Capítulo 1

ASPECTOS HISTÓRICOS DE LA NEUROPSICOLOGÍA

1.1 Historia de las relaciones entre el cerebro y las funciones psicológicas

Las funciones psicológicas no siempre se relacionaron con el cerebro. Du­rante algún tiempo perduró la idea de que el cerebro no era un órgano que tuviera participación dentro de las funciones mentales y, más bien, la correlación se establecía con otros órganos distintos. Incluso, se relacio­naban con la cavidad craneana, más que con el cerebro mismo. En la Edad Media, por ejemplo, la idea de re­lacionar las funciones mentales con las cavidades cerebrales tomó mu­cha fuerza, convirtiéndose en una hipótesis adecuada para las doctri­nas religiosas que postulaban estas zonas como los "lugares del alma". En particular, se pensaba que la ter­cera cavidad craneana era el sitio donde descansaba la memoria, así como en las primeras de ellas (ventrí­culos laterales) el lugar en el que se "localizaban" las sensaciones y las emociones (Restak, 1998. Fig. 1 -1). Pero si bien la correlación cerebro-

Fig. 1-1 funciones psicológicas SÓlo llegó más Representación del sistema ventnculary las

facultades psicológicas (Eichmann, 1537)

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tarde, en esta época era notorio el interés por las actividades mentales como tales, pues se hablaba del intelecto, la memoria, las emociones, etc.

En el siglo XIX el frenólogo Joseph Cali se encargó de "localizar" las funciones mentales en la superficie del cráneo. En la fíg. 1 -2 podemos ver una de las apreciaciones de lo que era la Frenología en este tiempo, donde se localizaban funciones muy complejas y ambiguas como la creatividad, el amor, el odio, la euforia, etc. Cada una de estas funciones se localizaba de manera muy precisa y, supuestamente, era suficiente con palpar el cráneo para definir cuáles facultades caracterizaban a una persona. Si bien las pro­puestas de Cali cayeron muy pronto en un notorio descrédito, probable­mente debido a su metodología y a la falta de soporte empírico, sus aproxi­maciones fueron muy importantes en la medida en que fue el primero en plantear las funciones psicológicas no como un todo unitario sino fracciona­das. Con este fraccionamiento de las funciones psicológicas se reconoce que hay muchas facultades subdivididas, que hay temas y subtemas, con­juntos, relaciones, etc., y que todas ellas forman un complejo organizado. Así, Gall fue el primero en plantear una topografía que si bien resultó falsa y carente de todo soporte científico y metodológico, tuvo el valor de haber

sido la primera teoría que postula­ba la disociación de funciones y la correlación de funciones con loca-lizaciones. Hoy en día a lo que se conoce como asimetría funcional cerebral y organización funcional de la corteza cerebral, a veces se le llega a denominar "frenología mo­derna". Lo que conocemos hoy de la identidad y funcionalidad de cada parte del cerebro, así como de al­gunas funciones complejas muy pre­cisas, permite hacer mapas funcio­nales cerebrales que de alguna ma­nera son una metáfora de lo que planteaba Gall en aquella época (Clarke, 1975; Corsi, 1990; Botez, 1997).

