ANTIBIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA … PTD-III/Leccion 26...5- Necrosis pulpar con...
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Prof. Juan J. Segura Egea
Catedrático de Patología y Terapéutica Dental
Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla
PTD – III ENDODONCIA
Lección 26
ANTIBIOTERAPIA EN EL
TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA
PULPO-PERIAPICAL
“Shorter is better”
SITUACIÓN DEL PROBLEMA
SITUACIÓN DEL PROBLEMA
SITUACIÓN DEL PROBLEMA
SITUACIÓN DEL PROBLEMA
SITUACIÓN DEL PROBLEMA
SITUACIÓN DEL PROBLEMA
Christofer Reeves (2004). Infección de una escara septicemia
SITUACIÓN DEL PROBLEMA
Pepe Oneto, muere por una
apendicitis complicada con peritonitis.
No se pudo controlar la infección con
antibioterapia y murió por septicemia.
SITUACIÓN DEL PROBLEMA
SITUACIÓN DEL PROBLEMA
Join ESE & World Health Organisation to promote
World Antibiotic Awareness Week
12-18 November 2018
European Society of Endodontology
PROTECT PATIENTS AGAINST UNNECESSARY ANTIBIOTICS
ESE Antibiotic Awareness Campaign
¿EN ODONTOLOGÍA?
Arteagoitia I y cols. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod. 2005;100:e11-8.
¿EN INFECCIONES ENDODÓNCICAS?
DIAGNÓSTICO PULPO-PERIAPICAL
1- Pulpitis irreversible; síntomas moderados/severos.
2- Pulpitis irreversible con periodontitis apical aguda; síntomas moderados
/ severos.
3- Necrosis pulpar con periodontitis apical crónica, síntomas ausentes /
moderados, sin tumefacción.
4- Necrosis pulpar con periodontitis apical aguda, síntomas moderados /
severos, sin tumefacción.
5- Necrosis pulpar con periodontitis apical crónica, síntomas ausentes /
moderados, con fístula.
6- Necrosis pulpar con periodontitis apical aguda, presencia de
tumefacción, síntomas moderados / severos.
AB %
11.4
28.6
14.3
52.9
21.4
94.3
¡Alto porcentaje de prescripción inadecuada de antibióticos!
DIAGNÓSTICO PULPO-PERIAPICAL
1- Pulpitis irreversible; síntomas moderados/severos.
2- Pulpitis irreversible con periodontitis apical aguda; síntomas moderados
/ severos.
3- Necrosis pulpar con periodontitis apical crónica, síntomas ausentes /
moderados, sin tumefacción.
4- Necrosis pulpar con periodontitis apical aguda, síntomas moderados /
severos, sin tumefacción.
5- Necrosis pulpar con periodontitis apical crónica, síntomas ausentes /
moderados, con fístula.
6- Necrosis pulpar con periodontitis apical aguda, presencia de
tumefacción, síntomas moderados / severos.
AB %
31.5
54.3
30.7
70.9
59.8
94.5
¡Alto porcentaje de prescripción inadecuada de antibióticos!
¿EN INFECCIONES ENDODÓNCICAS
EN TODO EL MUNDO?
¿EN INFECCIONES ENDODÓNCICAS EN TODO EL MUNDO?
¿POR QUÉ ESTÁ OCURRIENDO ESTO?
¿Desconocimiento, falta de formación?
¿Errores diagnósticos?
¿Errores terapéuticos?
¿Presión comercial?
¿Presión social?
¿Odontología defensiva?
¿DESCONOCIMIENTO, FALTA DE FORMACIÓN?
Int Endod J. 2018;51:118-127. d
¿DESCONOCIMIENTO, FALTA DE FORMACIÓN?
Int Endod J. 2018;51:118-127. d
¿DESCONOCIMIENTO, FALTA DE FORMACIÓN?
¿DESCONOCIMIENTO, FALTA DE FORMACIÓN?
OBJETIVOS
1) Analizar la patología pulpo-periapical y las circunstancias que
justifican la utilización de antibioterapia sistémica en su
tratamiento, tomando como base la recomendación de la
European Society of Endodontology (ESE).
2) Principios básicos y duración del tratamiento antibiótico.
3) Antibióticos de elección para el tratamiento de las infecciones
endodóncicas.
4) Profilaxis con antibióticos en endodoncia.
OBJETIVOS
1) Analizar la patología pulpo-periapical y las circunstancias que
justifican la utilización de antibioterapia sistémica en su
tratamiento, tomando como base la recomendación de la
European Society of Endodontology (ESE).
2) Principios básicos y duración del tratamiento antibiótico.
