ANSIEDAD Y DEPRESION EN PACIENTES ONCOLÓGICOS. UN PROBLEMA ANTIGUO CON SOLUCIONES NUEVAS Dr....

ANSIEDAD Y DEPRESION EN PACIENTES ONCOLÓGICOS.

UN PROBLEMA ANTIGUO CON SOLUCIONES NUEVAS

Dr. Vicente Valentín Maganto

Oncólogo Médico

Responsable de Cuidados Paliativos

NECESIDADES GENERALES DEL PACIENTE ONCOLOGICO

• Soporte en impacto de vida diaria

• Soporte emocional

• Atención individualizada

• Participación en toma decisiones

• Menor tiempo de espera

• Seguimiento individualizado

• Papel de terapias alternativas

• Continuidad de cuidados

• Hostelería adecuada

RESUMEN

Buenos cuidados profesionales

Cuidados centrados en la persona

Cuidado holistico

Espectro de trastornos Psiquiátricos observados en el paciente con Cáncer

=Grupo Cooperativo Oncológico Psicosocial (PSYCOG)

Factores de riesgoFactores de riesgo

• Menor nivel socioeconómico

• Antecedentes psiquiátricos

• Bajo soporte socio familiar

(conflictos conyugales)

• Pesimismo alto

• Neuroticismo alto

• Enfer. avanzada y sintomática

• Mala capacidad para resolver problemas y elaborar duelo

• Mayor

• No

• Alto

• Optimismo

• Bajo

• Menos

• Mejor

ALTO ESTRÉS EMOCIONAL BAJO ESTRÉS

SINTOMAS PSIQUIATRICOS

INFRADIAGNOSTICADOS E INFRATRATADOS• La tristeza y la apatía que tienen se considera

normal.• El paciente delante del médico oculta sus

síntomas psíquicos y refiere solo los físicos.• Somatización, es decir el paciente expresa

síntomas físicos, por ejemplo dolor.• Puede haber ansiedad asociada y deterioro

cognitivo.• Variación diurna, suelen mejorar por la tarde.

EAPC, Support Care Cancer 2001;9(7):477-488

SINTOMAS PSIQUIATRICOS

¿Porqué es importante el diagnostico y tratamiento?

• Produce un sufrimiento innecesario.• Empeora otros síntomas (dolor e insomnio).• Disminuye la adherencia al tratamiento.• Produce aislamiento social y abandono.• Le incapacita para tomar decisiones importantes y

resolver asuntos pendientes.• Aumenta las peticiones de eutanasia y el riesgo de

suicidio.

(EAPC, Support Care cancer 2001;9(7):477-488)

ANSIEDADANSIEDAD

Se manifiesta por una sensación de inquietud

psíquica, nerviosismo y preocupación excesiva

sobre circunstancias reales o imaginadas del

presente o del futuro inmediato, que al paciente

le resulta difícil controlar.

ANSIEDADANSIEDAD

DEPRESIÓN

DEPRESIÓN

Criterios diagnósticos de depresión

• Según el DSM-IV la característica esencial de la

depresión es:

Un periodo mínimo de dos semanas, con un Un periodo mínimo de dos semanas, con un

estado de ánimo deprimido o una pérdida de estado de ánimo deprimido o una pérdida de

interés o placer en casi todas las actividades, interés o placer en casi todas las actividades,

durante la mayor parte del día y casi cada día.durante la mayor parte del día y casi cada día.

DEPRESIÓN

Frecuencia: 20-30% en Paciente Onc. Avanzado

Factores de riesgo:

• Antecedentes psiquiátricos.

• Cáncer avanzado (páncreas).

• Discapacidad física.

• Dolor mal controlado.

• Fármacos: Corticoides, quimioterapia.....

• RT cerebral, síndrome paraneoplásico.

DEPRESIÓN


• Alteración del apetito y del sueño.

• Agitación o enlentecimiento psicomotor.

• Fatiga o pérdida de energía.

• Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos e

inapropiados.

• Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse.

• Pensamientos recurrentes de muerte, deseo de que

llegue la muerte, ideación suicida.

DEPRESIÓN


• SINDROME DE DESMORALIZACIÓN:

– Animo triste y disfórico mantenido.

– Desinterés.

– Falta de comunicación.

– Somatización: Síntomas vagos e incomodidad

excesiva.