Busto frenológico de Fowler

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La primera observación que permitió hacer una correlación muy espe­cífica entre una facultad psicológica muy compleja -como es el lenguaje- y una localización muy precisa en el cerebro -como es la tercera circunvolu­ción frontal (TCF)- fue la expuesta por Paul Broca. En 1861, frente a la Sociedad Antropológica de París, presentó el caso de un paciente que no era capaz sino de expresar la sílaba TAN (por eso se le conoce con el nom­bre de "el paciente Tan") y, sin embargo, comprendía bastante bien todo lo que le decían. Cuando este hombre murió, Broca examinó su cerebro y descubrió una lesión muy circunscrita en la tercera circunvolución frontal. Todavía se conserva el cerebro estudiado por Broca y se ha sometido a muchos estudios bioquímicos, escanográficos e, incluso, se ha introducido dentro de un resonador magnético, todo esto para medir la lesión y estudiar hasta qué punto se acercaba a estructuras subcorticales. Este paciente, en­tonces, resultó tener una doble importancia: por un lado, permitió estable­cer la primera correlación entre una región específica del cerebro (TCF) y una facultad psicológica como el lenguaje. Por otro, se convirtió en el primer análisis de la asimetría funcional cerebral, pues, a partir de esto, se planteó que en las personas diestras el hemisferio izquierdo es normal­mente el responsable del lenguaje, mientras que en los zurdos lo es el derecho. Esta interpretación más tarde se demostró falsa, al advertirse que tanto en zurdos como en diestros la representación lingüística se encuen­tra primordialmente en el hemisferio izquierdo. La diferencia consiste en que en los zurdos hay una asimetría que puede ser menos marcada, de modo que, aunque en la mayoría (70%) su representación del lenguaje se ubica en el hemisferio izquierdo, en algunos de ellos es bilateral y en otros está prioritariamente en el derecho. Por otra parte, menos del 1 % de los diestros tiene su representación del lenguaje en el hemisferio de­recho (Betancur, 1989).

Las observaciones de Broca modificaron también la concepción del lenguaje como una función unitaria y localizada en una parte del cere­bro, para empezar a tratarlo como algo fragmentado en el que se distin­guen, entre otras, la comprensión y la expresión. Esta idea adquirió más forma luego de que, en 1874, Karl Wernicke describiera un caso opuesto al de Broca, de un paciente que hablaba con fluidez, que era capaz de produ­cir lenguaje, pero que no entendía nada de lo que le decían. Al examinar este cerebro se encontró que la lesión ya no estaba en la TCF sino en la primera circunvolución temporal (PCT). El cuadro que se conoce ahora como afasia tipo Wernicke es aquel en el que se encuentra muy comprometida la

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comprensión del lenguaje, pero con una conservación de la capacidad de producción lingüística. A partir de entonces se comenzó a hablar de los dos tipos de afasias: la afasia de Broca y la afasia de Wernicke; la una de expre­sión (motora) y la otra de comprensión (sensitiva)1. De este modo, se em­pezó a comprender la fragmentación de esas funciones en distintas partes del cerebro, y comenzó lo que podría llamarse la corriente localizacionista: una vertiente de investigación que intenta dar respuesta a la pregunta de qué partes del cerebro se relacionan con qué funciones psicológicas. Pron­tamente este curso de ¡deas encontró contradictores y se formaron al me­nos tres grandes ramas de investigación: la dialéctica localizacionista, el ant/local/zaclon/smoy el asociacionismo. Esta última es una doctrina inter­media que sostiene que si bien hay centros muy especializados que se relacionan entre sí, la ruptura de estas conexiones también va a producir alteraciones y que, además, se necesita de la actividad conjunta de todo el cerebro, aunque éste se entienda como partes especializadas. Esto nos muestra que ha habido todo un abanico de investigaciones en torno a las facultades psicológicas y a su organización cerebral.

Litchtheim es un representante importante de este período (1874-1890) y se cataloga dentro de los primeros asociacionistas. Él, junto con Wernicke, formularía el primer modelo de explicación de las afasias, co­nocido como "la casita de Litchtheim-Wernicke" (Fig. 4-1), el cual permite explicar muchas de las disociaciones que se pueden presentar en las altera­ciones del lenguaje. En este modelo se recalca no sólo la importancia de los centros, sino la de las conexiones entre éstos, es decir, de las asociaciones entre los centros. De este modo, se comienzan a plantear síndromes y alteraciones debidos tanto a lesiones en los centros como a problemas en sus conexiones. El planteamiento de centros especializados, como el "cen­tro de las imágenes motoras", el "centro de las imágenes auditivas", el "cen­tro de los conceptos" y sus respectivas vías de conexión, tuvo también como representantes clásicos importantes, además de los dos mencionados, a Déjéhne y Geschwind. Este último tuvo una gran importancia por sus inves­tigaciones de síndromes de desconexión en neuropsicología y por sus aproxi­maciones respecto a las asimetrías anatómicas, que explican por qué genética y anatómicamente está predeterminado que, por ejemplo, el hemisferio

1 Esta dicotomía se mantuvo durante mucho tiempo pero hoy en día conocemos más de siete tipos de afasias, entre anteriores y posteriores (Cfr. capítulo 4 de este libro).

