Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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F acultad de Medicin a T E X T O S U N I V E R S I T A R I O S Patricia Cordella ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con pacientes y familias
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F a c u l t a d d e M e d i c i n a
T E X T O S U N I V E R S I T A R I O S
Patricia Cordella
ANOREXIA
BULIMIAOBESIDADExperiencia y reexión
con pacientes y familias
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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ANOREXIABULIMIA
OBESIDADExperiencia y reexióncon paciente y familia
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EDIcIONES
UNIVERSIDAD
cAtÓLIcA
DE
cHILEVierreoría
de
comuniaiones
y
Eduaión
coninua
Alameda
390,
Saniago,
chile
www.ediionesu.l
ANOREXIA
BULIMIA
OBESIDAD
Experiencia y reexión con paciente y familia
Pariia
cordella
©
Insripión
N°
194.780
Derehos
reservados
Sepiembre
2010
ISBN
N°
978-956-14-1138-8
DISEÑO Florenia Labbé Fonea.
IMPRESOR
Salesianos
Impresores
S.A.
c.I.P.
–
Poniia
Universidad
caólia
de
chile
cordella
Masini,
María
Pariia.
ANOREXIA,
BULIMIA,
OBESIDAD: experiencia y reexión con paciente y familia
Pariia
cordella.
Inluye
bibliografía.
1.
trasornos
de
ingesión
de
alimenos.
2.
Anorexia
nerviosa.
3.
Bulimia.2010
616.8526
+
DDc22
RcAA2
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Pariia
cordella
ANOREXIA
BULIMIAOBESIDADExperiencia y reexión
con paciente y familia
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AGRADECIMIENTOS
A
quienes
me
hiieron
valiosas
sugerenias
al
manusrio:
mis
olegas
Dr.
cé-sar Ojeda, Dra. Daniela Zalaque y Ps. Ángeles Vergara; a mi grupo de esudio:
Ps. Susan Mailer, Dra. Edy Herrera y Ps. Analía Sudman; a Fresia Gallo, por su
alieno,
y
muy
espeialmene
a
la
Dra.
Myriam
Pardo,
por
su
dediaión
onep-
ual. también a Franiso campbell, quien me apoyó en el proeso de preediión,
y a la Dra. caerina Pese, por su enusiasmo. A los pariipanes de la Unidad
de trasornos de Alimenaión del Deparameno de Psiquiaría de la Poniia
Universidad caólia de chile y, por supueso, a odas las familias que fueron es-
ribiendo
onmigo,
aún
sin
saberlo,
las
ideas
que
expongo.
A mi hijo Ezio y stefanella
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| 9
HAMBRE
La niña terca apretará lo diente,
retringirá el alma, y acallará el habla,
erá etrecha hata er apena.
El plato hondo humeará en frente
y un remolino ocuro la atrapará
dejándola in eta, abrazo ni entido.
Condenada al abor que quiere y aborrece
ólo palabra urada aldrán de u boca
el cuerpo erá borrado en el epejo robado
por la gruea gura que la maltrata.
Leproa de afecto e arratrará entre lo vivo
con pantua de fantama.
Una y otra vez le olicitarán acatar:
una cucharada por la madre, otra por el padre.
Ella tragará por el rigor,
el uto, el ruego o la condenay enojada devolverá lo que no quiere y eguirá con hambre.
Ailada en la ila ecretamente protegida
la deaparecida llenará el etómago de nieve,
lo ojo de upeno, la mano de vacío
e intentará, intentará, intentará,
clauurar, ellar, encerrar
el incendio y el hatío.
Prea de u propio ecape gritará auxilio tarde:
orda la madre, ciego el padre, celoo lo hermano
negarán ete ueño de princea.
Ha ido expulada de u epecie.
Ya no e má una mujer.
P.
cordellaJulio 2000
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Inroduión 15
Prólogo 17
PRIMERA
PARtE A modo de comprenión 25
capíulo 1 cómo me hice esclava de este tormento 27
Un modelo para omprender 33
El
proeso
anoréxio 50
Uso línio del modelo de las ino fases 50
capíulo 2 cómo vigilar este temor que me inmoviliza 51
La resriión alimenaria 53
La regulaión obsesiva 59
El
pensamieno
obsesivo
70
capíulo 3 cómo nombrar con esta boca lo que arrojo en este silencio 73
El vómio en los rasornos de alimenaión 75
EL
rabajo
en
erapia
84
capíulo
4
como y vuelvo a comer sin saber cómo terminar 93
Obesidad y alidad de vida 95
La
onguraión
obesa 100
La siluea orporal en la obesidad 112
La imagen orporal en la obesidad 113
calidad de vida, esilo de vida y obesidad 117
Obesidad
y
familia
120
NDIcE
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capíulo 5 Te busco, cuerpo, sin poder hacerte mío 123
A qué llamamos uerpo 126
Una
forma
de
omprender
la
omplejidad:
soma,
organismo
y
uerpo 130
Un modelo para omprender:
Las uaro experienias del uerpo 135
cómo opera el rue de dimensiones 139
El
modelo
de
las
uaro
experienias
que
inegra
los regisros del uerpo 141
Regisros
paológios
del
uerpo
142
cómo uilizar en erapia el modelo
de
las
uaro
experienias
del
uerpo
144
SEGUNDA PARtE A modo de intervención 145
capíulo 1 guía de tratamiento 147
Prinipios
del
raamieno 149
Evidenias para el raamieno on erapia familiar 150
La disribuión de areas en el raamieno 151
Siee asilleros para saber qué haer 162
El
raamieno
según
el
ipo
de
paiene 165
capíulo 2 el equipo en los trastornos de alimentación 169
La unidad de rasornos de alimenaión y sus equipos de
raamieno 171
caraerísias de la inerfaz equipo-aso línio 175
La familia omo aso línio
en los rasornos de alimenaión 179
Los
ejes
diagnósios
y
los
rasornos
de
alimenaión 182
El
inonsiene
de
la
inerfaz
equipo-aso
línio
183
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comuniando en la inerfaz equipo-aso línio 184
Un modelo para represenar el devenir relaional 185
Un
modelo
lleno
de
afeos
y
defensas 189
Propuesas
para
salir
del
impasse 193
Organizaión de la unidad para sosener
la idenidad del equipo raane 198
capíulo
3 el trabajo del terapeuta familiar 199
Inerveniones en risis 201
La erapia familiar propiamene al 203
ténias de inervenión: onsruión de una
unidad
de
senido
en
rasornos
de
alimenaión 212
capíulo 4 el trabajo del significado en terapia 219
Semiosis disribuida en erapia familiar 221
Los
uenos
rusos
223
Lógias morfosináias 225
Funiones narraivas: los movimienos lógios
de una narraión erapéuia 226
A modo de ejemplo línio 233
Los efeos de afeo asoiados
a las unidades de senido 238
tERcERA PARtE Un cuento para decifrar lo inicio 242
BIBLIOGRAFA 253
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INtRODUccIÓN | 15
INTRODUCCIÓN
Los rasornos de alimenaión son una psiopaología que onvoa diversas
disiplinas para ser omprendida, y ese libro es una muesra de aquello.
Para reexionar aera de los fenómenos que viven ano la paiene, su fami-
lia
y
el
equipo
médio
raane,
hemos
raído
signiados
episemológios,
psio-lógios y soiales desde disiplinas anes a la psiquiaría.
Los modelos que expondremos, ano para omprender omo para inervenir en
los
rasornos
de
alimenaión,
han
surgido
desde
el
rabajo
línio
realizado
a
ien-
os de familias en la Unidad de trasornos de Alimenaión que dirijo desde hae
diez años.
Más que usar una eoría omo medio de loomoión en los erriorios de lo no sim-
bolizado, hemos permaneido en el fenómeno busando los punos de onao enre
una
disiplina
y
ora
para
lograr
ariular
y
rear
un
modelo
oherene
que
enga
am-plio senido. No hemos reorrido el amino de omprobar la eoría, sino más bien de
busar
modelos
que
nos
permian
enender
el
fenómeno,
respeando
la
línia.
La inenión ha sido que las diferenes disiplinas olaboren enre ellas a la
hora de omprender los rasornos de alimenaión, y de eso han resulado ideas
no onvenionales aera de diversos emas, omo podrá ver el leor si se ani-
ma a leer ese libro. Las dinámias familiares; el signiado de la resriión y el
vómio; las maneras de omuniar informaión en los equipos de raamieno; el
modelo propueso de imagen orporal; la neesidad de inluir la obesidad omo
efeo
de
un
funionamieno
psíquio
alerado
y
no
omo
ausa
de
riesgos
ar-
diovasulares, enre oros, son un ejemplo de aquello.
Esa no es una propuesa onluida. Espero que en los espaios de error o fala
que
el
leor
adviera,
lo
impulsen
a
haer
un
omenario
o
un
ambio;
inluso
a
busar sus propias formas de ariular el fenómeno. Me ineresa que lo esrio esé
abiero y pueda moivar al ejeriio onepual. creo que eso ayuda a exibilizar
nuesras menes y on ello a esar presos a la aenión línia psioerapéuia.
Se raa de no aepar un solo maro para darle voz al fenómeno. Los rasornos
de
alimenaión
son
demasiado
omplejos
omo
para
limiarlos
a
una
eoría.
Por
eso, al leer se podrá peribir una red de exploraión ransdisiplinaria. Los hilos
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16 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
de esa red ruzarán lo que hoy onoemos del funionamieno somáio on las
eorías psíquias y relaionales. Puede que a más de alguno le produza ruido esa
forma de ir reando nuevos objeos de reexión, espeialmene si se siene ómodo
en su propio paradigma y regisra movimienos non graos en su mapa onep-
ual. Preisamene se raa de busar en los signianes rehenes de ieras eorías,
nuevos
signiados.
Se
ha
seguido
un
proeso
induivo
(aunque
deduivo
en
su
forma) explorando hipóesis que formulen modelos. Esos modelos presenados
se involuran unos on oros y, a su vez, esán impliados por oros.
La
una
de
ese
pensamieno
ha
esado
en
la
línia
familiar,
que
es
fundaio-
nalmene inerdisiplinaria. Apoyada iniialmene en la eoría de sisemas, ha
ampliado su ampo episemológio inorporando la ibernéia de segundo or-
den. con eso ha modiado la idea de objeividad en erera persona y ha ubia-
do al onoedor omo responsable de aquello que onoe. La línia familiar ha
neesiado
un
sisema
de
omprensión
abiero
a
los
onoimienos
y
disiplinas
omo la físia, la maemáia, la soiología, la anropología, la losofía y más re-
ienemene
la
neurobiología.
Esas
ienias
han
sido
inorporadas
para
diseñar
formas de inervenión eienes.
En esa area ineleual se pondrá en funionamieno un sisema onepual
donde ada uno de los ramos propondrá su individualidad y diferenia en una
ronda de onversaión y así, sin preender esauo de verdad ni onsenso en el
puno de visa, serán un apore a la soluión de la problemáia.
No se raa de una enfermedad que responda a la lógia de las ausas y los efe-
os,
sino
de
una
onguraión
que
se
on-forma
en
un
momeno
de
la
biografía
y
que se onsolida omo psiopaología si no es librada pronamene.
La area de sisemaizar la experienia y las reexiones surgidas a la luz de los
impasses
línios
en
familias
y
paienes
on
rasornos
de
alimenaión
ha
signi-
ado, a la hora de esribir, que queden en la sombra auores de invesigaiones y
libros que organizan el onoimieno aumulado sobre el ema. Desgraiadamen-
e no es posible nombrarlos a odos, aun siendo ribuaria.
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INtRODUccIÓN | 17
PRÓLOGO
Y ASÍ SURGIERON LAS IDEAS: CONTEXTO EN TORNO A NUESTRA REFLEXIÓN
EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN
Haia 1995 y 1996 fueron inernadas en el Hospial clínio de la Poniia Uni-
versidad
caólia
de
chile,
adolesenes
on
bajo
peso
y
que
se
oponían
enazmen-e a omer. La nurióloga que las enía a argo, la doora María Isabel Hodgson,
fue quien hizo los primeros diagnósios de anorexia nervoa, y se oneó on
el
enones
psiquiara
del
serviio
de
pediaría,
door
Eduardo
carraso.
Ambos
se movilizaron, en su afán de raar a esas paienes, inenando implemenar
formas de inervenión que unieran ano lo nuriional omo lo psíquio. Nada
pareía ener muho efeo si se seguían las líneas que la lieraura señalaba. El
pronósio era muy malo y las reidivas, la regla. Inquieos, fueron inenando
nuevos
aminos,
enre
los
uales
se
busó
apoyo
en
la
familia
para
que
las
pa-ienes fueran alimenadas no sólo a ravés de una sonda nasogásria, sino en el
ambiene
familiar
donde
volverían
una
vez
dadas
de
ala.
Esa
es
la
onversaión
permanene que enemos enre las áreas así llamadas más biológias, porque ope-
ran e inervienen pensando en la maeria, mienras las áreas más psiológias lo
haen desde los signiados. Ambas, por supueso, esán orienadas a lo mismo:
la vida de un ser humano en lo que a su oalidad se reere.
El door Eduardo carraso, psiquiara infano-juvenil y erapeua familiar, em-
pezó a enender ómo la organizaión familiar pariipaba, sin saber ni querer, en
sosener
el
uadro
de
resriión
o
de
vómios.
Y
omenzó
a
implemenar
iner-
veniones en el sisema familiar, que fueron imenando las bases del modelo de
inervenión que hoy uilizamos y sobre el ual reexionaremos.
Durane
1997
se
organiza
un
equipo
de
erapeuas
familiares
bajo
el
alero
an-
o de la Poniia Universidad caólia de chile omo del Insiuo chileno de
terapia Familiar. Llegan, enre oros, las psiólogas María Elena Gumuio, quien
esudió en la Esuela de Psiología de la Poniia Universidad caólia de chile
e hizo su formaión erapéuia en Osorno, y carol Unger, ambién psióloga de
la
Universidad
cenral,
que
ya
rabajaba
en
el
ema
de
género
y
psiopaología,
haiendo alleres. Al año siguiene me inorporo omo psiquiara y erapeua,
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18 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
aporando on mi formaión omo erapeua familiar y de parejas, inluyendo mi
formaión gesália en el ema psiosomáio.
En 1998 y 1999, el grupo de rasornos de alimenaión sosiene reuniones se-
manales.
En
ellas
se
esudia,
reexiona
y
supervisa
paienes
on
rasornos
de
la
imagen
orporal,
anorexia
y
bulimia.
Se
van
probando
formas
de
inervenión
y
se desarrolla haia 2000 la inervenión familiar y la apaidad de dar de omer
y uidar a las hijas omo rierio de ala hospialaria.
Se rea la radiión de la supervisión en espejo unidireional (supervisión en
vivo o húmeda, es deir, on paienes de uerpo presene) y la supervisión en
seo (el relao que los erapeuas haen de su aso línio). Además, se organiza
la leura de lásios ales omo Sern, Bowlby, Bowen, Sierlin, Bruh y Selvini,
enre
oros.
también
se
esudian
nuevos
apores,
omo
la
orriene
inersubjei- va, que enra on fuerza desde el psioanálisis on auores omo Mihell, So-
lorow y Bleihmar. En esas onversaiones surgió la neesidad de inorporar a
los
eórios
del
psioanálisis
que
esuvieran
era
de
la
reexión
del
uerpo,
y
de
ese modo llegamos a los regisros más laanianos de Nasio, MDougall y más
inermedia, omo Doló.
Iniiando el nuevo milenio, la neuroienia omenzó a aporar lues aera de
ómo el ejido erebral muaba en las relaiones y se organizaba en el onexo de
la
díada
y
luego
de
la
ríada,
haiéndonos
rear
puenes
enre
los
fundamenos
biológios y los más psioanalíios on su radiión de represenaión psíquia.
Así
fue
omo
llegamos
a
pregunarnos
aera
de
la
onsruión
de
la
realidad
y
las diferenes episemologías que se aeraban a enender el onsruivismo que
se puso en primer plano para los erapeuas familiares. Esábamos muy oupados
en ejer alguna ela que soporara aquello que haíamos.
En 1999 se suma al equipo la doora Pasuala Urrejola, quien reornaba del
exranjero después de espeializarse en adolesenia y nuriión. Ese año nos
deja el door carraso, quien sigue rabajando en el Insiuo chileno de tera-
pia
Familiar.
En el 2000, se inorpora ora psiquiara, la doora Dolly Figueroa, que venía
de su esadía en un enro argenino de raamieno para los rasornos de alimen-
aión,
y
la
doora
Verónia
Irribarra,
quien
forma
pare
del
Deparameno
de
Nuriión de la Poniia Universidad caólia de chile y se inorpora para ver
las paienes adulas en 2003.
En 2000, omo la oordinaión del equipo y organizo al grupo en aividades
de asisenia, supervisión, doenia e invesigaión. Se suman a la aividad del
equipo,
esisas
de
disinas
universidades
y
pasanes
de
mediina
y
psiología,
quienes pariipan observando el modelo de inervenión que inluye, ya desde
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INtRODUccIÓN | 19
ese enones, a la familia omo pare del sisema erapéuio. La noión de equi-
po empieza a ener imporania y se privilegian aividades que inluyan super-
visiones on las nuriólogas, de modo que puedan onoer el rabajo erapéuio
y
los
onepos
que
uilizamos
para
denoar
fenómenos,
signos
y
psiopaología.
El
raamieno
se
laria
a
la
luz
de
la
línia
y
la
experienia,
lo
que
se
pone
en
práia de manera onjuna.
Ese año preseno el modelo de las ino fases para un ongreso inernaional
de psiología, el que fue muy bien reibido omo una forma de omprender los
pasos que se van sumando hasa onsiuir la paología anoréxia. Se puede om-
prender, de ese modo, ómo se iniia y se omplia, según el momeno, el on-
exo y la hisoria de la paiene, su organizaión psíquia y relaional que la lle-
van
a
busar
una
soluión
al
arape
relaional,
un
modo
de
zafar
de
los
vínulos
familiares psíquiamene inrusivos, es deir, un amino a la auonomía, mala
soluión omo lo es la anoréxia, que omplia el malesar psíquio on el físio
y
deeriora
ano
el
desarrollo
en
la
adolesenia
omo
la
alidad
de
vida
en
aque-
llas que permaneen rónias.
Los medios de omuniaión se van ineresando en el ema moivados por la
muere de varias niñas modelos en diferenes pares del mundo. De esa forma
omenzamos a desmiiar la anorexia omo una enfermedad de “las que quie-
ren
ser
lindas”
por
“las
que
sufren
y
no
ienen
palabras
para
deirlo”,
mensaje
que
enviamos en ada enrevisa para lograr mejor adherenia de los padres al iniio
del
raamieno
y
para
que
puedan
onsular
sin
reer
que
se
raa
de
una
obse-
sión por la belleza nada más, sino de un profundo dolor exisenial que busa ser
onrolado on lo que hay más a la mano.
Durane 2002 y 2003, el equipo deide formar a res erapeuas familiares en la
subespeialidad de rasornos de alimenaión. Llegan así consuelo San Marín,
Paula Lizana y Virginia Piqué, quienes esuvieron dos años en formaión. Virgi-
nia nos deja al año siguiene para rabajar en la Quina Región, mienras Paula
Lizana
se
ineresa
en
invesigaión
y
deide,
luego
de
erminar
un
Magíser
en
Drogas y trasornos de Alimenaión, haer un doorado en Meodología de la
Invesigaión en cienias del comporamieno, apoyando permanenemene al
equipo
en
las
iniiaivas
que
se
oman
en
el
área
de
invesigaión.
consuelo
San
Marín, por ora pare, se ha desarrollado omo oordinadora de diferenes ai-
vidades del equipo y doene de médios de familia en nuesra universidad.
En el 2003, organizamos el Primer Enuenro de Equipos de trasornos de Ali-
menaión. En esa oporunidad, llegaron espeialisas de las diferenes línias,
hospiales
y
oras
insiuiones,
quienes
rabajaban
solos
o
oleivamene
y
que
mosraron su forma de afronar esa paología. Por enones, nos damos uena
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20 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
de que exise la neesidad de olaborar, reunir a los espeialisas y, sobre odo, -
jar las bases del diagnósio y el raamieno. En esa oasión, se deide organizar
una soiedad ienía que nos reúna para omparir experienias, inerambiar
reexiones
y
desarrollar
a
nivel
naional
el
ema
de
los
rasornos
de
alimena-
ión.
Nos
gusaría
difundir
aspeos
prevenivos,
rear
onienia
para
que
los
padres y los amigos sepan que esa paología exise y que represena un moivo
por el ual la alidad de vida de una mujer se puede ver muy desmejorada y que
supone más riesgo de muere que ualquier ora paología psiquiária.
Esa soiedad es hoy una realidad en urso que preende junar a los espeia-
lisas en el ema y ajusar rierios omunes a nivel naional.
Así ambién quedó en evidenia la neesidad de sisemaizar la experienia
que
eníamos
y
en
el
2005
ofreimos
para
la
omunidad
saniaria
un
Diploma-do en trasornos de Alimenaión a ravés de la Vierreoría de Exensión de
la Poniia Universidad caólia de chile. Ese fue el primer urso de posgrado
universiario
en
habla
hispana
aera
del
ema.
La
primera
versión
uvo
muho
éxio y onó on la pariipaión de disinguidos profesionales del área de la sa-
lud nuriional y menal. Los alumnos deidieron formarse en el modelo línio
que la experienia de nuesra unidad ha ido implemenando y avalando a ravés
de los mismos paienes. En el año siguiene, 2006, además de ora versión del
diplomado
se
abrió
la
posibilidad
de
pariipar
en
un
grupo
de
supervisión
mul-idisiplinario, onformado por profesionales de diversos enros de salud en la
Región
Meropoliana.
Desde el 2006 pasamos a ser una unidad auónoma denro del Deparamen-
o de Psiquiaría de la Poniia Universidad caólia de chile. Eso nos permi-
e, omo equipo, abrir nuevamene la posibilidad para que uaro erapeuas fa-
miliares se formen en la espeialidad de rasornos de alimenaión. El examen
nal es aprobado por María Paz Flisish y Marela Luare, on quienes ona-
mos omo miembros oiales desde enero de 2007 en la Unidad de trasornos
de
Alimenaión
Durane el 2007, la Unidad ha esado oupada en invesigaión: enemos ino
ayudanes alumnos; dos esisas en erapia familiar y uno en magíser de familia
y
parejas.
Además
de
supervisar
y
esudiar
nuevos
enfoques
que
puedan
ampliar
lo que haemos en erapia, hemos pueso espeial aenión en las paienes adulas
jóvenes que se han ido areviendo a pedir ayuda después de años de enfermedad.
Esamos desarrollando nuevas formas de raar el binge-eating y las inervenio-
nes de pareja en anorexias purgaivas, resriivas y bulimias. Así es omo llega
la
doora
Marela
Alayó,
formada
en
nuesra
universidad,
quien
aiende
omo
psiquiara de adulos.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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INtRODUccIÓN | 21
Durane 2007 y 2008 viajo a formarme a Bologna, Ialia, al doorado de semió-
ia que oordina Umbero Eo y Parizia Violi e impare el cenro de Esudios Su-
periores. La inorporaión de esa disiplina me permie enender las ariulaiones
del
rasorno
de
alimenaión
on
la
amósfera
de
signiados
ulurales.
En
2009,
logramos
rear
un
diplomado
on
una
modalidad
novedosa
que
in-
egra ano el aprendizaje ogniivo omo el experienial, y haemos una alianza
on la Esuela de tearo de la Universidad caólia. María José conreras, dire-
ora de earo, psióloga y semióloga, realiza un taller del cuerpo omo pare del
nuevo diplomado.
Ese libro se ha ido esribiendo en ada una de las reuniones, lases, sesiones,
supervisiones, leuras bibliográas, reexiones, presenaiones de ongresos, en-
revisas
para
medios,
auerdos
y
desauerdos
on
los
profesionales
on
los
uales
hemos disuido paienes y eorías. Hemos enido aieros y desaieros on las fa-
milias que asisimos, pero para ada una hemos dispueso odo lo que sabemos en
experienia
aumulada
y
en
informaión
organizada
y
seleionada.
Para
ada
fami-
lia hemos reado un espaio de afeo desde donde omprender, aepar y ayudar a
sus miembros. Sin ese lugar para quererlos no es posible “haer erapia”.
crear un modelo de omprensión que permia inervenir en los rasornos de
alimenaión ha sido nuesra area permanene. El modelo que presenamos es
senillo
y
omplejo
a
su
vez,
pues
debe
simpliar
la
omplejidad
que
presena
esa paología, sin perder las dimensiones impliadas, enreruzadas y ondensa-
das.
En
él
se
inluyen
diversas
dimensiones
de
la
paología
que
no
la
reduen
sólo
a ifras o desripiones impersonales y que, sin embargo, permien inferir las ge-
neralidades de la paología desde la experienia aumulada. Esa area se ha ido
haiendo en onjuno on el equipo, a ravés de años de onversaiones esrias
y habladas, ano serias omo informales; en reuniones y afés de diálogos para-
lelos y lineales, desde donde hemos ido pensando ómo ayudar a ada pariular
paiene que nos onsula, sin desfalleer en el ineno. La experienia ha sido
omparida
on
olegas
en
seminarios,
onferenias,
lases
y
reuniones.
Se ha esrio ambién desde ese silenio que sigue a las pregunas enuniadas
en erapia, muhas vees sin respuesas: “¿cómo e sienes? ¿Pasó algo que quieras
rabajar?”.
Se
ha
esrio
desde
donde
no
hay
palabras,
donde
no
esá
la
sinaxis
disponible para ariular al sujeo on su prediado. A vees, inluso, no hay su-
jeo, sólo dolor en la psiquis, un dolor que se expresa en el uerpo y borra la po-
sibilidad de onsiuir un sí mismo.
también surgen esas páginas desde la sorpresa on la que llegan los padres
uando
su
niña,
la
amada
y
sin
problemas,
la
que
“sabe
haer
las
osas”,
naufra-ga en su desarrollo. Sin dar noiia previa, ella deide dejar de omer, seleiona
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22 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
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qué y uáno, resringe en un afán de sobreonrol. Proesa por lo que ha sido,
proesa por el dolor que ha signiado ser eso que ha sido. Juno on eso, sos-
iene eso que ha sido para ellos y así, sileniosa, baja de peso y se opone a vivir
en
pleniud.
Muhas
personas
han
esado
presenes
enre
esas
líneas:
niñas
que
he
viso
reer y salir de la paología; oras que penosamene lo logran on reaídas y oras
que ayudamos en su roniidad; olegas que han heho pregunas-venana que
abren la omprensión más allá de la habiaión donde esábamos; beados, iner-
nos y alumnos que se ineresan y quieren invesigar y saber; periodisas que ha-
en la noa y nos relaan sus propias experienias; ompañeros de rua erapéui-
a on los que nos quejamos de no-poder, no-lograr, no-ainar a iempo; amigos
que
nos
sosienen
uando
la
arga
se
siene
pesada
y
sobre
odo
las
innumerables
sonrisas que llenan el aire uando omienza la reuperaión de un ser humano
y la bienvenida a la vida.
Ese
libro,
omo
se
verá,
esá
esrio
desde
la
experienia
línia
sisemaizada.
Para organizar la experienia se han uilizado onepos venidos desde el psioa-
nálisis lásio y laaniano, de neuroienias, de eoría de sisemas, de eoría de
la omuniaión y signiaión. Es difíil enender la psiopaología hoy si no
es desde un lugar donde se ruzan los diálogos de diferenes ienias y ese es el
desafío
de
los
espeialisas,
deonsruir
Babel
abriendo
su
enendimieno
a
los
disursemas varios, pues ada ual apora una pare en el omplejo nudo que la
psiopaología
enarna
en
esa
persona
pariular.
En el exo se expliarán las raíes episemológias a las que nos referiremos,
usando pie de página, de modo de failiar y enriqueer la leura.
Hemos separado el libro en dos seiones: una inena expliar los modelos a
ravés de los uales se eniende la paología, y la ora los modos de inervenión en
la misma. Las hemos llamado, jusamene, “A modo de omprensión” y “A modo
de inervenión”. En la primera hay un apíulo que explia el modelo desde el
ual
enendemos
la
onsruión
de
la
psiopaología,
a
la
que
hemos
llamado
la
“Soluión anoréxia”. Preisamene, la denominamos de esa manera porque apa-
rena ser una soluión a iera falla y/o fala del desarrollo, uando, sin embargo,
se
raa
de
una
falaia
que
ermina
por
arapar
al
inauo
que
la
uiliza,
al
omo
les ourre a los onsumidores de drogas que se sienen araídos por los esados
que esa les logra suminisrar. A oninuaión, en el apíulo dos de esa seión,
abordaremos el ema de la resriión y ómo podemos enender el uso de me-
anismos obsesivos para produir un onrol eiene en la resriión alimen-
aria.
Veremos
que
sólo
ieras
esruuras
de
personalidad
pueden
seguir
on
ese onrol por un iempo prolongado, mienras en la mayoría deja de operar y
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INtRODUccIÓN | 23
failia el desonrol que hae ingresar a la paiene en la ompliaión bulími-
a. De eso raa el apíulo siguiene (el res): de los vómios y su signiado en
los rasornos de alimenaión. En el apíulo uaro presenamos una manera
de
omprender
la
obesidad
y
además
inorporamos
elemenos
de
la
neuroien-
ia.
Podremos
onoer
el
rue
moleular
de
hormonas
reguladoras
del
hambre
on neuroransmisores del ánimo y reonoer zonas erebrales envuelas en la
regulaión de la ingesa, así omo aegorizar diferenes modos de ingesa enre
los que desribimos los binge-eating o araones. Para erminar la omprensión,
en el apíulo ino de esa seión se presena un modelo de imagen orporal,
que enenderemos omo un lugar donde se ruzan uerpos diversos: el siológi-
o, el del espejo, el menal y el inersubjeivo. Son odos esos uerpos sonando
al
unísono
los
que
nos
haen
saber
quiénes
somos
en
su
senido
más
amplio
y
nos dan noiias del elf .
En la segunda pare, desinada a la inervenión, presenamos un primer a-
píulo
más
práio
que
puede
servir
omo
manual
de
inervenión
para
los
di-
ferenes profesionales que pariipan desde el área de la nuriión, psiquiaría y
psioerapia. En el apíulo siguiene, en ambio, se desribe on dealle ómo se
inerviene en erapia familiar, organizando las sesiones on énias pariulares
para los rasornos de alimenaión. En el erer apíulo de esa seión podremos
ver
un
modelo
que
nos
ayuda
a
enender
ómo
funiona
una
unidad
de
rasornos
de alimenaión on los diferenes equipos que se onforman para ada paiene
y
las
diulades
que
deben
enfrenar
on
sugerenias
énias.
coninuando
on
el ema de profundizaión, el apíulo uaro proporionará una línea narraiva
de análisis; allí nos ouparemos de la onsruión del signiado en erapia, po-
niendo omo ejemplo una familia on rasornos de alimenaión.
Y para erminar, nos pareió ineresane mosrar el delgado razo que separa
la normalidad de la psiopaología uando la enfermedad se presena por prime-
ra vez. Lo hemos heho a ravés de un ueno, ya que nos paree la mejor forma
de
apurar
esa
suileza
que
gira
la
realidad
de
una
familia
juso
uando
odo
pa-
reía ransurrir an bien.
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INtRODUccIÓN | 25
PRIMERA
PARtE
A modo de comprenión
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cAPtULO 1 cÓMO ME HIcE EScLAVA DE EStE tORMENtO | 27
cAPtULO
1
CÓMO ME HICE ESCLAVA DE ESTE TORMENTO
Como tú no come nunca
de eto no comprende nada
te hago cao alguna vece
cuando habla como hablaba
cuando era de carne y hueo
y vivía en la caa.
Ahora la gente dicen
que ere coa tracordada.
Fragmeno
poema Tórtola,
de
Gabriela
Misral
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cAPtULO 1 cÓMO ME HIcE EScLAVA DE EStE tORMENtO | 29
LA CONFIGURACIÓN DE LA SOLUCIÓN ANORéXICA
Llamaremos olución anoréxica al ineno de auonomía que realiza un individuo
a
ravés
del
onrol
de
la
ingesa
alimenaria.
Ser
auónomo
siológiamene
signia
onsiuirse
omo
un
ser
vivo
apaz
de
ser una unidad auopoiéia1 y auorregulada que pueda; sin embargo, aeder a
la regulaión relaional y sosener la auonomía en un ampo vinular omplejo.
Esos son los objeivos de la maduraión.
La soluión anoréxia esá disponible en la noósfera,2 se aopla on los ideales
de onemporáneos donde la imagen ha omado supremaía. La primera leura
disponible en la superie de ese sisema de signiados paree sugerir que la fe-
liidad
esaría
más
bien
en
“luir”,
es
deir,
en
“pareer”
alguien
que
en
desgasarse
en “ser”. La ionografía propone ideniarse on foos o imágenes de video que
pereneen al dominio de lo muero, de lo helado, de lo ruado, que para un ser
vivo
son
imposibles
de
lograr.
La
soluión
es,
por
ano,
una
pseudosoluión.
Pare del proeso de auonomía es salir fuera del ambiene familiar a busar oras
formas de enender y por lo ano de inerauar on el ambiene; ada iempo y
ulura ienen sus problemáias y sus soluiones. Problemas y soluiones suelen
omparir el modelo de ariulaión que les oorga signiado. cirula en nuesros
días
la
idea
que
ser
exioso
(admirada
y
rebelde
omo
una
rock tar ,
delgada
y
her-mosa omo una modelo de pasarela, adinerada y desenfadada omo una celebri-
ty)
sería
“ideal”.
Por
ora
pare,
el
ideal
propueso
por
los
padres
durane
muho
iempo ha sido el de “hijo ranquilo, obediene, esudioso, abnegado y sonriene”.
Esos dos polos “ideales” y aniéios se presenan omo un desafío a la inegra-
ión durane la adolesenia, que es el momeno más sensible para simular, pro-
bar, opiar y nalmene ideniarse on modelos y “modos” deseables.
La soluión anoréxia propone un plan muy rígido, ariulado y oherene (“si
puedes ser muy aa, puedes odo”), apelando a los meanismos de onrol más
exremos
sin
imporar
las
onseuenias
físias.
Es
una
soluión
a
ulranza
don-
de se juega el odo por el odo. Se pone la vida a ambio de la vida. El paiene
paree enonrar un eje organizador en esa soluión, de modo que la resriión,
el
oneo
de
alorías,
el
peso
diario
y
hasa
el
uso
de
mediamenos
en
forma
1 Auopoiesis se reere al onepo uilizado por Maurana y Varela en su libro El árbol del conocimien-
to, 1989. Según el ual un ser vivo es apaz de reproduir su esruura y funionamieno en una
oninua
produión
de
sí
mismo.
2
La
noósfera
es
un
lugar
virual
en
oninuidad
on
la
geósfera
(maeria
inanimada)
y
la
biósfera
(vida
biológia
donde
los
seres
ineligenes
se
ariulan
on
el
medio
donde
viven.
conribuión
de
Vla-dimir Ivanovih Vernadsky (1863-1945) omo apore esenial al osmismo ruso y Pierre teilhard de
chardin (1881-1955), quien la eniende omo el espaio virual de lo psíquio.
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30 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
oula, pasan a ser un buen moivo apaz de sosener el senido de la exisenia.
¿Es que aaso había perdido el senido? como veremos en los asos línios, los
paienes
ienen
hisorias
donde
la
sobreinvoluraión
on
la
madre,
el
padre
o
la relaión de ambos los enían en prisiones emoionales, omo apurados para
nes que no esaban en ellos. Un modo de esapar sería esa soluión, que no es
más que una ilusión de soluión, porque dadas las onseuenias físias que rae
la baja de peso, los paienes quedan aún más apurados por el sisema familiar
que ahora los iene que uidar.
El guión anoréio es posible enonrarlo irulando por la red. Exisen siios de
ayuda dirigidos a las iniiadas donde se les enregan ips para sosener su “modo
de
vida”,
abogando,
inluso,
a
la
liberad
de
elegir
esa
forma
de
vida
omo
si
se
raara de una opión voaional, una espeie de lausro aséio de libre ele-
ión.
Frases
omo
“la
delgadez
es
odo”;
“el
onrol
es
lo
únio
que
ordena
el
aos”;
“quiero ser una aa perfea”; “amo mis huesos”; “Ana3 e hae”; “si omo algo,
omo odo, por eso no omo nada”; “un momeno en us labios, para siempre en
us aderas”; “moriré para ser perfea”; “quiero que me mires desapareer”, e.,
operarían omo impulsores de esa soluión.
Juno on eso hay un guión en el oro exremo, en el de la dependenia, que
no
ha
sido
esrio
ni
ediado
omo
el
anerior,
y
que
en
palabras
diría
algo
omo
“sonríe,
eso
le
gusa
a
u
mamá”;
“alla,
si
hablas,
odo
se
desruye”;
“haz
reer
que obedees uando no puedas someere”; “soméee uano puedas al onrol
de lo que sea”; “sé perfea hija, perfea hermana, perfea esudiane, perfea
esposa,
sufre
si
eso
no
ourre”;
“la
mejor
mediión
de
u
onrol
es
la
balanza”;
“si pesas poo, odo esá bien”; “si pesas poo, ienes la siuaión bajo onrol”; “u
familia meree u perfeión”.
Esos guiones del ser son rígidos, orienados a meas, y se viven en soliario.
cuando el guión se hae argo del uerpo de la paiene, ella vive oupada por
ese
mandao
y
apareen
signos
omo
la
sonrisa
anoréxia.
Esa
sonrisa
es
perma-
nene y esáia, no se ajusa al esado emoional de la paiene ni es empáia on
el
inerlouor;
se
paree
a
la
sonrisa
que
ienen
los
presenadores
en
elevisión,
no esá desinada a realizar onao soial verdadero, sino más bien a produir
aepaión y simularo de feliidad o bienesar. Freuenemene va aompañada
de posiiones orporales que, aunque inómodas, muesran onrol en el uerpo.
Reuerdo una paiene senada durane oda la sesión armando la puna de un
3
Ana:
se
llama
siios
ANA
a
aquellos
siios
web
relaionados
on
la
anorexia.
Donde
se
suelen
enon-rar sugerenias de ómo “ser anoréia” y donde las paienes reurren a enonrarse on una o-munidad
que
piensa
y
aúa
similar
a
ellas.
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cAPtULO 1 cÓMO ME HIcE EScLAVA DE EStE tORMENtO | 31
odo en el sillón omo si quisiera obener un ángulo foogénio pariular de su
uerpo, aunque en la realidad no había foógrafo, sino erapeua y la siuaión no
era
una
sesión
foográa,
sino
psíquia.
Pareía
imposibiliada
de
esapar
de
su
elador inerno, el que al pareer onrolaba odo movimieno que pudiera des-
plazarla fuera de la imagen dereada omo perfea.
conrolar la ingesa, y on ella el peso y la imagen, enusiasman omo un buen
modo de proponerse al oro. La paiene puede hasa senir vergüenza de su uer-
po y preere aislarse anes que evideniar las arenias que suponen no haber
alanzado lo que oros esperarían. Sin embargo, ya sabemos que eso es en la
franja más superial. A un nivel más profundo, lo que suede es que la paiene
no
esá
segura
de
ser
alguien
que
pueda
esar
en
el
mundo,
moverse
on
liberad
y resolver las diulades que ourran en esas exploraiones. Enones ree, le
ree
al
sisema
que
la
hipnoiza
haiéndola
pensar
que
delgada,
sonriene
y
exi-
osa se aera a ser feliz.
como se puede omprender, esa onsruión psíquia es prearia y no hae
más que ompliar el problema, pues iene gravísimas onseuenias físias. Aho-
ra no sólo no enemos un buen aparao menal, sino que, dados la desnuriión o
los desequilibrios hidroelerolíios de los vómios o el uso rónio de laxanes,
el
sisema
erebral
se
orna
inesable
y
on
ello
se
exaerban
los
problemas
de
ánimo
y
angusia.
Esa
es
la
razón
probablemene
de
la
freuene
omorbilidad
en
los rasornos de alimenaión. Enre el 50% y el 75% de las paienes en soluión
anoréxia ienen anes, durane o después del uadro, sínomas depresivos (disi-
mia,
depresión)
que
requieren
raamieno,
y
el
4%
al
6%
(hasa
el
13%),
rasor-
no bipolar. Los sínomas de ansiedad oman las formas de fobia soial, rasornos
obsesivos ompulsivos (sobre un 25%). El abuso de susanias, omo una forma
de evadir esas sensaiones, alanza enre el 30% al 37% en las bulímias y 12%
al 18% en las resriivas. Enre los rasornos de personalidad (se esiman enre
42%
a
75%)
son
más
freuenes
los
de
ipo
borderline
y
obsesivo.4
La soluión anoréxia es un modelo de omprensión que nos permie posiio-
narnos
en
el
oninuo
de
la
paología
y
saber
qué
haer
en
ada
siuaión,
omo
veremos más adelane.
todo rasorno de alimenaión iene una base psíquia e iremos viendo ómo
ourre que una idea aera de “ómo ser” va oupando el uerpo.
4 Yael Yager, en 2000, reopila para la Aademia Ameriana de Psiquiaría una serie de esudios rea-lizados
y
publiados
en
paienes
on
rasornos
de
alimenaión
durane
10
años,
llegando
a
ine-resanes onlusiones. “Amerian Psyhiari Assoiaion. Praie Guideline for he treamen of Paiens
wih
Eaing
Disorders”
(revision),
en
Am. J. Pychiatry,
Vol.
157
(suppl
1),
pp.
1–39.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
http://slidepdf.com/reader/full/anorexia-bulimia-obesidad-experiencia-y-reflexion-con-pacientes-y-familias 24/240
32 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
La soluión anoréxia propone reparar la angusia a ravés del onrol de la
ingesa uilizando el ubo digesivo omo aliado. tano la resriión omo la ex-
pulsión de alimenos en la bulimia usarán meanismos psíquios y físios para
lograr
su
objeivo
on
el
peso.
Los
meanismos
psíquios
a
los
que
se
apela
orresponden
a
los
llamados
obse-
sivos, donde se propone onrolar la vida físia (perepual, emoional, siológi-
a) on ordenamienos (órdenes, riuales) que aoan la vivenia a un resringido
número de siuaiones posibles. Esas, por su reduido número y senillez, haen
posible manejar la vida psíquia denro de esrehos rangos y no variar equili-
brios afeivos (físios-emoionales).
Sin embargo, el onrol de la ingesa no es algo que pueda sosenerse en el iem-
po,
a
no
ser
que
se
asiene
en
una
personalidad
obsesiva
que
sólo
maneja
de
ese
modo las siuaiones viveniales. con freuenia, es jusamene la aída empo-
ral (en las anorexias purgaivas) o permanene (en las bulimias purgaivas) de los
meanismos
de
onrol
lo
que
va
ongurando
los
disinos
ipos
de
anorexia.
En ambio, en los binge-eating y la obesidad esos meanismos no funionan del
odo y la primaía la oman los digesivos.
Los meanismos que uiliza el ubo digesivo para regular la angusia son más
básios que los psíquios, ya que esán en el nivel orgánio, más era del ins-
ino
y
de
los
proesos
omunes
a
los
seres
vivos.
Esos
modos
de
regulaión
de
angusia son los uilizados desde el iniio de la vida y se enuenran unidos a la
presenia
de
la
madre,
quien
hae
la
esimulaión
en
ada
alimenaión.
El ubo digesivo es esimulado por los alimenos omo si se raara de una piel
inerna que reibe en su superie el onao on oro, que en los orígenes de
la vida es la madre o los produos del uerpo de la madre (lehe maerna o los
alimenos que ella proporiona). Esa sensaión queda insria muy erana a la
vivenia de proeión, sosén y uidado. comer es un ao que disminuye la an-
gusia, posiblemene porque además se aivan oros meanismos meabólios
omo
el
aumeno
de
la
gliemia
y
el
almaenamieno
de
energía,
que
failian
la
sensaión de bienesar. Seguramene por eso el juego enre la sensaión de lle-
no/vaío es un juego, primero, propio del ubo digesivo y luego del psiquismo.
Esómago
lleno
iene
un
signiado
pareido
a
madre
erana,
lo
ual
desaiva
los sisemas de alarma y sosiene un equilibrio.
Los paienes en soluión obesa (para menionarla omo opueso) no onro-
lan la ingesa para dominar la angusia, sino, por el onrario, la aumenan para
onrolarla. Ellos, al onearse on el ubo digesivo, logran desonearse de sí
mismos,
lo
que
es
una
soluión
eiene
a
oro
plazo.
En
odo
araón,
por
ejem-plo, hay una foalizaión de la onienia omo la que suede en esados disoia-
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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cAPtULO 1 cÓMO ME HIcE EScLAVA DE EStE tORMENtO | 33
ivos ransiorios y que le permien a la paiene no sólo borrar la angusia, sino
ualquier oro esado afeivo de valenias posiivas o negaivas. La paiene usa
el alimeno omo droga, ya sea para busar plaer o para almar la ansiedad de
la
privaión.
tano
la
soluión
anoréxia
omo
la
soluión
obesa
son
onguraiones
que
busan la sanidad ropezando on la paología y que ienen funiones paralelas
onuenes en un ema omún: “el pesar” (que será ano el pesar del uerpo, omo
el de las relaiones, y el del fraaso del bienesar). conguraiones que raan de
regular las sensaiones disfórias (angusia, depresión, vaío, onfusión) on un
psiquismo que no alanza a sisemaizarlas, aunque uilie el meanismo básio
del onrol/desonrol en la ingesa.
A
la
soluión
anoréxia
se
llega
por
aminos
orgánios
(dieas);
psíquios
(an-gusia, depresión); relaionales (raiión de uno de los padres a la alianza que sos-
enían en la infania), y ompromee an globalmene al paiene que etando en
olución anoréxica
se
presena
un
esado
vivenial
araerísio
que
es
indepen-
diene de aquello que lo aivó, del sisema que lo maniene y de las araerísi-
as esruurales de su subjeividad.
La adolesenia es un momeno de reesruuraión del psiquismo y por lo an-
o de vaivenes emoionales, y será el período de mayor riesgo para que ingrese
la
soluión
anoréxia
omo
regulador
paológio
de
la
angusia.
Las
mujeres,
a
su
vez, esán más expuesas que los hombres a omar la soluión, dadas sus arae-
rísias
siológias
y
psíquias
onsiuyenes.
El modelo de las ino fases propueso es, además, una guía de inervenión
erapéuia. cada fase presena un ema a resolver y en ada una el equipo se on-
gura de diferene modo para haer una relaión erapéuia eiene.
UN MODELO PARA COMPRENDER
como una manera de ordenar el proeso del enfermar y las formas de inerven-
ión en las paologías del omer, hemos separado la onsruión de esa pao-
logía
en
ino
fases
suesivas,
de
prono
superpuesas
y
dinámias,
omo
odo
sisema vivo.
Las ino fases son omo esaiones de ingreso y aeso. Aunque ese orden es
muy úil, no es ompleamene iero. Hay más superposiiones, ramos, salos
de los que un modelo puede inluir. Sin embargo, hae oherene la informaión,
la
oma
de
deisiones
y
los
aesos
erapéuios.
El
modelo
de
las
ino
fases
ha
sido muy funional.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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34 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
Los desencadenantes relacionales¿Qué onguraión vivenial es posible reonoer en la niña y su familia uando
aparee
el
uadro
línio?5
Evenos que se repien enre las hisorias de las paienes:
Duelos (en todas sus formas):
Muere de parienes, inluso de la familia exensa lejana (onda expansiva •
del duelo)6 o de amigos de la familia eranos.
Suiidios, a vees allados por una o dos generaiones de la familia, que •
funionan omo sereos y generan uadros depresivos o acting del mis-
mo
en
algún
adolesene.Separaiones enre marimonios eranos que aivan emores de separa-•
ión
en
la
familia
propia.
traslados de la familia o de algún miembro lejos del domiilio.•
Marimonio e ida de algún hermano.•
Alejamieno de algún adulo signiaivo.•
cesanía del padre.•
caásrofe familiar (grandes inendios, erremoos, huraanes).•
Apariión
de
los
araeres
sexuales
seundarios
y
espeialmene
el
sur-•gimieno
de
la
menarquia.
cambios en el grupo de amigas.•
Fraaso esolar.•
Trastornos graves de la relación parental:
Reonoimieno del onio parenal.•
Desubrimieno de indelidad de uno de los padres.•
Amenaza de separaión de los padres.•
El desenadenane puede seguir aivo, haberse enapsulado, muado a oros sín-
omas
o
esar
en
vías
de
resoluión.
Ese
sisema
orresponde
no
sólo
al
eveno,
5 Mara Selvini Palazzoli disingue enre paienes: 1. Dependienes que umplen el rol de ompañero de la
madre on esposo ausene; sexualmene infaniles. 2. tipo borderline on relaión ambivalene on la ma-dre
(sexualmene
aiva
y
seduora)
y
proegidas
por
el
padre
madre.
3.
Obsesivo-ompulsivas,
aisladas
y
resriivas
on
apego
eviane;
no
experimenan
plaer,
son
disanes
de
ambos
padres.
4.
Narisisas:
hosiles y/o pasivas; despreian y busan indemnizaión de los padres ras ser adulizadas preozmene. Selvini, M: Ragazze. Anoreiche e Bulimiche . Raffaello corina Ediore, Milano, Ialia, 1998, p. 182.
6
Murray
Bowen
desribe
ondas
expansivas
emoionales
que
sueden
en
las
familias
a
propósio
de
la
muere de algún familiar (aunque ese no sea an erano), ya que aiva la idea de pérdida. En De la
familia al individuo.
Ed.
Paidós,
Barelona,
1991,
p.
161.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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cAPtULO 1 cÓMO ME HIcE EScLAVA DE EStE tORMENtO | 35
sino a los signiados asignados a ada uno de ellos. La adolesene suele no re-
laionar esos evenos on el moivo que desenadena su baja de peso. Ella más
bien
los
explia
por
el
deseo
de
belleza
o
la
neesidad
de
indiaión
média,
omo
veremos en la fase uno del modelo. Generalmene es algún miembro de la fami-
lia quien apora esos daos.
Las cinco fases del modelo
CUADRO N° 1 FASES DEL MODELO: cARActERStIcAS Y FUNcIÓN DE cADA UNA
FASE CARACTERÍSTICA FUNCIÓN
UNO La baja de peso consruyendo idenidad
DOS El reonoimieno Dejando que la imagen regule la auoesima
tRES La proesa relaional Oponiéndose a omer omo forma de individuaión
cUAtRO La proesa del uerpo Disminuyendo oda aividad siológia
cINcO La proesa psíquia Foalizando un solo deseo delirane en el aparao menal
Fase uno: La baja de peso: Construyendo identidad
La idenidad es una enidad absraa haia la ual nos remiimos busando la
onsane
y
la
diferenia
del
sí
mismo
en
el
devenir
de
la
experienia
vial.
todos enemos la vivenia del “yo soy” omo una oninuidad y, a la vez, un sis-
ema de ajuse emoional y relaional.7 La mismidad se onsruye desde un en-
sor iniial: el uerpo. A ravés de la perepión, la sensorialidad y la movilidad,
el uerpo va organizando las experienias en reuerdos de sí mismo y de la rela-
ión
que
enemos
on
oros,
de
modo
de
onsruir
una
represenaión
de
lo
que
somos y de lo que son los oros para nosoros. Eso nos permie movernos enre
oros
uerpos
y
objeos
reonoiendo
nuesras
dimensiones.
Saberse uerpo sólido, maeria organizada y medible nos permie sumar •
a la represenaión de sí mismo la imagen espeular. Durane la vida, esa
7 Exisen diferenes posuras para eso que llamamos “yo”, desde las más lásias freudianas en las ua-les se eniende que hay una esruura psíquia que media on el mundo y que ha sido onsruida a
ravés
de
proesos
de
inroyeión
e
ideniaión,
hasa
las
más
desenralizadas,
omo
la
onep-ualizaión de Daniel Denne, donde la idenidad podría ser onsiderada un esado de onienia
emergene
que
involura
diversas
funiones
erebrales
veriable
experimenalmene
y
que
además
es múliple y en permanene ediión. No exise un “yo”. Daniel Denne, La conciencia explicada. Ed. Paidós,
Barelona,
1995.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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36 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
imagen será someida a ambios eséios. Bajar de peso puede ener obje-
ivos eséios o saludables que podemos lasiar en dos grupos de mo-
ivaiones:
por
indiaión
média
o
por
deseo.
Por indiaión média: (a) Diea hipoalória debido a obesidad o sobre-•
peso. (b) Diea por gasriis o infeión inesinal. () Diea por enferme-
dad rónia, omo resisenia a la insulina, diabees, oliis ulerosa o en-
fermedad elíaa.
Por deseo: (a) De seduión. (b) De perenenia al grupo de pares. •
Una espeial imporania para los rasornos de alimenaión endrá el período
de
la
pre-puberad.
La
generaión
que
aspira
a
reproduirse
esá
inquiea
y
quie-re alzar on un uerpo que sea busado para nes sexuales. Invesiga nuevas
sensaiones,
movimienos
y
formas
de
ornamenaión.
Desubre
el
uerpo
omo
objeo maerial, medible, y omo lugar de represenaión, para sí y para oros. El
uerpo pasa a ser un volumen que despiera asoiaiones psíquias. Sabe que si
logra moverse, gesualizar, vesirse omo los íonos de su generaión, endrá más
éxio y enones imia, opia, reprodue, e inluso va más allá de los signos y los
modos esableidos, rompiendo los límies, develando lo oulo y apado; lo ne-
gado,
pero
laene.
Enones,
la
generaión
rea
sus
signos
y
se
los
apropia.
Enre
las
experienias
orporales
esá
la
ingesa,
el
hambre,
la
saiedad,
el
insomnio,
el ansanio que los adolesenes desean aprender a adminisrar por sí mismos
resaándolos de la gerenia de los padres.
Por
ora
pare,
esá
la
imagen
y
la
sensaión
de
onrol
que
se
adquiere
en
las
sesiones de espejo, donde es posible opiar y ajusar los ángulos óseos, ensiones
y relajaiones musulares en el uerpo; gesos faiales; posiiones de exremidades
(una pierna más adelane que la ora, la adera desbalaneada, las manos oulas
o expuesas), que onforman el innio universo de la presenia físia omunian-
e:
soy
reio,
soy
ímida,
soy
audaz,
esoy
enojado,
esoy
en
onra
no
impora
de
qué. como lugar de re-presenaión, el uerpo8 pasa a perderse en el deseo de los
oros.
El
uerpo
adquiere
narraivas:
el
uerpo-dao
de
la
mediina
ransformado
en imágenes o rangos; el uerpo-siológio, que es el que se enferma, siene frío
o alor, suda, ose, duerme y sueña; el uerpo-esénio, que es el que se dispone
a la represenaión soial; el uerpo-eróio, dispueso al onao, y nalmene
la supraaegoría: la imagen orporal.
8
Joye
MDougall
expone
eso
en
su
libro
Lo teatro del cuerpo .
Ed.
Julián
Yébenes,
Madrid,
1995.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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cAPtULO 1 cÓMO ME HIcE EScLAVA DE EStE tORMENtO | 37
La belleza es una propiedad apeeible, reproduible y variable a ravés de oda
la hisoria de la humanidad.9 La imagen es por deniión una inervenión a la
realidad.
Desde
los
griegos,
los
uerpos
han
sido
maemaizados
busando
la
ar-
monía omo resulado del esímulo erebral. El número áureo en el Renaimien-
o y, anes que eso, en la esulura griega, muesra un uerpo (masulino o feme-
nino) on proporiones imposibles para un uerpo real y vivido. Ya los griegos
obenían los resulados del fotohop haiendo disorsiones en sus esuluras (li-
eralmene oriendo los uerpos al esulpirlos en ángulos que por la esruura
del uerpo humano son imposibles de onseguir en la realidad). Sus nes enían
relaión ano on el plaer y el salo al espíriu que produe la belleza omo on
honrar
a
dioses
o
reyes.todos queremos pereneer al oniero omún onsensuado y en ese esá de-
idido
ómo
ienen
que
luir
los
uerpos.
La
experienia
de
una
diea
en
la
ual
se baje de peso es una experienia onoida para muhos y las graiaiones son
varias: sensaión de onrol orporal por la holgura de la ropa, omodidad en las
posuras, mayor éxio soial, aumeno de la auoesima.
La fase uno por lo ano es aquella donde se haen ajuses a la idenidad (a ese
que sieno que soy) a ravés del onrol del peso y eso es uluralmene onsi-
derado
no
sólo
omo
algo
normal,
sino
deseable.
Quien
ajusa
la
siluea
al
ideal
jado,
logra
regular
la
auoesima
a
ravés
de
la
imagen
y
on
eso
balanear
su
bienesar. Hasa aquí podemos deir que funiona la salud, es deir, se esá fun-
ionando sanamene y aún no hablamos de paología.
Ojetivo teraputico:
Inerveniones
prevenivas:
psioeduaión
de
riesgos
a profesores, profesionales de la salud e inluso padres. La prevenión esá en el
nivel vinular más que en el alimeniio.
Fase dos: El reconocimiento: Dejando que la imagen regule la autoestima
Ahora
que
esá
“delgada”,
su
uerpo
es
porador
de
un
deseo
oleivo.
Al
ser
va-
lorada por oros, la angusia disminuye. Se siene aepada, deseada, admirada. La
imagen
pasa
a
ser
una
aividad
que
la
saisfae
y
la
opone
a
los
deseos
parenales
de adminisrar el uidado a ravés de la alimenaión. La imagen va quedando a
argo de regular el bienesar general. Se umple la senilla euaión de la no re-
laividad: “éxio + belleza = feliidad”.
Sin embargo, la imagen orporal es una sensaión ambiane oneada on
el ánimo, el aoneer, las angusias, la ompeenia sexual. La imagen de sí mis-
9 Umbero Eo reopila imágenes en su libro Hitoria de la belleza (Ed. Lumen, 2004), donde es posible
reorrer
la
ionografía
de
nuesra
ulura
a
ravés
de
foografías
de
uerpos
en
disinas
époas.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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38 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
mo esá aada a las formas del uerpo y paree adquirir valor si se aera al ideal.
Lo ideal es por deniión algo que no se alanza, algo haia lo ual se iende. Es
por
ano
una
direión,
un
senido
que
promee
ser
alanzado,
pero
que,
fugaz,
no se deja arapar.
La imagen es omo la aráula de sí mismo, la foo que enemos de nosoros
uando
hablamos
en
primera
persona.
Es
omo
la
aráula
de
un
diso,
no
es
su
onenido. En ese senido, la imagen iene nes promoionales.
La imagen es pare del valor que asignamos a oro, aunque no es on la aráu-
la que nos quedamos, sino on el deane, on la exura de los senimienos que
provoa en nosoros su presenia.
En
la
fase
dos,
la
resriión
alimenaria
permie
ener
experienias
orporales
relaionadas on el inremeno de la alera que ourre en el organismo al aivar-
se
la
alarma
de
“no
hay
suiene
alimeno
en
el
enorno”. Eso
aiva
el
eje
nor-
adrenérgio, de modo que aumena la veloidad de proesamieno ogniivo; la
neesidad de búsqueda; el ampo perepual y revisión del enorno; la aividad
y el ono musular disponiendo a esapar o aaar; la inhibiión emoional. Por
ora pare, hay una disminuión de la neesidad de alimenos, odo lo ual pro-
due un esado de euforia ransioria.
Ese
modo
siológio
requiere
un
aumeno
del
onrol
inhibiorio
sobre
los
sisemas
que
pondrían
en
riesgo
vial
al
organismo
y
requerirá
de
un
aprendiza-
je desde el onrol: desear/no desear el alimeno. Aivada la alarma, la libido se
desaiva, presumiblemene para eviar la reproduión que impliaría un gaso
energéio
imposible
de
sosener
bajo
las
ondiiones
dadas.
Se
raa
enones
de
funionar siológiamene en modo pre-reproduivo o, diho de ora manera,
volver a ongurar modos infaniles de experienia vial.
En la fase dos, la niña aún esá libre de opar por variadas soluiones para lograr su
independenia, además de adminisrar su imagen a ravés del peso y la ingesa.
En
la
fase
dos
se
ha
logrado
la
imagen
requerida
y,
a
ravés
de
ella,
el
re-onoi-
mieno soial busado omo regulador de auoesima y bienesar. ¿Qué hae que
logrado
ese
objeivo
en
algunas
niñas
oninúen
la
resriión
y/o
aparezan
las
purgas? ¿cómo se pasa a la fase res? Es deir, ¿quiénes son las que pasan el um-
bral haia la paología?
La paología se iniiaría uando la hia desubre que esas sensaiones y esa
siluea, que le han permiido bajar de peso, la graian a al puno que empieza
a uilizarlas omo organizadores psíquios de forma preferene y rígida.
Dejar
que
sobre
el
peso,
reaiga
la
responsabilidad
de
la
imagen
y
el
onrol,
así
omo
el
de
la
adminisraión
psíquia
de
los
esados
emoionales,
es
una
solu-
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ión prearia y físiamene peligrosa que baja la alidad de vida o lleva a la muer-
e. Es la hipérbole de esas aividades la que hará de eso una paología, omo lo
veremos
en
la
fase
res.
Ojetivo teraputico: terapia individual: regulaión de ánimo y el afeo. trabajo
on la auoesima. trabajo on las relaiones on pares y evenuales parejas.
Fase tres: La protesta relacional: Oponiéndose a comer y subir de peso como for-
ma de individuación10
La proesa relaional pone en inerdiión el uidado parenal. ¿cómo lograr ese
equilibrio enre onener y solar que permia a la paiene deir a sus uidadores
“donde
ú
eras,
yo
debo
advenir?”
(parafraseando
el
famoso
Wo e war oll Ichwerden de Freud raduido por Laan).
En
esa
fase
se
omienza
a
presenar
la
sinomaología
parial
de
un
rasorno
de alimenaión, posiblemene porque la alarma genera el efeo Minnesoa.11
El emor a subir de peso se apodera de la paiene y organiza su vida psíqui-
a y relaional. El emor se onenra en el ema del peso, el uerpo y la imagen
en una ilusión de poder onrolarlo. El error es un senimieno muy primiivo
que alude a aásrofes. El desasre en ese aso sería psíquio y omaría formas
de
defensa
ambién
muy
primiivas.
El
emor
a
la
desproeión,
inromisión,
di-soluión,
fragmenaión,
aída,
daño,
enfermedad,
muere,
se
presenan
on
un
solo ropaje (el peso y la imagen) que paree ofreer una soluión (bajar de peso).
Los errores suelen ser innominados al iniio y sólo van siendo leídos-esrios en
el
proeso
erapéuio.
A pesar del riesgo físio, la paiene insise en su soluión omo un náufrago
que se oma a su abla para oar. considera riesgoso omer y jusamene la res-
riión y/o los vómios han aivado aún más su sisema de alera. Esá on alos
niveles de angusia, on lo que se produe el írulo paológio de angusia-res-
riión/vómio-angusia.
10
El
onepo
de
individuaión
ha
sido
raado
por
diversos
auores
omo
Margare
Mahaler
desde
el
desarrollo
individual,
Murray
Bowen
omo
un
advenimieno
al
inerior
de
la
familia
y
Helm
Sein
omo un proeso que ourre en onexión on oros.
11 En Minnesoa, en 1945, Ansel Keys realizó un experimeno on 36 volunarios a los uales someió a
resriión alória y luego realimenó viendo ómo la resriión por sí misma produía onduas
anoréias omo foalizar la vida psíquia en la alimenaión, seleionar esímulos relaionados on
alimenos,
esonder
omida,
omer
oulo,
aislarse,
onar
alorías,
oleionar
reeas
de
o-ina. Los volunarios presenaron desagradables sensaiones gasroinesinales en la rehabiliaión
y no quisieron volver a reuperar las araerísias de anes. La diferenia on las paienes es que
esos
volunarios
relaaron
poseriormene
que
saber
que
el
experimeno
erminaba
y
que
esaban
siendo
uidados
(no
morirían)
los
sosenía
sin
eder
ane
las
diulades.
Debemos
suponer
que
la
paiene
anoréia
debe
enonrar
una
muy
buena
razón
para
sosenerse
por
sí
misma
en
esa
des-nuriión.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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40 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
En esa fase, la preguna esenial es, ¿por qué dejar de alimenarse a pesar del
riesgo? ¿Por qué on ana volunad? Sólo es posible enender eso si suponemos
que
la
psiquis
esá
uilizando
el
uerpo
para
la
supervivenia
de
ese
individuo.
