ANTIBIOTICOS EN CIRUGIA

Dr. Martín Colca Ccahuana

Servicio de Cirugía General

Hospital Alberto Sabogal.

CONCEPTOS IMPORTANTES

Contaminación: Presencia de microorganismos que no ha causado infección.

Infección: Multiplicación y crecimiento bacteriano en un huésped.

Colonización: Cambio cuantitativo en la flora el paciente, inducido por un antibiótico.

Resistencia: Pérdida de la efectividad de un antibiótico debido a su uso indiscriminado.

Sobreinfección o Superinfección: Nueva enfermedad microbiana inducida por terapia antibiótica.

Suprainfección: Infección secundaria no relacionada con el uso antibiótico.

Asepsia: evitar la contaminación. Antisepsia: combatir la contaminación en

una superficie animada. Desinfección: combatir la contaminación

en una superficie inanimada. Esterilización: proceso para eliminar

toda forma viable de vida microbiana.

Sinergismo : Suma de la acción de dos antibióticos contra un germen específico.

Terapia empírica racional: uso de uno o más antibióticos de amplio espectro en ausencia de confirmación microbiológica.

INFECCION DE SITIO OPERATORIO (ISO).

Superficial: Piel, tcsc.

Profundo: Aponeurosis, músculo

Organo – Espacio

MORBILIDAD ASOCIADA A ISO

LOCALES Dolor. Dehiscencia de la

herida. Eventraciones. Tromboflebitis. Alteración en la

cicatriz final.

SISTÉMICOS Fiebre. Malnutrición. Toxemia. Bacteremia. Shock. Sepsis. Muerte.

La ISO es consecuencia de un disbalance entre los tres determinantes de la infección en los pacientes quirúrgicos: estado del huésped, estado de la herida, microorganismo.

Es importante mencionar que infección no solo significa antibióticos.

El tratamiento antibiótico es solo un coadyuvante.

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES QUIRÚRGICAS

Una vez establecida la infección en el paciente, hay tres variables que interactúan y determinan su evolución:

Cirugía o control del foco. Soporte : ventilatorio, hemodinámico,

nutricional, metabólico. Antibióticoterapia.

ANTIBIOTICOS: FINES DE USO

CON FINES TERAPEUTICOS.

CON FINES PROFILACTICOS.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

Identificar el microorganismo. Conocer la sensibilidad antibiótica. Usar el antibiótico más efectivo y seguro. Dosis adecuada. Costo reducido. No cambiar esquemas empíricamente. Finalizar el tratamiento según criterios.

CRITERIOS DE FINALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO

Temperatura menor de 38ºC Leucocitosis menor de 12,000. Segmentados menor de 80%. Apetito normal. Buen estado mental.

CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL ANTIBIOTICO EMPÍRICO RACIONAL.

La historia clínica (antecedentes, etiología). El examen físico. Donde y como adquirió la infección. Estado inmunológico del paciente. La severidad de la infección. La respuesta del huésped.

PACIENTES DE ALTO RIESGO DE CONTRAER INFECCION

Edad mayor de 70 años. Alteración del estado inmunológico Estado nutricional: Pérdida de peso

aguda mayor de 10%. Enfermedades coexistentes: cáncer,

diabetes mellitus. Medicamentos inmunosupresores.

CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS SEGÚN SU MECANISMO DE ACCIÓN

SEGÚN SU MECANISMO DE ACCIÓN EN LA BACTERIA.

SOBRE LA PARED BACTERIANA. SOBRE LOS RIBOSOMAS. SOBRE LOS ÁCIDOS NUCLEICOS. COMO ANTIMETABOLITOS

SEGÚN SU MECANISMO DE ACCIÓN EN LA BACTERIA.BACTERIA.

Pared celular

ÁcidosNucleicos Ribosoma

Antimetabolito

SOBRE LA PARED BACTERIANA

PENICILINAS. CEFALOSPORINAS. MONOBACTÁMICOS. CARBAPENEMS. VANCOMICINA.

SOBRE LOS RIBOSOMAS

30 S: AMINOGLICÓSIDOS, TETRACICLINAS.

50 S : CLORAMFENICOL, MACRÓLIDOS, LINCOMICINAS (CLINDAMICINA).

SOBRE LOS ACIDOS NUCLEICOS

QUINOLONAS.

NITRIMIDAZOLES.

COMO ANTIMETABOLITOS

TRIMETROPIM.

SULFONAMIDAS.

PENICILINAS

PENICILINAS NATURALES. AMINOPENICILINAS. PENICILINAS RESISTENTES A LA

PENICILINASA. CARBOXIPENICILINAS. UREIDOPENICILINAS.

