TRASTORNOS ALIMENTICIOSLos trastornos de la alimentación también denominados ‘trastornos de la conducta alimentaría’ y de modo particular la anorexia nerviosa se han convertido en enfermedades paradigmáticas del final del siglo xx , un final de ciclo que ha tenido como rasgo distintivo la preocupación por la imagen corporal, por tanto , por el peso , y en el que ha irrumpido de forma impresiónate la anorexia , la bulimia , el trastorno por atracones y la obesidad, en una proporción difícilmente imaginable hace solo unos años. Se trata de enfermedades que tiene en común tres característica : la preocupación por el `peso y por la figura corporal , la dificultad para mantener el peso dentro de los limites fisiológicos y el despliegue de una serie de estrategias patológicas en relación con los hábitos de alimentación que implican serias consecuencias medicas y psiquiatritas . La realidad del personal del paciente entra en contradicción con la imagen que proyecta el espejo y surge la enfermedad (mardomingo, 1994).

Entre los trastornos alimentarios que se presenta durante la niñez y la adolescencia están la pica, en la cual el niño come con regularidad sustancias que no son alimentos, como pinturas, cuerdas, hojas, tierra, etc. La anorexia nerviosa, en la que los adolescentes se preocupan porque se “sienten obesos”. La bulimia nerviosa, o el hábito de comer en exceso que con frecuencia va seguido por una purga por medio del vómito autoinducido o el consumo de dosis elevadas de laxantes o diuréticos. Los dos trastornos que analizamos en esta sección, la anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, son en especial frecuentes en la adolescencia. (Sarason, I y Sarason, B.)

1. TRASTORNOS ALIMENTARIOS SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DSM- IV Los trastornos se caracterizan por alteraciones graves de la conducta alimentaria Se incluyen dos trastornos específicos. La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. La anorexia nerviosa Se caracteriza por el rechazo a mantener el peso corporal en los valores mínimos normales, el ayuno o el ejercicio excesivo es la característica esencial de la anorexia nerviosaLa bulimia nerviosa Se caracteriza por episodios recurrentes de voracidad seguidos por conductas compensatorias inapropiadas por el vomito inapropiado provocado, el abuso de fármacos, laxantes y diuréticos u otros medicamentos, una de las características de la bulimia nerviosa es la alteración de la percepción de la forma y el peso corporal. Aunque la obesidad simple está incluida en la clasificación internacional de enfermedades (CIE -10) como una enfermedad medica, en el DSM- IV no aparece, ya que no se ha establecido su asociación consistente con síndromes psicológicos o conductuales. Sin embargo cuando existen precursores de que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en la etiología o en el curso de algún caso especifico de obesidad, este hecho puede indicarse anotando la presencia de factores psicológicos que afectan el estado físico.Los trastornos de la ingestión y de la conducta alimentarían que se diagnostican en la infancia y la niñez por ejemplo pica, trastorno de la rumíación y trastorno de la ingestión alimentaría de la infancia y de la niñez.

2. TRASTORNOS ALIMENTARIOS SEGÚN LA CLASIFICACIÓN CIE 10: Menciona 2 síndromes importantes y claramente delimitados: la Anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa, además de otros trastornos bulímicos menos específicos y de obesidad relacionada con alteraciones psicológicas. - Anorexia nerviosa F50.0- Anorexia nerviosa atípica F50.1- Bulimia nerviosa F50.2- Bulimia nerviosa atípica F50.3Excluye: - trastornos de la conducta alimentaría en la infancia.- Dificultades y malos cuidados alimentarios.- Anorexia o disminución del apetito sin especificar.- Pica de la infancia.

3. TIPOS DE TRASTORNOS ALIMENTICIOS ANOREXIA BULIMIA TRANSTORNOS POR ATRACONES Y OBESIDAD

4. FACTORES DE RIEGO DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN

- DELGADEZ COMO CANON DE ESTETICO VIGENTE- VULNERABILIDAD DE LOS NIÑOS A LOS MENSAJES DE LA SOCIEDAD- PREOCUPACIÓN POR EL PESO- NESECIDAD DE HACER REGIMEN- DISTORCIÓN DE LA IMAGEN CORPORAL

ANOREXIALa anorexia nerviosa es un desorden alimenticio y psicológico a la vez. Esta condición va más allá del control del peso: el enfermo inicia un régimen alimenticio para perder peso hasta que esto se convierte en un símbolo de poder y control. De esta forma, el individuo llega al borde de la debilidad con el objetivo de sentir dominio sobre su propio cuerpo. Esta obsesión es similar a una adicción a cualquier tipo de droga o sustancia. Hoy en día, se registran 4 casos de anorexia por cada mil personas.

