, vecuronio)

icamentos para administración por vía epidural o intratecal

Agonistas adrenérgicos IV (ej. ADRENalina, DOPamina, noradrenalina)

Antiarrítmicos IV (ej. amiodarona, lidocaína)

Medicamentos para sedación moderada IV (ej. midazolam, dexmedetomidina)

Trombolíticos (ej. alteplasa, tenecteplasa)

Medicamentos orales para sedación moderada en niños (ej. hidrato de cloral,midazolam)

algunos errores de medicación que han tenido cuencias de daño al paciente .

ACTRAPID 100 UI/ML, SOLUCION INYECTABLE EN UN VIAL, 1 VIAL DE 10 ML( INSULINA HUMANA ACCION RAPIDA)

Paciente diabética postparto con bomba de insulina sufre hiperglucemia y se pauta protocolo de insulina (1 UI por defecto yobservaciones calcular la dosis de insulina según dosis/hora de insulina). El profesional no calcula la dosis y la enfermera prepara el suero con 1UI de insulina, la paciente estuvo 13 horas hiperglucemica, desde que le pusieron el protocolo hast

as glucemias subían cada hora progresivamente y llegaron a 370 sin que nadie se percataraen el suero que se le estaba administrando a la paciente lo que ponía 1 UI de insulina Actrapid.

náuseas, vómitos, etc.. A la exploración se objetiva que tiene colocados 3 parches de Exelon 9,5 mg.

Incidentes relacionados con el Suministro:

este mes hemos tenido conocimiento de los siguientes problemas/restablecimiento de

4

medicamentos de alto riesgo

ERRORES DE MEDICACIÓN CON MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO

5

5

4

3

3

3

3

3

2

2

2

2

1

1

1

1

1

1

1

errores de medicación que han tenido

ACTRAPID 100 UI/ML, SOLUCION INYECTABLE EN UN VIAL, 1 VIAL DE 10 ML( INSULINA HUMANA ACCION RAPIDA)

Paciente diabética postparto con bomba de insulina sufre hiperglucemia y se pauta protocolo de insulina (1 UI por defecto y en . El profesional no calcula la dosis y la enfermera

desde que le pusieron el protocolo hasta que se percatara. A las 13 horas

ctrapid.

la exploración se objetiva que tiene colocados 3 parches de Exelon 9,5 mg.

este mes hemos tenido conocimiento de los siguientes problemas/restablecimiento de

C.N Medicamento

690792 ESKAZOLE 400 mg comprimidos

685461 TUBERCULINA PPD EVANS 2 UT/0,1 ml SOLUCION INYECTABLE

660518

TESTEX PROLONGATUM 250 mg/ 2 ml SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 AMPOLLA DE 2 ml

628602 UROKINASE VEDIM 100.000 UI. POLVO Y DISOLVENTE

817866 RIFALDIN 20 mg/ml SUSPENSION ORAL, 1 frasco de 120 ml

650612 LACTISONA 10 mg/ml EMULSION CUTANEA, 1 frasco de 60 ml

916577 TIMOGEL 1mg/g GEL OFTALMICO , 1 frasco de 5 g

Referencia: Notas Informativas de la AEMPS recibidas en

Situación Observaciones de la AEMPS

Problemas de suministro

El Servicio de Medicación Extranjera de la AEMPS ha confirmado su importación.

TUBERCULINA PPD EVANS 2 Problemas de suministro

El Servicio de Medicación Extranjera de la AEMPS ha confirmado su importación

TESTEX PROLONGATUM 250

INYECTABLE, 1 AMPOLLA DE 2 Problemas de

suministro

Está previsto que este problema se resuelva a mediados del próximo mes de enero.

Agencia recomienda el uso de las alternativas disponibles y sigue de cerca la situación por si fueran

necesarias otras acciones.

UROKINASE VEDIM 100.000

Fin del Problema de suministro

SUSPENSION ORAL, 1 frasco Fin del

Problema de suministro

EMULSION CUTANEA, 1 frasco Fin del

Problema de suministro

OFTALMICO , 1 frasco de 5 g

Fin del Problema de suministro

AEMPS recibidas en Noviembre de 2016

5

servaciones de la AEMPS

El Servicio de Medicación Extranjera de la AEMPS ha confirmado su importación.

icio de Medicación Extranjera de la AEMPS ha confirmado su importación

Está previsto que este problema se resuelva a mediados del próximo mes de enero. Mientras tanto la

Agencia recomienda el uso de las alternativas disponibles y sigue de cerca la situación por si fueran

necesarias otras acciones.