La dioomía uerpo/mene ha sido llevada a su máxima expresión disoiaiva.
Sosener la imagen será enones equivalene a manener el equilibrio psíquio.
La paiene onsidera omo algo muy ínimo esa deisión, pues devela las di-
ulades de sosener el bienesar que ha oulado durane el desarrollo. Ella no
quisiera variar en nada la deniión de sí misma en la familia, pues inuye que
un ambio de posiión movería la esruura y on ella odas las relaiones, in-
luida la onyugal. La funión de la hija en la pareja es inonsiene y le pesa.
Por
esa
razón
algunos
auores
han
planeado
que
la
paiene
on
rasornos
de
alimenaión se “saria” por la familia.12 Es deir, graias a que esá enferma
y
la
preoupaión
reae
en
haerla
subir
de
peso,
la
familia
puede
seguir
ajena
a sus diulades de fondo y la paiene soseniendo una ohesión iia. El e-
rror asoiado al ambio será la supuesa desinegraión de la familia. Esa es una
de las razones por las que la paiene ofree ana resisenia al raamieno psi-
oerapéuio. ¿Qué ha suedido en el desarrollo menal de ese ser humano que
iene ano error y debe reurrir a medidas an exremas?
Ese
es
el
enro
de
la
omprensión
de
diho
rasorno.La
unidad
madre-hijo
supone
que
una
siología
adula
se
aoplará
al
reién
na-
ido para asegurarle la supervivenia. Las onduas de apego han sido esudiadas
desde la eología y sabemos que se requiere de una empaía sobreinvolurada para
asegurar la madurez siológia de la ría, omo lo han noado Lorenz, Bowlby,13
Ainsworh. Diferenes evenos viales que afean la hisoria de esa díada pue-
den manener una ondua aemporal, ramiando la separaión de esos uer-
pos hasa la llegada de las hormonas sexuales al aniguo infane. La auonomía
implia desaoplarse de la siología adula14 y adquirir la ereza de unidad fun-
12 Mara Selvini Palazzoli dene omo endenia al sariio la disponibilidad para haerse argo sin
límies de las areas de oros juno on la inapaidad de haer algo plaenero y de pedir ayuda para
sí
mismas.
La
paiene
esaría
dispuesa
a
sariar
su
individualidad
on
al
de
sosener
la
familia
unida,
ya
que
uno
de
sus
peores
errores
es
que
se
desinegre.
Palazzoli,
S.
Juego picótico en la fa-
milia. Ed. Paidós, Buenos Aires, 1993, p. 162.
13 Bowlby dene apego omo oda ondua por la ual un individuo maniene o busa proximidad
on ora persona onsiderada omo más fuere. Se araeriza ambién por la endenia a uilizar al uidador prinipal omo una base segura, desde la ual explorar los enornos desonoidos, y haia
la
ual
reornar
omo
refugio
en
momenos
de
alarma.
Bowlby,
J.
Vínculo afectivo: formación, dea-
rrollo y pérdida. Ed. Moraa, Madrid, 1976.
14
He
planeado
que
los
sisemas
de
ansiedad
de
separaión
se
aivan
en
ambos
miembros
de
la
díada
al
momeno
del
desapego
y
que
a
vees
son
las
madres
quienes
no
pueden
separarse,
dejando
enones
a
los hijos sujeos de la ansiedad a una disania emoional muy erana que pondrá en riesgo ano el desarrollo
del
hijo
omo
la
evoluión
sana
de
la
relaión
de
ambos.
cordella,
P.
“Reexiones
aera
del
rasorno
de
ansiedad
de
separaión”,
Sisemas
Familiares,
Año
16
N°2,
Julio
2000,
Argenina.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
http://slidepdf.com/reader/full/anorexia-bulimia-obesidad-experiencia-y-reflexion-con-pacientes-y-familias 33/240
cAPtULO 1 cÓMO ME HIcE EScLAVA DE EStE tORMENtO | 41
ional separada. El proeso de individuaión va onsruyendo un aparao menal
difereniado. La hisoria familiar puede enorpeer ese proeso dejando a uno
de
sus
miembros
arapado,
sobreinvolurado
on
oro,
como i
la
vida
de
ambos
dependiera de la exisenia del oro.
Desde Winnio sabemos que es neesaria una suiene dosis de madre para
un buen desarrollo psíquio. La danza era/lejos del adulo proeor es el verda-
dero uidado. Lo que se uida nalmene es el esímulo al ejido erebral. El esar/
no esar opera omo un sisema de oposiión binaria que paree ir dejando los es-
paios neesarios para que el hijo, en ausenia de su madre, onsruya la misma
sensaión de bienesar que obiene on ella presene y por ano pueda haerse de
su
“madre
inerna”.
Esos
son
en
realidad
proedimienos
ogniivos-emoiona-les de ajuse que le permien desarrollarse on suiene alarma y quieud para
aoplarse
sanamene
al
ambiene.
El
hijo
re-presenará
(volverá
a
presenar)
a
su
propia madre y podrá enones auouidarse.
El nivel de angusia que la madre pone en la relaión diádia irá alibrando la
siología del hijo, quien aprenderá de ella los ajuses (defensas) neesarios para
manener la homeosasis. La funión maerna de reverie 15 permiirá aravesar des-
de el uerpo haia el sisema de signiaiones emoionales.
Esos
proesos
en
fala
y
falla
son
preursores
de
la
psiopaología,
enones
la
vida
se
llena
de
uerpo:
medirlo
(pesarlo),
mirarlo,
esonderlo,
agredirlo...
omo
lo hará on los alimenos y omo die la poea argenina Olga Orozo, su boca ya
no acierta el alimento.16
como el omer esá asoiado no sólo al plaer, sino a la fala de algo, los laania-
nos han propueso esa soluión de onrol resriivo omo una forma que oma
la paiene de eliminar el deseo, el deseo de omer que podría luego exenderse
haia oras dimensiones relaionadas on el uerpo, omo la sexualidad, y sería
ambiando por el deseo de no desear,17 reyendo que on eso puede liberarse del
dolor
de
la
fala
imaginaria.
Durane la adolesenia, los sisemas de regulaión de la angusia vuelven a
funionar
an
desregulados
omo
en
los
iniios
de
la
vida
psíquia.
La
adolesen-
15 Wilfred Bion habla de reverie omo la apaidad de la madre para onener las angusias y los esa-dos
desesruuranes
del
niño
a
ravés
de
la
apaidad
para
organizarlos
simbóliamene
o
mena-lizarlos,
omo
diría
Peer
Fonagy.
16
Olga
Orozo,
(1920-1999)
en
Orozo,O.
Eclipe y fulgore .
Ed.
Lumen,
1998.
17
David
Nasio
llama
al
deseo
de
no
desear
la
anisis
en Lo grito del cuerpo .
(Ed.
Paidós,
Argenina,
1996). Ese es un onepo onroversial porque el deseo, simbóliamene hablando, es lo enral para
que
el
sujeo
pueda
operar.
Es
el
veor
y
el
espaio
para
el
reorrido
signiane,
por
lo
ual
no
es
posible en esa dimensión su eliminaión. Se reere más bien a un deseo imaginario que esaría alo-jado
más
profundamene
que
la
asraión.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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42 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
ia ursa por aminos regresivos.18 Ese es un momeno para resolver el apego
iniial y disinguir enre lo propio y lo próximo. consruir un rierio de realidad
emoional que permia onjugar la primera y la segunda persona on laridad,
es
pare
de
la
area
de
la
adolesenia.
crear
onexión
y
no
sobreinvoluraión
en
las
relaiones
implia
salir
de
la
sobre-empaía
que
rea
onfusión
de
ideni-
dades. Esas areas psiológias y relaionales ienen que ver on el neurodesarro-
llo, pues las onexiones de los iruios que regulan los sisemas emoionales se
ligan y esabilizan al nal de la adolesenia, doando al adolesene de una me-
jor adminisraión del sí mismo y habiliándolo para salir de la esfera parenal.
En la fase res, aún el daño isular erebral puede reuperarse si ambiamos los
modos del uidado. Esos modos inluyen ano la alimenaión omo la aenión
preferene
a
ese
aparao
menal.Se puede evaluar la sobreinvoluraión ano en la onsula psiológia omo
en la del médio o pediara, omando en uena los siguienes signos que vere-
mos
a
oninuaión.
Marcadore de riego de tratorno de la alimentación (a modo de prevención)
Del sí mismo:a) perfeionismo, auoexigenia, ríia, auodevaluaión, fun-
ionamieno polar (bueno/malo; limpio/suio; adenro/afuera; onrol/des-
onrol);
diulad
para
expresar
neesidades;
analfabeismo
emoional;
diulad para ser aserivos; rasgos de dependenia o eviaión en la per-
sonalidad;
baja
auoesima;
neesidad
de
aprobaión;
aneedenes
de
abu-
so sexual (en ualquiera de sus formas).
Patologías que suponen dietas especialesb) : Diabees Mellius, Enfermedad
de crohn, Enfermedad elíaa.
Historia de trastornos de la conducta alimentaria) : aneedenes de pro-
blemas de alimenaión desde el primer año de vida: laanes rehazan-
es del peho maerno o de ieros alimenos; laanes vomiadores; pre-
esolares
que
rehazan
alimenos
o
se
oponen
a
omer
on
alguno
de
los
padres; esolares que omen leno, esarban el plao y dejan alimenos y
apareen omo inapeenes o “mañosos”.
De la familiad)
:
sobreinvoluraión;
eviaión
de
onio;
fala
resoluión
de problemas; riiismo; agluinaión emoional; preoupaión familiar
por la delgadez; eviaión del dolor y los duelos de pérdidas; orden desde
18
Para
Peer
Bloss
hay
dos
polos
operando
en
la
adolesenia:
el
regresivo,
que
usa
meanismos
infan-
iles
y
poo
eienes
para
regular
la
angusia,
uilizado
espeialmene
en
las
relaiones
familiares, y el progresivo, que organiza en esadios de mayor auonomía y fuera de las lógias del hogar. Bloss,
P. La tranición adolecente . Ed. Amorroru, Buenos Aires, 1996.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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cAPtULO 1 cÓMO ME HIcE EScLAVA DE EStE tORMENtO | 43
los logros y la aparienia; paología menal de los padres (depresión, risis
de pánio, abuso de alohol o drogas, rasorno de personalidad, esquizo-
frenia, rasorno de alimenaión); duelos no resuelos.
Del grupo de parese)
:
exigenia
en
la
aparienia
y
el
éxio;
oros
pares
on
rasorno
de
alimenaión;
suiidio
o
depresión.
Del fenotipf) o: hisoria de respuesa exagerada al esrés omo rasgo em-
peramenal.
De la historiag) : experienia de muere de padre a emprana edad; separaio-
nes de guras de apego a emprana edad: siendo laane o preesolar.
En las comidash) : hurgar el plao, revolverlo, senir aso frene a las omi-
das, perder el onrol de la ingesa espeialmene on dules; preparar ali-
menos
para
oros;
ener
riuales
en
las
omidas
(sólo
ieros
alimenos
en
ieros reipienes, por ejemplo); omer muy leno o muy rápido; desapari-
ión de ieros alimenos; orrer al baño después de almorzar.
Ejerciciosi)
:
haer
más
de
la
uena,
después
de
omer
o
a
esondidas.
Marcadore de obreinvolucración
El vínulo on la madre se desarrollará desde la dependenia oal hasa la inde-
pendenia. cuando se rearda y se esaiona el desarrollo, es posible observar sig-
nos
que
van
desde
el
funionamieno
que
iende
a
la
fusión
(sobreinvoluraión)
onerada y armónia hasa la sobreinvoluraión ambivalene que osila enre
la
armonía
y
la
agresión.
Iniiada
la
adolesenia
es
difíil
que
siga
una
sobreinvo-
luraión armónia. La díada sobreinvolurada en la adolesenia suele funionar
de modo ambivalene. Osilará enre la armonía y la agresión. La madre dirá de
la hija que ya no es la misma niñia “exquisia” de anes (dóil, amorosa, replega-
da a los deseos maernos) y la hija dirá de la madre que la dejó por oras ausas
que no son ella. La hija esá resenida por la disania que nauralmene enía que
rearse enre ambas. A vees eso queda insrio omo el momeno de iniio de la
paología:
esudios
que
empieza
la
madre,
uidar
a
su
propia
madre
enferma,
na-
imieno de un hermano e inensiaión de onios onyugales, son algunos
ejemplos. La inlusión de ereros, la exibilidad de la esruura relaional diádi-
a
para
las
disanias,
exlusiones,
rehazos,
alianzas
ransiorias
de
un
riángulo
relaional, indian la sanidad relaional. “Se neesian res para ser uno”. Anes
del riángulo, la díada odavía es un sisema sobreinvolurado.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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cORDELLA
signo a obervar en el funcionamiento diádico obreinvolucrado armónico
a. En el uso del espacio:
ceranía orporal: los uerpos de madre e hija/o esán muy era. Se one-•
an
durane
la
enrevisa,
a
ravés
de
las
manos,
piernas,
pelo,
ara
u
oros.
complemenariedad
de
la
posura:
ambas
se
ornan
una
sola
gura.
cal-•
zan las onvexidades on las onavidades, los ejes de roaión de aderas,
rono, abeza.
Espaialidad omún: una o la ora usan el espaio por ambas denido •
omo propio y omún a la vez.
Uso del regazo maerno o del hombro de la hija.•
Exlusión del padre: aiva por pare de la madre y la hija, pasiva desde el padre. •
. En el uso del lenguaje:
Sobreraduión maerna de las vivenias de la hija. Por ejemplo, la madre •
narrará
odo
lo
que
la
hija
piensa,
siene,
espera,
esando
la
hija
presene.
“Ella sabe más que yo”, dirá la niña o “explia ú mejor”.
Uso de palabras que denen el mundo omo un lugar peligroso, más allá •
de lo realmene posible de manejar en oras hias de esa edad y ese nivel
soial y la familia omo si fuera muy unida. Las palabras cuidado , peli-
gro , unión, cercanía, neceidad, amor ;
o
las
inversas:
ditancia, odio, rabia,
para hablar de oros.
La
hija
busa
la
aprobaión
maerna
anes
de
hablar
o
de
emiir
alguna •
opinión, inluso sobre sí misma.
c. En la anamnesis:
Neesidad de eranía muua: dormir junas; llamarse freuenemene du-•
rane el día; sensaión de angusia en aso de rerasos, viajes o separaiones
ransiorias.
Ideas
de
enfermedad,
muere
o
emor
por
la
inegridad
físia
de
una
por
•
la ora.
temor a la desinegraión de la familia en ualquiera de sus formas (sepa-•
raiones
parenales,
onios
domésios,
disensos
en
opiniones,
e.).
Deseo de agradarse muuamene.•
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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cORDELLA
Dividir menalmene los alimenos en prohibidos y permiidos; ener ri-•
uales on la omida: en ieros lugares, ieras omidas, ieros días en
ieros plaos.
cambio
en
la
ropa,
usarla
suela,
esonder
el
uerpo.
•
cambio
en
el
parón
habiual
de
ejeriios. •
Exusas freuenes para no omer; omer muy leno o muy rápido; revol-•
ver el plao para no omer; ir al baño siempre después de omer.
Sensaión de perder el onrol después de omer. •
La soluión anoréxia es sosenida por la adolesene omo un modo de proes-
a. Se opone a alimenarse, verbo onjugado desde los iniios de la vida psíquia
on
oro
verbo
“
uidar”
;
se
opone
a
ser
uidada
como solían
haerlo
y
sobre
odo dede dónde solían haerlo.
La solución anorxica se caracterizará por:
Ser una puera de enrada haia el mundo subjeivo de la paiene, mun-•
do que susena el sínoma. En ese senido es un ao de omuniaión,
un pedido de resoluión.
Oupar gran pare del pensamieno y la preoupaión diaria de la paien-•
e.
Sólo
se
ve
liberada
del
ema
on
oras
exigenias
(esudio,
depore).
La
paiene uena y suma alorías, fanasea on plaos de omida que pre-
para
y
generalmene
no
ome,
piensa
en
disinas
esraegias
para
adelga-
zar. consruye un lugar ínimo donde senir el vaío gásrio para llenar el
vaío exisenial. El ema del peso y la ingesa paree aliviar la hipervigi-
lania anerior realizada por la gura de apego o por la pareja donde esa
gura pariipa. Un objeivo erapéuio es jusamene volver al onio
que, siendo una posiión anerior a la soluión anoréxia, es más sana. La
ausenia de proyeos viales fuera de la baja de peso es un signo de mal
pronósio.
Mienras
más
grave
sea
la
resriión
alimenaria
(inensidad
y iempo), más era esá de foalizar la vida psíquia y relaional en un
solo pensamieno: bajar de peso.
Ordenar,
dar
senido,
salvar,
desarapar,
defender
del
sufrimieno,
ues-•
ionar la relaión parenal.
Oupar los espaios que dejan los giros en la imagen orporal: puberad, •
posparo, menopausia, risis de pareja.
conear on la neesidad de senir la vida en el propio uerpo sin oros •
que
lo
regulen
o
se
aoplen
a
él,
haiéndolo
pare
o
próesis.
La
onien-
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cAPtULO 1 cÓMO ME HIcE EScLAVA DE EStE tORMENtO | 47
ia de vialidad propia es enrífuga al apego no resuelo; se raa de es-
apar de ese.
Solar la hipervigilania del bienesar familiar. La sobreempaía de reso-•
nania
permanene
que
había
organizado
la
angusia
aniipándose
al
on-
io
o
al
desapego,
ahora
se
raslada
al
peso
y
a
la
imagen.
crear una organizaión sináia relaional que oniene las sensaiones •
no elaboradas, que se han llamado en la lieraura la angutia de nada. Una
nada que angusia se ransforma en ifras que angusian (peso, alorías,
noas) omo si esas uvieran alguna funión maernizane iniial.
Ojetivo teraputico: terapia familiar desinada a evideniar los onios
relaionales,
la
funión
de
la
paiene
en
el
sisema
familiar.
Se
iniia
on
la
unidad edípia (padre-madre-hija) si los padres viven junos para organizar el
uidado desde la alimenaión. Luego se inorpora a los hermanos. conroles
psiquiários
para
diagnósio
y
raamieno
de
omorbilidades.
conroles
nu-
riionales freuenes hasa salir del riesgo somáio.
Fase cuatro: La protesta del cuerpo: Disminuyendo toda actividad siológica
Esa es la fase sinomáia somáia. Al insisir en su baja de peso, la paiene se
enuenra
on
un
uerpo
que
se
deiene.
No
sigue
reiendo,
no
osila,
baja
su
gaso alório y no ovula.
En
esa
fase
podemos
enonrarnos
on
las
paienes
que
ienen
anorexia
resri-
iva o on las que alernan períodos de resriión alimenaria y vómio. también
aquí se enuenran las paienes on bulimia y las omedora ompulsiva que han
sobrepasado su peso y se enuenran obesas. Aunque las dinámias inernas de
la paiene resriiva son diferenes a la bulímia y a la que araa, las junamos
odas bajo el paraguas de rasornos de alimenaión, ya que la sinomaología
psíquia es similar en sus bases omprensivas. Para odas hay aspeos somáios
innominados
que
son
relaados
omo
“aburrimieno”,
“nada”,
y
que
orresponden
a desonexiones del soma (siología) on la psiquis y por ano hay fallas en los
enlaes ano los somao-psíquios omo los psio-psiquis (es deir, en relaión
on
ora
persona)
vinulares
on
oros
seres
humanos
o
onsigo
misma.
En esa fase se presenan los uadros en su lásia desripión que, según ri-
erios DSMIV, son:
La anorexia con:
temor a subir de peso. •
Aleraión
de
la
imagen
orporal.
•
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48 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
Baja de peso < 85 según peso/alla. •
Amenorrea (3 ilos).•
Puede ser resriiva o resriiva-purgaiva (alernan ambas onduas).
La bulimia con:
Araones reurrenes (2 vees x semana x 3 meses). •
Purga (laxanes, vómios). •
Auoevaluaión basada en la gura y el peso. •
Puede ser purgaiva o no purgaiva.
Los trastornos compulsivos o binge-eating :
Araones
asoiados
a
omer
más
rápido
que
lo
normal;
sensaión
des-•
agradable de saiedad; ingerir omida sin hambre; omer sin ompañía
por vergüenza; sensaión de ulpa o depresión posprandial; disguso por
ingesa
opiosa.
Angusia en relaión on la ondua alimenaria.•
Las ompulsiones son 2 vees x semana x seis meses. •
No ourre durane un episodio de anorexia nervosa o bulimia.•
Trastornos no especicados: no reúnen todos los criterios de un trastorno especí- co, pero están en la esfera de la patología
En
la
fase
uaro
de
la
anorexia, la iología decide diminuir toda actividad y
se
han alerado los ejes hipoálamo-hipósis-gonadal; hipoálamo-hipósis-adrenal;
hipoálamo-hipósis-iroídeo; hipoálamo-hipósis-hormona del reimieno; el
sisema inmune; el meabolismo basal; el sisema digesivo se ha enleneido y,
en aso de vómios, se ha inamado; el sisema ardíao se ha enleneido has-
a haer bradiardias, arrimias o paros ardiorrespiraorios; la presión arerial
baja; hay hipoermia; el pelo y los fanerios se debilian; los músulos se reduen
provoando
faiga;
los
huesos
se
vaían
de
alio
produiendo
oseoporosis.
La
siología es ahora la que hae una proesa formal. La hospializaión en esa
fase iene omo objeivo reuperar el funionamieno siológio del organismo,
de
modo
de
poder
haer
regresar
a
la
paiene
a
la
fase
anerior,
que
es
más
sana
(fase res), y desde allí reonoer uáles son las aleraiones relaionales y psíqui-
as que omplian su pronósio físio. Si se raa de una bulimia agregaremos a
eso las aleraiones denarias, la hiperroa paroídea, las lesiones esofágias y
los desequilibrios hidroelerolíios.
Ojetivo teraputico:
Inervenir
el
sisema
parenal
y
reorganizar
el
uidado
de la hija omando omo eje el ema de la alimenaión. traar las omorbilida-
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cAPtULO 1 cÓMO ME HIcE EScLAVA DE EStE tORMENtO | 49
des psiquiárias ano de la paiene omo de sus padres. Dar failidades a los
padres para que realien un uidado eiene oneado on las neesidades
físias y psíquias de la hija, alibrando en sesión los polos regresivos (depen-
dienes)
y
progresivos
(auónomos)
de
odos
los
miembros
de
la
familia.
Fase cinco: La protesta psíquica. Focalizando un solo deseo delirante
En la fase ino, la pobreza psíquia ha dejado omo únia area bajar de peso. La
paiene puede foalizar su vida on un solo objeivo que además simboliza en
un número seguro. Posiiona oda su inegridad en un número que paree dar-
le iera ereza enre ana duda. En esa fase, la paiene esá muy angusiada,
ano que puede pareer delirane. Se ha aislado, esá oposiionisa, no olabora
en
las
enrevisas
y
es
inapaz
de
onsruir
inersubjeividad.
El
rasorno
de
ali-menaión la iene oupada en pensar esraegias para boar omida, esonderla,
vomiar sin que se den uena, desparramar migajas del pan que iene que omer,
resar
manequilla
al
pan
y
por
ora
pare
ngir
que
esá
odo
bien
para
mane-
ner a sus uidadores a raya. Es posible ver ómo sonríen mienras bajan de peso,
haiendo una espeie de muea de supervivenia. La paiene esá psíquiamen-
e desesruurada y se maniesa psióia. Presena risis de angusia, rabia o
riseza. tormenas emoionales inensas que la dejan inhabiliada para seguir
ariulando
su
día.
Aniguamene,
algunas
de
esas
paienes
eran
onsideradas
psióias y eran raadas omo ales sin omar en uena el origen de su padeer,
que
se
enuenra
en
el
rasorno
de
alimenaión.
Esas paienes suelen ener ompromeido el ánimo, el rierio y juiio de rea-
lidad. Pareiera que odo su “yo” girara en funión del ema de la omida, el peso
y la imagen. No hay inersubjeividad y odo ipo de relaión, inluso la erapéu-
ia, es muy prearia y se esablee sólo a ravés del peso y la omida.
Al pareer, la baja de peso violena o varios días de vómios pueden produir
al aleraión en la funión erebral, que no queda más que pensar que ha ourri-
do
una
poda
en
los
iruios
y
que
la
pérdida
de
ejido
erebral
evideniable
por
imágenes, alera ano la siología omo la psiquis y, por lo ano, la apaidad de
relaión on los oros. Esa fase suele presenar omorbilidad psiquiária grave y
desompensa
a
la
familia
produiendo,
a
vees,
la
aperura
de
la
risis
que,
anes
oula, habría llevado a la paiene a onsular.
Ojetivo teraputico: Inervenir el uidado parenal asisiéndolo on profesio-
nales que sirvan de modelo a los padres, ano en las areas de onenión emo-
ional omo en las de alimenaión. traar la omorbilidad psiquiária puede
inluir
onenión
farmaológia
y
físia,
además
de
ompañía
las
24
horas
del
día. La familia es inervenida en sesiones durane la hospializaión y la madre
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50 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
queda enargada de alimenar a la hija. El rierio de ala es la eienia de la
familia en el uidado de la paiene.
CUADRO N°2 USO DEL MODELO DE LAS CINCO FASES
EL PROCESO ANORéXICO
FASE 1 La baja de peso culura Programas de salud
FASE 2 El reonoimieno Individuo terapia individual
FASE 3 La proesa relaional Relaiones terapia familiar
FASE 4 La proesa del uerpo Fisiología consula nuriional / Hospial general
FASE 5 La proesa psíquia comorbilidades Hospial psiquiário
USO CLÍNICO DEL MODELO DE LAS CINCO FASES
Uso diagnóstico:
F1: Adolesene sana que desea adminisrar su uerpo.
F2: Adolesene sana reonoiendo que la imagen es un faor imporane para
la
ineraión
soial.
Sólo
si
sobre
eso
se
suman
faores
de
riesgo
y
evenos
pre-ipianes se pasa a la fase 3.
F3:
Adolesene
de
alo
riesgo
de
rasorno
de
alimenaión.
F4: cuadro de esado.
F5: cuadro grave on omorbilidad psiquiária.
Uso en decisiones de intervención:
F1: Abrir oros horizones, además de la imagen omo reguladores de auoesima
a nivel ulural: programas eduaivos, apoyo de medios de omuniaión.
F2:
Apoyar
aividades
que
oneen
a
la
adolesene
on
la
sensaión
de
apai-
dad y auovalor (alleres, grupos organizados juveniles, hobbies, e...).
F3: Evaluar posibilidad de derivaión a grupo de espeialisas para deerminar gra-
do
de
riesgo
desde
evaluaión
vinular
realizada
por
pediara,
médio
general,
gas-
roenerólogo, endorinólogo o gineóloga en onrol o onsula de morbilidad.
F4: Derivaión inmediaa a equipo de rasornos de alimenaión, el que onside-
rará hospializaión inradomiiliaria o en hospial general para realimenaión
y reuidado parenal.
F5:
Derivaión
urgene
a
equipo
de
rasornos
de
alimenaión,
el
que
onsidera-rá hospializaión psiquiária.
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cAPtULO 2 cÓMO VIGILAR EStE tEMOR QUE ME INMOVILIZA | 51
cAPtULO
2
CÓMO VIGILAR ESTE TEMOR QUE ME INMOVILIZA
La jaula e ha vuelto pájaro y ha devorado
mi eperanza.
Fragmeno
del
poema El depertar , de
Alejandra
Pizarnik
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cAPtULO 2 cÓMO VIGILAR EStE tEMOR QUE ME INMOVILIZA | 55
denro. Nos paree ineresane referirnos a esas ideas porque podremos, desde
ellas, planear un modelo que onsidera dimensiones psíquias y somáias y que
nos failia el proeso de evaluaión del pronósio de la paiene. En esa esena
(ya
de
aráer
inrapsíquia)
hay
res
elemenos
a
onsiderar:
El
uerpo
de
la
paiene,
que
queda
a
mered
de
la
psiquis
y
que
en
ese
mo-
meno es raado omo un uerpo-feihe, es deir, un uerpo-osa desproviso
de volunad.
La psiquis, que busa soluiones al malesar de la experienia de vivir, convir-
tiendo el malesar en una narraiva relaada por el uerpo (la narraiva irula
omo “meme”) 23 en la semiosfera.24
El públio, o al menos un esigo que queda aónio, hipnoizado on la esena,
fasinado
y
desarado
para
inervenir.
En los rasornos de alimenaión ourre que el uerpo queda a mered de la
psiquis y en ese senido se eniende que esa hae un uso perverso de aquel, al
raarlo
omo
un
objeo
argado
de
valor.
La
psiquis
onviere
el
malesar
de
la
experienia de vivir en un guión llamado anorexia o bulimia. Ese guión irula
omo un meme, es deir, una unidad de senido, y omo al es de fáil repliaión
en la amósfera de signiados donde vivimos. Esa aura arae las miradas por
lo exraño y morboso que onlleva. Podemos deir que el uerpo y la psiquis ie-
nen
una
relaión
ensa
en
la
que
enonramos
organizaiones
psíquias
que
van
de lo más desorganizado o psióio a lo más organizado o neuróio, y organiza-
iones
del
uerpo
que
van
de
lo
más
desorganizado
omo
lo
psiosomáio
a
lo
más organizado omo la perversión (Figura N°1).
FIGURA N°1 MODELO SOMAtOPSQUIcO
PSIcOSIS NEUROSIS
PERVERSIÓN PSIcOSOMÁtIcA
PSIQUIS
SOMA
23
Rihard
Dawking:
los
memes
serían
unidades
de
senido
que
se
alojan
en
las
menes
y
las
haen
or-ganizarse
on
senido.
Al
ser
él
un
geneisa,
auña
el
érmino
meme
en
onraposiión
a
gen,
que
sería la unidad básia de senido proeio apaz de ligarse on oros y onformar un organismo en la
biósfera. Dawking, R. El gen egoíta. Salva Ediores S.A., 2ª ediión, Barelona, 2000.
24 Y por esos días las enfermedades neurológias esaban bajo el foo. Las paienes on anorexia, sin
embargo,
usan
el
ubo
digesivo
omo
asieno
de
la
onversión.
Lo
psiosomáio
quedaría
en
el
oro
polo
de
la
relaión
al
uerpo.
En
el
uadro
del
exo
es
fáil
omprender
que
psiosis
y
neurosis
se enuenran omo polos en una misma dimensión psíquia mienras la perversión y los aspeos psi-
osomáios esán en una dimensión del uerpo en su expresión mas biológia, el soma.
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56 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
Es posible posiionar a las paienes en esos ejes, de al modo que una paien-
e neuróia y psiosomáia endrá mejor pronósio de una on funionamieno
psióio y perverso al uerpo. Son generalmene esas úlimas las que se oran
y
produen
auolesiones.
Pero
sigamos
on
la
hisoria
de
la
resriión.
Es
a
charo
a
quien
se
le
ou-
rre, enones, que exise una relaión enre la esena resriiva y la presenia de
los oros homologando el uadro línio a una hiseria. Dedue que una forma
de raar a las paienes es desbaraar esa eseniaión y para eso pone omo
ondiión el ver a los parienes a la subida de peso. Esa práia es y ha sido muy
uilizada y en varias pares hasa hoy.
Sin embargo, él no onempló que, dado que la paiene, para poder onverir
una
osa
en
ora
(dolor
psíquio
en
dolor
orporal),
ya
las
ha
disoiado.
Proveerle
de un asigo que afee la dimensión psíquia no erminará on la resriión,
pues para eviar el sufrimieno psíquio ella reonsiuirá la esena en su fana-
sía.
En
su
earo
inerno
habrá
una
doliene
y
una
esigo,
maneniendo
de
ese
modo la esruura iniial de la neurosis hiséria. charo, al proponer resringir
el onao on los signianes psíquios, es deir, quienes son apaes de regu-
lar/desregular el aoneer emoional de la paiene, hae una apuesa y es que la
propia paiene logre enonrar la regulaión perdida, pero no onsigue muho.
La
presenia
aiva
de
los
padres
paree
movilizar
haia
la
ura
siempre
y
uan-do los padres esén apoyados y asesorados por profesionales. Es deir, si los pa-
dres
ambian
los
modos
de
esar
on
la
hija
y
aprenden
a
reonoer
las
vías
para
ayudarla on el objeivo de que pueda regularse, ese nuevo amino de desarrollo
brindará más posibilidades de éxio al raamieno.25
A pesar de que Freud nuna hae la desripión de la paología al omo la ono-
emos hoy (inenso emor a engordar omo el núleo psiopaológio enral), esa-
blee la relaión on la melanolía en la anorexia y el vómio en una puérpera de
segundo hijo y la llama “perversión de la volunad”.26 Además, en el aso de Emmy
Von
N.
(1895)27
asoia
reuerdos
infaniles
on
el
omer,
diiendo
que
el
no-omer
esá asoiado al plaer del rehazo, el que esá dirigido onra aquello amoroso que
los padres proveen, que en un omienzo de la vida se expresa en su volunad de
alimenar
al
bebé
y
la
volunad
de
ese
de
reibir
aquello
brindado
por
ellos.
Esa
25 Fairburn, c. y Harrison, P. the Lane. Vol 361, February 1. Además de 2003. cordella, P.; Lizana, P.; Urrejola,
P.;
Figueroa,
D.
“Programa
de
rasornos
de
alimenaión
en
adolesenes
y
jóvenes
hile-nos:
variaiones
a
seis
meses
de
raamieno”.
Rev. Méd. Chile .
N°
134,
2006,
pp.
973–980.
Minuhin,
S. Familia y terapia familiar . Buenos Aires, Paidós, 1982.
26
Freud,
S.
Un cao de curación por hipnoi .
1892–93.
tomo
I.
O.c.
Ed.
Amorroru,
Buenos
Aires,
1999.
27 Freud, S. Etudio obre la hiteria. tomo II. Ed. Amorroru, Buenos Aires, 1999.
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cAPtULO 2 cÓMO VIGILAR EStE tEMOR QUE ME INMOVILIZA | 57
oposiión, que omo vimos en el apíulo del modelo de las ino fases es una o-
muniaión a los padres omo ambién una deisión de haer frene a ravés del
rehazo a la enaión de ir haia lo deseado, que a su vez es lo prohibido.
Melanie
Klein
(1930),
resigniando
los
sínomas
omo
defensas
a
la
angus-
ia,
nos
propone
pensar
la
anorexia
omo
una
soluión
a
la
diulad
básia
de
la
posiión esquizo-paranoide. La resriión se insalaría rehazando el alimeno,
catectizado negaivamene, más bien omo algo venenoso que omo algo nurii-
vo. Es deir, sería una defensa emprana a la aniquilaión. Más adelane, on un
aparao menal funionando para regisrar las experienias y aliarlas, sería el
aso el que se insala omo mediador somáio del rehazo (por ejemplo, la paien-
e enuenra asquerosos los plaos on grasa). Eso la proegería onra el emor
exremo
de
inorporar
objeos
“malos”
que
aivarían
la
sensaión
de
ser
llenada
por inromisión (desde esa eoría la madre habría oupado el espaio psíquio de
la hija on emoiones negaivas que aivan el emor paranoide).
tomando
esas
ideas
proponemos
la
dinámia
al
rehazo
alimenario
según
la Figura N°2. como vemos, el rehazo a omer produe onio on los uida-
dores y ese produe disania, lográndose así un momeno de ausenia o separa-
ión provoada, que failiaría los proesos de individuaión. Esos proedimien-
os defensivos dan la sensaión de “yo puedo”, sensaión que puede magniarse
e
idealizarse
a
ravés
de
la
omnipoenia,
meanismo
que
da
seguridad
exrema.
Queda de esa manera organizado un sisema polar donde, por una pare, esá el
emor
exremo
y,
por
ora,
la
seguridad
exrema
(lo
exremo
es
lo
delirane);
eso
aiva el rehazo ya no sólo a las sensaiones que provoa la madre, sino a los ali-
menos omo prolongaiones de la misma. Se organiza un sisema que reursa
haiendo bajar de peso a la paiene y haiendo senir inapaz a la madre; al re-
peirse ese sisema se esruuraría la paología.
FIGURA N°2 LA REStRIccIÓN cOMO REcHAZO A LOS ALIMENtOS
Rehazo a los alimenos (ao)
conio on
los uidadores
Individuaión
aso
disania
Organizaión paranoide
Organizaión
omnipoene
tEMOR
EXtREMO
SEGURIDAD
EXtREMA
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58 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
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Poseriormene, será Laan quien aporará disiniones para enender la diferen-
ia enre hambre y apeio. Basados en las deniiones de neesidad, demanda y
deseo daremos una leura vinular, muy senilla y no omplea, a ieros on-
epos
laanianos
que
nos
pueden
servir
en
el
puno
que
queremos
preisar.
La
neesidad
es
insino
y
omo
al
esá
más
erana
al
soma
y
orresponde
a
un
lla-
mado para seguir on los requerimienos energéios de la vida animal. El niño, al
ponerla en palabras o gesos, la simboliza y pasa a ser una demanda al ariular-
se on la inerpreaión maerna. La madre, omo represenane de su ulura (el
Oro), ariula al hijo en su pedido, aunque omo se eniende la neesidad nuna
es ompleamene saisfeha. toda demanda deja un reso el que será ramiado
por la ulura dándole mil formas. cuando pareza alanzarse eso que se desea
habrá
nuevamene
ora
osa
para
desear.
Ese
reso
rónio
es
esenial
para
que
funione la esruura simbólia y omprende el espaio que permie mover odo
el sisema de inerpreaión que orresponde a la semiosis innia. tendremos,
enones,
el
hambre
omo
neesidad
insiniva
y
el
apeio
omo
aivaión
de
la
búsqueda del objeo deseado (alimeno más odos los signiados asignados por
la ulura al mismo).
En el aso de las paienes on rasornos de alimenaión, ese objeo de deseo
que es la omida oma un rol enral y únio. Es deir, oupa en la vida psíquia
más
iempo,
espaio
y
esraegias
para
obenerlo,
ingerirlo,
rehazarlo
o
desesi-marlo que en los sujeos sanos. El hambre, en ambio, siendo una neesidad del
soma,
aiva
meanismos
somáios
desinados
a
enonrar
e
ingerir
alimenos.
Sin embargo, en los rasornos de alimenaión diversos disposiivos inermedios
disraerían ese movimieno y lo desviarían a la resriión. La paiene, en vez de
omer, fanasea on omida, se la prepara a la familia, oleiona reeas, uen-
a alorías, ordena el día según las omidas, deide su vida soial a ravés de las
omidas, ja su aenión en la omida uando esá en una mesa; inluso puede
llegar a esudiar nuriión o oina.
FIGURA N°3 SIGNIFIcADOS DEL cOMER
comer
Armaión de sí
tenaión
Apego
Neesidad
Inegraión
Prohibiión
Vergüenza
temor
Ausenia
Muere
Deseo
Dignidad
Seguridad
Presenia
Vida
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cAPtULO 2 cÓMO VIGILAR EStE tEMOR QUE ME INMOVILIZA | 59
Siguiendo las líneas asoiadas al omer podemos disinguir que en la paiene
anoréxia omer es una enaión. Es deir, por una pare es el deseo y por ora
la prohibiión, o sea la anulaión de diho deseo. Hilde Bruh28 dirá que el sere-
o
mejor
guardado
es
el
hambre
y
que
para
sobrellevarlo
se
le
invise
de
plaer,
deseo
y
más
valor
que
al
alimeno.
con
hambre
la
anoréxia
se
siene
pura,
su-
blime, libre, buena, plena y perfea. El hambre es la vivenia del yo ideal. Es lo
que le asegura el riunfo del número en la pesa. Por eso Eri Bidaud29 habla de
la anorexia omo una forma de mísia profana, donde se alanzaría la pleniud
usando al uerpo omo insrumeno y donde el propio uerpo es endiosado des-
pojándolo de neesidades en un delirio de independenia.
A su vez, la enaión dispone a la paiene a esar enre la vergüenza de eder
a
ella
y
la
dignidad
de
aguanarla.
Si
no
ede,
se
siene
armada
en
sí
misma
y
deja de lado el emor, asegurándose falsamene de un apego que no ha jugado
bien on las posiiones de presenia/ausenia; en la saisfaión de demandas se
ha
senido
desinegrada
eniendo
que
opar
enre
la
vida
y
la
muere.
Podemos
leer en la Figura N°3 dejando al lado dereho la vida, la presenia, la seguridad, la
dignidad y el deseo, y en el izquierdo la muere, la ausenia, el emor, la vergüenza
y la prohibiión, que serían dos líneas derivadas unas de oras que se unen ano
arriba al momeno de omer, omo abajo al momeno de senirse inegrado. En
las
paienes
que
resringen,
odos
esos
elemenos
se
enuenran
aivos,
onsi-uyéndose ambién omo pueras de aeso en la psioerapia.
LA REGULACIÓN ObSESIVA
A la ordenaión psíquia que la paiene dispone para ejerer la funión de resri-
ión y onrol la llamaremos regulaión obsesiva, pueso que, al omo ourre en
esa organizaión desria por Freud,30 se insala omo una lógia enre lo que se
quiere
y
lo
que
se
eme,
que
es
lo
mismo
que
se
quiere,
por
lo
ual,
se
prohíbe.
La regulaión obsesiva es uilizada por la paiene para lograr su objeivo de
bajar de peso. No sería posible dejar de ingerir o sobreexigir el uerpo a ejeriios
28 Bruh, H. La jaula dorada. Paidós, Barelona, 2002.
29 Bidaud, É. Anorexia mental, acece, mitica: uma abordagem picanalitica. companhia de Freud, Rio
do Janeiro, 1998.
30 Freud uena el aso de un hombre que sueña on una raa que ingresa por sus oriios y que pre-sena un uadro de araerísias similares a la organizaión obsesiva que desribiremos. cuando
Freud
se
reere
a
la
neurosis
obsesiva
señala
que
“el contenido principal de u padecer on uno te-
more (...) ademá de impulo (...) prohibicione a dicho impulo...”.
Esa
organizaión
se
insala
para esar en el enro de la onradiión que surge en esa operaión de orden: querer omer/no deber
omer. Freud, S. Obra completa . “Análisis de un aso de neurosis obsesiva”. Ed. Amorroru, 1999.
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60 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
si no es on una rme deisión y un mandao de umplirla. Ese mandao se or-
ganiza al inerior de la psiquis y, sin embargo, no es independiene del aoneer
relaional. Las paienes relaan que hay un momeno en el ual se produe un
ore
y
se
deide
dejar
de
omer.
Para
algunas,
es
posible
hasa
reordar
el
día
en
que
eso
ourrió.
Si
exploramos
el
momeno
relaional,
es
deir,
los
evenos
por
los
uales esaba pasando la familia, es freuene el relao de pérdidas o duelos que
modian las disanias vinulares enre los miembros. Ese ambio del mapa
vinular familiar produe inseguridad y on ello se ponen en aión diversos me-
anismos desinados a volver a la eapa anerior, o por el onrario defenderse de
la angusia uilizando formas disponibles pare ello en el rasfondo familiar. La
regulaión obsesiva es un ompleo se de funionamieno que puede ser uiliza-
do
ransioriamene,
insalarse
omo
rasorno
obsesivo
ompulsivo
sinomáio
(tOc), pariipar omo rasgo de personalidad o quedarse para siempre omo un
rasorno de personalidad obsesivo ompulsivo (tPOc). En las paienes on ras-
ornos
de
alimenaión
se
uiliza
omo
una
herramiena
que
onsigue
regular
la
ingesa graias a que regula perepiones (por ejemplo, la paiene insala el aso
a las grasas en vez de plaer o deseo por ellas); regula pensamienos (ree que si
ome ieros alimenos engordará y que si engorda odo su mundo se derrumba-
rá) y regula la ondua (la paiene inhibe el impulso de omer; por ejemplo, re-
ardando
las
horas
de
ingesa).
como esos sisemas adminisraivos ienden a generalizarse en oras áreas,
la
paiene
se
orna
disiplinada,
ordenada
y
eiene,
adquiriendo
esos
aspe-
os en su funionamieno global. Eso es lo que ha llevado a pensar que odas las
anoréxias son perfeionisas, rigurosas y exiosas.
La regulaión obsesiva, neesaria al iniio de la paología omo pare de los
meanismos para bajar de peso, puede omar res ursos posibles una vez on-
seguida la baja:
Ser onservada omo meanismo oadyuvane de la regulaión de peso, •
pero
uilizada
on
una
ensión
exible
según
las
irunsanias,
de
modo
que no onsiuye un riesgo ni psíquio ni físio, sino que queda al servi-
io sano de la persona.
Solarse,
ayendo
del
onrol
obsesivo
al
desonrol
aóio.
Generalmene •
aparee omo bulimia, posanorexia resriiva. La paiene que resringe
usando meanismos obsesivos sin enerlos inegrados en su personalidad,
logra sosenerlos aivos por un iempo para luego aer en el desonrol.
Ese desonrol se araerizará por la apariión de araones, aumeno de
peso,
la
aivaión
del
emor
a
subir
de
peso
sin
límies,
odo
lo
ual
hará
que la paiene omiene a vomiar. Se onsruye así la anorexia purgai-
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va (períodos de resriión on oros de vómio) o la bulimia propiamene
al (hábio de vomiar para librarse del emor a engordar).
Sosenerse omo pare del funionamieno esruural, ya sea por raarse •
de:
rasgos
obsesivos
que
alzan
on
la
resriión
alimenaria;
personali-
dad
obsesiva;
rasornos
de
personalidad
obsesiva.
Dejar la regulaión obsesiva omo defensa al aos de una esruura psióia. •
La paiene, siniendo que el mapa familiar la deja en una posiión iniera, busa
la eridumbre en un méodo que la je en aos ruinarios, le resrinja el ampo
de aión y deseo, y además la obligue a la objeividad y lo onreo de números
y anidades. Por eso le gusa sumar y resar alorías y gramos o aliaiones
esolares,
odo
lo
ual
paree
asegurarle
su
valor
omo
persona.
Paradójiamen-e la paiene había iniiado la resriión en un ineno de manejar la angusia
vial, pero omo la disminuión de la ingesa es odiada omo esrés por el or-
ganismo,
la
soluión
se
ransforma
en
ausa
de
más
esrés.
Hay soluiones sanas a los ambios del mapa familiar; por ejemplo: adaparse;
haer los duelos a ravés del pasaje rabia-pena-reesruuraión; busar nuevas
alianzas denro y fuera de la familia; onsruir refugios ipo hobbies; adquirir
nuevas apaidades para ejererlas en el mundo. como quedará expueso en oros
apíulos,
la
paiene
on
rasornos
de
alimenaión
es
una
paiene
vulnerable
que se enferma; es deir, inena regularse, pero usando lo que sabe. No es apaz
de
rear
algo
más
allá
de
eso
y
pasar
así
a
oros
esadios
de
funionamieno.
Es
deir, no sabe reer, o no puede.
Características de la regulación osesivaVeremos, que en los rasornos de alimenaión la regulaión obsesiva opera
omo:
Esruura para el aos.•
Esisión
ineleual
enre
querer/deber.•
tensión enre lo que se es y lo que se debe ser (relaión on perfeionismo).•
Rodear el objeo de deseo sin alanzar el n.•
Busar
afánisis• 31
(relaión
on
aseismo).
31
Afánisis
es
una
palabra
inroduida
por
E.
Jones:
desapariión
del
deseo
sexual.
Según
el
auor,
se
da-ría en los dos sexos omo objeo de un emor aun más fundamenal que el miedo a la asraión y la
envidia del pene. Laplanhe, J. Diccionario de picoanálii . Ed. Labor, Barelona, 1971. Para Laan no
es sólo la desapariión del deseo, sino que ambién la del sujeo, quien se desdibujaría en vez de esru-
urarse
para
defenderse
del
deseo,
omo
sí
lo
hae
el
neuróio.
Laan
usa
la
palabra
fading
(“apagarse,” “debiliarse”, en inglés) para expliar ómo el sujeo desaparee ane la demanda y ane el objeo de de-
seo.tomado en pare de Dylan, E., Diccionario Introductorio de picoanálii lacaniano. Paidós,1997.
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Objeividad numéria (relaión on auoonanza). •
Aenazamieno de la vida emoional a ravés de la razón (relaión on in-•
eleualizaión).
tensión
aniéia
enre
los
polos
de
vida/muere
(relaión
on
rear
o
•
riualizar).
Dominio versus sumisión.•
Estructura para el caos
La regulaión obsesiva iene omo nalidad rear orden donde hay aos y, en ese
senido, aparee omo deseable ener la posibilidad de uilizarla uando las an-
siedades de dispersión o las risis de derrumbe desorganizan la red relaional je-
rárquia
on
oherenia
inerna32
que
le
da
senido
(desino)
a
la
aión.
Para
la
paiene, engordar es peribido omo una amenaza a la inegridad y por lo ano
omo pura enropía poenial. La regulaión obsesiva le permie usar el onrol
ineleual
omo
un
poene
onenedor
neganrópio.33
Ese
onrol
sigue
las
re-
glas del lenguaje oidenal desde el ual la realidad se organiza en forma polar,
disinguiendo lo uno de lo oro a ravés de onrases de difíil oniliaión. Sin
embargo, esa operaión de orden básio deja presa a la paiene en un puno de
indeisión, juso anes de enonrar la ereza que busa, la que le daría ranqui-
lidad;
el
sujeo
mira
ambos
polos
y
le
paree
difíil
deidir,
por
eso
neesia
una
norma, un ódigo que haya preesableido el bien y el mal. La paiene anoréxia
enuenra
su
ódigo
en
la
siluea
orporal
o
el
peso.
Se
somee
a
la
iranía
del
nú-
mero que la mara on un peso, porque allí hay un orden que la exime del aos,
esa es la reenia paológia.
Escisión intelectual entre querer/deber
La diulad de esa esisión puede resular sólo aparene, pueso que la paiene
onverirá el “deber” en “querer” y se pondrá al serviio de ese: “deber ser, es pe-
sar
x
kilos”
odas
sus
posibilidades
de
haer.34
El
querer
se
enuenra
relaionado
on los afeos, es deir, lo somáio, mienras que el deber, on las reglas mora-
les de la soiedad. La paiene haría que el deseo pase a ser neesidad. Es deir,
lo
deseable
que
puede
resular
ser
delgada,
pasa
a
ser
una
neesidad
básia
para
senirse digna de ser admiida en soiedad. La idealizaión, que opera omo un
32
Eso
es
una
esruura
denida
desde
la
eoría
de
sisemas
omo
sisema.
33
Neganropía:
es
el
paso
que
hae
un
sisema
de
esado
de
desorden
aleaorio
a
oro
esado
de
orden
previsible.34 Las modalidades del aane en ualquier programa narraivo son el querer, el poder, el haer, el sa-
ber. Greimas, J. Del entido . Gredos, Madrid, 1983.
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impulso haia afuera que invise los objeos del mundo y los ransforma en de-
seo, regresa al uerpo y lo feihiza. El uerpo feihe es raado omo un objeo
(muero) que debe umplir on ieras araerísias de volumen y onornos y
números,
más
que
ser
el
asieno
de
una
psiquis
deseane
(viva).
triunfa
la
maeria
por
sobre
lo
inangible.
tenemos
enones:
por
una
pare,
la
esisión
enre
querer/
deber, que disingue la ley que hay que umplir para ser admiida omo sujeo de
derehos en el írulo soial (íonos); y por ora, el uerpo-deseane (vivo) /uerpo
feihe (muero) y le agregaremos a eso la diulad para manejar el insino del
hambre, que es una exiaión del ipo neesidad; es deir, una demanda que urge
ser saisfeha. La paiene soluiona el ema del hambre ransformándolo en una
sensaión deseada, es deir, al senir hambre reonoe que esá umpliendo on
el
mandao
de
la
ley
auoimpuesa
y
es
eso
lo
que
la
graia.
No
onena
on
seguir el “manual de una buena anoréxia”,35 ella misma dia nuevas normas a
su oidiano.36 cumplir on el deber la llena de saisfaión y eso expliaría que
muhas
paienes
resriivas
son
buenas
alumnas
o
rabajadoras
inansables.37
Tensión entre lo que se es y lo que se debe ser (relación con perfeccionismo)
Esa regulaión se hae a ravés de la onsane omparaión enre el sujeo y el
sisema de valores que susena la auoesima. toda ulura genera un esereoipo
de
sujeo
y
lo
idealiza
erigiéndolo
omo
ídolo.
Es
el
deseo
de
ideniaión
on
ese
íono el que iende una uerda ensa enre el ideal que ada sujeo quisiera alanzar
y
lo
posible
de
alanzar
dadas
sus
irunsanias
onexuales
y
los
aoplamienos
a los uales ha esado someido. En la regulaión obsesiva esa ensión es fuene
de angusia. El sujeo inenará desensar esa uerda aerándose lo más posible
al ideal, aunque eso signique sariio orporal (dormir menos, omer menos,
gozar menos) o relaional (omparir menos on amigos, sosener un onio a
propósio de la omida). En esa organizaión no se onempla aojar la uerda
abandonando el ideal; por el onrario, el individuo será aliado por quienes lo
miran
omo
perfeo,
ya
que
no
sólo
enderá
al
ideal,
sino
que
aprenderá
a
rear
efeos de perfeión para que oros lo aprueben.38 cuando el sujeo se aleja de
“lo que debe ser” experimena una sensaión muy desagradable (omo un asigo
35 Es posible enonrar en la red (en los siios ANA (anorexia) o MIA (bulimia)) suienes daos para
onverirse en una “buena resriiva”.
36 Por ejemplo, dónde se puede omer, on quién, qué ipo de alimenos.
37 Gabbard, en el ap. 19, die que en las personalidades obsesivo-ompulsivas “hay más deseo de ga-narle
al
súper-yo
que
búsqueda
de
plaer”.
Gabbard,
G.
Pychoanalitical Pychiatry in Clinical Practice .
Amerian
Psyhiari
Press,
Washingon,
2000,
p.
551.
38
La
mirada
del
oro
onsruye
la
propia
mirada.
Es
omo
si
neesiara
a
oro
para
verse.
Es
por
eso que a ravés de pruebas angibles omo noas, peso, podrá deidir su valor. ¿tengo o no engo valor?
Y la respuesa armaiva la quiere enonrar en el peso: “El peso le da peso a su vida”.
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64 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
emoional) que lo hae huir de las posibilidades de abandonar esa ensión. Viso
desde el psioanálisis, diríamos que el ideal del yo y el superyó manienen una
relaión de olaboraión desinada a aerar al sujeo-real on el sujeo-ideal. Para
eso
se
produen
ambios
en
el
sujeo
de
la
neesidad
(real)
que
posibilian
llegar
al
sujeo
ideal.
La
ensión
enre
maeria
e
idea
paree
reediarse
idealizando
las
ideas omo la vía que nos onduiría haia una liberad de la arne.39
Aerarse al ideal repora sensaión de auosuienia y esa apoya la auono-
mía. Sin embargo, en los rasornos de alimenaión eso es llevado al máximo,
dejando que la eranía on el ideal planeado suplane el equilibrio saludable
enre lo que es y lo que debe ser. La paiene se enrega al sariio on al de
orresponder a ese ideal que, habiéndolo orporizado, orresponde a un aane
ransgeneraional. 40
Rodear el objeto de deseo sin alcanzar el n
La
omida
es
oloada
en
el
lugar
del
deseo
y
simuláneamene
en
el
de
la
prohi-
biión. Así hay un oninuo rodear la omida sin omarla. Ese rodeo rearía un
írulo de vaío, sumándose al disonfor. La regulaión obsesiva opera inhibien-
do el ao de omer, es deir, bloqueando el impulso a la ingesa y dejando hiper-
roados los pensamienos y las fanasías relaionadas on omer. No es sólo la
neesidad
(el
hambre),
sino
el
deseo
de
omer
los
que
movilizan
haia
el
objeo
(el alimeno).41 Se raa de una forma de inhibiión parial que maniene el deseo
y
on
eso
saisfae
la
neesidad,
pero
a
medias.
Ora forma de rodear la ingesa es desleír42 los alimenos sembrándoles dudas
aera de la anidad, el peso, la limpieza, la preparaión, o las alorías. De ese
39
Esa
idea
primaba
en
la
Edad
Media
y
se
expresaba
en
la
moriaión
de
la
arne
a
ravés
de
sariios.
Eo, U. Hitoria de la belleza I . Lumen, Barelona, 2004. Es posible enonrar el link on los rasornos de alimenaión en la hisoria de Sana caerina di Siena, de Raimbaul, G. y Rliaheff, c. en La indo-
mable gura de la anorexia . Nueva Visión, Buenos Aires, 1989.
40
Aane
es
el
valor
referenial
que
organiza
el
senido
de
los
hehos.
Aúa
por
oposiión
(ejemplo: ayudane/oponene).
Ese
aane
sería
raspasado
de
generaión
en
generaión
auando
de
diferenes
modos.
Boszormenyi-Nagy
propone
una
eoría
de
la
dinámia
de
la
familia
exensa
omo
un
sisema
que en ada generaión propone a sus miembros una posiión. Lealtade inviible . Ed. Amorroru, Buenos Aires, 1992. Esa posiión es lógia y genera un aane que puede ser orporizado por uno
o
varios
miembros
de
la
familia.
En
los
rasornos
de
alimenaión
más
graves
es
posible
que
se
on-densen
más
de
un
aane
en
la
paiene
dejándola
presa
de
paradojas,
es
deir,
onradiiones
sin
aparene soluión lógia. La familia indue a umplir on los roles que el aane impone a ravés de
meanismos de regulaión emoional: rabia, ulpa, vergüenza, ensalzamieno van guiando el ao
que organiza el rol diado por el aane.
41 El modelo de la pulsión omo un proeso dinámio en el ual un impulso o una ensión somáia
busa
saisfaerse
o
aliviarse
movilizando
el
organismo
haia
la
búsqueda
de
ese
n,
no
es
suiene
para expliar los proedimienos que la paiene realiza on el hambre. El deseo no es ya el alimeno,
sino
la
apaidad
de
inhibir
la
ingesa.
De
ese
modo
el
objeo
de
deseo
es
el
alimeno
rehazado.
Por
eso primero debe esar presene para luego expulsarlo. Eso es lo que produe saisfaión.
42 Se reere a desleír el afeo, es deir, diluirlo.
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modo, los alimenos se pueden objear, haer perseuorios y así disminuir la in-
gesa de los mismos. Es ana la angusia que se genera en orno a la preguna
¿puedo omer eso?, que se requiere la asisenia de oro onable, ya sea por su
profesión
(nurióloga)
o
por
su
amor
(la
madre)
que
ome
la
deisión
por
ella
y
le
resuelva
el
dilema.
Pareiera que el goe se obiene de ese írulo del deseo que ermina en lograr
no desear aquello que se desea: no omer, no pesar, no deir, no exisir, al n,
aerarían la organizaión a un espaio de esaiidad más erano al polo de la
muere que de la vida. Las aiones que esán en el perímero del omer omien-
zan en lo somáio en orno a la boa para desplazarse luego al ano y nalmene
a la zona genial.43
En
el
omer
se
ponen
en
aión
los
verbos
hupar,
inorporar,
onener,
su-ionar, direamene relaionados on la boa, y el riurar, desgarrar, moler, frag-
menar, desruir, ransformar, romper/ligar, derivados de los dienes. Es deir, a-
iones
orales
desruivas
y
onsruivas
que
ienen
la
nalidad
de
inorporar
nurienes para obener desarrollo y supervivenia.
Los verbos derivados de las funiones omplemenarias o polares de onener/
dejar ir, propios del movimieno reoanal,44 o los más agresivos omo reener/
expulsar o fusionar/separar, inluir/exluir, sumar/aparar, inegrar/eliminar, po-
drán
ser
uilizados
en
los
rasornos
de
alimenaión
bajo
las
formas
de:
reener
alimenos en los bordes de la boa para luego expulsarlos en el baño; separar en
el
plao
los
alimenos,
no
permiiendo
que
una
osa
se
june
on
ora
(por
ejem-
plo, una paiene no podía omer la arne si esa había sido oada por un hidra-
o de arbono). La inlusión de alimenos que esán en la lisa de “prohibidos” es
un logro del raamieno, que sólo omienza a ser posible una vez que la paiene
ha bajado sus niveles de angusia. Así omo esos verbos ienen funiones on el
omer, ambién operan en lo soial, de modo que la paiene se pone seleiva y
elimina personas de relaiones soiales onsruyendo su aislamieno.
Las
jaiones
en
el
propio
órgano
reo-anal
son
freuenes.
La
onsipaión,
en
pare por la disminuión de la moilidad inesinal, es freuene araerísia en
las paienes y puede sumarse a la reenión aiva de maeria feal, en el deseo
43
tomando
el
desarrollo
psiosexual
de
Freud,
es
deir,
siguiendo
una
línea
somáia
de
insripión
de
zonas de exiaión y aividad propias del uerpo que no sólo esán desinadas a lograr un onrol sobre ellas, sino el plaer asoiado a los proesos de ransformaión desde una exiaión somáia
hasa
la
ariulaión
soial
de
la
misma.
44
Eri Erikson hae
la
diferenia
enre
onener/dejar
ir
y
reener/expulsar,
siendo
esas
úlimas
más
agresivas
que
las
primeras.
Son
las
siuaiones
en
las
uales
el
niño
debe
resolver
la
auonomía
vs vergüenza y duda (desde los 18 meses hasa los 3 años aproximadamene). En
Infancia y ociedad.
Horme–Paidós, Buenos Aires, 1983.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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66 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
onreo de onrol.45 En esa lógia, dejar ir, solar, ensuiar, embarrar, manhar,
son verbos que asusan a la paiene, pues se alían on la sensaión de inadeua-
ión y de esasa valía que se generan uando eso que se produe es mugrieno,
suio,
maloliene.
La
paiene
puede
deidir
“errar”
y
así
omo
oluye
la
boa
y
no
ingiere
alimenos,
oluye
el
ano
y
se
onsipa.
Eso
se
puede
leer
omo
“anali-
zar la boa” y puede oninuar on oras funiones propias de ese órgano, omo
es el dejar salir palabras. La paiene puede en ese momeno ondensar en funio-
nes propiamene anales relaionadas on el onrol, la sobrerregulaión del ubo
digesivo, que sería un aspeo onreo, on la salida de oras produiones del
uerpo donde inluso podría esar la produión de palabras. La paiene erraría
la boa para el ingreso de alimenos y el egreso de susania omuniaiva. Por
ora
pare,
los
propios
alimenos
pueden
ser
raados
omo
exremenos
y
viven-iados omo suios, grasosos, onaminados y así uilizar el aso omo defensa al
deseo de ingesa desplazando funiones de un modo uasi delirane.
Buscar afánisis (relación con ascetismo)
Lo obsesivo habia en el onio no resuelo enre el deseo y el emor que ese
deseo se umpla. Esa regulaión se araeriza por ejerer onrol sobre oda la
vida del sujeo: aos, perepiones, emoiones y relaiones.
El
rasorno
de
alimenaión
onsiuye
una
zona
de
resriión
del
deseo.
tan-a puede ser la resriión y an fuere la neesidad de haerlo que se puede pro-
duir
una
inversión
del
deseo,
de
modo
que
el
deseo
de
omer
sea
ambiado
por
el deseo de no desear omer, enonrando la graiaión en el no omer. Esa
inversión puede alejar el emor a engordar, pues ya no se desea omer, pero au-
mena el riesgo físio asoiado a la desnuriión seundaria. Jusamene, esa es
la dinámia enral de la paología resriiva. Se raa de una defensa al emor
de engordar, que no es más que la suma de odos los emores, que sólo han en-
onrado esa expresión para busar soluión. Preisamene, es por ese emor
que
se
resringe,
busando
soluión
al
únio
emor
posible
de
reonoer.
La
vida
psíquia se organiza en orno a esa paranoia y la vida somáia se desorgani-
za en forma seundaria a la desnuriión. Esa úlima aiva defensas somáias
(por
ejemplo,
bajar
la
aividad
general
del
organismo
para
ahorrar
energía)
que
omplian a su vez la vida psíquia. De al modo puede desorganizarse esa vida
somáia que, siendo el organismo someido al esrés rónio de la desnuriión,
puede resular dañado su ejido erebral, mosrando eso líniamene en una de-
45
Lo
que
se
quiere
onrolar
es
el
aos.