3) Antibióticos de elección para el tratamiento de las infecciones
endodóncicas.
4) Profilaxis con antibióticos en endodoncia.
INFECCIÓN ENDODÓNCICA
Inflamación pulpar: PULPITIS
Inflamación periapical: PERIODONTITIS APICAL
Caries Bacteria
IMMUNO-PATHOLOGIC ORIGIN OF ENDODONTIC DISEASES
Pulpitis
Pulp Necrosis
PAMP: Pathogen Associated Molecular Patterns
DAMP: Damage Associated Molecular Patterns
Innate immune
response
(Acute inflammation)
Dendritic cells, Macrophages
Odontoblasts, Neutrophils, NK Cells
Adaptive immune
response
(Chronic inflammation)
Linfocitos T, Linfocitos BTLR2 – TLR4 Receptors
In Dental Pulp
Imunocompetent Cells
PAMPs (LPA, LTA)
PROCESOS INFLAMATORIOS DE LA PULPA
PULPITIS
REVERSIBLE
PULPITIS
IRREVERSIBLE
Asintomática Sintomática AsintomáticaSintomática
Hiperemia
pulpar Serosa
Purulenta
Cerrada
Ulcerada
Hiperplásica
PROCESOS NECRÓTICOS PULPARES
Necrosis isquémica pulpar - Necrosis coagulativa pulpar
LA ANTIBIOTERAPIA SISTÉMICA NUNCA ESTÁ
INDICADA EN EL TRATAMIENTO DE
INFECCIONES PULPARES NI EN EL DE LA
NECROSIS PULPAR SIN COMPROMISO
PERIAPICAL.
LA PULPITIS Y LA NECROSIS PULPAR NO
REQUIEREN TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO.
EL TRATAMIENTO OPERATORIO /
ENDODÓNCICO ES SUFICIENTE.
PERIODONTITIS APICAL
Caries Bacteria
IMMUNO-PATHOLOGIC ORIGIN OF ENDODONTIC DISEASES
Irreversible Pulpitis
Pulp Necrosis
PAMP: Pathogen Associated Molecular Patterns
DAMP: Damage Associated Molecular Patterns
APICAL PERIODONTITIS
Innate immune
response
(Acute inflammation)
Dendritic cells, Macrophages
Odontoblasts, Neutrophils, NK Cells
Adaptive immune
response
(Chronic inflammation)
Linfocitos T, Linfocitos BTLR2 – TLR4 Receptors
In Dental Pulp
Imunocompetent Cells
PAMPs (LPA, LTA)
TLR2 – TLR4 Receptors
In Periapical Tissues
Immunocompetent cells
DAMPs
(HMGB1, S100)
PAMPs
(LPS, LTA)
PERIODONTITIS APICAL
Asintomática
(Crónica)
Sintomática
(Aguda)
Celulitis Cérvico-Facial
Absceso Apical Agudo
Absceso Subperióstico
Absceso SubmucosoQuiste apical
Absceso apical crónico
(Supurada)
Granuloma apical
(Granulomatosa)
Serosa
PERIODONTITIS APICAL
Sintomática
(Aguda)
Celulitis Cérvico-Facial
Absceso Apical Agudo
Absceso Subperióstico
Absceso Submucoso
Serosa
PERIODONTITIS APICAL
Sintomática
(Aguda)
Celulitis Cérvico-Facial
Absceso Apical Agudo
Absceso Subperióstico
Absceso Submucoso
Serosa
PERIODONTITIS APICAL
Sintomática
(Aguda)
Celulitis Cérvico-Facial
Absceso Apical Agudo
Absceso Subperióstico
Absceso Submucoso
Serosa
PERIODONTITIS APICAL
Sintomática
(Aguda)
Celulitis Cérvico-Facial
Absceso Apical Agudo
Absceso Subperióstico
Absceso Submucoso
Serosa
Diseminación sanguínea
Diseminación linfática
Diseminación por contigüidad
CELULITIS
Expansión del exudado
purulento a través del
tejido celular subcutáneo
cérvico-facial.
PERIODONTITIS APICAL SINTOMÁTICA
- Celulitis cérvico-facial odontógena -
1) URGENCIA:
- Apertura de cámara.
- Incisión y drenaje.
2) MEDICO:
- AINES.
- Antibióticos, en algunos casos.
3) ENDODÓNCICO:
- Tratamiento de conductos.
PERIODONTITIS APICAL SINTOMÁTICA
- Tratamiento -
Absceso apical agudo, Absceso subperióstico,
Absceso submucoso
* Proceso bien localizado. No hay compromiso
sistémico ni progresión.
