Ansiedad, depresion

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Piqueras Rodríguez, José Antonio; Martínez González, Agustín Ernesto; Ramos

Linares, Victoriano; Rivero Burón, Raúl; García López, Luis Joaquín; Oblitas

Guadalupe, Luis Armando

ANSIEDAD, DEPRESIÓN Y SALUD

Suma Psicológica, vol. 15, núm. 1, marzo, 2008, pp. 43-73

Fundación Universitaria Konrad Lorenz

Colombia

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Suma Psicológica

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Ansiedad, depresión y salud 43

Suma Psicológica, Vol. 15 N° 1: 43-74, marzo 2008, Bogotá (Col.)

Suma Psicológica, Vol. 15 N° 1Marzo de 2008, 43-74,ISSN 0121-4381

ANSIEDAD, DEPRESIÓN Y SALUD

José Antonio Piqueras Rodríguez*Universidad Miguel Hernández de Elche, España

Agustín Ernesto Martínez GonzálezUniversidad de Murcia, España

Victoriano Ramos LinaresServicios Sociales de Callosa de Segura, España

Raúl Rivero BurónAsociación Española de Psicología Clínica Cognitivo

Conductual, EspañaLuis Joaquín García López

Universidad de Granada , EspañaLuis Armando Oblitas Guadalupe

Universidad Nacional Autónoma de México, México

* Correspondencia: [email protected]

ABSTRACT

This article has tried to show a synthesis of data on the influence of emotionalfactors, specifically anxiety and depression, in the process of health anddisease. These factors have been associated with chronic diseases such asvariables influencing the initiation, development and maintenance. We havebasically two ways to hypothesize this issue in a general explanatory way.The first refers to the influence of anxiety and depression in the behavior, sothat interfere with healthy habits and encourage the development ofinappropriate behavior that endanger our health. The second mechanism relatedto the impact of psychophysiological activation in organic systems, affectingimmunity, for example. But not only there is a relationship in the course of thedisease, but also knows a high comorbidity of these disorders with anxiousand depressive disorders, often as a result of the suffering of the same.Finally, we have also revised the interventions that have proven effective inthe treatment of symptoms of anxiety and depression in chronically ill.

José Antonio Piqueras Rodríguez, Agustín Ernesto Martínez González, Victoriano Ramos Linares y cols.44


INTRODUCCIÓN

Hasta bien entrado el siglo XX,la salud se conceptualizó comola ausencia de enfermedad.

De hecho desde el modelo biomédicose entendía la salud como algo que hayque conservar o curar frente a agre-siones puntuales, como por ejemplo,accidentes e infecciones (Labrador,Muñoz y Cruzado, 1990).

La inclusión de una nueva definiciónde salud en el preámbulo de la constitu-ción de la Organización Mundial de la Sa-lud supuso un giro en la conceptualizaciónde la misma: �la salud es un estado de com-

pleto bienestar físico, mental y social y nomeramente la ausencia de dolencias oenfermedad� (WHO, 1947). Esta conceptua-lización positiva de salud nos ha llevado aabordar la misma como un conceptomultidimensional, biopsicosocial einteraccionista (Oblitas y Becoña, 2000).

Esta orientación de �promoción dela salud� se plasmó oficialmente en1946 mediante la creación de la Divi-sión 38 denominada Health Psychologypor la Asociación Psicológica America-na. En este sentido, tanto las conduc-tas saludables como la predominanciade ciertas emociones adquieren un pa-pel relevante en la promoción de la sa-

RESUMEN

En este artículo se ha intentado mostrar una síntesis de los datosrelativos a la influencia de los factores emocionales, específicamentela ansiedad y la depresión, en el proceso de salud-enfermedad.Estos factores se han asociado con las enfermedades crónicas comovariables influyentes en el inicio, desarrollo y mantenimiento. Sehan hipotetizado básicamente dos vías explicativas generales. Laprimera hace referencia a la influencia de la ansiedad y de la depre-sión en la conducta, de manera que interfieren en los hábitos salu-dables y fomentan el desarrollo de conductas inadecuadas que ponenen peligro nuestra salud. El segundo mecanismo se refiere a larepercusión de la activación psicofisiológica en los sistemas orgáni-cos, afectando a la inmunidad, por ejemplo. Pero no sólo existe unarelación en el curso de la enfermedad, sino que también se conoceuna alta comorbilidad de estas enfermedades con los trastornosansiosos y depresivos, frecuentemente como consecuencia del pa-decimiento de las mismas. Por último, también se han revisado lasintervenciones que han demostrado su eficacia en el tratamiento dela sintomatología ansiosa y depresiva en enfermos crónicos.

Palabras clave: Ansiedad, depresión, salud, enfermedad, eva-luación, intervención.

Key words: Anxiety, depression, health, disease, assessment,intervention.

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lud (Kop, 2003; Matarazzo, Weiss, Herd,Millar y Weiss, 1984; Oblitas, 2004).

Para comprender mejor por qué secomenzó a dar prioridad al estudio delas relaciones entre emociones comola ansiedad y la depresión y el procesosalud/enfermedad, primero es precisoclarificar sucintamente algunas cues-tiones referentes a los cambios que hasufrido el concepto de enfermedad enlos últimos tiempos. Así, clásicamentelas enfermedades médicas se han cla-sificado en dos categorías: infecciosas,causadas por microorganismos especí-ficos, y crónicas. Éstas últimas difie-ren de las dolencias infecciosas en almenos tres aspectos: su mayor dura-ción, la influencia más importante delas conductas y estilos de vida inade-cuados y la incidencia mayor entre lapoblación mayor y de mediana edad. Portanto, muchos de los problemas médi-cos actuales se refieren a enfermeda-des crónicas como el cáncer, laenfermedad coronaria, las enfermeda-des cerebrovasculares, etc. Esto es asíporque en la actualidad los patrones demorbilidad y mortalidad difieren con-siderablemente de los de comienzos delsiglo XX. En la actualidad las tres prin-cipales causas de muerte son las en-fermedades cardiovasculares, el cáncery los accidentes, condiciones estrecha-mente vinculadas a conductas y esti-los de vida de los individuos (Becoña,Vázquez y Oblitas, 2004). Esto supone,en parte debido al carácter �crónico� deestas enfermedades, la necesidad deun enfoque nuevo para abordar estaspatologías.

A esta necesidad, producto de loscambios de nuestra sociedad, hay queañadir lo que tradicionalmente hanvenido destacando los modelos e hipó-tesis explicativas psicosomáticas, estoes, el papel relevante de las emocio-nes en los denominados trastornospsicofisiológicos o psicosomáticos, queson aquellos que presentan una claraevidencia de enfermedad orgánica,pero en los cuales, una proporción sig-nificativa de sus determinantes sonde índole psicológica (Sandín, Chorot,Santed y Jiménez, 1995).

Una última cuestión relacionadacon la anterior es lo que los estudiosepidemiológicos recientes parecenindicar respecto a los factores psico-lógicos, es decir, que éstos puedendesempeñar un papel esencial en lahistoria natural de las enfermedades.Factores como las conductas relacio-nadas con la salud, nuestros estadospsicológicos o emocionales, las carac-terísticas personales y los modos deafrontamiento han demostrado ser deespecial relevancia en este sentido(Oblitas, 2004). Esta afirmación es co-herente con la evidencia científicaactual que indica que cualquier tras-torno denominado físico u orgánicosuele implicar igualmente, y a distin-tos niveles, alteraciones psicológicas,y viceversa (Oblitas y Becoña, 2000).Entre estos factores psicológicos, seencuentran la ansiedad y la depresióncomo reacciones emocionales y susdiferentes formas clínicas, tales comolos denominados trastornos emociona-les o psíquicos: el trastorno de ansie-dad y el trastorno depresivo. Por ejemplo,

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en períodos de estrés en los que tene-mos que responder a una alta demandade nuestro ambiente, desarrollamosmuchas reacciones emocionales ne-gativas y, cuando nos encontramos bajola influencia de estos estados emocio-nales negativos, es más probable desa-rrollar ciertas enfermedadesrelacionadas con el sistema inmune, oadquirir determinados hábitos poco sa-ludables, que a la larga pueden minarla salud (Becoña et al., 2004).

De este modo, en la actualidad exis-te consenso acerca de que determina-das características de personalidadpueden incrementar el riesgo de sufrirenfermedades crónicas. Pero pareceser que esto es así porque incrementanla probabilidad de que el sujeto adopteconductas perjudiciales para la salud(como las adicciones, la búsqueda deriesgos, etc.) y/o sufra de estados emo-cionales negativos que afectan el fun-cionamiento del sistema inmunológico,el sistema endocrino-metabólico y engeneral, de todas las funciones fisioló-gicas (Martín, 2005). En este sentido,algunos autores sostienen que las emo-ciones positivas potencian la salud,mientras que las emociones negativastienden a disminuirla (Fernández-Abascal y Palmero, 1999). Además, es-tos estados y necesidades emocionalesconcretos pueden desempeñar un pa-pel primordial en las prácticas de sa-lud, como por ejemplo, el malestaremocional no ayuda a que la gente seimplique en la realización de hábitosque favorezcan su salud tales como elno fumar, hacer ejercicio, desayunar,etc. (Leventhal, Prochaska y

Hirschman, 1985). En cambio, las emo-ciones positivas, como la alegría, ayu-dan a mantener e incluso recuperar lasalud (Nezu, Nezu y Blissett, 1988).