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izquierdo sea la "sede" de las funciones verbales (Déjéríne, 1980; Feinberg, 1997; Finger, 1994; Geschwind, 1970). Geschwind escribió también mu­cho sobre las explicaciones de los trastornos de aprendizaje, sobre la base de un inadecuado establecimiento de las asimetrías funcionales cerebrales. También desarrolló, junto con Galaburda, una serie de artículos en torno a las explicaciones de problemas de aprendizaje y, en particular, sobre la dislexia en términos de establecimiento de asimetrías (Geschwind y Galaburda, 1987). En todo caso, hay que tener en cuenta que la importancia de esas doctrinas "va y viene", pues hay representantes de cada una aún hoy en la "era contemporánea".

La doctrina asociacionista, en consecuencia, formulaba modelos en los que se planteaba, de manera muy concreta y esquemática, el manejo de información. Así, por ejemplo, en los diagramas de Geschwind sobre el pro­cesamiento auditivo se asume que los datos auditivos provienen, primero, de un estímulo externo (v.gr. un vocablo) recibido por los canales externos (los oídos) y que luego son conducidos a través del canal auditivo hacia otras estructuras cerebrales, para llegar después al área auditiva primaria. De allí pasan al área de Wernicke, en donde se efectúa un proceso de decodificación de la información auditiva en sonidos con significado, para que luego, a través del fascículo arqueado, estos "nuevos" datos sean conducidos al área de Bro­ca, donde tiene lugar una "programación motora" que identifica los movi­mientos requeridos asociados con este vocablo. Por último, desde el área de Broca se envían las "órdenes" al área motora primaria que, a su vez, envía los comandos específicos a los órganos fonoarticuladores. En consecuencia, al intentar explicar lo que sucede cuando alguien le pide a otra persona que repita, digamos, la palabra CARRO, se asume que en este segundo sujeto está teniendo lugar un proceso como éste, en el que se decodifica la infor­mación auditiva en el área primaria, que luego en el área de asociación se identifica el significado, se envía una orden que se preprograma en el área de Broca, que de allí sale otra orden a los órganos fonoarticuladores para, final­mente, emitir la palabra. Por ello, muchos de los modelos de explicación de lenguaje, de lectura, de canto, etc., han sido formulados desde una perspec­tiva asociacionista, tratando siempre de poner un especial énfasis en la mane­ra en que se relacionan las informaciones de las que nos provee el exterior.

A nivel cerebral existe una diferenciación que es importante tener en cuenta: por un lado, las áreas primarias de decodificación y de recepción inicial de la información; por otro, las áreas de asociación secundaria y, por último, las áreas de asociación terciaria, donde se relacionan asociaciones

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intermodales y polimodales, y donde participan también datos almacenados en esas regiones. En otros términos, hay que tener en cuenta lo que se ha denominado 'conceptualización por áreas' y 'por lóbulos' (Clarke, 1975; Kandel.1997; Hebb, 1958).

Este tipo de planteamientos demuestran una 'complejización' de las correlaciones de las funciones psicológicas que, no obstante su importan­cia, encontraron pronto algunos contradictores, especialmente los llamados globalistasw bolistas, quienes plantean que este tipo de operaciones tan complejas (como el lenguaje) son imposibles de localizar en una parte es­pecífica del cerebro y que, más bien, se requiere del funcionamiento de todo el cerebro. Dentro de esta vertiente se destaca, por ejemplo, Hughlins Jackson, un neurólogo que hizo numerosos aportes conceptuales en mu­chos campos de las neurociencias, y que formuló la idea de que localizar la lesión que altera el lenguaje no debe entenderse como "localizar el lengua­je". De este modo se establece una nueva forma de relacionar ias funcio­nes, de descomponerlas, en la que la TCF ya no será "el lugar" del lenguaje, sino una zona en la que se altera la capacidad de producirlo. Esta posición, entonces, no establece una fragmentación de las capacidades complejas en centros y conjuntos, sino que postula la necesidad de entender estas fun­ciones como realizadas por el cerebro entendido como un todo.