* La apertura de cámara y el drenaje reducen la
sintomatología y controlan el dolor.
Ibuprofeno 600 mg / 6 horas.
* ¿Antibioterapia sistémica?:
Sólo indicada en pacientes médicamente
comprometidos, con inmunodepresión.
PERIODONTITIS APICAL SINTOMÁTICA
Pacientes médicamente comprometidos (↓ sistema inmune):
- Inmunodeficiencia congénita.
- Leucemia.
- SIDA.
- Diabetes mal controlada.
- Insuficiencia renal avanzada.
- Pacientes que toman alguna medicacion inmunosupresora:
- Quimioterápicos.
- Pacientes irradiados.
- Corticoides.
- Tratamiento inmunosupresor post-transplante.
* El contaje de neutrófilos en sangre es indicador; < 500 / mm3.
PERIODONTITIS APICAL SINTOMÁTICA
- Indicación de antibioterapia -
Celulitis cervico-facial:
* Hay edema, tumefacción /flemón…con
infección en progresión.
* Llega a haber compromiso sistémico (malestar,
fiebre, adenopatías, trismus…).
* Además de la apertura, drenaje y el tratamiento
antiinflamatorio, los antibióticos serán una muy
buena ayuda para las defensas del organismo y
para detener la progresión.
* Siempre hay indicación de
antibioterapia sistémica.
PERIODONTITIS APICAL SINTOMÁTICA
*Grave complicación; canino maxilar: celulitis orbitaria.
*A través del hueso vestibular extendiéndose a la vena
facial, que no tiene válvulas.
*Resultado: proceso infeccioso fluye retrógradamente
hacia el suelo de la órbita, llegando a la afectación
intracraneal: tromboflebitis del seno cavernoso.
*Tratamiento:
- Drenaje
- Internamiento hospitalario.
Terapia antibiótica agresiva.
Antibiograma.
PERIODONTITIS APICAL SINTOMÁTICA
- Celulitis orbitaria -
* Dientes postero-inferiores con ápices bajo el músculo milohioideo.
* Invasión del espacio submandibular; hacia el cuello.
* Resultado: afectación laringe (disnea), mediastino…
* Remitir al hospital para cirugía máxilo-facial.
Tratamiento:Terapia antibiótica agresivaTraqueotomía (si es precisa).
PERIODONTITIS APICAL SINTOMÁTICA
- Angina de Ludwig -
PERIODONTITIS APICAL
ASINTOMÁTICA
PERIODONTITIS APICAL
Asintomática
(Crónica)
Quiste apical
Absceso apical crónico
(Supurativa)
Granuloma apical
(Granulomatosa)
1) URGENCIA:- Si se reagudiza como la P.A. Sintomática.
2) MEDICO:- AINES.- Los antibióticos no están indicados.
3) ENDODÓNCICO:- Tratamiento de conductos.
PERIODONTITIS APICAL ASINTOMÁTICA
- Tratamiento -
CONCLUSIONES
Indicaciones de la antibioterapia en el tratamiento
de las infecciones endodóncicas
INDICACIONES DE LA ANTIBIOTERAPIA EN EL
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES ENDODÓNCICAS
Int Endod J. 2017; 50:1169-1184.
Int Endod J. 2018; 51:20-25
Int Endod J. 2017; 50:1169-1184.
Int Endod J. 2018; 51:20-25
Int Endod J. 2017; 50:1169-1184.
LA ANTIBIOTERAPIA ESTÁ INDICADA
SI EXISTEN
Compromiso sistémico
- Fiebre > 38ºC.
- Malestar general.
- Linfadenopatías.
- Trismus.
Progresión
- Aumento de la inflamación.
- Celulitis.
- Osteomielitis.
Persistencia
Paciente médicamente comprometido (inmunodeprimido)
NO ESTÁN INDICADOS:
Pulpitis irreversible sintomática- Dolor espontáneo.
Necrosis pulpar.- Ensanchamiento del espacio periodontal; test pulpar negativo.
Periodontitis apical aguda.- Ensanch. espacio periodontal, dolor a
percusión / masticación.
Absceso apical agudo sin compromiso sistémico.
- Tumefacción localizada fluctuante, sin sintomatología sistémica (no hay fiebre, ni adenopatías…).
Absceso apical crónico.- Radiolucidez periapical y fístula.
Int Endod J. 2018; 51:20-25
SI ESTÁN INDICADOS:
Absceso apical agudo con compromiso sistémico. - Tumefacción localizada fluctuante, con
fiebre > 38ºC, adenopatías, malestar general, trismus…
Infección progresiva (celulitis).- Absceso apical agudo grave que progresa y
se expande en < 24 h provocando celulitis cérvico-facial.