ASPECTOS PSICOLÓGICOS DE LAANSIEDAD Y LA DEPRESIÓN

A menudo los conceptos de ansiedad ydepresión se prestan a la confusióndebido al uso que se hace de ellos paraquerer significar cosas diferentes. Almenos se pueden distinguir dosconceptualizaciones. La primera deellas se refiere al hecho de que algu-nos autores cuando utilizan estos tér-minos parecen estar refiriéndose a lasemociones básicas que en realidad re-ciben el nombre de miedo y tristeza,respectivamente. La segunda hacemención a estas nociones como ma-nifestaciones clínicas, síntomas o comolas diferentes formas clínicas que adop-tan como trastornos psicológicos.

Respecto a la primera acepción, enel terreno de las emociones, desde laperspectiva de la especificidad (si to-mamos las 6 emociones básicas másaceptadas), las emociones constituyenpatrones individuales de conducta ex-presiva cada uno asociado a un patrónespecífico de activación fisiológica,existiendo por tanto emociones bási-cas distintas: miedo, ira, tristeza, ale-gría, sorpresa y asco. Además, desdeDarwin hasta algunos autores máscontemporáneos, entre ellos Tomkins,Izard y Ekman, se ha resaltado la im-portancia de las emociones en cuantoa su función adaptativa para la super-vivencia del individuo y de la especie.Todos estos autores asumen la exis-

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tencia de emociones básicas que sonproducto de la evolución filogenética yontogenética y que están relacionadascon estados biológicamente significa-tivos como son la procreación, la cría yla amenaza a la integridad de los indi-viduos y de la especie. El supuesto deemociones básicas implica la existen-cia de un substrato neuroanatómicoespecífico para cada emoción, patronesde activación fisiológica específicos, asícomo expresiones típicas, todo ello li-gado a un sentimiento específico.

En relación con la segunda de lasacepciones, tanto la ansiedad como ladepresión serían manifestaciones clí-nicas de estas emociones, donde el ca-rácter adaptativo de las mismas sepierde y se convierte en un problemaque interfiere y genera malestarclínicamente significativo. Estas for-mas se corresponderían aproximada-mente con algunos de los factores

psicológicos propuestos por las más re-cientes ediciones DSM bajo la denomi-nación de �Factores psicológicos queafectan a la condición médica� (APA,2000) y con la categoría �Factores psi-cológicos y del comportamiento en tras-tornos o enfermedades clasificadas enotro lugar� en el CIE-10 (OMS, 1992).Específicamente, el DSM-IV-TR esta-blece una serie de factores psicológi-cos que pueden afectar adversamentea una condición médica y varios me-canismos influyentes que presenta-mos en la Tabla 1.

Pero no sólo la ansiedad y la depre-sión pueden afectar adversamente auna condición médica, sino que la evi-dencia empírica nos muestra que entrelas enfermedades médicas existe unaalta prevalencia de problemas de ansie-dad y depresión como consecuencia delas primeras y que evidentemente hande ser tenidas en cuenta (Martín, 2005).

Presencia de una enfermedad médica

Factores psicológicos que afectan negativamente a la enfermedad física en algunas de las siguientes formas:

� Alterando el curso de una enfermedad (lo cual puede ser inferido por una estrecha asociación temporal entre los

factores psicológicos y el desarrollo, exacerbación o retraso en la recuperación de la condición médica general).

� Interfiriendo con el tratamiento de la condición médica general.

� Constituyendo un factor de riesgo, adicional para la salud del individuo.

� Precipitando o exacerbando los síntomas de una condición médica general a través de respuestas fisiológicasasociadas al estrés.

Escoger nombre basándose en la naturaleza de los factores psicológicos (cuando haya más de un tipo de factor,debe especificarse el más prominente):

� Trastorno mental que afecta a� (enfermedad médica).

� Síntomas psicológicos que afectan a�

� Rasgos de personalidad o estilo de afrontamiento que afectan a�

� Comportamientos desadaptativos que afectan a�

� Respuesta fisiológica relacionada con el estrés que afecta a�

� Otros factores psicológicos o no especificados que afectan a�

Tabla 1. Criterios DSM-IV-TR para los factores psicológicos que afectan alestado físico

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Una última cuestión que ha de te-nerse en cuenta es la conceptualiza-ción de la ansiedad y el estrés, que enocasiones se entienden como concep-tos prácticamente idénticos, mientrasque, para otros, las diferencias sonmás importantes que las similitudes.Amigo, Fernández y Pérez (2003) dife-rencian ambos conceptos en términosde función más que en términos dedimensiones de respuesta. Así, de-fienden que la respuesta de estrés sereferiría al conjunto de cambios quese observan en el organismo ante unasobreexigencia real del medio, mien-tras que la ansiedad se referiría aldesorden psicofisiológico que se expe-rimenta ante la anticipación de unasituación amenazante, sea ésta máso menos probable. Otra de las diferen-cias apuntadas es que académica-mente, los conceptos de ansiedad yestrés han constituido el punto de par-tida conceptual de dos disciplinas di-ferentes, la ansiedad es uno de losproblemas fundamentales de la tera-pia de conducta, mientras que elestrés es el término de referencia enla psicología de la salud. Otra de lascuestiones que se suele argumentara favor de la diferenciación de ambosconceptos es que el estrés está másasociado con cansancio y agotamien-to que la ansiedad.

Desde nuestro punto de vista estapolémica es confusa y dificulta el en-tendimiento entre investigadores.Básicamente, se ha asumido que elestrés implica dos conceptos, el deestresor y el de respuesta de estrés(Sandín, 2001). El primero de los con-

ceptos hace referencia a cualquieragente externo o interno causal prima-riamente de estrés. El segundo térmi-no, la respuesta de estrés, se refiere aun mecanismo de activación fisiológi-ca y de los procesos cognitivos que fa-vorece una mejor percepción yposterior evaluación de las situacionesy sus demandas, un procesamientomás rápido y eficaz de la informacióndisponible con la consiguiente bús-queda de soluciones y consecuenteselección de las conductas adecuadaspara hacer frente a la situación(Lazarus, 1993), también denomina-do �Sistema de Adaptación General�por Selye. Por ello, durante este capí-tulo nos referiremos al estrés comoesta respuesta o mecanismo generalde activación fisiológica y de los pro-cesos cognitivos que permite al orga-nismo hacer frente a cualquierestresor. Por el contrario, el miedo/ansiedad se refiere a una emoción, esdecir, una de las etiquetas cognitivasque recibe esta activación fisiológicagenerada cuando se pone en funciona-miento el mecanismo adaptativo deno-minado respuesta de estrés (véase elcapítulo de psiconeuroendocrinología deeste mismo manual). Otras emocionesserían la ira, la sorpresa, el asco, laalegría y la depresión, como ya hemoscomentado. De ahí, que es muy impor-tante tener en consideración que elestrés no está implicado únicamenteen las emociones negativas. Un acon-tecimiento positivo, como puede sermantener relaciones sexuales satis-factorias provoca la liberación deglucocorticoides a veces de manera

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más intensa que una descarga eléc-trica, a la vez que la sorpresa positivarepentina puede provocar la mismareacción endocrina que un sucesodesagradable (Selye, 1974; Toates,1995).

DIMENSIÓN COGNITIVA, FISIOLÓGICA YMOTORA DE LA ANSIEDAD

Siguiendo a Sandín y Chorot (1995),la ansiedad puede ser definida comouna respuesta del organismo que sedesencadena ante una situación deamenaza o peligro físico o psíquico,cuyo objeto es dotar al organismo deenergía para anular o contrarrestar elpeligro mediante una respuesta (con-ducta de huida o de agresión).

Este mecanismo funciona de formaadaptativa y pone en marcha dicho dis-positivo de alerta ante estímulos o si-tuaciones que son potencialmenteagresoras o amenazantes. Sin embar-go, la ansiedad se torna en clínica enlas siguientes situaciones:

� Cuando el estímulo presentado esinofensivo y conlleva una comple-ja respuesta de alerta.

� Cuando la ansiedad persiste en eltiempo, superando lo meramenteadaptativo y los niveles de alertapersisten.

� Cuando los niveles de alerta y laansiedad interrumpen el rendi-miento del individuo y las relacio-nes sociales.

Existe un continuo entre la ansie-dad adaptativa y la ansiedad clínica,

ambas tienen la misma fenomenología;cogniciones, neurofisiología y respues-ta motoras de defensa o ataque. Sabe-mos que una cierta cantidad deansiedad (normal) es necesaria pararealizar ciertas tareas, para resolverproblemas de un modo eficaz. Existeademás una relación simétrica entrenivel de ansiedad (visto como nivel demotivación) y rendimiento (desarrollode una tarea, mecanismo de resolu-ción de problemas). Así, la relaciónentre ansiedad y rendimiento vieneexpresada por una curva en forma deU invertida. Según la Ley de Yerkes-Dodson (1908), un déficit de ansiedadconlleva una eficacia de acción baja,mientras que una ansiedad óptimaante determinados problemas propiciael aumento, de forma deseable, de laejecución o eficacia. Sin embargo, laansiedad excesiva o clínica actúa in-terfiriendo el rendimiento en todos losámbitos del ser humano.