Freud
dirá
en
El carácter y el erotimo anal
(1908):
“El
orden,
la pulriud, el aso ausan la impresión de ser formaiones reaivas onra lo suio y perurbador, lo
que no debe pereneer al uerpo”.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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cAPtULO 2 cÓMO VIGILAR EStE tEMOR QUE ME INMOVILIZA | 67
presión y agravando las sensaiones de minusvalía. Ese írulo es la base de la
paología rónia. Miedo (sólo posible de leer omo miedo a engordar)/resriión
en una reursión innia.
Objetividad numérica
El número es el represenane de lo objeivo y por lo ano ambién represena lo
iero y verdadero. La paiene on rasornos de alimenaión vive en la duda
obsesiva: “¿soy buena o soy mala?”,46 que oma las formas de “¿soy gorda o soy
aa?”, “¿soy ineligene o soy ona?”. Por eso la paiene busa en los números
seguridad a su duda. En eso la ayudan el peso, la anidad de alimenos que debe
ingerir, el promedio de noas, las nanzas familiares, odos asunos que pareen
indiarle
los
inangibles:
valor
de
sí,
eienia,
solidez
de
la
familia,
oherenia
de sí misma.
Atenazamiento de la vida emocional a través de la razón
Eso genera inamovilidad. Lo obsesivo ransurre en la superie de lo raional/
irraional, omando de lo irraional su pasión y de lo raional su herramiena de
expresión, que es la lógia. Lo obsesivo iene un lenguaje similar al onsiene.47
La lógia que uilizan las paienes on rasornos de alimenaión suele ser im-
peable
en
su
oherenia
y
muhas
vees
desde
allí
los
padres
quedan
bloqueados
para ejerer su rol proeor y uidador. Lo mismo ourre on las paienes ró-
nias
que
suelen
deir
“¿es
que
no
engo
dereho
a
omer
uano
quiera
y
ener
el uerpo que quiera?”. Y así es omo se salan el deber de auouidado que rae
aparejado el pereneer a una soiedad en la ual oupamos una funión.
Tensión antitética entre los polos de vida/muerte (relación con crear o ritualizar)
La duda es una gura de doble polo que funiona omo una enaza. Son dos po-
los en ensión y en el medio de la ensión se insala la vida emoional. Esa vida
es
inensa
y
a
la
vez
aóia
y
queda
apresada
en
esa
iranez.
El
sujeo,
enones,
omo una forma de sobrevivir se insala allí on inhibiión, riuales y poa rea-
ividad. Por esa razón planeamos que la polaridad vida/muere queda más en
el
polo
de
la
muere
que
en
el
de
la
vida.
Se
raa
de
repeir
más
que
de
rear.
De
aposar a lo iero más que a lo probable. Y se raa de pregunarse por el senido
46
El
hombre
de
las
raas
inernaliza
sádiamene
la
normaiva
paerna
en
forma
de
una
duda
oruran-e:
“¿Soy
un
buen
hombre
o
un
riminal?”.
47
Freud
dirá:
“No
oniene
el
salo
anímio
de
la
inervaión
somáia
—la
onversión
de
la
hiseria— que no es posible aompañar onepualmene (...), el lenguaje de la neurosis obsesiva (...) es un dia-
leo del lenguaje hisério”. Un cao de neuroi obeiva. 1908.
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68 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
de la vida, que sólo se enuenra febrilmene en el rabajo (deber) que jusia la
vida, le da razón de ser. Si umple on la ley del deber, enones se liberará del
asigo y la ulpa, que en esa organizaión son los límies. No se ransgrede, por-
que
el
emor
a
senirse
ulpable
es
inolerable.
La
ulpa
es
un
regulador
ondu-
ual,
perepual
y
emoional,
lo
mismo
que
la
vergüenza,
el
asigo
y
la
ondena.
Lo paradójio es que esa regulaión se implemena omo una forma de mediar
on la angusia y ermina generando angusia en sí misma.
Dominio versus sumisión
Podemos llamar regulaión obsesiva a la relaión que se esablee enre un amo
y un eslavo. En los rasornos de alimenaión, el amo insise en sosener un pe-
so48
y
el
uerpo
en
someerse
a
sus
oruras
para
lograrlo.
El
riunfo
de
las
ideas
sobre el uerpo puede llegar a ideas deliranes omo “me gusaría no ener uer-
po, ni pasar preoupada de eso”, que es una frase freuene enre las paienes
on
anorexia.
Hay
en
esa
regulaión
dominio/sumisión
un
aspeo
sádio
que
delimia oro polo masoquisa, hay un beneio en ese orden, pueso que uan-
do la paiene se somee y no ome, la sensaión de sariio, hambre, diulad,
le reporan un gozo de riunfo, omo si la moriaión de la arne la eximiera
de una lase de angusia. Eso podría enenderse si a ese orden le asignamos la
funión
de
onear
a
la
paiene
on
auonomía.
La
paiene
renuniaría
a
la
do-minaión parenal por esa dominaión inerna, en un afán de auonomía que, en
ambio,
la
deja
prisionera.
La
paiene
diría:
“Si
omo,
me
someo,
si
me
someo,
soy nada”. tal vez esa sea la razón por la ual omer bajo amenaza (“si no omes,
no sales”) o omer bajo seduión (“ya pues, mi amor”) no quiebra la organizaión
obsesiva que susena la ondua.
La paiene se deja adminisrar por los proedimienos de dominio, pues lo siene
omo un sisema proeor, aunque imperaivo y aegório que sería eiene en dar
oherenia y senido, y por esa razón muy úil omo onenedor de angusia.
El
onrol
que
ejere
el
dominio
sobre
el
uerpo
iene
un
sopore
biológio
y
oro raional. El biológio uiliza lo eneroepivo omo el aso, la pleniud gásri-
a, el dolor abdominal y la lasiud pos-prandial omo perepiones desde las ua-
les
el
sisema
sería
apaz
de
aluinar
propioepivamene
el
volumen
del
uerpo
de modo, de haer senir a la niña inada en pares o en la oalidad del uerpo
y visualmene peribir su siluea gruesa, abulada o grasosa. El sopore raional
lo daría el uso de la lógia a ulranza. La reaión de un ódigo personal, ódigo
48 Ese amo puede ser leído omo lo haía Laan: es el agene que pone a rabajar al eslavo y raa de
apropiarse del exedene.
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cAPtULO 2 cÓMO VIGILAR EStE tEMOR QUE ME INMOVILIZA | 69
éio, aséio y eséio que no permiiría bajo ningún aspeo o irunsania
subir de peso.
Se puede además generalizar el ódigo haia oras áreas omo el orden, el aseo
orporal,
la
esrupulosidad
en
los
alimenos
que
se
van
a
ingerir,
el
umplimien-
o
de
los
deberes
esolares
y
familiares.
Inluso
el
ahorro
puede
haer
que
la
pa-
iene saque del arro del supermerado la meradería que la madre ha deidido
omprar o inene disminuir el gaso en alefaión; disminuir el período de va-
aiones o esparimieno, independiene de los reursos familiares. Oras vees
se obsina por las formas de servir la mesa, la ingesa de ieros alimenos; por
ejemplo, sólo omer bordes o sólo el enro de ieros alimenos.
En resumen, una paiene on rasorno de alimenaión uilizará los meanis-
mos
obsesivos
de
onrol
de
diferenes
maneras.
Algunas
los
limiarán
a
los
alimen-os, oras los rasladarán haia los ejeriios, los esudios, los amigos, los objeos,
los pensamienos, llegando inluso a haerse sínomas de un rasorno obsesivo
ompulsivo
(tOc)
o
pare
de
un
rasorno
obsesivo
ompulsivo
propiamene
al.
De modo que la relaión que se esablee enre la regulaión obsesiva y los ras-
ornos de alimenaión podría enenderse omo una regulaión obsesiva:
Al serviio de una baja de peso limiada: rasorno de alimenaión que a)
uiliza la regulaión obsesiva.
Al
serviio
de
una
baja
de
peso
generalizada:
rasorno
de
alimenaión
b)
más un tOc ransiorio on endenia a la angusia y/o on endenia a
la
depresión.
Al serviio de una baja de peso sinomáia on tOc.)
como forma preferene de la personalidad: rasorno de alimenaión en d)
rasorno de personalidad obsesiva.
Además, la regulaión obsesiva puede apareer omo una forma de organizaión:
Preferene: es elegida por su eienia en el manejo del onrol ano del a)
rasorno
de
alimenaión
omo
de
oros
espaios
viales.
Suplemenaria: se suma a oros elemenos de ipo psióio o impulsivo b)
que esén susenando el rasorno de alimenaión.
Alernaiva:
se
usa
en
ieros
onexos
emoionales,
pero
puede
ser
su-)
planada por organizaiones más hisérias o narisisas.
Funional: es uilizada sólo para el logro de la reduión de ingesa. d)
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70 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
cera de un 25% de las paienes on rasorno de alimenaión49 umplirían
on los rierios de síndrome obsesivo ompulsivo según el DSM–IV.
EL PENSAMIENTO ObSESIVO
Llamaremos obeiva la formulaión de un pensamieno que se presena de ma-
nera repeiiva y persisene, sin que el individuo pueda apararlo de su mene.
A oninuaión revisaremos una a una las diferenes formas que puede adopar
el pensamieno obsesivo.
La duda y la amivalencia: el pnduloLa gran esraegia obsesiva para aenazar el impulso y el ao es la duda. ¿Soy a-
a o soy gorda? ¿como muho o omo poo? ¿Me aepan o me rehazan? ¿Soy
buena
o
soy
mala?
Hay
la
búsqueda
de
un
absoluo:
lo
juso,
lo
hermoso,
lo
bue-
no. como si quisiera esapar de la ambivalenia que ha provoado la dioomía
de un razonar posiivisa y moderno. El razonar obsesivo es logoénrio, aego-
rial, jerarquizane, exluyene, disreo en el manejo de las palabras. El pendular
del pensamieno que osila enre dos opuesos: amor/odio; ernura/agresión; vida/
muere;
gorda/aa;
alimeno
permiido/alimeno
prohibido.
Ese
sínoma
hizo
a
Fabre nominarlo “loura de duda”.50 La imposibilidad de elegir genera angusia
y
la
angusia,
neesidad
de
adsribirse
a
un
modelo
en
el
ual
no
haya
nada
que
elegir. Las dieas ordenan, aseguran y dejan sin posibilidad de elegir. Por eso una
diea será seguida on adhesión y religiosidad uano más obsesiva sea la organi-
zaión en la base. “Así la parálisis de la deisión se difunde poo a poo por odo
el obrar de un ser humano”.51 como se raa de una lógia que inena objeivar
el valor de sí, los números obran gran imporania, de modo que la anidad
de alorías, gramos o rozos pueden hegemonizar la vida. ¿cuán era o lejos se
enuenra
del
ideal
de
sí
misma?
La
duda
se
despeja
on
números
y
la
duda
se
siembra uando esos números (peso, noa) deben haerse presenes: uando va
a onrol de peso o frene a una evaluaión esolar.
La
insisenia
del
“o”,
la
exlusión
del
“y”
omo
lógia.
Las
osas
son
o
no
son.
O soy aa o soy gorda, o soy buena o soy mala. La imposibilidad de aepar la
ambigüedad, la endenia haia, la jan en el movimieno pendular innio.
49 Yager, J. “Praie Guideline for he treamen of Paiens wih Eaing Disorders”, en
Am. J. Pych. Vol 1, Supplemen APA, January 2000.
50 Mazzua, R. “Los exesos de la hiseria”, en Arch. Med . Vol.1, N° 2, aríulo n° 24, 2005.
51 Freud, S. Un cao de neuroi obeiva, 1908, p. 188.
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cAPtULO 2 cÓMO VIGILAR EStE tEMOR QUE ME INMOVILIZA | 71
Manejo del tiempoHay una insalaión del después omo un aplazamieno, un más allá que podría
soluionar, disinguir, seleionar. Posponer muliplia la anidad de iempo asig-
nada
a
la
deisión.
Un
iempo
alargado
que
la
anoréxia
usa
para
salarse
omi-
das.
“Ha
siuado
los
asigos
no
sólo
en
la
emporalidad,
sino
en
la
eernidad,
en
el más allá”. 52
buscar coherenciaOrdenar a ravés de los prinipios del ogio53
y la moral, prinipios que insalan
la insiuionalidad del ser. La resriión inluida en el disurso desde el iniio
de la ivilidad. Una lógia del disimulo donde lo pulsional queda relegado al lugar
de
lo
innombrable.
La
omida
omo
vehíulo
de
la
relaión
fuera-denro
se
aera
a lo prohibido uando reviere el hambre en saiedad y la saiedad en angusia,
la angusia de alejarse de la imagen ideal y quedar puesa en el vaío. Los prini-
pios
morales
pueden
organizar
riuales
más
allá
de
las
omidas.
La
renunia
es
un buen organizador onduual derivado de la eviaión pulsional.
Despojar el afectoOro modo de vaiar la vivenia y dejar la represenaión desleída de afeo. El
afeo
es
lo
que
aera
a
lo
inonrolable.
El
onrol
es
esenial
para
sosener
una
inegraión del ipo obsesivo que desonearía, desinegraría la experienia. La
anoréia
uiliza
ese
meanismo
obsesivo
omo
una
defensa
a
la
dependenia
que signia la onexión emoional on su ambiene familiar que ha fallado en
onenerla.54
Lo mágico, animista, infantilAspeos de omnipoenia, supersiión y dudas. Se rea una miología supers-
iiosa en orno al omer y los alimenos. Por ejemplo, no se puede dormir des-
pués
de
omer;
no
se
pueden
junar
omidas;
es
imposible
ambiar
un
alimeno
por oro en la diea; de la arne se seleiona aquello que no iene nervios; los
vegeales se omen respeando ieras normas (una pare primero, ora después
y
ora
se
deja).
Hay
reenia
en
presagios
y
premoniiones
que
inenan
onro-
lar la ingesa. Se rean ompulsiones que anularían expeaivas funesas (omo
52
Freud,
S.
Ibíd .
p.
135.
53
cogio
es
una
alusión
a
Desares,
quien
llama
así
al
ao
de
pensar
y
ambién
a
la
verdad
base
cogito,
ergo um
(“pienso
y
por
lo
ano,
exiso”),
que
será
ambiada
por
Anonio
Damasio
en
“sieno,
luego,
exiso”
y
llamado
el
error
de
Desares.
En
Damasio,
A.
El error de Decarte .
Ed.
Andrés
Bello,
San-iago, 1997.
54 Winnio, D. La naturaleza humana. Paidós, Buenos Aires, 1974.
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72 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
subir de peso) y se hae religión al asenarse en axiomas que pareen asegurar
la inseguridad subjeiva.
Repetir sin cansancioEse
es
un
ipo
de
pensamieno
que
rea
adenas
de
lógias
y
de
aos
que
pue-
den ponerse en esena sin neesidad de volver a onaenarlos ada vez, sino ha-
er uso de ellos auomáiamene, omo suede on los riuales de pensamienos:
“Soy gorda, asquerosa, nadie me va a querer, mejor me quedo en asa”. O en los
riuales para omer o asearse: “No pude omer más arde porque había pasado la
hora de almuerzo y ya no orrespondía”. La paiene puede quedar prisionera de
sus propios riuales/ompulsiones de alimenaión, siendo el propio riual una re-
sisenia
a
la
sanidad.
La
ompulsión
es
un
ao
que
se
realiza
on
freuenia
y
de
manera repeiiva, a modo de riual, on el n de reduir la ensión emoional y
aliviar la ansiedad. En muhas oasiones, los aos ompulsivos son, en sí, aos
normales
y
habiuales,
omo
el
heho
de
lavarse
las
manos
o
de
oloar
en
orden
los objeos que se hallan enima de una mesa. Lo que los onviere en ompulsión
es el heho de presenarse de forma reierada, on una freuenia anormal, y que
sean vividos por el sujeo omo algo uya realizaión es ineludible.
Los riuales serán uilizados omo un modo de huir de la fala55 (falla, ulpa por
la
falla),
las
ríias,
la
angusia,
el
vaío,
la
depresión,
la
onfusión.
Negarse
a
o-mer ambién puede ransformarse en un rio que se repie para quedar a salvo de
la
ulpa
de
omer.
Dar
vuelas
sobre
el
mismo
asuno:
¿uánas
alorías,
uáno
peso hoy, uános abdominales alané a haer? termina siendo muy egodisóni-
o y es reonoido omo sínoma. Esa defensa evoluionará en la adolesenia.
“Las funiones yoias defensivas pueden on el iempo perder su nauraleza de-
fensiva y onverirse en valiosas pares inegranes del parimonio del yo, uya
funión es más amplia que la defensiva original”,56 y pueden llegar a ser pare de
la personalidad adula.
55 La fala es lo que no hay, la angusia no resuela de la asraión, pauas de duelo que no han sido su-ienes para elaborar la raumáia asraión que forma pare del desarrollo normal de un psiquismo, omo an bien lo expone François Doló en La imagen inconciente del cuerpo . Ed. Paidós, Buenos Aires, 1997.
56
Blos,
P.
La tranición adolecente .
Ed.
Amorroru,
Buenos
Aires,
1996.
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cAPtULO 3 cÓMO NOMBRAR cON EStA BOcA LO QUE ARROJO EN EStE SILENcIO | 73
cAPtULO
3
CÓMO NOMbRAR CON ESTA bOCALO QUE ARROJO EN ESTE SILENCIO
La muerte e también una mujer vacía.
Gonzalo
Rojas
Del
poema
“De
un
millar
de
donellas
aosadas”,
en
Poeía eencial
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cAPtULO 3 cÓMO NOMBRAR cON EStA BOcA LO QUE ARROJO EN EStE SILENcIO | 75
EL VÓMITO EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN
La esena bulímia ourre durane un momeno de desonrol en un espaio de
iempo
oupado
por
la
ingesa
y
expulsión
de
alimenos
que
se
realiza
siguiendo
un
rio.
Es
soliario
y
sereo.
No
es
imporane
la
anidad
ni
el
onenido,
sino
el ao de expulsar, que generalmene ranquiliza y devuelve un iero equilibrio
emoional. La paiene explia que se raaría del emor a subir de peso, pero al
pareer hay oros elemenos en la esena.
La esena muesra un ao repeiivo y esereoipado que omuniaría algo ínimo,
raumáio, innominable, una fala que no iene palabras para deir lo propio.
Un ao que se repie en forma invariable, omo si en ello hubiera algo que no-
iar,
un
rio
que
da
uena
de
un
lazo
ausene.
¿Dónde
el
oro,
dónde
yo?,
pare-e pregunar una y ora vez.
En esa eremonia, la paiene reiera aiones y esruura. La esruura rela-
iona
ano
el
esado
de
onienia
pariular
desde
el
ual
se
vive
la
esena
omo
la eneroepión en el ubo digesivo, además de lo oulo y lo soliario, que ayu-
dan a la sensaión de soledad y foalizaión en sí mismo omo una unidad erra-
da. Las aiones de ragar, inluir, inorporar, se polarizan al momeno después
on el expulsar, susraer, exorporar.
El
rio
inluye
el
uerpo
omo
elemeno
enral
y
exluye
la
psiquis.
El
uerpo
que onea on las sensaiones más primiivas de esómago lleno/esómago va-
ío
y
la
psiquis
que
no
elabora.
Ese es un espaio onjunivo donde pareen onuir los deseos, las frusraio-
nes, las ondensaiones del signiado llenar/expulsar. Los signiados anudados
de lo lleno y lo vaío esán asoiados a los iniios de la vida, en donde “lleno” esá
oneado a madre y “vaío” a fala de madre, y madre es oda una funión57 que
se desliza enre onener, sosener, regular angusias y esados disfórios, y garan-
iza una oninuidad y onsisenia del ser en sí y en el ampo vinular. también
podríamos
llamarla
“amar”.
La escena ulímica Ahíta cerró la puerta y se puso a vomitar.
M. tiene examen mañana, neceita nota para paar el ramo en la univeridad,
pero no puede concentrare. Una aniedad la ha tomado entera y mientra trata de
etudiar química, la fantaía de lo alimento que etán en u caa la invaden. No
quiere parare a comer y aguanta como do hora. No lo hará, aunque ya e ve en
57 Lo que sería la madre suienemene buena de Winnio.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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76 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
la cocina. La familia alió a paear, e domingo. Quedan lo reto del almuerzo y
el queque que erá ervido cuando regreen. sabe que no tiene que comer, pero algo
la impula con fuerza y nalmente coge lo que hay allí devorándolo con freneí, con
placer lujurioo. Queda repleta, llena de todo eto y in aber cómo ocurre, da un
alto y depierta, ale del trance que la tenía anclada a la cocina, y e iente mal.
se dice “oy una cerda aqueroa, otra vez no me pude controlar” y como e abe in
alida, decide vomitar y con eto puede eguir comiendo. Traga todo in aborear,
in importar la caloría ni el volumen ni lo que e quedarán in torta; “total”, pien-
a, “lo voy a botar todo”. se zampa el helado de chocolate y una caja de galleta,
iente el volumen en u etómago, etá toda ocupada, llena má allá de lo tolerable.
Va al baño, e mete lo dedo y vomita. La pata ale con fuerza, mezclada una
coa con otra. Indeterminada. Varia vece repite la limpieza hata aegurare deque no quede nada dentro. Luego e ducha para entire limpia y repueta. A pear
de eto no puede concentrare para etudiar y e duerme. Cuando llega la familia,
ella otra vez e la egoíta, la decontrolada, la que lo tiene canado, la que hace
gritar “hata cuándo”. se encierra para no ecuchar y fantaea que e corta la piel
de un brazo, algo que terminará haciendo la próxima vez.
Los intentos de solución
¿cómo
enender
el
ao
bulímio?
¿Hay
algo
que
se
busa
en
odo
eso?
¿Hay
algo
que se inena soluionar?
Si
pensáramos,
por
ejemplo,
desde
la
superie
de
la
omuniaión,
podemos
deir que la paiene esá llena y quiere desouparse. ¿De qué querrá desoupar-
se? ¿Por qué busa el llene para repeir el vaío? ¿Qué hay en ese ubo digesivo?
¿Por
qué
en
soliario?
El ao bulímio sería un rio donde el pleno lleva al vano, es deir, se raa de
un ao, pero en dos iempos, que se ejeua en el iempo de la disoiaión. La
paiene enraría a una dimensión ilógia, donde es posible sosener la experien-
ia
onnada
a
un
objeivo
que
reúne
en
sí
dos
polos
omplemenarios
y
opues-
os. caben en eso la salud y la enfermedad. Saludable es busar onrol sobre la
propia vida; enfermizo, desruirse para onseguirlo. No es la anidad objeiva,
sino
la
subjeiva
la
que
vale.
Algunas
neesian
muho
volumen
para
onear-
se on la presión que ejere el esómago uando esá pleno y siene el llene. En
oras, esa sensaión es esquiva y puede erminar sólo porque se aaba la omi-
da, es inerrumpida o iene dolor de disensión gásria. El ore de la ingesa es
un límie perdido uando no exise suiene onienia orporal, porque ¿ómo
saber
hasa
uáno
omer?
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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cAPtULO 3 cÓMO NOMBRAR cON EStA BOcA LO QUE ARROJO EN EStE SILENcIO | 77
Laségue,58 en su desripión de la anorexia nervoa, insise en la pariipaión
del sisema digesivo. Haia nales de 1800 el anla somáia no se había perdido
y oda paología, se suponía, paría desde alguna afeión orporal. Luego se sepa-
raron
las
paologías
y
quedaron
unas
en
lo
somáio
y
oras
en
lo
psíquio.
Podemos
razonar
de
manera
dual
(aunque
vivimos
omo
mónada),
es
deir,
operar on un modelo de oposiiones, donde fuerzas onrarias se hagan argo
alernaivamene o simuláneamene del esado de onienia: esos son los lla-
mados disoiados, pues no esán inegrados. Son esados de un aparao psíquio
rudimenario, o sea, haen de la adminisraión de la exisenia un juego are-
siano, en el que se usa una lógia lineal de opuesos y on esa forma se deide
el ao. Sin embargo, la experienia humana básia sigue siendo una oalidad.
¿cómo
se
eniende
que
esa
oalidad
no
se
exprese
en
forma
oninua?
Para
om-prenderlo busamos ayuda en la idea de onguraiones o de aople ongura-
ional (llamado aoplamieno esruural en eoría sisémia)59.
Podemos
enender
que
bajo
ieras
irunsanias
ambienales
ese
organismo
se siúa, se modia e inluso aprende a esar en una onguraión muy pariu-
lar desde la ual ourre el ao bulímio.
Esa onguraión supone enrar la onienia en un solo foo, obnubilando
lo demás, o sea, realizar un ao de negaión masiva donde se peribe y persigue
un
solo
objeivo.
Llenar
y
vaiar
son
los
verbos
que
organizan
la
vida
orgánia
en ese momeno. El ao bulímio esá lleno de uerpo y vaío de psiquis. Una
onguraión
muy
primera,
uando
los
esados
de
lleno
y
vaío
eran
eseniales
omo manifesaión de vida y muere, y uando la vida se movía enre las sen-
saiones de lleno-madre/vaío-no madre. Una onguraión enrada en el ubo
digesivo
que
era
el
gran
omuniador
de
esados
plaeneros
y
displaeneros
y
que además aprendió a asoiar la presenia de alimeno on la presenia de ma-
dre o, diho de modo más evoluivo, esómago pleno-presenia de oro/esómago
vaío-ausenia de oro. En iera forma, el lleno del volumen digesivo se asoia
al
lleno
relaional
y
la
ausenia
se
asoia
a
vaío
relaional.
Enones
el
asuno
se empieza a enender porque es la presenia relaional e ineraional la que va
realizando los proesos de límies yo y no-yo desde los uales la psiquis onsru-
ye
sus
deslindes.
Si
ese
onfín
es
borroso,
ambiguo,
la
sensaión
de
“yo”
queda
58
Laségue
se
reere
a
la
anorexia
omo
anorexia
hiséria,
que
era
el
onepo
en
boga
para
referirse
a asunos que no enían un orrelao orgánio observable. Él denomina a eso hiseria gásria: “Son
numerosos los rasornos digesivos que apareen en el deurso de la hiseria. consisen en vómios repeidos
(…),
dolores
gásrios,
en
hemaemesis,
en
esreñimienos
o
diarrea,
vómios
de
sangre,
gas-ralgias,
fenómenos
puramene
subjeivos.
Se
onoen
mal,
mienras
que
los
rasornos
inesinales
dan
lugar
a
más
ineridumbres
aún”.
En
Laségue,
ch.
La anorexia hitérica.
59 Aoplamieno esruural es la muua hisoria de ambios onordanes enre dos unidades mienras no
se desinegren. En Maurana y Varela, El árbol del conocimiento. Ed. Universiaria, Sgo., chile, 1995.
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78 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
omo “oupada” por el oro, hay al nal una sensaión de “yo y ú” fusionada,
onfundida. El “yo y ú” es un modo de funionamieno muy preario, sólo por
insanes paree ourrir una fusión plaenera donde se oordinan las miradas,
el
ono
musular,
las
sonrisas
y
la
sinonía
emoional,
pues
la
madre
se
desao-
pla
en
funión
de
aender
sus
oros
asunos.
Es
allí
uando
el
esado
“yo
y
ú”
se
orna disfório, una mezla de angusia, rabia, pena, vaío, muhas vees men-
ionado por las paienes omo “laa” o “aburrimieno” o “algo desagradable”. En
las ineraiones enre las madres y sus bebés, los momenos de desaople “a la
espera del aople” son frusranes y habiualmene requieren de la iniiaiva del
niño para reuperar el aople o realizar areas auónomas que le resablezan el
equilibrio emoional. Por lo ano, se podría deir que psíquiamene se puede
esar
sinonizado
o
a
la
espera
de
la
sinonía
y
que
ambos
esados
orresponden
a un etar on oro.
Por ora pare, en esa sinonía an neesaria para los bebés, el niño esá for-
maeado
para
apurar
los
esados
emoionales
de
la
madre
on
failidad,
y
si
la madre en ese momeno de su vida se enuenra emoionalmene inómoda,
angusiada o deprimida, el niño asoiará on failidad oupaión digesiva on
disforia. El volumen digesivo oupado no será siempre enones algo plaene-
ro, pero será presenia de oro, oro que oupa el espaio emoional; es deir, el
lugar
donde
las
sensaiones
son
organizadas,
dejando
inernalizada
la
asoiaión
enre disensión gásria y psiquis oupada.
Si
esa
oupaión
revive
los
esados
plaeneros
(que
es
pare
de
lo
que
se
ree-
dia, por ejemplo, uando una pareja realiza el orejo al ir a omer o “omarse un
afé”) no exisirá el pos-prandial paológio. El asuno ermina mal, en ambio,
si la oupaión orgánia se onea on una psíquia inrusiva y si eso no se so-
luiona en el nivel psíquio, porque de ora manera se soluionará desde lo más
onreo, que es haer un desalojo real a ravés de purgas.
Lo primero que nos omunia la purga es que no hay suiene psiquis para
elaborar
los
esados
disfórios
que
se
reedian
en
la
disensión
gásria.
La
pa-
iene, por ora pare, busa esa sensaión, la repie a modo de ompulsión a la
repeiión que araeriza los nudos raumáios; es deir, la busa para expulsar
el
onenido
gásrio
y
senir
alivio
psíquio.
Podemos señalar que el ao bulímio represena, por lo ano, una soluión
prearia para lograr un límie en el “yo y ú” que no se ha logrado durane el pro-
eso de auonomía.
Los proesos de auonomía son onsanes negoiaiones del erriorio empá-
io.
todos
los
animales
naemos
doados
de
la
apaidad
de
saber
del
oro
a
ra-
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80 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
ivas.62 El ao bulímio rerearía a ambos, ya que reeseniaría oda la esena
de la separaión; primero esaría el objeo bueno (el bienesar on oro omo la
madre), el que, al reirarse, aiva la angusia de separaión y deja al objeo malo
(el
malesar
de
la
vulnerabilidad
y
fragilidad),
el
ual
sería
expulsado
a
ravés
del
vómio.
Es
omo
si
en
el
ao
se
reprodujeran
las
primeras
experienias
relaiona-
les o se oneara on una iera nosalgia de la fusión primordial.
Los omedores ompulsivos se onearían, en ambio, on un objeo bueno
a ravés de inorporar alimenos, esimular sensaiones digesivas áiles, de
onao y presión de las paredes del aparao digesivo, las que aivarían oda la
onguraión de bienesar durane el momeno que dura la ingesa, ya que luego
la sensaión será la de haberse quedado on el objeo malo denro, al vez en un
ineno
de
digerirlo
sin
expulsarlo.
En el ao bulímio se rerea una siuaión en la ual había un oro, que es su-
planado por la omida. Ese reemplazo de “sensaión digesiva” por “oro” es una
operaión
lógia
de
semiosis
inversa
en
la
ual
se
regresa
haia
el
uerpo
en
vez
de ir haia la simbolizaión.
La sensaión digesiva sería un elemeno bea63 no alfabeizado. Bion uiliza
la meáfora digesiva omo funión del aparao menal que reibiría, desesru-
uraría y reinorporaría las experienias. tomados de esa meáfora, deberíamos
deir
que
en
la
paiene
que
uiliza
el
ao
bulímio
exisiría
una
somaizaión
de la funión menal y onreizaría la meáfora de la funión menal, lo que M-
Dougall
llamaría
la
psiosis
de
los
órganos.64
Podríamos
denominar
el
ao
omo
psiosis digesiva, donde el aparao digesivo es llamado a suplir funiones psí-
quias no logradas.
Algo
de
lo
insrio
en
la
experienia
diádia
más
signiaiva
que
ha
enido
la
paiene, es omado por ella para haerlo propio y obener odo el onrol. El lle-
ne reemplaza ano la presenia omo la funión maerna, es deir, impide que
la paiene elabore la separaión, ya sea perdiendo la presenia de la madre (que
62 “La aexia libidinal del peho juno on las experienias graianes, esruuran el objeo bueno
primario en la mene del bebé; la proyeión de impulsos desruivos en el peho forma al objeo
malo primario. Ambos aspeos son inroyeados, y así los insinos de vida y muere, que habían
sido
proyeados,
operan
ora
vez
denro
del
yo.
La
neesidad
de
dominar
la
ansiedad
perseuoria
da ímpeu a la disoiaión, exerna e inerna, de peho y madre, en un objeo que ayuda y es amado, y oro es errorío y odiado. Esos son los prooipos de odos los objeos inernalizados siguienes”. Klein, M. sobre el dearrollo del funcionamiento mental . Ed. Paidós, Buenos Aires, 1958.
63 Bion denomina ano a las impresiones sensoriales omo a las experienias emoionales, elemenos
bea,
que
son
experienias
no
organizadas,
que,
a
ravés
de
la
funión
alfa,
son
ransformados
en
elemenos
alfa,
más
simbolizados
y
apos
para
ser
uilizados
en
pensamienos
inonsienes
durane
la
vigilia
o
el
sueño.
En
Aprendiendo de la experiencia.
Ed.
Paidós,
Buenos
Aires,
1997.64 “La psiosomaosis se asemeja muho a la psiosis en lo referene a las angusias y la apariión de es-
as”. MDougall, J. Teatro del cuerpo . Ed. Julián Yébenes, España.
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cAPtULO 3 cÓMO NOMBRAR cON EStA BOcA LO QUE ARROJO EN EStE SILENcIO | 81
puede ser reuperada desde las sensaiones del ubo digesivo) o onsruyendo
una onguraión de ajuse emoional al bienesar que la supere. Diho de oro
modo, la paiene se resise al primer ore on la madre. En el proeso de sepa-
raión
on
la
madre
exisen
esadios
que
omienzan
on
separaiones
físias
y
oninúan
on
psíquias,65
de
modo
que
senir
la
ausenia
de
la
madre
sería
ne-
esario en un iniio, omo preursor de la onsruión de un proeso (objeo in-
erno bueno) que la reemplae en ausenia. El proeso de separaión es omple-
jo y guiado por sensaiones, posiiones y onguraiones polares. Por una par-
e, esá la fuerza enrípea, que apega a la madre y, por ora, la enrífuga, que
impele a la exploraión. Además, esán los senimienos de amor y de odio que
aompañan las separaiones signiaivas y que van inaugurando un espaio in-
ermedio
enre
pereneer
y
depender,
on
lo
ual
se
va
organizando
el
ser
y
los
proesos de auonomía.
Las relaiones diádias, por ser las iniiales, se reonoen omo mariiales,
aunque
en
realidad
la
díada
forma
pare
de
un
sisema
mayor
donde
esán
el
pa-
dre y la madre de la madre omo los dos signianes más imporanes que gra-
vian sobre ella. Se presume que la madre “pora” esas relaiones en la presenia
que iene en la díada. La lieraura se ha exendido en expliar las omplejidades
del riángulo padre-madre-hijo y en el que, además, irula el deseo omo aglui-
nane.66
Hay
menos
esrio
sobre
el
riángulo
madre-abuela-nieo,
que
aparene-mene debiera quedar en un segundo plano on respeo al anerior. Sin embargo,
en
soiedades
mariarales
donde
el
padre
no
pariipa
aivamene
es
la
abuela
quien omplea la ríada.67
El momento de inicioLa bulimia suele apareer en el urso de un proeso de auonomía, espeialmene
durane la adolesenia, es deir, uando las onduas de apego se desorganizan
y reorganizan en un nuevo sisema de uidado y se adapan a los requerimienos
del
período.
Los
sisemas
de
apego
se
organizan
en
una
danza
que
inluye
ano
el aerarse y agluinarse omo el alejarse y desperdigarse. Por una pare, la ría
requiere de proeión y por ora, neesia explorar.
En
la
adolesenia,
pariularmene,
se
aivan
on
la
misma
inensidad
dos
deseos onrapuesos: seguir en la oherenia del mundo de la familia de origen
65
Mahaler,
M.
El nacimiento del infante humano .
Ed.
Maymar,
Buenos
Aires,
1975.
66
Para
Laan
el
deseo
es
siempre
inonsiene
y
eneramene
sexual.
El
objeivo
de
la
ura
es
llevar
al
sujeo
a
nombrar,
ariular
y
raer
a
la
exisenia
ese
deseo.
En
Evans,
D.
Diccionario introductoriode picoanáliis. Ed. Paidós, Buenos Aires, 1996.
67 Moneinos, S. Madre y huacho. Ed. Sudameriana, Saniago, 1996, pp. 30–35.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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82 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
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y/o aepar, busar e inegrar oras oherenias. Se aivan enones en el sise-
ma de uidado y apego onduas de eranía, sinonía, abrazos y, por ora, las
de rupura del esado de armonía, omo lejanía y onio. Los padres, al iniio,
ienden
a
proeger
y
seguir
on
sus
funiones
parenales
esolares,
en
una
suere
de
ineria
y
simpliidad,
y
los
adolesenes
ienden
a
romper
el
lima
pegajoso
y
onrolador, irrumpiendo de variadas formas en el equilibrio anerior. Los lazos
se frauran a expensas del uso de la agresión. Los padres se frusran porque ven
que su area no esá resulando y los hijos sienen que no son omprendidos en
sus ímpeus de exploraión. Ese ajuse del uidado adolesene rae aparejado
un reimieno y ambio parenal. Denro de la fórmula del uidado habrá que
inluir además la sexualidad. Los padres son llamados a revisar en ellos mismos
esos
emas
y
deben
omar
una
nueva
posiión
frene
a
ellos.
La funión esenial del uidado ha sido, hasa anes de la adolesenia, man-
ener un esado de quieud sin aivar más de la uena la alera noradrenérgia,
de
modo
que
el
desarrollo
del
organismo
ourra
sin
daños,
espeialmene
en
el
ejido del sisema nervioso, donde el orisol exesivo es apaz de provoar in-
faros en zonas hipoámpias.68 con el desarrollo puberal, eso debe ambiar y
el adolesene debería desarrollar por sí mismo meanismos eienes en regu-
lar el orizol.
Si
a
eso
agregamos
que
el
adolesene
debe
enonrar
soluión
a
las
relaiones
riádias, veremos que el riángulo primordial (padre-madre-hijo) es ensionado
en
onfronaiones
y
exlusiones
explíias
o
implíias
hasa
resolver
las
disan-
ias enre los res. Ese primer aprendizaje de las omplejidades afeivas pone a
prueba los sisemas de regulaión emoional denro de un ampo vinular, algo
que
es
más
omplejo
que
la
relaión
diádia
iniial.
La mariz relaional del riángulo es una esruura que mara los movimien-
os afeivos del amor-odio, además del manejo de las siuaiones de ore, omo
son las privaiones, los deseos imposibles, las resriiones ulurales en pos de
una
onvivenia
y
las
falas.
Si los padres en su propio desarrollo han soluionado on éxio el apego iniial
y pueden moverse en las disinas disanias afeivas del riángulo sin perder el
bienesar
emoional,
de
ese
modo
para
el
hijo/a
resulará
un
proeso
failiado.
El riángulo relaional, sin embargo, será vivido on maies disinos por ada
hijo/a, pues ada uno esá ligado a ese riángulo a ravés de una pariular hiso-
68 El orisol iene múliples funiones, espeialmene omo respuesa al esrés. traumas empranos
pueden
elevar
de
al
forma
esa
hormona
que
produen
neurooxiidad
y
pérdida
de
neuronas,
lo
ual hae disminuir el volumen del hipoampo, además de rear una hiperaividad del sisema adrenér-
gio. Nemeroff, c.B. “the Neurobiology of Depression”, en sci Am. Vol 278, 1998, pp. 42–49.
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84 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
Durane la adolesenia, la pulsión eróia empuja haia afuera on suiene
fuerza omo para ejerer supremaía por sobre la de dependenia infanil; sin em-
bargo, podemos imaginar que en esas paienes la sexualidad (fuerza exogámia)
es
deformada,
desplazada
y
muada
por
las
fuerzas
onradiorias
de
endo-exo,
de
modo
que
en
vez
de
dirigirse
haia
el
enuenro
sexual,
la
pulsión
se
queda
en
el
uerpo para reorerse hasa onverirse en vómio. Ese ao de aversión dirigido
haia sí mismo logra inegrar la onradiión inluido/exluido en el mismo ao
búlio (omer = inluir; vomiar = exluir), dejando una funión neesaria para la
auonomía sin resolver: ¿ómo ser exluido y sin embargo sobrevivir?
Las fuerzas enrípeas harán que la paiene y la familia no resuelvan su auo-
nomía ya que los lazos de los riángulos esán sujeos por, al menos, res individuos
que
usan
ese
sisema
digesivo
para
ramiar
lo
que
orresponde
haer
a
ravés
de ores y duelos suesivos. No es posible resolver ni el amor ni la hosilidad del
riángulo edípio sin aepar perder. Se pierden fusiones, se ganan laridades.
Enre
las
fusiones
se
enuenran
ondensaiones
de
la
relaión
parenal
en
la
psiquis de la hija, quien operaría onra la ley siológia para lograr expeler fuera
del riángulo (a ravés de su ubo digesivo) fragmenos no elaborados de deseos
frusrados, prohibiiones, idealizaiones o desaliaiones no sólo de ella mis-
ma, sino del padre, la madre y la relaión de ambos.
El
rio
bulímio
aglomeraría,
por
lo
ano,
los
niveles
somáios
represenados
por las sensaiones del ubo digesivo; los psíquios, represenados por las sensa-
iones
disfórias,
y
ambién
los
relaionales,
represenados
por
las
indisiniones
del riángulo edípio, formando odos ellos un nudo apreado de múliples hebras
que la faena erapéuia, al rabajar desde la esena bulímia, irá removiendo, re-
molando y re-posiionando.
EL TRAbAJO EN TERAPIA
trabajar en erapia bajo el supueso que omida es igual a uidadores es una for-
ma de ir raduiendo lo somáio a lo relaional. Una vez desenrado el rio en la
adolesene
y
pueso
en
la
relaión
familiar,
ese
se
orna
un
asuno
on
pueras
de aeso erapéuio y por lo ano posible de ser raado desde la denoaión, la
presripión, la paradoja, el giro del juego. Aepar y rehazar, así omo ir y venir
o omo inluir y exluir, o omo saurar y vaiar son los verbos que, al reursar
enre sí, pareen lausurar el iruio enrípeo, agluinane, arapane, y lo pone
al
serviio
de
la
aión
erapéuia
familiar.
Mover
es
ir
abriendo,
ransformando
el rio bulímio en algo oipoenial que permia salir de la lausura a ese obje-
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cAPtULO 3 cÓMO NOMBRAR cON EStA BOcA LO QUE ARROJO EN EStE SILENcIO | 85
o-enfermedad que pora la hija en acricio por la familia, omo dirá Palazzoli,69
para poder abrir e ir narrando, enlazando, enendiendo y ejiendo una nueva red
narraiva en la familia.
Surge,
de
esa
manera,
un
espaio
que
anes
no
exisía.
Un
espaio
de
rabajo
donde
auden
los
reuerdos
y
las
negaiones
dejan
aer
sus
velos.
Se
hablará
de
los
silenios, los sereos, los afeos, se podrá ejer on lo no diho de modo que la red
que sosenía la olusión paológia se modia ane las pregunas inenionadas
de un erapeua. Las respuesas raerán una iera lase de verdad a la esena del
riángulo. La ensión que se ha eviado es nalmene enfrenada y ya no quedará
más que resolverla. Eviar el onio no es más que un modo de sosenerlo.
En la erapia omplejizamos el acto ulímico, lo abrimos para que no sea un
hoyo
negro
que
se
raga
el
aos
familiar.
Podemos
enender,
omo
hemos
diho,
que la familia operaría omo un organismo que anida aos e indifereniaión y
lo expulsará (por inolerable) en uno de los sisemas digesivos involurados: lo
más
probable
es
que
sea
el
de
la
hija
más
arapada.
La
familia
oupará
el
sisema
digesivo de uno de sus miembros para evauar los fragmenos prooemoiona-
les que no ha podido ni meabolizar ni alfabeizar. Esos fragmenos son rozos
de emoionalidades adheridas a hisorias presenes o pasadas (el iempo no opera
omo ordenador lineal, ni omo ordenador alguno) que onienen zonas onfusas
de
asunos
psiopáios,
perversos
o
psióios.El exeso de alimenos, el vaiamieno violeno de los mismos, la riualidad sin
más
objeivo
aparene
que
una
repeiión,
paree
homologarse
a
oros
exesos,
los
exesos relaionales. El arape relaional en el ual la paiene esá bloqueada la
inia a busar alguna soluión y enuenra la digesiva. La preguna de por qué
elige esa soluión y no ora será respondida al nal de la erapia, uando poda-
mos enender ómo se fue ongurando ese ampo experienial en orno al ali-
meno y al sisema digesivo.
La escena ulímica en la familia extensaconsumir alimenos en exeso, ransformarlos en masa informe, revolverlos, frag-
menarlos, ransformarse de paso en oninene del merado alimenario, o sea,
ragarse
de
una
vez
lo
que
ha
sido
denido
omo
deseable
por
la
soiedad
(reor-
demos que esas paienes suelen ener divididos los alimenos enre permiidos
y prohibidos), es una pare de la esena, la pare de la inorporaión, la meáfora
del “e hago pare de mí”. Por oro lado, esá el “e expulso de mí”. El alimeno es
ransformado en deseho y el sisema digesivo en vaío.
69 Palazzoli, S. Ragazze anoreiche e bulimiche . Ed. Raffaello corina, 1998, p.162.
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gía familiar y forma pare de las neesidades de la familia exensa. Esa represen-
aión suele esar ordenada desde “punos de nada”, es deir, desde lugares vaíos
que la familia inena llenar al seduir a ese miembro para que ome esa repre-
senaión
de
sí.
Esa
represenaión
puede
aneeder
al
porador
del
uerpo
y,
de
ese
modo,
un
uerpo
es
habiado
por
la
represenaión
que
lo
espera
al
naer.
Esa represenaión es un ordenador biológio que se hae argo de sus sisemas
siológios y lo hae operar oherene on él. De manera que la represenaión del
uerpo omo un objeo de formas y signiados es pare de la esena bulímia.
Generalmene, la paiene bulímia pora una represenaión de sí muy desmejo-
rada, que la hae pensar y senir que su uerpo es algo de poo valor y, más aún,
es un uerpo-represenaión que esá disponible para que oros la denan. Se raa
de
una
forma
de
malrao
si
pensamos
en
la
dinámia
de
la
sumisión
a
los
deseos
del oro. En algún momeno de la erapia podrá darse uena de que ese uerpo
es omo un efeo de superie71 y que esa superie es el sisema de reenias
familiares
que
opera
allí
en
la
siología,
domeñando
en
primera
línea.
En un cuerpo-organismo
La esena pone a prueba los límies del organismo, límies del onao muoso
on el ual la esena bulímia se hae ínima y soliaria en la relaión on el uer-
po.
Hay
algo
perverso
en
el
uso
del
uerpo
en
esa
esena.
Algo
sadomasoquisa
onjugado on feihismo. Una onuenia muy regresiva. Un uerpo que se usa
para
nes
de
goe72
omo
un
objeo-feihe
y
que
se
somee
a
los
apremios
de
una adminisraión sádia que lo malraa. Es la expulsión de esas sensaiones
lo que produe iero plaer. Sensaiones prooemoionales pareen onjugarse
enre
el
uerpo
(ya
marado
por
signiaiones)
y
el
organismo
(lo
más
sioló-
gio). Hay una preparaión previa al vómio que se asemeja a la fase del deseo
en el orgasmo desria por Maser y Johnson, seguida por un rimo de ingesa
que se va aelerando y que reuerda la fase de mesea en la ondua sexual y -
nalmene
un
límax
que
onluye
en
expulsión
del
produo
orporal
(el
vómio
71 Gilles Deleuze llama efeo de superie a los aribuos lógios de los uerpos que no son ualidades, sino verbos, lo que implia que no es “ser”, sino “manera de ser” lo que se enuenra en el límie, en
la superie del ser y es aquello que no puede ambiar su nauraleza. Es un resulado, un efeo que
no
puede
lasiarse
enre
los
seres.
Los
esoios
disinguen
enre
el
ser
profundo
y
real
que
llaman
la
fuerza,
y
oro
que
son
los
hehos
que
juegan
en
la
superie
del
ser
y
que
onsiuyen
una
muli-pliidad de seres inorporales. Deleuze, G. Lógica del entido . Ed. Paidós Ibéria, 1997, pp. 28–29.
72 En la eoría laaniana el goe es inaesible, es lo imposible y lo real. La pulsión no se saisfae e insis-e, se repie, iende a un blano que no alanza. Es lo viviene, que fuerza al plaer, al goe del uerpo
que oriena un reorno inesane de exiaiones indomeñables, una fuerza que sexualiza, que hae
al
sujeo
deseane.
En
el
iniio
la
arne
del
infane
es
objeo
de
goe
para
el
fanasma
del
Oro
y
debe llegar a represenarse su lugar en el Oro, haerse sujeo. Braunsein, N. Piquiatría, teoría del ujeto,
picoanálii . Ed. S. XXI, 1980, pp. 15–21.
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88 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
que es la mezla de alimenos más jugos digesivos del uerpo). Ese uerpo se
ompora omo en un orgasmo: fase de deseo y fanasía, fase de oralidad, ple-
niud, y luego la onraión musular que expulsa lo reibido on la poserior
relajaión.
Ese
rio
naliza
on
una
onfusa
mezla
de
saisfaión,
desagrado,
vaío
y
ulpa.
Produos
similares
dejarían
una
sexualidad
praiada
en
solia-
rio y senida omo prohibida. como si se raara de una sexualidad infanil, au-
oeróia, ransiando en esa esena on iera perversión inespeía e imprei-
sa que subviere el orden de una libido más domesiada. Las muosas buales y
esofágias serán someidas al aso, al dolor del áido, a onranaura del ujo. El
ao bulímio se presena omo un “ao analizado”, es deir, la boa inviere su
ránsio. La funión oral oma una problemáia ípiamene anal: rehazar, dar,
reener,
onservar.
Así
y
odo,
no
se
quiere
renuniar
al
sínoma
aunque
haga
su-frir, pues se gana por un insane la armaión de er , aunque eso sea parial y
ransiorio. Apareen deseos, miedos, ulpas. Hay una fuga, omo una pequeña
muere
que
busa
ora
vida.73
Se
oula
el
vómio,
su
sonido,
su
repienia,
pero
se exponen las paróidas reidas, los dienes desesmalados, las inamaiones
en el onorno bual. Ese onao se produe en el uerpo, alejado del lenguaje
que es el lazo on los oros.
Por el cuerpo-tótem La esena iene pareidos on una eremonia sariial auada en honor al uer-
po.
El
uerpo
vive
omo
un
resae
de
sí
uando
a
ravés
del
ubo
digesivo
se
oma y hae el ore yo/ú. El uerpo a ravés del vómio es vivido omo un sím-
bolo de sí mismo. El vómio lo remie a lo más básio, omo si on eso el uerpo
pudiera
empezar
de
nuevo
o
quizás
sólo
empezar
el
amino
de
la
auonomía.
Sin
embargo, ese ao opera paradójiamene y, en vez de haerla dueña de su uer-
po, onoedora de su biología y onsruora de su elf (inegraión de dimensio-
nes), la sosiene en un lugar donde se anuda la unidad, la oherenia y el senido
de
la
familia,
pero
no
el
propio.
El
uerpo
se
vive
omo
algo
ajeno,
una
pare
de
la ual ella se quisiera desprender, omo si la inegridad familiar uviera supre-
maía sobre la inegridad psíquia individual. Ese esado de asunos omplia
los
básios
equilibrios
enre
agresión
y
amor
que
se
pondrán
a
prueba
y
fallarán
en la onvivenia diaria.
73 Bidaud (1998) hae el paralelismo enre el orgasmo desrio omo una pequeña muere, pues exise
una profunda onexión on el uerpo y el hambre serea de la anoréxia. Nosoros usamos la mis-ma lógia pero para el vómio. El vómio omo un orgasmo que permie llegar a un límax de exia-
ión
digesiva
para,
luego
de
una
onraión
hiperónia,
arrojar
del
uerpo
un
produo
húmedo
y quedar en esado de bienesar. Dylan, E. Diccionario introductorio de picoanálii lacaniano.
Paidós, 1997.
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cAPtULO 3 cÓMO NOMBRAR cON EStA BOcA LO QUE ARROJO EN EStE SILENcIO | 89
La escena ulímica anudada en las ases de la estructura familiarLa esena bulímia suede en la onvivenia familiar, velada ras la puera que la
oula y maniesa en los resos, en los olores, en los aasamienos de las añe-
rías,
en
los
sonidos
onomianes
de
duha
y
aradas.
La
esena
es
monada
de
forma
onvenional
y
rígida,
y
paree
surgir
de
al-
gún esado de onienia muy preario y foalizado. Se osuree la onienia y
se repie la esena omo si la memoria no diera uena de “lo ya heho”. El ao
bulímio no permie la onexión psíquia on el vaío, on la nada féril, que es
donde el deseo puede organizar el fuuro. El hueo es llenado on alimenos. Es-
os alimenos, verdaderas prolongaiones maernas, rerean la sensaión de “llena
de madre”/“vaía de madre” que paraliza la búsqueda de la saisfaión del deseo
fuera
de
la
esfera
maerna.
Por ese amor, la hija queda ligada, ambién on odio, a la madre que la nee-
sia para umplir on su rol de uniar la familia.
La
esena
bulímia
inena
produir
un
ore
a
esa
siuaión.
El
ore
que
inen-
a la hija viene de un desborde ansioso que paree inerrogar lo esenial: ¿ómo
se ama en esa familia?
Para represenar, es iero, neesiamos que algo salga de la boa, pero en pala-
bras, no en resos alimenarios. La auonomía no suede en sereo ni realizando
ese
ipo
de
aos
orporales
agresivos.
La
auonomía
suede
al
onsruir
ideni-dad y esa requiere de varios ores, pérdidas del oro que resaan lo que somos
y
onsruyen
de
ese
modo
una
relaión
onexa,74
no
simbióia.
Es
la
línea
que
separa el yo del tú la que hae posible un nootro oneado. Esa línea se ons-
ruye desde las relaiones de amor y apego a ravés de la negoiaión domésia,
diaria,
de
asunos
an
básios
omo
el
sueño,
el
hambre,
el
ansanio,
la
empe-
raura, el movimieno, que son en sí mismos la siología de ada ual, la indivi-
dualidad espeia del sí mismo. Se paree a una denunia que expone una falla
fundamenal en las areas de la familia, las pauas de dependenias se rigidizaron
y
así
omo
los
hijos
no
pueden
volar,
los
padres
ampoo.
La escena ulímica en su relación al sí mismoEl
ao
bulímio
suede
en
una
esena
generalmene
domésia,
en
soliario,
oula
y a pueras erradas, que sigue una paua repeiiva. coniene uaro pasos: (1) la
ideniaión on el vaío; (2) el atracón o ierre del vaío; (3) lo que llamamos la
pequeña muerte y (4) la resurreión.
74
Sierlin,
H.
(1997)
usa
la
individuaión
onexa,
que
es
un
onepo
muy
úil
para
omprender
ómo ourre el desarrollo de un individuo desde el sisema familiar. La individuaión ourre enre la en-
sión de la fuerza enrípea y la enrífuga del núleo familiar.
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El atracón o el cierre del vacío
La paiene se siene ideniada en ese cuerpo del ilencio , donde no hay or-
den, se resaa a sí misma desde un plaer aesible y ome. Se vuelve así al uer-
po
que
demanda
lo
más
básio
y
primiivo:
el
alimeno.
Se
ransgrede
omiendo
en
demasía
omo
un
modo
de
reorno
para
haer
fra-
asar el vaío, se fasina on el volumen del alimeno, no su guso, exura, pre-
senaión u olor, sino su apaidad de llene y sauraión. La paiene puede in-
gerir omida fría, on la mano, mal oinada. Es omo si desde la boa pudiera
reomarse algún aspeo del sujeo que la volviera a onear on la sensaión de
ompleiud y oninuidad. Insera en una ulura que maneja sus propios ódi-
gos de alimenaión, se llena de fragmenos de oinería, de rozos de ivilizaión
preverbales,
desordenados
en
uano
a
signiado,
poenes
en
uano
a
presen-ia. Se ransforma en una devorane someida que no enuenra límie hasa er-
minar on el araque.
El
ubo
digesivo
senirá
ómo
se
desliza
el
alimeno
sin
ensura
en
ada
boa-
nada y ella se llenará de aquello que onsidera lo más maldio, “la omida”. Pa-
ree por momenos que va haia el éxasis mienras se preguna ¿por qué hago
eso, si sé que me daña? ¿Por qué si siempre quise eviar eso, lo vuelvo a enon-
rar a mi pesar?78
La pequeña muerte
El
vómio
suede
luego
del
llene,
en
un
insane
fugaz.
Ese
llene
que
lo
aneede
es an insoporable omo el vaío que le sigue. cuando la paiene vomia se ierra
por ese insane oda perepión y nombre, y queda allí expuesa a la fragmena-
ión que ha arrojado. todo lo fragmenado, lo inolerable esá allí afuera. El blan-
queo, el no pensar, el borrarse, pareen ser una mara de la esena bulímia.
Ese insane de muere es equivalene a enonrarse on el orden de la esru-
ura, pues algo que la oupa ha sido desoupado y ahora ella puede deir “soy un
uerpo
desinado
a
llenarse
de
su
propio
psiquismo,
ya
no
esoy
oupada”.
Las
pregunas erapéuias serán: ¿quién o quiénes la han llenado y busando qué?
Son las que permiirían oro orden.
El
insane
del
vómio
paree
ser
suiene
para
dar
un
giro
y
saar
del
rane
anerior a la paiene. El sujeo vuelve a sí mismo a ravés del vómio, es deir, se
vuelve a onsruir a ravés de la experienia de rehazo y vaío. Es un emblor
que esremee el vaío/llene, y ermina on la disoiaión que ha suedido en los
iempos previos a ese. De prono senir que algo esá vaío paree devolver un
78 Rabinovih, D. Una clínica de la pulión: la impulione. Ed. Mananial, 1989.
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92 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
senido que se pierde ora vez uando la ulpa, la vergüenza, invaden nuevamene
al sujeo y lo sumergen en el no-deir que lo ha esado ondenando.
Resurrección del sujeto
Luego
de
ese
insane
de
muere/vida
el
sujeo
se
resiuye
en
el
deir,
en
la
reu-
peraión (aunque parial) de su propio nombre. como si on su desapariión se
foraleiera, reomara una onselaión propia. como si ese vómio hubiera ligado
un reorno, un juego onsigo mismo, una re-apariión. como si esa resurreión
diera un plaer, orienara, reogiera una eleología. como si eso onrmara algún
dominio más allá de los límies del yo-no-yo, omo busando el yo-ú.
A ravés del vómio la paiene muesra su disfunión. como si busara una
nueva
ariulaión
para
la
onjugaión
del
ser/no
ser;
desapareer/reapareer,
no
sólo para sí, sino al inerior de la familia. Es la represenaión misma, el re-apro-
piarse de sí mismo lo que esaría dando la lave de ese ao, en lo plaenero que
resula.
Es
lo
que
Freud
llamó
en
la
desripión
del
For-da
“...el
niño
había
en-
onrado la manera de haerse desapareer a sí mismo (...), su imagen en el espe-
jo podía irse lejos”.79
Ese ao la auoarmaría, rearmaría, la haría dominio de sí misma. Al me-
nos hay un insane que paree surgir algo más allá de las imágenes que ha en-
arnado
y
la
han
alejado
de
sí.El n de la esena bulímia es omo un ao que, aunque fallido, es logrado
en
uano
por
un
insane
la
esperanza
de
ser
sujeo
la
agarra
del
borde
y
la
rae
a sí. Pero al insane siguiene siene la ulpa, la vergüenza, y vuelve a ingresar
al regisro familiar on su rol de enferma que deja las osas omo anes, dispues-
as
a
repeirse.
En onlusión, la esena bulímia es un ao esereoipado y repeiivo que per-
mie ieras gananias al sosener una posiión difereniada onsigo misma y on
la familia. El rio del vómio se posula omo un modo de haerse desapareer y
reapareer,
omo
una
forma
de
reapropiarse
de
sí
misma
y
desariularse
on
el
deseo que la familia ha exigido en el rol oupado. Una forma paológia de ari-
ularse on el propio deseo de ser individuo, ao que falla en su objeivo y vuel-
ve
a
dejar
arapado
al
sujeo.
79 Freud, S. Obra completa , cX. Má allá del principio del placer, 1919.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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cAPtULO 4 cOMO Y VUELVO A cOMER SIN SABER cÓMO tERMINAR | 93
cAPtULO
4
COMO Y VUELVO A COMERSIN SAbER CÓMO TERMINAR
Porque lo irriorio e el dato crudo.
Fragmeno
del
poema Microlm del abimo, de
Gonzalo
Rojas
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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96 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
Los depósios grasos produen ambios en la siluea orporal que van origi-
nando en la reurrenia un aprendizaje de la experienia de senirse, verse y ser
viso. Esos son los organizadores de la imagen orporal: modo de senirse onsi-
go
mismo
y
on
los
oros
que,
por
omparaión,
obiene
valor
según
la
diferenia
obenida
on
el
ideal
eséio
onsruido
por
el
onexo
ulural
donde
el
sujeo
se desenvuelve. La imagen orporal es pare del sisema esabilizador psíquio
denominado auoesima. En la obesidad, la disania que exise enre la siluea
grasa y la siluea delgada que propone la ulura aual omo íono de salud y
belleza genera una breha de fala y/o falla. La sensaión de esar en deuda; ser
menos de lo esperado; alanzar menor valor; poseer menos aribuos que lo espe-
rable, van onsruyendo una idenidad de menosabo y, en algunos asos, hasa
de
vergüenza.
Esas
sensaiones
desagradables
son
raadas
por
la
psiquis
de
dife-renes formas on el objeivo de ransformarlas y volver el sisema a la sensaión
de bienesar. La psiquis oupa dos meanismos básios para reorganizar una ex-
perienia
desagradable.
Uno
es
negarla,
es
deir,
no
omar
onienia
de
que
hay
un problema, a al puno que mirarse al espejo puede llegar a ser una experienia
agradable, pues el tracking de la mirada no se ja en las zonas oniivas, omo
por ejemplo, abdomen o muslos o aderas, sino en dealles omo pesañas, sonrisa,
que pareen onsruir una imagen de sí mismo más amable que la siluea real. En
ese
meanismo
hay
quienes
no
niegan
ompleamene
la
perepión
visual
y
ex-perienial del uerpo, sino que lo haen en forma parial. Por ejemplo, reonoen
que
el
abdomen
esá
voluminoso
porque
los
panalones
les
quedan
apreados,
es
deir, pueden peribir la sensaión orporal de la volupuosidad y por eso usan
ropa suela, de modo de no haer onsiene la sensaión desagradable.
Por
ora
pare,
esán
los
que
oman
onienia
del
volumen
orporal
y
asumen
que hay que haer algo para ambiarlo. En ese grupo se enuenran quienes ha-
en diea y van al gimnasio en busa de un nuevo equilibrio. La moivaión a
bajar de peso y sosener la pérdida en el iempo no esá asoiada a argumenos
relaionados
on
la
salud.81
cada
persona
iene
moivaiones
propias
y
no
siem-
pre oalmene onsienes. también en ese grupo esán quienes ursan en la va-
riane anorexia y bulimia si haen uso de exremados meanismos de onrol de
la
ingesa
y
someen
al
organismo
a
un
esrés
agudo
inenso.
La mala evaluaión de sí mismo posiiona al individuo en un lugar de fragilidad
y someimieno que aiva la sensaión de amenaza ane débiles señales soiales de
agresión. Desde ese lugar, enones, el individuo reaiona on la baería que evolu-
81 Elfhag, K.; Rössner, S. “Who Sueeds in Mainaining Weigh Loss? A conepual Review of Faors Assoiaed wih Weigh Loss Mainenane and Weigh Regain”, en Obeity Review , Vol. 6, 2005.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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cAPtULO 4 cOMO Y VUELVO A cOMER SIN SABER cÓMO tERMINAR | 97
ivamene poseemos para haer frene al animal dominane: disminuión del volu-
men orporal y por lo ano del espaio uilizado; inlinaión de la abeza o el uello,
omo muesra de proeión a las zonas vulnerables (yugular); reiro desde el enro
haia
las
orillas
del
espaio
omparido;
baja
del
ono
de
voz
e
inluso
aivaión
de
meanismos
de
esrés
que
pueden
erminar
en
aislamieno
soial
omo
una
forma
de proeger al organismo de la sensaión de amenaza que genera un aumeno de a-
eolaminas. Por supueso, hay individuos que uilizan omo defensa al menosabo
una sobrevaloraión y sobreaúan la dominania apareiendo inluso déspoas. Son
expansivos, oupan odo el espaio, son verborreios y en vez de aislarse, se haen
noar. Ambos modos ienen onseuenias en las dimensiones relaionales y sio-
lógias, provoando aleraiones en la aividad deporiva y laboral e insalando al
individuo
en
una
onguraión
general
inesable
que
lo
posiiona
en
riesgo.La inesabilidad psíquia produe desregulaiones emoionales que en el iem-
po se pueden esabilizar, rigidizar y roniar hasa onsiuir uadros línios
psiopaológios
omo
depresión,
rasornos
de
ansiedad,
fobia
soial,82
rasor-
nos de alimenaión.83 Esos uadros apareen en el obeso más freuenemene
que en la poblaión general.