Una opción intermedia fue luego conceptualizada por Luria (1973, 1958, 1979), un neuropsicólogo soviético que trabajó en muchos cam­pos distintos de la neuropsicología y que tuvo la experiencia, terrible pero enormemente enriquecedora, de estudiar a los heridos de guerra. Estas experimentaciones son relatadas por él en más de 300 artículos que apor­taron numerosos conocimientos al respecto de los síndromes neuropsi-cológicos asociados con distintos lóbulos y localizaciones. A pesar de ello, su postura no puede catalogarse como localizacionista, pues plantea un nuevo concepto, el de sistema funcional, en el que cada parte tiene su especificidad, pero con sistemas integrados por muchos niveles de proce­samiento. Cada uno de estos niveles puede presentar alguna especiali­dad, pero también puede participar dentro de otros sistemas; así, el nivel de comprensión del lenguaje participa en procesos de repetición verbal, de repetición escrita (como en el dictado), aunque puede estar ausente, por ejemplo, al repetir una escritura por copia. De esta forma, su postura puede entenderse como la formulación de muchos sistemas conformados por muchos subsistemas especializados para alguna función. Por ello, se dijo, no es ni localizacionista ni antilocalizacionista, pues plantea la integra-

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ción de todo un sistema funcional paralelo que se activa, en el que cada parte aporta una especialidad dentro de la función global. Esta conceptuali­zación ha permitido, por ejemplo, analizar cuáles niveles particulares, den­tro del sistema de lenguaje, se encuentran comprometidos en los diversos tipos de afasia: en unos casos será el nivel auditivo o la representación auditiva; en otros, la memoria de las palabras o la organización articulatoria o sintáctica o semántica de las palabras, etc. Hay, pues, una especificidad en el tipo de alteración selectiva dependiendo del tipo particular de afasia (Luria, 1958).

Junto con Luria, Jackson, Head y Von Monakow apoyan la visión de la organización por niveles superpuestos, en la que se pasa de lo más simple (organizado, inferior, con menos susceptibilidad de cambio) a lo más com­plejo (desorganizado, superior y más plástico), y que las operaciones ner­viosas se desarrollan de manera progresiva y jerárquica. Así, hay regiones (en particular las primarias) en las que las operaciones cerebrales son muy primitivas y especializadas, como es el caso de algunas neuronas de la cor­teza visual primaria en el área 17 de Brodmann, que únicamente responden frente a impulsos de líneas con orientación vertical y que, aún con cambios muy leves de inclinación, permanecen inactivas. Ocurre también con otras que descargan sólo ante un determinado color, ante binocularidad o ante objetos en movimiento. No obstante, cuando se quiere explicar lo que es reconocer un objeto, no basta con saber lo que ocurre en el área visual primaria, sino que hay que analizar su integración y correlación con otros sistemas más complejos2. En general, las áreas primarias (que se desarrollan primero) son las más organizadas y específicas, mientras que el área prefrontal (que es la que más tarde se desarrolla) aparece como la más compleja, la más difícil de estudiar; hay una cantidad de operaciones que confluyen en esa zona y que deben ser integradas y organizadas de una manera muy plástica e intrincada. En consecuencia, este tipo de modelos han servido mucho para explicar las funciones comprometidas en los diversos tipos de alteraciones cerebrales y, entre otras cosas, han servido para explicar las razones por las cuales lesiones en áreas asociativas (v.gr. de comprensión o intepretación), no producen alteraciones de funciones primarias (v.gr. de audición o visión).