1. TEORÍAS EXPLICATIVAS

a. Interpretaciones psicoanalíticas Remontándonos al psicoanálisis tradicional de Freud, encontramos en una primera etapa se relaciona los síntomas de la anorexia nerviosa con la histeria. Considera que la anorexia es un síntoma de conversión histérica en el que el rechazo del alimento estaría relacionado con un simbolismo oral primitivo.Posteriormente Freud (1915) piensa que los matices depresivos que aparecen en el cuadro pueden ser consecuencia de un duelo debido a la perdida de la libido y relaciona el cuadro con la melancolía.Abrahan interpreta la existencia de la anorexia nerviosa como rechazo a la feminidad. Entiende que el hecho de comer para la chica simbolizaría inconscientemente quedar embarazada lo que haría que rechazara la alimentación como síntoma secundario rechazo psicológico del embarazo.Bruch en Jiménez (1995), para esta autora los problemas que llevan al cuadro de anorexia nerviosa se iniciarían en la primera infancia en la etapa del desarrollo del “yo”, básicamente en las situaciones de alimentación que ponen en contacto a la madre con la hija, en estas situaciones la madre habría tenido una actitud educativa inadecuada (muy inteligente o muy sobre protectora) que evitaría que la niña llegase a discriminar correctamente las sensaciones de hambre o de saciedad. La chica tendría un déficit de comportamiento iniciados por ella misma lo que le dejaría a merced del ambiente y le llegaría a producir un sentimiento personal de ineficacia. La actitud de la madre seria la de adelantarse a las necesidades nutricionales de la hija no permitiéndose que llegue a reconocer las sensaciones interoceptivas y privándola del bagaje necesario para adquirir su propia identidad corporalAsimismo y siguiendo a Piaget, la chica se mantendría dentro de un pensamiento egocéntrico, concreto no pudiendo llegar a la etapa de las operaciones abstractas. Todo ello haría que al llegar la adolescencia, etapa reconocida como de especial necesidad de independencia y abstracción, la chica que ha ido evolucionando en ese ambiente especial este predispuesta a padecer un trastorno como la anorexia nerviosa.b. Interpretaciones conductistas y cognitivasEl modelo conductual ha explicado la anorexia nerviosa mediante el paradigma de evitación, el condicionamiento operante y el aprendizaje vicario.El paradigma de evitación indica que la probabilidad de que una conducta se incremente o mantenga se debe al esfuerzo negativo que se obtiene del alivio de un estimulo aversivo. de esta forma explican muchas de las conductas de la anorexia tales como la dieta , la realización del ejercicio , los vómitos ,la utilización de laxantes, etc. con todas estas conductas la chica evita la situación temida que no seria otra de que “estar gorda” o la eliminación de las características asociadas a la madurez psicosexual (Crisp,1980;en Jiménez,1995).

Asimismo se pensaba que la conducta de rechazar el alimento debía estar sometida a un reforzamiento positivo, es decir a un condicionamiento operante manteniendo por las consecuencias ambientales que le seguirías. La verificación de esta hipótesis en el famoso tratamiento realizado por Bachrach, Edwin y Moth(1965) con una chica de 21 años ingresada en el hospital cuando tenia un peso de 21 kilos supuso una gran difusión de este modelo en el tratamiento y explicación de este trastorno.c. Modelo PlurideterminadoGarfinkel y Garnes (1982), en Jiménez (1995), son los precursores de este modelo y defienden la idea de que la anorexia es el producto de un grupo de fuerzas interactuantes.En España cabe destacar a Toro y Vilardell (1987) que entienden que el trastorno no puede explicarse solo por el conocimiento de unos agentes patógenos específicos (modelo unicasual) sino que habrá unos factores predisponentes, tales como determinadas características familiares, factores socioculturales o características de personalidad previa; unos hechos que precipitan la aparición del cuarto, tales como determinados hechos estresantes. Un incremento de peso o la experimentación subjetiva de algún tipo de fracaso personal y una serie de motivos que posteriormente hará que se mantengan, estos pueden ser las propias consecuencias psicológicas de la inanición, la interacción familiar o incluso la misma intervención médica.