Por ora pare, los ambios en la siología suman riesgo al uerpo obeso o en
sobrepeso al produir diversas desregulaiones meabólias: hiperensión, diabe-
es
ipo
II,
resisenia
a
la
insulina,
enre
oras.Podemos planear que la onguraión de la obesidad es psio-físio-relaional y
oma
odas
las
dimensiones
de
exisenia
del
individuo
(ver
Figura
N°1).
FIGURA N°1 MODELO cONFIGURAcIÓN OBESIDAD
Fenoipo
vulnerableDesregulaiones
emoionalesDepósiosenergéios
Desregulaiones
siológiasResisenia
insulinaDiabees
Enf.
ardiovasularOrosModiaiones de
perepiones siológias
omo apeio/saiedad
Modiaiones
de
la
siluea
cambios de laimagen
orporalcambios en la asignaión
de
valor
de
sí
El aumeno de depósios energéios iene onseuenias emoionales, siológi-
as en la imagen orporal y auoesima.
82
Vila
G.;
Zipper,
E.;
Dabras,
M.;
Berrands,
c.;
Rober,
J.J.;
Riour,
c.
e
al.
“Menal
Disorders
in
Obese
children
and
Adolesens”,
en
Pychoomatic Medicine ,
Vol.
66,
2004,
pp.387–394.83 Morgan, J. “Binge Eaing: ADHD, Borderline Personaliy Disorder, and Obesiy”, en
Pychiatry, 7; 4, 2008, pp. 188–190.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
http://slidepdf.com/reader/full/anorexia-bulimia-obesidad-experiencia-y-reflexion-con-pacientes-y-familias 87/240
98 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
Pero, ¿qué ha suedido que la ingesa esá desbalaneada on el gaso de ener-
gía y los depósios de grasa han aumenado? El modelo del balane energéio
nos permie omprender que ingreso y gaso ajusados son el equilibrio sano y
que
si
el
ingreso
supera
el
onsumo
no
habrá
más
opión
que
aumenar
el
gaso
vía
ejeriio
o
resriión
de
alorías
para
manener
el
balane
en
orno
al
ero.
Sin embargo, una soluión que paree así de senilla y oporuna, sabemos que
no es an fáil de implemenar ni de sosener en el iempo. La diea por sí sola,
sin un ambio de lo que se ha llamado esilo de vida, no es suiene. Inluso so-
luiones radiales al volumen de ingesa, omo la irugía, produirán ambios en
la onguraión vial del paiene (ver Figura N°1) que inluyen asunos que van
más allá del peso. Hay diversas variables que ponen en juego la vida psíquia del
paiene
y
que
pueden
apareer
onradiorias
on
los
deseos
explíios,
las
mo-ivaiones delaradas e inluso las ineniones de la persona.
Ya que la psiquis la podemos enender omo el proedimieno que media enre
el
aoplamieno
del
ser
vivo
on
el
onexo,
y
ya
que
esa
adapaión
ourre
en
ensión, podemos abrir la omprensión de la ingesa exesiva a un modelo que
inluya el manejo de la ensión ambiene-individuo. Ese es el modelo del esrés.
Desde ese modelo se omprende el sobrepeso o la obesidad omo la onseuenia
de un sisema de regulaión de esrés que uiliza la ingesa omo soluión inme-
diaa
al
desequilibrio
de
bienesar.
En
nuesros
días,
ese
modelo
se
esá
usando
para omprender múliples ondiiones paológias dado el desarrollo de la neu-
roienia,
que
nos
ha
permiido
reonoer
la
relaión
enre
el
Sisema
Nervioso
cenral (SNc), el Sisema Nervioso Auonómio (SNA), el Sisema Endorino y
el Sisema Inmune.
Sería
el
desequilibrio
del
bienesar,
es
deir,
un
desagrado
que
omienza
en
el
disonfor y ermina en la angusia, lo que lleva a ingerir alimenos. Los esados
de disonfor no son laros para odos los individuos, más bien apareen omo
sensaiones orporales difusas, aunque laramene fuera del bienesar. Se pue-
den
disinguir
en
esa
dimensión
esados
de
aburrimieno,
desagrado,
desasosie-
go, impaienia, que pueden obrar mayores inensidades y llegar a sensaión de
vaío, malesar, ansiedad y angusia (ver Figura N°2). La mayor pare de las vees
esas
sensaiones
apareen
omo
innominables
e
indeerminadas,
por
lo
ual
la
persona no sabe bien ómo soluionarlas y reurre freuenemene al ao de o-
mer omo soluión básia y primiiva.
Desde el naimieno, la boa y el ubo digesivo han sido uilizados juno al ao
omo soluiones al desoneno. Ora alernaiva, más elaborada, es que la psiquis
se
haga
argo
del
disonfor
y
lo
ransforme
en
una
realidad
apaz
de
ambiar
la sensaión. A vees la psiquis requiere de ora psiquis para lograrlo y enones
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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cAPtULO 4 cOMO Y VUELVO A cOMER SIN SABER cÓMO tERMINAR | 99
media el onao on oro ser humano; oras vees se onea on aspeos del sí
mismo que se han desarrollado más allá del omer y organiza de esa manera un
ambio de onexo o de moivaión, logrando salir del disonfor sin la neesidad
impulsiva
de
omer
que
se
iene
por
la
ora
vía.
Esa
úlima
soluión
es
más
sana,
pues
no
iene
las
onseuenias
físias
del
omer
omo
alernaiva
prevalene
y,
además, porque es una soluión apaz de rear nuevas realidades y, por lo ano,
de aporar novedad para oros o para sí mismo (ver Figura N°2).
FIGURA N°2 ALtERNAtIVAS DE SOLUcIÓN AL DIScONFORt:
AccIÓN O tRANSFORMAcIÓN
INcOMODIDAD,
DIScONFORtAccIÓN: A cARGO SIStEMA MUScULAR
Impulso
a
realizar
un
aoEj. Ingerir alimenos
creaión de nueva realidad,generaión de ambio emoional.*
En
onao
on
oro* En onao on oros aspeos del sí mismo
Ej. cambio aividad o onexo
tRANSFORMAcIÓN: A cARGO PSIQUISAburrimieno
Vaío
Desagrado
Malesar
Desasosiego
Ansiedad
Impaienia
Angusia
Es freuene que la soluión “impulso a omer” sea llamada “ansiedad de omer”.
¿A
qué
orresponde
eso?
El comer ansiosoLa
llamada
“ansiedad
de
omer”
es
un
esado
de
onienia
araerizado
por
la
onraión del ampo de aenión e inerés aompañado de pasividad moora y
esasez de pensamienos que suelen girar en orno a la omida. La emoionali-
dad es plana o ausene, omo si hubiera una anesesia emoional, un vaío mo-
ivaional,
una
ausenia
de
dolor
psíquio.
Dependiendo
de
la
magniud
del
fe-
nómeno, puede oninuar y disoiar la mene del uerpo, de modo que el uer-
po desapareza de la onienia perepiva y la mene quede sólo oupada on
el
ema
de
omer.
comer es un ao moor de ingesa que no esá ompleamene relaionado on
la alimenaión, ya que esa úlima es la ingesa desinada a proporionar los ele-
menos neesarios para la auopoiesis del soma y la reproduión del ser vivo, y
omer no iene sólo esa funión, sino ambién una soial: omparir, pereneer,
reibir,
además
de
la
hedónia:
gozar
on
las
perepiones
olfaivas
y
gusaivas
e inluso desperar oras sensualidades.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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100 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
La ansiedad de omer es un esado inermedio, desagradable por lo indeermi-
nado, erano al aburrimieno y lejano de la exalaión. Es un esado poo ole-
rable que busa su resoluión a ravés de la ingesa. Suede que mienras ourre
el
ao
de
omer
se
alma
la
sensaión,
razón
por
la
ual
el
ao
se
repie,
aunque
al
nal
del
mismo
no
se
produza
la
desarga
del
afeo
negaivo
que
lo
originó.
Por el onrario, una vez produido el ingreso alório hay más sensaión de in-
quieud, vaío y desagrado o, peor aún, ulpa, vergüenza o angusia seundaria
a la subida de peso inminene.
La ansiedad de omer se raaría de un esado de indeerminaión somao-psí-
quia que evidenia una zona regresiva, es deir, no desarrollada de la psiquis. La
psiquis iene omo funión organizar la experienia en unidades omprensibles
y
operaivas,
on
apaidad
de
aniipar,
programar,
reordar
y
de
esa
manera
onsruir la realidad donde el soma sobrevivirá y se mulipliará. Esos proedi-
mienos se adquieren en el proeso de desarrollo psíquio. Pero ese desarrollo esá
sujeo
al
devenir
de
múliples
evenos,
que
ourren
en
su
onexo
y
de
los
uales
sólo algunos son posibles de aniipar. Los proedimienos se aprenden ano por
la experienia del aoplamieno on el medio ambiene omo por la imiaión de
los oros seres vivos que ya han enonrado soluiones a los problemas básios.
Sin embargo, por azar o rauma pueden no quedar bien insalados.
cuando
eso
ourre
la
psiquis
se
hae
ineiene
omo
inermediaria
enre
el
medio y el soma, y se pierde el bienesar. El disonfor iene múliples formas
de
presenarse,
omo
lo
vimos
en
la
Figura
N°2.
Enre
esas
formas
hay
un
des-
agradable esado de preoupaión oane innominado que se enuenra previo a
ualquiera elaboraión. Esa sería una zona que no ha reibido organizaión psí-
quia,
o
sea,
que
no
ha
sido
uilizada
en
funiones
que
onsruyan
al
sí
mismo
o
las relaiones soiales que onsiuyen su onexo de inerambio. La ansiedad de
omer es el sínoma que expresa los espaios de nada, donde anida esa urgenia
de onexión on una ogniión que la nomine o una moivaión que la organie
haia
un
n.
Es
por
eso
que
omer
paree
una
soluión
a
la
mano.
Para
omer
hay que moverse a las fuenes de alimeno, organizar una esraegia, alanzar un
n y realizar un ao.
LA CONFIGURACIÓN ObESA
Un paiene obeso se enuenra en un equilibrio psio-emoional relaional que
lo
hae
pagar
osos
meabólios
por
lograr
esabilidad
emoional.En esa onguraión (ver Figura N°1) pariipan elemenos derivados de:
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cAPtULO 4 cOMO Y VUELVO A cOMER SIN SABER cÓMO tERMINAR | 101
La gentica. En onjuno on empranas experienias somáias va organizan-
do el llamado fenoipo vulnerable al esrés.
La historia de aprendizaje adaptativo de ese ser vivo. Por reurrenia en los
modos
de
aoplamieno,
ese
ser
va
organizando
proedimienos
emoionales
fallidos
en
regular
el
esrés.
El alance energtico. Al ser posiivo produe deformaiones en la siluea
orporal.
La historia del aprendizaje perceptual. Por reurrenia en el modo de sele-
ionar la informaión relevane del medio, va produiendo zonas aivas y zo-
nas inaivas. Esas elaboran los sisemas perepivos que uilizan los senidos
para onsruir la realidad.
La historia de quieres y reparaciones en los equilirios siológicos.
Pueden
nalmene fallar y produir desbalanes irreparables omo una diabees o el
efeo de adiión a la omida.
La adapaión resula del aoplamieno de la doaión genéia al medio ambien-
e. Ese proedimieno se aprende en relaión on los uidadores, quienes ienen
omo area prinipal regular emoionalmene la ría hasa que esa aprenda a ha-
erlo por sí misma. Se sabe que uando esa regulaión es insuiene, hay ma-
yores
probabilidades
de
paologías
siológias:
somáias
y
psíquias.
Por
esa
razón revisaremos ese onepo bajo el róulo de desregulaión emoional en
la
obesidad.
Por ora pare, el omer, uando es uilizado on nes emoionales, lo denomi-
naremos comer píquico y será revisado a oninuaión.
Luego
revisaremos
de
qué
manera
los
depósios
grasos
ambian
la
siluea
y
ómo eso afea la alidad de vida.
terminaremos analizando ómo el esilo de vida implia una alidad de vida y
ómo eso esá relaionado ano on la obesidad omo on el esrés.
La desregulación emocional en la oesidadLa modulaión emoional es la area de los proedimienos psíquios. Se enien-
de
el aparato píquico omo
un
disposiivo
que
media,
una
espeie
de driver , para
usar un érmino de nuesra era enológia. Ese logra que el sisema operaivo
pueda enenderse on periférios a ravés de algún meanismo que permia on-
rolar su funionamieno. Se raaría de un onjuno de insruiones que indian
la manera en que debe realizarse la inerfaz. La psiquis media enre la biología
del
organismo
y
las
irunsanias
en
que
ese
se
enuenra
desplegando
sus
pro-esos viales. De ahí que el individuo no pueda enenderse sin las irunsanias
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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102 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
que lo inervienen y por eso las irunsanias se enuenran on las froneras
del organismo humano para produir onduas.
La psiquis es el modulador adquirido del ser vivo. El aprendizaje de esa mo-
dulaión
se
iniia
desde
el
omienzo
de
la
vida,
almaenando
informaión
de
proedimienos.
Esos
se
repien
en
memorias
siológias
que
no
siempre
ienen
represenaión menal y de las que, por lo ano, no siempre es posible dar uen-
a onsiene.
La psiquis adminisra de manera espeial la angusia, sisema de alarma que
permie sobrevivir a las amenazas del medio y por lo mismo preserva la vida. Los
seres humanos somos espeialmene sensibles a señales de peligro. El sisema se
aiva en forma aguda y rónia a ravés del SNA y del SNc, respeivamene. Es-
os
sisemas
de
esrés
se
programan
empranamene,
ya
desde
la
vida
feal.84
El esrés esá regulado por dos sisemas: el SNA y el HPA (eje Hipoálamo-Pi-
uiaria-Adrenal).
SNA:
produe
epi-nefrina
y
aumena
el
meabolismo,
disponiendo
el
uerpo
a pelear o esapar. Es de inmediaa aivaión. Pasa rápido al músulo y poo
al erebro.
HPA: produe gluoorioides (Gc), hormonas eseroidales (orisol en huma-
nos y orisona en raas.85 Demora aproximadamene 25 minuos en auar y
produe
ambios
genéios,
por
eso
se
sosiene
en
el
iempo.
Pasa
al
SNc
y
a
la
médula adrenal a ravés del ActH (hormona adenoorioróa).
El esrés se aiva a ravés de la perepión de amenaza en el medio. Las élulas
preganglionares de la zona laeral de la espina dorsal (maeria gris) en sinapsis
olinérgias
que
aivan
las
neuronas
venrales
de
la
médula
espinal,
las
que
a
su
vez esimulan a las élulas romanes de la médula adrenal. Esas nalmene pro-
duen aeolaminas: epinefrina y norepinefrina. Esas úlimas, por un lado, au-
menan la gliolisis en el hígado y on eso dejan dispuesa gluosa para la aión
musular;
y
por
oro,
esimulan
reepores
alfa
y
bea,
dispuesos
en
sisemas
de
oda la eonomía, on lo que logran aumenar la freuenia ardíaa, la presión
arerial, la vasodilaaión musular, la vasoonsriión de piel e inesino, odo
lo
ual
prepara
el
sisema
a
la
aión.
84
cameron,
N.;
champagne,
F.;
Paren,
c.;
Fish,
E.;
Ozaki-Kuroda,
K.;
Meaney,
M.J.
“the
Programming
of
Individual
Differenes
in
Defensive
Responses
and
Reproduive
Sraegies
in
he
Ra
hrough
Va-
riaions
in
Maernal
care”,
en
Neurocience and Biobehavioral Review,
Vol.
29,
2005,
pp.
843–865.85 courello, R.; D’Amao, F.R.; Moles, A. “chroni Adminisraion of Olanzapine Affes Behavioural
Saiey Sequene and Feeding Behaviour in Female Mie”, en Eating and Weight Diorder , 2008.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
http://slidepdf.com/reader/full/anorexia-bulimia-obesidad-experiencia-y-reflexion-con-pacientes-y-familias 92/240
cAPtULO 4 cOMO Y VUELVO A cOMER SIN SABER cÓMO tERMINAR | 103
El lous oeruleus en el erebro produe a la vez su propia norepinefrina, ya
que las aeolaminas de la médula no araviesan la barrera hemaoenefália,
enones esa norepinefrina enral aumena la vigilania al medio, produe aen-
ión
foalizada
y
aiva
el
eje
HPA.
El
HPA
es
alerado
a
ravés
del
hipoálamo,
el
que
a
su
vez
es
esimulado
por
la
norepinefrina del lous oeruleus y por el sisema límbio a ravés de la amígdala.
El hipoálamo en el núleo paravenriular produe el faor liberador de ori-
oropina (cRH) y vasopresina (AVP). Esos dos neuroransmisores esimulan la
produión de ActH en la hipósis, la que nalmene esimula la produión de
gluoorioides (Gc) en la médula adrenal. Esos Gc (orisol) son reibidos por
reepores de mineraloorioides (Mc) y reepores de gluoorioides (Gc) en la
membrana
elular
de
múliples
sisemas
dispersos
en
el
organismo
que,
por
medio
de la aivaión de ieros genes, regulan la expresión de los reepores ano de Mc
omo de Gc. Eso iene imporania pues, en el erebro, los reepores de Mc haen
que
gran
pare
de
los
Gc
se
liguen
a
ellos
y
no
ejerzan
su
aión
aivane.
Es
deir,
a mayor expresión de reepores de Mc más resilienia al esrés. En la periferia, sin
embargo, la enzima 11 bea HSD se enarga de que los Gc no se liguen a reepores
Mc, de modo que queden los reepores de Gc disponibles para ligarse a los Gc
irulanes. Los Gc ienen ala anidad on los reepores Mc, de manera que en
siuaiones
de
esrés
basal
esos
son
oupados
por
los
Gc.
Los
reepores
de
Gc,
en
ambio, se enargan de funionar más bien en los peak de esrés.
La
anidad
de
reepores
de
Mc
versus
la
de
reepores
de
Gc
podría
ser
una
medida de equilibrio enre esrés y resilienia al esrés. Si hay muhos reepores
de Gc oupados disminuye la plasiidad neuronal y por lo ano la apaidad de
adapaión
y
los
proesos
de
aprendizaje
y
memoria.
Bajos
niveles
de
Gc
iru-
lane aumenan la aividad sinápia que es posible medir a ravés del período
refraario que ienen las neuronas hipoámpias enre un pulso y oro. Si ese
período es oro, es posible aprender más rápido. Es deir, on bajos niveles de
Gc
el
sisema
funiona
aivado,
pero
no
esresado;
on
alos
niveles
de
Gc,
en
ambio, los reepores de Gc se sauran y on eso baja la gluosa erebral y por
onsiguiene el riesgo de daño neuronal y, por ora pare, se inhibe la produión
de
cRH
vía
hipoálamo
(pulvinar),
on
lo
ual
se
espera
se
produza
un
frenado
del eje HPA. Lo iero es que bajo amenaza, el sisema de esrés se preoupa de
salir de la amenaza y baja su rendimieno omo sisema de aprendizaje e inegra-
ión de informaión. Lo onrario ourre uando el sisema funiona en rangos
sanos de esrés, que esimulan la plasiidad sinápia y no dañan la neurona por
hipogliemia.
La
salud
iene
que
ver
on
manener
osilaiones
en
rangos
mode-rados de orisol.
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104 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
El sisema de alarma funiona en peak que se produen en relaión on even-
os naurales del medio ambiene omo ruidos, lues (relámpagos), movimienos
(erremoos) que son por su nauraleza oasionales, o en relaión on lo oidiano,
que
esá
relaionado
on
los
oros
individuos
que
omparen
erriorio:
es
deir,
las
llamadas
guras
signianes
emoionales.
Esos
organismos
se
enuenran
relaionados unos on oros a ravés de lazos familiares, deporivos o laborales
y sosienen relaiones de dependenia biológia enre ellos; eso es, aúan omo
aivanes o aquieanes del sisema de alarma.
Múliples esudios en raas y primaes han demosrado la regulaión que ourre
enre los organismos a ravés del sisema de esrés y la imporania de esa regula-
ión en eapas empranas del desarrollo. Espeial imporania iene la gura de la
proeión-alimenaión
que
media
la
aivaión
genéia
de
reepores
para
Gc.
En madres-raas oadoras y langüeeadoras de sus rías, se aivan más los genes
que produirán reepores de Gc en el hipoampo que harán de feedbak negai-
vo
al
eje
HPA.
Si,
en
ambio,
las
raas
son
despegadas
de
sus
madres
por
períodos
largos, al medir en sus vidas adulas los niveles de ActH y Gc, esos esarán au-
menados y enre los sínomas que presenarán esará el ener más frío, suspirar
más, aislarse y esapar si son expuesas a orina de gao. Si esos niveles son muy
alos y rónios, las raas pueden presenar anhedonia, aleraiones ogniivas y
onsumo
de
alohol.
Las
madres
langüeeadoras
y
uidadoras86
endrán
rías
on
un eje HPA menos aivo, on menos reepores de cRF en el lous oeruleus,
aumeno
de
reepores
GABA
a
/BZD
(benzodiaepinas)
en
el
núleo
basolaeral
de la amígdala y en el lous oeruleus, lo que bloqueará la llegada de esímulos
de amenaza al hipoálamo. Los uidados maernos durane las primeras semanas
de vida esán asoiados a diferenias individuales de reepores GABA que regu-
lan la aividad del esrés. Al pareer, se produen diferenias en el reepor de
forma permanene en una subunidad. Langüeeo y uidado esán ligados a alos
niveles de mRNA para la formaión de 1 y 2, que pariipan en la formaión
de
ligandos
del
BZ,
a
diferenia
de
los
adulos
on
malas
experienias
maernas,
los que presenan un aumeno en la expresión del mRNA para
3 y 4, que
ienen poa anidad para GABA en relaión a los 1. Aparenemene, ese per-
l
de
reepores
es
lo
que
deermina
la
variabilidad
individual,
ongurándose
una espeie de mapa funional reepivo que regularía la informaión relevane
que el organismo esaría reibiendo y desde la ual organizaría un esenario de
aniipaión que le permiiría al individuo disponerse a enfrenar el esrés. Las
86 Gunnar, M.; Quevedo, K. “the Neurobiology of Sress and Developmen”, en
Annu. Rev. Pychol . Vol. 58, 2007, pp. 145–173.
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cAPtULO 4 cOMO Y VUELVO A cOMER SIN SABER cÓMO tERMINAR | 105
aiones maernas asoiadas al uidado esán ligadas en gran medida al omer.
Si la madre uiliza omo defensa al esrés alimenar a su hijo sin disinguir las
diferenias emoionales que esán generando la ensión que inena evaluar, el
omer
puede
quedar
inluido
omo
pare
de
la
programaión
onra
el
esrés.
La
neesidad
de
una
leura
nal
del
aoneer
siológio
es
la
mejor
apuesa
on-
ra la obesidad. Reonoer esados emoionales difereniados permie onsruir
respuesas ajusadas a la neesidad real y no reurrir a la ingesa omo soluión
universal a la pérdida de bienesar. como la propia madre iene su plano de ómo
“haer el uidado de las rías” y, por lo ano, ómo mapear la respuesa al esrés,
esos meanismos serán raspasables de generaión en generaión y produirán
familias de obesos.
Es
deir,
el
nivel
de
esrés
en
períodos
sensibles
del
desarrollo
neurobiológio
es programado a ravés de experienias de vinulaión soial. también la madre
se desorganiza en esas separaiones, reuperando su aividad de uidado sólo si
la
separaión
es
de
minuos.
A
ese
fenómeno
se
le
ha
llamado
parones
de
apego/
desapego y onsiuye un amplio y prolío ampo de esudio en neuroienia. La
vulnerabilidad al esrés o la resilienia se onsiuyen así en la onsruión de un
fenoipo, de un individuo que propone un nivel de funionamieno al esrés que
deermina ano la aivaión basal del sisema omo la respuesa a la alarma.
En
primaes
no
humanos
la
negligenia
parenal,
o
sea,
la
fala
de
uidados
a
la ría, produe a largo plazo en ella emor, disminuión de la apaidad de domi-
nania
en
su
erriorio,
aumeno
en
niveles
de
cRH,
aleraiones
en
la
somaosa-
ina, seroonina, dopamina y norepinefrina. A diferenia de la poblaión de raas,
no se han demosrado los ambios en los reepores de Gc. Padres uidadores
son beneiosos para el desarrollo neurológio.87 Eso permie un fenoipo plás-
io que apaia al organismo para variar según las ondiiones ambienales. El
ambiene modela la funión erebral y de oros órganos, aivando e inhibiendo
proesos de manera pariular en ada individuo en una dinámia genéia que
inluye
espeialmene
las
zonas
de
modulaión
de
la
expresión
génia.
En los reién naidos humanos el rimo de orisol no esá aún maduro, sino
que va adquiriéndose en la práia del sueño-vigilia y en los rimos familiares
anes
de
los
res
meses
de
vida,
siendo
posible
ambiar
el
parón
según
los
ajus-
es soiales. La osilaión soial del orisol, es deir, los rimos de apego/desape-
go on la madre, deerminan los llamados parones de apego seguro (uando hay
osilaión y signos onduuales de la misma); apego inseguro (uando no osi-
87 Kizmann, K.; Dalon,W. “Beyond Parening Praies: Family conex and he treamen of Pediari
Obesiy”, en Family Relation , Vol. 57, 2008, pp. 13–23.
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106 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
la on ondas de reuperaión y hay esasos signos de angusia) y apegos desor-
ganizados o aóios (uando las urvas no se manienen en rangos onoidos,
sino que hay ambios imprevisos que no permien organizar en el aprendizaje
un
rango
homeosáio
que
proeja
de
la
sorpresa).
Un
uidador
sosenedor,
por
lo
ano,
aúa
omo buffer o
amoriguador
en
las
siuaiones
de
esrés,
y
generan
un sisema de regulaión relaional. Por ora pare, jusamene por la ausenia en
períodos oros de ese onenedor, rea la neesidad de produir proedimien-
os de auoonenión: sisema de auorregulaión psíquia (ver Figura N°3). cada
uno de esos sisemas son omplemenarios. Es deir, no es posible que un ser
humano se regule sólo por sí mismo o sólo on oros, ya que se requieren ambas
siuaiones disponibles para sobrevivir omo individuo y omo espeie. La nee-
sidad
de
oro
para
la
regulaión
emoional
es
lo
que
asegura
la
ohesión
soial
y
la reproduión (ver Figura N°3).
FIGURA Nº3 SIStEMAS DE REGULAcIÓN RELAcIONAL
Y AUtORREGULAcIÓN DEL EStRÉS
cRF Regulaión relaional de esrés
Presenia
madre-uidador Ausenia
madre-uidador HIPOcAMPOaprendizaje
Esquemas ogniivo-emoionales
Bloqueo
del
eje
HPA
HIJO Desbloqueo
del
eje
HPA
HIJO
Auorregulaión de esrés
ActH
cORtISOLANGUStIA
BIENEStAR
NE
La preencia bloquea la formación de NE en el eje HPA. La auencia etimula el aprendizaje y etabi-
lización de itema de autorregulación.
La dinámia familiar se organiza enre los parones de apego de sus miembros y
esos
inuyen
en
la
reaividad
al
orisol.
Evenos
raumáios
omo
onio,
as-
igo, pelea, malrao físio, depresión maerna, parenalidad disrupiva, aumenan
los niveles de orisol, y son posibles de resolver de mejor forma si la parenalidad
ha
sido
responsiva
a
las
onduas
del
hijo.
Si
se
expresan
las
emoiones
negaivas,
es posible no disparar el omponene endorino. Siuaiones omo la negligenia,
el abuso, la violenia, ienen efeo aumulaivo neuroóxio del orisol espeial-
mene en las zonas a3 y a1 del hipoampo,88 lo ual daña gravemene el ejido
88 M Ewen, B.; Milner, t. “Hippoampal Formaion: Shedding Ligh on he Inuene of Sex and Sress
on he Brain”, en Brain Reearch Review , Vol. 5, 2000, pp. 343–345.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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cAPtULO 4 cOMO Y VUELVO A cOMER SIN SABER cÓMO tERMINAR | 107
nervioso y afea la oneividad y neurogénesis, on lo que se afea nalmene
la organizaión erebral. cambios en los modos de uidar–vinularse pueden esi-
mular nuevamene la sanidad del sisema. En eso se basan las psioerapias.
Además
del
sisema
adrenérgio,
enemos
que
pensar
que
en
la
homeosasis
general
pariipan
los
sisemas
de
la
seroonina,
la
dopamina
y
la
aeilolina,
apare de oros omo el GABA y el gluamao.
Se organizan de esa manera individuos que son fenoipos vulnerables al es-
rés y que no responden bien a alos niveles de exigenia del ambiene y oros, en
ambio, que son resilienes y, a pesar del esrés rónio, pueden sobrevivir on un
ejido neural indemne. En muhas espeies, la demanda a la ual fue someido el
organismo en eapas empranas es apaz de adelanar la alidad de vida adula. El
ipo
de
respuesa
defensiva
y
la
esraegia
reproduiva
araerizarán
un
esilo
de
vida que, aunque adapaivo, no neesariamene genera bienesar siológio.
Enre los omedores que llegan a haer sobrepeso y obesidad exisen esos dos
ipos
de
individuos;
sin
embargo,
es
posible
pensar
que
los
más
vulnerables
son
los que persisirán en onduas relaionadas on la ingesa y que presenan más
riesgo que los resilienes ya sea de sosener la obesidad o de reuperar peso una
vez reduido. Por lo ano, para realizar un pronósio es neesario reonoer a
los individuos en riesgo: los fenoipos vulnerables.
CUADRO N°1 cARActERStIcAS DE LOS FENOtIPOS VULNERABLES AL EStRÉS
Hisoria prenaal
Dinámia familiar araerizada
por
Esasa regulaión de angusia ya sea relaional o individual, por lo ual los individuos se
sienen la mayor pare del iempo disonformes on su siuaión vial y bloquean o no
logran éxio en los ambios que implemenan.
Esasa onexión enre perepión orporal y onsruión ogniiva de un esado
emoional que permia auar para soluionar.
Responsividad disminuida de los uidadores.
Esasa aividad de inerpreaión de la realidad (menalizaión).
capaidad reduida para enfrenar onios.
Aneedenes
familiares
trasornos de angusia, depresión, suiidio, rasornos de personalidad o rasornos de
alimenaión.Hisoria embarazo Evenos esresanes para la madre gesane, omo onio de pareja, duelos,
enfermedades.
Embarazo cualquier
ondiión
que
implique
baja
de
peso,
omo
abao,
alohol,
drogas,
rasornos
de alimenaión, depresión, angusia, esrés.
Primer año de vida Período de máxima vulnerabilidad por posibles aleraiones en el apego, espeialmene
apegos inseguros o aóios manifesados en rasornos del sueño, apeio o rimos de
aividad/pasividad.
Evenos biográos Duelos, separaiones, pérdidas afeivas, esanía de los padres, espeialmene si se
suman en oros períodos.
¿De
qué
manera
los
sisemas
de
esrés
se
relaionan
on
la
ingesa?
(ver
Figura
N°4)
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108 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
Señales del onexo soial (omo presenia o ausenia del uidador o de la pa-
reja) y señales sensoriales (omo la presenia o ausenia en los reepores áiles
de oro individuo) llegan omo informaión a la oreza prefronal, donde son in-
egradas
on
señales
hipoalámias
de
hambre/saiedad
y
alarma
y
periférias
de
depósios
grasos.
Esas
informaiones
en
onjuno
on
las
emiidas
por
las
víseras,
espeialmene las del ubo digesivo, que se relaionan on el sisema serooninér-
gio y on el sisema nervioso perifério (SNPS), que se ha esudiado menos.
cada día se esudian más susanias en la regulaión de la alimenaión: cARt,
agui-proeína, NY y POMc esán direamene relaionadas on la funión hipo-
alámia y ienen enre ellas regulaiones muuas. Dado el reiene aumeno de
denominaiones moleulares y la esasa ofera de modelos que las inegren, es
aún
emprano
para
avenurar
un
modelo
que
inegre
odo.
Sin
embargo,
a
modo
de primer borrador, proponemos un modelo que nos sirve para omprender la
omplejidad del sisema regulador de la ingesa.89
FIGURA N°4 SEÑALES NEUROENDOcRINAS DEL SIStEMA INGEStA-AYUNO,
REGULAcIÓN E INtEGRAcIÓN
Señales de onexo soial (vaso presina, oioina)
Señales
sensoriales
(agui-proeína)
HIPOtÁLAMO
ANGUStIA
SIStEMA
LMBIcO
DEPÓSItOS
cRF
Saiedad apeio (ccK, grelina, gasrina insulina)
Plaer/displaer (dopamina opioides
* -Endoannabinoidi)
NYY, endoanaboides, bea endornasMelanoorina POMc, cARt
Seroonina
Noradrenalina Equilibrio energéio (gluosa, áidos grasos, aminoaidos,
laao,
uerpos
queonios)Lepina
cONDUctA
DE
cOMER
SEÑALES
VIScERALESDIGEStIÓNABSORcIÓN
cPF
GABA/gluámio
CPF: corteza pre-frontal; NPY: neuropéptido Y; CCK: colecitoquinina; CRF: factor liberador de cortico-
trona; POMC: pro-opiomelanocortina; CART: Trancriptor de cocaina-anfetamina.
La inensidad emoional ala suele bajar la ingesa y usar depósios, en ambio
la moderada, en omedores resriivos, aumena la ingesa ano en emoiones
89 courello, R.; D’Amao, F.; Moles, A. “chroni Soial Sress, Hedonims and Vulnerabiliy o Obesi-y: Lessons from Rodens”, en Neurocience and Biobehavioral Review , 2008.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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posiivas omo negaivas. En omedores emoionales son las negaivas las que
ienden a aumenar la ingesa. En omedores normales, en ambio, la emoiona-
lidad es un elemeno más para negoiar la oporunidad y la alidad de la omida
a
ingerir.90
El
esrés
agudo
suele
bajar
la
ingesa,
el
rónio
aumenarla
si
no
se
implemenan
soluiones
más
sanas
de
orden
psíquio.91
El comer psíquicocuando la ingesa iene funiones diferenes a la alimenaión podemos señalar
que se produe el fenómeno del comer píquico, eso ourre, uando el ao de o-
mer suplana funiones psíquias no logradas.92
CUADRO N°2
FUNcIONES
DEL
cOMER
PSQUIcO
FUNcIONES DEL cOMER PSQUIcO SUPLANtA A
Eviar
la
area
de
elaborar
a
ravés
de
la
psiquis
la experienia angusiane que se esá viviendo, de modo de onsruir una respuesa aerada a
la neesidad.
Deniión de límies del yo (qué puedo y qué no puedo
haer
en
esa
siuaión).
Aprendizaje de negoiaiones inersubjeivas (auerdos
on
un
oro).
Búsqueda de plaer básio
Diversidad y desarrollo de formas de obener plaer que
inegren la ulura (ej. oar piano en vez de omer), es
deir, apaidad de sublimar.
Marar la perenenia a un grupo (familia,
amigos)
a
ravés
de
ingerir
los
alimenos
que
les
pereneen y omparen.
Elaboraión de la diferenia en la perenenia.
Auonomía.
Comer en vez de elaborar psíquicamente la realidad
La deregulacione emocionale utilizan el comer como función píquica, y la pi-
qui no hace u trabajo de evaluación, integración, entido .
Se busa en esa forma de omer reonfor y onsuelo.
Esas aleraiones implian diversas onduas omo: aumeno de ingesa; pio-
eo; craving a hidraos de arbono; supresión de saiedad; araones. Ese omer
ourre
en
las
siguienes
siuaiones:
Aniipaión de amenaza a la homeosasis: fuuros ambios: de asa, o-•
legio, rabajo, dependenia laboral.
Separaiones
de
la
gura
de
apego:
ambios
suiles
en
la
disania
emoio-•
nal on la gura de apego prinipal (madre, padre o pareja).
90
Mah,
M.
“How
Emoions
Affe
Eaing:
A
Five-Way
Model”,
en
Appetite ,
Vol.
50,
pp.
1–11,
2008.
91
torres,
S.;
Nowson,
c.
“A
Relaionship
beween
Sress,
Eaing
Behavior,
and
Obesiy”,
en
Nutrition,
Vol.
27,
2007,
pp.
887–894.92 cordella, P. “¿Inluir la obesidad en el manual de enfermedades menales (DSMIV)?”, Rev. Chil. Nutr.,
Vol 35, N° 3, sepiembre 2008.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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110 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
Vaío, aburrimieno.•
Ansiedad aniipaoria ane evaluaiones o juiios de ereros. •
Sensaión de inhabilidad para el aprendizaje de areas espeías.•
Ser
individuo
de
araerísias
dominanes
en
posiión
de
sumisión.
•
Ser
individuo
on
araerísias
de
sumisión
y
esar
en
posiión
dominane.•
Amenaza al erriorio propio (onreo o simbólio).•
Desaliaión (dejar de pereneer al grupo de referenia). •
Desmoivaión, inluido el deseo sexual.•
Comer para obtener placer
Deregulacione en el circuito de placer de la ingeta (abuo de ingeta)
Ese
modo
de
uilizar
iruios
del
plaer
para
aumenar
la
ingesa
se
paree
al esilo alohólio, donde el alimeno (muhas vees hidraos de arbono en pre-
senaiones dules) aiva el iruio y lo deja reverberando, busando más y más
esimulaión.
Los
paienes
paran,
lo
mismo
que
el
alohólio,
uando
ya
no
pue-
den más de volumen o uando se aaba el alimeno. Ese craving por susanias
alórias es muy difíil de parar y sólo responde a medidas de onrol que oman
parienes o el paiene mismo.
La similiud enre la ingesa de alimenos y la de drogas se puede ver en el si-
guiene
uadro:93
CUADRO N°3 SIMILItUDES ENtRE ABUSO DE INGEStA DE ALIMENtOS Y DE DROGAS
cRItERIO
UtILIZADO
EN
ABUSO
DE DROGAS
cARActERStIcAS PROPUEStA cRItERIO
EN
ABUSO
DE
INGEStA
tolerania canidad neesaria para lograr saisfaión La saiedad se alanza on anidades
reienes de omida
Sínomas
de
privaiónDesequilibrio
siológio
produido
por
la fala de una espeía susania exógena
Disforia
y
disres
uando
no
hay
disponibilidad de alimenoscompulsión consumir aunque sea más allá de lo deseado comer más de lo deseado.Desonrol Inapaidad de orar el onsumo una vez
iniiado
Inenos fallidos de onrol
en
la
alimenaiónInvasión Irr upión
de
impulsos,
pensamienos
y onduas desinadas a onseguir, uilizar y reuperarse del uso de susania
Gran porenaje del iempo diario usado
en el ema del omer: reeas, fanasías
de omidas, búsqueda y ompra de omida, ingesa
y
reuperaión
de
ingesaAislamieno
soialReduión de la aividad soial y ambio por aividad de ingesa
Reduión o suspensión de vida soial a ausa del onsumo de alimenos
y/o sus onseueniasReinidenia Repeiión de ondua a pesar
de onseueniasEl onsumo se maniene a pesar de las onseuenias físias y psíquias
93 Volkow, N.; O’ Brien, c. “Issues for DSM-V: Should obesiy be inluded as a brain disorder?”, en
Am.
J. Pychiatry, 2007.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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cAPtULO 4 cOMO Y VUELVO A cOMER SIN SABER cÓMO tERMINAR | 111
cuando el paiene es un abusador de la ingesa de alimenos y esá jado en ese
iruio, puede apareer omo un obeso, bulímio o anoréxio. Según ómo regule los
meanismos de onrol del craving, endrá más o menos éxio en el onrol del peso.
En
ese
ipo
de
paienes
las
dieas
on
“lienias”
(“haga
diea
en
la
semana
y
iene
permiso
el
n
de
semana”)
funionan
siguiendo
la
lógia
y
el
rimo
ara-
ón/resriión y onrol/desonrol, que es jusamene lo enfermo y que se sue-
len aompañar de variaiones en el ánimo y la angusia.
Comer como parte de un modo-de-estar-con-otros.
Deregulacione píquica producida en campo vinculare advero (relacione
conictiva abierta u oculta)
Las
relaiones
signiaivas
son
aquellas
apaes
de
regular
la
homeosasis
a
ravés de la presenia o ausenia del uerpo designado omo signiaivo. Una
relaión iene signiaión uando es apaz de produir ambios siológios en
el
organismo.
Generalmene
eso
ourre
en
las
relaiones
que
llamamos
de
mayor
inimidad (pareja, hijos, padres). Se llama ampo vinular a la regulaión muua
enre dos o más uerpos neesaria para sosener el bienesar omún. Ese ampo
vinular esá araerizado por un iero lima emoional que ha pueso en aión
ajuses emoionales de ada miembro, desinados a sosener la sinonía emoional
enre
ambos.
Esos
ajuses
implian
al
organismo
en
su
oalidad
y
suelen
ser
muy
inonsienes. campos vinulares donde la siología queda ajusada de un modo
que
podemos
señalar
al
menos
omo
inómodo
o
desagradable,
predisponen
a
busar el omer omo forma de regulaión emoional. Dado que omer y ser ui-
dado (aliviado) son esados que al iniio de la vida se dan junos y fusionados,94
se onfunde la regulaión emoional on omer y se ome en vez de regular.
La oordinaión y negoiaión de las emoiones que se aivarán en el ampo vin-
ular requieren de auerdos aivos y muy rápidos que sueden sin mediar lenguaje
y en los uales el omer pudo quedar apurado omo pare del esar-juno-a-oro.
como
la
sinonía
relaional
esá
expuesa
a
quiebres
y
disoninuidades,95
el
omer puede ser uilizado omo reparador del lima base.96 comer reonsiuiría
la sinonía, aunque a la larga june kilos de más.97
94 cordella, P. “Proposiión de un modelo para omprender la onguraión anoréxia”, en Rev. Chil.
pediatr.
N°
73,
2002,
pp.
566–575.
95
Ward,
A.;
Ramsay,
R.;
treasure,
J.
“Aahmen
Researh
of
Eaing
Disorders”,
en
Brit. J. Med. Pychol.,
Vol.
3,
2000,
pp.
35–51.
96
Shore,
A.
“Advanes
in
Neuropsyhoanalysis,
Aahmen
theory,
and
trauma
Researh:
Implia-
ions
for
Self
Psyhology”,
en
Pychoanalytic Inquiry,
Vol.
22,
2002,
pp.
433–484.97 Gunnar, M.; Quevedo, K. “the Neurobiology of Sress and Developmen”, en
Annu. Rev. Pychol. Vol.
58, 2007, pp. 145–173.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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112 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
CUADRO N°4 cIRcUItOS cEREBRALES IMPLIcADOS EN LA REGULAcIÓN
DEL cONSUMO DE ALIMENtOS98
FUNcIÓN ALtERADA ZONA cEREBRAL IMPLIcADA
conrol inhibiorio al impulso de onsumo coreza prefronal; giro ingulado anerior
Aenión preferene al alimeno Núleo aumbens, hipoálamo, pallido
Hábios
ondiionados
a
omer
en vez de enfrenar onioAmígdala,
hipoampo,
esriaum
dorsal
Ala
moivaión
a
onsumir
a limenos coreza
orbiofronal,
núleos
mesenefálios dopaminérgios
En
resumen:
El
sisema
de
alarma
endorino
esá
oneado
on
los
sisemas
de
ingesa y depósio de energía, pues neesia gluosa para poder ejerer las on-
duas de supervivenia. también esá oneado on las señales eneroepivas,
propioepivas
y
sensoriales.
todas
se
inegran
en
la
oreza
prefronal
y
se
pre-
senan a la onienia para ser inerpreadas. Los individuos on fenoipo vulne-
rable pierden más fáilmene el bienesar y les uesa más reuperarlo. No siem-
pre experimenan angusia, sino sensaiones periférias a esa omo desagrado,
desasosiego, aburrimieno y molesias que inenan soluionar omiendo. Ese es-
ado
de
onienia
indeerminado
se
ha
llamado
ansiedad
de
omer
y
es
ausa
de
sobrepeso y obesidad. Esa vulnerabilidad en la base expliaría la mayor freuen-
ia
de
omorbilidad
psiopaológia
en
los
obesos
y,
en
general,
en
los
paienes
on rasornos de alimenaión.99
LA SILUETA CORPORAL EN LA ObESIDAD
La forma que oma el uerpo ideal varía según la époa. cada momeno eséi-
o
se
araeriza
por
resalar
algunos
aspeos
mienras
disimula
u
oula
oros.
En nuesro días una siluea redondeada represena el ani-deseo y puede inluso
operar omo esigma soial a ravés de risas y sobrenombres humillanes. Niños
preesolares
de
Greia100
pariiparon
en
haer
un
ranking
de
esigmaizaión
mi-
98 Uher, R.; Murphy, t; Brammer, MJ; Dalgleish, t.; Phillips, ML.; Ng VW.; Andrew, cM., e al. “Medial Prefronal
corex
Aiviy
Assoiaed
wih
Sympom
Provoaion
in
Eaing
Disorders”,
en
Am. J. P-
ychiatry,
Vol.
161,
2004,
pp.
1238–1246.
99
Sie,
E.;
Presnell,
K.;
Shaw,
H.
“Psyhologial
and
Behavioral
Risk
Faors
for
Obesiy
Onse
in
Ado-
lesen
Girls:
A
Prospeive
Sudy ”,
en
Journal of Conulting and Clinical Pychology,
Vol.
73,
N°2,
2005,
pp.
195–202.
100 Koroni, M.; Garagouni-Areou, F.; Roussi-Vergou, c.; Zaropoulou, M.; Piperakis, S. “the Sigmaizaion
of Obesiy in children. A Survey in Greek Elemenary Shools”, en Appetite, Vol. 52, 2009, pp. 241–244.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
http://slidepdf.com/reader/full/anorexia-bulimia-obesidad-experiencia-y-reflexion-con-pacientes-y-familias 102/240
cAPtULO 4 cOMO Y VUELVO A cOMER SIN SABER cÓMO tERMINAR | 113
rando seis foografías que mosraban deformaiones en el rosro, muleas, silla de
ruedas y obesidad. Los obesos formaron pare del grupo de disapaiados. La es-
igmaizaión y poserior marginaión de los niños obesos los aísla soialmene,
provoando
sedenarismo
y
mayor
obesidad
derivada
de
senimienos
de
depre-
sión
y
angusia
o,
en
aso
onrario,
los
ransforma
en
vengadores.
La insaisfaión on la forma del uerpo orresponde a un senimieno gene-
ralizado que onribuye a la sensaión de ineaia e inseguridad soial y, por
lo ano, a pérdida del bienesar, lo que puede aivar obsesiones por la delgadez
que induen a rasornos de alimenaión. Desde la diferenia enre lo que se es
y lo que se desea ser, se anida la baja auoesima, un onsruo que explia el
valor asignado al sí mismo y que puede ser fuene de inseguridades si se peribe
menosabada.
Los
obesos
son
objeo
de
burlas
y
bullying, y
erminan
por
hablar
negaivamene sobre sí mismos, rehazar su uerpo y omer más. La auoesima
alerada esá relaionada ano on el desempeño esolar omo on el índie de
masa
orporal
(IMc).
Ese,
a
su
vez,
esá
asoiado
on:
nivel
de
eduaión
paren-
al, nivel de ingresos, aividad físia y alidad de la diea.101 Los individuos on
una imagen orporal desvalorizada ienden a ener vergüenza de su propio uer-
po y aumenan los niveles de ansiedad. La falla en los meanismos de onrol de
ingesa produe ulpa, la fala de un uerpo soialmene aepable, vergüenza102
y
ambas
aumenan
los
uadros
ansiosos.
Esa
es
la
razón
por
la
ual
evaluar
la
imagen orporal nos informa aera de las ansiedades asoiadas.
Una
buena
auoesima
es
un
aivo
en
las
diferenes
dimensiones
de
la
vida,
que iene omo enro organizador la imagen orporal; es deir, una ombinaión
de deniiones del uerpo viviene que se es.
LA IMAGEN CORPORAL EN LA ObESIDAD
La
imagen
orporal
se
va
onsruyendo
en
la
inegraión
de
ómo
se
siene
y
vive
el uerpo, ómo nos vemos y ómo somos visos. Lo raaremos en exenso en el
apíulo que sigue.
Por
una
pare,
esá
la
vivenia
propioepiva,
eneroepiva
y
musular
del
or-
ganismo, experienia que de ano repeirse va originando un parón de funio-
namieno. En la onguraión obesa esas sensaiones esán disminuidas o ausen-
101
Wang,
F.;
Veugelers,
P.
“Self–Eseem
and
cogniive
Developmen
in
he
Era
of
he
childhood
Obesi-
y”,
en
Epidemic Obeity Review ,
Vol.
9,
2008,
pp.
615–623.
102 thompson, t.; Dinnel, D.; Dill, N. “Developmen and Validaion of a Body Image Guil and Shame
Sale”, en Per. Individual Difference , Vol. 34, 2003, pp. 59–75.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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114 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
es. Podemos reonoer dos ipos de obesos: el obeso alexiímio y el obeso que
reonoe y expresa emoiones. El primero iene peor pronósio que el segundo
en uano a bajar de peso, probabilidad de psio-omorbilidad y manenión del
peso
sano
alanzado
por
diea
en
el
iempo.
Oesidad y alexitimiaLa alexiimia103
es la inapaidad para expresar emoiones y senimienos o afe-
os de manera verbal. Va aompañado además de limiaión de la vida imaginaria;
endenia a reurrir a la aión para eviar resolver el onio y expresar emoio-
nes. El ipo de pensamieno es de onenido operaorio: pragmáio, desripivo,
deallisa, sin absraión ni elaboraión.104
Bruh
preisa
la
exisenia
de
dos
ipos
de
obesidad:105
1.
Emoional
o
asoiada
a rasorno de personalidad. 2. Reaiva o a onseuenia de un eveno raumái-
o, generalmene emoional. La primera es de peor pronósio que la segunda en
el
manejo
del
peso.
Es
lo
que
Waysfeld106
disingue
omo
obesidad–enfermedad
y obesidad–sínoma. Apfeldorfer, en ambio, onepualiza la alexiimia según
los iruios uilizados, siendo en ese aso los de iruio oro: más impulsivos
y delives al ao, desargando de ese modo la emoión. tienen sobrevaloraión
del mundo y esaso inight , es deir, no aeden al mundo inerno. En las relaio-
nes
inerpersonales
ienen
poa
apaidad
de
empaía:
no
saben
disinguir
sen-imienos, moivaiones o deseos de los oros, y por lo ano onsruyen relaio-
nes
esereoipadas.
Enre los signos y sínomas posibles de evideniar en obesos alexiímios esán:
Inapaidad para darse uena de sus emoiones.•
Diulad
o
imposibilidad
de
expresar
en
palabras
sus
senimienos. •
Disminuión en la produividad verbal uando es neesario elaborar una •
realidad que inervenga en el equilibrio emoional.
Reduión en la apaidad de analizar una siuaión ompleja usando •
el
imaginario.
Esereoipias perepivas en esreho rango emoional.•
Afeo poo oloreado y poo inegrado.•
103
conepo
reado
por
Sifneos
en
1972
(sin-imia).
Si
no
se
puede
nombrar,
no
puede
reonoer;
si
no
se puede reonoer, no se puede auar en onseuenia y aparee el riesgo somáio.
104 Aosa, M.; Manubay, J.; Levin, F. “Pediari Obesiy: Parallels wih Addiion and treamen Reom-mendaions”, en Harvard Review of Pychiatry, Marh 2008.
105 Bruh, H. Le yeux et le ventre . Ed. Payo, París, 1994.
106 Waysfeld, B. Le poid et le moi . Armand colin, París, 2003.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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cAPtULO 4 cOMO Y VUELVO A cOMER SIN SABER cÓMO tERMINAR | 115
Fala de empaía: diulad para omprender moivaiones, senimienos •
o deseos de oro.
Relaiones inerpersonales esereoipadas (no inorporan novedad emo-•
ional).
todo lo anerior implia que los reursos adapaivos son esasos para onsruir
una inerfase mediadora enre el uerpo somáio y el ambiene. Las desargas
emoionales, por ende, no son ransformadas en imágenes, sino auadas dire-
amene. Esos obesos, por lo ano, en vez de omprender qué les ourre y luego
auar en onseuenia, aúan omiendo sin que medie un darse uena de la
neesidad emoional. Podemos deir, por lo ano, que hay una falla en la funión
asoiaiva
enre
uerpo
y
mene.El obeso que menaliza, dispone de un modelo imaginario para rear realidad,
es apaz de haer guras y de ompromeerse onsigo mismo en un raamieno.
El
alexiímio,
en
ambio,
queda
apresado
en
sensaiones
onfusas
a
las
que
no
puede ponerles nombre. A vees la sensaión es de anesesia emoional, pues se
han inhibido y aislado del ampo de onienia por presenarse onfusas y desagra-
dables. Por eso les es muy difíil haer una imagen orporal y se siene un ono
depresivo de fondo que, en realidad, orresponde a esa fala de vialidad emoio-
nal.
La
alexiimia
se
puede
presenar
omo
rasgo
uando
es
un
ajuse
ransiorio
seundario a un rauma que aparee para proeger al individuo de exiaiones.
En
ese
aso
orresponde
a
un
meanismo
de
defensa
muy
araio
que
permie
sobrevivir separando el uerpo de la psiquis y, on eso, ongelar emoiones que
de oro modo serían inolerables. Sin embargo, hay quienes haen esable ese
modo
de
esar
en
el
mundo
y
pasan
a
ser
alexiímios.
La alexiimia es: una defensa frene a angusias inensas; un faor de riesgo
en onduas del omer; una vulnerabilidad del sisema psíquio. De alguna for-
ma, la obesidad en esas ondiiones es una somaizaión ponderal. La operaión
de
dejar
en
el
uerpo
la
angusia,
sin
enlazarla
on
imágenes
que
la
elaboren
en
objeos para ser desplazados, ransformados, omuniados, es la responsable de
que, en vez de onsruir una realidad subjeivane, se oma (omo ao de esape
de
las
sensaiones
desagradables)
y
se
onsruya
ejido
graso
en
vez
de
psiquis.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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116 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
El cuerpo imagen107
Es el uerpo que se reeja en el espejo o el que me devuelve la mirada de los oros
signiaivos. Ese es un uerpo-imagen que se arga de valor posiivo o negaivo
al
ompararlo
on
el
uerpo
ideal
que
irula
omo
objeo
de
deseo
en
los
medios
de
omuniaión
soial.
Los
obesos
oman
disinas
posiiones
on
respeo
a
esa
imagen ideal: si la niegan siguen omiendo sin omar onienia eséia de su on-
diión; si la haen onsiene, busan ayuda; si fraasan en los inenos de bajar de
peso hay riesgo que omienen un rasorno de alimenaión. La imagen-uerpo
moviliza el merado de la moda y la eséia, y desde allí esá permanenemene
esimulando la moivaión de los seres soiales. Veremos en dealle un modelo de
imagen orporal en el apíulo del uerpo en los rasornos de alimenaión.
El cuerpo en relaciónOro uerpo imporane para la onsruión de la imagen orporal es el uerpo
ooperaivo,
el
que
forma
una
omunidad
inersubjeiva
on
oro
rabajando
en
onjuno para rear signiado. Se raa de un uerpo que se ajusa en la presenia
de oro uerpo para lograr un ampo de experienia omún que sirva a la ons-
ruión de signiados omparidos. Ese uerpo puede ener supremaía inluso
sobre los oros y de ese modo hay obesos que, a pesar de presenar imágenes muy
lejanas
a
las
ideales,
son
peribidos
omo
araivos.
Esa
failidad
de
enanar
desde lo inersubjeivo puede haer que la obesidad permaneza rónia.
En
el
enuenro
amoroso,
el
uerpo
juega
un
rol
enral
y
la
obesidad
deja
una
mara de inhibiión que puede alerar el funionamieno sexual. La obesidad infanil,
aun uando haya sido reuperado un peso sano más arde, inhibe onduas moo-
ras. Esos niños se marginan de las aividades físias o de oras en las uales el uer-
po queda expueso. Esa inhibiión puede seguir operando durane la adolesenia.
Oular el uerpo bajo ropas holgadas e inluso disparar un rasorno de alimenaión
son algunas de las onseuenias. Se ha eviado raer el uerpo a la onienia, pues
on
él
vendrían
dolorosos
senimienos
de
vergüenza;
quedar
fuera
de
la
perepión
onsiene hae del enuenro sexual un momeno de ensión que neesiará ser ela-
borado en pareja para poder repararlo y reuperar una sexualidad plena.
como
veremos
en
el
apíulo
siguiene
de
imagen
orporal,
esa
es
una
ine-
graión de regisros sensoriales, visuales, emoionales y ogniivos que se hae
esable en el iempo a propósio de la reursividad de emoiones experimenadas
en ada dimensión.
107 como veremos en el apíulo del uerpo más in exenso, hay diferenes regisros para el uerpo: el so-máio (que iene relaión on la siología), el uerpo imagen, el uerpo relaional y el uerpo menal.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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cAPtULO 4 cOMO Y VUELVO A cOMER SIN SABER cÓMO tERMINAR | 117
CALIDAD DE VIDA, ESTILO DE VIDA Y ObESIDAD
La obesidad sería una enfermedad moderna de ransmisión urbana, eonómia
y
soial.
Una
enfermedad
que
surge
de
una
adapaión
desaompasada
enre
ge-
néia
y
ulura.
Los
sisemas
genéios
esán
preferenemene
dispuesos
para
operar en sisemas empobreidos de alimenos, pero, en el mundo oidenal de
hoy, esán operando en sisemas enriqueidos de alimenos. Biología, ondua y
ambiene no esán debidamene aoplados para produir bienesar. Algunos pien-
san que se raa de una inapaidad para adaparnos al exedene de energía que
se produe en el progreso eonómio y en el desarrollo de la enología alimena-
ria.108 Se propone así un ambiene que no sólo favoree la obesidad, sino ambién
la
meainamaión
isular
generalizada
que
subyae
a
los
proesos
oxidaivos
del esrés y que manendría un laene esado de malesar, el ual onribuye a
su vez a sosener la ingesa omo pseudo soluión del mismo. como vemos en la
Figura
N°5,
diversos
faores
que
pariipan
en
la
obesidad
lo
haen
ambién
en
la llamada meainamaión. La relaión enre grasa orporal y enfermedad me-
abólia es ompleja. Se ha desubiero una forma de bajo grado de inamaión
sisémia nominada omo “meaamaión”, “para-amaión” o “inamaión al
resoldo”, que fue asoiada on obesidad en los años 90 y fue usada para enen-
der
el
esrés
oxidaivo,
la
resisenia
a
la
insulina
y
las
enfermedades
rónias.
Los maradores lasiados omo pro o ani-inamaorios son expresados a ra-
vés
de:
iokinas,
quemokinas,
adipokinas,
miokinas
y
faores
ransripores.
cieros maradores omo la proeína c-reaiva se han esudiado más que oras.
Hoy reiben más aenión las tNFalfa y los faores ransripores IL-6, omo el
NFkB. Desde un puno de visa meánio, el esrés oxidaivo es una onseuenia
del ilo de Krebs que sobrepasa la apaidad de la fosforilaión oxidaiva y rea
radiales libres. El esrés endoplasmáio reiular puede onduir a una asada
de respuesa proeia, que deerminaría las aleraiones meabólias e inamao-
rias
(ver
Figura
N°5).
108 Egger, G.; Dixon, J. “Should Obesiy be he Main Game? Or Do We Need an Environmenal Makeover o comba he Inammaory and chroni Disease Epidemis?”, en Obeity Review , 2008.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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118 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
FIGURA N°5 EStILO DE VIDA, OBESIDAD Y MEtAINFLAMAcIÓN
tomado de Egger, G. & Nixon, J. 2008.
Por ora pare, se han reonoido obesos meabóliamene benignos que son más
resilienes
que
aquellos
que
haen
esrés
oxidaivo
y
que
esarían
disponibles
para
paologías meabólias.109 Es posible, omo hemos viso, que esos individuos en-
gan
una
falla
en
los
meanismos
psiológios
que
la
psiquis
implemena
para
me-
diar enre el organismo y el medio, no logrando aojar suienemene la inevi-
able ensión que ourre en el aoplamieno (ver Figura N°6).
FIGURA N°6 MODELO DE EFEctOS DEL EStILO DE VIDA cON Y SIN OBESIDAD
tomado de Egger, G. & Nixon, J. 2008.
109 Hamer, M.; Samaakis, E. “Inammaion as an Inermediae Pahway in he Assoiaion beween
Psyhosoial Sress and Obesiy”, en Phyiology & Behavior, Vol. 94, 2008, pp. 536–539.
AMBIENtE
MEtA INFLAMAcIÓN
Más oros meanismos
(ej.
esrés
oxidaivo,
resisenia
a
la
insulina,
e.)
Enfermedades
rónias
no
omuniables (malesares) abao
diea
desnuriión
exeso de alohol
obesidad morbilidad psiológia esrés
oxidaivo
meabóliamene benigna meánia mea inamaión resisenia a la insulina
sin
enfermedad problemas
oropédios
meabolismo No-obesidad
enfermedad meabólia
dormir
inadeuado
poluión
sobre ejeriiosobre
nuriión
inaividad
esrés, depresión
abuso de drogas
OBESIDAD
EStILO
DE
VIDA
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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cAPtULO 4 cOMO Y VUELVO A cOMER SIN SABER cÓMO tERMINAR | 119
En relaión on el esrés, se enuenra ambién el onepo de gen ahorrador110
auñado por Prenie y Bouhard,111 que explia la adapaión que hae el ser hu-
mano frene a la resriión alória. La evoluión favoree la adapaión que per-
mie
sobrevivir
en
esasez
de
alimenos
resringiendo
el
gaso
meabólio.
Ese
gen
se
expresa
a
ravés
de
proesos
que
ourren
en
el
ejido
adiposo,
la
siología
musular y la ondua. Podría llamarse ambién comer oportunita, pueso que
el organismo que ha esado en resriión, enfrenado a la abundania inensi-
a la búsqueda de alimenos espeialmene grasos, raga rápido y onserva ener-
gía a ravés del sedenarismo. La expresión de ese gen ahorrador va asoiada a
desinhibiión, onepo que engloba inroversión, baja auoesima y mayor por-
enaje de depresión y rasornos de ansiedad.112 La desinhibiión es prediora
de
ganania
de
peso
posdiea.El gen ahorrador es un ejemplo de ómo se aiva una defensa aniipando el
esrés (omer porque no habrá omida). Habría que omer para onservar energía
y
aumenar
la
gluogénesis
y
disminuir
la
lipolisis.
Raas
que
han
sido
deprivadas
de energía en la vida feal muesran más freuenemene ese parón de onser-
vaión en la vida adula. Esos efeos son mediados por la expresión de genes en
el ejido hepáio que median el meabolismo de grasas y gluosa y omo aivi-
dad del eje HPA. también se produe si la madre es raada on dexameasona,
si
iene
una
infeión
o
se
desnure
durane
el
embarazo.
Se
produiría
enones
energía bajo un esrés pariular: deprivaión de alimeno, infeión y violenia
(por
el
aumeno
de
Gc).
Es
ineresane
planear
para
el
fuuro
invesigaiones
que
vayan difereniando los disinos ipos de esrés. Las respuesas que el organismo
implemena pudieran no ser iguales para ada aso; aunque en prinipio aparez-
a
la
supremaía
del
eje
HPA,
es
posible
pensar
que
exisan
ajuses
pariulares
según el ipo de amenaza odiada.