(Kissane. Journal of palliative Care 2001;17(1):12-21

DEPRESIÓN

Criterios diagnósticos de depresión (Screening)

• Una sola pregunta:

– ¿Se siente deprimido durante el día?

– Instrumento de mayor sensibilidad, especificidad y

mayor valor predictivo positivo.

• Dos preguntas (TQSS): Durante el ultimo mes

– ¿Se ha sentido bajo de ánimo, deprimido o

desesperanzado?

– ¿Ha sentido interés o satisfacción al hacer cosas?

Chochinov, 1997 BMJ 2003;327:2164-71

Diagnostico Diferencial

ANSIEDADComienzo antes de los 30 años

Síntomas críticos o permanentes

Mejoría matutina

Insomnio de conciliación

Pesadillas (sueños angustiosos)

Temor a la muerte

Proyección de futuro (incertidumbre)

Mejoran con ansiolíticos

Peor pronóstico

DEPRESIÓNComienzo después de los 30 años

Síntomas físicos.

Disminución de apetito, peso, libido.

Mejoría vespertina

Insomnio tardío (despertar precoz)

Sueños tristes y sombríos

Ideas (desiderativas) de muerte

Proyección al pasado

(culpa-desesperanza)

Mejoran con antidepresivos

Mejor pronóstico

DEPRESIÓN Y ANSIEDAD

• La mitad de los ansiosos tienen depresión.

• Un tercio de los depresivos tienen además

ansiedad.

• Muchos pacientes con ansiedad desarrollarán con

el tiempo una depresión.

• El tratamiento único con ansiolíticos enmascara la

depresión y con el tiempo la empeora.

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN

• El porcentaje de pacientes oncológicos depresivos que recibe tto. adecuado es muy bajo (2%) y se inicia tarde.

• Un 10% de P.O.A. se tratan con andidepresivos.

• El tto. se inicia en las 2 ultimas semanas de vida.

• Un 76% fallece antes de conseguir efecto clínico.

Lloyd-Williams

Palliat Med 1999;13(3):243

SIN EMBARGO:• El 70% de pacientes

deprimidos con tto. adecuado responden al mismo.

ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

• Inhiben la recaptación de NA y 5HT.• Indicaciones:

– Depresión con ansiedad– Acción sedativa: útil si hay agitación e insomnio– Dolor crónico neuropático. Sigue siendo frecuente

su uso.


ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

D. Inicio (mg/día) D. Total (mg/día)

TRYPTIZOLamitriptilina

10 25 - 150

SINEQUANdoxepina

12,5 25 - 150

TOFRANILimipramina

12,5 25 - 150

MARTIMIL 10 25 - 150

ANAFRANILclomipramina

10 25 - 150


ANTIDEPRESIVOS TRETRACICLICOS


LUDIOMILmaprotilina

25 50 – 100

DEMOLOXamoxapina

25 100 - 150

LANTANONmianserina

30 30 - 90


Consejos clínicos sobre HETEROCÍCLICOS

• Económicos.

• Tan eficaces como los modernos.

• Vigilar efectos secundarios en: Edad avanzada, cardiopatía, demencia, cáncer avanzado (próstata, mucositis, y xerostomía)

• Los pacientes con M1 cerebrales son más sensibles a los efectos anticolinérgicos.


Consejos clínicos sobre HETEROCÍCLICOS

PRECAUCIÓN EN PACIENTES POLIMEDICADOS

• Potencian la acción sedante de otros fármacos: opioides, ansiolíticos, neurolépticos.

• Potencian otros anticolinérgicos: fenotiazinas, hioscina (Delirium anticolinérgico)

• Precaución en pacientes con riesgo de suicidio.


INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA

• A igual eficacia, mayor seguridad y tolerabilidad.

• Cada ISRS requiere diferentes dosis.

• No producen efectos anticolinérgicos ni sedación

• Estudio en pacientes con cáncer avanzado con

fluoxetina/placebo: se tolera bien, mayor mejoría con

fluoxetina, mejor en depresión severa.

J Clin Oncol 2003;10:1937-1943.


• INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA

• Se pueden administrar en cardiópatas, parkinssonismo, demencia, glaucoma.

• Algunos tienen también acción analgésica adyuvante, aunque no tan efectiva como los tricíclicos, se ha visto con Paroxetina y Sertralina.