La ansiedad clínica tiene variosconceptos relacionados como el mie-do y las fobias. Se tratarían de reac-ciones equivalentes, pero en el primercaso se produciría ante una situaciónde amenaza real mientras que en elsegundo serían ante un peligro no realo sobredimensionado. En cualquiercaso a nivel operativo bastantes auto-res identifican dichos conceptos comosinónimos (Sandín y Chorot, 1995).

El análisis de la ansiedad comoemoción negativa implica un triplenivel de respuesta: fisiológico,cognitivo y motor.

Así, a nivel fisiológico, la activaciónestá mediada por dos sistemas

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interrelacionados: el sistema nervio-so autónomo (SNA en adelante) y elsistema neuroendocrino (SNE en ade-lante). El SNA es el primero en acti-varse en cuestión de segundos, unavez identificada cualquier amenaza,siendo capaz de responder a las exi-gencias del medio de un modo prácti-camente automático e involuntario.Está formado por una división simpá-tica y una parasimpática que, en ge-neral, actúan sobre los mismosórganos, aunque sus efectos sonmayoritariamente contrapuestos. Engeneral, el sistema simpático adrenalregula actividades relacionadas con elgasto de energía almacenada, produ-ciendo estimulación sobre todos nues-tros órganos y funciones, liberandoenergía para prepararnos para la lu-cha o huída. Es el responsable de laelevación de la frecuencia cardiaca(taquicardia), de la presión arterial, ladilatación de los bronquios, el aumen-to de la tensión muscular, entre otrosefectos. Este sistema estimula a lamédula de las glándulas suprarrenalesliberando adrenalina al torrente san-guíneo. Esta hormona produceestimulación al llegar a todos los ór-ganos, reforzando así el efecto del sis-tema simpático sobre el corazón, lospulmones o el hígado. El parasimpático,tiene una función inversa, es decir,inhibe y es ahorrador de energía. Deese modo disminuye la frecuenciacardiaca, relaja los músculos en ge-neral y produce un estado de relaja-ción. El bienestar de la persona se basaen que ambos sistemas están enequilibrio u homeostasis.

El SNE o hipotálamo-hipófiso-suprarrenal se ha relacionado con laansiedad, al igual que también con lasrespuestas de estrés, postulándose unincremento de activación en el citadoeje. Esta respuesta, que suele sobre-venir a la anterior, genera activaciónneuroendocrina y tiene como carac-terística la secreción de corticoides.Esta es una vía más lenta, de efectosmás duraderos que la anterior y querequiere, además, una exposiciónmás prolongada del sujeto a la situa-ción amenazante. Los glucocorticoides(cortisol) secretados por el sistemahipotálamo-hipófiso-suprarrenal uni-das a las del SNS de adrenalina ynoradrenalina y a las del sistemahipófiso-tiroideo (tiroxina, etc.) confor-man el patrón de respuesta totalita-rio que implica a prácticamentecualquier sistema neuroendocrino delorganismo. Mason (1968) defiende quela respuesta neuroendocrina del orga-nismo implica prácticamente a cual-quier hormona. Además, otrassustancias de tipo hormonal como lasprostaglandinas o los neuropéptidos(endorfinas, encefalinas, etc.) tam-bién pueden alterarse por el estrés.

A pesar de que el incremento de laactivación del sistema hipotálamo-hipófiso-suprarrenal parece más rela-cionado con los estresores crónicos,también se ha relacionado con losestresores agudos tradicionalmentemás vinculados a la ansiedad (Sandín,2001). Por tanto, los sistemashipotálamo-hipófiso-suprarrenal ymédulo-suprarrenal se activansignificativamente durante las res-

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puestas de estrés y ansiedad. No obs-tante, posiblemente en el momentoactual cabe diferenciar entre la activa-ción de dichos sistemas y las respues-tas emocionales y de afrontamiento,puesto que, tal y como parece derivarsede algunas líneas de evidencia recien-tes, la activación córtico-suprarrenal seasocia con cierto grado de especificidada las situaciones incontrolables y emo-ciones subsecuentes (por ejemplo, de-presión), mientras que los estados dehiperactivación catecolaminérgica(tanto a nivel periférico como central)tienden más a vincularse a situacio-nes de amenaza de pérdida de controly emociones subyacentes (por ejem-plo, ansiedad). Por otra parte, algunosautores mantienen que los cambiospsicofisiológicos y neuroendocrinosasociados a las manifestaciones clí-nicas de la ansiedad podrían ser se-cundarios a alteraciones en elfuncionamiento de los propios meca-nismos neurotransmisores de SNC.En la actualidad, tiende a explicarsela ansiedad de forma dinámica, inte-grando los sistemas noradrenérgico ysetononinérgico por una parte, y lasrespuestas fisiológicas de ansiedad ydepresión, por otra (Eison, 1990).

Además de las respuestas fisioló-gicas, otros factores psicológicos aso-ciados a la ansiedad son las respuestascognitivas y conductuales. El modelocognitivo-conductual del papel de losfactores psicológicos en el curso de lasenfermedades físicas se basa en lacombinación de dos modelos: (1) elmodelo conductual, que destaca la in-fluencia de la conducta misma en la

salud-enfermedad (Ribes, 1990) y (2)el modelo cognitivo del estrés, basadoen el significado y afrontamiento dela enfermedad (Lazarus y Folkman,1986).

Entendemos por cognitivo cual-quier proceso efectuado por el cerebroque incluya percepción, detección,identificación, comparación, toma dedecisiones, etc. (Ballesteros, 2000;D�Zurilla y Goldfried ,1971; Nezu, Nezuy Perri, 1989). Los pensamientos ne-gativos automáticos (Beck, Rush,Shaw y Emery, 1983) y las creenciasirracionales (Ellis, 1981, 1990) inter-vienen antes y durante el transcursode una situación, interpretándolacomo peligrosa o bien valorando la pro-pia incapacidad para afrontarla fren-te a otro tipo de pensamientospositivos o de afrontamiento positivo.Así, en la ansiedad la dimensióncognitiva se caracteriza por la preocu-pación, anticipación, hipervigilancia,temor, inseguridad, sensación de pér-dida de control y la percepción de fuer-tes cambios fisiológicos (cardiacos,respiratorios, etc.).

Siguiendo a Lazarus y Faulkman(1986), el efecto de cualquier situa-ción estresante (operación, problemamédico, etc.) va a depender de tresprocesos cognitivos: la evaluación pri-maria (sería el primer mediador psi-cológico del estrés y daría lugar aevoluciones del tipo amenaza, daño/pérdida, desafío o beneficio); la evalua-ción secundaria (correspondiente a lavaloración de los propios recursos paraafrontar la situación y que sería de-terminante para la respuesta de

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estrés, ya que dependerá de que elindividuo se sienta desafiado, asusta-do u optimista que la emoción sea deira, miedo o placer) y; re-evaluación(procesos que acontecen cuando se hapuesto en marcha alguna de las solu-ciones a los problemas presentados).

Las respuestas motoras son con-ductas orientadas hacia el afronta-miento de una situación determinadapara conseguir un mayor bienestar.Las conductas más habituales son: laconfrontación (acciones dirigidas ha-cia la acción como el contraataque, lareacción agresiva, es decir, la ira), eldistanciamiento (evitaciones, esca-pes), el autocontrol, la búsqueda deapoyo social, etc. En el caso de la an-siedad el objetivo de las conductas esmitigar o aliviar el malestar físico opsicológico generado (evitación, esca-pe) que pueden derivar en conductasno saludables tales como beber, fumar,llevar una mala dieta, etc.

DIMENSIÓN COGNITIVA, FISIOLÓGICA YMOTORA DE LA DEPRESIÓN

La tristeza, al igual que cualquier otraemoción, tiene una función filogenéticaadaptativa para recabar la atención yel cuidado de los demás, constituir unmodo de comunicación en situacionesde pérdida o separación, o ser un modode conservar �energía� para poder ha-cer frente a ulteriores procesos de adap-tación (Whybrow, Akiskal, y McKinney,1984). Según la idea mencionada an-teriormente respecto a la relaciónentre las emociones negativas y larespuesta de estrés, la experiencia deestado de ánimo triste dependería de

la evaluación cognitiva realizada so-bre la demanda situacional y los re-cursos que posee el sujeto paraafrontar la situación, que en tal casosería negativa y con frecuencia pre-dominaría cuando el estresor/es secronifica/n (Beck et al., 1983).

Cuando aparece ansiedad asocia-da al cuadro depresivo, los síntomasde tensión suelen interferir en la ca-pacidad de disfrute del sujeto respec-to a las actividades agradables y seintensifican las desagradables. En talcaso, al igual que la ansiedad en suforma clínica, estos sentimientos po-drían por su duración, frecuencia eintensidad transformarse en una de-presión clínica e interferir en la ca-pacidad adaptativa de la persona quelos padece. Todo ello resulta coheren-te con la idea bastante aceptada en laactualidad de que el estrés tiene unimportante papel en la génesis de ladepresión (Lewinsohn, Gotlib yHautzinger, 1997).

En su forma clínica, la depresiónes un trastorno del estado de ánimocaracterizado por una sensación detristeza intensa superior a dos meses.Se produce por diversas causas: acon-tecimientos de la vida diaria (relacio-nados con pérdidas o incapacidad parahacerles frente indefensión), cambiosquímicos en el cerebro, efecto secun-dario de medicamentos, diversos tras-tornos físicos o médicos. Los síntomasde la depresión no son los mismos entodos los individuos. La mayoría desujetos dejan de tener interés por lasactividades cotidianas, sienten fatigao sensación de lentitud, problemas de

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concentración, trastornos del sueño,sentimientos de culpa, inutilidad odesesperanza, aumento o pérdida deapetito o de peso, disminución del de-seo sexual, ideación suicida y pensa-mientos negativos sobre sí mismo, etc.(Beck et al., 1983; Ellis, 1981; 1990).