La obesidad se hae omórbida en ieras psiopaologías en las uales el mea-
nismo de falla del desarrollo psíquio esá ambién presene. Uno de ada uaro
obesos
presena
binge eating 113
y
en
esa
poblaión
es
más
freuene
la
depresión,
la disimia, el rasorno bipolar, la fobia soial, la anorexia y los rasornos de an-
110 Prenie, M.A. “Early Inuenes on Human Energy Regulaion: thrify Genoypes and thrify Phe-noypes”,
en
Phyiology & Behavior ,
Vol.
86,
2005,
pp.
640–645.
111
Prenie,
M.A.;
Rayo-Solon,
P.;
Moore,
S.
“Insighs
from
he
Developing
World:
thrify
Genoypes
and thrify Phenoypes”, en
Proceeding of the Nutrition society, Vol. 64, 2005, pp. 153–161.
112
Bryan,
E.J.;
King,
N.A.;
Blundell,
J.E.
“Disinhibiion:
is
Effes
on
Appeie
and
Weigh
Regulaion”,
en
Obeity Review ,
Vol.
9,
2007,
pp.
409–419.113 Morgan, J. “Binge Eaing: ADHD, Borderline Personaliy Disorder and Obesiy”, en
Pychiatry, Vol. 7, 2008, pp. 188–190.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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120 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
siedad inluso enre parienes de primer grado,114 aun uando no hay asoiaión
enre el grado de obesidad y el grado de psiopaología.115
Además de la psiopaología, la obesidad se hae omórbida en múliples enfer-
medades
meabólias:
hiperensión
arerial,
diabees
mellius,
enfermedad
oseor-
iular,
enfermedad
oronaria,
falla
ardíaa,
insuienia
respiraoria,
oleliiasis
y algunos ipos de áner.116 Muhas de esas apareen en un momeno del ilo
de vida avanzada la mediana edad.
La obesidad no ransurre de igual forma en la infania, la adolesenia, la ju-
venud, la edad media y la vejez. En ada uno de esos momenos del ilo vial
iene sus propias formas de sueder onexualmene y su propia manera de ex-
presión meabólia.
Por
oro
lado,
el
onsumo
de
psiofármaos
puede
produir
aumeno
de
peso.
Enre esos desaan: arbamaepina+; áido valproio++; benzodiaepinas+; neu-
rolépios aípios (olanzapina, lozapina, risperidona, quieapina)++; arbonao
de
liio+;
anidepresivos
riílios+;
inhibidores
de
la
reapura
de
seroonina
(SSRI)+++; bupropion+; opiramao++.
En relaión on la alidad de vida, uando el obeso baja de peso aumena su
funión sexual, su alegría, su nivel de aividad físia y soial, la auoonanza y
auoonepo, y disminuye su rehazo al espejo.
ObESIDAD Y FAMILIA
El esilo de vida es un programa propueso por la familia donde se desarrolla
ese
sisema
neurológio
y
donde
se
aprenden
las
soluiones
disponibles
al
esrés
ransmiidas de generaión en generaión.
Las familias son sisemas que reproduen sus reglas en ada ineraión re-
pliando las funiones de ada uno de sus miembros y la posiión afeiva que
oupan
en
su
red.
114
Lilenfelda,
L.;
Ringhamb,
R.;
Kalarhianb,
M.;
Marusb,
M.
“A
Family
Hisory
Sudy
of
Binge–Eaing
Disorder” , en
Comprehenive Pychiatry, Vol 49, 2008, pp. 247–254.
115
Vila,
G.;
Zipper,
E.;
Dabras,
M.;
Berrand,
c.;
Rober,
JJ.;
claude
Riour,
c.
Mouren–Simeoni
Mc.
“Menal
Disorders in Obese children and Adolesens”, en Pychoomatic Medicine , Vol. 66, 2004, pp. 387–394.
116 Basdevan, A. Obeity: Pathophyiological Concept . Ed. Join Bone Spine, 2008.
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cAPtULO 4 cOMO Y VUELVO A cOMER SIN SABER cÓMO tERMINAR | 121
CUADRO N°5 FActORES QUE DEtERMINAN EL BIENEStAR O MALEStAR
DE LOS MIEMBROS DE UNA FAMILIA
EL BIENEStAR O MALEStAR
GENERADO
ENtRE
LOS
MIEMBROS
DE
LA
FAMILIA
EStÁ
DADO
POR:
A Esabilidad emoional: reaión de meanismos que manengan la inensidad
emoional
denro
de
un
rango
ómodo.
capaidad
de
onenión
emoional.
B capaidad de adapaión en los ambios del desarrollo
de ada uno de sus miembros y resoluión de onios.
c capaidad de adapaión frene al eveno foruio y la diulad no previsible.
D Implemenaión de proesos de proeión al esrés que se aiven
en aso de urgenia siológia.
E Manenión de equilibrio enre las demandas del yo ideal onsensuado
por la familia y la realidad de ada miembro, aepando limiaiones, disminuyendo las ríias.
cuando hablamos de onexo familiar nos esamos reriendo a varias dimen-
siones que deerminan el ono o lima emoional. Ese ono es el fondo desde el
ual
surgen
no
sólo
las
aiones
enre
los
miembros
de
la
familia,
sino
ambién
la inerpreaión de las mismas.
La familia se puede evaluar onsiderando dos dimensiones fundamenales:
Cohesión:1. Grado de ompromiso emoional enre los miembros. Va desde
la agluinaión hasa el desligamieno emoional.
Adaptación:2. Grado
de
movilidad
enre
los
miembros
uando
es
neesa-rio organizarse. Va desde la máxima exibilidad (aos) hasa la máxima
esabilidad
(rigidez).
El paiene obeso puede ser evaluado de la siguiene manera según el ipo de on-
exo
familiar117
en
el
que
se
siúa:
Oesidad en familia aglutinada y rígida: La ingesa se inremena si aumena
la agluinaión (sensaiones de inrusión emoional) y baja si aumena la dis-
ania emoional (se despiera ansiedad de separaión). Por ora pare, aumen-
a
la
ingesa
si
se
desorganiza
y
disminuye
si
es
neesario
onrolar.
todo
eso
nos sugiere que un paiene obeso en ese ipo de familia bajará su ingesa si
propiiamos aos de independenia que lo separen y diferenien de su fami-
lia
(salidas
on
amigos,
nuevos
proyeos),
siempre
y
uando
manengamos
un onrol sobre su diea: pesarlo, seguirle los dealles de la ingesa, aompa-
ñarlo en el proeso.
117 Kluk, A. “Family Faors in he Developmen of Disordered Eaing: Inegraing Dynami and Beha- vioral Explanaions”, en Eating Behavior, Vol. 9, 2008, pp. 471–483.
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122 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
Oesidad en familia disgregada y rígida: La ingesa se inremena si aumena
la indiferenia emoional y baja si se disminuye la disania emoional (hay más
preoupaión por la vida de ese miembro). Por ora pare, la ingesa aumena
frene
a
la
desorganizaión
que
represenan
los
vaíos,
las
vaaiones,
y
dismi-
nuye
frene
al
onrol.
Eso
nos
sugiere
que
en
ese
ipo
de
familia,
organizar
aividades en onjuno, omo omer o preparar alimenos, olaboraría on una
diea y on la esraegia de sosener un onrol de los alimenos; por ejemplo,
dando indiaiones preisas de anidades y ipo de alimenos.
Oesidad en familia aglutinada y caótica: La ingesa se inremena si hay
sensaión de mayor onuenia emoional, es deir, si el paiene se siene in-
difereniado de los afeos de la familia y disminuye si hay amenaza de dis-
ania.
Frene
a
la
desorganizaión
aóia
de
la
vida
emoional,
puede
aer
en araones y quedar en riesgo de bulimia. El raamieno en ese ipo de fa-
milias se beneia on rígidas indiaiones que sean onroladas sin dejar de
lado
la
vida
emoional,
además
de
la
diea.
Esos
paienes
son
de
alo
riesgo
psiopaológio.
Oesidad en familia desligada y rígida: La ingesa se inremena si el paien-
e ome solo y disminuye si lo hae on oros miembros, pues eso es odia-
do omo aeramieno emoional. Por lo ano, haer un ambio en los hábios
pondrán
en
aión
monos
de
esrés
que
podrían
failiar
la
baja
de
peso.
Poner
aenión
al
ipo
de
familia
en
la
ual
se
desarrolla
una
persona
on
obesi-
dad, juno on esas sugerenias, puede orienar al línio en las diulades que
enuenra frene al raamieno médio o pos-quirúrgio de la obesidad.
La obesidad no ha sido onsiderada denro del Manual de Enfermedades Men-
ales (DSM-IV), pues se ha manejado omo ausa y no omo onseuenia de
oras enfermedades. considerarla omo el efeo de una desregulaión psíquia
ambiaría el enfoque, el raamieno y la prevenión.
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cAPtULO 5 tE BUScO, cUERPO, SIN PODER HAcERtE MO | 125
En ese apíulo presenaremos un modelo inédio, pensado para omprender e
inervenir en lo que se ha llamado la imagen orporal. Imagen que, pariendo
del esquema orporal, o sea, de la represenaión moora y sensiiva que enemos
del
uerpo
en
la
oreza
erebral,
se
va
omplejizando
a
lo
largo
del
desarrollo
y
va
inegrando,
en
esa
onsruión
enral
del
sí
mismo,
oras
dimensiones
del operar humano. De esa manera apareen las imágenes de los deseos soia-
les, parenales y propios y, sobre odo, el ajuse y la negoiaión neesaria enre
lo ideal y lo posible; y se organiza, la onsruión de una imagen denro de un
sano juiio de realidad.
A oninuaión presenamos un modelo en uaro dimensiones que reonoe
en el uerpo el rue de varias dimensiones experieniales.
La experiencia del cuerpo en el cuerpo:1. Se
raa
de
la
experienia
de
sen-ir el uerpo en sus funiones y movimienos. Es el uerpo más erano
al soma y al organismo. Es el uerpo que se siene, el organismo que fun-
iona
para
repararse,
reer
y
mulipliarse.
Es
la
siología
dispuesa
a
pariipar del oniero omún on oros uerpos en sus regisros inero-
epivos y propioepivos. Ese es el uerpo represenado por la mediina
para omprenderlo e inervenirlo uando enferma. En la imagen orporal
ese uerpo es la zona de sensaiones, plaeres y dolores.
La experiencia del cuerpo en el espejo:2. Es
la
experienia
visual
del
uer-po. El uerpo de las formas, de la siluea de un volumen. Es una represen-
aión
geoméria
que
valoramos
según
se
aerque
al
ideal
prejado.
Es
el
que se ve según haya sido viso en el pasado y en ese senido es un uer-
po on memorias visuales. Es el uerpo que se ha senido viso y ha regis-
rado
las
miradas
de
quienes
lo
han
aliado,
nombrado
y
deseado.
En
la imagen orporal ese uerpo esá siempre disorsionado, ransformado
por la experienia on los oros. Ese es el uerpo de las dismorfofobias y
el de las disorsiones de la imagen orporal.
La experiencia del cuerpo en la mente3. :
Es
la
experienia
de
la
organiza-
ión de un uerpo mediado por los símbolos disponibles para eso. Es el
uerpo desrio por el lenguaje que lo narra, el que podemos represenar-
nos
según
se
enienda
en
la
ulura
ómo
es
un
uerpo.
Es
un
esquema,
una represenaión, el mapa que enemos del uerpo según haya sido des-
rio. Ese es el uerpo que puede paralizar un brazo porque no sabe de
las zonas de inervaión y ree que el brazo es movido por un solo nervio.
Ese es el uerpo que se enferma en la hiséria.
La experiencia del cuerpo con otro cuerpo4. :
Es
el
uerpo
inervenido
por
la
presenia de oro. Es el uerpo dispueso a la empaía y la sinonía on oros.
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126 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
El modelo, omo veremos haia el nal del apíulo, propone además las ine-
raiones enre los uerpos derivando de ellos funiones en la vida menal y re-
laional que son modos de manifesarse del uerpo.
Así
endremos
que:
Enre
el
uerpo
en
el
uerpo
y
el
uerpo
on
oro
uerpo
se
enuenra
la •
inersubjeividad.
Enre el uerpo en el uerpo y el uerpo en la mene se enuenra la psiquis.•
Enre el uerpo en la mene y el uerpo en el espejo se enuenra la ima-•
gen de sí mismo.
Enre el uerpo en el espejo y el uerpo on oro uerpo se enuenra la •
ineraión.
En el rue de esas avenidas se insalaría el elf,118 que sería a la vez resulado y
regulador de ada uno de los modos desrios de uerpo.
todo
lo
anerior
lo
podremos
enender
en
el
ransurso
de
ese
apíulo.
Em-
pezaremos enones busando la idea y el onepo de uerpo para seguir luego
on el modelo y sus usos línios.
A QUé LLAMAMOS CUERPO
Desde
Arisóeles119
se
ha
llamado
genériamene
uerpo
a eo que
iene
alura,
anhura y profundidad (exensión). Los esoios le sumaron a esas araerísi-
as la solidez.
Será
Leibniz,
el
lósofo
y
maemáio
alemán
del
siglo
XVII
y
XVIII,
quien
hará la disinión enre uerpo maemáio y uerpo físio. Ese úlimo oniene
maeria que le da resisenia, densidad, apaidad de llenar espaio e impenera-
bilidad. Esas ualidades haen que un uerpo se deenga frene a oro uerpo,
pues
ese
le
propone
un
límie
on
su
presenia.
Un
uerpo
iene
masa
(que
es
la
relaión enre la fuerza y la aeleraión) y, por lo ano, podemos agregar que un
uerpo es algo que se mueve, que iene la apaidad de desplazarse.
La
noión
de
uerpo
ransia
haia
la
relaividad
on
Einsein.
La
masa
pasa
a ser energía; se llega a pensar que el uerpo es, en realidad, una inensidad de
ampo: ¿somos maeria o energía?, es la preguna que queda sin respuesa hasa
poseriores desarrollos de la físia uánia.
118
Enendido
omo
el
lugar
de
inegraión
de
la
experienia
vial,
omo
veremos
en
el
desarrollo
del
a-píulo.
119 Abbagnano, Niola. Dizionario di looa. Ed. Ue, turín, 1998.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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cAPtULO 5 tE BUScO, cUERPO, SIN PODER HAcERtE MO | 127
El uerpo que nos ineresa, sin embargo, es el de los seres vivos, que orrespon-
de sólo en pare a esas disiniones, pues habría que agregar las funiones de ali-
menarse, desarrollarse, reproduirse, que los araerizan on mayor preisión.
Para
el
sisema
nervioso
un
uerpo
vivo
al
momeno
de
verlo
es
ambién
volumen,
movimieno,
densidad.
El
uerpo
es
forma
y
maeria,
ao
y
movimieno.
Arisóeles, sosiene que el uerpo no exise sin el alma; el alma es lo que lo que
lo anima, que le oorga forma y esenia. Aunque para el esagiria el alma pree-
de al uerpo, no pueden exisir disoiados y, por lo mismo, el alma es requisio
para que un uerpo sea un uerpo.120
El alma es raduida desde el griego al laín en “anima” (prinipio de vida), que
en un senido eológio la ransforma en eerna e inmaerial. Se genera de esa
forma
una
disyunión
enre
el
uerpo
orrupible
y
el
alma
eerna.
Muhos siglos después, e imbuido de una profunda fe religiosa, Desares plan-
ea la posibilidad de disjunar, ahora losóamene, la forma y la maeria, los
dos
mundos
que
haen
la
disinión
arisoélia.
El
uerpo
queda
del
lado
de
la
maeria y, omo al, desaralizado, ya que puede ser viso y enendido separado
del espíriu. Esa esisión fue muy úil para ese momeno del desarrollo del ono-
imieno, permiió iniiar los esudios de la maeria del uerpo.
En el mundo moderno, no onemporáneo, la noión de uerpo se ofree al
unísono
omo
represenaión,
perepión
e
idea.
Berkeley
inrodujo
el
onepo
de “omplejo” onsiuido por esas res dimensiones y Hume la aepa omo una
forma
de
omprender
qué
es
un
uerpo.121
De
ese
modo,
los
polos
de
pensamien-
o osilan enre un uerpo que no exise en sí mismo, sino a ravés de la repre-
senaión, la perepión y la idea, o un uerpo insrumenal, omo herramiena
que
se
mueve
y
hae
osas
úiles.
Para
Arisóeles,
el
uerpo
es
insrumeno
del
alma, el alma enendida omo el prinipio de lo viviene. Lo viviene se manies-
a desde lo más elemenal, omo moverse y omer, hasa lo más elevado, omo
imaginar y pensar.122
Para
el
pensamieno
onemporáneo
(ahora
sí,
onemporáneo)
y,
espeialmen-
e para la fenomenología, el uerpo e una experiencia viviente oneada on sus
posibilidades. Goldsein123 propone al uerpo omo una esruura físia deermi-
nada
y
muliforme
que
es
ano
un
fenómeno
de
expresión
omo
un
onjuno
de
aiudes. El uerpo es en el mundo y iene la experiencia de devenir o, si lo vemos
120 carbone, A. Aritotele: l’anima e il corpo parva naturalia. Ed. Bompiani, Milán, 2002, p. 57.
121 Abbagnano, Niola. Op. cit, p. 220.
122
carbone,
A.
Ibíd.,
p.
11.123 Kur Goldsein esribe en, 1934, La etructura del organimo . Es un lósofo y neuropsiquiara inuen-
iado por la Gesal, que inuenia a su vez a Merleau-Pony.
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cORDELLA
en su exremo, el uerpo “es” ese mismo devenir. Merlau–Pony dirá: el uerpo
no es un objeo, es “algo que no engo mejor forma de onoer que viviéndolo, es
deir, asumiendo el drama (la esena) que me araviesa y onfunde on él”.124 tal
vez
la
preguna
que
nos
puede
surgir
de
esa
armaión
es
¿de
qué
me
esá
ha-
blando
Merleau–Pony?
¿Quién
o
qué
es el atraveado ?
¿tal
vez
un
lugar
de
paso
donde se anudan varias dimensiones?
No obsane, si el uerpo es onebido ano para el uso en la vida omo para el
sosén del ineleo, queda en tercera perona, viso allá, reduido a osa sólida. En
ambio, el uerpo vivido no es sólo suseno y aión, sino signiado. Es el que,
narrado en primera perona, nos rae noiia de inegraiones enre lo esable/ines-
able, poenial/aual y enre lo que llamo “yo” y lo que llamo “lo oro”. Ya no es
sólo
un
onjuno
de
variables,
físias
en
bruo,
sino
un
modo
radialmene
diferen-e de ineligibilidad.125
Mi uerpo es el que le da senido no sólo al mundo naural,
sino al mundo ulural. Mi uerpo es el lugar donde se resuelve de facto qué viene
desde
fuera
y
es
impueso
para
ser
signiado
y
qué
es
aquello
que
surge
desde
eo 126 que llamo “mí mismo”. Ambas osas son ariuladas en el ampo experien-
ial del uerpo vivido. Por eso el uerpo es vivido pero al mismo iempo pensado
y, omo al, organiza un esquema onsiene y oro inonsiene.127 No se raa sólo
de iera unidad de órganos, sino de una unidad de senido. El sisema nervioso
apura
hehos
globales,
oalidades
aferenes
desde
odo
el
funionamieno
del
ser vivo que soy.128 Es esa oalidad la que aualiza el fenómeno de la expresión:
las
palabras,
los
gesos,
los
movimienos
del
oro.
Anes
que
onepos,
odos
ellos
son aoneimienos que apa mi uerpo y que onsiuyen los punos por donde
mi uerpo los enganha, reando on eso los límies de su signiaión.129
cuerpo vivido, experimenado o uerpo mismo, el Leib alemán que Husserl pone
omo en el lugar de la máxima urbulenia: el puno de enuenro enre lo exerno
124
Merleau-Pony,
M.
La etructura del comportamiento.
Ed.
Hahee,
Buenos
Aires,
1976.
125
Merleau-Pony,
M.
Fenomenología de la percepción.
Ed.
Planea,
Buenos
Aires,
1993,
p.
33.
126 Eso: esá inenionadamene pueso aquí para haer resonania on la frase freudiana an usada por
los
laanianos
“dónde
eso
era
yo
debo
advenir”,
que
se
reere
a
“eso”
omo
lo
inonsiene;
es
deir,
odo lo que se es en ao y poenial en un momeno dado.
127 Dolo, F. La imagen inconciente del cuerpo . Ed. Paidós, Buenos Aires, 1997. Desribe ómo se organiza en
la psiquis la noión de uerpo, donde el esquema orporal orresponde a una perepión más anaómia, neurológia, funional del uerpo en su inerambio on el mundo y, en ambio, la imagen es un orden
imaginario
y
simbólio
que
resume
las
vivenias
de
ese
uerpo
al
ser
someido
al
proeso
de
humaniza-ión
y
por
ano
asraión
de
su
poenial
para
haerlo
funional
a
la
omunidad
donde
se
ariula.
128 Merleau-Pony, M. La etructura del comportamiento. Ed. Hahee, Buenos Aires, 1976, p. 81.
129 Ibíd, p. 250.
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y lo inerno, y que onrasa on el Korper,130onsiderado un meanismo.131 El Leib
enra en negoiaión on los oros uerpos y pierde ineviablemene una pare de
su subjeividad para onsruir el ampo inersubjeivo. Por eso podemos deir que
el
uerpo
es
una
aleridad
que
se
repliega
sobre
sí
misma,
o
un
sí
mismo
que
se
despliega
en
la
aleridad.
El
juego
del
adenro
y
el
afuera
paree
diluirse
uando
omprendemos las osas en érminos dinámios, en movimienos permanenes y
en osilaiones en medio de un ampo de energías omunes, memorables y on
la posibilidad de rear siempre nuevas formas de enuenro.
El cuerpo como discurso socialEl uerpo sosiene disursos soiales, es deir, se hae argo de ieras ensiones que lo
omponen,
y
las
siene
o
aúa.
En
nuesros
días
“ser
sano/ser
bello”
paree
onformar
una aporía más que orresponder a dos omplemenariedades, pueso que se llega a
exremos de enfermar el uerpo on al de enonrarse on el ideal de belleza.
Durane
el
lasiismo,
belleza,
armonía
y
salud
eran
una
sola
osa.132
En
la
a-
ualidad, belleza es sobre odo ioniidad. Mienras más similiudes on la “ima-
gen” propuesa omo ideal soial, más asoiamos esa oinidenia on belleza y le
agregamos a eso signiados engañosos que garanizarían la feliidad. El uerpo
es obligado a pedagogías que lo someen y le indian sus líneas, sus gesos y pos-
uras.133
Presrio
en
sus
formas,
el
uerpo
es
hoy
manipulado
y
queda
someido
a normas que inernaliza en el afán de orregir–se, produiendo rigidees y mar-
as
que
revelan
las
práias
a
las
que
ha
sido
dóil
y
subordinado.
Base
reordar
los mareos y lipoimias de las mujeres de inuras de avispas para omprender la
ransgresión de límies a las que se puede llegar busando un ideal iónio. Las
normas que rigen la aparienia pueden ser soberanas y absoluas y se imponen
no sólo sobre el uerpo, sino ambién sobre la salud.
A ravés de los siglos, los disursos soiales de belleza han enido un poder ilou-
ionario134 imporane, impulsando onduas que busan fusionarse on el ideal
de
belleza
imperane,
al
vez
en
el
afán
de
poseer
un
rozo
de
ese
lugar
preiado
en el que, a ravés del ser objeo del deseo, se busa onsolidar la auoesima.135
130
cruz-Sánhez,
Edior.
Cartografía del cuerpo: la dimenión corporal en el arte contemporáneo.
Ed.
cendea,
Muria,
2004,
p.
136.
131
Lolas,
F.
Má allá del cuerpo .
Ed.
Andrés
Bello,
Saniago,
1997,
p.
106.
132
El
número
áureo
orrespondía
a
esa
búsqueda
maemáia
de
la
belleza
heha
por
Leonardo
da
Vin-i. Eo, U. Hitoria de la belleza. Ed. Lumen, Barelona, 2005.
133 Vigarello, G. Corregir el cuerpo. Hitoria de un poder pedagógico . Ed. Nueva Visión, Buenos Aires, 2005.
134 Ilouionario, viene de los aos iluoionarios de Ausin. Se reere a la inenión o nalidad onre-
a
que
impulsa
a
haer
algo.135 Aunque el paiene on rasornos de alimenaión puede haber empezado su resriión o sus vómios
guiado por ese afán, no es eso lo que lo deja prisionero en la enfermedad. todos onrolamos el uer-
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El uerpo en el are ha sido uilizado omo sopore y omo ampo de experi-
menaión, debido a sus innumerables posibilidades de aión, perepión e in-
formaión. El are ha dejado esimonios de ómo han sido las represenaiones
del
uerpo
a
lo
largo
de
la
hisoria.136
Y
¿ómo
enran
los
rasornos
de
alimenaión
en
eso?,
die
Nany
en Corpu ,
“el uerpo es la úlima pesadez de Oidene, el uerpo nos pesa, queremos ser sólo
cogito . Si sólo fuéramos imaginaión, idenidades múliples en inersubjeividades
readas a propósio de enuenros viruales y no uviéramos que omer, asearnos,
dormir, enfermarnos, envejeer y morir, la vida sería un eerno deambular por
la omuniaión y un eerno rehaer signiados: seríamos el sujeo semióio
innio y no ese uerpo desagradable del ual nuna esamos onformes”. Esas
palabras
de
Nany
podrían
ser
el
disurso
delirane
de
un
Oidene
eniado
a ulranza. Y ese fanaismo disursivo paree omar la volunad de esas paien-
es que requieren un onrol exesivo para sosener un iero equilibrio que, por
lo
mismo,
se
presume
preario.
El
uerpo
represena
la
ineridumbre,
el
perma-
nene movimieno enre la perepión, la sensaión y la inerpreaión aporada
por un senido omuniario. El disurso soial, en ambio, paree iero y objei-
vo; gobernado por leyes, al pareer, inmuables; rme omo olumnas (premisas)
griegas; apaz de sosener ivilizaiones y por lo ano personas. Los individuos
sanos,
en
ambio,
son
nómadas
enre
la
biología
individual
y
el
onao
soial,
nuna esán ompleamene ieros, pueden ambiar senido (signiado y rum-
bo)
y
por
eso
mismo
desubrir
mejores
soluiones.
UNA FORMA DE COMPRENDER LA COMPLEJIDAD: SOMA, ORGANISMO Y CUERPO
Diremos para empezar que “soma” es lo invariable, la base maerial; organismo es
la funión y uerpo, la mara biográa. Anes de oninuar, los deniremos.
Soma: Es
la
esruura
apaz
de
ser
organizada
por
el
genoma.
Empieza
y
er-
mina en los límies propuesos por la informaión biológia aumulada y se-
leionada en la hisoria evoluiva de la espeie.137
Organismo: Esruuras
subordinadas
a
la
funión
de
sobrevivir.
Su
organiza-
ión se onibe omo pares inerdependienes. Es lo viviene que se disingue
po,
deidimos
uáno
omer
y
uándo,
inluso
si
bajar
unos
kilos,
pero
omo
hemos
viso,
la
nauraleza
de
la
paología
del
omer
es
más
ompleja
que
sólo
un
delirio
de
belleza.
Ese
es
uno
de
los
gaillanes
(omo vimos en el modelo de las ino fases), pero hay oda una asada de evenos que sobrepasan la
idea de belleza omo ideal de perfeión y organizan la paología omo la hemos desrio.
136 corbin, courine, Vigarello. Hitoria del cuerpo . Ed. Sanillana, Madrid, 2005.
137 Soma: toalidad de la maeria orporal de un organismo vivo, exepo los gameos (RAE).
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cAPtULO 5 tE BUScO, cUERPO, SIN PODER HAcERtE MO | 131
de lo no viviene. Es una unidad oherene, inegral y funional ya marada
por la presenia o ausenia del oro.
Cuerpo: Es el resulado de enreruzar diferenes regisros que onienen la
memoria
de
las
experienias
del
organismo.
El
uerpo
arma
la
psiquis
desde
la
siología
para
que
la
imaginaión
sea
el
movimieno produido por la sensaión en ao.138 En los rasornos de alimen-
aión, lo alerado es ese uerpo, el que inegra odas esas dimensiones, y el
signo de esa aleraión es la disorsión de la imagen orporal. Desde ese uer-
po, que es siempre vinular,139 se anla el elf 140
y es ese el uerpo que se en-
ferma en un rasorno de alimenaión.
Del soma al cuerpoUn uerpo es ano onorno geomério y volumen sólido, es deir, objeo om-
pao omo proeso y movimieno permanene. El uerpo es permanenia y am-
bio
a
la
vez.
El uerpo se peribe a sí mismo en funionamieno. Lo podemos esuhar en el
respirar, en el lair, en el mover los inesinos. cada asuno siológio es la experien-
ia de vivir y algunos de esos serán resaados del odo a ravés de nominaiones,
serán apunados en un espaio inermedio enre la experienia y la represenaión
de
la
experienia,
y
onsiuirán
las
bases
del
puene
meafório
por
donde
iru-larán los devenires somáios a ravés de la siología, y los devenires psíquios a
ravés
de
prooimágenes,
imágenes
y
nalmene
palabras
omadas
del
lenguaje
dis-
ponible. La siología se oma de asunos básios omo reibir, onener, expulsar,
que podrán ser uilizados omo imágenes-experienia de múliples asunos que
sobrepasan
la
experienia
somáia,
aunque
se
remian
a
ella
en
su
origen.
El uerpo se peribe ineroepiva y propioepivamene omo un objeo-vivo
que se desplaza enre oros objeos-vivos. Es ano unidad omo pare del sisema
de relaiones que lo forma y ransforma (lo ambia).
Ese
onao
on
oros
uerpos
es
lo
que
lo
moviliza
y
dene
en
ajuse
perma-
nene dispueso a la rama a ravés de zonas de onao. Las hay lisas, exensas y
expuesas omo la piel, o replegadas y húmedas omo los ubos digesivo y respi-
raorio.
también
las
hay
oninenes,
omo
los
geniales
femeninos,
y
exreenes
omo los masulinos, que denoan enradas y salidas del uerpo.
138
carbone,
A.
Op. cit .
139
calvo,
I.;
Rierman,
F.;
Spolansky,
t.
Cuerpo vínculo y tranferencia. Ed.
Amorroru,
Buenos
Aires,
1984.
140
Para
Kohu,
el
elf
es
un
onenido
del
aparao
psíquio,
pero
no
un
onsiuyene,
una
modalidad
de absraión próxima a la experienia que iene energía insiniva y oninuidad. Los objeos pueden
inerauar on el elf o formar pare de él. Kohu. Análii del elf . Ed. Amorroru, 1996, pp. 14–15.
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El uerpo aprende de la proximidad on oros uerpos no sólo sus movimienos
musulares, sino algo aún más no, omo es el ajuse homeosáio de la siolo-
gía; es deir, el modo ómo ese uerpo enuenra un equilibrio que le da bienesar.
Ese
aprendizaje
ourre
ano
por
imiaión
omo
por
aoplamieno.
La
mímesis
se
realiza
a
ravés
del
meanismo
“neuronas
espejo”141
y
es
a
ravés
de
la
empaía
que podemos leer el esado siológio de oro para opiarlo o aoplarnos al mis-
mo. En los primeros años de vida, el laane se onea on el uerpo de la madre
a ravés de proesos de onexión organismo-organismo, los uales aseguran su
alimenaión al peho; asimismo, se desonea en proesos organismo–no orga-
nismo. Ese esar oneado/esar desoneado va generando un parón de apego/
desapego que erminará por adminisrar la vida emoional más básia.
El
uerpo
se
enuenra
más
era
de
la
dinámia
soial
que
del
organismo
y
eso da la maeria prima (la experienia vial) a la faoría de la meáfora que
ourre en la psiquis y al mundo inersubjeivo que ransurre en lo relaional.
El
uerpo
es
un
referene
objeivo
de
lo
subjeivo,
un
insrumeno
de
lo
subjei-
vo que se preforma, repiiendo una y ora vez los modos que aprende desde la
dimensión simbólia que lo esruura y lo dispone en su narraiva proeia al
inerambio soial.
Más allá del ajuse siológio que el organismo realiza, el uerpo va adquirien-
do
signiado
en
el
grupo
donde
se
desarrolla.
Primero,
en
la
familia
nulear
y
exensa y luego, on los pares y la omunidad a la que perenee. El signiado del
uerpo,
es
deir,
la
represenaión
de
ese
organismo,
es
una
propiedad
disribuida
que no le perenee a ese uerpo, ni an siquiera a los miembros del ruedo que la
onsruyen, sino al sisema de relaiones generado por ellos. El uerpo, omo se
eniende,
se
va
desplazando
haia
erriorios
que
salen
de
los
ódigos
de
la
maeria
para enrar en el ódigo soial. Ese es el raspaso del mero soma, al uerpo.
El uerpo enra en la esena soial pariipando de las práias oleivas o-
idianas: omer, omar el bus, saludar, mirar (por deir lo más erano), y en ese
presenarse
en
la
represenaión
va
quedando
vesido
de
polisemias.
Somos
anas
represenaiones uanos reejos y espejos exisan. El uerpo es rerao de uerpo
y uerpo desinado a su imagen; es muable según la neesidad y el onexo y,
sin
embargo,
un rito de er el que e y
repeirse,
opiarse,
reanudarse
si
el
onex-
o ja los punos de pariulares onguraiones. Es la represenaión del uerpo
la que lo va suplanando en su ausenia.
141 Iaobini, Maro. I neuroni pecchio: Come capiamo ció che fanno gli altri. Bollai Boringhieri, turín, 2008.
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cAPtULO 5 tE BUScO, cUERPO, SIN PODER HAcERtE MO | 133
El uerpo es ambién el rio de su propio mio (relao, desripión), mio que
lo oniene y lo organiza, le permie y prohíbe esados del ser; le failia y blo-
quea regisros siológios posibles. Un mio que lo ja en un rol, lo siúa de-
nible
para
oros.
Un
mio
que
lo
asra,
lo
enierra
para
domesiarlo
y
hacerlo
ocial . Un
mio
que
lo
sujea
para hacerlo ujeto , que
lo
hae
predeible
y
por
lo
ano onrolable.
Por ora pare, el uerpo se mira en el imaginario ideal oleivo, una espeie
de Gran Espejo Ideal donde se ompara y se oorga valor. El Gran Espejo paree
marar un senido y ser el lugar de la orrespondenia y de la onvenión semió-
ia. Pero, al ideal no se llega, se iende, por lo ual se esá siempre en fala. Fala
que implia aepar un duelo y on ello la realidad.
El
uerpo,
primero
organismo
vivo142
(genéia
dispuesa
para
su
auopoiesis,
reproduión y muere), ingresará al mundo meafório del signiado donde será
deerminado según las fuerzas de orden, es deir, las oneniones simbólias vi-
genes.
En
el
espaio
meafório,
el
uerpo
pasa
a
ser
imagen
y
la
imagen
es
una
obra onjuna, negoiada on oros. cuando el uerpo se mira en el espejo, hay
muhas pupilas mirándolo y devolviéndole una imagen elaborada según sean las
propias neesidades y deseos y los de oros. El uerpo será ya en ese espejo de-
formado y abusado por quienes lo signian. Y esa imagen que los oros haen
de
él
es
el
lugar
de
parida
para
su
propia
imagen.
Ese
uerpo
se
mira
a travéde la imagen que los oros proyean en ese espejo, por lo ano el uerpo reién
sabe
quién
es,
una
vez
que
ha
sido
mirado
por
oro.
La
imagen
que
veo
en
el
es-
pejo es una referencia upueta, no es el uerpo objeivamene hablando, sino una
noción alrededor del í mimo . Pero el uerpo se mirará a ravés de esa imagen
onsruyendo
en
ese
rio
su
presenia.
Se
presena
a
sí
mismo
on
esa
aura
ima-
ginaria, reejo de deseos y amaesrado en una ilusión. El uerpo va aumulando
la experienia de verse y ser viso y esa noión de sí insribe en el oro su propia
presenia. La presenia es la impresión que ausamos en el oro y esá onsruida
a
ravés
de
signos
que
se
remien
a
signiados.
cada
iempo
y
ulura
esoge
sig-
nos que represenan mundos de signiados. Por ejemplo, la delgadez remiiría,
en nuesros iempos, a éxio y éxio a feliidad y feliidad a deseo de eranía. En
una
suere
de
ilusión
engañosa
usamos
ieros
signos
onvenionales
para
que
insriban lases de presenias. Los vigoréxios, por ejemplo, busando insribir
presenia masulina, omo fuerza y deerminaión, ransforman el uerpo en si-
luea musular. Para onsruir esa presenia en los oros, uilizamos signos que
142
Varela
dene
a
un
ser
vivo
omo
aquel
apaz
de
ransformar
la
maeria/energía
exerna
en
un
proe-so inerno de auomanenión y auogeneraión en una organizaión sisémia emergene apaz de
repliarse y muar. Varela, F. El fenómeno de la vida . Ed. Oéano, 2000, pp.15–40.
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134 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
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logren on eienia ese objeivo, que reen el efeo deseado enre ellos, enregar
rápida informaión axonómia (si delgado, enones éxio); ser ompeenes en
la simulaión (omer en públio y resringir en privado); ser apos para opiar o
falsiar
(desmenuzar
la
omida,
revolverla
en
el
plao
para
que
pareza
un
plao
del
ual
se
ha
omido);
ser
perios
en
aparenar
e
imiar
(“omí
donde
mi
amiga,
esoy saisfeha”). con el signo preendemos dar informaión, omuniar quién
somos o quiénes preendemos, simulamos o soñamos ser. copiar la aparienia es
un juego dileo al humano, desinado a engañar la axonomía.
Es en esa dimensión imaginaria del uerpo donde es posible la pretenión de
er . Aquí es donde nos enonramos de nuevo on el espejo y Nariso mirándose
en él, aun sin saber que eso que ve es él mismo. Es ese rosro que paree oro el
que
lo
enamora.
Es
la
imagen
de
nosoros
mismos
la
que
preendería
enanar-nos y haernos de sopore de realidad. Un pliegue engañoso del pensamieno que
requerirá la apaidad de disriminar nalmene, anes de onluir, qué lase de
informaión
onsruye
ese
uerpo.
Podemos noar que la red soial que apura el organismo (objeo-uerpo) lo
simboliza, le da gura pero, al mismo iempo, lo frusra en sus profundos deseos
de ser esa gura, onsiuyéndolo de esa manera en un uerpo de humano. A am-
bio de esa enrega le dará en prenda un objeo-imagen (la imagen de su propio
uerpo).
Esa
imagen
será
la
lienia
de
exisenia
que
le
permiirá
irular.
Lo
represenará, más allá de sí mismo, aun después de muero. Una imagen, en ese
aso,
no
vale
más
que
mil
palabras,
sino
más
que
mil
vidas,
ya
que
la
imagen
es
inmoral. Agreguemos a eso que el uerpo, en su relaión on oros uerpos, no
es sólo monada e imagen, sino un eslabón, una pare en un sisema de oordina-
iones de oordinaiones.143 El uerpo se deja domeñar por el bien omún por-
que es ambién su bien y porque es esenialmene plásio y su desino es grega-
rio y orporaivo. Es por eso que el uerpo puede ofreerse a la inersubjeividad
olaboraiva, puede ener apaidad de resonania (empaía) y puede ligarse on
oras
biologías,
endiendo
a
un
n
omún
uando
alanza
sinonía
y
sinronía
on
ellas.144 Eso es lo que onsiuye el llamado “uerpo soial”, el que sería pare de
un sisema vivo más amplio (on sus propias reglas) en el ual pariipamos no
sólo
omo
promesa
de
supervivenia,
sino
ambién
de
alidad
de
vida.
143
Según
Maurana,
en
El árbol del conocimiento ,
vivimos
en
un
sisema
de
oordinaiones
de
aiones
a ravés de oordinaiones de auerdos, o lo que llama el lenguajear , que es donde reamos el mundo
denro de una episemología ibernéia de segundo orden.
144 Sinonía y sinronía son dos onepos que se han esudiado en el ámbio del Moher-Infan Researh
uyos
auores,
esudiando
laanes
y
pequeños
deambuladores,
han
noado
los
fenómenos
muy
em-
pranos
de
empaía
y
neuronas
espejo
de
los
reién
naidos
y
la
apaidad
innaa
de
los
seres
humanos para sinonizarnos en esados siológios o afeivos. Enre los invesigadores, desaan Sern, Sander,
trevarhen, tronik, Beebe.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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cAPtULO 5 tE BUScO, cUERPO, SIN PODER HAcERtE MO | 135
Podemos llegar a onluir que el uerpo, omo lo enenderemos en ese apí-
ulo, se omplea y se hae exisenia al ariular odos y ada uno de sus regis-
ros, haiendo de imagen, maeria y símbolo un nudo reursivo en sí. El uerpo es
insiuido
ada
vez
y
por
ada
ual
en
ese
rue
de
dimensiones.
Hay
un
puno
donde
se
araviesan
e
inegran
el
soma,
que
al
ser
maeria
perepible
y
moldea-
ble se ransforma en un organismo; la imagen, que se va reando en la inera-
ión vinular; la idenidad, que es el auerdo enre el rol soial ínimo y privado;
y la inersubjeividad, que es la oordinaión de la experienia y que esá dirigi-
da haia un senido.
El uerpo, omo lo enenderemos, se funda omo al enre esas uaro aveni-
das. Y es en ese rue donde el elf surge, en un mea-nivel, omo una modali-
dad
que
inegra
a
los
disursos
del
uerpo
señalados.
UN MODELO PARA COMPRENDER: LAS CUATRO EXPERIENCIAS DEL CUERPO
comenzaremos por ordenar los diferenes disursos que onsiuyen el uerpo de
la siguiene manera: uerpo vivido, viso y pensado.
El cuerpo en el cuerpo (cuerpo vivido)El soma se presena a ravés de la siología, que es un regisro silenioso y ranspa-
rene
en
la
salud.
Habiualmene,
asi
no
sabemos
de
la
exisenia
de
ese
regisro
del uerpo; sin embargo, en la enfermedad pasa a ser enral y esandaloso.
El uerpo en el uerpo es el regisro ineroepivo, propioepivo y sensiivo.
Un uerpo senido y siniene en sus funiones de inerambio adenro/fuera, en-
sión/relajaión, presión/liberad, exiaión/reposo, rimo/sobresalo. Un uerpo
de daos laros y medibles, el predeible en sus límies bioquímios. Ese uerpo
es el que la mediina ha apurado omo objeo de análisis, inervenión y ulo.
Es
el
uerpo
que
llamaremos
uerpo-en
uerpo,
y
que
es
lo
más
erano
a
la
in-
formaión general de un organismo vivo de la espeie humana en su rama homo
sapiens. En ese uerpo esán las formas básias de lo vivo omo, por ejemplo,
los
insinos.
Los proedimienos básios de un animal bípedo, omnívoro y mamífero
serían:145
145 Pankseep, J., en “Progress in Neuro-Psyhopharmaology & Biologial Psyhiary”. Vol. 30, 2006, pp. 774–784.
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136 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
La úsqueda:a) sisema de moivaión y expeaión posiblemene relaio-
nada on el enusiasmo, el reonoimieno de neesidades y la failiaión
del aprendizaje.
La raia:) sisema
de
desruión
relaionada
on
proeger
lo
propio,
ani-
quilar
lo
enemigo
e
inmovilizar
al
presuno
agresor.
El miedo:c) sisema de ansiedades aivado para defenderse y proegerse
de ser dañado (es del daño al ejido del uerpo al que ememos anesral-
mene); enuenra diferenes formas de manifesaión según las laves de
peligro del medio ambiene.
El deseo sexual:d) sisema de búsqueda, seduión y onseuión de la re-
produión y la ompañía sexual enre hembras y mahos.
El cuidado:e) sisema
de
eranía
que
failia
la
nuriión
y
el
desarrollo
de
las rías y mara la liaión.
El pánico:f) sisema de alarma desinado a la onservaión de la vida o de
las
ondiiones
que
la
permien.
El juego:g) sisema desinado a praiar, en ondiiones favorables y sin
onseuenias peligrosas, habilidades de la vida real o la reaión de solu-
iones alernaivas que suponen ligarse a oros on nes espeíos.
El poder:h) sisema de dominanias y sumisiones que jerarquiza al grupo,
onrola
la
ansiedad
grupal,
asigna
erriorio
y
dispone
aera
de
las
pa-rejas sexuales.146
Por lo ano, es en ese uerpo donde se enuenran insrios los parones de apego,
los aroual de ansiedad, plaer, aso, rabia, los onos ansiosos y moivaionales.
El cuerpo en el espejo (cuerpo visto)Ese es el uerpo de las formas geomérias, del volumen ridimensional, el que
las personas que sufren un uadro anoréxio quisieran fuera bidimensional y plano.
Es
lo
sólido
que
divide
la
luz
y
el
iempo.
Soy
y
no
soy
yo
esa
imagen,
porque
are-
e de algo esenial (el pálpio de la vida) y sin embargo me aneede, me presena
ane el oro, aunque ese sea yo mismo, heho oro por la imagen que se ofree a mi
mirada.
El
oro,
sea
ual
sea,
me
oorga
un
valor
éio,
eséio
y
de
inerambio.
El
oro me onsruye aun sin mi auorizaión y esa onsruión me “afea”.
El uerpo allá, el que ya fue proyeado fuera de mí y sosenido por el espejo, más
el que miro y sieno aá, junos, onsruyen un diálogo, un espaio donde irula
un afeo. Uno es el real (maerial) y oro es el imaginario y ambos en el espejo se
146 Pankseep, J., ibíd.
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cAPtULO 5 tE BUScO, cUERPO, SIN PODER HAcERtE MO | 137
inquieren. El afeo busa un represenane en el uerpo, así omo la represena-
ión un uerpo donde haerse arne. La esena en el espejo147 rea un espaio de
omuniaión meafória donde represenaión y afeo se harán plásios has-
a
inenar
fundirse.
En
ese
espaio
podré
porar
la
imagen
de
aquello
que
fala,
en
ese
espaio
se
reará
el
imaginario,
uno
que
sujea
los
momenos
fugaes;
es
deir, se onsruirá un “sujeador en fala”. Así, la imagen, libre de ompromisos
siológios, podrá represenar a ese soma en oros lugares y saldrá al merado
para ser someida al onrol de sales soiales, quienes la ompararán onsan-
emene on sus ideales. como dirá Sheler,148 “ser es ser oro, ser odos los oros
sin la menor posibilidad de ser uno mismo”, haiendo del ser algo iniero, omo
el reejo de innias imágenes dispersas y variables en sus deniiones. En ese
desparramo,
la
imagen,
ranseúne
inmoral,
enuenra
respuesas
en
el
“ómo
soy deseado” o “omo soy neesiado” por oro. cuando vuelva a mí, la imagen se
irá imenando omo un ódigo a ravés del ual me veo en mi uerpo-viso. Se
inegrará
en
esa
imagen
de
mí
la
mirada
forasera,
haiendo
equiparable
mi
de-
seo al de oros a ravés de suesivas disorsiones.
El uerpo en el espejo es, enones, el uerpo de la siluea, el que se enfermará
de dismorfofobias y en las llamadas disorsiones de la imagen orporal.
El uerpo que veo es algo que fue “viso”, es deir, que ya pasó.
FIGURA N°1 EL ORGANISMO SItUADO EN EL AQU Y AHORA
ES REFLEJADO EN EL ALLÁ Y ENtONcES POR EL ESPEJO
147
Para
Laan,
el
esadio
del
espejo
represena
un
aspeo
fundamenal
de
la
esruura
de
la
subjeividad,
donde
lo
imaginario
se
abre
omo
dimensión
en
la
que
el
sujeo
es
permanenemene
apurado
por
su
imagen.
El
sujeo
esablee
una
relaión
esenial
on
la
imagen
de
su
uerpo.
El
esadio
del
espejo
ex-plia ómo la formaión del yo ourre por proesos de ideniaión on esa misma imagen.
148 Scheler, M. Gramática de los sentimientos: lo emocional como fundamento de la ética . Ed. Crítica, Barcelona, 2003.
cuerpo viso
cuerpo
que
siene Oro
ESPEJO
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cAPtULO 5 tE BUScO, cUERPO, SIN PODER HAcERtE MO | 139
es para sosenerse uniario y onexo a la vez. Engranarse un uerpo on oro a-
ivando fanasías somáias y ulurales, ya que se raaría de un ensamble on
un uerpo hablane, sería neesario para omplear el aoneimieno de er en
omunidad.
El
uerpo
es
así
moldeado
por
el
uerpo
de
oro
del
ual
oma
y
al
ual
da,
en
una
misma
operaión,
moivaión,
onenido
y
signiado.
Allí
se
or-
ganiza una onguraión que onserva memoria y a la ual se reorna en un ao
de eonomía esruural.
Ese es el uerpo que guía la eleión de pareja, ya que no se elegiría sólo a una
persona, sino la inersubjeividad posible de rear on ella.
CÓMO OPERA EL CRUCE DE DIMENSIONES
A oninuaión pondremos una seuenia de los pasos que haen posible ir en-
endiendo
el
modelo
de
las
uaro
experienias
del
uerpo.
Hay
una
progresión
que no neesariamene es lineal, ya que el uerpo empieza a operar en sus dis-
inas modalidades desde el iniio. Sin embargo, parimos hablando del uerpo
en el uerpo para luego haerlo pasar al imaginario y nalmene a la mene para
enonrarlo on el oro.
FIGURA N°2 LA POSIcIÓN EXPERIENcIAL
PASO UNO: LA POSIcIÓN EXPERIENcIAL
Posiión UNO: el uerpo siene y se experienia vivo.
Posiión
DOS:
el
uerpo
se
reonoe
en
el
espejo,
se
disoia
y
al
haerlo
se
represena.
Posiión
tRES:
oro
nombra
ese
uerpo
y
nos
enrega
palabras
para
nominarlo
y
esquemaizarlo.
Posiión cUAtRO: el uerpo se enuenra on oro uerpo.
ESPEJO
cuerpo
que
habla cuerpo
viso
cuerpo
que
siene Oredad
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cORDELLA
FIGURA N°3 LA cIRcULAcIÓN DEL SIGNIFIcADO
PASO DOS: LA cIRcULAcIÓN DEL SIGNIFIcADO
cirulan enre el oro y ese uerpo parlane las palabras y los signiados que van onsruyendo el uerpo
pensado,
el
uerpo
menal.
Enre
el
uerpo
senido
y
el
del
espejo
se
ruzan
signos
que
el
soma
es
apaz
de produir. Signos que en el rue adquieren signiado.
FIGURA N°4 LA INStALAcIÓN DEL DISPOSItIVO MEtAFÓRIcO
PASO tRES: INStALAcIÓN DE DISPOSItIVO MEtAFÓRIcO
En
el
rue
de
las
narraivas
del
uerpo
se
insala
enones
un
disposiivo
meafório
apaz
de
ransformar
ualquiera de los regisros que por allí irulan.
S I G N O
S
D E L
S O M A
P A L A B R A S
S I G N I F I c A N t E S
cuerpo
en
espejocuerpo menal
cuerpo
que
siene Oredad
cuerpo
en
espejocuerpo
menal
cuerpo
que
siene Oredad
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cAPtULO 5 tE BUScO, cUERPO, SIN PODER HAcERtE MO | 141
EL MODELO DE LAS CUATRO EXPERIENCIAS
QUE INTEGRA LOS REGISTROS DEL CUERPO
Si
volvemos
a
pensar
las
uaro
esquinas
omo
las
desrias
para
la
narraiva
del
uerpo
(ver
Figura
N°5,
al
nal),
nos
enonramos
on
que
en
los
espaios
enre
esos uerpos exisen oras posibles desripiones, ano en la línea verial omo
en la horizonal.
En la línea verial enemos:
Entre el cuerpo en el cuerpo y el cuerpo en la mente: Se posiiona un yo sio-
lógio que se empina haia la mene desde el psiquesoma.149 Se onsruiría la psi-
quis
y
desde
allí
los
meanismos
que
harán
posible
hablar
de
aparao
menal.Entre el cuerpo en el espejo y el cuerpo con otro cuerpo: Pueso que nos rela-
ionamos soialmene más on la imagen que enemos del oro que on el oro
mismo,
se
produe
la
ineraión.
Es
deir,
haemos
una
operaión
de
eono-
mía y ponemos en onao rol on rol (el oro en el earo inerno). Se onsi-
uye un yo relaional
En la línea horizonal desribimos:
Entre el cuerpo en el espejo y el cuerpo en la mente:
Se
enuenra
el
yo
ima-ginario, onsruido por la suma de las propias visiones del uerpo on las de
los
oros.
Es
el
lugar
donde
se
pudo
opiar,
es
deir,
omar
aspeos
de
los
oros
y reproduirlos en sí mismos. Aquí surge la imagen de sí mismo omo absra-
ión. Es el lugar de la idenidad.
Entre el cuerpo en el cuerpo y el cuerpo con otro cuerpo: Es la zona de en-
uenro enre los uerpos, el lugar donde se produe el enuenro empáio y
donde es posible la omuniaión on el oro desde la siología, y donde jun-
os se oordinan y negoian el senido. también es la zona de la enaión.150 Es
149 Winnio alude a la inegraión psiosomáia (personalizaión) uando el soma y la psique se reo-noen omo unidad. En el desarrollo emprano esaría la dependenia absolua hasa los seis meses, la
dependenia on relaiva personalizaión hasa los 36 meses, y luego la independenia o realizaión. La
psique
omienza
on
la
elaboraión
imaginaiva
de
sensaiones
y
funiones
orporales
onsien-es
e
inonsienes.
La
nauraleza
humana
no
es
uesión
de
uerpo
y
mene,
sino
de
psique
y
soma,
donde la mene es algo que oree al borde del funionamieno somáio. En La naturaleza humana, D. Winnio, Ed. Paidós, Buenos Aires, 1993, pp. 29–31.
150 Varela opone enaión a ogniión. La primera paree absraa y la segunda es de nauraleza emi-nenemene
onrea,
inorporada,
enarnada,
vivida.
El
onoimieno
no
se
produe
a
ravés
de
re-
onoer
un
mundo
pre-dado
y
represenarlo
(omo
en
un
espejo),
sino
a
ravés
de
aivar
signiados y raerlos a la odeerminaión. En ese exo se sugiere la idea que esa zona enra en onao on
ora zona donde ambas se odeerminan a la vez, asuno que no presena ese auor.
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142 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
allí donde se produe el vínulo y se sabría del oro desde un nivel siológio.
Es el lugar de la inersubjeividad.
FIGURA N°5
EL
MODELO
DE
LAS
NARRAtIVAS
DE
LOS
cUERPOS.
Al enro esaría el elf , enendido omo lugar de rue de odas esas aividades onjunas.
REGISTROS PATOLÓGICOS DEL CUERPO
En ada una de las narraivas desrias es posible enonrar deformaiones del
uerpo.
Esas
ransformaiones
paológias
onsiuyen
uadros
que
han
sido
no-
minados por el DSM–IV, omo lo exponemos a oninuaión:
El cuerpo en el cuerpo:a) Las aleraiones que podemos enonrar en ese
regisro del uerpo ienen relaión on desregulaiones aoneidas en los
sisemas
siológios.
Las
paienes
on
rasornos
de
alimenaión
que
haen presene el uerpo, lo haen a ravés de aleraiones en el ubo di-
gesivo presenando sinomaología de olon irriable, gasriis, dispepsia.
Oras
ienen
inoninenia
urinaria
(independiene
de
la
anidad
de
agua
que omen, que a vees es muha), efaleas y sensaión de ansanio (in-
dependiene del hipoiroidismo o de la depresión). Esas desregulaiones
siológias raduen un aumeno o disminuión de las funiones habi-
uales del organismo, el que paree esar fuera de su enro homeosáio
habiual,
sorprendiendo
a
la
paiene
on
sínomas
sin
desenadenanes
onoidos. La psiosis ambién la hemos pueso en ese uadrane ya que
cuerpo en la mene
cuerpo
en
uerpo
Yo siológioPSIQUESOMA
Yo relaionalROL
Yo imaginarioIDENtIDAD
Yo empáioVNcULO
cuerpo en espejo
cuerpo
on
oro uerpo
IMAGEN DE S MISMO
INtERSUBJEtIVIDAD
I N t E R A c c I Ó N
P S I Q U I S
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cAPtULO 5 tE BUScO, cUERPO, SIN PODER HAcERtE MO | 143
se raaría de una desregulaión de varios sisemas erebrales, pues am-
bién iene primariamene un asieno orgánio.
El cuerpo en el espejob) : como ese es el uerpo de las formas, es aquí don-
de
se
aleraría
la
onsruión
perepual
del
uerpo
omo
objeo
medible:
su
volumen
y
siluea
serían
disorsionados
por
el
imaginario
de
la
paien-
e. Eso ourre en las anorexias nervosas y en las dismorfofobias, donde
las personas que padeen anorexia sienen deformidades que no ienen y
que limian su vida soial.
El cuerpo en la mente) : Ese es el uerpo que Freud iniia explorando para
el psioanálisis, es el uerpo que se vive y enferma desde la onsruión
ulural del mismo. El que onviere para sí el onio on el deseo del
oro.
Un
uerpo
que
se
insala
en
una
esruura
que
reprime,
vela,
pero
no niega lo que peribe.
El cuerpo con otro cuerpod) : Ese es el uerpo que se desregula en la agre-
gaión,
la
adherenia
de
unos
on
oros.
El
uerpo
que
sufre
on
el
des-
apego de la gura de apego, el que puede deprimirse uando esa disan-
ia se hae rónia.
CUADRO N°1 REGIStROS PAtOLÓGIcOS DEL cUERPO
cUERPO EN EL ESPEJO cUERPO EN LA MENtE
cUERPO
cON
OtRO
cUERPOcUERPO
EN
cUERPO
PsiosisPsiosomáia
trasornos de angusiatrasornos
del
ánimo
Neurosis:Hiseria
Formas:Anoréxio dismorfofóbio
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144 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
CÓMO UTILIZAR EN TERAPIA
EL MODELO DE LAS CUATRO EXPERIENCIAS DEL CUERPO
Para
uilizar
en
erapia
el
modelo
presenado,
ransformaremos
ada
narraiva
en
una
preguna
posible
de
haer.
cada
preguna,
omo
ourre
en
erapia,
nos
abre
un espaio de onversaión y enuenro on la paiene, que es lo que busamos
para umplir on las funiones de re-signiaión. todo eso puede rearse en un
espaio de inimidad que es el lugar donde se realizan los giros y las asoiaiones
que harían variar el aoneer menal, psíquio y orporal del paiene. Hablare-
mos de “la” paiene por la freuenia de mujeres raadas, aunque lo mismo ou-
rre en el aso de varones.
Cuerpo en el cuerpo:
“¿cómo
me
sieno?”
abre
el
espaio
al
malesar
pueso
en
el uerpo, que en las paienes on rasornos de alimenaión suele esar espe-
ialmene en la zona del abdomen y las piernas. curiosamene, esas zonas van
variando
a
ravés
de
los
años:
anes
eran
las
muñeas
y
los
brazos
las
zonas
de
mayor preoupaión. Puede que eso enga que ver on las zonas que la publii-
dad desaa y arga de valor eróio.
Cuerpo en el espejo: “¿cómo me miro?” abre el espaio más subjeivo del mun-
do imaginario de la paiene. La relaión que la paiene on rasornos de alimen-
aión
sosiene
on
su
imagen
en
el
espejo
puede
ser
similar
a
la
que
la
madre
sosuvo on ella. Hay una mezla de rabia, frusraión y rehazo que pueden re-
pliarse.
La
relaión
on
la
imagen
del
espejo
es
homóloga
a
una
esruura
rela-
ional diádia que uiliza una lógia dual, de modo que la experienia se organiza
dejando, por una pare, la imagen del espejo y, por ora, el uerpo. Enre ambas
se
insala
un
onio
que
se
asemeja
a
los
onios
que
la
paiene
iene
en
sus
relaiones afeivas. Por ejemplo, puede ransformar los érminos en dominane/
someida, donde la imagen domina el uerpo, en mandane/mandaario, donde
la imagen ordena al uerpo seguir un plan, y víima/viimario, donde el uerpo
sufre
las
ríias
permanenes
de
la
imagen.
Cuerpo en la mente: “¿cómo me pienso?” abre espaio para poner en uesión
el rol, el lugar que la familia iene asignado para ada uno de sus inegranes, y
así
llenar
las
falas
produidas
en
el
urso
de
la
hisoria
familiar.
Para
onesar
esa preguna se neesia un sujeo en reexión de sí mismo y on suiene au-
onomía para uesionar su posiión.
Cuerpo con otro cuerpo: “¿Qué quiere el oro de mí?” abre el espaio de la per-
epión y la reepión del oro. La reexión de las sinonías, los quiebres de la
armonía
y
las
posibilidades
de
repararla.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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cAPtULO 5 tE BUScO, cUERPO, SIN PODER HAcERtE MO | 145
SEGUNDA PARtE
A modo de intervención
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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cAPtULO 1 GUA DE tRAtAMIENtO | 147
cAPtULO
1
GUÍA DE TRATAMIENTO
Yo partí mi cuerpo como un enemigo
para recoger entero el gemido.
Fragmeno
del
poema Poeta,
de
Alejandra
Pizarnik
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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cAPtULO 1 GUA DE tRAtAMIENtO | 149
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
El modelo de raamieno es una onseuenia del modelo de omprensión de la
paología
y
esá
basado
en
los
siguienes
prinipios:
Los
rasornos
de
alimenaión
son
una
onguraión
psíquia
(emoional,
a)
onduual y ogniiva) y relaional que se aloja en una falla del desarrollo
psíquio y se aomoda en el funionamieno familiar.
Si el funionamieno familiar es isomóro a los meanismos uilizados b)
por el rasorno de alimenaión, la paología se hae rónia fáilmene.
La falla del desarrollo se puede manifesar, inluso anes de apareer el )
rasorno de alimenaión, a ravés de desregulaiones en el sisema de
alera
y/o
apego.Los padres son el primer reurso de regulaión psíquia. Sólo si esos no d)
son suienes se exploran oras alernaivas de apoyo omo uidadores
exernos
u
hospializaión.
Por raarse de una paología on graves onseuenias físias, freuene e)
omorbilidad psiquiária y riesgo psiopaológio para los hermanos, el
raamieno debe inluir las zonas de nuriión, psiquiaría y erapia fami-
liar, espeialmene en la adolesenia.1
Los
niveles
impliados
en
un
rasorno
de
alimenaión
son
individuales
f)
(subjeivos), relaionales (inersubjeivos), siológios (somáios) y ul-
urales
(semióios).
Inervenir
en
odos
ellos
aumena
la
probabilidad
de ura.
El raamieno debe ser realizado preferenemene por un equipo de pro-g)
fesionales que omparan el mismo modelo de proedimieno y funione
oordinadamene de modo de rear inerveniones oherenes. Idealmen-
e deben ser profesionales que engan oras aividades en omún omo
esudio, revisión bibliográa, invesigaión y supervisión onjuna, de
manera
que
exisan
suienes
lazos
de
onanza
y
uida
omuniaión
enre ellos.
1 Naional Insiue of clinial Exellene. Clinical Guideline 9, 2004 . En www.nie.org.uk/cG 009pub-liinfowelsh.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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150 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
EVIDENCIAS PARA EL TRATAMIENTO CON TERAPIA FAMILIAR
¿Por qué se raa a las adolesenes on erapia familiar? ¿cuáles son los resula-
dos
de
los
diferenes
raamienos?
En
los
uadros
que
siguen
podemos
ver
que
hay
diferenes
raamienos
que
se
han usado y se siguen uilizando para inervenir los rasornos de alimenaión.
Ninguno iene una efeividad del ien por ieno. Sin embargo, los rasornos de
alimenaión en la adolesenia ursan mejor on erapia familiar, alanzando,
espeialmene en anorexia más que en bulimia, una efeividad moderada. Los
esudios de bulimia son a plazos más oros y nos dien que en ellos la erapia
ogniivo-onduual anda muy bien. A largo plazo, es neesario, de odas for-
mas,
inorporar
elemenos
de
la
dinámia
familiar
y
psíquia
para
asegurar
una
mejor alidad de vida psíquia (ver uadro N°1: tipos de raamienos psiológi-
os en rasornos alimenarios).