PENICILINAS NATURALES

PENICILINA CRISTALINA: SODICA O POTASICA. Uso E.V.

PENICILINA PROCAINICA: Uso I.M. VS STREP. NEUM.

PENICILINAS ORALES.

AMINOPENICILINAS

AMPICILINA: USOS ORAL, I.M., E.V.

(CONTRA EL ENTEROCOCO) AMOXICILINA: USO ORAL SE

ABSORBE MAS DEL 70%, SINERGISMO CON AMINOGLUCÓSIDOS.

PENICILINAS RESISTENTES A LAS PENICILINASAS

METHICILINA: USO E. V. NAFCICILINA. OXACILINA: USO E. V. CLOXACILINA. DICLOXACILINA.

TODAS ELLAS CONTRA EL ESTAFILOCOCUS AUREUS

CARBOXIPENICILINAS

CARBENICILINA.

TICARCILINA: CUATRO VECES MAS POTENTE QUE LA CARBENICILINA.

EL ESPECTRO MAS IMPORTANTE DE ESTAS ES LA PSEUDOMONA AUREOGINOSA.

UREIDOPENICILINAS

AZLOCILINA. (P.A.). Diez veces más potente que la Ticarcilina.

MEZLOCILINA. (K) PIPERACILINA (K, P.A.)

TODAS DERIVADAS DE LA AMPICILINA, ACTIVAS CONTRA GRAM (+), GRAM (-) Y ANAEROBIOS, PERO SU MAYOR VENTAJA ES CONTRA LA PSEUDOMONA Y KLEBSIELLA.

CEFALOSPORINAS

PRIMERA GENERACIÓN: CEFAZOLINA. PRINCIPALMENTE SOBRE GRAM(+) POCO SOBRE GRAM (-). PROFILAXIS.

SEGUNDA GENERACION: CEFOXITINA. PRINCIPALMENTE SOBRE GRAM (-) POCO SOBRE GRAM (+). ALGUNOS TAMBIEN SOBRE ANAEROBIOS.

CEFALOSPORINAS

TERCERA GENERACION: SOBRE GRAM (-), GRAM (+), TIENEN MAYOR PENETRACION TISULAR Y COMPARTAMENTAL.

EL MOXALACTAN SOBRE EL BACT. FRAGILIS.

LA CEFOPERAZONA Y LA CEFTAZIDIME SON ESPECIALMENTE ACTIVOS CONTRA LA PSEUDOMONA AUREOGINOSA LOS DEMÁS NO LO SON.

CUARTA GENERACION: CEFIPIME, CEFPIROME

CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALOSPORINAS SEGÚN SU USO CLÍNICO.

TIPO SEGÚN ESPECTRO

ANTI-ESTAFILOCOCOS.

ANTIANAEROBIOS

ANTI-PSEUDOMONAS.

ANTI-COLIFORMES.

ANTIBIÓTICOS

CEFAZOLINA.

CEFOXITINA. MOXALACTÁN.

CEFOPERAZONA, CEFTAZIDIME.

CEFTRIAXONA, CEFOTAXIME.

MONOBACTAM

AZTREONAM (AZACTAM): UTILIZADO EN PACIENTES ALERGICOS A PENICILINAS Y CEFALOSPORINAS. ACTUA ESPECIFICAMENTE SOBRE GRAM(-). PUEDE REEMPLAZAR A LOS AMINOGLUCOSIDOS.

CARBAPENEMS

IMIPENEM. MEROPENEM. EFECTOS ADVERSOS: nausea, vómitos,

diarreas, rash, fiebre, convulsiones, sobreinfección por hongos.

SU ESPECTRO DE ACCION ES SOBRE GRAM(+), GRAM(-) Y ANAEROBIOS. LA DIFERENCIA ENTRE ELLOS SON LAS MENORES REACCIONES ADVERSAS DEL MEROPENEM.

VANCOMICINA

ACTUA INHIBIENDO LA PARED CELULAR. LOS PACIENTES DEBEN TENER FUNCION

RENAL NORMAL. ACTUA SOBRE GRAM(+) SOBRE TODO

CONTRA EL ESTAFILOCOCUS AUREUS PRODUCTOR DE PENICILINASA.

AGENTE DE ELECCION EN LA ENTEROCOLITIS PSEUDOMENBRANOSA.

EFECTOS ADVERSOS: HIPERSENSIBILIDAD, SD. DEL HOMBRE ROJO.

AMINOGLUCÓCIDOS Actúan uniéndose a la subunidad 30S de los ribosomas. La gentamicina y la amikacina.

Su principal actividad es contra los bacilos aerobios gram(-).

Son dependientes de su concentración para alcanzar su actividad bactericida.

Presentan sinergismo con otros antibióticos que inhiben la pared celular.