2 Este tipo de esquematización resulta particularmente útil al momento de evaluar agnosias, pues la escala de pruebas permitirá reconocer desde la apreciación visual más primaria (como la de dos líneas paralelas o equivalentes), hasta juicios perceptuales más elaborados (como identificación de la rotación de una figura). Ver capítulo 7 de este libro

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Otro punto importante dentro de este tipo de explicación es el análisis de los aspectos "positivos" y "negativos" de las lesiones. Es importante ana­lizar el hecho de que en muchas alteraciones no sólo se pierde la capacidad relacionada con el área comprometida por la lesión, sino que en muchos casos esas zonas podrían ejercer control sobre otras regiones que, en el período postmórbido, puede perderse, como es el caso de la inhibición (Jackson ya habría planteado esto años atrás). Este tipo de efectos "paradóji­cos" obligan al neuropsicólogo a lidiar no con efectos negativos de la lesión, sino con consecuencias positivas. Algunos casos descritos recientemente muestran, por ejemplo, pacientes con demencias que nunca habían de­mostrado habilidad artística y que, junto a la demencia asociada con una degeneración en los lóbulos frontales, empiezan a desarrollar habilidades creativas (Millery Cummings, 1998). Aparentemente, estas lesiones en los lóbulos frontales permitieron desinhibir capacidades artísiticas antes contro­ladas por estas regiones. Otro caso famoso de este tipo de efectos paradó­jicos, es el de un hombre de un poco más de cincuenta años, que empezó a desarrollar una demencia y, paralelamente a la enfermedad, dejó su tra­bajo y se dedicó a tomar fotografías en medio de peligrosas escenas en la guerra. Su lesión le "permitió" perder la sensación de peligro y la necesidad de control, llevándolo a tomar impresionantes fotografías en situaciones en las que nadie más se atrevería. Esta desinhibición, ocasionada por un tras­torno en el lóbulo frontal, le ayudó, pues, a convertirse en un importante fotógrafo.

Hay también casos en los que el efecto paradójico se presenta por formación y/o extirpación de tumores, como el caso de una paciente que había desarrollado un tumor benigno en los lóbulos frontales, encarga­dos entre otras del control del comportamiento, y que paulatinamente comenzó a desinhibir sus actuaciones, convirtiéndose en una mujer gro­sera, supremante permisiva, que no controlaba el comportamiento de sus hijas en lo más mínimo, permitiéndoles, más o menos, hacer lo que que­rían. Una vez extirpado el meningioma, la mujer recuperó su capacidad crítica y de control, y nuevamente volvió a reprimir a sus hijas, a manejar su vocabulario, etc.

En relación con la evolución del lenguaje, hay autores que han hecho un paralelo con la explicación de niveles superpuestos y han propuesto, por ejemplo, un desarrollo jerárquico en el que al principio sólo hay una utilización afectiva, luego un uso lúdico, progresivamente se adquiere una capacidad práctica, luego representativa y, finalmente, un uso dialéctico. De

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este modo, estos esquemas permiten incluso entender operaciones tan com­plejas como el uso del lenguaje, bajo un esquema conceptual en el que los niveles son cada vez más complejos, menos específicos (Ombredane, 1951).

1.2 Localización cerebral y desórdenes funcionales

1.2.1 Localización funcional

Dentro de lo que llamamos "frenología moderna" se han construido mapas funcionales, como el de la figura 1 -3, en el que se proponen correlaciones muy específicas de funciones psicológicas con áreas bien determinadas a nivel de la corteza. Es así como el análisis de las correlaciones entre locali-zaciones y funciones mentales complejas nos llevará a hablar de los distin­tos tipos de síndromes neuropsicológicos (Fig. 1 -4):

Fig. 1-3 «Frenología moderna»

1. Detección de información visual. 2. Asociación visual 3. Comprensión del lenguaje. 4. Asociación de asociaciones. 5. Asociación temporal. 6. Área de

Wernicke. 7. Recepción de información táctil. 8. Coordinación de movimientos complejos. 9. Área de Broca - programación motora. 10. Solución de problemas y

pensamiento complejo. 11. Tratamiento de información multisensorial.