Por lo tanto, la depresión es el resul-tado final de la interacción de múltiplesfactores constitucionales, evolutivos,ambientales e interpersonales, que mo-difican las pautas de neurotransmisiónentre los hemisferios cerebrales y el sis-tema límbico.

La fisiología de la depresión impli-ca, a nivel del sistema nervioso cen-tral, una descompensación de lasmonoaminas neurotransmisorasnoradrenalina y serotonina, y posible-mente, también de la acetilcolina y delas endorfinas. La disfunción centralde la neurotransmisión, además ori-gina alteraciones neurovegetativas yendocrinas, sobre todo en la secreciónde cortisol, hormona tiroidea y hormo-na de crecimiento. En este sentido, elperfil bioquímico es similar tantoendocrina como inmunológicamenteal que se produce en situaciones deestrés. Éste consiste en la activacióndel eje hipotalámico-hipofisiario-córtico-suprarrenal, la perturbación delos ritmos circadianos de cortisol, laausencia de respuesta al test de su-presión de la dexametasona y lahiperactividad de la hormonaliberadora de la corticotropina (CRH)(Sandín, 2001).

Conductualmente, la depresión secaracteriza principalmente por la re-ducción generalizada en la frecuen-

cia de las conductas, que a su vez se-ría la consecuencia de una pérdida dereforzadores positivos contingentes ala conducta o de una pérdida en la efec-tividad de tales reforzadores (o la in-capacidad de hacer frente a unasituación indefensión aprendida). Laspérdidas (e incapacidad) podrían deber-se a la combinación de diversos facto-res ambientales (p. ej., rupturas depareja) como intrapersonales (p. ej.,falta de habilidades sociales). Una evi-dencia al respecto es que a la depre-sión le suele preceder una sucesiónde eventos vitales estresantes o unahistoria previa de adversidades yestrés psicosocial (Kessler, 1997).

Desde el punto de vista cognitivo,la idea fundamental es que la depre-sión depende de cómo el individuo in-terpreta los acontecimientos que leocurren. Existe una gran variedad deteorías que señalan distintos elemen-tos cognitivos, entre ellas destacamostres: la Teoría de Beck (Beck et al.,1983), la Teoría de la Desesperanza(Abramson, Seligman y Teasdale,1978) y la Teoría de la IndefensiónAprendida (Seligman, 1981).

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DELA ANSIEDAD Y LA DEPRESIÓNEN LAS ENFERMEDADES MÉDICAS

Entre los instrumentos para evaluarla depresión podemos observar queexisten diversas modalidades de eva-luación, entre las que se encuentranlos autorregistros, escalas de clasifi-cación clínica, métodos de observacióndirecta y evaluaciones de personassignificativas. Algunos autores seña-



lan que no existe ningún procedi-miento de evaluación completo por símismo, sino que la combinación deciertas entrevistas y autoinformesofrece la opción ideal para llevar acabo un examen de la depresión ba-sado en la evidencia empírica (Joiner,Walter, Pettit, Pérez y Cukrowicz,2005). Aún así, vamos a centrar la re-visión en los métodos más empleadosen la investigación y en la práctica dela psicología de la salud y que se refie-ren a los síntomas depresivos o algu-na de las manifestaciones clínicas dela depresión.

Así, desde el punto de vista de losautoinformes que miden la intensidadde los síntomas, los instrumentos clí-nicos más empleados son las escalasautoaplicadas, como el inventario dedepresión de Beck (Beck, Ward,Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961).Entre las escalas de valoración psi-quiátrica, la más usada es la deHamilton (1960). Para una revisiónmás amplia de instrumentosconsúltese Vázquez (1995) y el capítu-lo de este mismo manual sobre ins-trumentos de evaluación en psicologíade la salud.

En cuanto a los instrumentos deevaluación de la ansiedad, a lo largode la ya dilatada historia de la Psico-logía, el estudio de la ansiedad se harevelado como la respuesta emocionalmás estudiada. Probablemente estosea debido a dos razones fundamen-tales: la primera, su carácter de res-

puesta emocional específica yparadigmática; la segunda, porque losavances en su conocimiento revisteninnumerables aplicaciones clínicas,dado su papel en numerosos trastor-nos psicopatológicos y psicosomáticos(Cano-Vindel y Miguel-Tobal, 2001).

Existen numerosos instrumentosde autoinforme, pruebas de observa-ción, medidas psicofisiológicas, etc., sibien al igual que en el caso de la de-presión, sólo algunas de las pruebashan venido relacionándose en mayormedida que otras con los procesos deenfermedad física. Entre éstas, desta-can instrumentos como el Inventariode Ansiedad Estado-Rasgo (Spielberger,Gorsuch y Lushene, 1970), la Escalade Ansiedad de Hamilton (1959) o elListado de 90 Síntomas de Derogatis(1983).

Por último, han existido algunosintentos de crear pruebas que abar-can tanto la ansiedad como la depre-sión y en algunos casos su relacióncon la calidad de vida y la salud. Eneste sentido, la Escala Hospitalaria deAnsiedad y Depresión (HAD; Zigmongy Snaith, 1983) fue diseñada con laintención de crear un instrumento dedetección de trastornos depresivos yansiosos en el marco de los servicioshospitalarios no psiquiátricos.

A continuación en la Tabla 2 secitan las pruebas de evaluación de laansiedad y la depresión más emplea-das en psicología de la salud así comoalguno de los estudios más recientesque se han realizado con ellas.

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RELACIONES DE LA ANSIEDAD YLA DEPRESIÓN CON LASENFERMEDADES MÉDICAS

Lejos de la opinión mantenida por lainvestigación psicosomática en susinicios respecto al carácter causal delas emociones en las enfermedades,en la actualidad se admite que los facto-res psicológicos pueden ser causa nece-saria pero no suficiente para la apariciónde determinados trastornos. Se señalala multicausalidad y la interrelación

Tabla 2. Instrumentos de evaluación de la ansiedad y la depresión en enfermoscrónicos

- Cáncer (Saleeba, Weitzner y Meyers, 1996)- Esclerosis múltiple (Moran y Mohr, 2005).- Fibromialgia (Evren, Evren, Yapici y Güler, 2005)- Infarto cerebral (Aben, Verhey, Lousberg, Lodder y

Honig, 2002)

- Esclerosis múltiple (Moran y Mohr, 2005)- Fibromialgia (Evren et al., 2005)- Infarto cerebral (Aben et al., 2002)

- Enfermedades infantiles (Shemesh et al., 2005)

- Trastornos coronarios (Hare y Davis, 1996).

- Trastornos coronarios (Di Benedetto et al., 2005)

- Cáncer (Saleeba et al., 1996)

- Dolor crónico (Hardt y Gerbershagen, 2001).- Fibromialgia (Evren et al., 2005)- Infarto cerebral (Aben et al., 2002)

- Fibromialgia (Evren et al., 2005)

- Calidad de vida en paciente con cáncer (Mystakidouet al., 2005)

- Dolor reumático (Værøy, Tanum, Bruaset , Mørkrid yFørre, 2005).

- Trasplante hepático (Pérez, Martín, Asían y Pérez,2004)

- Infarto cerebral (Aben et al., 2002)

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Inventario de Depresión de Beck(BDI, Beck et al., 1961)

Escala de Hamilton para la Depresión(HDRS; Hamilton, 1960)

Inventario de Depresión Infantil(CDI, Kovacs y Beck, 1977; Kovacs, 1985)

Escala de Depresión Cardiaca(CDS, Hare y Davis, 1996).

Escala Analógica Visual de Depresión Cardiaca(CD-VA, Di Benedetto, Lindner, Hare y Kent, 2005).

Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo(Spielberger et al., 1970).

Cuestionario de 90 Síntomas(SCL-90-R, Derogatis (1983).

Escala de Hamilton para la Ansiedad(HARS; Hamilton. 1959).

Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión(HADS; Zigmong y Snaith, 1983)

INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN ESTUDIOS

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entre los diferentes factores causalescomo la explicación etiológica másplausible. Esta multicausalidad, cen-trada en considerar simultáneamen-te las factores genéticos, ambientales,psicofisiológicos y principalmente elpeso de la interacción como elementode predisposición del individuo a pade-cer una determinada enfermedad, esel gran mérito de la investigación psi-cológica actual en este campo (Kop etal., 2002).



Se han hipotetizado diversas vías paraexplicar las interrelaciones de los fac-tores emocionales en el proceso de sa-lud-enfermedad (Cano-Vindel y Tobal,2001):

1. Las reacciones de ansiedad y detristeza-depresión que alcanzanniveles demasiado intensos o quese mantienen en el tiempo, po-drían producir cambios en la con-ducta, de manera que se olvidanlos hábitos saludables y se desa-rrollan conductas adictivas o in-adecuadas que pondrían en peligronuestra salud.

2. Estas reacciones emocionalesmantienen niveles de activaciónfisiológica intensos, que podríandeteriorar nuestra salud si secronifican.