CUADRO N°1 tIPOS DE tRAtAMIENtOS PSIcOLÓGIcOS EN tAL
tERAPIA
PSIcOLOGIcA
ANOREXIA
NERVOSABULIMIA
NERVOSAtAL AtIPIcO cOMEDOR
cOMPULSIVO
Evidenia Efeo Evidenia Efeo Evidenia Efeo Evidenia Efeo
cogniiva
analíia Modesa * No – No – No –
cogniiva
onduualModesa * Ala *** No – Moderada ***
conduual
dialéiaNo – Modesa ** No – Modesa **
Exposiión
para preveniónNo – Modesa No – No –
Familiar en
adoleseniaModerada *** Moderada – No – No –
Inerpersonal No * Moderada ** No – Modesa ***
tERAPIA
PSIcOLOGIcA
ANOREXIA NERVOSA
BULIMIA NERVOSA
tAL
AtIPIcO cOMEDOR cOMPULSIVO
Evidenia Efeo Evidenia Efeo Evidenia Efeo Evidenia Efeo
consejo nuriional Modesa 0 Modesa * No – No –
Psiodinámia Modesa * Modesa * No – No –
Psioeduaión
de
auoayudaNo – Moderada * No – Moderada **
Modelo basado
en lo ogniivoNo – No – No – No –
12
pasos No – No – No – No –
Fairburn,
c.,
Harrison,
P.,
Eating Diorder ,
Lane
361:
407-416.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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cAPtULO 1 GUA DE tRAtAMIENtO | 151
LA DISTRIbUCIÓN DE TAREAS EN EL TRATAMIENTO
En nutriciónEl
profesional
se
hae
argo
de
la
siología:
pesa
en
la
balanza,
pide
los
exáme-
nes
de
sangre,
deermina
las
alorías
y
los
exámenes
omplemenarios.
Además,
esipula la diea a seguir e india anidades, regularidades y los modos básios
en ada aso. Por ejemplo, en aso de vómios, aompañar a la paiene hasa dos
horas después de omer. La paiene es pesada en presenia de la madre o el padre
y su peso es onoido por odos. Se auerda on ella un “peso sano” donde reu-
pera siología y ovulaión. Luego, el aompañane sale y se le pide a la paiene
que relae lo que esá viviendo en relaión a la omida. Espeial uidado se iene
on
las
onduas
desinadas
a
bajar
las
alorías
y
las
purgaivas
(vómio,
laxan-e, diuréio o ejeriios). En la primera onsula se hae eduaión expliando de
qué se raa el rasorno, se india la diea y se hequean las ineronsulas a gi-
neología o endorinología, si son perinenes. En los onroles se hequean exá-
menes de laboraorio soliiados, se pesa, examina y veria la diea y el uidado
que los padres le esán dando a la hija. Pequeños aojes parenales en el uidado
y en la diea suelen reejarse rápidamene en el peso.
Primeras evaluacionesEn las primeras onsulas se realiza evaluaión de:
Esado
siológio
global
de
la
paiene:
IMc
ajusado
a
la
edad;
piel
y
fane-a)
rios; emperaura orporal, freuenia ardíaa, presión arerial; pliegues:
riipial y subesapular; anidad de horas uilizadas en ejeriios; pala-
abilidad alimenaria. Espeial imporania ienen los signos propios de
vómios: hiperroa paroídea (ara redonda peri lóbulo auriular).
Ejes endorinos: gonadales, hormona del reimieno, iroides.b)
Funión insulínia.)
Fijaión
de
alio.d)
Perl lipídio.e)
Elerolios plasmáios y funión renal.f)
Hemograma.g)
Gases venosos.h)
Además, se onsignan los aneedenes familiares de obesidad, rasornos de ali-
menaión,
dislipidemias
y
las
araerísias
de
la
alimenaión
de
la
paiene
y
su
familia,
reomendando
omidas
en
familia
y
ajusando
el
apore
alório
a
la
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152 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
práia habiual, de modo de aoplarse poo a poo on ellos y no ser disrupivos
on horarios o alimenos que la familia no onsume habiualmene.
Controles y decisiones asadas en índices siológicosEn
los
onroles
suesivos
la
paiene
es
pesada
y
evaluada
médiamene.
Se
soliian exámenes según evoluión y se ajusan la diea y las indiaiones (ver
más adelane ema 4: “Siee asilleros para saber qué haer”).
En psiquiatríaEsa espeialidad se hae argo de las omorbilidades, es deir, de la freuene
apariión de psiopaologías. Espeial uidado requiere el diagnósio de depre-
sión
y
angusia
que
suelen
aompañar
el
uadro,
sínomas
que
uando
empieza
la realimenaión y la regulaión parenal pueden mejorarse. En aso de aos
impulsivos omo ores, se oman las preauiones on los objeos oranes que
puedan
esar
al
alane
de
la
paiene.
Lo
mismo
ourre
si
hay
inenos
de
sui-
idio on los fármaos: se india la posología y freuenia y se pone a argo a la
madre o al padre.
Acciones del control psiquiátrico
a. Ingreso (sesiones 1 y 2):Hisoria sinomáia del rasorno de alimenaión, irunsanias y modos: •
apariión
de
los
sínomas,
duelos,
disania
de
la
gura
de
apego,
uua-
iones del peso, sínomas y rasornos mensruales, miedos asoiados al
omer o al engordar, oros inenos de raamieno.
Hisoria del desarrollo, irunsanias y modos: embarazo de la madre, •
paro, laania, apego, moor, lenguaje, enrada al jardín, esolaridad, me-
narquia, baja de peso o apariión de hios familiares en el enorno (por
ejemplo, embarazo).
Evaluaión
de
omorbilidad:
onsumo
de
susanias
(alohol,
marihuana,
•
adelgazanes, laxanes, diuréios), ideaión o inenos de suiidio, ansie-
dad, depresión, funionamieno de la personalidad.
Ambiene
familiar:
esresores
y
proeores.•
Psiopaología de los padres y hermanos. •
Hisoria psiquiária familiar.•
Psioeduaión del rasorno y expliaión de la esruura del programa •
y los pasos a seguir.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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cAPtULO 1 GUA DE tRAtAMIENtO | 153
. Sesión 3:
conrolar sínomas de omorbilidad.•
conrolar psiofármaos, si fueron adminisrados. •
conrolar
asisenia
al
reso
del
programa.•
Adminisraión
de
es:
por
ejemplo,
EDI-2,
MMPI
o
Rorshah.•
complear hisoria.•
Ajusar uso de mediamenos, si fuere neesario.•
c. Sesiones 4 en adelante:
conrol de sínomas y de omorbilidades.•
Seguir elemenos de esrés familiar y su resoluión.•
chequear
que
el
sisema
parenal
funione
en
la
alimenaión.•
Dar espaio para omuniar miedos y dudas aera del raamieno y el •
programa.
Psioeduaión
aera
del
rasorno,
difereniándolo
del
desarrollo
ado-•
lesene normal.
Acerca del tratamiento farmacológico
El psiquiara debe onsiderar la perinenia del uso de fármaos omando en uen-
a
varios
elemenos
relaionados
on
el
aso
pariular.
Los
sínomas
depresivos
son freuenes, pero será neesario haer la disinión enre un eje I propiamene
al,
los
ambios
emoionales
propios
de
la
adolesenia
y
los
ambios
relaiona-
dos on el rasorno de alimenaión.
Podemos deir que los prinipios generales del raamieno farmaológio en
tAL son los siguienes:
Se realiza en onjuno on las oras inerveniones. •
No es pariular de los tAL, sino de su omorbilidad. •
No hay un fármao por sí mismo indiado.•
Previene
reaídas.•
Ayuda a reuperar peso en resriivas y a disminuir vómios en bulimia •
y “araones” en binge eating .
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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154 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
Dada la freuene omorbilidad del uadro, enre los mediamenos más uilizados
se enuenran práiamene odos los usados por la psiquiaría; sin embargo, no
exise un fármao exlusivo para ada ipo de rasornos de alimenaión:
Anidepresivos.
•
Ansiolíios.•
Anipsióios•
Esabilizadores del ánimo. •
Por lo ano, para asisir farmaológiamene a la paiene se debe omar en uena
que la eleión de erapia farmaológia requiere una uidadosa evaluaión de:
tipo de tAL. •
Hisoria
psiquiária
familiar.•
Hisoria del neurodesarrollo.•
Faores de riesgo familiar. •
Meanismos
psíquios
habiliados
para
enfrenar
esrés.•
Efeos seundarios de las drogas.•
Ineraiones farmaológias.•
tener preauión on los nuevos fármaos.•
En terapia familiar El erapeua familiar se hae argo de seguir en dealle el uidado y el desarrollo
de
la
paiene
dándoles
seguridad
a
los
padres.
Aniipa
e
inerviene
en
esreso-
res relaionales y favoree la regulaión emoional. Maneja las risis, ya sea disi-
pándolas o provoándolas a favor del ambio.
Acciones de la terapia familiar
Exploración de lo etreore familiare má evidente y concreto
Busar los punos de ensión en los diferenes regisros experieniales de la fami-
lia.
Exisen
modos
de
explorar,
desde
el
relao
de
lo
oidiano,
que
va
mosrando
la
dinámia enre los sujeos y en el espaio que habian. En esa misma línea, am-
bios en la disribuión espaial (separar la pieza de la paiene de la de sus padres,
habiliar
un
omedor
o
un
esar,
omer
junos
en
la
oina,
separar
hermanos
de
pieza) pueden produir modiaiones en las ruinas de relaión familiar.
La inorporaión de ereros uidadores puede servir para aliviar la arga pa-
renal y omo modelador al momeno de dar de omer. también es neesario an-
iipar esresores familiares derivados de disaniamienos o ambios en la diná-
mia
familiar.
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cAPtULO 1 GUA DE tRAtAMIENtO | 155
Intervencione familiare
Podríamos ordenar las inerveniones familiares agrupando las siguienes areas
por eapa:
Etapa unoSe
reorganiza
el
sisema
familiar
de
modo
de
obener
un
uidado
parenal
e-
iene. En esa reorganizaión apareen los onios oulos, pueso que al
exisir la urgenia de haer omer a la hija o de uidarla para que no vomie,
las zonas de ensión del sisema se aivan. Puede que algunas zonas se ao-
jen y oras se ensen. A medida que apareen los onios, la erapia familiar
esará allí para onener, resigniar y busar desde ellos fuenes de ayuda y
de ambios a favor de la paiene.
Etapa dos
Una vez que la risis ede se puede pensar y profundizar en los signiados
del
onio.
Es
en
ese
momeno
que
se
puede
hablar
de terapia familiar, más
que de intervención familiar .
En esa eapa será imporane reonoer e inervenir los modos de organiza-
ión de la familia y en ómo se los ha implemenado y sosenido a pesar de su
ineienia. con la familia podemos onsruir los signiados asignados a las
reenias
que
susenan
las
aiones
y
en
ómo
eso
va
reando
la
subjeividad
de ada uno de sus miembros.
Por
ora
pare,
esá
la
area
de
reonoer
uáles
son
los
parones
de
apego
y desapego de la familia, uáles son las angusias y fanasmas que se desaan
uando la ansiedad de separaión se aiva a propósio de ambios en las dis-
anias emoionales generadas por el onio, las reesruuraiones erapéu-
ias y los ajuses on la realidad que se van suediendo en el proeso.
Pare de esos ajuses se viven en la ríada base madre-hija-padre. cuando la
díada madre-hija no ha permiido que un erero las reorganie y, por lo ano,
no
han
aedido
a
un
plano
de
desarrollo
más
evoluionado
y
omplejo
omo
es la relaión riádia, es la oporunidad de explorar la posibilidad de reposi-
ionar al erero.
En
esa
eapa
se
van
negoiando
las
auonomías,
es
deir,
los
espaios
que
ada miembro iene para desarrollar sus propias poenialidades sin la inrusión
del oro. No es sólo la paiene quien negoia, sino ambién el padre y la madre,
porque los espaios de auonomía se abren o ierran en el sisema general.
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156 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
Etapa tres
En
esa
eapa
la
familia
aompaña
el
reimieno
y
ya
puede
olerar
mejor
la
inrusión de un erero en el espaio subjeivo de la paiene. Se ha rabajado
la
onanza
en
el
proeso
erapéuio
y
los
padres
pierden
los
emores
iniia-
les
que
generan
resisenias
al
ambio,
por
lo
ual
es
posible
iniiar
una
era-
pia individual. La paiene podrá ir reando sus propias lógias al omparir
on el erapeua resigniaiones novedosas de su hisoria y su aoneer, que
inegren el rasorno de alimenaión omo pare de lo que ha ourrido o si-
gue ourriendo, omo base de meáforas o omo asieno de aos. Eso hará
que la paiene enga la oporunidad de rabajar la inersubjeividad on oro
que no ompare ompleamene los modos familiares en que se realizan las
redeniiones.
Es
eso
lo
que
apora
novedad
al
sisema
psíquio,
permiiendo
inorporar los emas del rasorno de alimenaión omo pare esenial de la
erapia, ya que en él esá la lógia que ha organizado la vida relaional y emo-
ional de la paiene.
FIGURA N°1 tAREAS DE LA tERAPIA FAMILIAR AGRUPADAS EN EtAPAS
EtAPA UNOcreaión de sisema de uidado eiene
(alimenaión y risis emoionales de la paiene)
Inervenión erapéuia
en onios que diulan
la eienia del sisema
de
uidado.
Manejo del onio
parenal enralizando
sínoma.
EtAPA DOS* cambio en la dinámia familiar* Re ingeniería esruural: reposiionar roles de uidador/uidado* Manejo de angusias de separaión (apegos inseguros); de derrumbe (o ambios) y paranoides*
Reposiionar
el
erero
en
la
díada
primigenia* Negoiar auonomía según momeno del desarrollo
Paología de la personalidad
de los padres que diula
el sisema de uidado.
Derivaión para raamieno
de sínomas parenales. Ej.
depresión.
Ambiene
esresado.
Disminuir esresores: ambios
onreos del ambiene
(ej.,
ambios
de
pieza,
inorporaión
de
oros
uidadores,
sisemas de urno, e.).
EtAPA tRES * terapia individual para la paiene
*
Aompañamieno
familiar
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cAPtULO 1 GUA DE tRAtAMIENtO | 157
Aspectos de la historia clínica esenciales para trabajar en terapia
El relato del embarazo y la lactancia
Failiar
la
apariión
del
relao
que
la
madre
hae
de
su
hija
uando
fue
laane
es
algo
que
nos
puede
informar
no
sólo
del
emperameno
de
la
hija
y
de
los
modos
en que la madre la ayudaba a aoplarse a los rimos familiares, sino que nos da
una idea del holding y handling maerno: ómo fue manipulada (omada, alzada,
mudada, aseada) y ómo fue sosenida en brazos es algo que podemos senir en
el lenguaje del relao. Una narraión puede esar argada de rabia o de ernura y
esa sensaión, reviveniada a ravés del relao, nos informa más allá de los daos
hisórios, los daos perepuales y sensoriales a los uales esuvo sujea la niña.
Esuhado
en
el
aquí-ahora
de
la
sesión
nos
informamos
de
ómo
la
madre
sos-iene a la hija en su mene: ómo la uida y quiere psíquiamene.
Lo mismo ourre on el relao de la laania. Hay madres que se reeren a
ese momeno omo un iempo difíil en el ual se senían inómodas, adolori-
das, disanes. Reoger ómo vivieron ese uerpo que daba de laar y ómo se
aoplaba al de la hija laane puede darnos una idea de las primeras huellas re-
laionales enre ambas. Esos primeros enuenros no son deerminanes, pues
la
madre
puede
reparar
lo
que
en
un
omienzo
era
más
difíil.
A
vees
el
niño
olabora,
pero
de
odas
formas
hay
allí
un
iniio:
la
base
proosimbólia
de
algo
que puede volver en la paología.
Los
aspeos
suiles
de
la
hisoria,
más
que
los
hehos
biográos,
se
irán
pro-
fundizando en el urso de la erapia, porque suelen ser reurrenes, espeialmen-
e si son raumáios. Sin embargo, pare de esos son neesarios omo daos de
referenia y apoyo de las hipóesis que dinamizan las sesiones que siguen. Es
desde esos daos que podemos ir onsruyendo nuevos signiados del dolor
psíquio familiar.
La hitoria de la primera eparacione
Oro momeno imporane es el del ingreso al jardín infanil, pueso que represen-
a un verdadero es de madurez emoional. Si la niña esuvo muy rise o rabiosa,
si se quedó on sus ompañeros o se apegó a su madre. Se raa de la implemen-
aión naural del tet de la ituación extraña2 y nos da una idea de ómo se solu-
2 Mary Ainsworh desarrolló un proedimieno de laboraorio para observar y evaluar los “modelos inernos aivos” que había desrio Bowlby omo modelos de funionamieno de los infanes (12-18
meses)
llamado
tet de la ituación extraña.
Durane
la
ineraión
on
sus
padres,
la
siuaión
exraña
suede
en
un
enuadre
predeerminado
de
laboraorio
on
observaión
por
espejo
unilaeral.
ciados el uidador, el niño y el experimenador (el exraño), se somee al niño a siuaiones diversas omo
esar o no esar aompañado on o sin uidador y on o sin exraño para ver ómo reaiona. Esos
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cAPtULO 1 GUA DE tRAtAMIENtO | 159
exensa3 que pueden afear a un miembro, aunque lo que haya ourrido sea en
la familia de un pariene al que ven poo. Esos evenos operan imaginariamene
y simbóliamene. Por ejemplo, se raa de un ío lejano que se separa de su mu-
jer
(que
asualmene
se
llama
Flor,
omo
la
madre
de
esa
familia)
que
despiera
en
un
adolesene
el
emor
a
que
su
propia
familia
se
desarme
luego
de
la
sepa-
raión (que ahora paree más problable) de sus propios padres.
FIGURA N°2 DIAGRAMA tIL DE LA HIStORIA cLNIcA
POSIcIONADA EN LA LNEA DEL tIEMPO
cARActERStIcA DEScRIPcIÓN
temperameno
Apego
curva peso
Menarquia
comorbilidad psiquiária
Inerveniones erapéuias
Evenos viales relevanes
tiempo (años) R N — 1—2—3—4—5—6—7—8—9—10…..
Generalmene
los
aoneimienos
familiares
esán
oneados
on
lo
que
suede
en el uerpo siológio.
Evaluación familiar básica
Expondremos aspeos básios de esa evaluaión que pueden ser realizados por
ualquiera de los diferenes profesionales del equipo.
Se llama etructura familiar a la dinámia de relaión que manienen los miem-
bros de una familia omo parón habiual. La esruura esá dada por los subsis-
emas (ej., subsisema parenal, lial, onyugal, fraría), la relaión inerna en ada
uno
de
ellos
y
la
relaión
enre
ellos.
como
se
sabe,
ada
subsisema
esá
deermi-
nado por las funiones que umple, más que por los miembros que lo onsiuyen,
de modo que podemos ener un subsisema parenal uya funión esenial es el
uidado
de
los
miembros
onsiuido
por
una
hija
y
la
abuela.
En esa oasión, nos ineresarán, por su pariipaión en la regulaión psiopa-
ológia, las dimensiones que Olson4 sisemaizó en el siguiene diagrama:
3
Bowen,
M.
De la familia al individuo .
Paidós,
Barelona,
1989,
p.
161.4 Olson, D.H.; Russell, c.S.; Sprenkle, D.H. “cirumplex Model of Marial and Family Sysems: VI.
theoreial Updae”, en Family Proce , Vol. 22, 1983, pp. 69–83.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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160 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
FIGURA N°3 DIAGRAMA DE OLSON
Las
dimensiones
de
organizaión
y
ohesión
puesas
en
una
mariz
en
ruz,
per-mien posiionar a las familias normales en el enro, y en ada uadrane se ubi-
a un ipo de familia. clásiamene, se habían desrio las familias rígidas y aglu-
inadas
omo
las
familias
de
las
paienes
anoréxias;5
sin
embargo,
la
paología
se presena de forma ransversal en ualquier esrao soial o ipo de familia. Lo
que suedería es que, al pareer, la familia rígida y agluinada es más freuene en
nuesra ulura, donde la eranía emoional y las reglas poo exibles pareen
ser el modelo de haer familia raspasado de una generaión a ora.
Un mapa que oriente la travesía terapéutica
Si
dejamos
el
rasorno
de
alimenaión
al
enro
de
la
onversaión
erapéuia,
enones podemos posiionar los oros emas en apa centrífuga.
El mapa que presenamos (ver Figura N°4) sirve para sosener la sesión en la
mene del erapeua. Al enro se llega, del enro se sale. todo debe ir quedando
amarrado en el moivo de onsula, que es el rasorno de alimenaión. En un
segundo írulo esará el ema del uidado, la imagen orporal, la alimenaión y
el signiado soial de esa ondua. El uidado aparee en los modos en que la
familia
se
hae
argo
de
la
paología.
La familia rígida y agluinada umplirá elmene las indiaiones del erapeu-
a y los onios serán por la fala de exibilidad. La niña no irá a una esa
porque
es
a
la
hora
de
omida
y
las
horas
no
son
movibles,
no
se
levanará
de
la
mesa hasa que no ermine el úlimo grano de arroz, e.
En ambio, en la familia aóia y desligada, las indiaiones nuriionales se
perderán en un oniero onfuso. Nadie sabrá qué era lo que en realidad deía
allí: ¿Era una aza o media aza de arroz?
5 Palazzoli, M. Ragazze anoreiche e bulimiche. M. corina, Roma, 1998.
EStRUctURA
FAMILIAR:
A: Agluinada/rígida
B: Agluinada/aóia
c: Desligada/rígida
D: Desligada/aóiac
A B
D
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cAPtULO 1 GUA DE tRAtAMIENtO | 161
En la agluinada y aóia, la reea la endrá la hija en vez de la madre, y esa
úlima será onfundida por la hija: “Pero si de verdad me omí odo”, dirá.
En la familia rígida y desligada, por ora pare, el padre insisirá que ese es un
problema
de
la
niña
y
es
ella
quien
iene
que
haerse
responsable
de
sí
misma,
prepararse
la
omida,
aprender
a
uidarse
y,
por
qué
no,
a
ir
a
erapia
sola.
La imagen corporal aparee a propósio del espejo, la sensaión de la ropa en
el uerpo, la mirada de los oros. Eso ya fue raado en la primera pare (apíulo
4) y es en ese modelo en el que nos apoyamos para omprender la dinámia de la
imagen y las disorsiones que sufre la subjeividad y la inersubjeividad. La ima-
gen suele dañarse uando en el deseo o neesidad familiar de orresponder on
un ideal apareen disanias dolorosas. comprender la funión del íono que la
familia
ha
propueso
para
ser
enarnado
por
ese
miembro,
implia
exender
la
omprensión más allá de la generaión on la que esamos rabajando y raer la
dinámia del genograma ransgeneraional on los oho abuelos en la abeza o
base
de
la
pirámide.
Sólo
en
ese
uadro
se
omprende
que
a
ese
miembro
en
ese
momeno se le ha pedido orporizar un rol que es subsidiario, a su vez, de fuer-
zas argadas de valor posiivo o negaivo; por ejemplo, organizaiones familiares
de venedores y venidos o de dominanes y someidos, o de dinámias más nar-
isisas omo idealizados y desaliados. La onsruión de la miología fami-
liar,
es
deir,
de
la
narraiva,
puede
analizarse
siguiendo
las
pauas
del
apíulo
de Semiois Disribuida.
La
imagen
esá
asoiada
on
la
sensaión
de
valor,
que
la
arga
posiiva
o
ne-
gaivamene y que aparee en el relao a propósio de las areas esolares o en las
más grandes, en relaión a sus parejas y/o amigas. Aspeos relaionados on la
ompeenia y la envidia pueden ompliar la onsruión del valor asignado al
sí mismo, que es la base de la auoesima.
En familias enradas en un modelo radiional, la auoesima esá basada en
la ongruenia on diho modelo, uilizando el perfeionismo omo medio para
alanzar
el
ideal
promeido.
En
familias
no
radiionales,
en
ambio,
la
adoles-
ene se aerará a onduas que la diferenien de las propuesas parenerales.
En los rasornos de alimenaión eso opera en los exremos, de modo que ano
el
perfeionismo
de
la
familia
radiional
omo
la
oposiión
de
la
no
radiional
se raduen en sínomas paológios.
En el írulo que sigue a la alimenaión, enemos los emas relaionados on el
tuo digestivo. como sabemos desde Lasségue y Gull,6 las paienes ienen varias
molesias digesivas, espeialmene en eapa de realimenaión. El vaiamieno
6 Lasségue, c. Archive Générale de Médicine , abril, 1873.
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cAPtULO 1 GUA DE tRAtAMIENtO | 163
y erapéuios; y luego un uadro de oma de deisiones. Los siee esadios mues-
ran
un
espero
desde
lo
más
normal
a
lo
más
paológio.
CUADRO N°2
EStADIOS
EN
ANOREXIA
Y
BULIMIA
cRItERIOS Y EStA DIOS NUtR IcIONA LES PSIQUIÁt RIcOS tER APÉUtIcOS
EStADIO UNO
vida normal
Sana euroa
P/t > 90%
SIN RIESGO
EStADIO DOS
con colegio, con almuerzo
en caa
P/t < 90 on riesgo
P/t 80-85% iniio
raamieno
EStADIO
tRES
con colegio, in ejercicio.
Ejercicio: moneda
de intercambio
P/t: 80-85%
Más
dos
onroles
que
no
sube
de
peso
baja
de peso
EStADIO cUAtRO
in colegio
in ejercicio
P/t : 80-85%
No sube de peso
Baja más de 400 g
en dos onroles
Ansiedad aadémia, soial o de separaión
parenal
EStADIO cINcO
hopitalización
intradomiciliaria
P/t < 75%
+ 2 onroles nu.que no sube de
peso o hipoensión
o bradiardia o
hipoermia
Abuso de susanias
Ansiedad aadémia, soial, de separaión
Ideaión suiida
EStADIO SEIS
hopitalización nutricional
P/t < 70%
hipoensión-bradiardia-hipoermia
En
bulímias:
Hipokalemia
deshidraaión
onvulsiones
Paología menal de
los
padres
que
inhabilie la alimenaión
Fala de red afeiva
que sosenga un
subsisema parenal que pueda alimenar
EStADIO SIEtEhopitalización piquiátrica
Ineno suiidio
Psiosis
Depresión resisene
Inapaidad de
onenión
familiar
Manipulaión reierada
al equipo de raamieno
Vómio rónio perinaz
Familia que niega
enfermedad y no
olabora
cuidado parenal ineaz
Manipulaión reierada
haia los padres
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164 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
CUADRO N°3 AccIONES EN ANOREXIA Y BULIMIA SEGN EL EStADIO
Si vemos las aiones dispuesas en un uadro general del raamieno durane el
iempo (cuadro N°4), podemos deir que se manendrá durane odo el raamien-
o
un
apoyo
signiaivo,
aivo
e
involurado
desde
el
ual
se
hae
el
diagnósio
iniial y las inerveniones. La vinulaión on la familia se va haiendo a ravés
de
las
inerveniones
eduaionales
y
erapéuias
que
permien
ir
onoiendo
los
aspeos involurados en el rasorno de alimenaión. Se omienza a resigniar el
rasorno de alimenaión omo un problema de regulaión de la angusia, más que
omo una diulad al omer. Se les da a los padres la responsabilidad del uidado
de la hija, luego se sigue on la o-onsruión del sisema de modos eienes que
regulen la angusia, el rabajo de los ambios erapéuios y las reaídas.
El rabajo, aunque sin plazo jo, es largo. Ya desde el primer año podemos sa-
ber
el
pronósio
de
la
erapia
y,
por
lo
ano,
de
la
paiene.
El
éxio
depende
de
ómo van los padres aoplándose al rabajo erapéuio y de ómo la hija va evo-
luionando ano siológia omo psíquiamene. Si durane el primer año hay
ambios
en
la
organizaión
familiar,
la
paiene
alanza
peso
deseable
(y
lo
sos-
iene por un iempo que le permie mensruar o no ener ambios emoionales
derivados de los vómios) y, además, los aspeos emoionales evoluionan bien
(es deir, la paiene reupera el ánimo, logra regular angusias oidianas, re-
organiza sisema afeivo de pares), podemos pensar que en un segundo año es
posible
rabajar
asunos
propios
de
ella
en
erapia
individual.
A
vees,
el
proeso
on la familia demora dos años o más, pueso que hay diulades en alguno de
cRItERIOS Y EStA DIOS N Ut RIcIONA LES PSIQUIÁtR IcOS t ER APÉUtIcOS
EStADIO UNO
vida normal
conrol ada 6 meses conrol ada 6 meses conrol ada 6 meses
EStADIO
DOS
con colegio, con almuerzo
en caa
conrol quinenal al iniio de raamieno y mensual era del ala
conrol quinenal al iniio de raamieno y mensual era del ala
terapia semanal
EStADIO tRES
con colegio, in ejercicio.
Ejercicio: moneda
de intercambio
conrol quinenal al iniio de raamieno y mensual
era
del
ala
conrol quinenal al iniio de raamieno y mensual
era
del
ala
EStADIO
cUAtRO
in colegio
in ejercicio
conrol
quinenal
al
iniio de raamieno y mensual era del ala
Semanal o quinenal
EStADIO
cINcO hopitalización
intradomiciliaria
Semanal
o
quinenal Semanal
o
quinenal Semanal
o
quinenal
EStADIO SEIS
hopitalización nutricional
conrol diario de
ingesa y elerolíosconrol semanal Sesiones dos vees
por semana en hospial
EStADIO SIEtEhopitalización piquiátrica
conrol semanal conrol dos vees
por semanaconrol dos vees
por semana
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cAPtULO 1 GUA DE tRAtAMIENtO | 167
oros disursos que den uena de su frusraión o desazón. Pueden ser jóvenes
que arrasran el rasorno de alimenaión desde la adolesenia, que ya hayan es-
ado en raamieno o que por primera vez lo piden. Si han esado en raamieno
previo,
se
ofree
una
inervenión
novedosa
omo
enrada.
Si
ya
hizo
erapia
fa-
miliar,
se
prueba
on
la
de
pareja
o
la
individual.
Si
no
ha
heho
erapia
familiar
se analiza la moivaión de la familia a haerla y se deide su perinenia. Mu-
has vees, la paiene rónia que no ha sido raada onsula impulsada por el
marido, quien sin saber que su mujer esá enferma, la desubre vomiando y le
exige raamieno. En esos asos la erapia de pareja, asoiada a algunas sesiones
individuales, es neesaria para ayudar a la paiene.
Paciente crónica estaleSe raa freuenemene de paienes anoréxias resriivas que a lo largo de los
años han ido resringiendo no sólo la alimenaión, sino las relaiones soiales,
las
aividades
y
hasa
la
vida
afeiva.
Suelen
ser
mujeres
on
energía
que
os-
ilan en un índie de masa orporal (IMc) enre 12 y 14, que han onsruido la
vida psíquia alrededor del rasorno de alimenaión y en las uales remover el
rasorno de alimenaión es omo remover la idenidad de ualquiera de noso-
ros: no es posible. Son paienes que no responden a inerveniones ipo risis,
omo
insalar
sonda
para
subir
de
peso
o
dar
fármaos.
En
esos
asos
se
raa
la
omorbilidad, si la hubiere (no siempre es así), omo rasornos obsesivos, fobias,
ansiedad
o
depresión.
En
muhos
asos
llegan
a
onsular
por
presión
familiar
sin
esar realmene dispuesas a haer ambios. Ese ipo de paiene puede haerse
adia a benzodiaepinas o al alohol, siendo ese úlimo ausa de muere seun-
daria (por irrosis). El objeivo es uidar de su uerpo a ravés de la vigilania del
abuso de anfeaminas, laxanes, alohol o benzodiaepinas, susanias de las que
se haen adias en su búsqueda por regular peso o ansiedad. En esos asos, la
erapia se planea objeivos según las araerísias de la paiene.
Paciente crónica inestaleSe raa de una paiene on rasorno de personalidad de mal funionamieno, ha-
biualmene borderline . Es
más
freuene
que
sea
bulímia
o
que
alerne
momenos
resriivos on bulímios. Por lo omún ha esado en múliples erapias, probado
diversos raamienos y sigue on el ema del peso y la imagen. Puede que haya pe-
dido irugías, si iene los medios para haerlo. Suele uilizar un óel de fármaos:
anidepresivos, esabilizadores y benzodiaepinas o neurolépios. Requiere apoyo
erapéuio
de
largo
alieno.
Usualmene,
iene
sus
mejores
períodos
uando
esá
emoionalmene sosenida y suele orar la erapia por algún moivo de poa mon-
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168 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
a objeiva, pero ala desde el plano subjeivo. En los momenos en que la erapia
esá
suspendida
hay
muho
riesgo
de
depresión,
angusia
o
aos
impulsivos.
La
erapia neesia un familiar de apoyo siempre, pues esas paienes ienen alo ries-
go
suiida
y
son
frágiles
psíquiamene,
por
lo
ual
es
un
familiar
(esposo,
madre,
padre)
quien
debe
omar
la
responsabilidad
del
uidado,
aunque
lo
enga
en
pare
delegado a ereros. Esas paienes ponen en la duda al equipo, pues por momen-
os, el rasorno de personalidad es lo que gobierna la sinomaología muho más
que el tAL. La erapia de DBt (Dialeial Behavior therapy) de Maria Linehan o
una erapia enrada en las relaiones objeales, pueden ser de gran ayuda a largo
plazo. Hay quienes evalúan moivaión8 y rabajan ese aspeo primero. Nosoros
preferimos dejar que la moivaión vaya surgiendo y variando enre los diferenes
miembros
de
la
familia
y
en
los
disinos
momenos
de
la
erapia.
como podemos deduir, el raamieno de un rasorno de alimenaión es un
proeso que puede durar varios años. No es posible deidir desde el iniio uál
será la duraión, pueso que el proeso de reuperaión es inesable: hay avanes
y reroesos. La erapia se sosiene porque hay un equipo que esá permanene-
mene evaluando y ajusando los ursos de aión. Sin embargo, asunos que no
son del odo onrolables por los padres ni por el equipo raane ourrirán mien-
ras
se
reaomoda
el
uidado
y
la
alimenaión.
como
onlusión
podemos
deir
que
raar
un
rasorno
de
alimenaión
no
es
remover una ausa, sino que es reorganizar una onguraión vial que se aloja
enre
las
reenias
de
una
familia.
Es
deir,
es
esremeer
los
prinipios,
las
bases
donde se ha apoyado la losofía familiar.
Por eso hay resisenia a la erapia familiar, porque se eme que se aigan los
muros que proegen el hogar. La paiene es la únia que sabe, desde el iniio, que
esos muros ya se derrumbaron y que ella, omo esigo psíquio de ese desasre,
quedó sin habla ane el error, un error que iene prohibido ser nombrado; ese e-
mor, omo señala Winnio, a que ourra algo que ya ourrió.9 Ella se esonde y
vuelve
a
los
primeros
pasos
de
su
infania,
uando
el
funionamieno
digesivo
era
lo esenial. Regresa a su origen, busando el refugio perdido. Pero odo eso es psí-
quio, es deir, ourre en un nivel meafório, aunque el soma lo vive lieralmene y
su equilibrio moleular se desmorona. Es por eso que el raamieno ingresa desde
lo relaional, lo psíquio y lo moleular a inervenir esa exisenia.
8
Prohaska,
J.
O.
and
c.
c.
Diclemene
(1985).
Common Procee of self-change in smoking, Weight
Control, and Pychological Dietré. Coping and subtance sbue: A Conceptual Framework .
S.
Shiff-
man
and
t.
Wills.
New
York,
NY,
Aademi
Press,
pp. 345–363.9 Winnio, D. “El miedo al derrumbe”, en
Exploracione picoanalítica I. Ed. Paidós, Buenos Aires,
1991.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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cAPtULO 2 EL EQUIPO EN LOS tRAStORNOS DE ALIMENtAcIÓN | 169
cAPtULO
2
EL EQUIPO EN LOS TRASTORNOSDE ALIMENTACIÓN
solo no ere nadie,
e precio que otro te nombre.
Berol
Breh,
en Un hombre e un hombre
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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172 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
El equipo es, enones, un sisema onformado por una red de relaiones in-
ernas13 dispueso a realizar la experienia de onexión on el aso línio, el que
a su vez es ora red de orrelaiones inernas errada, es deir, auopoiéia (se
reprodue
a
sí
misma).
Ambos
sisemas
rean
un
ampo
de
aión
y
experienia
que
onsiuye
ano
el
onexo
omo
el
aoplamieno
(ajuse
de
ambas
esruu-
ras). En ese reonoerse, ambos sisemas aprenden el uno del oro sus modos de
relaión y negoian un esilo omún. Ese rabajo de aomodaión es jusamen-
e lo llamado “erapéuio”, pueso que el aso línio, para lograr adaparse, esá
someido a haer un ambio.
como ya hemos menionado, el primer onao del equipo on el aso líni-
o puede ourrir a ravés de nuriión, psiquiaría o erapia familiar y, además,
puede
ourrir
en
lugares
y
iempos
disinos.
Eso
va
reando
un
espaio
de
ine-raión que llamaremos la inerfaz E-cc (equipo-aso línio), que reprodue la
idea de sinapsis. La dendria E (el equipo), uyo uerpo neuronal es la Unidad de
trasornos
de
Alimenaión,
se
onea
on
el
uerpo
neuronal
cc,
dejando
en-
re ellos un espaio omún de inerambio que, omo el espaio sinápio, es un
lugar de negoiaión y equilibrios ímios: el llamado epacio interubjetivo . En
ese espaio irula informaión: en el aso de la neurona es en forma de moléu-
las y en el aso de la inerfaz E-cc, en forma de semas.14
Puesas
a
inerauar,
ada
una
de
las
pares
lo
hará
on
sus
reglas
de
funio-namieno habiual; sin embargo, omo en los rasornos de alimenaión la area
a
umplir
es
onrea
(indiaiones
de
nuriión,
fármaos,
horarios,
onroles),
el
aso línio neesariamene endrá que haer variaiones en su operar habiual.
El sistema está vivotano el cc omo el E son organismos vivos, es deir, no sólo esán ompuesos
por seres vivos, sino que ellos mismos onsiuyen sisemas de inerambio ener-
géio. A pesar de ser errados a ieras informaiones, esán abieros a oras, se-
gún
les
sea
permiido
por
su
organizaión
genómia.
La
informaión
que
enra
a un sisema es siempre una perurbaión que mara una diferenia perepible
(señal) y proesable por el sisema que la reibe.
13 Enendida desde el onepo que Maurana y Varela dan de sisema vivo, en el ual más que onjuno
de elemenos, se raa de redes de relaiones. Maurana y Varela. El árbol del conocimiento . Ed. Uni- versiaria,
Saniago,
1986.
14
Sema
es
la
unidad
mínima
de
signiaión.
Los
semas
ariulados
generan
un
disurso
que
esá
ligado
al
aoneer
ímio
(ómo
es
que
ada
ual
siene
la
experienia
de
vivir,
ano
exeroepiva
omo
in-eroepivamene) y es por eso que ienen valor axiológio, es deir, organizan los ejes de la narraión. Greimas y courés. semiótica. Diccionario razonado de la teoría del lenguaje . Ed. Gredos, Madrid, 1991.
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cAPtULO 2 EL EQUIPO EN LOS tRAStORNOS DE ALIMENtAcIÓN | 173
El equipo, al omo una neurona, iene una amplia variedad de reepores que
lo informan aera del esado siológio, psíquio y relaional del aso línio. A
ravés del modelo línio de omprensión e inervenión se reonoen signos que
dan
uena
de
qué
esá
suediendo
en
el
sisema
y
ómo
inervenirlo.
Para
apu-
rar
esos
signos
se
espera
que
el
equipo
sepa
separar
lo
propio
de
lo
ajeno.
No
es
fáil haerlo en el espaio inersubjeivo, y por eso la supervisión obra senido
omo lugar de onsruión de diferenias y disiniones. El equipo queda, así,
ransformado en un insrumeno que puede aompañar y regular el devenir del
aso línio. El equipo, a ravés de ese proeso, es un organimo modulador a-
paz de aniipar siuaiones de riesgo y variar los ursos desruivos y las on-
guraiones insanas del sisema.
El
equipo
y
el
aso
línio
onforman
un
sisema
de
aión
reíproa
que
va
busando el mejor modo de funionar en salud, es deir, produir orden y ener-
gía alanzando una mejor organizaión y difereniaión del sisema onsulane.
Para
lograr
ese
esado
deseado,
el
equipo
debe
manener
su
oherenia15
a
pesar
de los input de enropía16 que el aso línio le inena delegar.
En ese ampo reíproo de aión se irá onformando lo que llamamos el i-
tema terapéutico . Ese sisema opera on las reglas que la reurrenia del enuen-
ro valida omo posibles y que ienden a errar el sisema denro de respuesas
predeibles.
La
ineraión
enre
dos
sisemas
rea,
enones,
oro
sisema
que
se
organiza errándose a la ineridumbre.
La
oporunidad
de
ambio
ourre
en
ese
proeso
de
aoplamieno
muuo.
La
máxima probabilidad de ambio, o sea, el ingreso de enropía y neesidad de ao-
modo a la misma, ourre al iniio del enuenro. El diagnósio de una enferme-
dad grave, en sí mismo, es apaz de produir una risis, es deir, la suspensión
de las erezas, que movilizan on urgenia el sisema.
El equipo es la unidad que uando aiende al aso línio, la re-presena y la
aualiza en sus reenias y modos. El equipo se ordena poniendo a funionar el
modelo
de
omprensión,
el
ual
aúa
omo
una
supra-unidad
que
organiza
qué
peribir, qué regisrar de lo peribido, de quiénes y ómo. El modelo garaniza la
oherenia del sisema erapéuio en su operar énio y ambién en su posiión
subjeiva,
omo
veremos
más
adelane
en
ese
apíulo.
15
coherenia
es
la
onexión,
relaión
y
unión
enre
una
osa
y
ora.
Es
una
aiud
lógia
y
onseuen-e
de
posiiones
aneriores.
Se
raa
de
omponenes
solidarios
(RAE).
16
Es
una
magniud
ermodinámia
que
se
reere
a
la
energía
no
uilizable
de
un
sisema.
Se
raa
del desorden del sisema, la medida de ineridumbre ane un onjuno de mensajes. Rodríguez, D. so-
ciedad y Teoría de sitema . Ed. Universiaria, Saniago, 1992.
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174 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
El equipo opera on los modos que hemos ya desarrollado en los apíulos de
raamieno
general
y
que
veremos
más
adelane
(semiosis
disribuida).
Esa
in-
formaión aera de los proedimienos y objeivos se paree a un ódigo genéi-
o
que,
eniendo
oda
la
informaión
para
organizar
los
sisemas
en
un
ser
vivo,
debe
adaparla
al
onexo.
con
el
E
suede
algo
similar.
La
informaión
de
ómo
onsruir un sisema erapéuio esá en el E; sin embargo, la pariularidad de
ada cc hae que esa informaión sea un referene que, siendo esenial, no on-
iene odos los daos del sisema, pues el sisema erapéuio es el resulado diná-
mio de una inerfaz reada enre el E y el cc. Es esa red de relaiones, espeí-
as para ada aso, la que araerizará ese devenir erapéuio y hará de ada cc
una hisoria únia y pariular, una experienia novedosa. Una roa e una roa
e una roa;17
es
deir,
ada
aso
es
esa
pariular
rosa
que,
aunque
es
una
rosa
real es una rosa onepual que hará que la pariular experienia que enga on
esas rosas ambie mi experienia ogniiva y afeiva on la próxima rosa. cada
aso, siendo onepualmene similar, es únio en la experienia pariular y hará
que el próximo aso sea una nueva experienia que inluya odas las aneriores.
Cada cao e un cao .
Agregamos que la unidad (U) es el sisema de origen del equipo; es el lugar donde
el
equipo
se
aloja,
modula
y
organiza.
Para
que
la
unidad
umpla
on
ese
objeivo,
auela
omo
valores
fundamenales
los
derivados
de
una
olaboraión
solidaria
y
alruisa, es deir, en la unidad irulan las aiones que serán denidas omo:
Colaoración:
Realizar
rabajo
en
onjuno
onribuye
a
alanzar
el
objeivo
de asisir al cc.
Continuidad: Sosener el objeivo de asisir a la familia on regularidad en las
diferenes irunsanias que ourran durane un raamieno de rasornos
de alimenaión.
Conanza: Seguridad que en el operar individual y grupal hay orrespondenia
on el sisema de reenias o modelo que ariula la omprensión y el haer.
Coordinación:
capaidad
de
alinear
diversas
aiones
de
modo
al
que
se
on-
siga el objeivo deseado.
Conocimiento: Pariipar de las mismas noiones que permian enender los
diversos fenómenos que ourren en el operar erapéuio.
Coherencia: Aiud lógia y onseuene on respeo al modelo de ompren-
sión que logra onear una osa on ora, de modo que quede laro el operar
y los objeivos. Las funiones explíias de la unidad son: aender, reexionar,
aprender
y
enseñar
ano
a
las
familias
omo
a
los
alumnos
que
pariipan
de
17 Frase de Gerrude Sein (Pensilvania, 1874 - París, 1946).
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cAPtULO 2 EL EQUIPO EN LOS tRAStORNOS DE ALIMENtAcIÓN | 175
la unidad en pasadas de pre y posgrado; rear modelos de inervenión que
vayan
inorporando
miradas
nuevas
sobre
la
paología,
la
neurobiología
y
el
enender de los seres humanos; invesigar y omuniar las onlusiones a las
uales
se
llega
realizando
esa
aividad.
FIGURA N°1 SIStEMAS Y SUBSIStEMAS tERAPÉUtIcOS
El equipo es el referene organizador del sisema erapéuio y, por lo ano, su modo
es
el
que
ayuda
al
cc
a
realizar
ipos
de
movimienos
deseables
para
la
sanidad.
CARACTERÍSTICAS DE LA INTERFAZ EQUIPO-CASO CLÍNICO
Para esos nes, el equipo se presena on uaro ejes eseniales a la inerfaz E–cc.
Veremos primero los dos ejes eseniales, que son la esruura y la ohesión, para
luego inorporar omo ejes seundarios la exura y la onfeión.
FIGURA N°2 INtERFAZ EQUIPO–cASO cLNIcO
EJES DE EStRUctURA Y cOHESIÓN
UNIDAD
cASO cL NIcO EQUIPO
SIStEMA tERAPÉUtIcO
cOHESIÓN
Rígida
y
manualizada
caóia e improvisada
Des-apego Apego inseguro
E S t R U c t U R A
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176 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
EstructuraEs el orden de funionamieno que sirve de onenedor y sosén al mismo E y al
cc. Es aquello que ja el operar del E, la norma de la experienia. Es la ley que
presribe
qué
se
peribe,
quién
lo
peribe
y
para
qué
lo
peribe.
con
eso
quedan
denidas
las
funiones
de
ada
profesional
(ver
apíulo
de
raamieno).
Por
ejem-
plo: nuriión peribe soma, siología, riesgos nuriionales, endorinológios y de
reimieno de modo de poder dar indiaiones nuriionales, exámenes, fármaos
o derivar; psiquiaría peribe las funiones psíquias de odos los miembros de la
familia, riesgo suiida, depresiones resisenes, umbrales de angusia, riesgo de au-
olesiones, onsumo inadeuado de psiofármaos, onsumo de drogas (así puede
dar indiaiones ereras de mediamenos o uidados espeiales o inernaiones);
erapia
familiar
peribe
espeialmene
las
formas
que
oman
el
amor
y
el
odio
al
inerior de la familia y las ensiones que eso genera, aumenando los riesgos nuri-
ionales y psiquiários. Eso esá en dealle en el apíulo de raamieno.
La
esruura
son
los
límies
que
permien
una
iera
manera
de
operar;
omie
aiones orporales o verbales y prohíbe oras.
La esruura puede osilar enre rígida y manualizada y, al oro exremo, aó-
ia e improvisada. El uso de manuales18 ha sido divulgado omo úil espeial-
mene uando no hay suienes reursos profesionales. El manual puede ser una
guía
esria
que
sirve
de
represenane
de
la
posiión
episemológia
del
E.
En
los
manuales que se enregan a las paienes esán jados los emas y las aividades
a
desarrollar
por
los
paienes
en
un
orden
seuenial
y
lineal.
Pueden
ser
espe-
ialmene úiles en bulimia, pues ordenan y ponen en evidenia las siuaiones
peri-vómios o peri-araones, permiiendo on eso reonoer gaillanes y evia-
iones. El regisro es una oma de onienia que failia el raamieno y luego,
en erapia individual, se pueden rabajar las ondiiones que apareen evidenes
al ser reurrenes.
La esruura aóia e improvisada de un equipo puede ourrir si ese no for-
ma
pare
de
una
unidad
que
lo
onenga
y
organie
denro
del
maro
oherene
del modelo uilizado. Si se asise a la familia on un grupo de profesionales que
no se onoen enre sí ni omparen la misma mirada de la paología, las posibi-
18 El grupo de la línia Maudsley, en Londres, ha ediado su primer manual de raamieno. Lok, J.; Le
Grange,
D.;
Agras,
S.;
Dare,
c.;
Agras,
W.
Treatment Manual for Anorexia Nervoa: A Family-Baed Ap-
proach. Guilford
Press,
Nueva
York,
2004.
Mienras
oros
esán
dirigidos
a
padres
o
paienes
en
forma
de libros de rabajo, por ejemplo: Heffner, M.; Georg, H.; Eifer and Seven, c. The Anorexia Workbook:
How to Accept Yourelf, Heal Your suffering, and Reclaim Your Life (New Harbinger self-Help Workbook)
Hayes
Harbinger
Publiaion,
Virginia,
2004.
Enre
1985
y
1995
la
produión
de
exos
mosraba
una
orriene
más
ogniiva
en
los
manuales;
luego
omenzó
la
produión
de
exos
relaionados
on
era-pia familiar omo el de Sierlin, H.; Weber, G.: Qué hay detrá de la puerta de la familia: llave itémica
para la apertura, comprenión y tratamiento clínico de la anorexia nervioa. Ed. Gedisa, Barelona, 1997.
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cAPtULO 2 EL EQUIPO EN LOS tRAStORNOS DE ALIMENtAcIÓN | 177
lidades de ayuda disminuyen. El ground , la base misma, que se esablee on la
experienia de haber vivido junos varias ravesías, es una venaja para el raa-
mieno que suma a favor del sisema erapéuio y sus posibilidades de éxio.
El
equipo
funiona
mejor
si
puede
moverse
enre
momenos
más
eranos
a
lo
ma-
nualizado,
esereoipado
y
oros,
en
que
se
permia
la
ineridumbre
omo
un
modo
de aeder al ambio y poserior reorganizaión. Nuriión funiona más en polos
manualizados, pueso que maneja informaión más objeiva. cieros rierios omo
los visos en los uadros de raamieno implian aiones deerminadas para una y
ora dimensión. La erapia familiar es el lugar de máxima enropía del sisema.
Cohesión
Es
el
modo
de
raar
la
disania
y
eranía
emoional
propuesa
por
el
E
para
el
rabajo erapéuio. corresponde a los parones de apego de Bowlby. Es deir, pue-
de ir desde un ipo de apego seguro a uno inseguro. El primero se araerizará
por
disanias
emoionales
variables
y
oherenes
on
el
aoneer
(por
ejemplo,
ehar de menos al paiene si no aparee a onrol), así omo orar on requeri-
mienos agresivos y regresivos (preguna odo, llama por aoneimienos meno-
res para saber qué haer) o haer aeramienos uando la familia esá de duelo
por alguna razón. El apego inseguro, en ambio, puede evideniarse ya sea por
parones
no
onsisenes
(a
vees
se
esá
era
emoionalmene
y
oras
disane)
o por eviaión del onao por inremeno de la inensidad emoional. El apego
inseguro
ourre
uando
el
equipo
iene
experienia
no
elaborada
on
paienes
graves. El equipo puede involurarse emoionalmene hasa el puno de haerse
argo de ada paso de una hospializaión y on eso no permiir que los padres
se organien y aprendan de esa experienia onjuna de risis.
El equipo deberá reonoer uál posiión es la más eiene, es deir, suiene
para ese cc.19 Nuevamene, el puno de máxima vulnerabilidad es la erapia fami-
liar, ya que es esa zona del equipo la que esá rabajando y provoando ambios
emoionales.
Un
equipo
que
se
mueve
en
el
apego
seguro
iene
mejores
alerna-
ivas de ayuda para esa familia.
TexturaEs la superie de onao la que se organiza según el modo en que se disponga
el aoneer. Ese aoneer es omo el devenir, las variaiones del cc. han sido
raados por el E . Si el E iene experienia en aspeos que puedan esar argados
19
La
mejor
disania
on
ada
cc
se
enuenra
en
el
proeso
que
omienza
on
la
evaluaión
de
la
di-námia y esruura familiar. cuando el cc presena un apego aóio, que orrespondería a un nivel de funionamieno psióio en alguno de sus miembros, se omplia el pronósio.
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178 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
de emoión, sus respuesas frene a los esímulos quedarán denro de lo previsible
y serán raados on failidad omo pare del proeso sin produir sobresalo ni
urgenia y, por lo ano, maneniendo un funionamieno homeosáio. En aso
onrario,
el
E
auará
en
sobresalos,
sobrerreaionando,
sin
que
el
cc
pueda
aniiparse
a
sus
onduas,
ya
que
serán
más
guiadas
por
lo
emoional
que
por
el
prooolo. Por ora pare, si el E se mueve en una exura plana y previsible sabrá
qué haer en aso de: baja de peso, vómios, ores en la piel, inenos de suiidio
o peleas familiares, enre oras. Para el cc es más fáil relaionarse on la exura
previsible del E, que es omo deslizarse en una superie lisa y suave. conraria-
mene, la sensaión será andar en un erreno rugoso y lleno de bahes.
FIGURA N°3
INtERFAZ
EQUIPO–cASO
cLNIcO,
EJES
DE
tEXtURA
Y
cONFEccIÓN
ConfecciónEs lo que hae el equipo on el proeso en urso. Va desde la oninuidad hasa
los ores. Para poder funionar, el equipo neesia ano unir omo orar; sin
embargo,
hay
algunos
equipos
que
se
dedian
sólo
a
orar,
es
deir,
reprimir
o
inhibir onduas del aso línio, además de señalar aiones y dar areas. Se
raa de equipos más direivos que disinguen quién iene el poder y lo uilizan
a
favor
del
aso
línio.
Oros,
en
ambio,
busan
realizar
aiones
onjunivas
que asoien una dimensión on ora, que sugieren onsruir una inersubjeividad
meaforizando, reariulando un asuno on oro en onjuno on el cc.
En resumen, enemos oho dimensiones posibles de enonrar en el funiona-
mieno de la inerfaz E-cc.
Plana, previsible
Imprevisible
cONFEccIÓN
coninuaDisoninua
t E X t U R A
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cORDELLA
Ese rasorno, reordemos, organiza el mundo psíquio on objetivo muy ob-
jetivo (no
es
redundania,
es
la
polisemia
de
la
palabra
que
aquí
signia
na-
lidad y enidad disrea a la vez). La paiene se ja una mea numéria (“voy a
pesar
50”)
y
hae
lo
neesario
para
alanzarla.
Si
raemos
los
rierios
del
EDI-220
podemos
hequearlos.
Ese
es
sirve
de creening , seguimieno
y
diagnósio
de
un rasorno de alimenaión. A su vez, es sensible para deear lo esenial de la
paología independiene si se raa de anorexia resriiva o de bulimia, pues ie-
ne rierios para ambas.
Los 11 íems que mide son: obsesión por la delgadez, insaisfaión (general),
bulimia, perfeionismo, onienia ineroepiva, emor a la madurez, aseismo,
impulsividad, ineienia, desonanza inerpersonal, inseguridad soial. Varias
de
esas
araerísias
pueden
orresponder
on
valores
familiares
deseables.
Por
ejemplo, la perfeión hará que la niña que iene rasornos de alimenaión apa-
reza por muhos años omo la “hia ideal”, la que no da problemas y se las arre-
gla sola. Lo mismo ourre on la insaisfaión o la desonanza inerpersonal.
En uano a la onienia ineroepiva, esa se aprende al inerior de la familia:
¿uána onexión se iene on el uerpo?
Dado que haer el ambio en los modos de esar de la paiene y la familia in-
volura
rasgos
familiares,
inorporar
a
ese
grupo
erano
permie
mover
desde
allí
las
reenias
o
práias
que
la
paiene
ha
exagerado
hasa
onverir
su
pa-ología en riual de vida.
Para
lograr
ese
objeivo,
el
E.
debe
onsensuar
una
lógia
que
responda
a
las
siguienes pregunas: ¿qué vamos a enender por rasornos de alimenaión?
¿Qué funión reemos que iene la familia en la manenión de un esado de
resriión o de rehazo alimenario? ¿cómo se ariula el rasorno de alimen-
aión on el momeno vial o de desarrollo de la paiene? Y, nalmene: ¿ómo
vamos a inervenir?
Las dimensiones en las que inerviene el E. son diversas: desarrollo humano,
imagen
soial,
ideal
del
yo,
uidado,
omer,
alimenaión,
vínulo
e
inersubjei-
vidad (ver Figura N°5).
Un rasorno de alimenaión es una onguraión que juna los emas de ali-
menaión on el omer; el omer on los uidados y esos on el ideal parenal
que los padres van dibujando a parir del modo omo ellos fueron amados. Ese
ideal del yo parenal (omo vimos en el dediado a la imagen orporal iene que
alzar, a su vez, on la imagen que la soiedad presena omo deseable. Esa ons-
20 EDI-2 Gardner, D. M. Eating Diorder Inventory-2: Profeional Manual . Odessa, Florida, Psyhologi-al Assessmen Resoures, Londres, 1991.
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cAPtULO 2 EL EQUIPO EN LOS tRAStORNOS DE ALIMENtAcIÓN | 181
ruión de la parenalidad va asoiada on la idea de hijo que pone a ese úlimo
en
la
posiión
de
ser
permanenemene
omparado
enre
lo
que
es
y
lo
que
debe-
ría ser, según el modelo presenado. En esa inerseión de deberes y deseos su-
ede
el
desarrollo
de
esa
hija,
el
ual
ha
produido
(y
desde
el
ual
se
produe)
el
mundo
inersubjeivo
del
sisema
familiar.
En
ese
espaio
inersubjeivo
es
don-
de se negoia el er para, el er con y el er en, y es desde donde se organizan los
vínulos que permien la forma de alimenar, uidar, ideniar y desarrollarse
de ada miembro. Pueso en una gura se raa de una rueda on aspas que hae
irular el ser enre las dimensiones biológias, psíquias, relaionales y ulura-
les, en un modelo que se ajusa a la mariz propuesa por la familia.
En los rasornos de alimenaión el onio de base es la individuaión y el
ema
propueso
para
resolverlo
es
la
alimenaión.
Salir
del
arape
familiar
no
ourrirá a ravés de la oposiión a omer, pero es ese el hilo a seguir para ir al
enuenro de las oras dimensiones impliadas.
El E. uiliza omo esraegia reorganizar un sisema familiar que ha suspen-
dido el desarrollo psíquio y físio. Es en esa modiaión uando apareen los
onios oulos que permien, la mayor pare de las vees, operar en el am-
po de los vínulos y reomar el desarrollo. Independiene de la edad que enga la
persona,
el
desarrollo
es
un
proeso
oninuo
que
dura
oda
la
vida
y
que
puede
quedar
frenado
por
paologías
graves
omo
esa.
FIGURA N°5 INtERRELAcIÓN DE LOS NIVELES EN LA cONStRUccIÓN
Y MANtENcIÓN DE UN tAL
Alimenaión
Imagen
soial
Vínulo-regulaión emoional
Desarrollo
Mundo inersubjeivo
familiar
y
de
pares
comer
Ideal del yo
cuidadostAL
tAL es un omplejo AJUStE emoional y ogniivo PARA pariipar de esa MAtRIZ
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cAPtULO 2 EL EQUIPO EN LOS tRAStORNOS DE ALIMENtAcIÓN | 183
Los rasornos de alimenaión, por lo ano, ompromeen los ejes I, II y III, que
a pesar de presenarse omo dimensiones paralelas esán ínimamene relaiona-
das, espeialmene durane el desarrollo de niños y adolesenes, de modo que
mejorar
la
nuriión
puede
ayudar
en
el
esado
de
ánimo
y
disminuir
los
síno-
mas
obsesivos
del
rasorno
de
alimenaión.
EL INCONSCIENTE DE LA INTERFAZ EQUIPO-CASO CLÍNICO
toda inerfaz es un espaio de onexión enre dos elemenos independienes por
onigüidad físia o para esableer una funión omún.30 En la inerfaz E-cc
la
ensión
enre
los
dos
sisemas
genera
movimienos
de
aeramieno
y
disan-iamieno desinados a esableer no sólo la disania apropiada para un aopla-
mieno agradable, sino los modos de paso de un esadio a oro en el devenir del
sisema
erapéuio.
Ese
espaio
se
va
deniendo
omo
espaio
de
inerambio,
es deir, va organizando sus reglas en la medida en que los elemenos que pari-
ipan seleionan de su operar aquello que es posible y deseable en el onao.
La reursión de esas reglas puede enenderse omo un sisema. Esas reglas van
onsruyendo un espaio, es deir; haen un proeso de epacialización. Eso lo
enenderemos
omo
la
neesidad
de
aoar
los
poible
movimienos
a
un
rango
de probable y de esa forma generar eonomía al sisema. Dado que el sisema
erapéuio
se
ha
reado
para
umplir
on
la
demanda
de
la
neesidad
de
salud,
los modos de adminisrar ese inerambio serán pare del aprendizaje y el alma-
enamieno de dihos proedimienos se sineizará en guras. Por eso ese es-
paio es guraivo: variable en uano al ipo de onguraiones, pero aoado a
un número de ellas.
Las guras son relaiones geomérias enre los elemenos dados a la inera-
ión (gura N°6). Por su pare, un elemeno es ualquier asuno que designamos
omo
unidad.
La
segmenaión
de
la
ineraión
es
impresindible
para
haer
esa
onsruión guraiva. El ore habiual del oninuo ineraional es el iempo
que serializa in exenso el aoneer, produiendo una espeie de piel heha de a-
silleros
adheridos
unos
a
oros
por
la
línea
del
iempo.
Esa
primera
gura
lineal
es la que produirá en la ineraión el efeo de ausa-efeo en el devenir; lo que
ourrirá en el fuuro será onseuenia de lo que aonee en el presene.
Pero no sólo ransurre el aoneer en lo exensivo, sino que en lo inensivo,
de ese modo, ada unidad puede ser evaluada no en su apaidad de haer sin-
30 Deniión adapada de la RAE y que iene raíes en la informáia.
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184 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
axis y ariularse on ora, sino en su eje paradigmáio, donde busa la signi-
aión onsensuada.
cada gura realizada deja aspeos fuera, y on eso, dene un fondo. Esa di-
ferenia
que
se
produe
enre
la
gura
y
el
fondo
es
lo
que
genera
el
movimieno
de
la
variaión.
Una
gura
pasa
a
ora
gura
variando
el
fondo.
Los
movimienos
son las diferenias que haen irular informaión. Esa informaión puede ser
organizada en las leyes del lenguaje o puede irular libre sin esa onenión. Es
jusamene la informaión enrópia la que, busando alojamieno, es apurada
por el elemeno del sisema que enga reepores para ogerla. A esos movimien-
os que raspasan enropía de una a ora orilla les llamaremos proceo de tran-
ferencia.31 Y omo la ransferenia ha sido un onepo marado por el psioaná-
lisis
omo
la
vía
de
inerambio
más
expedio
en
la
relaión
que
se
esablee
en
los sisemas erapéuios, omaremos, además de oros, ese modelo para expliar
el aoneer de la inerfaz E-cc.
La
diferenia
que
permie
desribir
gura
y
fondo
se
expresa
en
un
plano
que
esá ligado al onenido. En semióia se habla de plano del onenido y plano de
la expresión. El signiado se logra a ravés de unirlos en un proeso llamado e-
mioi . El lingüisa danés Louis Hjelmslev disingue para ada plano una forma
y una susania. Reunir la forma de la expresión on la forma del onenido es lo
que
rea
el
signiado.32
Sería
jusamene
la
forma
de
la
expresión
la
que
se
de-formaría a ravés de proesos de desplazamieno, ondensaión, ransformaio-
nes
e
inluso
onversiones
hasa
haer
que
la
expresión
resule
disorsionada
en
sínomas físios, hises, parapraxias, sueños, e.33 Ese proedimieno es lo que
llamaremos inconciente de la interfaz E-CC . Se raa de informaión en el plano
del onenido que enuenra su forma de expresión modiando la gura origi-
nal. Esa modiaión ourre a ravés de un proedimieno que al no ser eviden-
e, pero sí auomáio, llamaremos inonsiene.