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SÍNDROME

Afasia

Alexia

Agrafía

Acalculia

Agnosia

Apraxia

Alteraciones

ejecutivo-conceptuales y

emocionales

DEFINICIÓN

Alteración del lenguaje

Alteración de la lectura

Alteración de la escritura

Alteración del cálculo

Alteración en reconocimiento visual complejo

Alteración en efectos motores complejos

Alteración en los lóbulos frontales

Fig. 1 -4 Síndromes neuropsicológicos

Dado que la neuropsicología es una ciencia en donde convergen mu­chas otras disciplinas, los avances en neurología y electrofisiología redundan en una mayor especificidad de las relaciones entre el cerebro y las funcio­nes mentales (Benton, 1988; Boller, 1991; Cárter, 1998; Code, 1996; Hecaen, 1972). Los descubrimientos que, por ejemplo, se han realizado al estimular con electrodos algunas zonas muy específicas del cerebro durante cirugía, han permitido correlacionar eventos psicológicos (como recuerdos episódicos o pérdida de comprensión) con regiones particulares. Este tipo de procedimiento dio lugar a lo que conocemos como el "homúnculo", una representación del cuerpo muy específica en las áreas motoras y sensitivas primarias, donde cada parte tiene una localización muy especializada (Fig. 1 -5). Del mismo modo, otras investigaciones al respecto del desarrollo evolutivo de zonas neuronales han permitido establecer otro tipo de cartografía, las llamadas "cartas mielinogenéticas", que muestran el desarrollo de las distin­tas áreas del cerebro a lo largo del tiempo. Este tipo de investigaciones ha permitido, por ejemplo, explicar por qué los niños distéxicos, que son nor­males hasta los 5 o 6 años, no desarrollan el problema sino hasta que las zonas comprometidas con la lesión llegan a desarrollarse. También, una de las teorías desarrolladas actualmente con respecto a la esquizofrenia de­muestra que dado que la zona prefrontal se desarrolla en la preadolescencia,

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las personas q u e suf ren de este ma l pe rmanecen normales hasta los 1 9 ó 2 0

años (Bustamante , 1 9 7 8 ) .

Fig. 1-5 Homúnculo sensorial

1.2 Definición y objetivos de la neuropsicología

Podemos definir a la neuropsicología como una ciencia de confluencia de diversas ramas de investigación, como la lingüística, la antropología, la psiquiatría, la psicología y, muy especialmente, las neurociencias, en su intención por establecer correlaciones entre mecanismos neurológicos y actividades motrices, perceptuales y mentales. Del mismo modo, partici­pa de los adelantos de la psicología y las ciencias cognitivas en cuanto a la comprensión de las operaciones mentales que es capaz de realizar el sis­tema nervioso.

En términos generales, podemos decir que los objetivos principales de la neuropsicología son tres:

i) Desde el punto de vista clínico, el diseño de procedimientos o baterías de diagnóstico de daño cerebral (Lezak, 1995).

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ii) A nivel teórico, el establecimiento de una correlación entre las áreas cerebrales que subyacen a las funciones psicológicas (Kertesz, 1983).

iii) A nivel práctico, el desarrollo de procedimientos de rehabilitación.