3. Esta alta activación fisiológica pue-de estar asociada a un cierto gra-do de inmunodepresión, lo que nosvuelve más vulnerables al desarro-llo de enfermedades infecciosas ode tipo inmunológico, o bien la su-presión o control de estas emocio-nes puede acarrear altos nivelesde activación fisiológica y un cier-to grado de inmunosupresión.

A continuación señalaremos lostrastornos sobre los que existe unamayor evidencia de la influencia dela ansiedad y la depresión. Como seobservará, la práctica totalidad de sis-temas orgánicos aparecen relaciona-dos con factores psicológicos quejuegan un papel importante en el ini-

cio, desarrollo y mantenimiento deenfermedades.

CÁNCER

El cáncer sigue siendo una de las prin-cipales causas de muerte en los paí-ses desarrollados, aunque se halogrado la curación de ciertos tipos deneoplasias y otras se han convertidoen enfermedades crónicas. En la ac-tualidad, las cifras totales de supervi-vencia alcanzan el 50% (Miralles, Otiny Rojo, 2003).

Existen varias hipótesis que inten-tan explicar la influencia de los facto-res psicológicos en el comienzo y laprogresión del cáncer, que van desdesu influencia en la funcióninmunitaria, pasando por su influen-cia sobre hábitos como el tabaco y elalcohol, hasta el peso que estos facto-res psíquicos ejercen sobre el pacien-te para decidir el momento de solicitaratención médica (Miralles et al., 2003).

Estudios psiconeuroinmunológicoshan analizado la influencia del estrés,la ansiedad y la depresión como facto-res de riego etiológicos en el creci-miento de la neoplasia no existiendoen la actualidad consenso acerca de supapel de variable desencadenante, perosi como variable moderadora que in-fluye en la velocidad del proceso can-cerígeno (Amigo et al., 2003; p. 200).Así, Shekelle et al., (1981) hallaron ensu estudio que las personas que pre-sentaban puntuaciones elevadas dedepresión en un cuestionario de per-sonalidad mostraban, diecisiete añosmás tarde, una probabilidad doble dehaber muerto a causa de un cáncer.

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La relación entre depresión y cán-cer se ha estudiado desde diferentesperspectivas, encontrándonos conmultitud de estudios con resultadoscontradictorios. Por tanto, no se hademostrado una asociación clara en-tre los factores psicológicos y el co-mienzo, exacerbación o la evoluciónde la enfermedad neoplásica, aunqueestudios más recientes con mayorsolidez metodológica han sugerido quela progresión del cáncer, y no su ini-cio, puede verse influida en mayormedida por factores psicosociales (cfr.Miralles et al., 2003).

Parece claro que los enfermosoncológicos sufren reacciones psico-lógicas negativas ante la enfermedadde cáncer, tales como ansiedad y de-presión. Estas manifestaciones psico-lógicas se encuentran asociadas a lagravedad de la neoplasia e influyenclaramente en la respuesta a la en-fermedad y en las expectativas de vida(Alonso, 2006). Para más información,véase el capítulo de libro de este ma-nual de psicooncología).

INFECCIÓN POR EL VIRUS DEINMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)

Los pacientes infectados por el VIHtambién presentan sintomatologíaansiosa, como la excesiva preocupa-ción, el miedo y la obsesión por serportador del VIH o de presentar algu-na de las llamadas enfermedades opor-tunistas, tales como el SIDA. Lapersona seropositiva está sometida anumerosos estresores que puedenocasionar trastornos de adaptación, deansiedad y depresión, entre otros. Los

síntomas más predominantes son laansiedad generalizada, la hipocondría,los comportamientos obsesivos, los pen-samientos depresivos, la culpabilidady el autocastigo (Tulldrá, Izquierdo,Fumaz y Ferrer, 2003). Las pruebaspara detectar el VIH son un importan-te estresor. Se ha descrito una preva-lencia alta de ansiedad y depresión enpacientes en periodos anteriores a larealización de las pruebas y descensode dichos síntomas tras realizarlas. Así,el 25% de los pacientes diagnosticadoscomo �seropositivos� desarrollan tras lapruebas, trastornos de adaptación ytrastornos mixtos ansioso-depresivosademás de existir en ellos un riesgode suicidio 36 veces superior a la po-blación normal (Marzuk, 1988).

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

Varios estudios han mostrado que ladepresión es un factor de riesgo signi-ficativo de enfermedad coronaria, in-farto de miocardio y mortalidadcardiaca, así como también la ansie-dad y el estrés (cfr. Fernández-Abascal,Martín y Domínguez, 2003; pp. 100-101). También existe una evidenciaacumulada sobre la alta prevalencia delos trastornos psiquiátricos comórbidoscon la enfermedad cardiovascular, con-cretamente con el episodio depresivomayor (29%), trastorno distímico (15%),trastorno depresivo mayor recurrente(31%), trastorno de estréspostraumático (29%) y trastorno de an-siedad generalizado (24%) (Bankier,Januzzi y Littman, 2004).

Otro grupo de investigaciones hanestudiado la asociación entre depre-



sión y ansiedad con el pronóstico depacientes cardíacos. Así, la depresiónse ha relacionado con una peor evolu-ción de los pacientes coronarios, yaque predispone a nuevos infartos y ala aparición de trastornos del ritmocardíaco (Carinci et al., 1997). Respec-to a la ansiedad, no sólo el trastornode ansiedad generalizado sino tam-bién los trastornos fóbicos se han aso-ciado al aumento de riesgo cardíacoen diversas poblaciones. En resumen,algunas investigaciones han encon-trado que la depresión está asociadacon alta mortalidad, en tanto en cuantola ansiedad está asociada con bajamortalidad (Hermann, Brand-Driehorst, Buss y Rüger, 2000), si bienno se ha documentado una relacióncausal directa (Lespérance y Frasure-Smith, 2000).

Mención aparte merece lahipertensión arterial primaria o esen-cial por ser un factor de riesgocardiovascular donde la ansiedad juegaun papel importante. Es una alteracióncon etiología pluricausal donde uno ovarios factores de riesgo están presen-tes para provocar una elevación de lapresión arterial, siendo esos factores deriesgo principalmente conductuales. LaOrganización Mundial de la Salud hareconocido el importante papel quepuede jugar el estrés en la HTA, aun-que también reconoce la dificultad decuantificar esa influencia en el desa-rrollo de esta enfermedad (OMS, 1986).Entre los factores psicológicos quemuestran mayor evidencia de correla-ción con la hipertensión, destacan laansiedad y la ira, que desempeñan un

importante papel en su desarrollo ymantenimiento, ya sea directamentepor efectos sobre el sistemacardiovascular o indirectamente por suinfluencia en los factoresconductuales, tales como el hábito ali-menticio, el ejercicio físico, etc. (Ami-go et al., 2003). Un perfil de sujetohipertenso se caracteriza por un altorasgo general de ansiedad, altareactividad en los sistemas de res-puesta cognitivo y fisiológico, y enmenor medida en el sistema motor; ycon reacciones de ansiedad intensasante las situaciones de prueba o eva-luación, las situaciones potencialmen-te fóbicas, las habituales en su vidadiaria y, en menor medida, ante lassituaciones interpersonales. En estesentido resulta de gran interés los re-sultados de una encuesta realizada porPatel (1984) en la que se preguntabacuál era la causa más importante dela hipertensión tanto a población ge-neral como a afectados por lahipertensión. El 48 por 100 de losencuestados sin este trastorno y el 53por 100 de los hipertensos encuestadosatribuyeron a la categoría de tensiónemocional, preocupaciones y ansiedadel papel causal más importante en laetiología de la enfermedad.

TRASTORNOS DERMATOLÓGICOS

Desde el punto de vista fisiológico, lapiel es uno de los órganos más sensi-bles a las emociones. Probablementesea responsable de ello el origen em-briológico común ectodérmico de la piely del sistema nervioso que hace queambas estructuras tengan en común



multitud de neuromoduladores, péptidosvasoactivos y sistemas bioquímicos deinformación interna.

Los trastornos dermatológicos ocutáneos han sido considerados tradi-cionalmente como pertenecientes a lapsicosomática, ya que se conoce quepueden ser precipitados o exacerbadospor el estado emocional de la persona.En diferentes trastornos cutáneos, ta-les como la psoriasis, la dermatitisatópica, la urticaria, la alopeciaareata, etc., se mantiene que existenmuchos factores que pueden actuarcomo desencadenantes de los broteso desempeñen un importante papelcomo factor mantenedor de la misma(Panconesi, 2000). Entre éstos se hallanel estrés y las alteraciones emociona-les como la ansiedad o la depresión, quepueden causarlos o exacerbarlos. Tam-bién el acné se ha relacionado al estrésemocional, ya que es exacerbado me-diante la liberación de determinadashormonas como los glucocorticoides yandrógenos como consecuencia de larespuesta emocional a los estresores(Miralles et al., 2003).

Diversos estudios han sugerido tam-bién que los trastornos dermatológicospresentan una alta comorbilidad contrastornos ansiosos y afectivos. En prin-cipio esto estaría relacionado con ladesfiguración facial o de otra parte delcuerpo que podría generar problemaspsicológicos, tales como sentimientosde inferioridad, soledad y bajaautoestima, así como retraimiento so-cial. Sin embargo, solo una pequeñaproporción de personas desarrolla tras-

tornos psíquicos serios, como fobia so-cial, ansiedad generalizada o depresiónmayor (Folks y Kinney, 1992).