CAUSAS DE LA ANOREXIA

La mayoría de los médicos clínicos e investigadores creen que varios factores de riesgo desempeñan un papel importante. Los prejuicios en contra de estar obeso son fuertes y la importancia que se da a estar delgado es muy marcada en muchos grupos culturales.Sólo una de cada 100 a 150 niñas adolescentes de 15 años a más se vuelven anoréxicas y la tasa es aún menor para las niñas más pequeñas. Ya que la mayoría de las adolescentes están expuestas a presiones socioculturales similares, la frecuencia relativamente baja de la anorexia sugiere que quizá otros factores desempeñan un papel en el desarrollo del trastorno.(No todos los bulímicos son anoréxicos. Algunos tienen un peso promedio y emplean las purgas sólo para compensar el consumo en extremo elevado de calorías durante los excesos.)Las familias de los anoréxicos bulímicos son menos estables, hay más discordias entre los padres y problemas de salud físicos y han experimentado más eventos negativos en un pasado reciente.Estas correlaciones sugieren que los factores genéticos pueden desempeñar un papel en el desarrollo de los trastornos anoréxicos bulímicos.Algunos investigadores consideran la dinámica familiar como una causa posible de la anorexia. Un terapeuta familiar que tiene un interés especial por los adolescentes anoréxicos es Salvador Minuchin (Minuchin y otros, 1978). Minuchin ha descubierto características predominantes en la familia que tienen un hijo anoréxico: interferencia, sobreprotección, rigidez y falta de la resolución de conflictos.Las familias de los anoréxicos también tienden a ser muy rígidas y resistirse al cambio. Tienen una imagen fantástica de sí misma y el desarrollo de la individualidad en un hijo adolescente es una amenaza para esta imagen de perfección. La tolerancia a los conflictos también es en extremo baja en estas familias. Algunos niegan que existan diferencias entre los miembros y otras manejan las diferencias cambiando la conversación a otros temas. Cuando se emplean estas tácticas, los conflictos en la familia no se resuelven. En vez de ello, las diferencias naturales se acumulan y aumenta el estrés.

RASGOS CONDUCTUALES DE LA ANOREXIA NERVIOSA

Sarason,I y Sarason, B. Pérdida de peso sustancial en un periodo de tiempo relativamente corto La dieta continua a pesar de que el individuo llega a estar demasiado delgado Establecimiento continuo de nuevos objetivos de peso después de que se alcanza uno Insatisfacción con la apariencia, quejas por sentirse obeso, incluso después de que se logró el objetivo de la pérdida de peso Someterse a dieta en forma aislada en lugar de hacerlo en grupo Desarrollo de un interés poco común por la comida

Desarrollo de extraños rituales de alimentación, por ejemplo, cortar la comida en piezas diminutas o medir todos los alimentos antes de consumirlos en cantidades en extremo pequeñas Comer en secreto Obsesión por el ejercicio Apariencia de depresión la mayor parte del tiempo Comer en exceso y purgarse

CARACTERÍSTICAS DE LOS ANORÉXICOS

Anorexia nerviosa significa “perdida nerviosa del apetito”, los investigadores han descubierto que los anoréxicos en realidad sienten hambre. Experimentan sensaciones fisiológicas y cognoscitivas de hambre, junto con una fuerte preocupación por la comida. Los anoréxicos son propensos a hablar de recetas y a cocinar comidas elaboradas con familiares y amigos, pero no consumen lo que preparan. Para que una persona se considere anoréxica, debe negarse a comer a tal grado que su peso corporal es por lo menos 15% más bajo que el nivel normal y no suben de peso durante un periodo de crecimiento, de modo que su peso se mantiene 15% más bajo de lo esperado. Para las mujeres, la pérdida de peso debe ser tanta que da como resultado la ausencia de por lo menos de tres ciclos menstruales consecutivosEl rasgo principal de la anorexia nerviosa es la preocupación por bajar de peso. A diferencia de la verdadera reducción del apetito en los trastornos depresivos, en la anorexia existe una negación consciente y deliberada a comer. El anoréxico no sólo se preocupa por el peso, sino que también se enorgullece por la habilidad de controlar la necesidad de comer (Mizes, 1990). Como lo indica el extracto siguiente, los anoréxicos no consideran importante la pérdida de peso, la interrupción de la menstruación ni otros síntomas o se muestran a la defensiva acerca del tema. (Sarason,I y Sarason, B.)

SÍNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS A LA ANOREXIA SEGÚN DSM- IV Cuando los individuos con este trastorno sufren una considerable pérdida de peso, pueden presentar síntomas del tipo de estado de ánimo deprimido, retraimiento social, irritabilidad, insomnio y pérdida de interés por el sexo. Estas personas pueden presentar cuadros clínicos que cumplen los criterios para el trastorno depresivo mayor. Como estas características observan también en las personas sin anorexia nerviosa que pasan hambre. Por eso es necesario reevaluar los síntomas propios de los trastornos del estado de ánimo una vez que la persona haya recuperado peso (parcial o totalmente) Se han observado características como el trastorno obsesivo compulsivo, ya sea en relación con la comida o no. la mayoría de las personas con anorexia nerviosa están ocupados con pensamiento relacionados a la comida y algunos coleccionan recetas de cocina o almacenan alimentos. La observación de las conductas asociadasA otras formas sugieren que las obsesiones y las compulsiones relacionadas con la comida pueden producirse o exacerbarse por la desnutrición.Cuando los individuos con anorexia presentan obsesiones y compulsiones no relacionadas con la comida, la silueta Corporal o el peso, se realizara el trastorno obsesivo compulsivo. Existen asimismo características que pueden asociarse a la anorexia nerviosa. Como son la preocupación por comer en público. El sentimiento de incompetencia, una gran necesidad de controlar el entorno, pensamiento inflexible, poca espontaneidad social y restricción de la expresividad emocional y de la iniciativa.En comparación con los individuos con anorexia nerviosa de tipo restrictivo, los de tipo compulsivo / purgativo tienen mas posibilidades de presentar problemas de control de los impulsos. De abusar del alcohol de el alcohol o de otros tipos de drogas, de manifestar mas la labilidad emocional y de ser activos sexualmente .

DIAGNOSTICO

Criterio diagnostico de la anorexia nerviosa según DSM IVA. Negativa a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo para la edad y talla.

B. Temor intenso a aumentar de peso o convertirse en obeso, aun cuando es sub normal.C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación de la gravedad que comporta el bajo peso actual.D. En las mujeres post puberales amenorrea, es decir, ausencia de por lo menos 3 ciclos menstruales consecutivos.

Especificar el tipo:

Tipo restrictivo: durante el episodio actual de anorexia nerviosa, el paciente no recurre en forma regular a atracones o purgas (vómitos inducidos o abusos de laxantes)Tipo compulsivo/ purgativo: durante el episodio actual de anorexia nerviosa, el paciente recurre regularmente a atracones o purgas (vómitos inducidos o abusos de laxantes).

2 PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO SEGÚN LA CIE 10El diagnostico de la anorexia nerviosa debe realizarse una forma estricta, de modo que deben estar presentes todas las alteraciones siguientes:a) Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal o de Quetelet” de menos de 17.5). los enfermos pre púberes pueden no experimentar la ganancia de eso propio del crecimiento.b) La pérdida de peso está originada por el propio enfermo, atreves de: 1) evitación de consumo de alimentos que engordan.2) vómitos auto provocados, 3) purgas intestinales auto provocadas, 4) ejercicio excesivo y 5) consumo de fármacos anorexigenos o diuréticos.c) Distorsión de la imagen corporal que consiste en una psicopatología especifica caracterizada por el pavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone asimismo el permanecer por debajo de un límite máximo de peso.d) Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo-hipofisario-gonadal manifestándose en la mujer como amenorrea y en el varón como una pérdida del interés y de la potencia sexual.

EPIDEMIOLOGIA

Existe un consenso general de que los trastornos de la alimentación han aumentado dramáticamente desde 1960. Se trata de trastornos que están en frecuente y franco incremento a nivel mundial, que han llegado a constituirse en verdaderos problemas de salud pública.En los estudios epidemiológicos es donde mejor se aprecia la importancia de los factores socioculturales en el desarrollo y la incidencia de los trastornos alimentarios.En recientes estudios realizados en Estados Unidos la prevalencia de anorexia nerviosa con presencia de todos los criterios diagnósticos en mujeres jóvenes es de 0.5% - 1%. Esta cifra puede incrementarse, debido a que hay muchachas que todavía no han sido diagnosticadas, además como ya sabemos que las anorexias, pero no llegan a tener un cuadro completo de anorexia nerviosa.a) Sexo: la anorexia nerviosa afecta fundamentalmente a mujeres más que a los varones en proporción de 9 a 1. Alrededor del 90% de pacientes diagnosticadas con anorexia nerviosa son mujeres y los varones constituyen un 10 – 15 % de los casos.

b) Edad: Se estima que la edad promedio de inicio para este trastorno es de 13 –15 años (Dr. Freyre, 2003). En el año 2002 se encontró que 14% de jóvenes norteamericanos de 16 a 20 años presentaban actitudes anoréxicas o bulímicas que podrían ser premonitorias.Todas las estadísticas señalan que el 90% son mujeres entre 14 y 18 años, aunque la edad va descendiendo peligrosamente hacia niños menores de 12 años.

c) Nivel socioeconómico: la distribución social de la anorexia ha sido desigual, estando asociada en mayor proporción con las clases sociales económicamente más elevadas (clase alta y/o clase media alta), probamente debido a los valores que en dichas clases se le concede a la delgadez.Actualmente se dice que ya no hay diferencias significativas en la prevalencia de la anorexia con relación a la condición socioeconómica ni a la raza, habiéndoseles declarando como un problema