• Paroxetina y Citalopram: Más ansiolíticos.• Sertralina y Fluoxetina: Más desinhibidores.


NEUROLOGICOS• Agitación• Ansiedad, insomnio.• Inquietud, irritabilidad• Temblor, acatisia,

mioclonias, parkinsson

Gastrointestinales• Náuseas / vómitos

• Dispepsia

• Diarrea / anorexia

Vasculares• Cefalea, sudoración

• Otros:

SIADH, disfunción sexual

EFECTOS SECUNDARIOS DE ISRS


• INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA


PROZACfluoxeina

10 10 - 60

SEROXATparoxetina

10 10 - 60

DUMIROXfluvoxamina

25 50 - 300

BESITRAMsertralina

25 50 - 200

SEROPRAMcitalopram

20 20 - 40


• VENLAFAXINA• Inhibe la recaptación de ST y NA (IRSN) =

antidepresivos tricíclicos pero de forma más selectiva. Este es el mecanismo principal por el cual los ATR alivian el dolor neuropático.

• Inicio de acción más rápida (1-2 semanas).• Pocas interacciones farmacológicas

(cimetidina). • Se une poco a las proteinas plasmaticas. • Inhibición débil del citocromo P450.


VENLAFAXINA • Util en pacientes geriátricos y polimedicados, ictus y

sofocos de terapia androgénica del ca. de mama.

• Ajustar dosis en I. Renal pero no en I. Hepática.

• Pocos efectos secundarios, transitorios y tolerables (náuseas, cefalea, insomnio, xerostomía y sudoración). HTA con dosis < 150 mg/día en pacientes mayores. No sedativa

• Dosis: 75 - 225 mg/día.

VANDRAL RETARD© - DOBUPAL RETARD©


MIRTAZAPINA (REXER©)• Antidepresivo noradrenérgico y serotoninérgico especifico

(NASSA).(Agonista 5-HT1, antagonista 5-HT2 y 5-HT3 y antagonista de Rc alfa-2 noradrenérgico)

• Inicio de acción más rápido que otros antidepresivos.

• Indicado en depresión asociada a ansiedad, insomnio y

agitación.

• Dosis: 15 - 45 mg/día.


MIRTAZAPINA (REXER©)• Pocas interacciones farmacológicas.

• Efectos secundarios: Sedación +++ (primera semana) y

aumento de peso y apetito. Efectos anticolinérgicos ++,

hipotensión.

• Estudio con Mirtazapina (15-30 mg) en pacientes con cáncer y

dolor, demuestra mejoría en depresión, insomnio y ganancia

de peso.

Theobad. J Pain Symptom Manege 2002; 23(5):442-447


DOLOR NEUROPATICO• La Venlafaxina es el más estudiado, demostrando su eficacia en el dolor

neuropático por cáncer.

Estudio randomizado, doble ciego y cruzado.

Tasmuth, Eur J Pain 2002;6(1):17-24

• Venlafaxina y Mirtazapina se unen a receptores opioides, y en ratas se ha

visto que revierten sus efectos analgésicos con Naloxona.

Schreiber, J Mol Neurosci 2002,


• Pronostico vital:– Varios meses: ADT, ISRS, IRNS, NASSA.– Menos de 3 semanas: MPH (Mirtazapina)– Días: Ajustar analgesia y sedación.

• Edad.• Si ya habían tomado un antidepresivo.• Tipo de depresión (ansiedad, agitación, inhibición), si existe

riesgo de suicidio.• Síntomas del paciente y efectos secundarios del

antidepresivo (dolor neuropático, boca seca, tumor)

• Interacciones farmacológicas.

Elección de un antidepresivo

• Al iniciar el tratamiento: Informar efectos secundarios, momento de aparición de la actividad terapéutica y necesidad de continuar el tratamiento una vez obtenida la mejoría.

• Tasa de abandono de tto: 30% por efectos secundarios.• Los que menos interacciones farmacológicas producen

son SERTRALINA, CITALOPRAM, VENLAFAXINA y MIRTAZAPINA ya que inhiben poco las isoenzimas del citocromo P450.

• La Mirtazapina y Venlafaxina además, tienen menor unión a proteínas plasmáticas.

TODO HOMBRE ES UNA ISLA

DENTRO DE SI MISMO

MARX

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