TRASTORNOS ENDOCRINOS

Investigaciones recientes apoyan laexistencia de una relación entreeventos vitales estresantes y el co-mienzo diabético. Debido a que estosestudios se han realizado con peque-ñas poblaciones, deben interpretarsesus resultados con prudencia; sugie-ren que algunas personas son másvulnerables que otras a los efectos delestrés. El estrés crónico en una perso-na predispuesta a padecer diabetes(obesa y edad avanzada) puede consti-tuir un elemento coadyuvante paradesarrollar la enfermedad (Surwit et al.,2002). Así, los factores estresantes pue-den precipitar su inicio menoscabandola regulación del metabolismo de loshidratos de carbono en el paciente, tan-to asintomáticamente como producien-do hiperglucemias en la fase de estado.

Otros estudios han señalado quela presencia de síntomas depresivosincrementa el riesgo de desarrollardiabetes en un 22% (Arroyo et al.,2004), mientras que otros como el es-tudio de Kessing, Nilsson, Siersma yAndersen (2003) no hallan esta rela-ción, con lo cual tampoco se puedeconcluir nada al respecto.

Por último, algunos autores hanseñalado que los diabéticos presentanuna mayor prevalencia de trastornosde ansiedad y depresión en contrastecon la población no diabética (e.g., Pie-rrot y Rubin, 1997).



TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

La función principal del sistemagastrointestinal es acomodar y guar-dar los alimentos ingeridos para, a con-tinuación, molerlos, triturarlos y,finalmente, liberarlos de una maneracoordinada a la luz intestinal. Dado quela función primordial del estómago esel vaciado gástrico, los problemas mo-tores que se han relacionado con estefenómeno se pueden dar a cualquiernivel del aparato digestivo, tanto a ni-vel del esófago, como del estómago y/ode los intestinos. Por ello vamos a des-cribir qué papel juegan la ansiedad yla depresión en el funcionamiento decualquiera de estos órganos.

En cuanto al esófago, algunostrabajos destacan una mayorcomorbilidad entre trastornosafectivos, trastornos de ansiedad ytrastornos de la motilidad esofágica(Handa et al., 1999). También existendatos a favor de que un trastorno psí-quico ansioso o depresivo puede ini-ciar un trastorno esofágico y a su vez,la anormalidad en la motilidad deltracto puede incrementar la ansiedad.

En cuanto al funcionamiento del es-tómago, el estrés y los factores emocio-nales son considerados factores de riesgoen algunas enfermedades de lamotricidad gástrica. Diversos estudiosdescriben a un grupo de pacientes conmanifestaciones típicas de gastroparesiao retraso de vaciado gástrico en los cua-les no se halla causa orgánica identifi-cable. Se trata de personas jóvenes, enquienes los factores psicológicos desem-peñan un papel fundamental, por ejem-

plo en las pacientes con anorexia ner-viosa o en los pacientes sometidos asituaciones de estrés. Determinadascondiciones clínicas como la infecciónpor Helicobacter pylori, la dispepsia fun-cional no ulcerosa o el síndrome delcolon irritable se han asociado en estegrupo de pacientes con manifestacio-nes clínicas de gastroparesia(Overmier y Murison, 2000).

Respecto a la úlcera péptica, la teo-ría fisiopatológica más conocida es queel estrés produce una intensa secre-ción ácida e hipersecreción depeptina, mediada por la estimulaciónvagal, que acaba lesionando la muco-sa, y ha sido considerada como para-digma de enfermedad psicosomática.Sin embargo, el descubrimiento delHelicobacter pylori y la evidencia depersonas hiperestresadas sin lesión,así como la presencia de úlceras enpersonas sin psicopatología significa-tiva han obligado a replantear la cues-tión. Aún así, varios estudios recientessiguen corroborando que el estrés esun factor de riesgo independiente parael desarrollo y la recurrencia de la en-fermedad ulcerosa. Concretamente,periodos transitorios de estrés se aso-cian a una mayor probabilidad de de-sarrollar ulceras de estomago queperiodos de estrés largos y prolonga-dos (e.g., Overmier y Murison, 2000).En la actualidad, aunque existe con-troversia acerca del papel de los facto-res psicológicos, lo que si parece claroes que la úlcera péptica debe ser con-siderada como un problema de saludde tipo biopsicosocial y a partir de ahíabrir un nuevo campo de estudio para



esclarecer la relación entre los dife-rentes factores implicados (Tobón,Sandín y Vinaccia, 2005).

También se llegó a describir unapersonalidad �ulcerosa�, persona connecesidades intensas de dependenciay deseos íntimos de ser cuidado y pro-tegido, pero la evidencia actual recha-za este tipo de personalidad. Encambio, parece existir acuerdo encuanto a que determinados factores psí-quicos, independientes de la �persona-lidad ulcerosa�, podrían influir tantosobre estas conductas de riesgo comoen la percepción y valoración de los sín-tomas ulcerosos por el paciente. Nosreferimos a los hábitos de consumo (ta-baco, alcohol, etc.), factores emociona-les (personalidad con hostilidad,ansiedad) y antecedentes familiares(cfr. Miralles et al., 2003).

Otros trabajos muestran unacomorbilidad alta de la depresión ma-yor, los trastornos de pánico y agorafo-bia con la dispepsia no ulcerosa (Handaet al., 1999).

Por otra parte, parece contrastada laimportancia de los factores psicológicosen la caracterización de los trastornosintestinales. Los datos de diferentesestudios indican que los individuos consíntomas gastrointestinales presentanmayor prevalencia de trastornos psíqui-cos que quienes están libres de estossíntomas (García-Vega, 2003). Dos de lostrastornos más estudiados han sido laenfermedad inflamatoria intestinal (co-litis ulcerosa y enfermedad de Crohn) yel síndrome de intestino irritable.

Existen datos a favor de la influenciade las emociones y los hábitos conductuales

en la fisiología gastrointestinal, más con-cretamente en la enfermedad inflamatoriaintestinal (Anton, 1999). Parece de-mostrada una clara relación entre elestrés emocional y la exacerbación delproceso inflamatorio, así como con la per-cepción de las molestias sintomáticas. In-cluso se han descrito rasgos depersonalidad característicos, obsesivo-compulsivos y alexitímicos. Concreta-mente, se ha hallado una elevadaincidencia de trastornos depresivos yansiosos entre los pacientes con enfer-medad inflamatoria intestinal (García-Vega, 2003).

Respecto al síndrome del intestinoirritable es una de las enfermedadesmás frecuentes del aparato digestivo. Lashipótesis sobre su etiología son variadasaunque se sabe que los factores psicoló-gicos tienen un papel importante. Se-gún algunos de los trabajos publicados,hasta el 70% de los pacientes cumplecriterios para algún trastorno psiquiá-trico, siendo los trastornos de ansiedady los depresivos los más frecuentes,mientras que otros encontraron en suinvestigación que, en un notable porcen-taje, los trastornos de ansiedad ya se en-contraban presentes antes de laaparición de los síntomasgastrointestinales (cfr. Fernández, 2003).

ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS

Las enfermedades neurológicas sonlas que presentan una mayor coexis-tencia con la depresión y la ansiedad(e.g., Robertson, 1997).

El dolor de cabeza es el síntomaneurológico más frecuente y uno delos motivos de consulta más frecuen-



tes en general (se estima que entreun 10%-20% de los casos es el sínto-ma principal). Existen diferentes tipos:cefalea tensional, migraña, cefalea enracimos y dolores de cabeza diversos.Tanto la ansiedad como la depresiónson comunes en los dolores de cabezacrónicos (Maizels, 2004).

Respecto a la cefalea tensional,muchas personas son susceptibles alos dolores de cabeza en épocas de ma-yor estrés emocional y puede consti-tuir un síntoma importante ensíndromes ansiosos y depresivos(Maizels, 2004). La explicación a estascefaleas es que el exceso de ansiedadsuele producir contracción de la mus-culatura de la cabeza y el cuello. Si éstase prolonga varias horas se produceconstricción vascular e isquemia, quesería la causante del dolor. Las perso-nas caracterizadas por patrones de per-sonalidad del tipo A son especialmenteproclives a este trastorno. Se ha esti-mado que hasta el 95% de estos pacien-tes padecen síntomas de ansiedad y/odepresión, bien de naturaleza reactivao endógena. Además algunos estudiosindican que el padecimiento de cefa-leas prolongadas puede desencadenartrastornos psicológicos que, a su vez,pueden convertirse en variablesmantenedoras del trastorno psicológi-co y potenciando la gravedad de la cefa-lea en futuros ataques. Concretamente,algunos estudios epidemiológicos indi-can que estos enfermos se caracterizanpor rasgos de ansiedad, neuroticismo ydepresión anormalmente altos (Stewart,Shechter y Rasmussen, 1994). En cuan-to a la relación temporal, según algu-

nos estudios la depresión se iniciadespués de la cefalea, existiendo unacomorbilidad superior al 20%(Merikangas, Angst e Isler, 1990).

El estrés y los trastornos de ansie-dad también son un precipitante de lamigraña. Según los estudiosepidemiológicos, los trastornos de ansie-dad preceden a la migraña, aunque pro-bablemente interaccionan con otrosprecipitantes que aumentan su vulne-rabilidad, pero sin desencadenarla ne-cesariamente. Así pues, el estrés puedeiniciar directamente la migraña en pa-cientes biológicamente propensos y pue-de potenciar indirectamente ointensificar el desencadenamiento de lamisma. Posteriormente, las migrañaspresentan mayor riesgo de asociación acrisis de pánico o ansiedad.