Infección persistente.- Absceso apical crónico persistente tras el
retratamiento.
Absceso apical agudo en pacientes médicamente comprometidos. - Tumefacción localizada fluctuante en
paciente con inmunodepresión.
OBJETIVOS
1) Analizar la patología pulpo-periapical y las circunstancias que
justifican la utilización de antibioterapia sistémica en su
tratamiento, tomando como base la recomendación de la
European Society of Endodontology (ESE).
2) Principios básicos y duración del tratamiento antibiótico.
3) Antibióticos de elección para el tratamiento de las infecciones
endodóncicas.
4) Profilaxis con antibióticos en endodoncia.
ANTIBIOTERAPIA EN ENDODONCIA
- Principios básicos -
1.- Finalidad:
- Preventiva: antibioterapia profiláctica.
- Terapéutica.
2.- Sólo cuando estén indicados en base a la evidencia científica.
Uso indiscriminado: resistencias bacterianas.
3.- Infecciones pulpo-periapicales: polimicrobianas amplio espectro.
4.- Infección resistente: muestra, cultivo y antibiograma.
5.- Dosificación: alcanzar un pico sérico 3-4 > CMI.
6.- Vía de administración: oral; parenteral en casos graves.
ANTIBIOTERAPIA EN ENDODONCIA
- Principios básicos -
1.- Finalidad:
- Preventiva: antibioterapia profiláctica.
- Terapéutica.
2.- Sólo cuando estén indicados en base a la evidencia científica.
Uso indiscriminado: resistencias bacterianas.
3.- Infecciones pulpo-periapicales: polimicrobianas amplio espectro.
4.- Infección resistente: muestra, cultivo y antibiograma.
5.- Dosificación: alcanzar un pico sérico 3-4 > CMI.
6.- Vía de administración: oral; parenteral en casos graves.
7.- Duración del tratamiento?
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EN
INFECCIONES ENDODÓNCICAS EN TODO EL MUNDO
Int Dent J. 2017; 67:197-205
Segura-Egea y cols. Worldwide pattern of antibiotic prescription
in endodontic infections. Int Dent J 2017; 67:197-205.
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
Uso prolongado de
antibióticos, completando
al menos 1 semana
Evita que se desarrollen
resistencias a los antibióticos
y que se produzcan recaídas
¿POR QUÉ ESTA DURACIÓN ESTANDAR?
Tratamientos cortos o la
interrupción del tratamiento
antes de la semana
Favorece el desarrollo de
resistencias a los antibióticos
Primer Error
Segundo Error
La idea de que “un tratamiento corto o
suspender el tratamiento antibiótico
precozmente favorece la resistencia a los
antibióticos” no está basada en la evidencia
científica y es errónea.
¡FALSO!
¡JUSTO AL REVÉS!
Tomar antibióticos más allá de lo necesario
facilita el desarrollo de bacterias resistentes.
ORIGEN DEL ERROR
La idea de que dar un tratamiento antibiótico corto podría
seleccionar bacterias resistentes se remonta al origen
mismo de la antibioterapia.
Premios Nobel de Medicina y Fisiología en 1945
En 1941, el Dr. Howard Florey trató al paciente Albert
Alexander con toda la penicilina que tenían (4 g),
consiguiendo la mejoría de la infección estreptocócica y
estafilocócica que padecía.
Durante 4 días recuperaron el medicamento de su orina
y se lo repusieron, pero terminó desapareciendo de la
orina y el paciente murió.
Esta circunstancia sirvió de base para plantear y aceptar
que el tratamiento debía ser prolongado.
¡Si hubiesen podido administrarle el antibiótico más
tiempo probablemente se habría salvado!
ORIGEN DEL ERROR
Dr. Alexander Fleming:
Las bacterias sensibles a la penicilina se “aclimataban”
a ella con el tiempo.
Discurso de aceptación del Premio Nobel (1945): caso
de un paciente con infección estreptocócica que tomó
la penicilina en dosis insuficiente, transmitiendo
bacterias resistentes a su esposa, que murió.
Terminó el caso aconsejando:
“If you use penicillin, use enough”
Fleming A. On the antibacterial action of cultures of a penicillium, with special reference to their use in
the isolation of B. influenzae. Br J Exp Pathol 1929;358:226-36.
Fleming A. Penicillin. Nobel lecture, 11 Dec
1945.https://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1945/fleming-lecture.pdf .