Hasta hace cerca de 30 años, el objetivo principal de la neuropsi­cología era el de establecer una correlación entre la estructura del cere­bro y las operaciones mentales. Un período en el que el neuropsicólogo era el encargado de, una vez evaluados los síntomas del paciente, indicar el lugar de la lesión cerebral. Este enfoque clínico-anatómico exige un proceso por pasos en el que, primero, se hace una recolección sistemática de signos y de síntomas. Una vez se comparan estos síntomas y síndromes con la recolección previa de casos, se contrastan con los descritos en la literatura y se postula una hipótesis acerca de la localización de la lesión. De este modo, se perfeccionan los métodos de diagnóstico haciendo más acertadas las hipótesis sobre la ubicación de las lesiones. Ahora, afortu­nadamente, contamos con métodos muy sofisticados para localizar las lesiones, como la escanografía o la resonancia magnética, que permiten visualizar anatómicamente el lugar exacto de la lesión. Pero durante mu­cho tiempo la responsabilidad del neuropsicólogo clínico, en la ubicación de las lesiones cerebrales, era inmensa. Había que recurrir a sus conoci­mientos, basados en sus estudios de las regularidades de lesiones cere­brales correlacionadas con alteraciones comportamentales y con síndromes neuropsicológicos específicos, para poder formular buenos diagnósticos. En suma, el enfoque clínico-anatómico pretendía responder dos pregun­tas clave, a través de las pruebas neuropsicológicas: ¿Existe o no una lesión cerebral? Y si existe, ¿dónde se encuentra?

Por otra parte, los adelantos en ciencia cognitiva y, en particuar, en psicología cognoscitiva, han abierto la puerta para una nueva corriente teórica: la neuropsicología cognoscitiva (Gazzaniga, 1995; Seren, 1993; Rugg, 1997; McCarthy y Warrington, 1994; Marshall, 1996). Basándose en los modelos computacionales fundados en el paradigma del procesa­miento de información, los neuropsicólogos cognoscitivos intentan for­mular esquemas del procesamiento cognitivo normal de las personas, so­bre el supuesto de que el daño específico en una función cognitiva nos da la clave para entender el modo en que ésta opera en condiciones norma­les. Por ello, se ha vuelto común decir que los objetivos principales del enfoque de la neuropsicología cognoscitiva son tres:

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i) Describir la arquitectura funcional de diferentes sistemas de tratamiento de información con que opera el cerebro.

ii) Precisar la naturaleza de las representaciones sobre las cuales se efectúan esos procesos.

iii) Especificar los cálculos realizados por los diferentes componentes de tratamiento identificados en la arquitectura cognoscitiva.

Dentro del enfoque cognoscitivo -en contraste con el clínico-anatómi­co-, el significado de las alteraciones se basa en una suposición de lo que es el procesamiento normal, para averiguar los niveles comprometidos en el paciente lesionado. De ahí que su principal consecuencia metodológica sea el hecho de que se favorece el estudio de casos individuales exhaustivos, sobre análisis grupales típicos de la evaluación clínica. Precisamente, la ma­yor parte de los cambios teóricos importantes en neuropsicología han sido producto de evaluaciones de casos únicos (como las de los pacientes H.M. y Phineas Gage, que se tratarán más adelante).

En consecuencia, el proceso de evaluación de un paciente consiste, básicamente, en el planteamiento de una sucesión de preguntas, inten­tando así comprendere tipo de trastorno y las variables que influyen en él. En efecto, esta comprensión dista del enfoque clínico-anatómico tradi­cional en el hecho de que ya no se intenta averiguar, por ejemplo, qué tipo de afasia o alexia es, ni dónde está la lesión, ni si todos los pacientes con lesiones en esa área presentan el mismo tipo de alteración.

Como se había anotado, la hipótesis subyacente a la conceptualiza­ción de la neuropsicología cognoscitiva es que la forma en la cual se "des­estructura" el sistema funcional tiene una relación con la estructura y las leyes de funcionamiento normal. De este modo, se hace necesario un modelo hipotético del funcionamiento normal, para poder evaluar la for­ma en que éste se altera, según las evidencias encontradas en las pruebas realizadas a los pacientes (Benton, 1988; Marshall, 1996; Bollen 1991; Code, 1996). Estas razones han llevado a la formulación de muchos modelos de arquitectura funcional de tipo computacional, a partir de los cuales se busca dar respuesta a preguntas muy específicas (formuladas con base en los errores de los pacientes), en torno a ciertas alteraciones particulares en casos singulares, como por ejemplo: ¿por qué se presentan un tipo de error y no otro? o ¿por qué se presenta ante tal lesión y no ante tal otra? Este tipo de modelos serán, pues, el tema central del capítulo 11.

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