Existen otras enfermedadesneurológicas más graves que tambiénpresentan una comorbilidad alta conel trastorno depresivo mayor así comoalto riesgo de suicidio en los 5 años si-guientes a la lesión, especialmente enpacientes con epilepsia, esclerosis múl-tiple o lesiones de la medula espinal.También se ha documentado una inci-dencia en torno al 40% de depresiónasociada a accidentes vasculares cere-brales agudos (Starkstein, Fedoroff,Price, Leiguarda y Robinson, 1993).

Otra enfermedad muy estudiada esla demencia. Algunos estudios conside-ran que esta enfermedad neurológicadesencadena trastornos depresivos(Ballard, Bannister, Solis, Oyebode yWilcock, 1993). Otra enfermedadneurológica como el Parkinson, tam-bién presenta altos niveles de



psicopatología asociada, tanto ansiedadcomo depresión. Sin embargo, algunosautores recuerdan que hay que ser cui-dadoso con esta asociación Parkinson-depresión, ya que el estado de ánimodel paciente puede deberse a estadostransitorios de disforia mas propios delas exacerbaciones de la enfermedadneurológica (Richard, 2005).

Por último, se ha hallado una aso-ciación entre la ansiedad y la depresióny la esclerosis múltiple. Así, hasta el75% de personas con esta enfermedadlleva asociado problemas psicológicos ypsiquiátricos (trastorno de pánico, tras-torno depresivo, trastorno bipolar, etc.).Además, la depresión y la ansiedad in-fluyen en la relación entre la Esclero-sis Múltiple y la calidad de vida, ya quelos individuos con más síntomas deansiedad y depresión presentan mayorincapacidad física y peor calidad de vida(Janssens et al., 2004).

TRASTORNOS RESPIRATORIOS

Actualmente no se ha podido demos-trar la influencia etiopatogénica en laenfermedad respiratoria de los facto-res psicológicos, pero sí se acepta laposible influencia de los factorespsicosociales sobre la evolución del asmabronquial o en el mantenimiento de al-gunos de los síntomas. Así, existen múl-tiples estudios metodológicamenterigurosos que demuestran el importan-te papel que la ansiedad asociada a lascrisis de asma desempeña sobre la evo-lución del asma bronquial y de la enfer-medad respiratoria en general (Bosley,Corden y Cochrane, 1996). La ansie-dad de algunos pacientes se asocia a

una peor evolución de la enfermedad,al aumentar la sintomatología y trans-mitir una mayor sensación de grave-dad, lo que lleva a tratamientos másurgentes, frecuentes, agresivos y cos-tosos. La depresión también puede in-fluir negativamente sobre la evolucióndel paciente asmático, conduciendo aun autocuidado pobre, con incumpli-miento de las prescripciones médicasy tendencia a la indiferencia ante lossíntomas respiratorios (Vázquez, Ro-mero-Frais y Sández, 2003).

TRASTORNOS REUMATOLÓGICOS

Muchas enfermedades reumatológicascursan de forma crónica, produciendodolor, deformación e incapacidad fun-cional. Repercuten directamente sobrela calidad de vida del paciente, afectan-do su actividad laboral, social y familiar.Con frecuencia los síntomas y signosde la alteración músculo-esquelética sesolapan con la sintomatología propia deuna afectación emocional (EPISER,2001).

En una enfermedad como la artri-tis reumatoide, el dolor y el deteriorofísico pueden causar distintossíndromes psiquiátricos, de los que elmás estudiado es el depresivo. Se es-tima la prevalencia de depresión ma-yor en torno al 17% y la de distimia entorno al 40% (Miralles et al., 2003). Es-tos factores emocionales han sido im-plicados en la evolución de la artritisreumatoide de forma desfavorable, enel sentido de poca motivación, depre-sión no asociada al dolor y mal con-trol de impulsos.



En pacientes con dolor crónico seconsidera que la presencia de sínto-mas de ansiedad es muy significativay tanto la ansiedad como la depresiónes un factor facilitador de la percep-ción del dolor (Melzack y Wall, 1965).

En cuanto a la fibromialgia, exis-te unanimidad en la literatura conrelación a la presencia de alteracio-nes emocionales en estos pacientes(Rice y Pisetsky, 1999). Se puede de-cir que síntomas como tristeza, an-siedad, fatiga, insomnio, irritabilidad,falta de concentración, desinterés,apatía e hipocondría forman parte delcuadro clínico. Es frecuente la con-comitancia de la fibromialgia conotras enfermedades médicas conacreditado contenido psicológico,como el síndrome del intestino irri-table, la migraña, problemas de sen-sibilización alérgica y en especial elsíndrome de fatiga crónica.

INTERVENCIONES PSICOLÓGICASEFICACES EN LA ANSIEDAD YDEPRESIÓN ASOCIADA A LASENFERMEDADES MÉDICAS

Como hemos observado a lo largo delcapítulo, es muy frecuente hallar sín-tomas de ansiedad y/o depresión enpacientes enfermos crónicos. Por tan-to, cualquier intervención que hayademostrado su eficacia en el controlde estos trastornos puede resultar útila priori. Por lo general, existen dife-rentes modalidades terapéuticas quetienen mostrada su eficacia tanto enla depresión como en la ansiedad. Unaexposición amplia y revisada de lasintervenciones más destacadas en los

distintos trastornos de ansiedad y de-presivos, así como de los trastornosmás propios de la psicología de la sa-lud, se ofrece en los tres volúmenesde la guía de tratamientos psicológi-cos eficaces de Pérez, Fernández,Fernández y Amigo (2003a, 2003b,2003c). También recomendamos parauna revisión extensa de las interven-ciones más destacadas en los distin-tos campos de trabajo de la psicologíade la salud las obras de Amigo et al.,(2003) y de Ortigosa, Quiles y Méndez(2003) en el ámbito particular de lapsicología de la salud en la infancia yadolescencia. Nuestro objetivo serámás modesto, por lo que nos centrare-mos en describir brevemente los trata-mientos psicológicos eficaces que hansido empleados de forma específica o encombinación con otros componentespara tratar la ansiedad y la depresiónasociada a las enfermedades crónicas.Para ello seguiremos el mismo ordenque en el anterior apartado.

CÁNCER

Las personas que tienen cáncer pue-den beneficiarse de diferentes formasde intervención psicológica, que puedenclasificarse de la siguiente manera: (i)intervenciones educativo-informativas;(ii) intervenciones conductuales; (iii) in-tervenciones psicoterapéuticas indivi-duales y (iv) intervenciones en grupo.Tradicionalmente, cada una de estasintervenciones se ha venido centran-do con más énfasis en una fase de laenfermedad concreta. Así, las primerasse han centrado en la fase de diagnós-tico; las segundas lo han hecho en la



fase de tratamiento inicial, complemen-tario y recidiva; las terceras se han ocu-pado principalmente de la fase derecidiva, enfermedad avanzada e inter-valo libre y, por último, las intervencio-nes en grupo se han ocupado de laenfermedad en una fase avanzada.

Respecto a las intervenciones edu-cativo-informativas, las investigacio-nes han demostrado que puedenayudar a reducir la ansiedad genera-da por la incertidumbre ante estímu-los poco familiares e imprevisibles,como las primeras visitas médicas(McQuellon et al., 1998). De hecho eneste estudio se halló un efecto positi-vo, en el sentido de una reducción delas respuestas de ansiedad y depresióntras una intervención de este tipo enun grupo de 150 pacientes.

Las intervenciones conductualesse han aplicado en este campo funda-mentalmente para reducir el estrés ypara mejorar el control de los efectossecundarios de los tratamientosoncológicos. Se han utilizado diferen-tes técnicas conductuales, tales comotécnicas de relajación: muscular pro-gresiva, pasiva, respiración profunda,meditación, imaginación guiada ovisualizacion; biofeedback; hipnosis;planificación de actividades y terapiade solución de problemas. Un ejemplode este tipo de estudios es el de Sirgo,Gil y Pérez-Manga (2000), que halla-ron efectos positivos en la ansiedad,la depresión y el control de síntomaspostratamiento en el grupo de interven-ción (relajación muscular progresiva,técnicas de respiración abdominal eimaginación guiada).

Respecto a las intervencionespsicoterapéuticas individuales, éstasse han centrado en el acompañamien-to del paciente durante la situaciónestresante que representa el cáncer,a través de proporcionar apoyo emocio-nal y así disminuir los síntomas deansiedad, depresión, etc., que suelenestar asociados a ese proceso. Un buenejemplo de este tipo de intervencioneses la �terapia psicológica adyuvante�(TPA, Moorey y Greer, 1989). Se tratade un programa de tratamientocognitivo conductual para pacientesderivado de la terapia cognitiva deBeck. Este programa incluye métodoscognitivos, métodos conductuales, ex-presión emocional, trabajo en pareja einducción del espíritu de lucha. Estu-dios en lengua española han halladoun efecto positivo de este paquete detratamiento en la ansiedad y la depre-sión (e.g., Romero, Ibáñez y Monsalve,2000).