ORIGEN DEL ERROR
El mismo año 1945, Meads et al. administraron penicilina a
pacientes con neumonía, "hasta que hubo mejoría clínica definida
y la tª se mantuvo normal durante 12 horas... y luego se
administró otros 2-3 días PARA PREVENIR RECAIDAS”
Meads M, Harris HW, Finland M, Wilcox C.
Treatment of pneumococcal pneumonia
with penicillin. N Engl J Med. 1945;
232:747–755.
ORIGEN DEL ERROR
¿CÓMO PREVENIR LAS RECAÍDAS POR APARICIÓN
DE BACTERIAS RESISTENTES?
PROLONGÁNDO LA DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
ANTIBIÓTICO.
ORIGEN DEL ERROR
Resultado después de 80 años de uso de antibióticos:
Se ha mantenido el “dogma” de que la resistencia a los
antibióticos puede prevenirse manteniendo el
tratamiento más allá de la resolución de los síntomas.
¿1 SEMANA?La semana sería un periodo de tiempo que el paciente, y el
médico, consideran “suficiente”, pero sin base en la evidencia
científica.
Es el periodo de tiempo “medio” que mejor se aprehende y
mas fácilmente se valora desde el punto de vista psicológico.
Por ejemplo, los estudios demuestran que el cobro por semanas es
el preferido por la mayoría de los trabajadores en EEUU.
¿POR QUÉ 7 DÍAS COMO ESTANDAR?
En la era de la medicina basada en la evidencia, no se encuentra referencia
científica alguna que sustente el periodo estandar de 1 semana para la
duración del tratamiento atibiótico en las infecciones endodóncicas (ni en
muchas otras).
¡De hecho, cada paciente y cada infección responde de modo diferente
a los antibióticos!
FACTORES QUE HAN LLEVADO A ALARGAR EL
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO MÁS ALLA DE LA
RESOLUCIÓN DE LOS SÍNTOMAS
1) Miedo a la aparición de bacterias resistentes.
2) Miedo al infra-tratamiento, con aparición de recaídas.
3) Medicina defensiva.
4) ¡No se han realizado estudios para determinar la duración de
tratamiento óptima!
ERROR MANTENIDO HASTA EL DÍA DE HOY
Tratamientos antibióticos cortos
o la interrupción del tratamiento
antes de 1 semana
Desarrollo de
resistencias a los
antibióticos
¿QUÉ DICE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA?
RESISTENCIA BACTERIANA A LOS ANTIBIÓTICOS
Ejemplo de selección natural. El antibiótico es el factor selectivo.
El antibiótico selecciona, permitiendo la proliferación de solo aquellas
bacterias que presentan una mutación natural espontánea que anula la
acción del antibiótico, haciéndolas resistentes a él.
¿QUÉ DICE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA?
Selección colateral
La resistencia es desarrollada por
bacterias oportunistas, diferentes a las
causantes de la infección tratada.
E. Coli + ESKAPE
Puede desarrollarse durante el
tratamiento de cualquier tipo de
infección.
¡Aquí está el problema!
DESARROLLO DE RESISTENCIA BACTERIANA A LOS ANTIBIÓTICOS
Selección de diana
Las bacterias causantes de la infección
se vuelven resistentes.
Rara. Patógenos “profesionales”.
(TBC, gonorrea).
Favorecida por:
Dosis inadecuadas de AB
Monoterapia.
En las infecciones endodóncicas
no aparecen bacterias resistentes.
Amenaza clínica actual:
Bacterias comensales patógenas oportunistas. La resistencia puede transferirse de unas bacterias a otras (plásmidos…).
Bacterias “inofensivas” de piel, mucosa, intestino o del medio ambiente que se vuelven patógenos oportunistas E. Coli + ESKAPE
Enterococcus faeciumStaphylococcus aureusKlebsiella pneumoniaeAcinetobacter sppPseudomonas sppEnterobacter spp
RESISTENCIA BACTERIANA POR SELECCIÓN COLATERAL
COLLATERAL SELECTION
RESISTENCIA BACTERIANA POR SELECCIÓN COLATERAL:
COLLATERAL SELECTION
- ESKAPE -
ESKAPE: estas son las bacterias resistentes que preocupan; se transmiten entre sujetos sanos y asintomáticos.
TIEMPO
Cuanto más dure la exposición de las bacterias oportunistas al antibiótico, mayor presión selectiva y mayor probabilidad hay de que aparezcan bacterias resistentes.
RESISTENCIA BACTERIANA POR SELCCIÓN COLATERAL:
COLLATERAL SELECTION
ESKAPE
Uso prolongado de
antibióticos
Contribuye al desarrollo de
bacterias resistentes a los
antibióticos
¡CAMBIO TOTAL DE PARADIGMA!