COMUNICANDO EN LA INTERFAZ EQUIPO-CASO CLÍNICO
Dado
que
la
inerfaz
es
omuniaiva
y
ourre
en
una
ineraión
frene
a
fren-
e, la irulaión de diferenias omienza apenas los pariipanes se onoen (al
mirarse, esuharse, saberse). Esas diferenias van informando al sisema ner-
31 transferenia la enenderemos primeramene omo raslado, paso de un lugar a oro, eder. Luego la
desribiremos más psioanalíiamene.
32 Greimas, A.J. y courés, J.: semiótica. Diccionario razonado de la teoría del lenguaje . Madrid, Gredos, 1991.
33 Evans, D. Diccionario introductorio de picoanálii lacaniano . Ed. Paidós, Buenos Aires, 1997.
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cAPtULO 2 EL EQUIPO EN LOS tRAStORNOS DE ALIMENtAcIÓN | 185
vioso enral y perifério aera de lo que ourre en el ampo de aión. Son es-
as diferenias las que generan variaiones siológias, las que son agrupadas en
formaiones que denominamos afeos o emoiones.34 En ese espaio irulan
las
emoiones
de
al
modo
que
si
un
elemeno
las
genera
sin
saberlo
(es
deir,
niega
en
el
plano
de
la
expresión
que
la
genera),
el
oro
elemeno
la
reibe
desde
el mismo origen generado, o sea, reibe en el uerpo lo que se ha produido en el
uerpo. Diho de oro modo: el uerpo expresa a ravés de pequeños y múliples
signos, que pueden pasar inadveridos para la onienia, el esado en que se en-
uenra quien enemos enfrene. Ese etado, para ser omprendido y usado, será
primero apurado, reibido omo una variaión, para luego ser inerpreado. La
variaión es un movimieno ano musular omo moleular que podemos llamar
“susania
(de
lo
expresado)
asemioizada”
(que
busa
ser
ariulada
on
su
on-enido). Esa susania será “formalizada”, es deir, será organizada en relaiones
básias por esquemas que nos ayudan a pensar.
Una
forma
de
organizar
es
usar
las
oordenadas
espaiales
suponiendo
que
la
absraión ourre en un espaio de represenaión homólogo al espaio físio.
Para haer posible la organizaión geoméria de la realidad (organizar la infor-
maión en esquemas que sigan las leyes del espaio), es preiso que la informa-
ión sea organizada primero en punos y luego en líneas que unan dihos punos.
Un
puno
es
un
elemeno
de
la
realidad
que
se
ha
aislado
y
iene
oherenia
en
sí
mismo. Una línea es una relaión uni o bilaeral enre dos punos. Las líneas pue-
den
ener
relaiones
enre
sí;
por
ejemplo,
paralelismos
o
uniones
en
guras
más
omplejas, omo veremos a oninuaión. Usar la geomería eulídea para organi-
zar informaión nos ayuda a sineizar y omuniar a ravés de símbolos.
UN MODELO PARA REPRESENTAR EL DEVENIR RELACIONAL
El
modelo
de
ipo
geomério
que
presenamos
forma
pare
de
la
radiión
lógia
en la ual la losofía ha esado oupada durane odo su quehaer. Suponemos
34
Emoción es un ambio en la siología, una onmoión somáia agradable o desagradable, inensa o
pasajera que alera el esado anerior. No esá sujea a esuelas, omo en el aso de la palabra afecto , que al ser usada por Freud, quien la oma de la esuela alemana de psiología, queda insria en ese
ampo
semánio.
Afeo
se
reere
a
las
pasiones,
lo
ímio,
a
odo
esado
penoso
o
agradable,
vago
o
preiso
que
aparee
omo
desarga
o
omo
ono.
Freud
la
usa
omo
aquello
ligado
a
la
represen-aión, el qualia, la alidad de la energía pulsional en su raduión subjeiva. Habla de
quantum de
afeo uando ese se ha desprendido de la represenaión (que sería el aspeo más ogniivo o ela-borado).
El
afeo
podría
omar,
según
Freud,
res
vías:
(1)
converirse
(omo
en
las
hiserias,
que
se
onviere
en
un
sínoma
pseudoneurológio);
(2)
desplazarse
(omo
en
lo
obsesivo,
que
se
ja
en
un ema); (3) ransformarse (omo en las neurosis de angusia, que generan una narraiva argada de
afeos). Laplanhe, J. Diccionario de picoanálii . Ed. Labor, Barelona, 1971.
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cAPtULO 2 EL EQUIPO EN LOS tRAStORNOS DE ALIMENtAcIÓN | 187
FIGURA N°6 FORMAS BÁSIcAS DE RELAcIÓN LÓGIcA
Astracciones en el espacio de traajo teraputicocomo una forma de expliar omo ourre que en el espaio erapéuio el era-
peua organiza el aoneer según ieros modelos de pensamieno, se presena
a
oninuaión
la
expliaión
del
diseño
de
esos
diagramas.
Se
eniende
de
esa
manera que el E. en su proeso ogniivo, ioniza (ransforma en un signo omu-
niable que opera por semejanza) lo que vive on el cc, de modo de poder ope-
rar omo si eso fuera una informaión más senilla de lo que en verdad es. Esa
aividad ogniiva orresponde a un proeso de ignicación a ravés del ual el
E. auerda esados y fuuros proedimienos.
A diferenia de la mediina, en erapia los órganos (objeos de esudio que ie-
nen
de
por
sí
exura,
forma,
funionamieno,
e.)
hay
que
primero
onsruirlos
y
luego
operar
en
ellos.
Linealidad:a) Forma
de
pensamieno
en
el
que
se
onsruye
una
rea.
Unir
una osa on ora, on relaiones de ausa efeo es el primer paso para
enonrar signiado. Eso es ausa de eso oro o eso implia eso oro.
Eso sigue a eso oro (seriaión). O más omplejo: si eso, enones, eso
oro; si odos esos, enones ese (deduión); si ese y ese y ese, enon-
es odos esos que se le pareen (inferenia); si eso, puede que eso oro
(abduión).
Comparación de series:) Poner
series
en
omparaión
y
ver
si
hay
similiu-
des y diferenias que aporan on informaión novedosa. Esa aividad es
la que hae la esadísia, busando las llamadas diferenias signiaivas;
es deir, diferenias o fala de diferenias que aporan al signiado.
Cruce de dimensiones:c) Se raa de haer dos oordenadas, ada una de las
uales represena la ensión exisene enre dos valores opuesos. Se oman
esas dos series y on graduaión de mayor a menor inensidad de la uali-
dad
o
la
anidad
y
relaionarlas
de
al
modo
que
una
quede
en
la
verial
y
ora
en
la
horizonal,
formando
uaro
ampos
de
rue
de
variables.
Esos
ampos serán: +/+; +/-; -/+; -/-. La línea esá heha de innios punos enre
Paralelismos
Simerías
comparaiones
crue de dos
dimensionesEl oro:
relaión de resFeedbak Objeos
onenedoresconenedor
de múliples
riángulos
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188 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
un polo y oro. Al ruzarlas quedan uaro uadranes. Eso es geomería
analíia y se llama el modelo tenivo de Zibelberg y Fonanille. con ese
modelo podemos haer análisis de lo que ourre en erapia para ompren-
der
el
senido
de
lo
que
die
o
hae
la
familia
o
la
paiene. 39
El triángulo:d) Inluir
en
una
serie
un
puno
de
fuga.
Ese
puno
organi-
za el ampo ineraional, ensando los exremos de la línea anerior de
modo que los exremos de la línea haen un ierre del ampo al unirse
on el puno de fuga. Un ejemplo de eso es el riángulo edípio, donde
el hijo represena el puno en el que el padre y la madre se anudan para
onsruir ese ampo de ineraión. Ambos pariipan para errar ese
ampo on sus punos máximos de ensión, es deir, aúan polarizados
en
ese
riángulo.Feedack (o retroalimentación):e) Esa forma, derivada de la ibernéia
de primer orden, planea más que una forma un reorrido, en el ual, al
relaionarse
los
elemenos
uno
on
el
oro,
ienen
inuenia
reíproa,
modiándose oninuamene en una pisa que ja la venana de aión.
Hay un rango denro del ual esos elemenos se permien variar uando
esán en feedback negaivo. Es deir, si uno sube muho el oro lo baja.40
Esa forma, sin embargo, es usada ambién para la espiral, donde la vuel-
a
de
la
informaión
no
lo
hae
exaamene
al
mismo
lugar.
Esa
forma
se usa en el apíulo N°4 sobre semiosis disribuida).
Contenedores o cuadrados:f) Esa
forma
es
uilizada
omo
modelo
uando
se ponen dos series horizonales y luego se relaionan los uaro ángulos
en polos (los que esán en las ensiones de las líneas horizonales) y on-
rarios (los que se produen en los ángulos opuesos enre un polo y oro);
esa forma ha sido uilizada para expliar ómo se onsruye y deonsru-
ye el relao en erapia (si se lee el apíulo sobre semiosis disribuida se
podrá enender mejor ese ema).
La estrella:g) Es
una
gura
ompleja
donde
se
relaionan
varios
niveles
a
ravés de guras riangulares, es deir, ampos en ensión que se enuen-
ran en un rue enral. Esa gura es un buen represenane de los ru-
es
en
la
familia.
cuando
hablamos
de
unidad
edípia
sólo
nos
referimos
a
las ensiones enre pareja parenal e hijos; sin embargo, en una familia hay
muhas unidades riangulares, inluso ransgeneraionalmene. Una de las
39
Fonanille,
Jaques
y
Zilberberg,
claude.
Tenion et ignication.
Mardaga,
Liège,1998.
40
La
endorinología
ha
usado
ese
modelo
para
expliar
ómo
los
sisemas
hormonales
ienen
sus
pro-pios niveles de regulaión; por ejemplo, la tSH on la hormona iroidea o el ejemplo del ermosao
que, alanzada iera emperaura, ora la produión de alor maneniendo la emperaura jada.
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cAPtULO 2 EL EQUIPO EN LOS tRAStORNOS DE ALIMENtAcIÓN | 189
unidades eseniales en los rasornos de alimenaión es la unidad A-M-A
(abuela-madre-anoréxia) que expliaría la línea de suesión de ideniaio-
nes femeninas y el ampo de ensión enre las posiiones de abuela, madre
e
hija
en
las
orrienes
de
auerdos
y
desauerdos
de
valores
que
en
ada
generaión
ha
organizado
la
orriene
ulural
a
la
que
fueron
expuesas
en
períodos sensibles del desarrollo de la idenidad, omo es la adolesenia.
La susania, por lo ano, omienza a ser emiotizada uando es primero peri-
bida y luego formalizada. La informaión es peribida omo signiado, usando
el fenómeno básio de la empaía a ravés del ual el organismo se sinoniza en el
ono y esado emoional de quien iene enfrene para “saber”, es deir, obener in-
formaión
relevane
para
el
sisema
de
alera.41
tenemos
que
deerminar
si
quien
esá enfrene es o no un enemigo para aniiparnos al poenial peligro.
Esa dinámia ourre ambién, y es pariularmene usada, en la inerfaz E-cc.
Se
espera
que
el
equipo
esé
enrenado
para
reonoer,
elaborar
y
digerir
esa
ener-
gía. Ese quantum insigniado será pariularmene inenso y de afeos nega-
ivos en el aso línio, mienras más grave sea la esruura psíquia promedio
de sus miembros. La esruura es enendida omo la apaidad de elaborar e in-
egrar los afeos desagradables en la ineraión on oros, es deir, negoiar el
bienesar
inersubjeivo.
A
peor
esruura,
más
afeos
desagradables
irulan-do, o diho de oro modo, más proyeión (exlusión del sí mismo) de los afeos
desagradables
a
la
inerfaz
E-cc.
UN MODELO LLENO DE AFECTOS Y DEFENSAS
Los afeos irulanes varían su inensidad según el aso línio.42 A los sisemas
más onenedores podríamos llamarlos neuróios y aquellos que dejan libres
monos alos de afeo (posiivos o negaivos, derivados de la idealizaión), psi-
óios.
Esos
úlimos
le
suben
la
inensidad
afeiva
a
la
inerfaz
y
la
movilizan.
cada miembro del aso línio usa sus propios meanismos (generalmene apren-
didos por imiaión, es deir, ideniaión), pero será el de peor rendimieno el
que
gobernará
la
esena
inersubjeiva,
dándole
al
sisema
del
aso
línio
el
piso
desde donde pare el ipo de inerfaz que se onsruirá en onjuno.
41
Múliples
esudios
se
han
realizado
y
propueso
modelos
desde
el
grupo
que
se
ha
llamado
Infan
Researh.
42
Aunque
es
evidene
que
las
araerísias
del
equipo
ambién
uenan,
suponemos
que
ese
elabora de un modo erapéuio lo que le ourre; es deir, uiliza los afeos irulanes en beneio de la fa-
milia onsulane.
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190 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
Si los afeos inonsienes del aso línio son inolerables, usarán un orden
defensivo para ser modelados. La psiquis es la esruura y al mismo iempo el pro-
eso que adminisra esa arga, suprimiéndola o pasándola a un segundo plano.
Esa
defensa,
que
inerpone
la
psiquis
al
uerpo,43
que
peribe
y
siene,
hae
que
el
oro
(en
ese
aso
el
oro
es
el
E)
sea
movilizado
por
fenómenos
empáios
derivados probablemene de la leura espejo del mundo afeivo del oro. Ese
proeso de ideniaión afeiva le enrega y enarga al oro el paquee afeivo
que la psiquis no ha olerado elaborar. Así, ourre por ejemplo que el erapeua
o odo el equipo se siene enojado on un aso línio sin enender uál es la ra-
zón, hasa que lo elabora y omprende que la rabia no le perenee a su aoneer,
sino al onao on un ampo emoional argado de agresión, pues ese mismo
día,
anes
de
la
sesión,
el
erapeua
esaba
feliz,
y
fue
sólo
después
de
ieras
ine-raiones que omenzó a senirse arapado, ahogado, ideniando esa sensaión
luego de la supervisión on la de la madre de la familia que aiende. tener esa
informaión
le
permiirá
devolver
lo
que
el
aso
línio
ha
lanzado
al
espaio
de
la inerfaz (inersubjeivo), pero ahora on una leura que le da senido, es deir,
on la posibilidad de ariularlo on aiones pasadas y fuuras y on funiones
auales o ransgeneraionales. Esa es una siuaión ípia de erapia y los era-
peuas esamos enrenados para realizar la leura y la resigniaión. El problema
mayor
es
uando
no
hay
laridad
emoional,
sino
la
sensaión
de
bloqueo.
No
se
sabe qué es lo que esá allí, pero se sabe que no deja avanzar, o no al menos por
la
senda
que
veníamos.
De
esa
manera,
uando
el
aso
línio
esá
ompliado
on sensaiones disfórias, las proyeará sobre el equipo, el que las reibirá omo
diulades o impasses del raamieno. Algo no anda bien y será sólo después de
omprender, es deir, de menalizar lo proomenal, que podrá devolverlo al aso
línio on una re-proyeión modiada. El equipo alfabeiza la disforia (baura
afectiva)44 y hae oherenia en el ampo vinular. con eso, devuelve el poder a
los padres, quienes aprenden en ese proeso ómo haer ellos mismos el ejeriio
de
menalizaión,
el
ual
pare
por
reonoer
la
disforia
y
darle
nombre.
43 El cc aúa omo un sisema en el ual se puede hablar de una psiquis familiar, pues uando se esá
frene al E ada uno de los miembros pariipa, omo pare de una sola psiquis, en elaborar y omar
aión
sobre
lo
que
ourre.
Generalmene,
es
la
adolesene
de
una
familia
on
rasornos
de
alimen-aión
la
que
re-presena
y
aúa
en
sesión
la
rabia
no
auada
de
oros
miembros,
pero
lo
que
regis-
ramos
omo
cc
es
la
rabia
del
sisema
independiene
de
quién
la
aúa
en
un
momeno
dado.44 Por baura afectiva
se eniende lo desehado por el sisema y que, sin embargo, puede servir para ha-erlo reer y evoluionar a él mismo.
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192 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
FIGURA N°8 PROBLEMAS DEL EQUIPO cON EL cASO cLNIcO: BLOQUEOS E-cc
FIGURA N°9 DINÁMIcA DERIVADA DEL OPOSIcIONISMO DEL cASO cLNIcO
OPOSIcIONISMO•No puedes•No sabes•No me gusa•No
me
sirve•Me da laa
cONSENtIMIENtO•tiene razón•A mí no me gusaría•No
quiero
pelear•No es an malo, no
esá probado
IDEALIZACIÓN
ATAQUE
E para no senirse
perseguido
y
omo
modo de aplaarlo, IDEALIZA y no
aepa la propuesa
de
aaque
omo
al
y
cONcEDE a la familia
requerimienos
sin omar en uena
que
son
aaques.
El E omo se da uena de que no
funiona el requerimieno, se siene
cULPABLE,
on
lo
ual
on
mayor
razón cONcEDE.
c.c
proyea
objeos
malos
y perseuorios en E.
12
3
El aso línio proyea afeos disfórios en el equipo en la forma señalada (usan-
do
desaliaiones,
por
ejemplo).
El
equipo,
a
su
vez,
para
no
senirse
persegui-
do y poder oninuar su rabajo, uiliza meanismos de la misma lase, pero en
el polo opueso e idealiza al aso línio sin aepar que en verdad esá siendo
aaado.
con
eso
le
onede
a
la
familia
erreno
de
aión,
ediendo
a
los
reque-
rimienos de esa. El erapeua sabe que diha exigenia por pare de la familia
no es buena para la erapia y que lo hae porque la agresión le molesa. Enones,
además de oneder, se siene ulpable, on lo ual aumena la posibilidad de que
siga ediendo y ermine por quedar arapado en ese impasse. La familia, enojada
porque
las
osas
no
progresan,
usa
su
arillería
y
el
írulo
se
hae
viioso.
En
el
siguiene uadro vemos las formas que adopan uno y oro.
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cAPtULO 2 EL EQUIPO EN LOS tRAStORNOS DE ALIMENtAcIÓN | 193
CUADRO N°1 FORMAS QUE ADOPtA EL BLOQUEO
EN EL AVANcE DE LAS INtERVENcIONES tERAPÉUtIcAS
cASO EQUIPO
INtENtO
INcONScIENtE Aaque Eviar
el
onio
MODOS DE AGREDIR DIREctOS Eso no sirve para nada …claro que sí, jese que…
MODOS INDIREctOS Haer ambios de hora freuenes
No venir a hora señalada
confundir indiaiones
Haiendo ambios del modelo
onsensuado de inervenión
Aepar
La negaión del aaque va produiendo onios no resuelos que son los que
dejan
empananado
el
sisema.
Es
omo
una
rueda
de
auo
que
gira
y
gira
sin
sa-lir del haro.
FIGURA N°10 cRcULO VIcIOSO AL NEGAR EL AtAQUE DEL cASO cLNIcO
NEGAcION DEL AtAQUEcONFLIctO NO RESUELtO
Ese feed bak negaivo lleva al desaople del sisema aso-equipo.
AtAQUE
PROPUESTAS PARA SALIR DEL IMPASSE
Para derribar el bloqueo a las inerveniones y salir de esa siuaión enrampa-
da,
el
equipo
debe
elaborar
la
basura
disfória
que
genera
el
proeso
erapéuio.
Para eso el equipo se organiza omo una mene que reibe ano el afeo omo
el onenido y lo elabora en supervisión.
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cAPtULO 2 EL EQUIPO EN LOS tRAStORNOS DE ALIMENtAcIÓN | 195
FIGURA N°13 EJEMPLO DEL PROcESO DE DEcONStRUccIÓN
DE LAS PROYEccIONES
RABIA
trabajo
erapéuio
en
díadas
reales
o
imaginarias
cONtENIDO SIGNIFIcADO
Ej.
No
me
sirve…
¿para
qué?
¿En
qué
puede
ayudar
deir
eso?
SIGNIFIcANtE
No
me
sirve
esar
aa
para…
No
me
sirve
vomiar
para…
Hemos
diho
que
la
psiquis
realiza
diferenes
movimienos
de
onversión,
on-
densaión, desplazamieno y ransformaiones. La onversión deja apresado en
un sínoma orporal el signiado, la ondensaión anuda el signiado en múl-
iples hilos y el desplazamieno mueve de un lugar a oro el signiado. Son las
ransformaiones las que muesran oras posibilidades de ambio, y las que pue-
den
llegar
a
revelar
el
inverso,
que
es
el
negaivo
del
signiado
iniial.El E propone un ambio uando, omando el onenido del inonsiene E-cc,
es
deir,
los
fenómenos
vividos
en
la
inerfaz
E-cc,
lo
moviliza
haiendo
pares
de guras oales. Ya hemos viso en ese apíulo que darle forma a un afeo es
organizarlo de un modo que permia haer operaiones de relaión y ensión enre
los elemenos que lo omponen. Para haer ese rabajo se neesia omar razos,
elaborarlos y luego organizarlos en esas formas. cuando se inena deonsruir
un disurso45 es neesario omar en uena que ese:
Ourre denro de una ulura (en nuesro aso, la oidenal) y ompare a)
on
ella
la
dioomía
esenial.
Esá
onnoado.
Se produe denro de un iero esado del saber que inena asignarle al ér-b)
mino aribuos absoluos y remiirlos a un ódigo oial de signiaión.
Esá
denoado.
Es una organizaión, ya sea novedosa o prooolizada, que surge de una )
seleión aaeida en la inersubjeividad de la pariular siuaión don-
de emerge.
Es un sisema abiero a la inerpreaión. d)
45
Por
disurso
se
eniende
la
rama
lógia
a
ravés
de
la
ual
se
maniesa
el
pareer
o
el
senir
de
un
sisema viviene.
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196 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
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En el juego de la deonsruión, así omo en el de la onsruión de nuevos dis-
ursos, los movimienos que podemos enonrar son:
1. Rotación:
tomar
un
elemeno
A
y
girarlo
haia
su
lado
B.
Ejemplo:
P: Es que ella no ordena su pieza.
t: ¿Y ordena sus arpeas para la universidad?
2. Gradaciones: Subir o bajar inensidades.
Ejemplo:
P: Es que yo omo que senía laa de ir.
t:
¿tal
vez
esabas
moleso
por
lo
de
la
ora
vez?P: Sí, esaba omo moleso… no sé.
t: O senías rabia. No es para menos haber sido exluido de esa inviaión
después
de
odo
lo
que
hiise
por
ese
grupo.
P: Bueno, algo así. Paree que en realidad enía rabia o mejor diho engo.
3. Traslación: Seguir la rayeoria de un eveno en el espaio y el iempo.
Ejemplo:
P:
Y
apareió
sin
mi
regalo.t: te paree que eso sea una ondua habiual en u padre. En us umplea-
ños,
¿e
ha
raído
regularmene
un
regalo
o
siempre
lo
olvida?
4. Reector: Foalizar en un aspeo que el disurso esaba sobrepasando.
Ejemplo :
P: Me enregó el libro y se fue.
t: Pero, ¿e miró?
P: Sí.
t:
¿Y
ómo
e
miró?
P: como si quisiera deirme algo.
t: Y si e lo hubiera diho, ¿qué habría sido?
P:
No
sé,
al
vez
algo
relaionado
on
lo
que
había
pasado
on
su
hermana.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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cAPtULO 2 EL EQUIPO EN LOS tRAStORNOS DE ALIMENtAcIÓN | 197
5. Implicaciones: Aumenar la omplejidad rayendo oros nodos.
Ejemplo:
P: Era arde y me dejó en la puera, no quiso pasar.
t:
tal
vez
esaba
ansado
o
¿rees
que
es
ímido?
P:
creo
que
no
le
guso
lo
suiene.
t: ¿Eso lo dies porque en u familia e sienes riiada o porque hae poo
u jefe no esuvo de auerdo onigo?
6. Isomorsmo: Busar homologaiones en series.
Ejemplo:
P: Es que siempre me ome un poo.
t:
¿A
i?P: Jajaja, bueno, en realidad ambién siempre ermina esa hija haiendo lo
que quiere onmigo.
7. Complementariedades: Busar en oros niveles.
Ejemplo:
P: Ella die que yo soy muy vehemene.
t: Y al vez le alegras la vida a ella, que es an allada. Puede ser una buena
osa
junar
esas
esas
dos
osas.
8. Diferencias
on
oros
niveles.
Ejemplo:
P: Es que no me deja ranquila uando esoy omiendo.
t: ¿Y uándo sí e deja ranquila?
P: cuando esoy esudiando.
t: Ah… hay diferenias.
CUADRO N°2 FORMAS Y MOVIMIENtOS DE LA DEcONStRUccIÓN
Y cONStRUccIÓN DE UNA DEFINIcIÓN
FORMAS Y MOVIMIENtOS DE ESAS FORMAS
ROtAcIÓN Si era A ponerla en B
GRADAcIONES Subir o bajar inensidades
tRASLAcIÓN Seguir rayeoria en el iempo o espaio
REFLEctOR Foalizar
un
aspeo
de
la
hisoria
IMPLIcAcIÓN complejizar rayendo oros nodos
ISOMORFISMOS Busar
similiudes
en
oros
nivelescOMPLEMENtARIEDADES Busar
en
oros
niveles
DIFERENcIAS con oros niveles
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198 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
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ORGANIZACIÓN DE LA UNIDAD PARA SOSTENER LA IDENTIDAD
DEL EQUIPO TRATANTE
Para
que
el
equipo
enuenre
su
máximo
y
mejor
funionamieno,
la
Unidad
de
trasornos
Alimenarios
umple
on
las
siguienes
aividades:
1. Disoiar las areas que iene la unidad para inegrarlas en el quehaer de ada
uno de sus miembros, al omparirlas en la aión o en el relao de la aión
(asiseniales, formaivas, exensión, invesigaión).
2. Regular la disania y eranía afeiva: ender haia el apego seguro enre
los miembros.
3. Esandarizar areas, de modo de disminuir la oma de deisiones.
4.
Esimular
el
rabajo
erapéuio
personal
de
los
miembros.5. Sosener a los inegranes a ravés de supervisiones oninuas y freuenes.
6. Disribuir la dinámia de liderazgo en ada equipo según el momeno del
aso
línio.
7. Evaluar uáles son los límies reales de ambio y desarrollo del aso línio.
8. conrolar los ompromisos que adquiere ada inegrane de la unidad on los
oros omponenes de ella, a ravés de reuniones adminisraivas.
En
sínesis,
los
rasornos
de
alimenaión
se
raan
en
equipo
a
ravés
de
iner- veniones ano vinulares omo farmaológias y de nuriión. En esa area se
iende
a
reorganizar
el
senido
e
inegrar
las
diversas
dimensiones
de
la
paolo-
gía del omer omo: afeo, alimenaión, individuaión y relaión. Eso lo rea-
liza el equipo a ravés de una olaboraión solidaria enre los miembros de una
Unidad de trasornos de Alimenaión, que sirve ano de mariz eória omo
de espaio de elaboraión de las ansiedades más profundas aivadas durane el
proeso erapéuio.
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cAPtULO 3 EL tRABAJO DEL tERAPEUtA FAMILIAR | 201
cuando la familia onsula al erapeua por rasornos de alimenaión, puede
haerlo por iniiaiva propia o por derivaión. En la evaluaión se deerminará
en qué fase esá la paiene (de la uno a ino, según el modelo viso al omien-
zo
de
ese
libro)
y
se
diseñará
el
programa
de
raamieno.
De
auerdo
on
eso,
el
erapeua
familiar
uilizará
omo
forma
de
operar
la
inervenión
en
risis
o
la
erapia propiamene al.
INTERVENCIONES EN CRISIS
Las inerveniones en risis orresponden a los momenos de riesgo nuriional, emo-
ional
o
físio
que
las
paienes
pueden
presenar
en
el
ransurso
de
la
paología.
Si el riesgo es nuriional, es deir, si la paiene ha bajado de peso o esá on
rasornos hidroelerolíios graves (on riesgo vial), deberá ser hospializada y
la
familia
será
onenida,
expliando
las
razones,
los
plazos
y
las
aiones
a
seguir.
como en oda risis, hay que ser laro, onreo y direivo, de modo de ofreer un
onenedor rme para la angusia. Los hospiales suelen operar de esa manera.
Si el riesgo es psiquiário, es deir, si la paiene esá ursando una empesad
emoional que no puede ser onenida (presena angusia, rabia, se ora, gria,
se
pega,
llora)
y
la
familia
se
siene
sobrepasada,
puede
ser
ingresada
a
hospiali-zaión psiquiária o ser onenida en urgenia.
Tipos de crisis según temaEl objeivo de las inerveniones en risis es generar un itema parental al cui-
dado de la paciente . Eso implia poder planiar on los padres, en sesión, po-
sibles aos en los uales ano padre omo madre aúen en onjuno y puedan
regular los esados de la hija y logren así haerla omer.
Luego, se reonsiuye el momeno raumáio, resaando la vivenia del aon-
eimieno
de
la
urgenia
denro
de
la
relaión
erapéuia.
Se
resaan
los
diferen-
es niveles de aos, pensamienos, emoiones, miedos, desafíos, deseos y oros
de las irunsanias onexuales periférias. Quiénes, ómo, para qué, de qué
modo,
desde
uándo,
hasa
uándo,
e.46
En aso de omplea inhabilidad parenal se reurre a haperonas onraadas o
a miembros de la familia exensa que se ofrezan para el uidado de la paiene.
A oninuaión revisaremos los emas preferenes que gaillan las risis.
46
Minuhin,
S.
Familia y terapia familiar .
Ed.
Paidós,
Buenos
Aires,
1982;
Raih,
R.
Anorexia y buli- mia: tratorno alimentario.
Ed. Pirámide, Madrid, 1999. Sierlin, H. Qué hay detrá de la puerta de
la familia. Ed. Gedisa, 1995.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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202 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
Derivados de la alimentación
Las urgenias somáias serán manejadas por los médios espeialisas en nuri-
ión y derivarán desde ajuses de la diea en paienes que ienen sus índies de
masa
orporal
en
rangos
eranos
a
lo
normal
(17,5)
hasa
hospializaión
(uan-
do
los
índies
de
grasa,
ardíaos
y
de
ermorregulaión
se
enuenran
alerados),
pasando por la hospializaión inradomiiliaria que inluye exremos uidados
por pare de la familia on alimenaión asisida, almuerzos en el olegio presen-
iados por la familia, almuerzos aompañados por uidadoras del olegio y ali-
menaión no asisida fuera del hogar.
Derivados de las autolesiones
Los
ores
o
quemaduras
en
la
piel
son
freuenes
en
esados
de
angusia
eleva-da mal manejada. Esa inervenión requiere la pariipaión ano del erapeua
omo de la familia, donde el primero podrá reonoer la onsruión del esado
emoional
(que
se
foaliza
en
el
ao
del
daño)
y
busará
juno
on
los
padres
de
qué manera pueden uidar a la hija de no aer en nuevos foos de auolesión. En
ese reorrido el erapeua suele enonrarse on la sensibilidad que iene la hija
haia los esados menales de la madre, el padre y la relaión enre ambos. La
fuerza de la riangularizaión llega a ser un esado de malesar an inenso que la
posibilidad
de
orarlo
se
desplaza
al
ao
onreo
de
orarse.
Por
ora
pare,
el
psiquiara evaluará de qué forma es posible ayudarla ajusando los fármaos que
se
esán
adminisrando.
A
vees,
variaiones
en
las
dosis
indiadas
o
realizadas
por la paiene (por olvido o auomediaión) pueden haber failiado la aída del
ánimo o el desenadenamieno de la angusia.
Derivados de los intentos de suicidio
Nuevamene, enre erapia y psiquiaría se esimará el signiado y la gravedad
del ineno. Es freuene la hospializaión por preauión y puede ser uilizada
para
haer
onienia
de
la
realidad
psíquia
prearia
de
la
hija,
si
esa
aún
no
aparee omo prioriaria para los padres.
Derivados de las caídas a estados angustiosos y/o depresivos
Esas son las inerveniones donde la erapia familiar se juega la posibilidad de
ariular la experienia vial de la paiene on el funionamieno emoional de
la familia. Pare de la paología del rasorno de alimenaión esá dada por el vo-
lunarioso inerés de la paiene de regular sus esados afeivos displaeneros a
ravés
del
ayuno
o
el
vómio.
El
relao
de
ómo
el
onrol
ha
fallado
es
a
ravés
de
esos esados de derrumbe. traar en sesión de haer una narraión oherene de
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cAPtULO 3 EL tRABAJO DEL tERAPEUtA FAMILIAR | 203
la onsruión de esos esados y dejar en ese relao pueras de soluión, es la
area erapéuia primordial. Por ejemplo, el erapeua die: “Enones empezase
a senire sola, ¿llamase a alguien?, ¿rees que alguien podría habere auxiliado?,
¿qué
rees
que
habría
diho
u
mamá
si
le
uenas?,
¿qué
habría
diho
u
papá?”.
con
esas
pregunas
planeadas
en
sesión
vamos
haiendo
pensar
al
padre
y
a
la
madre de qué forma ellos podrían olaborar en uidar a la hija.
LA TERAPIA FAMILIAR PROPIAMENTE TAL
La unidad de rabajo relaional sobre la ual se onsruirá la fuura auonomía
de
los
miembros
de
la
familia
es
la
llamada
unidad
edípica
(madre-padre-hija). 47
En los rasornos de alimenaión esa unidad esá bloqueada al desarrollo on el
ema del peso, la imagen y la alimenaión.
El
enuadre
general
neesario
para
haer
raamieno
en
equipo
on
erapia
fami-
liar se onsiuye on un equipo formado por res pilares: el nuriional, el psiquiá-
rio y el psioerapéuio. El sisema erapéuio se organiza a propósio de y para
ada paiene que ingresa al programa. La paiene puede enrar por ualquiera
de esas res pueras de aeso y desde allí será derivada a las oras dos. El primer
profesional
que
ingresa
el
aso
hae
la
evaluaión
omplea
desde
su
área,
deriva,
edua y oriena a los padres aera de la manera de funionar de la unidad.
Para
el
enuadre
de
la
erapia
familiar,
donde
la
unidad
básia
de
raamieno
es la unidad edípica, la familia es iada desde las primeras sesiones. Si los padres
esán separados, se ian en sesiones diferidas. Los hermanos son inluidos per-
manenemene, según araerísias de la familia: hermanas únias y eranas
en edad, sinomaología en oro hermano, rabajo de duelo familiar, evidenes fa-
llas en la esruura familiar omplea. Algunas sesiones se realizan on los her-
manos para que la familia omplea sepa de qué se raa el rabajo que esá rea-
lizando
el
subsisema
y
por
qué
muhas
vees
ampliar
el
foo
de
aenión
ayuda
en los impasses erapéuios.
47 Se ha manenido la denominaión de Edipo para el juego relaional del riángulo primordial, pueso
que desde Freud onoemos ese omplejo omo un onjuno de deseos amorosos y hosiles inons-ienes
que
los
sujeos
experimenan
en
relaión
a
la
pareja
de
padres.
Freud
usa
la
esruura
de
un
mio
griego
para
apoyar
el
relao
on
aiones
y
senimienos
onreos.
Resolver
el
Edipo
es
haer
las areas del rabajo de duelo, donde se reonoen los límies del deseo al inerior de la ulura. Eso
da paso a la ariulaión grupal. Aunque para Freud la mene era monódia y desde una vivenia/ exiaión
orporal
algo
impulsa
(nae
la
pulsión)
a
realizar
aos
para
eviar/almar
la
exiaión
(busar
el
objeo
que
permia
la
saisfaión),
es
él
mismo
quien
propone
ese
omplejo
ineraional donde será neesario aprender a manejar el onao y la reirada (el apego/desapego, el era/lejos)
para erminar por organizar un modo que le permia al individuo aoplarse on oros.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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204 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
La unidad edípicaEs una unidad ineraional e inersubjeiva que esruuralmene implia las
relaiones diádias y las riádias, de modo que en ese sisema enemos los si-
guienes
subsisemas:
madre-hija •
padre-hija •
padre-madre (sisema onyugal) •
padre-madre (sisema parenal) •
riádio edípio •
hija-padre/madre •
padre-madre/hija •
madre-padre/hija
•
Volveremos a haer algunos alanes eórios para omprender la omplejidad de
esa
unidad.
Para
ello
nos
valdremos
de
la
eoría
psioanalíia
desde
donde
se
auna el llamado complejo de Edipo y omaremos algunos onepos laanianos,
sin dejar de lado el paradigma relaional. Así, podremos aerarnos a ompren-
der la funión de ese sisema ríadio.
La funión de la unidad edípia es preparar al hijo/a en el juego del deseo y la
ompeenia.48
cada hijo/a forma pare de un sisema riádio. Ese riángulo relaional es un
lugar
psiológio
onsruido
durane
el
desarrollo
para
regular
las
angusias
de
separaión y de fusión.49 De esa forma, a la primigenia unidad diádia que ha
reado el apego (regulador biológio iniial de los sisemas de angusia), se agrega
la omplejidad del erero. Ese erero es en pare real (un uerpo presene allí)
48
El
deseo
inonsiene
es
la
relaión
que
se
iene
on
una
fala
y
por
eso
no
se
alanza.
Pero
la
funión
del
deseo
es
jusamene
esa,
no
quedar
saisfeho
nuna,
de
manera
que
se
genere
movimieno
y
vida
en
la
búsqueda
de
esa
posible
saisfaión.
El
deseo
es
omo
una
fuerza
oninua
que
nos
impele
a
realizar. Hay una disinión enre deseo humano y deseo animal: el deseo humano es el afán de ser el objeo de deseo de oro, algo perfeamene inúil en érminos de supervivenia, a diferenia del animal
en
que
su
deseo
es
más
funional
a
ésa.
Evans,
D.
Diccionario introductorio de picoanálii
lacaniano . Ed. Paidós, 1997.
49 El “yo indifereniado” de la familia orresponde a la agluinaión máxima del sisema donde ada
miembro onuye en la experienia del oro en una espeie de sobreideniaión o sobre-sinonía, perdiendo los límies de su propio “yo”. Se raa de un funionamieno muy primario donde no hay froneras
enre
el
yo/ú.
En
las
familias
on
miembros
psióios,
esos
suelen
esar
más
fusionados
on
sus
referenes
signiaivos
que
en
aquellas
desligadas
donde
no
se
onoe
la
emoionalidad
del
oro por sinonía o ale. Esa eoría ha sido desarrollada por Murray Bowen en su libro
De la familia
al individuo (Ed. Paidós, Barelona, 1989), donde desribe una gradiene que va desde los esados más
indifereniado
del
“yo”
hasa
lo
más
difereniado.
Se
supone
que
los
humanos
on
mayor
auonomía,
es
deir,
sin
ansiedades
de
separaión
y
fusión,
son
apaes
de
moverse
en
diferenes
disanias
emo-ionales, según las irunsanias lo requieran, endrían menos paologías menales y somáias y por lo ano mejor alidad de vida.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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cAPtULO 3 EL tRABAJO DEL tERAPEUtA FAMILIAR | 205
uando el hijo (o la hija) quiere esar on mamá (o papá); en pare imaginario,
uando ese (esa) que me lo (la) quiere quiar; es y en pare simbólio, “eso” que
me hae salir de la fusión para enrar al mundo de las disiniones.
A
oninuaión
veremos
dos
modelos
de
unidad
edípia,
uno
enrado
en
ómo
esa
unidad
onsiuye
la
mene
(unidad edípica mental) y
oro
en
ómo
ourre
el proeso a ravés de haer irular el deseo y la frusraión (dinámica de la
unidad edípica).
Unidad edípica mental
Aquí se hae neesario reurrir a las disiniones de indiial, imaginario (ióni-
o) y simbólio. Por indiial enendemos lo maerial y onreo de una presenia
humana;
lo
iónio
o
imaginario
es
la
impresión
y
proedimieno
de
reediión
de una presenia humana; y, nalmene, lo simbólio se reere al proedimieno
de organizaión de la experienia humana.
El
sisema
parenal,
por
lo
ano,
queda
onsiuido
por
un
padre
y
una
madre
indiiales, imaginarios y simbólios (viso desde el puno de visa del niño). La
deniión de ada uno de esos érminos esá dada por la funión que realizan,
más que por la pariularidad biológia del individuo nominado. Revisemos a
oninuaión ada uno:
Madre o padre indicial o corporal:•
Es
el
uerpo
maerial
o
algo
que
le
per-eneza y represene maerialmene (aquí esarían los objeos ransiionales
de
Winnio),
que
prodiga
uidados
(ya
sea
el
padre
o
madre
biológios,
o ualquier oro que oie omo uidador). Los uidados maernos son
exensivos y superiales (a lo largo de la piel y sobre su superie) y los
paernos son onenrados y profundos (onenedores). cuando deimos
materno y paterno nos referimos a funiones, no a personas onreas.
Madre imaginaria o icónica:• Es la funión de esabilizar el organismo bajo
funionamieno
sereno.
En
érminos
neurobiológios,
es
el
proedimieno
siológio aprendido a ravés del onao-alejamieno que bloquea el eje
HPA (hipoálamo-hipósis-piuiaria). Es el modo aprendido para aquie-
arse
y
que
reprodue
la
sensaión
de
la
presenia
de
la
madre
indiial.
Es lo que se ha llamado repreentación materna y se raa de una funión
psíquia adquirida en la danza era-lejos.
Padre imaginario o icónico:• Se reere a la funión que desesabiliza el
sisema,
es
la
funión
de
desbloquear
el
eje
HPA
y,
por
lo
ano,
genera
angusia. Es la inquieud que se produe en el momeno en que se pierde
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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206 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
la esabilidad anerior. Los depores exremos busan ese padre imagina-
rio. Los proesos de ambio lo requieren para aivar la reaividad y la
innovaión; ambién opera a nivel psíquio.
Madre simólica:• Se
reere
a
las
funiones
simbólias
onjunivas.
Ope-
raiones de suma, mulipliaión, inlusión y enlae. corresponde a la “y”
en la sinaxis de pensamieno. Ese es el eje sinagmáio donde se van
enlazando los elemenos hasa onsruir frases, exos y mios en un sise-
ma relaional (ya sea familia o omunidad). Opera a nivel menal, donde
podemos onsruir esquema de pensamieno.
Padre simólico:•
Se
reere
a
las
funiones
simbólias
disyunivas.
Opera-iones de resa, división, exlusión. corresponde a la “o” en la sinaxis de
pensamieno. Ese es el eje semánio o paradigmáio al que se reurre
para
enonrar
disiniones
que
permian
operar
en
onsenso
para
la
o-
ordinaión del sisema relaional (ya sea familia o omunidad); ambién
opera a nivel menal.
Si haemos un análisis mariial veremos que ada érmino padre o madre iene
res
maneras
de
presenarse:
omo
indiial,
imaginario
y
simbólio.
De
modo
al
que podríamos deir que a ada regisro de madre (indiial, imaginario y simbó-
lio)
le
orresponde
alguno
de
los
res
regisros
de
padre.
Viso así, enemos las siguienes alernaivas donde MR: madre indiial; PR:
padre indiial; MI: madre iónia; PI: padre iónio; MS: madre simbólia; PS:
padre simbólio.
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cAPtULO 3 EL tRABAJO DEL tERAPEUtA FAMILIAR | 207
CUADRO N°1 UNIDAD EDPIcA MENtAL: EStRUctURAS cOMPROMEtIDAS
FORMAS NOMBRE cARActERStIcA DESREGULAcIÓN
MR PR
MI
PI
MS PS
Plano
edípio Sano
MR PR
MI PI
MS PS
Madre indiial disfunional Funionamieno normal, salvo en disfuniones en
superies de onao
Psiosomaosis en piel y muosas
MR PR
MI
PI
MS
PS
Padre
indiial
disfunionalFunionamieno normal, salvo
en
siuaiones
de
ala
inensidad emoional Desbordes
emoionales
MR PR
MI PI
MS PS
Madre y padre indiial
disfunionales
Diulad en regulaión
y
auoonenión
Funionamieno ipo borderline
MR PR
MI PI
MS PS
Madre iónia disfunional Diulad en sosener la ranquilidad
Angusia básia oane
MR
PR
MI PI
MS PS
Padre iónio disfunional Buen funionamieno
diádio
Diulad en sosener la
ranquilidad en relaiones
ríadias
MR PR
MI PI
MS PS
Madre y padre iónios
disfunionales Funionamieno agluinado
Diulad en las separaiones. Angusia de separaión
MR
PR
MI
PI
MS
PS
Madre
simbólia
disfunional Disfunión en onsruir
oalidades y modelos
Mene
raional
MR PR
MI PI
MS PS
Padre simbólio disfunional Disfunión en la disinión Mene inuiiva
MR PR
MI PI
MS
PS
Madre
y
padre
simbólios
disfunionales Analfabeo menal Inapaidad de menalizar
En
esas
disiniones
podemos
loalizar
ano
a
la
madre
y
al
padre
omo
a
la
hija.
como inuimos, las posibilidades de riángulo edípio son múliples, pudiendo
ener un padre raional on una madre de buen funionamieno diádio y una
hija
sin
padre
iónio,
que
se
desoniene
por
esímulos
omo,
por
ejemplo,
no
saber responder una preguna en una prueba. Por ora pare, esamos en un sis-
ema dinámio y en desarrollo donde se produen ambios según los miembros
vayan realizando los duelos y se vayan aomodando a la presenia de los oros.
La mayor dinámia la da el hijo que esá en un período de ambios. Sólo ese ejer-
iio
nos
alera
aera
del
reduionismo
de
deir
que
una
hija
se
enuenra
en
posiión edípia o preedípia, pues habría que agregar qué ourre en ada uno
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cAPtULO 3 EL tRABAJO DEL tERAPEUtA FAMILIAR | 211
a formar pare de la unidad de uidado que además esá formada por la erapeua
familiar, la psiquiara y la nurióloga.
Volviendo a la erapia, diremos que el ema propueso para raar la individua-
ión
(que
se
resuelve
en
el
riángulo
edípio)
es
la
alimenaión
y
sus
varianes
afeivas.
Desde
allí
onsruimos
unidades
erapéuias,
omo
veremos
a
oni-
nuaión.
Los emas reurrenes en las sesiones son: omidas, formas de alimenaión,
imagen orporal, esados afeivos de disonfor, onios, risis emoionales,
esados somáios y psiosomáios de los uales podemos dar uena, ompren-
der e ingresar a raar a ravés de esos dos modelos presenados de unidad edí-
pia. Uno más esruural (los res padres y madres indiial, iónio y simbólio)
y
el
oro
proesal
enrado
en
el
deseo
y
la
frusraión.Los modos de raarlos en sesión pueden variar. Hay momenos psioeduai-
vos, indiaiones onduuales, inerveniones esruurales e inerveniones en
la
inersubjeividad50
a
ravés
de
aos
de
signiaión
onjuna.
Las ondiiones para que el sisema de uidado sea eiene ano en el onrol
de la desnuriión omo en la omprensión de los juegos relaionales que sosie-
nen el rasorno de alimenaión son: la oherenia, la oninuidad y que sea fa-
iliador del desarrollo.
La
oherenia
en
el
equipo
se
logra
ompariendo
un
modelo
de
omprensión
e
inervenión y onversando (inluso por orreo elerónio y eléfono) sobre ada
una
de
las
paienes
en
supervisión,
para
llegar
a
auerdos
esraégios
respeo
de las medidas y modos del raamieno. crear un equipo erapéuio en rasor-
nos de alimenaión requiere varios años de rabajo, reexión e invesigaión o-
mún de los res pilares: nuriión, psiquiaría, erapia. El proeso de auerdos se
aelera si hay hisoria omún de rabajo.
La oninuidad se logra on sesiones semanales de erapia. La erapia familiar
es el lazo de mayor oninuidad que debiera sosener la familia, pues es en ese
lugar
donde
se
podrán
elaborar
los
deanes
afeivos
desagradables
que
van
de-
jando las ineraiones oidianas relaionadas on la alimenaión y el uidado
de la hija.
Failiar
el
desarrollo
implia
seguir
de
era
los
pasos
de
auonomía
que
o-
mienza a dar la paiene y apoyarla en esos. La madre aumena su arga de ra-
bajo y por eso puede requerir apoyo on fármaos, erapia individual o grupal.
50
Lo
inersubjeivo
aquí
es
enendido
omo
el
ampo
de
ineraiones
denro
del
ual
surge
el
individuo y pugna por relaionarse y expresarse. Mihell, Sephen A. Concepto relacionale en picoanálii .
Ed. Siglo XXI, Méxio, 1993, p. 14.
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212 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
TéCNICAS DE INTERVENCIÓN: CONSTRUCCIÓN DE UNA UNIDAD DE SENTIDO
EN TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN
El
rabajo
de
la
erapia
familiar
se
basa
en
onsruir
lo
que
llamamos
unidades
erapéuias.
Esas
son
unidades
de
senido
novedosas
que
el
erapeua
irá
ariu-
lando para onsruir desde allí oras narraivas. Además, ienen omo objeivo en-
lazar niveles que apareen fraurados. como veremos en el apíulo de semiosis
disribuida, exisen niveles que van desde la siología hasa el lenguaje que en las
familias on rasornos de alimenaión apareen omo sisemas disjunos. En al-
gunas an disjunos que pueden ser alexiímias. Las unidades erapéuias esán
ompuesas por res niveles que apareen en el disurso habiual de las paien-
es
on
rasornos
de
alimenaión.
El
erapeua
familiar
busará
ariularlos,
de
modo de realizar una inervenión, en sesión, que vaya desplazando el rasorno
de alimenaión haia la omprensión relaional y psíquia del mismo. Eso es,
abrir
el
signiado
que
la
familia
iene
anudado
en
el
rasorno
de
alimenaión,
para que ese vaya omando oros signiados y on eso abriendo oras soluio-
nes. Los signiados apozados en un solo haro de signiaión son omo pan-
anos que no permien resolver la psiopaología.
Las unidades erapéuias son el resulado de las onsruiones de senido dis-
ribuido,
es
deir,
son
produo
de
la
exploraión,
la
desripión,
las
pregunas,
los silenios, los gesos, los movimienos. todo es pare del senido y odo eso va
onformando
el
proeso
de
onsruión
de
oros
senidos.
El
erapeua
familiar
failia ese proeso y ese modelo que proponemos le ayuda a él.
La unidad erapéuia de senido es un sisema omplejo ompueso por la des-
ripión que se hae del aoneer de la familia en rasornos de alimenaión en
relaión a: 51
a. La alimenaión
b. Lo relaional
.
Lo
psíquio
El erapeua familiar reogerá informaiones de esos niveles y las ariulará de
manera
de
realizar
movimienos
de
enlae
enre
niveles
que
al
paiene
y
su
fa-
milia les pareen dominios sin relaión.
51 Podríamos pensar que la familia que aloja un miembro on rasornos de alimenaión es una familia
que esá ongurada en una onselaión pariular donde la hija, su alimenaión y su peso pasan a
ser
el
enro
de
organizaión
familiar,
ambiando
on
eso
algunos
hábios
aneriores
al
raamieno.
Por
ejemplo,
puede
que
ahora
la
familia
oma
en
la
misma
mesa
y
se
inremenen
así
los
momenos de ineraión ara a ara, on lo ual pueden aumenar los onios, pero ambién disminuir la dis-
ania emoional. Ambos elemenos son enrales de raar en la erapia.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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cAPtULO 3 EL tRABAJO DEL tERAPEUtA FAMILIAR | 213
La unidad relaional liga de diferenes formas:
1. Enlae ausa-efeo.
2. Aglomeraiones de elemenos que onsiuyen onguraiones (al modo or-
ganizaión
del
aos):
Seuenias
emporales. •
Enlae enrípeo. •
tendenias onguraionales.•
Diferenias. •
Similiudes. •
Sinronías.•
Esa
es
una
funión
erapéuia
de
desplazamieno
de
niveles.
Si
parimos
de
la
base que la paología se ha ejido en funión de ieros juegos relaionales de la
familia, en los uales esán impliados los padres omo una pareja onyugal; si
susribimos
que
ese
subsisema
no
logra
su
propia
auorregulaión
por
sí
mismo
y que ha inluido un erero (la hija), para obenerla, enendemos que se ha pro-
duido lo que llamamos un embrollo.52 Desaar esos nudos del embrollo es pare
de las aiones erapéuias eseniales en la erapia familiar.
Es úil esa semejanza enre el embrollo y el nudo que se hae en una madeja
de
lana.
En
los
rasornos
de
alimenaión
ese
embrollo
oniene
aún
más
hilos
y
por ello, si queremos desenredar ese nudo, debemos omar las hebras orreas.
Los
prinipales
hilos
impliados
en
ese
nudo
denro
de
una
familia
que
on-
sula por un rasorno de alimenaión son:
1. La alimenaión, el peso y la imagen (rasornos de alimenaión).
2. El juego relaional y la onsruión inersubjeiva (relaión).
3. Lo subjeivo pariular de ada miembro (dolor psíquio).
Las asoiaiones enre los niveles son las que ejen las redeniiones que permiirán,
primero,
reonoer
y
desarmar
el
nudo
y
luego
organizar
el
sisema
funionalmene.
Esas onexiones que haremos on la familia amplían lo viso, enendido y experien-
iado por la familia en relaión al aoneimieno que esán narrando en sesión.
Iremos
más
allá
de
lo
vivido
y
relaado
a
ravés
de
una
operaión
realizada
usando el lenguaje afeado,53 es deir, omando en uena el esado afeivo de la
52 Embrollo es un juego en el ual un padre ha apurado a un hijo en una relaión privilegiada omo insru-meno
onra
el
oro
padre. Palazzoli,
M.
Juego picótico en la familia.
Ed.
Paidós,
Buenos
Aires,
1993.
53
MDougall,
J.
Lo teatro del cuerpo .
Ed.
Julián
Yébenes,
Madrid,
1995.
La
auora
se
reere
a
la
doble
faz
de
las
palabras
que
no
sólo
ransporan
un
onepo,
sino
un
afeo.
Para
Wilma
Bui
(Bui,
W. Pychoanalyi and Cognitive science: a Multiple Code Theory. the Guilford Press, Nueva York, 1997),
eso es un puno esenial del ao omuniaivo.
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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214 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
familia. Eso suele dejar a los padres sorprendidos, y de paso moivados, pues ge-
neralmene aen en uena que hay realidades, maniesas en sesión, que esaban
oulas en las paredes familiares. Esos desubrimienos (o esas invenivas on
senido,
omo
podríamos
llamarlas
ambién)
ienen
fuerza
en
aumenar
la
adhe-
sividad
a
la
erapia
de
la
familia.
De
prono,
los
padres
van
desubriendo
que
ellos
asimismo esán en erapia y que eso los beneia en su haer-esar domésio y
les failia la oma de deisiones en el proeso de reingeniería del uidado.
El ampo de novedad endrá ano punos de onsriión (pivoes de auerdo) omo
de difusión (límies ambiguos que permian el ambio, la ransformaión) y punos de
expansión (por donde la imagen pueda ser exagerada, ampliada hasa el absurdo).
Inervenir es enrar en el juego familiar busando soluiones de salida onjun-
as.
Inervenir
es
haer
un
ao
de
signiaión
onjuna.
El
juego
se
ha
ajusa-do al ema de la alimenaión y es neesario abrirlo. Para eso se oman los res
grandes emas propuesos y se enlazan de un modo que haga senido en el sise-
ma
erapéuio.
La operaión es deonsruir para onsruir el modelo que iene el sisema era-
péuio y que explia la onguraión del rasorno de alimenaión.54 Se ajusa
y sinoniza, enones, el ampo narraivo emoional y lingüísio que la familia
propone, para haerlo llegar haia oro ampo que desplaza la onguraión an-
erior,
ofreiendo
ora
que
la
oniene.
Nada
se
pierde,
sólo
se
ransforma.55
Para esa operaión será neesario regisrar ano los verbos omo los susani-
vos
y
adjeivos
que
la
familia
uiliza
para
omarlos
omo
objeos
de
signiaión
desplazables. De ese modo, por ejemplo, el verbo “rehazar” empieza a omar sen-
ido no sólo en relaión a los alimenos, sino en relaión a la madre o al padre, o
a ieros aspeos de la paiene u oro miembro de la unidad edípia.
FIGURA N°1 cREAcIÓN DE UNIDADES tERAPÉUtIcAS
trasorno de alimenaión PUNtOS
DE
GIRO
OBJEtIVO:
UNIR
EL
SNtOMA
AL
S
MISMO
Y
A
LA
RELAcIÓN
La
relaión
Dolor individual
54
cordella,
P.
“Proposiión
de
un
modelo
para
omprender
la
onguraión
anoréxia”,
en
Revita Chi-
lena de Pediatría, N°6,
Vol.
73
nov-di
2002.55 La famosa ley de onservaión de la maeria, de Anoine Lavoisier, es apliable a los nuevos signi-
ados. Se pare de lo que hay disponible en el sisema para produir la ransformaión.
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cAPtULO 3 EL tRABAJO DEL tERAPEUtA FAMILIAR | 215
Ejemplos del proceso de construcción de unidades teraputicas en dis-tintos momentos de la terapia familiarA oninuaión veremos res ejemplos de reaión de unidades erapéuias. La
primera
unidad
suede
en
una
sesión
durane
el
erer
mes
de
inervenión
on
una
familia.
Ejemplo número uno
Esán presenes padre, madre y la hija, una adolesene de 16 años muy louaz,
que uena fáilmene odo uano ourre en la familia. De esa esena hae ua-
ro años y hoy se raa de una hia que esá esudiando en la universidad para
ser erapeua oupaional y que ha logrado regularse de al forma que ya no hae
inenos
de
suiidio
o
ores,
iene
pareja
y
vomia
dos
o
res
vees
al
mes.
FIGURA N°2 EJEMPLO N°1 DE UNIDAD tERAPÉUtIcA
Ejemplo de unidad erapéuia. (Daniela lleva res meses de erapia familiar)
Tratorno de alimentación D: “Esoy vomiando menos, mi mamá ya no
lleva paseles a la asa, omo le pedí”.
GIRO
t:
“te
esá
esuhando
en
lo
que
quieres”.
Dolor individual D:
“Sí,
aunque
a
vees
me
da
rabia
que
no
haya
paseles. Yo los neesio para quedar zombi. Ella
no eniende”.
M: “Yo la sigo al baño uando la veo omerse
una bandeja llena de paseles. Me ha pedido
que la onrole”.
GIRO t: “¿Y qué an era la quiere?”.
La relación M: “No sé, esoy onfundida. A vees es era
y oras es lejos. La quiero ayudar en su enfer-
medad.
Yo
no
la
voy
a
dejar”.
GIRO t: “¿Y hay riesgo de que ella la vomie a used,
ahora que no vomia paseles?”.
Tratorno de alimentación Se miran, no responden.
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216 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
Ejemplo número dos
Karina es una joven de 22 años que esudia en la apial, mienras sus padres vi-
ven en provinia. tiene una esreha relaión on la madre y un padre malraa-
dor,
hoso
y
allado.
La
relaión
de
pareja
de
ambos
esá
muy
deeriorada
hae
años,
pero
no
se
deiden
a
haer
ningún
ambio.
En
esos
años
de
disania
de
la
asa paerna, la hija ha sido el reepáulo de los devenires emoionales de am-
bos padres, que la llaman por eléfono para quejarse uno del oro. Ella era una
paiene que vomiaba y realizaba riuales de malrao frene al espejo freuen-
emene. Durane la erapia a los 19 años, en la ual viajaba desde su región re-
gularmene la madre y oasionalmene el padre, la adolesene esuvo mejor de
los sínomas de rasorno de alimenaión y pudo seguir sus esudios y hasa ha-
erse
de
nuevos
amigos.
La
viñea
de
sesión
orresponde
a
esa
époa,
el
rabajo
esá más avanzado y es posible que la propia paiene asoie lo relaional on su
sínoma. La hisoria siguió on que al senirse mejor, no reoma la erapia luego
de
vaaiones
y
sabemos
de
ella
muho
iempo
después
uando
onsuló
a
oro
equipo. Había heho un ineno de suiidio on laxanes y neesió inervenión
de urgenia. Después de eso le perdimos la pisa.
FIGURA N°3 EJEMPLO N°2 DE UNIDAD tERAPÉUtIcA
Ejemplo de unidad erapéuia. (K lleva un año de erapia familiar)
La relación K desribe a sus padres: “Yo no les reo la imagen
de pareja feliz. Yo digo aquí las osas difíiles.
Ellos se ponen enre la espada y la pared uando
no se hablan y siguen durmiendo junos”.
GIRO t: Y ¿ú? ¿Usas esa apaidad de deire las o-
sas difíiles para no auoengañare? ¿Para aep-
ar
us
propias
osas
difíiles?
Dolor individual K: “Me uesa onmigo. con mis padres lo sé
haer
mejor.
Es
difíil
omar
las
riendas
de
mi
vida. He pasado pendiene de ellos”.
GIRO t: A vees las riendas se e suelan...
Tratorno de alimentación K: como uando vomio y me rao mal.
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cAPtULO 4 EL tRABAJO DEL SIGNIFIcADO EN tERAPIA | 221
SEMIOSIS DISTRIbUIDA EN TERAPIA FAMILIAR
consruir senido es una area esenial para la erapia. El quehaer del rabajo e-
rapéuio
es
failiar
una
espeie
de
laido
que
abra
y
ierre
ese
senido.
Ourri-
rá
en
esos
movimienos
que
“lo
que
es”
quedará
en
suspenso,
adherido
a
iera
ineridumbre. El senido, al desariularse, moverá las onguraiones paológi-
as y ampliará las opiones de signiado en un movimieno omún y disribui-
do del sisema erapéuio.
En ese apíulo se propone un modelo operaivo de uso erapéuio. Para dise-
ñarlo hemos reurrido a modelos derivados de la eoría de sisemas, la semióia
y la lógia, las uales permiirán realizar un análisis narraivo y proponer una
fórmula
posible
en
erapia.
Hemos hablado de las sesiones en erapia familiar, de las diferenias onexua-
les en que se desenvuelve ada una y de la imporania que ienen omo one-
nedores
de
esrés
y
provoadores
de
ambio.
Veremos
ahora
el
dealle
de
lo
que
ourre en una sesión.
En la aividad que realizamos los erapeuas familiares se reogen informaio-
nes verbales y no verbales para que sean proesadas en el insrumeno erapéui-
o del operador. El erapeua familiar es observador, pariipane y sobre odo es
alfabeizador,57
en
el
senido
bioniano,
y
menalizador58
en
el
senido
que
Fona-gy le da al érmino. Denro de las eorías que avalan el quehaer del erapeua se
habla
de
resigniar
para
disaniarse
del
érmino
“inerpreaión”,
más
argado
psioanalíiamane. A la luz de disiplinas que esudian el proeso de signia-
ión, bien podríamos llamar a ese quehaer emiotización ditribuida del acon-
tecer familiar. Es deir, juno on el erapeua, y en la medida en que los que on-
forman la familia apuran el modelo, odos los miembros aprenden a ser ellos
mismos una mene onjuna, de modo que se organizan dimensiones, roles, ari-
ulaiones que le permien a la familia, omo una unidad, onsruir signiado
y
on
eso
resolver
los
impasses
en
los
uales
se
puede
deener
el
desarrollo
de
alguno de sus miembros.
En la organizaión de esa funión familiar (la semioizaión disribuida) pari-
ipan
odos
los
inegranes.
Aquí
las
aegorías
de
edad,
insruión
o
inluso
rol
no son deerminanes de los aos del habla o aos del uerpo de los miembros.
Esa organizaión familiar logra su plena funionalidad uando ada uno se siene
a salvo y es por eso que al organizaión aparee en sesión, en un prinipio, y es
57
Bion,
W.
Aprendiendo de la experiencia.
Paidós,
Buenos
Aires,
1997.58 Fonagy, P. e al. Affect Regulation, Mentalization, and the Development of the sel f. Oher Press, Nueva
York, 2002.
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222 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
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difíil que apareza en la asa, uando el erapeua no esá allí omo garanía de
no onio. cuando la familia es apaz, de operar omo una mene disribuida,
apaz de desplazarse por las dimensiones que van organizando el signiado, es
porque
se
han
elaborado
e
inegrado
las
paranoias59
que
en
los
sisemas
más
en-
fermos
paralizan
el
pensamieno
e
inremenan
la
angusia.