“global”. Pero si es frecuente en las zonas urbanas, donde se difunde el relativo a comida y delgadez, que en las zonas rurales.

d) Educación: los pacientes con anorexia nerviosa suelen ser las mejores alumnas o alumnos, con un coeficiente intelectual de normal a normal alto.Este trastorno también se encuentra muy extendido entre ciertas profesiones, tales como gimnasia, modelaje, bailarina de ballet y personajes del espectáculo (cine y tv.).

e) Cultura: La anorexia nerviosa se da con mayor prevalencia en las culturas occidentales e industrializadas debido a la promoción que se hace a la delgadez como sinónimo de bienestar, belleza y éxito.

f) Pronóstico: Cerca de 40% se ha recuperado por completo durante la revisión y 30% está mejorando de manera considerable; sin embargo, 20% se conserva sin mejoría o se altera con mayor gravedad aun el índice de mortalidad para este trastorno es tan alto como 22% en algunos estudios; en otros es de 5 – 18 %, con suicidio de 2- 5 % de los casos crónicos.

g) Comorbilidad:

En cuanto a los trastornos que acompañan a la anorexia se ha descrito que:- El 75% de casos están acompañados de algún tipo de desorden afectivo- El 63% de los casos tienen depresión mayor.- Hay trastornos de ansiedad de cualquier tipo en el 36%.- El 17% tiene fobia social.- El 12% presenta trastorno de ansiedad generalizada.

Según indica la OMS, la anorexia está llegando a niveles epidémicos en algunos países del mundo occidental. En los EEUU hay cerca de un millón de personas que la padecen. Sea determinado que un 50% de las universitarias tienen anorexia y 20% algunos síntomas bulímicos. En el Perú se ha ido incrementándose los casos de anorexia y bulimia nerviosa, encontrándose en diversas investigaciones una considerable tasa de riesgo en la adolescencia, entre ellos tenemos:

- Hartley (1999) encontró que, en una muestra de 361 adolescentes escolares de colegios públicos y privados de lima, el porcentaje de personas en riesgo de desarrollar un trastorno alimentario estaba entre 10.5% y el 15.2%.- Zusman (2000) encontró que en una muestra de 695 adolescentes escolares, también colegios públicos y privados, el 18.6% presentaron indicadores de trastornos alimentarios.- Según el estudio epidemiológico realizado por los doctores Patricia Albornoz y Luis Matos, de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, sobre pacientes atendidos en el instituto nacional de salud mental del Hospital “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi”, entre los años 1982 y 1998, el aumento de la anorexia entre los jóvenes peruanos es particularmente grave. Para ellos se evaluó a 58 pacientes con anorexia nerviosa, cuyas edades iban entre los 18 y 64 años, de los cuales el 84.9% eran menores de 25 años. Los investigadores establecieron claramente que la mayoría de los casos correspondían a pacientes de sexo femenino entre los 15 y los 19 años de edad, en su totalidad solteras al momento de presentar la enfermedad.- Asociación de lucha contra la bulimia y la anorexia (A LUBA) en un estudio realizado en población universitaria femenina de universidades privadas en el 2000, como son la universidad de Lima, Ricardo Palma, Ciencias Aplicadas, UNIFE, San Ignacio de Loyola y San Martín. Encontrándose que el 11.26% de la muestra presentaba anorexia o bulimia y el 43.7% podría considerarse en riesgo.- Salcedo, E (2003) refiere que según la estadística del hospital Guillermo Almenara Irigoyen; en el 2002 se han registrado 102 casos de pacientes con anorexia. El 91% de los pacientes anoréxicos son de sexo femenino y el 70.59% de los pacientes son menores de 20 años, cabe registrar que señalaron 13 pacientes con edades de 14 años y 4 pacientes de 13 años.

CONSECUENCIAS DE LA ANOREXIA

- La anorexia desequilibrada el funcionamiento del organismo en muchas formas, dando como resultado condiciones como retraso en el crecimiento de los huesos, anemia, piel reseca, temperatura corporal y metabolismo basal bajos, ritmo cardíaco lento y falta de tolerancia al frío (Rock y Yager, 1987). Como ya dijimos, la anorexia provoca una ausencia por lo menos temporal de los períodos menstruales. Es probable que varios cambios fisiológicos adicionales acompañen la anorexia, en especial si se provoca el vómito. Uno de éstos, un nivel bajo de cero potasio, puede provocar la arritmia cardíaca, una tendencia hacia los cambios en el ritmo cardíaco que puede dar como resultado la muerte.El hipotálamo controla el balance de líquidos corporales, el mantenimiento de la temperatura corporal, la secreción de las glándulas endocrinas y el metabolismo de la grasa. Como dijimos antes, algunos médicos creen que el mal funcionamiento del hipotálamo puede ser una causa más que un síntoma de la anorexia.Ambos tipos de anoréxicos muestran preocupaciones obsesivas y sienten gran cantidad de estrés. (Sarason,I y Sarason, B.)