A menor duración
del tratamiento
antibiótico
Menor probabilidad de que las
bacterias desarrollen resistencia a
los antibióticos
SHORTER IS BETTER
“Cuanto mas corto, mejor”
“Full antibiotic course”Tanda / ciclo semanal de antibióticos
¡CAMBIO TOTAL DE PARADIGMA!
Llewelyn et al. (British Medical Journal, julio de 2017):
“LA SEMANA” DE ANTIBIÓTICOS HA LLEGADO A SU FIN
BMJ 2017;358:j3418 doi: 10.1136/bmj.j3418 (2017 July 26)
¡CAMBIO TOTAL DE PARADIGMA!
¡CAMBIO TOTAL DE PARADIGMA!
Se ha puesto de manifiesto que un tratamiento antibiótico de 1 ½ - 4 días
consigue altos porcentajes de curación.
¡Esta misma duración es la que tenía el tratamiento de la neumonía en
1940s cuando el criterio que se aplicaba era la mejoría del paciente!
(Rice 2008).
Rice LB. The Maxwell Finland Lecture: for the duration-rational antibiotic administration in an era of
antimicrobial resistance and clostridium difficile. Clin Infect Dis. 2008; 46:491–496.
¡CAMBIO TOTAL DE PARADIGMA!
Se debe modificar el mensaje y la información a los pacientes:
ABANDONAR
“Completar” el tratamiento
antibiótico
CAMBIANDO A
Tomar el antibiótico
el tiempo prescrito
¡CAMBIO TOTAL DE PARADIGMA!
¿CUANTO TIEMPO DEBEN PRESCRIBIRSE LOS
ANTIBIÓTICOS EN LAS INFECCIONES ENDODÓNCICAS?
Dr. Brad Spellberg:
Una práctica muy extendida, errónea en la mayoría
de casos, es alargar el tratamiento antibiótico más
allá de la resolución de los síntomas”.
Journal of the American Medical Association 2016; 176:1254-1255.
Dpto. de Medicina. Southern California University, Los Angeles.
¡SHORTER IS BETTER!
La duración del tratamiento la marcan los síntomas.
La duración debe ser la mínima que, adaptada a
las circunstancias de cada paciente, consiga su
curación completa.
Esto obliga a la INDIVIDUALIZACIÓN y al
SEGUIMIENTO de los pacientes.
¿CUANTO TIEMPO DEBEN PRESCRIBIRSE LOS
ANTIBIÓTICOS EN LAS INFECCIONES ENDODÓNCICAS?
ASPECTOS A VALORAR EN CADA PACIENTE Y EN
CADA INFECCIÓN:
a) Evidencia científica disponible: no hay estudios en infecciones
endodóncicas.
b) Evolución clínica: valorar la remisión de la sintomatología.
- Compromiso sistémico: fiebre, malestar general, adenopatías...
- Progresión: aumento de la inflamación, celulitis...
¿CUANTO TIEMPO DEBEN PRESCRIBIRSE LOS
ANTIBIÓTICOS EN LAS INFECCIONES ENDODÓNCICAS?
ASPECTOS A VALORAR EN CADA PACIENTE:
c) Factores predictores de fracaso de un tratamiento corto:
* Mal control de foco infeccioso: empiema o absceso no drenado.
* Recurrencia reiterada.
d) Factor paciente: cada paciente responde de forma distinta al AB.
* Compromiso médico sistémico, inmunosupresión,…
* Presencia de materiales “protésicos”: pernos, retratamientos…,etc
* Anomalías anatómicas: diente invaginado, sistemas de conductos
complejos, accidentes (perforación, instrumento roto…).
¿CUANTO TIEMPO DEBEN PRESCRIBIRSE LOS
ANTIBIÓTICOS EN LAS INFECCIONES ENDODÓNCICAS?
OBJETIVOS
1) Analizar la patología pulpo-periapical y las circunstancias que
justifican la utilización de antibioterapia sistémica en su
tratamiento, tomando como base la recomendación de la
European Society of Endodontology (ESE).
2) Principios básicos y duración del tratamiento antibiótico.
3) Antibióticos de elección para el tratamiento de las infecciones
endodóncicas.
4) Profilaxis con antibióticos en endodoncia.
LOS ANTIBIÓTICOS SI ESTÁN INDICADOS EN:
Absceso apical agudo en pacientes inmunocomprometidos.
Absceso apical agudo con compromiso sistémico.
Infección progresiva (celulitis).
Infección persistente.
ANTIBIOTERAPIA EN ENDODONCIA
ANTIBIOTERAPIA EN ENDODONCIA
- Antibióticos de elección -
β-LACTÁMICOS: amplio espectro; 1ª elección en no alérgicos.