Son usados para el tratamiento empírico de infecciones por aerobios gram(-) o por infecciones de flora mixta.

Con una sola dosis diaria se disminuye el riesgo de toxicidad. Efectos adversos: ototoxicidad, nefrotoxicidad, cefalea.

LINCOMICINAS Actúa uniéndose a la subunidad 50 S La Clindamicina. Es activa contra cocos Gram(+) excepto

enterococos. Su principal característica es su

actividad contra los anaerobios (excepto el C. difficile) incluyendo el Bacteroides fragilis.

Efectos secundarios: hipersensibilidad, colitis pseudomenbranosa.

QUINOLONAS

La Ciprofloxacina. Actúan inhibiendo el DNA girasa. Son activas contra aerobios Gram(-) como el E.

coli, Salmonella, Shigella, Enterobacter sp y Campylobacter sp.

Su acción contra estreptococos y enterococos es reducida.

Efectos secundarios : son raros, generalmente trastornos gastrointestinsales, cefalea, mareos.

NITRIMIDAZOLES

El Metronidazol. Contiene un grupo nitro la que produce un corte

en las cadenas de DNA de las bacterias. Actua sobre los anaerobios incluyendo el B.

fragilis y el C. difficile. Es elección en el tratamiento de algunos

parásitos como la E. histolítica. Efecto disulfiram, neutropenia, alergia,

convulsiones y neuropatía.

COMPLICACIONES EN LA TERAPIA ANTIBIÓTICA

Resistencia a los antibióticos. Colonización, sobreinfección, suprainfección. Hipersensibilidad. Alteraciones hematológicas. Toxicidad del S.N.C.. Falla renal. Toxicidad hepática. Alteraciones en las defensas del huesped.

SE EXTIENDE EL USO DE ANTIBIOTICOS. Falla para eliminar el foco Falla para distinguir infección y contaminación Falla para distinguir infección e inflamación Falla para estratificar el grado de infección Falla para entender que la gangrena se reseca y no se trata

con antibióticos Falla para entender que el absceso se drena y no se trata con

antibióticos Falla para entender que profilaxis no se extiende en el

postoperatorio Actitudes del cirujano: dogmatismo, nihilismo, temor

injustificado, ignorancia. Marketing agresivo de la industria farmacológica.

ANTIBIOTICOPROFILAXIS

OBJETIVO

Conseguir que los antimicrobianos actúen sobre aquellos microorganismos que pueden contaminar el campo operatorio antes de que la colonización microbiana se haya establecido, siendo lo ideal que existan niveles eficaces de antimicrobianos en el momento de producirse la incisión de la piel.

PRINCIPIOS DE LA ANTIBIÓTICOPROFILAXIS

El antibiótico debe ser activo contra los posibles microorganismos que causen la infección.

El riesgo de infección debe ser mayor a los riesgos del uso del antibiótico.

La vida media debe ser suficiente para proporcionar cobertura y en operaciones de mas de 4 horas de duración se debe agregar una nueva dosis.

Debe administrarse siempre antes de la cirugía.

Debe aplicarse máximo por 24 horas. Debe ser el de mejor costo/beneficio

INDICACIONES PARA EL USO DE ANTIBIÓTICOPROFILAXIS

HERIDA LIMPIA: Solo cuando el paciente es inmunocomprometido se usará material protésico.

HERIDA LIMPIA-CONTAMINADA. cuando la contaminación es infrecuente pero el riesgo de infección es alto.

HERIDA CONTAMINADA. Cuando el riesgo de contaminación es alto.

ANTIBIOTICOS Y GESTACION

CONTRAINDICADOS CLORAMFENICOL: En el feto produce el

síndrome gris, en la madre discracias sanguíneas. Se excreta por la leche.

ERITROMICINA (ESTOLATO): Hepatotoxicidad en la madre, se excreta por la leche.

NORFLOXACINO: En fetos animales produce artropatias.

TETRACICLINAS: En el feto disminución del crecimiento óseo, decoloración y displasia dental, en la madre hepatotoxicidad y falla renal. Se excreta por la leche.

TRIMETROPIM: Teratogénico. Se excreta por la leche.

METRONIDAZOL: Teratogénico. Se excreta por la leche. En la madre neuropatía e intolerancia al alcohol.

NITROFURANTOINA: En la madre hemólisis.

USAR CON PRECAUCION

AMINOGLICÓSIDOS: OTOTOXICIDAD, SE EXCRETA POR LA LECHE.

CLINDAMICINA. ETAMBUTOL . ISONIZIDA. RIFAMPICINA

INDICADOS

CEFALOSPORINAS.

PENICILINAS

ERITROMICINA BASE.

GRACIAS...