La complicación médica

La más común de la anorexia nerviosa es la suspensión de la menstruación (amenorrea) la cual también se produce en ocasiones en la bulimia. Esta característica definitoria es un indicador físico objetivo del grado de restricción alimentaría. De hecho, hay estudios que han demostrado una marcada correlación entre la ovulación y la menstruación y el peso resultante (Pirke, Schweiger y Fichter, 1987), pero hay pruebas abrumadoras que señalan que las alteraciones de los niveles endocrinos que producen la amenorrea son consecuencias de la semiinanicion, más que una causa. Otros signos y síntomas médicos de la anorexia comprenden la sequedad de la piel, el cabello o uñas quebradizas y la sensibilidad o intolerancia a las bajas temperaturas. De igual manera, es relativamente común ver lanugo, vellosidad en extremidades y mejillas.También pueden presentarse problemas cardiovasculares, con presión sanguínea y frecuencia cardiaca crónicamente bajas. Si el vomito forma parte de la anorexia, pueden producirse un desequilibrio electrolítico y los problemas cardiacos y renales resultantes, como en la bulimia. (Barrow – Durand).

TRATAMIENTO

1. Terapia para la anorexiaSólo hasta hace poco tiempo, los psicólogos empezaron a desarrollar planes tratamiento para los trastornos alimentarios. Los tratamientos van de estrategias individuales (que incluyen la psicoterapia y los tratamientos con droga. Los anoréxicos también pueden recibir un entrenamiento en las habilidades de afrontamiento, entrenamiento asertivo y educación nutricional. Todavía quedan por establecer los méritos científicos de las distintas estrategias.Las dos estrategias terapéuticas principales que se utilizan en el tratamiento para los anoréxicos son los métodos conductuales y la terapia familiar; estas técnicas con frecuencia se emplean juntas y combinadas con el manejo de la nutrición.Algunos investigadores se concentran en la terapia familiar, sobre todo para los anoréxicos jóvenes. El terapeuta familiar Salvador Minuchin empleó un curso específico de terapia familiar que probó ser muy efectivo. Minuchin y sus colegas siguieron a la mayor parte de sus primeros 50 casos de anorexia durante por lo menos dos años y medio después de que empezó el tratamiento. (Sarason,I y Sarason, B

BULIMIA NERVIOSA

CONCEPTOEn la bulimia nerviosa o impulso de comer en exceso, la persona esta consiente de sus patrones alimenticios anormales, teme no poder dejar de comer y es propensa a la depresión y la autocrítica por su comportamiento.Muchos pacientes anoréxicos tiene síntomas de bulimia, se les conoce como anoréxicos bulímicos o anoréxicos que se purgan. Pero otras personas son bulímicas sin estar muy delgadas. Los bulímicos

pueden tener un peso promedio o arriba del promedio. Algunos investigadores sugieren que la bulimia es un tipo de depresión y se debe clasificar como un trastorno afectivo. Pero hasta el momento, las evidencias no apoyan este punto de vista (Hinz y Williamson. 1987). Sólo podemos decir con certeza que la bulimia, al igual que muchos otros trastornos crónicos, se presenta acompañada por depresión. (Sarason,I y Sarason, B.).

EL CICLO DE COMER EN EXCESO Y PURGARSE Las personas que comen en exceso por lo general siguen algún tipo de dieta para bajar de peso y el impulso de comer en exceso significa “hacer trampa”. Es probable que coman en exceso sólo en ciertas ocasiones en lugar de en forma continua quizá escondan la comida y coman en secreto. Los bulímicos pueden consumir cantidades sorprendentes de alimento durante uno de estos excesos. Por lo general, consumen entre 2,000 y 5,000 calorías en cada ocasión, el doble de las calorías que la mayoría de las personas consumen al día. Si la comida se termina durante un episodio de exceso, es probable que el bulímico se apresure a comprar más. Los bulímicos presentan una tendencia a comer en forma no sistemática; comen en exceso, no comen nada durante el día y después vuelven a hacerlo en exceso.El impulso de comer en exceso es muy común entre las mujeres universitarias, pero el comportamiento bulímico que tiene una importancia clínica no lo es. E incluso cuando de cumple con los criterios para el comportamiento bulímico, es probable que la condición no sea duradera. A pesar de que, en ocasiones, la bulimia se describe como una epidemia en las universidades, no es cierto a menos que se haga referencia al hábito de comer en exceso con o sin purgas ocasionales. (Sarason,I y Sarason, B.)