Por último, entre las intervencionesen grupo existen dos modalidades. Unaes la conducida por un profesional, quese caracteriza por una dinámica de gru-po que se centra en objetivos más con-cretos y posee una mayor organizacióny planificación. La segunda es la con-ducida por personas afectadas, que sue-le caracterizarse por una menorjerarquía, por perseguir unos objetivosmás espontáneos y donde el apoyo emo-cional es el principal beneficio.

En resumen, está ampliamentedocumentado en la literatura científi-ca que las intervenciones psicológicaspueden mejorar la calidad de vida delos pacientes de cáncer y que uno de



sus logros es reducir las alteracionesemocionales, si bien no parece existirun tipo de intervención claramentemás eficaz para ayudar a los pacientesa adaptarse al cáncer y reducir lasintomatología ansioso-depresiva(Amigo et al., 2003).

INFECCIÓN POR EL VIRUS DEINMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)

Podemos dividir las necesidades deintervención de los enfermos con VIHen dos grandes grupos: las referentesa la prevención primaria y las relati-vas a personas ya seropositivas al VIH,dirigidas a mejorar su adherencia altratamiento, a intervenir en el entor-no del enfermo y a mejorar su estadoemocional. Respecto a este últimoobjetivo, son metas de la intervencióndotar a la persona de estrategias deafrontamiento del impacto emocionalque supone el diagnóstico deseropositividad. En este sentido, lasintomatología ansiosa y depresiva seconvierte en el centro de atención parala intervención psicológica. Las técni-cas que parecen tener una eficaciamayor son la combinación de informa-ción y técnicas cognitivo-conductuales(e.g., Antoni, 2003). Entre las técnicasde carácter cognitivo-conductual desta-ca el programa del equipo de Antoni. Setrata de un programa multicomponentedirigido a hombres homosexuales y lle-vado a cabo en sesiones de grupo de doshoras durante diez semanas, con ejer-cicios de relajación para practicar encasa. Los componentes incluidos son:psicoeducación, terapia cognitiva, en-trenamiento en habilidades de afron-

tamiento, técnicas de asertividad, ma-nejo de la rabia, identificación de apoyosocial y relajación.

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

En el abordaje de los trastornoscardiovasculares, las intervencionesconductuales se han orientado tantohacia la prevención en población de altoriesgo como al tratamiento y rehabilita-ción de los pacientes tras sufrir algúnepisodio de alteración cardiovascular. Enel primer caso, el objetivo principal hasido cambiar las conductas manifies-tas que incrementan la vulnerabilidadcardiovascular de las personas median-te la modificación de los factores de ries-go, y entre éstos, los psicosociales(estados depresivos o las manifestacio-nes emocionales negativas de ansie-dad). En el segundo caso, la intervenciónincide en el tratamiento y rehabilita-ción de las funciones físicas, psicológi-cas y sociales afectadas por el trastorno,donde de alguna forma también se hanconsiderado los aspectos emocionales(Fernández-Abascal et al., 2003).

Así, se han elaborado diferentesintervenciones cognitivo-conductualespara el control de la ansiedad. Entreellas, el entrenamiento en manejo deansiedad (Suinn, 2001) y los procedi-mientos de inoculación de estrés(Meichembaum, 1985) han demostra-do experimentalmente su eficacia enel control de esta variable psicológica,si bien se desconoce aún si tal efica-cia alcanza también a los factores deriesgo biológico concomitantes a estasemociones.



TRASTORNOS DERMATOLÓGICOS

En las enfermedades dermatológicasel tratamiento psicológico tiene unpapel importante, ya sea como coadyu-vante o como tratamiento principal.Así, han demostrado ser útiles diver-sas técnicas psicoterapéuticas ycognitivo-conductuales que permitenun mejor afrontamiento del estrés,ayudando en la adaptación a la enfer-medad (Miralles et al., 2003).

Diferentes estudios han conclui-do que el tratamiento psicológico debeincluirse en el abordaje global de su-jetos con trastornos dermatológicos.Justifican su postura debido a la efi-cacia mostrada y a su relación costobeneficio en la reducción de los sínto-mas ansiosos o depresivos, que confrecuencia presentan estos pacientes,lo cual se traduce en una mejor evo-lución de la enfermedad dermatológicaen sí misma (Evers et al., 2005).

TRASTORNOS ENDOCRINOS

La intervención psicológica en diabe-tes se caracteriza por la amplitud deámbitos de aplicación. Así, se han lle-vado a cabo intervenciones para me-jorar la adherencia al tratamiento,para amortiguar o mejorar el impactodel diagnóstico y el afrontamiento dela enfermedad, para controlar los epi-sodios hipoglucémicos y el autocontrolglucémico y, por último, para interve-nir sobre los trastornos psicológicosque frecuentemente acompañan aesta enfermedad.

Respecto a la intervención psico-lógica en la depresión y los trastornos

de ansiedad, cabe señalar la posibleeficacia de los tratamientos median-te el manejo de la ansiedad, la relaja-ción asistida o no con biofeedback, almejorar bien el control metabólico dela enfermedad directamente, bien através de la mejora de la adherenciaal tratamiento (e.g., Surwit et al.,2002). No obstante, tal como señalanSurwit et al., la existencia de estudioscon resultados negativos apunta ha-cia la necesidad de continuar inves-tigando sobre esta cuestión.

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

Los trastornos que han recibido mayoratención en cuanto a la intervenciónpsicológica son los relacionados con lasalteraciones del intestino.

Así pues, por lo que respecta a laintervención psicológica en el síndro-me de intestino irritable, las técnicasde control de ansiedad y estrés propiasde la terapia de conducta en un forma-to multicomponente han demostradoser eficaces para reducir/eliminar lasintomatología (ansiedad/depresión)característica de este trastorno. Otrasmodalidades de tratamiento han sido lapsicoterapia de orientación dínámica,la hipnosis, el biofeedback y el manejode contingencias (Amigo et al., 2003).Por otro lado, hemos de comentar quela literatura especializada proporcionaevidencias acerca de la superioridaddel abordaje psicológico frente al mé-dico (Svedlund, 2002).

En cuanto a la enfermedadinflamatoria intestinal (enfermedadde Crohn y colitis ulcerosa) las inter-venciones psicológicas pueden ser di-



vididas en tres tipos: psicoterapia deapoyo, biofeedback y manejo delestrés. Las dos primeras intervencio-nes se encuentran en fase experi-mental, ya que no han demostrado sueficacia, mientras que el manejo deestrés ha conseguido un estatus deprocedimiento probablemente eficaz.La justificación de la utilización deeste procedimiento para el control dela ansiedad y el estrés se asocia a laevidencia que afirma que se produce unempeoramiento o exacerbación de es-tas enfermedades en situacionesestresoras. Las técnicas de tratamien-to incluidas en este procedimiento sonlas propias de la reducción de ansiedady el manejo de estrés: entrenamientoen relajación, desensibilización siste-mática, entrenamiento en resoluciónde problemas, reestructuración deltiempo, asertividad y habilidades socia-les (García-Vega, 2003).

TRASTORNOS NEUROLÓGICOS

Entre los trastornos neurológicos, losdolores de cabeza han recibido la ma-yor atención por parte de la literaturaespecializada. La intervenciónconductual sobre la base de técnicasde relajación y/o biofeedback ha de-mostrado una clara y notable efectivi-dad en el alivio de este problema(Penzien, Rains y Andrasik, 2002).

Concretamente, por la amplitud desu uso y por su eficacia, destacan elentrenamiento en relajación muscu-lar y el biofeedback. Ambas técnicashan demostrado su eficacia en el tra-tamiento de la cefalea tensional y dela migraña, si bien en el segundo

subtipo la combinación delbiofeedback de temperatura y la rela-jación es el tratamiento más efectivo(Amigo et al., 2003; p. 151).

TRASTORNOS RESPIRATORIOS

La evidencia empírica, derivada de lasinvestigaciones controladas, señalacomo intervenciones probablementeeficaces: los programas de automanejoen pacientes con asma severa o pobre-mente controlada y las técnicas de re-lajación en pacientes con uncomponente emocional asociado a laevolución del trastorno. También se se-ñala como técnica eficaz el biofeedbackelectromiográfico frontal, mientras quelos biofeedback electromiográficotorácico, de la arritmia del seno respi-ratorio, de parámetros de funciónpulmonar y la terapia familiar se en-cuentran aún se encuentran en faseexperimental. Sin embargo, las inter-venciones psicológicas de los trastor-nos como la depresión o el trastorno depánico, frecuentemente asociadas a lamorbilidad y a mortalidad del asma, nohan recibido atención desde el puntode vista experimental (Vázquez et al.,2003).

TRASTORNOS REUMATOLÓGICOS

La mayoría de estudios coinciden alseñalar la necesidad de un abordajedel dolor crónico desde una perspecti-va multidimensional, teniendo encuenta todas sus dimensiones. Así, losprogramas conductuales y cognitivo-conductuales son considerados ac-tualmente como herramientas



eficaces para controlar el dolor cróni-co (van-der Hofstadt y Quiles, 2001).También se reconoce la importanciade los elementos y de las técnicascognitivas en el manejo del dolor, cuyoabordaje acapara actualmente granparte de la investigación psicológicaen dolor crónico (Keefe, 2000; Sharp,2001). Pese a ello, no existe claridadsobre cuáles son los principios acti-vos responsables de éxito de los trata-mientos (Fishbain, 2000).

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Fecha de envío: Noviembre 24 de 2007

Fecha de aceptación: Enero 30 de 2008

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Ansiedad, depresion

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