Veremos a oninuaión un modelo que es de uilidad en erapia,60 ya que nos
permie haer el amino de ida y vuela en la signiaión, omar del relao fami-
liar los llamados valores en juego; es deir, lo que se esá uilizando omo eje or-
ganizador o par opueso organizador de la experienia narrada y ómo eso se va
amarrando desde el plano de la expresión (palabras, movienes, gesos) al plano
del onenido. Esa es la onsruión de la subjeividad disribuida (lugar emo-
ional
en
el
ual
quedan
posiionados
los
asunos
de
inerés
afeivo
de
la
familia
y que se enuenran enlazados on los signiados dados a las osas).
La erapia omo proeso y ada sesión omo una unidad en sí misma, son sise-
mas
de
relaos,
emergenes
del
sisema
erapéuio.
Las
pregunas,
observaiones,
experienias orporales y psíquias que ourren durane la sesión se organizan
en unidades oherenes y omuniables.
El relao iene sus reglas de ariulaión, su propia sinaxis: su lógia. Podemos
reonoerla en aquello que se repie y realizar un análisis que nos failie la in-
ervenión.En ese análisis del relao podemos reonoer las forma de la emioi familiar ,
es
deir,
la
esenia
o
esruura
del
proeso
de
signiaión
familiar.
La
experien-
ia subjeiva de los miembros usará esa mariz para organizarse psíquiamene
de manera an auomáia que, omo un hábio, será ransparene.
Es la narraión de la vida oidiana en sesión la que va mosrando el proeso
y nos da uena de ómo opera. La funión y la esruura se onjugan para jar
los aanes61 del sisema, disribuir roles y dar la posibilidad de inerambio de
posiiones. Es esa lógia la que da uena ano de la subjeividad de ada posi-
ión
omo
de
la
inersubjeividad
onjuna.
59 Bion desribe los funionamienos grupales en suposiiones básias: dependenia, emparejamieno
y
luha-huida
basada
en
pare
en
la
idea
kleiniana
de
posiiones
esquizoparanoides
y
depresivas
que
organizan
la
subjeividad
individual.
Bion.
Experiencia en grupo.
Ed.
Paidós,
Buenos
Aires,
1991.
60
Pare
de
eso
esá
publiado
en
cordella,
P.
“Aproximaiones
a
las
funiones
narraivas
de
signia-
ión
en
erapia
familiar”,
en
De Terapia y Familia,
Año
16,
N°25,
agoso
2008.61 Aane es un organizador del relao. Greimas y coures. Diccionario razonado de la teoría del lengua-
je . Ed. Gredos, Madrid, 2006.
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cAPtULO 4 EL tRABAJO DEL SIGNIFIcADO EN tERAPIA | 223
LOS CUENTOS RUSOS
Vladimir Propp analiza más de uaroienas fábulas populares de Rusia enre
1910
y
1920,
y
busa
las
formas
lógias
que
se
repien
en
esas
narraiones.
Para
eso
uiliza
la
omparaión
y
la
absraión.
cuando
ompara,
hae
un
movimieno
de disinión; es deir, ora on la diferenia, generando una informaión. cuan-
do absrae, en ambio, busa enre dos érminos el faor omún.62
Lo iero es que, sea ual sea el ao ogniivo que uilie, para poder enonrar
la forma neesia rear al menos dos érminos, dos punos o pares o elemenos
que jen una posiión desde la ual se harán las subsiguienes operaiones que
van informando (dando forma a) a la informaión.
Para
jar
esos
punos,
Propp
reonoe
las
funiones
de
los
personajes.
No
los
personajes en sí, sino sus funiones, que operan omo movilizadores de las aio-
nes y que pueden ser realizadas por un solo personaje o pueden ser inerambia-
das
enre
ellos.
Por
ejemplo,
el
mismo
rey
de
una
hisoria
puede
ser
el
que
asiga
y el que salva. Propp ermina haiendo una lisa de 31 funiones. La funión hae
senido, es deir, ausa efeo en los oros personajes y moviliza haia objeivos
o mandaos. La funión se hae onrea a ravés de aiones; por ejemplo, aio-
nes que umple el héroe, aiones que umple quien lo manda (el mandane). Las
aiones
dan
uena
de
la
funión.
cuando
la
madre
onsuela
al
hijo
eso
da
uen-a de la funión de uidado; uando el padre paga las fauras eso da uena de
la
funión
de
proveedor.
No
obsane,
diversas
aiones
pueden
ser
visas
omo
pare de oras funiones.63 Por ejemplo, la misma madre que onsuela y llora on
el hijo umple funiones de víima frene a los ojos del padre quien, quedando
omo viimario paga las fauras para desagraviar su honor. Es deir, los modos
de dar senido a la aión esán abieros al signiar.
Se van dibujando de esa manera dos planos. Por una pare, las llamadas fun-
iones narraivas y sus esferas de aión y, por ora, en un nivel más onreo, las
aiones
mismas
y
los
miembros
que
las
realizan.
Se
disinguen
de
ese
modo:
funión/aión; profundo/superial.
Y es jusamene eso úlimo (profundo/superial) lo que omará Greimas para
hablar
de
su
programa
narraivo
que,
omo
veremos,
va
generando
la
narraión
misma.64
62
traini
S.
Le due vie della emiotica.
Ed.
Bompiani,
Milán,
2006.
63
Fabbri,
P.;
Marrone,
G.
semiotica in nuce, Vol. 1. I fondamenti e l’epitemologia trutturale .
Ed.
Mele-
mi,
Roma,
2000.64 Greimas, A. Maupaant: La emiotica del teto. Eercizi pratici. cenro Sienio Edioriale, turín,
1995.
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226 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
negaión del érmino (por ejemplo, no vida-no muere, que no es exaamene
opueso a vida/muere) permien, a su vez, armar oro uadrado uilizando la no-
minaión de los aneriores omo opuesos de un segundo movimieno. Siguiendo
el
ejemplo
anerior,
no
vida
=
rudo,
no
muere
=
freso
pueden
ser
raados
omo
rudo
=
animal/freso
=
vegeal
que,
uilizados
omo
opuesos,
vegeal/animal
da-
rían los onrarios de no vegeal/no animal que, a su vez, pueden ser nominados
omo no vegeal: hongos-no animal: seres humanos.
cada posiión esruural da uena, asimismo, de la fenomenología de la po-
siión, ya que es esa la que ja la experienia. Es la posiión que se oupa en la
esruura la que delimia el ampo experienial de esa posiión. Basa reordar
qué suede uando en un rabajo de esulura familiar una deerminada posiión
no
nos
deja
mover
alguna
pare
del
uerpo,
y
las
sensaiones
que
se
van
experi-menando desde esa posiión y lo relevane que puede ser para la onsruión
de la subjeividad. De ese modo, esruuralismo y fenomenología se enuenran
en
los
proesos
narraivos
haiendo
de
ada
relao
un
odo
de
difíil
separaión
y que, sin embargo, en el espaio erapéuio exige desariulaión a ravés de
disiniones y reariulaiones que vayan ransformando el relao iniial en sus
formas básias.
En las paienes on rasornos de alimenaión el relao generalmene esá en
relaión
on
la
omida.
Por
ejemplo,
hay
una
diea
indiada
y
se
requiere
um-plirla. La diea iene ieras medidas de hidraos de arbono y proeínas y el rela-
o
va
dando
uena
de
ómo
la
familia
vive
el
uidado
y
el
onrol
que
se
aivan
en la indiaión média. Si la angusia es muy ala, enones la familia ya habla
de vida y muere. Así omo si la negaión es ala (que ambién es una medida de
la angusia, sólo que esa vez en negaiva), el erapeua aiva ese mismo ema,
rayendo la posibilidad de la muere a esena. La muere es un ema ligado a la
peor de las angusias: dejar de exisir.
FUNCIONES NARRATIVAS:
LOS MOVIMIENTOS LÓGICOS DE UNA NARRACIÓN TERAPéUTICA
Las funiones narraivas son los esados y ransformaiones que permien la sig-
niaión.
Esa signiaión es un momeno del senido en que paree que podemos -
jarlo; sin embargo, el senido es esenialmene inasible y esapa apenas desrio.
El
senido
es
más
bien
una
direión,
un
veor,
una
rayeoria,
un
ineno
de
o-herenia, un proeso de gurar, es deir, formalizar (haer forma). Al senido se
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cAPtULO 4 EL tRABAJO DEL SIGNIFIcADO EN tERAPIA | 227
iende, no se llega. En ese proeso se signia, se ariulan los elemenos a ravés
de operaiones básias de inferenia omo son la deduión (ir del odo a la pare);
la induión (ir de las pares al odo); la abduión (generaión de hipóesis).
Podemos
deir
que
ada
familia
iene
una
endenia
a
organizar
el
mundo
de
una
forma
lógia
uilizando
aos,
pensamienos
y
emoiones
que
permien
ons-
ruir la signiaión. Si la familia es más rígida enderá a uilizar operaiones on
menor probabilidad de riesgo de ineridumbre, omo la deduión (y por eso
nos pareen familias aresianas donde se busan ausas y efeos para expliar
los aoneimienos, inluidas las paologías), versus familias donde la induión
(ausa al vez probable) o la abduión (expliaión posible) son faibles dadas
sus apaidades de adapaión y aepaión de alernaivas.
Premisas de la signicación en terapiaA oninuaión proponemos premisas que nos pareen neesarias para guiar el
aoneer
erapéuio.
I. Existen funciones, no acciones
Esas funiones son limiadas. Las funiones son umplidas por los miembros de
la familia sin respear las llamadas funiones de subsisemas familiares. Se raa
de
lógias,
no
de
areas
onreas.
Esas
funiones
son
posibles
de
delimiar
des-de el relao que la familia propone en sesión.
II. Las dinámicas esenciales para construir sentido son:
Ariular/desariular.a)
cirulaión del objeo.b)
Desplazamienos: veriales, horizonales, espirales.)
todos los miembros del sisema erapéuio uilizan esas dinámias para ons-
ruir
senido
en
el
relao.
Al
erapeua
le
oa
uilizar
on
mayor
onienia
esas
dinámias para haer el ambio que no es, ni más ni menos, que un ambio de
senido.
III. Para realizar estos procesos es necesario distinguir dos términos del relato
familiar que sean opuestos o complementarios
Los opuesos se repelen, los omplemenarios son inerdependienes, no exise
uno sin el oro.
Opuestos• :
términos
que
pueden
exisir
independienes
uno
de
oro:
animal/ vegeal; blano/negro; madre/padre. Puede esar uno sin esar el oro.
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cORDELLA
Complementarios• : términos donde uno esá deerminado por la presen-
ia de oro y junos onforman una oalidad. No se eniende uno sin el
oro. Ejemplo: víima/viimario.
El
relao
familiar
es
un
exo
organizado
bajo
las
leyes
de
ieras
lógias.
Esas
ariulaiones son evidenes en ualquiera de las pares: una sesión; un rozo de
sesión, la erapia omplea, la hisoria de alguno de sus miembros. Los límies
son arbirarios.
Las esruuras profundas del relao salen a la luz a ravés de los valores o ér-
minos en juego. Por ejemplo, si el relao se reere a esenas donde una madre
sirve al padre en la mesa y ese se enoja porque la omida llegó fría, mienras la
madre
esá
uidando
un
hijo
enfermo
en
ama
y
planhando
la
ropa
del
oro,
y
ella agaha la abeza y aepa su inepiud, podemos omprender que la gura
alude al dominio y la sumisión y que esamos en la esfera del poder. también
hay
oros
razos
en
ese
relao
omo
el
de
uidado:
el
hijo
enfermo,
la
omida,
la
ropa planhada. Hay emas de género y disribuión de areas y, por supueso,
esán en juego las dinámias homeosáias de la familia. La eleión de la esfe-
ra que ejeue el erapeua para punuar la signiaión se realizará en onjuno
on lo que esé ourriendo en diversos niveles de la inersubjeividad, algunos de
los
uales
pueden
ser
sólo
develados
on
poserioridad
al
iempo
presene
de
la
sesión. Sin embargo, poder organizar en formas lógias lo vivenial ayuda al e-
rapeua
a
sosener
y
onener
lo
más
subjeivo
de
la
sesión.
Alguno ejemplo para organizar el relato en do término
Dividir una narraión en dos dimensiones de análisis ha sido un reurso uiliza-
do ano en el análisis de exos omo en el análisis de maerial de análisis. Así
en diversas eorías, por ej., eoría de relaiones objeales; eoría gesália, omo
en el uso del uadrado semióio, es una primera operaión para disear el seni-
do
de
aquello
que
se
esá
presenando.
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cAPtULO 4 EL tRABAJO DEL SIGNIFIcADO EN tERAPIA | 229
CUADRO N°2 tÉRMINOS POLARES QUE ORGANIZAN UN RELAtO
A tRAVÉS DE DOS cARAS
ESFERA
DEL
JUEGO
ENtRE
tÉRMINOS
tÉRMINO
1 tÉR MINO
2
Poder Dominio Sumisióncuidado Dependenia Independenia
Valor Idealizado Desvalorizado
Desarrollo Progresivo Regresivo
Género Femenino Masulino
Homeosasis Esabilidad cambio
Éia Bueno Malo
Una vez organizados los érminos y omprendido ómo se esán ariulando y
uáles son las esferas a las que se reeren, se puede oninuar el reorrido de for-
maión
de
senido
on
las
dinámias
que
desribiremos
a
oninuaión.como se puede deduir mirando el uadro anerior, son muhos los ejemplos a
los que podemos aludir, pariendo por las esenialidades desrias en las eorías
psioanalíias
omo
vida/muere
(pulsión
de
vida,
pulsión
de
muere),
sexuali-
dad/agresión, hasa los uilizados desde los primeros iempos de la losofía: na-
uraleza/ulura, maeria/ideas, radiión/modernidad, o los uilizados en erapia
familiar: familia agluinada/desligada, dependenia/auonomía, aos/rigidez.
Esa lógia digial es el primer paso para enender la onsruión de la ohe-
renia
en
los
relaos
de
la
familia
y
la
onsiguiene
semiosis
disribuida.
La oherenia esá dada por las múliples ariulaiones de niveles que van
haiendo
un
odo,
donde
se
aloja,
ambién,
la
psiopaología.
Es
jusamene
esa
oherenia la que permie sosener sínomas an graves omo por ejemplo una
anorexia en la que la sinomaología y los proesos subjeivos de obsesión, perfe-
ionismo, ideales, sariio,67 se ajusan perfeamene a las reenias familiares.
Los proesos de omprensión de la ariulaión de la mariz van desde los niveles
más superiales (el relao) haia los más profundos (la esruura). La deons-
ruión y poserior onsruión de nuevos ejidos inersiiales del senido son
el
ambio
suil,
pero
esenial,
de
esas
maries
de
proedimienos
lógios.
Sin
ese ejeriio de senido/sinsenido no habrá ambio ni mejoría.
IV. El objeto que circula deriva en la esfera de la comunicación
El objeo es la informaión que en un momeno dado es arrojada al espaio de
omuniaión al que ya podemos nominar espaio de signiaión o espaio del
juego lógio o espaio semióio. Ese objeo (que es un exo, un rozo de narra-
67 Ver desripión de esas araerísias en las paienes en Bruh, H. La jaula dorada. Ed. Paidós, Buenos Aires, 2002.
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230 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
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ión que se moverá —derivará— en la esfera de omuniaión, es deir, alguien
(el desinane) hará enrega del objeo al espaio de signiaión erapéuia (des-
inaario) e iniiará on eso un movimieno. Quien oma ese objeo lo hae ya sea
porque
se
siene
amenazado,
provoado,
seduido
o
porque
simplemene
ree
que
hay
en
eso
una
promesa.
El
andidao
número
uno
en
omar
el
objeo
es
el
era-
peua, pues aúa bajo promesa: ree que es posible haer algo on esa omunia-
ión. El timing que maneje el erapeua deerminará si lo oge inmediaamene o
espera hasa ver ómo la familia lo oma y raslada. Ese iempo de espera puede
iluminar las aiones que los miembros realizan para umplir on las funiones
lógias del signiado. Muhas vees será el erapeua quien ponga a irular un
objeo, espeialmene uando hae una redeniión, es deir, uando desplaza el
signiado
iniial
asignado
por
la
familia
a
ese
objeo
iniial.
El
erapeua
uiliza-rá omo énia para produir una resigniaión, la provoaión o la seduión.
La erapia es en sí misma una promesa y la paología que la onvoa, la amenaza,
de
modo
que
esos
elemenos
esarán
siempre
presenes
,empujando
los
relaos
a
busar nuevos signiados.
V. El objeto es desplazado para ser articulado o desarticulado siguiendo los mo-
vimientos horizontales, verticales y espirales (en tres dimensiones)
La
informaión
se
desplaza
desde
lo
paradigmáio
respondiendo
a
la
lógia
de
“en vez” y sinagmáios “además”. La erera dimensión esá dada por los despla-
zamienos
en
los
opuesos
no
A/no
B
que
van
haiendo
desplazamienos
desde
los iniiales opuesos. Por ejemplo, si los érminos opuesos son blano y negro,
no blano/no negro orresponderán a desplazamienos en que “no negro” es más
negro que “no blano”, aunque ambos esán más era que “negro” y “blano”. El
erapeua, para haer esas disiniones graduadas, deberá onar on la experi-
ia de busar érminos inermedios; en ese aso podría ser blano invierno para
no blano y gris marengo para no negro. Lo vemos en dealle en las premisas
VII,
VIII
y
IX.
VI. El destinatario, que como hemos dicho puede ser cualquier miembro del siste-
ma terapéutico, terapeuta incluido, tendrá que mostrar competencia en la trans-
formación del objeto y será valorado según el resultado que obtenga
Es deir, el valor omo gesor de ambio, ariulador de onepos inermedios,
salador de niveles, se esima que endría que esar en el sisema erapéuio ges-
ionado desde el erapeua. No es neesario ni deseable que el erapeua sea el “ha-
edor”
del
relao,
pero
sí
el
induor
del
sisema
a
ponerse
en
siuaión
de
ambio,
siuaión que a vees pasa por relaos inermedios que se enunian en ondiional:
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cAPtULO 4 EL tRABAJO DEL SIGNIFIcADO EN tERAPIA | 231
“y si…”, “por ejemplo”, “supongamos que ella hubiera esondido en una bolsia el
almuerzo omo sospeha su hermana, ¿qué pasaría on la mamá?”.
VII. La transformación del objeto ocurre en el nivel vertical
cuando
pasa
de
los
niveles
de
semiosis
profunda
a
los
superiales,
hae
un
re-
orrido de generaión de senido uilizando una lógia “en vez de” donde un ele-
meno es reemplazado por oro omado sinagmáiamene. Por ejemplo: alor por
emperaura, amarillo por sol, regazo por madre. Es deir, se busa un érmino en
ora dimensión que no orresponde a un sinónimo, sino a una susiuión.
VIII. La circulación horizontal del objeto supone articularlo con otros signica-
dos cercanos presentes en el mismo nivelEsos oros signiados orresponden a sinónimos que realizan pequeños despla-
zamienos y que uilizan la lógia “y”. calor, ardor, enusiasmo, fervor, exiaión,
van
orriendo
el
érmino
haia
el
lado,
haia
algo
que
no
es
exaamene
desde
donde parió. Es un movimieno de onigüidad.
IX. La espiral supone poder usar tanto los movimientos de contigüidad como los
de sustitución que van haiendo la rama más ompleja, pues desplazan en ere-
ra
dimensión
el
signiado.
X. El signicado se hace concreto a través de un discurso que es enunciado por
los miembros de la familia en lugares y iempos que lo organizan sináiamen-
e (le dan esruura) y a ravés de emas y guras que lo organizan semánia-
mene (lo subjeivizan).
XI. El discurso familiar es la manifestación de los procesos de semiosis distribui-
da que dan origen al signicado
XII. El discurso es la narración del acontecer familiar y, por lo ano, ada miem-
bro se hae argo de un aane (esfera de aión) que umple una funión de
signiaión.
Al modo de signiar que iene la familia podemos llamarlo, para usar el ér-
mino de Greimas, programa narrativo , pueso que sigue un urso esereoipado
que permie rear oherenia. coniene el senido y posibilia las dimensiones del
haer, querer, deber, saber.
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232 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
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Niveles de articulación del sentido
FIGURA N°2 ESQUEMA DE LA LÓGIcA DEL SENtIDO
LENGUAJE
Disurso
Inersubjeividad
Organizaión
psiquia
conienia
orporal
ActOS
SUBJEtIVIDAD
MUNDO EMOcIONAL
FISIOLOGA
cada uno de esos niveles se maniesa a su modo. El relao aparee en el dis-
urso, el ual uiliza el lenguaje para manifesar los aos. también aparee en la
inersubjeividad familiar uando hay sinonía emoional, y lo mismo ourre en
la organizaión psíquia (subjeividad individual). El mundo emoional orres-
pondería
a
los
lusers
siológios
que
nombramos
omo
emoión
(aquiardia,
sudoraión, sequedad de boa, inquieud, angusia). La onienia orporal, por
ora
pare,
orrespondería
al
llamado
esquema
orporal,
que
inluye
la
sensaión
eneral y sobre odo la músulo-esqueléia y la siología misma, omo el aone-
er de la maeria en movimieno, que produe energía permanenemene.
Hemos fraionado el experieniar del uerpo, que es un asuno global, para
poder omprender ómo operan los diferenes niveles de la semiosis. Parimos
de la informaión biológia para erminar en la ulural. (Ese es el modelo impe-
rane en las ienias, aunque ada vez más se inena salir del modelo nauraleza-
ulura
a
ravés
de
inluir
la
ulura
omo
operador
genéio,
de
manera
que
sería
el onexo el que aiva o desaiva las zonas reguladoras del gen).
Esferas de experiencia: lenguaje, actos, subjetividad, mundo emocional y siología
Los espaios de ariulaión de las esferas de experienia (disurso, inersubje-
ividad, organizaiones psíquias y onienia orporal, ver Figura N°2) son los
espaios donde es posible aeder en erapia a ravés de los movimienos desri-
os. La mariz que organiza el senido es raspasada a ravés del disurso a las es-
feras
más
eranas
al
soma.
Podemos
llamar
uerpo
jusamene
a
un
soma
afe-ado por el disurso, modiado por el disurso. El uerpo sería el lugar donde
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cAPtULO 4 EL tRABAJO DEL SIGNIFIcADO EN tERAPIA | 233
ourre la ariulaión del senido y esaría domeñado por los signiados que,
aunque esenialmene de movimienos innios, suelen enquisarse y omar el
uerpo omo rehén de sus lógias. Los signiados son así in-corpo -rados. Y los
somas
son
omados
por
la
ley,
la
regla
que
los
pone
en
regla,
los
ódigos
que
los
haen
legibles,
los
modos
que
lo hacen er . En
el
apíulo
aera
del
uerpo
ese
ema esá desarrollado.
A MODO DE EJEMPLO CLÍNICO
Se raa de Maria, una joven de 21 años, delgada, de ara angulosa, pelo asaño
y
ojos
verdes.
Su
voz
suena
rasgada
y
su
aparienia
es
muhas
vees
desuida-da. Ha esado por dos años en una erapia individual y su erapeua ha deidido
derivarla porque el rasorno de alimenaión la ha heho bajar de peso y ha ido
oupando
el
foo
de
las
sesiones
hasa
preouparla.
La
madre
es
una
mujer
llena
de energía, de fáil onao, que rabaja omo ingeniera en un bano. Se vise
impeable y su sonrisa llena las sesiones uando algo paree andar mejor. El pa-
dre es un empresario náuio que ha enido problemas on ieros lienes y ha
esado a puno de quebrar varias vees. Le gusa hablar y suele llenar las sesiones
de
palabras
que,
inenando
ariularse,
van
paradójiamene
bajando
del
arro
a quienes omienzan ilusionados a esuharlo, porque en ana vuela no llega a
puero
alguno:
es
omo
si
paseara
en
un
boe,
pero
sin
objeivo;
no
va
a
pesar,
no raspora, sólo vagabundea. Al iniio de la erapia, la hija sólo iene ojos para
él. La madre le paree aburrida y desluida, él, en ambio, la logra seduir. Para
su úlimo umpleaños (umplía 21) el padre había ubiero la pisina on azue-
nas blanas y había heho velas de olores que oaban y que fue saando una
por una a la hora de apagarlas. Maria iene un hermano mayor que es allado y
esudia psiología, al que no le gusa pariipar de las sesiones, y una hermana
menor
(12
años)
que
es
buena
alumna,
buena
amiga
y
deporisa.
Ninguno
de
los
hermanos esá muy involurado on Maria, que desde pequeña fue la regalona
del papá y muy enfermiza. A pesar de eso, mienras Maria esuvo en el olegio
odo
pareía
funionar
bien:
esaba
llena
de
amigas
y
en
asa
nuna
dio
proble-
mas. La familia vive en una asa de dos pisos, que en realidad sólo iene uno por-
que el segundo esá a medio haer y medio erminar hae oho años. Se supone
que sería el lugar de esparimieno de la familia, pero aabó siendo el lugar del
desorden. El padre guarda allí másiles, velas, por un iempo uvo un opimis y
en
esos
días
dejó
un
moor
del
yae
de
un
amigo
que
enviará
a
reparar
y
que
ie-ne la asa pasada de olor a benina.
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234 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
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La paiene es evaluada por la nurióloga, quien le india una diea que la haga
subir lenamene de peso. pues esá en un índie de masa orporal de 17. Ese ín-
die varía a 17,5 on proniud; sin embargo, el síndrome depresivo no ede. La
paiene
sigue
aosada,
no
quiere
salir
y
sólo
se
aiva
uando
la
van
a
ver
sus
mejores
res
amigas
que
la
haen
reír,
bañarse
y
salir
al
mundo.
Su
depresión
se
habría iniiado al ingresar a la esperada arrera universiaria, luego de dos años
de preuniversiario inensivo, hae dos años, uando empezó la erapia individual.
Lleva mediada hae más de un año y se han heho ambios farmaológios en
varias oporunidades sin una respuesa favorable y por esa razón la depresión
ha sido diagnosiada omo “refraaria”. Ha usado anidepresivos, esabilizado-
res de ánimo, anipsióios, benzodiaepinas, y no responde a esquemas de ra-
amieno
habiuales
por
iempo
adeuado.
No
hay
hipoiroidismo.
La
paiene
no
evoluiona haia la ura. La erapia familiar lleva más de uaro meses en sesio-
nes familiares semanales. A pesar de exisir varios aspeos que omenar, en ese
aso
nos
enfoaremos
en
el
ema
que
nos
onvoa.
¿cómo
realizar
una
semiosis
disribuida que nos saque del impasse? Va una viñea de muesra en la ual par-
iipa la unidad edípia.
Las sesiones son iniiadas por la paiene sisemáiamene on la frase “Me
quiero morir, esoy ansada”. como oda paua reursiva, la podemos reoger omo
una
buena
propuesa
de
rabajo.68
Las práias de la erapia sisémia sugieren perurbar el sisema, de modo que
busque
nuevos
aoplamienos
y
salga
de
aquellos
que
se
jan
omo
paológios
y que llamamos impasses (inluso la propia paología puede ser visa omo un
impasse). El erapeua, omo “operador de ambio”, enra al sisema a ravés de
su uerpo, es deir, es in-corpo -rado al vaivén vibrane de la inersubjeividad del
sisema y opera así “desde denro”. ¿Qué signia eso? Sólo es posible realizar el
reorrido de los signiados que hemos diagramado si esamos desde el uerpo-
siniene en el presene disursivo de la familia. Graias a que iente las ensiones
de
ada
nivel
y
se
aiva,
el
erapeua se
deja
induir,
puede
apurar
un
senir,
el entido in nombre . Es esa onienia orporal la que lo mueve haia los oros
niveles. Desde u onienia orporal hae pasar el relao enregado, es deir, va
desde
su
subjeividad
haia
la
inersubjeividad
on
la
familia,
ransformado
en
una propuesa de rabajo que es ya otra coa, oro relao. ¿Qué mueve al erapeu-
a? Una serie de asunos que se han aivado en presenia de esa familia y oros
que son pare de su ser-erapeua. La persona del erapeua se pone a disposiión
68
Esas
omuniaiones
repeiivas
que
insisen
en
apareer
y
fallan
en
ariularse
son
omo
nudos, espaios esanos, zonas “insigniadas”. Son presenadas omo espaios de nada donde haer un
reorrido de senido iene odo senido.
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236 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
Mamá: ¿cómo? ¿Y u papá y yo? Nosoros esamos allí irándoe salvavidas y
¡ú no los omas!
Terapeuta: ¿Quién puede desribir on más dealle la esena que visualiza?
Mamá :
Yo
esoy
en
el
boe
esperando
que
él
(el
padre)
se
ire
al
mar
y
la
rai-
ga
(a
la
hija
enferma).
Terapeuta: ¿cómo e imaginas que la puede raer?
Mamá: tiene que aheearla porque los náufragos ienden a angusiarse y ha-
en que ano ellos omo quien los quiere salvar se ahoguen; eso lo aprendí
en primeros auxilios.
Papá: Yo no lo veo así. creo que es ella quien iene que darse uena si quiere
salvarse, rear un salvavidas por sí misma, nadar hasa la playa y deir: “¡Allí
hay
un
hermoso
lugar!
¿Por
qué
esaba
perdiendo
el
iempo
allá
en
el
medio
de la nada?”.
Paciente : Yo esoy sola, no hay nadie, orry.
Pueso en ese nivel disursivo el erapeua usa las premisas anes expuesas de
la siguiene forma:
Premia I. Funcione en el relato: Hay un náufrago que debe ser salvado por una
pareja. Eso implia que alguien se ahoga y alguien lo salva.
Ya
que
la
funión
no
señala
al
miembro
del
sisema
erapéuio,
sino
la
esru-ura del relao, podemos desde ya pensar las diferenes opiones:
Los
res
son
náufragos
y
el
reso
de
los
hermanos
los
salvan.a)
Los res son salvadores del reso de la familia.b)
El padre es náufrago y lo salvan la madre y la hija.)
La madre es el náufrago y la salvan el marido y la hija o el padre y la hija.d)
La pareja es el náufrago y la hija la salva.e)
La relaión madre-hija es el náufrago y la salva el padre.f)
La relaión padre-hija es el náufrago y la salva la madre.g)
Los
res
son
náufragos
y
esperan
que
el
erapeua
los
salve.h)
El erapeua es un naufrago y espera ser resaado por los paienes.i)
como
sea,
la
lógia
esá
dada
por
un rescate de
la
muere.
Sin embargo, el náufrago esá en el medio del mar pataleando sin resolver , es
deir, esá en una posiión intermedia que deermina un uadro de vida/muere
en los polos aniéios versus no vida/no muere en los onrarios de ada uno de
ellos. No vida puede leerse omo el paaleo, es deir, una siuaión rabiosa (paa-
lea),
de
grio
desesperado
sin
resoluión,
mienras
no
muere
puede
leerse
omo
la pasividad, la depresión donde esá insalada la paiene.
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cAPtULO 4 EL tRABAJO DEL SIGNIFIcADO EN tERAPIA | 237
Premia II: El objeo a signiar sería el rescate y por lo ano on las guras
aneriores se pueden onsruir y deonsruir odas las alernaivas haiendo pre-
gunas, armaiones, bromas que den uena que no queda laro quién resaa,
a
quién
se
resaa
y
ómo.
De
ese
modo,
se
moviliza
la
deniión
que
sosiene
la
paología:
ella
es
la
náufraga
que
se
debae
enre
la
vida
y
la
muere.
Dados los ejes vida/muere, más los onrarios no vida (depresión) y no muer-
e (rabia), podemos haerlos rabajar en las esferas del poder (quién deide, quién
aaa, a quién salvar y ómo salvarlo, a quién es el que hay que salvar); en las del
uidado (¿quiénes son más o menos independienes?, ¿los salvadores o los salva-
dos?); el valor (¿ómo esá la vida y la muere y sus diversas manifesaiones?). La
abla ya desria puede ser un auxiliar eiene. En ese reorrido, el objeo será
girado
haia
una
y
ora
esfera;
enonrando
muho
maerial
de
signiaión
que
podremos uilizar en las fuuras resigniaiones.
Premia III, IV y V: El objeo rescate (podría haberse elegido ambién baro hundi-
do
o
perdido)
irula
en
la
onversaión
y
es
desplazado
en
diferenes
direiones.
Premia VI: En la verial rescate puede ser reemplazado por (usado en vez de)
salvavidas, la uerda, el remo, el brazo, el boe.
Premia VII: En la horizonal rescate iene la lógia de sumar. Es deir, agre-
gar sinonimias que lo desplazan pero lo dejan en el mismo nivel. Ahí enemos:
salvameno,
reobro,
reonquisa,
reparaión,
reompensa,
resurreión,
alegría,
ambio, salida de la esena, reinserión, alivio, pago, premio. Eso sirve para rea-
lizar
ariulaiones
on
el
nivel
verial
y
desplazar
signiado
por
ejemplo
si
en
vez de salvavidas (verial: lógia en vez de ) usamos uerda y en vez de resae
(lógia horizonal: ademá de ) de onexión,podríamos hablar de una uerda que
puede al mismo iempo salvar la vida o eliminarla si aaso aa e inmoviliza. En
n, el erapeua propone, el sisema dispone.
Premia VIII: Los movimienos de signiaión son realizados por el sisema
erapéuio, a ravés de uno u oro miembro. claro que el erapeua aiva los
proesos
posibiliando
las
ondiiones
neesarias
para
produir
espaios
de
re-
signiaión.
Premia IX: La familia en ese proeso va haiendo onreo el relao de la onvi-
venia
y
la
ineraión.
Aparee,
por
ejemplo,
a
propósio
de
la
imagen
la
diulad
de la pareja para onversar sus onios y aordar esraegias de salvaión.
Premia X: El disurso reado es la manifesaión de los proesos de signia-
ión de la familia. En ese ejemplo la imagen iniial puede llevar a muy diferenes
onsruiones e inlusive puede reomarse y rearmarse en diferenes sesiones.
Premia XI:
En
ómo
se
rama
el
relao
es
que
podemos
omprender
la
mariz
de proedimienos en la onsruión de signiados y los valores esruurales
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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238 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
profundos prevalenes. La vida y la muere, al esar en la base de oda deniión
de seres vivos, son ejes eseniales de organizaión del senido, aunque no siem-
pre es el lugar desde donde operar la signiaión. cieramene, en paologías
somáias
es
ineludible.
Premia XII: Si
seguimos
la
rama
de
organizaión
de
ese
exo
desde
lo
más
profundo (vida/muere) de las esruuras seminarraivas hasa los niveles más
superiales (aividad/pasividad), podemos omprender que el disurso generado
de la imagen esá narrado a ravés de roles (aanes o funiones en la seuenia
narraiva), en un iempo y espaio que oupan emas y guras para presenar el
signiado de la enfermedad de la hija.
El disurso ourre on res aores en un iempo indeerminado (aemporali-
dad
psíquia),
en
un
espaio
amplio
que
no
ofree
bordes
de
donde
armarse
(el
anho mar) que oupan en el nivel semánio el ema del resae en la gura del
náufrago.
LOS EFECTOS DE AFECTO ASOCIADOS A LAS UNIDADES DE SENTIDO
El uso de movimienos narraivos en sesión es una énia erapéuia homologa-
ble
a
los
razos
de
un
pinor
en
la
pinura
o
a
los
golpes
de
inel
en
la
esulura,
o a los pasos de una danza. Son pliegues pariulares de la oalidad: eseniales,
inlusivos,
inegrados,
indisinguibles
en
el
onjuno.
Las onsruiones de unidades narraivas operan no sólo por el juego lógi-
o que onllevan y que se han presenado en ese apíulo, sino por el efeo de
afecto que produen en el sisema familiar. La ravesía narraiva da el iempo, el
espaio y los elemenos para que el erapeua pueda modular el ono afeivo o
presenar senderos reaivos.
Una imagen no ura una psiopaología, una sesión ampoo. El oio de era-
peua
es
jusamene
rear
siuaiones
donde
las
reglas
de
signiaión
que
repien
afeos disfórios, que rerean emores innombrables, engan alguna posibilidad
de ambio y liberen de ese modo los sínomas.
El
reore
de
diálogo
que
presenamos
iene
omo
nalidad
mosrar
los
movi-
mienos que se pueden haer en los enlaes narraivos que van onsruyendo el
senido. Las imágenes en sí mismas son objeos narraivos ransiionales, es de-
ir, permien pasar de un nivel de experienia a oro.
¿Qué suedió on esa familia después de esa exploraión de senido? Se supo
algo
que
anes
sólo
se
podía
hipoeizar
desde
la
sensaión:
se
raa
de
un
sisema
aomizado donde no se han onsruido las redes de involuraión empáia que
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cAPtULO 4 EL tRABAJO DEL SIGNIFIcADO EN tERAPIA | 239
araerizan el sosén emoional de una familia. cada uno de los miembros de la
familia se dene un náufrago-individuo que se salva a sí mismo en un boe auo-
onsruido. El desligue fue una sorpresa para los padres, que esaban onvenidos
de
amarres
emoionales
más
funionales
al
desarrollo
de
sus
hijos.
Al
darse
uen-
a
de
esas
egueras
empáias,
en
las
sesiones
siguienes
los
padres
raen
relaos
de sus oros hijos y se abren al senir-pensar oro mundo relaional y la iniial
negaiva a inorporar la fraría omo reurso erapéuio reparador fue ambia-
da por el deseo de “haer familia” (en vez de pareer), lo que permiió iniiar una
erapia familiar on los oros dos hermanos. Así, lo que en un iniio pareía una
asoiaión de náufragos soliarios fue rereada en el imaginario primero y en el
ao después omo una red de apoyo y uidado más erana a las neesidades de
ada
miembro.
En
erapia,
se
ambió
el
foo
moivando
a
ravés
de
diversos
jue-gos de efeo-afeo la expresión de disponibilidad y neesidad afeiva. El n de
esa hisoria no esá esrio, ya que la familia sigue en erapia.
En
onlusión,
la
erapia
sería,
enones,
una
posibilidad
de
liberar
al
uerpo
de
los senidos que lo organizan. Espeialmene en erapia familiar los movimienos
de ransformaión que ourren a propósio de ariular-desariular la sinaxis
y por onsiguiene la semánia del disurso produido en sesión, esarían desi-
nados a movilizar nuevamene los objeos exuales; es deir, volver a la semiosis
innia69
que
permie
oninuar
on
el
ujo
de
la
vida
y
no
jarse
en
ongura-iones paológias.
69
Semiosis
innia
es
un
onepo
uilizado
por
Umbero
Eo
en
La truttura aente
(Ed.
Bompiani,
tasabili, Milano, 1996), on el ual quiere deir que un onepo puede omar innios signiados
según las posiiones que oupe ano paradigmáia omo sináiamene. Los mismos onepos usa
Sanders
Piere,
el
lógio
noreameriano
en
La lógica coniderada como emiótica
(Ediión
de
Sara
Barrena,
Biblioea
Nueva,
Madrid,
2007).
Los
signiados
suelen
esar
jados
en
una
posiión por el mio familiar, es deir, la hisoria oial que la familia narra inenando unir los hehos y dar-
les un signiado oherene on su sisema de valores.
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cAPtULO 4 EL tRABAJO DEL SIGNIFIcADO EN tERAPIA | 241
tERcERA
PARtE
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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cAPtULO 4 UN cUENtO PARA DEScIFRAR LOS INIcIOS | 243
UN CUENTO PARA DESCIFRAR LOS INICIOS
Los inicios del pesarLa
níida
línea
que
separa
el
agua
de
la
ierra
oraba
la
foo
en
dos
y
ahí,
en
pri-
mer
plano,
esaban
la
sonrisa,
la
renza,
el
sombrero
alón,
y
las
pulseras
de
olores
en la playa venosa. El sol y el olor a mar inundaban la burbuja esival donde ella,
on la elegania desgarbada de nueva adolesene, se ha dejado onener.
Jesús oma su mohila después de que la foograara su hermano y amina
sobre sus croc ,de modo que ni la arena ni los quisos inerrumpan su ranqui-
lo avanzar. Lleva en su bolso el bloqueador, la eserilla, la oalla, el libro que esá
leyendo y su diario de vida. Ha sujeado el Ipod en el borde del bikini y esuha
un
bolero
románio
que
la
hae
senir
enamorada.
Vadeando
las
oallas
y
los
asillos de arena a medio onsruir, esuha a los vendedores de pan de huevo,
palmeras y helados. cuando era niña soñaba on un helado de roanes que su
madre
rara
vez
le
ompraba
porque
la
uidaba
del
sobrepeso.
Ahora,
ya
no
los
quiere querer.
Los pinos ofreían sus opas puniagudas al brillo de esa mañana de verano y
ella salaba on desreza, dejando una roa enre medio: le gusaba organizar el
ampo de aión en series paralelas y oar sólo las unidades impares. Enre dos
peñasos,
alejados
de
la
ribera
plana
donde
se
amononan
las
familias,
se
esonde
una pequeña playa, enanadora por su inimidad. La niña dispone su eserilla on
uidado
y
sobre
ella
esira
la
oalla
perfumada
sobre
la
que
omará
sol
y
leerá.
El libro, forrado en un plásio suave, aloja enre dos páginas un lápiz de mina
on el que subraya alguna idea, una palabra nueva o simplemene un giro de len-
guaje que la sorprende. Días después lo omenará largamene on su abuela, una
esriora de uenos infaniles.
Luego de leer dos páginas, se auerda de que no se repasó el bloqueador de la
ara. Abre la mohila, lo saa del esuhe oreado y se lo espare desde las meji-
llas
hasa
el
uello.
Se
arregla
los
aneojos
de
sol
y
vuelve
a
leer;
iene
una
hora
anes de volver a almorzar. con odo en su lugar, mira el sol que sube hasa que-
dar en línea asi verial respeo a su uerpo horizonal, y siene ómo le enibia
las
piernas
mienras
uena
las
páginas
que
ha
leído
en
la
úlima
semana.
Ade-
lana algunos apíulos, pasando los dedos por la superie de las páginas del li-
bro. Le oma el peso y lo olfaea omo si fuera un objeo preiado, para volver a
enrar en la rama que la iene apurada. Desde los araeres negros impresos
en las hojas rugosas se asoman los erdios reién paridos, porque de eso raa la
hisoria,
de
un
niño
que
ría
erdos
en
el
suberráneo
de
su
asa
del
bosque.
Una
amiga lo desubre y le ayuda a pasear la piara durane las nohes, a esondidas
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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244 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
de la madre, que sufre una enfermedad erminal. Lo que ha leído hoy la llena de
energía y deide haer unos uanos abdominales. Nadie la mira y es muy ómo-
do senir el uerpo esforzándose hasa el límie: empieza on la serie senadios,
sigue
on
piernas
arriba
y
abeza
que
las
enuenra.
cada
día
agrega
uno
más,
según
un
plan
que
organizó
en
noviembre.
Siempre
ha
senido
una
inlinaión
al
sariio porque le paree que eso le da peso al resulado. Es de las que goza una
noa si ha osado obenerla; un siee logrado por pura suere, hiripa o hamullo
no es un apore a su auoesima, no se saborea omo riunfo. Le gusa funionar
on meas y no se siene en paz hasa alanzarlas. En eso se paree a su padre y
a su abuelo, hombres de negoio y éxio que no aepaban el error.
Miró las roas de la playia y dejó los ejeriios abdominales para salar aler-
nando
las
piernas
hasa
ansarse,
siguiendo
el
rimo
de
un
Groove
grabado
en
su
Ipod. Y de prono, uando el orazón ya abalgaba semidesboado en su peho, se
le ruzó la idea que no quería ser depredadora de erdos, vaas ni gallinas. ¡cómo
podía
haberlos
omido
hasa
ahora!
Seres
vivos
an
pareidos
a
ella
misma,
que
orrían despreoupadamene por los ampos, on una mirada asi humana. Alzó
la visa haia el ielo omo invoando ayuda y un parapene que ruzaba el elese
laro omenzó a bajar on leniud hasa que ayó al agua un poo más allá. En
ese preiso momeno deidió que sería vegeariana. Era una forma renada de
proesar
onra
las
osumbres
de
su
írulo
y,
además,
le
permiiría
ser
solida-ria on los animales, aves y pees. A ella, personalmene, no le pareía simpáio
ser
la
arnada
de
nadie.
Muy ansada de ano salar, se deuvo y abrió la boa para llenar sus pulmo-
nes de aire. Se ranquilizó un poo y se saó la polera, dejó sus osas a un lado,
se soló el pelo y se meió al mar. El paso del aire ibio al agua helada la onra-
jo por un momeno, pero varios paaleos y braeos disribuyeron la sangre por
odo el uerpo y lo hizo reuperar su emperaura habiual. El roquerío formaba
una pequeña bahía en la que el mar enraba suave, la superie del agua era lisa
y
azul.
cuando
levanaba
la
abeza,
podía
ver
a
lo
lejos
los
pehos
henhidos
de
dos veleros que eñían la onda osera. Permiió que el mar la omara en su den-
sidad y se dejó reozar. Nadaba un rawl muy sinronizado, sumergiendo su ara
y
saándola
para
un
lado;
luego
giraba
para
volver
de
espaldas,
mirando
el
azul
del ielo. Deniivamene el azul era su olor. Movía brazos y piernas en la den-
sidad marina on fuerza asi rabiosa, omo si el agua que no la dejaba avanzar
on failidad le provoara una paalea infanil. Después, se dejaba esar verial,
apenas moviendo las exremidades, on la abeza afuera y su pelo largo y rubio
abriéndose
sobre
la
superie
omo
si
ella
fuera
una
sirena
dibujada
en
un
espe-jo o alguna donella miológia. Luego se sumergía on los ojos abieros, miran-
8/18/2019 Anorexia Bulimia Obesidad. Experiencia y Reflexion Con Pacientes y Familias
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cAPtULO 4 UN cUENtO PARA DEScIFRAR LOS INIcIOS | 245
do el fondo erano. Observaba los bordes de algunas roas, los molusos que las
abrazaban, y senía el ineviable pior de ojos por el agua salada. Desenredándo-
se los huiros de enre las piernas, repó a una roa y se senó. con los glúeos r-
mes,
giró
lenamene
en
resienos
sesena
grados
para
onemplar
odo
lo
que
suedía
alrededor.
Le llamó la aenión que en ora playia, más allá de las roas donde ella leía,
una mujer omaba el sol boa abajo, sin mosrar su rosro. Sus brazos y piernas
se pareían a sus dibujos de seres humanos: dos líneas a los lados del uerpo y
oras dos para las piernas. conoía gene delgada, pero eso era ora osa. La mu-
jer esaba inmóvil y su piel era sea y osura, muy broneada. Su pelo se noa-
ba eñido, seo y ralo. Al pareer, dormía, aunque daba un pequeño salio, al
omo
le
suedía
a
ella
uando
soñaba
que
volaba
y
aía.
La
espalda
le
reordaba
el lomo de un dragón; las esápulas simulaban dos alas a puno de rasgar la piel.
Era omo un uadro siniesro, pensó Jesús. De prono la mujer esiró una mano
huesuda
y
nervuda,
busando
a
ienas
una
ajeilla
de
igarros.
casi
sin
levan-
ar la abeza enendió uno. Luego, en un rápido giro se senó, midió el horizone
por un insane y sin adverenia lavó sus ojos en los de la niña, que no podía
dejar de mirarla. Le sonrió y le hizo señas para que se aerara. Jesús se sumer-
gió on rapidez en el agua ngiendo que no había adverido su llamado. La mujer
alada
adivinaba
que
ella
había
rehuido
su
onao
y
volvió
a
mirar
el
horizone
omo si eso fuera una esena repeida. El orazón de la niña le advirió un peli-
gro,
pero
no
supo
inerprear
de
qué
se
raaba.
claro,
sus
padres
le
deían
que
no enablara amisad on desonoidos, pero siempre había onsiderado el puno
una exageraión parenal, fanasmas de los padres. “¡Quién podría querer seues-
rarme o haerme daño! ¿Y para qué?”, reía para sí uando los padres le repeían
inansablemene las normas. Ella era onada. En los rabajos de verano había
onoido gene muy valiosa en el pueblo donde habían onsruido asas y esaba
dispuesa a probarles a sus padres que eran unos burgueses paranoios, aunque
por
supueso
esa
esena
de
la
mujer
osada
no
la
omenaría,
para
eviar
on-
ios inneesarios e indeorosos.
De regreso a la arena se visió, puso su libro en la mohila y miró el reloj: aún
falaba
media
hora
para
el
almuerzo.
Se
omó
el
pelo
en
un
moño,
se
ordenó
la
polera y se fue aminando y arareando una balada pop de Briney Spears. Al
aerarse a la onurrida playa prinipal, su hermano menor, que reién enraría
al olegio ese año, orrió haia ella, le abrazó las piernas y le rogó que lo ayuda-
ra a erminar su asillo de arena. Ese era un asillo espeial, on un laberino
sereo
que
llevaba
a
La
tierra
de
Nuna
Volver,
por
donde
haría
perderse
a
sus
enemigos.
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cAPtULO 4 UN cUENtO PARA DEScIFRAR LOS INIcIOS | 247
ferenes, reumbaban las olas omo si golpearan un gong lejano y un golpeeo
disoninuo pareía venir de algún moor de lanha o al vez eran los marillazos
de alguna asa en onsruión. “¡Muslos gruesos! De dónde saó una idea an
esúpida
la
vieja
esa”.
Volvió
a
nadar
por
la
bahía,
esa
vez
en
esilo
mariposa,
y
después
jugó
a
haerse
la
muera
poniendo
muy
rígidas
odas
sus
exremidades.
Al salir, permaneió arropada en la oalla mirando el horizone que más que lí-
nea pareía una fronera difuminada. Agua y aire omparían un espaio omún
que la luz del sol pareía alarar a ieras horas. Enones, omo ya se aeraba la
hora de almuerzo, reornó a su asa.
La mañana siguiene, al ponerse el raje de baño en su pieza, se mira al espejo
y no puede dejar de examinar sus muslos. Se deiene en los onornos, en ómo
arranan
adera
abajo
hasa
la
rodilla
y
aen
al
suelo
por
la
pierna.
Efeivamene
hay un pliegue arnoso que uelga levemene sobre la rodilla, la oa, la vuelve a
mirar. ¿Es al vez así la anaomía de la rodilla y no se había dado uena? ¿Es que
iene
esos
rozos
de
uerpo
de
más?
¿Es
posible
que
ella
esé
mal
heha?
casi
o-
das sus ompañeras habían ya enido la regla y ella, ni asomo. Sus pehos habían
reido ano omo para usar sosén; se depilaba sus axilas y on una ijera or-
aba los pelios de su pubis porque los senía muy molesos. Giró para observar
los muslos de lado y en verdad los vio gruesos. ¡Eran omo el doble de los brazos!
Se
oó
la
arne
que
los
separa,
ahí
enremedio,
y
su
espesura
esilo
gelaina
¡la
espanó! “Eso se aerá en ualquier momeno –pensó–. Es muy feo. No me gus-
a
esa
pare
de
mi
uerpo”.
Se
puso
el
bikini
amarillo,
más
holgado,
y
deidió
que haría ejeriio on sus abduores para reobrar la oniidad de la zona. Pero
¿uándo sería que sus muslos habían dejado de ser rmes omo dos ronos de
arauarias? “Eso me pasa por jarme sólo en los libros –pensó–. He desuidado
mi uerpo por ener buenas noas”. Volvió a omar su mohila, el diario de vida
y el Ipod. En vez de leer, hoy esribiría. La mañana se presenaba revuela: salía
el sol, luego se oulaba, se abrían espaios eleses y luego erraban las dejan-
do
una
espeie
de
bruma
amarilla.
Una
nube
gris
se
deslizaba
ranquila
omo
si fuera una nave área vigilando la vida del balneario. todo era serenidad, nadie
quería reediar los apuros iadinos; sólo las nanas enían horario y obligaiones:
haer
el
pan,
preparar
las
bandejas
del
desayuno
a
media
mañana
y
desperar
a
los adolesenes anes del almuerzo. Los veinos de las asas que daban a la pla-
ya organizaban el onurso de jardines para la semana siguiene y varias amio-
neas les raían ores de los viveros del inerior. Ellos mismos disponían hileras
de violeas, azaleas, fusias, rododendros y horensias. Los roadores marinos se
aeraban
a
pregunar
por
los
nombres
de
las
ores
sin
dejar
de
salar
en
su
lu-gar y saándose sólo un audífono para aoar:
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248 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reexión con paciente y familia | PAtRIcIA
cORDELLA
–Eh, amigo… ¿Y para uándo el jardinio?
La niña miraba esas esenas y haía su amino de siempre. Algo la molesaba,
pero no podía denir lo que era. Juso anes de empezar los salos enre las roas
y
alanzar
su
playia,
una
mano
helada
la
omó
del
brazo:
era
la
ipa
ora
vez.
Ob-
servándola
allí,
de
pie
juno
a
ella,
pudo
noar
sus
ojos
hundidos
y
sin
brillo,
lo
amarilleno de sus dienes. Un olor agrio emanaba de su piel.
–te quiero aompañar, ¿me dejas?
La niña no supo ómo negarse. Había algo urioso y araivo en esa inviaión.
Los brazos de la mujer olgaban on solura y ella misma pareía leviar sobre la
arena. No se pudo onener y le pregunó:
–¿Por qué eres an aa?
–No
me
sieno
aa,
sólo
que
no
me
gusa
omer,
eso
es
odo.
A
la
gene
le
sor-prende mi opión, pero ada ual iene dereho a elegir la forma de sobrevivir.
Yo no ando esudriñando en la vida de los hombres ineles ni en las obsesiones
de
los
gimnasas
de
máquinas,
ni
menos
en
las
mujeres
adias
a
sus
maridos
malraadores. Si ellos han esogido esas soluiones y yo no les digo nada, ¿por
qué ienen que meerse onmigo? ¿Aaso no es una opión uidarse de las alo-
rías y las grasas? ¿Aaso no es lo que odos quieren y no les resula? Bueno, para
mí eso es la vida: onrolar lo que hae mal, ener a raya el uerpo, que es inru-
sivo
y
moleso.–No eniendo muho lo que dies, así es que me voy, adiós– omó fuerzas para
ponerse
a
orrer
hasa
alanzar
la
arena.
Quería
esribir
y
esa
mujer
rara
podía
eharle a perder la inspiraión del día, pero mienras se alejaba oyó que le gri-
aba:
–¡Y ambién u abdomen!
Al llegar a la playia la niña noó que al senarse para solar las sandalias, el ab-
domen se doblaba en res. Una pare quedaba armando las piernas, ora el ron-
o y una erera era omo un pliegue que ella senía y observaba de un enorme
grosor.
Enones
noó
que
eso
no
le
gusaba,
era
feo.
Se
aomodó
on
la
espal-
da apoyada en una roa, saó su diario de vida y omenzó a esribir: “Verano del
2008. Mi mamá inite en darno colior, dice que e antioxidante. Mi papá inite
en beber whiky, dice que e relajante. Nunca e ponen de acuerdo: ni en el color
de la illa de playa; ni en la receta de empanada de marico; ni en la profeora
de piano de mi hermana Claria. A vece duermen eparado de tan enojado que
quedan. Mi abuela dice que el matrimonio e de la emprea má incierta: pro-
ducir hijo in certicación de calidad no aegura atifacción, y producir gana
de etar con otro cuando te lo topa en el baño, en el corredor y hata en internet,
¡e impoible! Mi abuela e eparada.
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Tenía planeado un verano tranquilo: leer cláico y otro no tanto, tomar alguna
nota de la conducta humana comune, que e mi deporte favorito, y obre todo
alejarme de mi hermano chico que on uno apetoo copione. Quieren hacer
todo lo que hago y hata uan mi tono de voz, a pear de que lo varío de tanto en
tanto para evitar plagio familiare. E que oy ronquita para hablar.
La suave brisa se deslizaba por sobre la superie de las páginas del diario de
vida e inenaba darlas vuela. La niña las armaba y seguía esribiendo: Me iento
extraña, como que oy y no oy yo. Me he dejado crecer el pelo má por olvido que
por deciión y mi cuerpo me queda incómodo. No, en verdad, todo me queda incó-
modo: me carga mi mamá, u fraecita hecha y dicha en tono uave remilgón;
y para qué decir mi papá, con u tozudez aburda. Creo que con uerte tolero a la
abuela; e la única que no me critica y para quien oy perfecta.–¡Esribiendo esá la niña!– exlamó la inrusa demarada.
–¿Es que no exise ya la privaidad?– onesó indignada Jesús y se paró furiosa.
–Ya
me
busarás,
lo
sé
–replió
la
mujer
sin
inmuarse,
pero
luego
grió–
¡Me
busarás on ansias porque yo engo respuesas!
La niña ya se había pueso los audífonos y preendía anar su bolero, uando
un grupo de niños pequeños que pasaron orriendo se burlaron de ella anán-
dole “¡Gorda, la gorda, la gorda de Chiloé!”, c on rimo de vals sureño. Ella omó
una
de
las
algas
de
la
orilla
y
los
persiguió,
pero
los
niños
se
dispersaron
riendo
a arajadas.
Jesús
pudo
guardar
el
diario
de
vida
y
regresó
a
su
almuerzo
familiar.
Ese
día
su padre había inviado un amigo on carolina, su hija, y la nana había prepa-
rado su plao favorio: pasel de holo. Las fuene de greda individuales llega-
ban a la mesa hisporroeando por el azúar aaramelada que los sellaba. ¡Qué
plaer era omer, oinar, imaginar reeas! Ese mismo año, on la trini, su ami-
ga del alma, había aprendido a haer galleas de Navidad de jengibre, deoradas
una por una on beún oloreado. Ambas habían subido dos kilos de ano pro-
bar
uál
sería
la
mejor
reea.
Mienras
omía
el
pasel
de
holo
noó
que
caro-
lina revolvía el onenido del plao y apenas probaba unos rozos pollo. La miró
exrañada. Sonriendo, la joven dijo que el pioeo la había llenado. ¡Pero del pi-
oeo
no
había
probado
nada!
carolina
era
ala
y
espigada
y,
según
onaron,
un
argenino la había hado para su agenia de modelos. Su padre orgullosamene
se había negado. De prono, Jesús se sinió apreada, se desesperó y se paró de la
mesa pidiendo exusas: ”Me duele la guaa”, minió. corrió a su pieza e hizo lo
que nuna se había arevido a haer: se saó oda su ropa y se enfrenó al espejo.
Allí,
on
odo
su
uerpo
al
omo
era,
sin
adornos
ni
vesidos
senadores,
se
ana-lizó rudamene: “tus piernas, uf, un aso. tus brazos, lo mismo. tu abdomen:
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cORDELLA
as-que-ro-so. tu rasero: más grande que la arabela de colón y us mamas, ¡ie-
lo!, ordinarias. Sólo queda una soluión: errar la boa, no omer más”. Sí, se dijo
a sí misma, es lo que haré: omeré lo juso para no desfalleer, pero básiamene
la
orden
será:
¡cOMER
NADA!
tomó
el
diario
de
vida
y
esribió
ien
vees comer nada.
Pegó
en
él
varios
uer-
pos de mujeres delgadas y una abla de alorías. Era uano neesiaba: el objei-
vo, el medio para lograrlo y la moivaión.
Volvió a la mesa sin deseos de omer. Su padre reyó que esaba realmene en-
ferma. ¿La Jesús dejando el pasel de holo? Ni en sueños lo habría esperado. La
mamá ese día andaba en la iudad, así es que sólo reibió la noiia onada por
el padre omo una graia de la niña.
Durane
varios
días
dejó
de
desayunar
y
no
le
osó
nada:
salía
más
empra-no, omaba la biilea, pedaleaba por el balneario dos horas y volvía ansada, a
vees mareada, pero rme en sus objeivos. Sólo omaba agua. El almuerzo re-
sulaba
más
difíil
porque
a
mediodía
omenzaban
a
salir
de
la
oina
los
olores
de sus plaos preferidos y su abeza se llenaba de imágenes de ollas humeando,
sarenes hisporroeando y ensaladas oloridas. “No e fácil contener el hambre ,
esribía en su diario, “te toma entera y quiere que haga u voluntad, hay que po-
ner todo para no ucumbir: ir al epejo, correr, llamar a una amiga, incluo pelear
con alguien e un buen método. Mi hermano dicen que no me toleran, que no a- ben qué me paa. Meno mal que mi papá creen que todo e por la adolecencia,
bendita palabra que acepta cualquier conducta como normal”.
Al quino día de aseismo desaado meió en la mohila su oalla, una almoha-
dia inable y un libro que relaaba el verano de un grupo de adolesenes deson-
rolados, y omenzó su aminaa. El suelo pareía de aire, no senía nada sólido
bajo la plana de los pies. La abeza esaba omo huea y las manos le emblaban.
Llegada a su erriorio, se sinió ansada y prerió no nadar ese día. El libro on-
enía algunas esenas eróias, al omo le había adverido su amiga al pasárselo
a
esondidas,
pero
no
esaba
de
ánimo
para
onearse
on
esas
osas
y
erró
los
ojos para desansar. Fue enones que olió la llegada de la mujer.
–Ahora me neesias –dijo ella senándose al lado–. tendré que aonsejare
para
que
hagas
bien
lo
que
e
has
propueso.
Lo
primero
será
usar
u
diario
de
vida para esribir una lisa de alimenos prohibidos omo las grasas, los hidra-
os de arbono y en general ualquier omida que e guse muho. Luego harás
un dibujo on ellos y los aharás uno por uno. cuando engas hambre irás a la
seión uerpos, que manendrás on silueas odiadas y oras deseadas. cada día
esribirás
qué
has
omido
y
uánas
alorías
suman.
Ya
sabemos
que
lo
únio
imporane que e puede ourrir en un día es eso. Ahora lo difíil: el hambre no
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sólo se aguana, se goza. cuando engas hambre sabrás que esás bien, porque
sólo enones el uerpo usa reservas. Ora osa: a us padres, enlos a raya, hazlos
reer que eres la misma, sonríe, sé simpáia y obediene mienras puedas, así se
meerán
menos
onigo.
A
i
no
e
osará,
ya
lo
he
viso.
La
niña
se
había
inorporado.
Senada
en
su
oalla
y
haiéndose
la
sorprendi-
da, dijo:
–¿Por qué me dies odo eso?–. Y reordó una onversaión enre dos mujeres
en la playa, en que se refería a la que ahora enía delane. “Pero ú, ¿la has viso
pasar? Dien que nuna se asó ni uvo hijos, es rarísima, roa emprano y por
las nohes, vive sola y no iene amigos. Menos mal que su papá la dejó on pla-
a, si no la pobre… porque ampoo rabaja. Ha inenado suiidarse dos vees y
ada
dos
años
enra
a
la
línia
psiquiária.
¡Esá
loa!,
ni
e
aerques
a
ella,
es
peligrosa, ¡apaz que se pegue, linda!”.
–No hae fala que njas onmigo, le has dado el beso a la muere y ahora eres
su
eslava
–prosiguió
la
mujer,
mosrando
sus
dienes
amarillos
en
una
sonrisa
sardónia.
Jesús, que siempre había sido reservada y disrea, se paró on leniud, reogió
su oalla, y sin deir nada, se devolvió a su asa.
Sólo dos meses después, omprando el nuevo buzo para eduaión físia, su
madre
noó
que
las
osillas
de
la
niña
se
maraban
más
de
lo
habiual
y,
urio-sa, enró al probador. Al abrir la orina se enonró de frene on el uerpo de
su
hija
reejado
en
el
espejo.
La
madre
vio
allí
una
enferma,
no
abía
duda
de
que esaba desnurida. Los huesos apareían en su pelvis, en los hombros, en las
rodillas. Eso era su niña ahora, huesos ubieros de piel marhia, iesa omo un
género que se meía en el hueo del abdomen en los valles de las osillas. La o-
lumna era omo el espinazo de un dragón donde ada vérebra sobresalía omo
espadas ludas dispuesas a aaar y defender esa humanidad. ¿Esa era su pe-
queña mujeria? Y fue omo asisir a un derrumbe. Se ayó la álida ereza del
bienesar,
revenó
la
burbuja
de
la
feliidad.
De
prono,
odo
era
desruión,
le
faló el aire, un animal rasrero le omprimió el pensamieno. Se le apreó el vien-
re que alguna vez la había onenido, los inesinos quisieron salir arranando
de
esa
pena.
La
iudad
esaba
heha
rizas
y
un
sordo
y
apreado
gemido
quiso
salir de su uerpo, pero la aenazó algo poderosamene indenible y apenas lo-
gró ariular una palabra:
–¡Jesús!– Sin saber si nombraba a la hija o lamaba al ielo por ayuda.
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