TEORÍAS EXPLICATIVAS

Jiménez (1995), la bulimia nerviosa esta también considerada, hoy en día, un trastorno multidimensional en el que juegan un papel importante como factores causales aspectos fisiológicos, evolutivos, psicológicos y socioculturales.Para algunos la bulimia seria un tipo de adicción, ya que también se da descontrol de impulsos, para otros tiene mucho que ver con estados depresivos.

Modelo cognoscitivo conductualDefiende que el factor principal implicado en el desarrollo y mantenimiento de la bulimia nerviosa es la ansiedad (Saldaña, 1994; en Jiménez, 1995).la idea es que las conductas de vómitos y purgas auto inducidas serian conductas de evitación mantenida por reforzamiento negativo. Así los vómitos actuarían como reductores de ansiedad .la ingesta de comida activaría la preocupación y los pensamientos distorsionados acerca de su preocupación por engordar, lo que a su vez le harían sentirse infeliz y se agudizaría su baja autoestima. Este proceso puede incluso activarse con pequeñas cantidades de alimentos.

Las teorías psicodinamicasInsiste en la naturaleza simbólica de las comilonas como manifestaciones de satisfacción de los deseos sexuales y agresivos. Por lo tanto, la desaprobación de sí mismo y los vómitos auto inducidos después de la comilona podrían representar auto castigo originado por los remordimientos a causa de las transgresiones fantasiosas (Goldman, H ,2001).

RASGOS DE LA BULIMIA NERVIOSA Episodios regulares de comer en exceso (se consumen grandes cantidades de alimentos en un periodo de tiempo breve ) Los episodios suelen ir acompañados de vomito inducido y/o el uso de drogas para estimar el vómito, los movimientos intestinales y la micción. A pesar de la dieta y el ejercicio frecuentes , el individuo mantiene el peso o lo vuelve a subir Comer en secreto Cantidades enormes de alimentos que se consume en una sola ocasión ,pero

no hay aumento de peso. Abuso del alcohol o las drogas , quizás cometa robos en forma regular Apariencia de depresión de gran parte del tiempo Hinchazón de las glándulas del cuello Cicatriz en la dorso de la mano por forzar el vomito.

CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES BULIMICOSDurante los episodios de comer en exceso, la mayoría de bulímicos siente un alivio inmediato de la ansiedad y de la depresión. Esto sugiera que quizás utilice la comida en exceso como un medio para afrontar el estrés. Si este es el caso enseñarles habilidades de afrontamiento alternas puede ser parte importante de la terapia.En el periodo que sigue a la comida en exceso, la mayoría de los bulímicos sienten disgusto y enojo por falta de autocontrol, culpabilidad por haber comido alimentos prohibidos que violen sus estrictos e irreales estándares de dieta y de depresión por su incapacitada para dejar de comer en exceso. Se cree que estos sentimientos negativos posteriormente los episodios de comer en exceso sirven como una señal para la purga que deshace el acto de haber comido y llevar a una reducción de los sentimientos negativos.La bulimia no es solo un problema alimenticio, se asocia con un ajuste general bajo. Los bulímicos no solo experimental depresión y ansiedad fuerte, sino que además tiene pocas habilidades para poder afrentar estos sentimientos. además de las consecuencias psicológicas de la ansiedad , la depresión y la culpabilidad , el ciclo de comer en exceso y purgarse también puede presentar resultados de desequilibrio físico los mas serios se deben al desequilibrio de potasio que se produce por el vomito frecuente y que puede provocar debilidad muscular y problemas cardiacas . El vomito también puede dañar el esófago y el esmalte de los dientes, aumenta así la probabilidad de caries.La bulimia se puede relacionar aun componente genético de trastornos del estado de ánimo. Como lo sugiere la frecuencia tan elevada tanto de trastorno del estado de aniño como de alcoholismo en parientes de individuos bulímicos. Sin embargo es posible que otros factores psicológicos contribuyan al comportamiento bulímico.

DIAGNOSTICO

1. Criterios diagnósticos de la bulimia nerviosa según la DSM IV

A. Presencia de atracones recurrentes, caracterizados por : 1. Ingesta, en un periodo discreto (por ejemplo 2 horas), de una cantidad de alimentos muy superior a lo que el consumiría la mayoría de las personas en un lapso similar y en circunstancias semejantes.2. Sensación de pérdida del control sobre la ingesta del alimento (por ejemplo imposibilidad de dejar de comer )B. Conducta compensadora inapropiada reiterada, destinada a evitar el aumento de peso – vómitos inducidos; abuso de laxantes, diuréticos, enemas y otros. C. Los atracones y comportamientos compensatorios inadecuados se repiten por lo menos 2 veces por semana durante 3 meses.D. Autoevaluación supeditada en forma indebida al peso y la silueta.E. La alteración no ocurre solo durante episodios de la anorexia nerviosa. Especificar el tipo:

Tipo purgativo: durante el episodio actual de bulimia nerviosa, el paciente recurre en forma regular a vómitos inducidos o abuso de laxantes.Tipo no purgativo: durante el episodio actual de anorexia nerviosa, el paciente recurre a otras conductas compensadoras inapropiadas como el ayuna o actividad física excesiva, pero no a vómitos inducidos o abusos de laxantes.