- AMOXICILINA:
- Dosis de carga: 1000 mg
- Dosis de mantenimiento:
500 mg / 8 h.
875 mg / 12 h.
- Duración: 3 – 7 días (según síntomas).
AMOXICILINA
Antibiótico de 1ª elección en pacientes no inmunocomprometidos.
ANTIBIOTERAPIA EN ENDODONCIA
- Antibióticos de elección -
β-LACTÁMICOS: amplio espectro; 1ª elección en no alérgicos.
- AMOXICILINA CON CLAVULÁNICO: inhibe β-lactamasas.
- Dosis de carga: 1000 mg
- Dosis de mantenimiento:
500 mg / 8 h.
875 mg / 12 h.
- Duración: 3 – 7 días (según síntomas).
AMOXICILINA CON CLAVULÁNICO
Antibiótico de 1ª elección en pacientes inmunocomprometidos.También cuando no hay respuesta a la amoxicilina sola.
ANTIBIOTERAPIA EN ENDODONCIA
- Antibióticos de elección -
LINCOSAMINAS: espectro medio; 1ª elección en alérgicos; ¿colitis?
- CLINDAMICINA: buena absorción oral (pico 1 h); difunde a hueso.
- Dosis de carga: 600 mg
- Dosis de matenimiento: 300 mg / 6 h.
- Duración: 3 – 7 días (según la evolución de los síntomas).
CLINDAMICINA
Antibiótico de 1ª elección en pacientes alérgicos
ANTIBIOTERAPIA EN ENDODONCIA
- Antibióticos de segunda línea -
- METRONIDAZOL-ESPIRAMICINA (Rhodogyl®):
- Metronidazol: efectivo frente a anaerobios, no frente a aerobios.
- Espiramicina (macrólido): concentraciones en encía y hueso.
- Dosis de carga: 1000 mg metronidazol + 500 mg de espiramicina.
- 500 mg metronidazol + 250 mg espiramicina / 6 horas, 3 – 7 días.
- MACRÓLIDOS:
- Azitromicina: espectro amplio; molestias gástricas.
Dosis de carga: 500 mg
250 mg / 24 h, 3 – 7 días
- Claritromicina:
Dosis de carga: 500 mg
250 mg / 12 h, 3 – 7 días
Antibióticos de 2ª elección si no hubo respuesta a la amoxicilina o a la clindamicina.
OBJETIVOS
1) Analizar la patología pulpo-periapical y las circunstancias que
justifican la utilización de antibioterapia sistémica en su
tratamiento, tomando como base la recomendación de la
European Society of Endodontology (ESE).
2) Principios básicos y duración del tratamiento antibiótico.
3) Antibióticos de elección para el tratamiento de las infecciones
endodóncicas.
4) Profilaxis con antibióticos en endodoncia.
INDICACIONES DE LA ANTIBIOTERAPIA
PROFILÁCTICA EN ENDODONCIA
- Posición de la ESE -
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN ENDODONCIA
INDICACIONES DE LA ANTIBIOTERAPIA PROFILÁCTICA EN ENDODONCIA
1) Pacientes inmunodeprimidos.
2) Pacientes con locus minoris resistentiae.
1) Pacientes inmunodeprimidos:- Inmunodeficiencia congénita.- Leucemia.- SIDA.- Diabetes mal controlada.- Insuficiencia renal avanzada.- Pacientes que toman alguna medication inmunosupresora:
- Quimioterápicos.- Pacientes irradiados.- Corticoides.- Tratamiento inmunosupresor post-transplante.
* El contaje de neutrófilos en sangre es indicador; < 500 / mm3.
* Tratamientos endodóncicos en los que está indicada:- Cirugía endodóncica para tratar infecciones persistentes.- Tratamiento de conductos.
INDICACIONES DE LA ANTIBIOTERAPIA PROFILÁCTICA EN ENDODONCIA
2) Pacientes con locus minoris resistentiae:
Pacientes con regiones/órganos especialmente vulnerables a lainfección post-bacteriemia, por tener alterada su capacidaddefensiva como consecuencia de algún defecto congénito oadquirido.
INDICACIONES DE LA ANTIBIOTERAPIA PROFILÁCTICA EN ENDODONCIA
Sigfrido bañándose en la sangre del
dragón Fafner. Una hoja de fresno se le
pega en la espalda: punto de vulnerabilidad
por donde penetrará la lanza de Hagen.
Aquiles sumergido en las aguas de la
laguna Estigia. El talón no llega a
mojarse: punto de vulnerabilidad: por
donde penetrará la flecha de Paris.