Pautas para el diagnostico según la CIE 10

Para que pueda hacerse el diagnostico de bulimia nerviosa deben estar presentes las siguientes alteraciones ya que son estrictas. a) Preocupación continúa por la comida, con deseos irresistibles por comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentándose episodios de polifagia donde los consume grandes cantidades de comidas en cortos periodos de tiempo.b) El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso producido por algunos de los siguientes métodos: vómitos auto provocados, abuso de laxantes, consumo de fármacos como supresores del apetito, periodos largos de ayuno, cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabético este puede abandonar su tratamiento con insulina.c) La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar y el enfermo se fija un peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad o al de su peso sano.

EPIDEMIOLOGÍAComo se menciono en el capitulo anterior, está incrementando el número de caso de trastornos de la alimentación. En el caso de la bulimia nerviosa afecta un 1. 3% de la población general.a) Sexo: La mayor incidencia es en el sexo femenino, guardando la misma proporción que en caso de la anorexia. Afecta al 1 % de la mujeres adolescentes y jóvenes, al 0.2% de los adolescentes varones y jóvenes. Representando la tasa de varones afectados entre 10 a 15 % de todos los casos de bulimia nerviosa.b) Edad: La edad de aparición suele oscilar entre los 18 a 25 años. La bulimia aparece en la ultima fase de la adolescencia, pero con mayor frecuencia a inicio de la juventud, en la actualidad la edad de inicio ha sido descendiendo de 14 a 17 años. c) Nivel socioeconómico: Al igual que en la anorexia la clase más afectada es la clase alta y/o media alta.d) Pronóstico: La bulimia nerviosa se caracteriza por múltiplos periodos de recaída y remisión. El pronóstico es peor cuando el inicio es tardío y hay consumo de sustancia.En caso de bulimia nerviosa la cifras de mortalidad van de 0.5% - 2%. La cusa de muerte más frecuente son las complicaciones orgánicas graves, además el abuso de sustancia.e) Comorbilidad: Según Rondón (2000) La comorbilidad en las mujeres con bulimia y con dependencia al alcohol tiene:- Una prevalencia mayor de intentos suicidas, desordenes de ansiedad otras dependencias, desordenes de conducta y desordenes de personalidad que en general son histriónicas y bordeline.- Tienen puntajes más altos en impulsividad y en búsqueda de estilos novedosos.- Se encuentra que tienen defensas más inmaduras.

CONSECUENCIAS MÉDICAS:La bulimia crónica con purgas tiene una gran cantidad de consecuencias médicas. Un es el agrandamiento de la glándula salival ocasionado por el continuo vomito, que le da un aspecto regordete al rostro. El vomito reiterado puede desgastar el esmalte mental en la superficie inferior de los dientes frontales. Y algo más importante, este acto repetitivo puede alterar el equilibrio químico de los flujos corporales. Esta condición llamada desequilibrio electrolítico, puede dar como resultado, de no tratarse, complicaciones medicas graves entre ellas la arritmia cardiaca e insuficiencia renales, las que a su vez pueden ser mortales. La normalización de los hábitos alimentarios invierte con rapidez el desequilibrio. Los problemas intestinales resultan, del abuso de laxantes tan son potencialmente serias. Y pueden abarcar estreñimiento grave o un daño permanente al colon.

TRATAMIENTOEn estos casos también la evaluación médica es primordial así como el tratamiento de las complicaciones físicas que pueden estar presentes: desequilibrios hidroelectroliticos, síntomas gastrointestinales. En los casos más severos también puede ser necesaria la hospitalización. Se procede a organizar el setting terapéutico es decir la modalidad y frecuencia de la terapia individual, el espacio de terapia familiar y el acompañamiento terapéutico en estos casos de bulimia la medicación gira sobre todo alrededor de los IRSS que logran en muchos casos el control del impulso irresistible, punto inicial de la díada clásica de atracón – vomito de la bulimia; así, al poder controlar el atracón se hace posible controlar el vomito y también se puede agregar medicación de acuerdo a la patología que se exprese en comorbilidad con ese trastorno.