2) Pacientes con locus minoris resistentiae:
Pacientes con regiones/órganos especialmente vulnerables ala infección post-bacteriemia, por tener alterada sucapacidad defensiva como consecuencia de algún defectocongénito o adquirido.
- Endocarditis infecciosa.
- Pacientes con prótesis articulares.
- Pacientes oncológicos sometidos a radioterapia.
- Pacientes que toman bifosfonatos por vía intravenosa.
INDICACIONES DE LA ANTIBIOTERAPIA PROFILÁCTICA EN ENDODONCIA
2) Pacientes con locus minoris resistentiae:
Endocarditis infecciosa:
- Cardiopatías congénitas; valvulopatías.
- Pacientes con prótesis valvulares.
- Historia previa de endocarditis.
No hay evidencia científica que asocie la endocarditis infecciosa con los
tratamientos endodóncicos.
Solo debe hacerse en casos concretos en los que se valore su
conveniencia.
* Tratamientos endodóncicos en los que estaría indicada:
- Cirugía endodóncica.
- Tratamiento de conductos.
INDICACIONES DE LA ANTIBIOTERAPIA PROFILÁCTICA EN ENDODONCIA
2) Pacientes con locus minoris resistentiae:
Pacientes con prótesis articulares.
No hay evidencia científica clara. Es un dilema. Valorar cada caso.
Casos en los que estaría justificada:
- En los 3 meses siguientes a la intervención quirúrgica.
- Pacientes con infecciones previas de la prótesis.
- Infecciones orales masivas.
* Tratamientos endodóncicos en los que estaría indicada:
- Cirugía endodóncica.
- Tratamiento de conductos.
INDICACIONES DE LA ANTIBIOTERAPIA PROFILÁCTICA EN ENDODONCIA
2) Pacientes con locus minoris resistentiae:
Pacientes con cáncer de cabeza o cuello sometidos a
radioterapia.
Maxilar y mandíbula sufren cambios en la microcirculación que
los hacen más susceptibles a la infección.
* Tratamientos endodóncicos en los que estaría indicada:
- Cirugía endodóncica.
- Tratamiento de conductos.
INDICACIONES DE LA ANTIBIOTERAPIA PROFILÁCTICA EN ENDODONCIA
2) Pacientes con locus minoris resistentiae:
Pacientes que toman bifosfonatos por vía intravenosa
para el tratamiento de cáncer.
Maxilar y mandíbula sufren cambios en el metabolismo óseo,
aumentando el riesgo de osteonecrosis e infección.
* Tratamientos endodóncicos en los que estaría indicada:
- Cirugía endodóncica.
INDICACIONES DE LA ANTIBIOTERAPIA PROFILÁCTICA EN ENDODONCIA
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN ENDODONCIA
- Antibióticos y dosis -
PACIENTES NO ALÉRGICOS:
Amoxicilina por vía oralAdultos: 2 g. 1 h antes.
Niños: 50 mg. / kg. 1 h antes.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN ENDODONCIA
- Antibióticos y dosis -
PACIENTES ALÉRGICOS:
Clindamicina vía oralAdultos: 600 mg. 1 h antes.
Niños: 20 mg. / kg. 1 h antes.
Azitromicina / Claritromicina: Adultos = 500 mg. 1 h. antes.
Niños = 15 mg. / kg. peso 1 h. antes.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN ENDODONCIA
- Antibióticos y dosis -
CAMBIO DE PARADIGMA EN LA ANTIBIOTERAPIA
1) Solo deben tomarse los medicamentos necesarios, y durante el tiempo necesario también se aplica al caso de los antibióticos.
2) Cuanto mas corto el tratamiento antibiótico mejor.
3) Prolongar el tratamiento antibiótico más allá de la resolución de los síntomas y signos resistencias bacterianas.
CAMBIO DE PARADIGMA EN LA ANTIBIOTERAPIA
4) Seguimiento del paciente el tratamiento debe cortarse cuando los síntomas se resuelvan. El paciente debe consultar con el dentista para decidir si sigue o no tomando el AB.
5) Acortar el tratamiento antibiótico reporta numerosas ventajas:
- Reducción de riesgo de infección futura por bacterias resistentes.
- Sensibilización (alergias).
- Ahorro económico.
6) Profilaxis si la evidencia y las guías clínicas lo indican.
Prof. Juan J. Segura Egea
Catedrático de Patología y Terapéutica Dental
Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla
PTD – III ENDODONCIA
Lección 26
ANTIBIOTERAPIA EN EL
TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA
PULPO-PERIAPICAL
“Shorter is better”