ADMINISTRACIÓN SUBCUTANEA DE ANTIBIÓTICOS

JULIO CESAR GARCIA CASALLAS QF MD Msc.

DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y TERAPÉUTICA CAMPUS BIOMÉDICO

UNIVERSIDA DE LA SABANA julio.garcia@unisabana.edu.co www.evidenciaterapeutica.com

TENGO UN TESORO QUE NO SE COMPARA CON LA PLATA

NI CON EL ORO

Nuestro Compromiso

INTRODUCCIÓN

“...si no fuera por la gran variabilidad entre

los pacientes la medicina podría ser

considerada como una ciencia y no un arte”

“The Principles and Practice of Medicine”

William Osler, 1892

Instituciones Administraciones Corporaciones/Sociedades CIMs

Medios de comunicación Internet

USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS

Paciente

Profesionales de la Salud Prescripción Información objetiva de calidad, en el momento oportuno y forma adecuada.

Farmacéutico Dispensación/Consejo Atención farmacéutica(AF)

Laboratorio F. Ficha Técnica Promoción Publicidad Prospecto Información directa (DTC) USO SEGURO

MEDICAMENTOS

-Comité de Farmacovigilancia. Clínica Universidad de La Sabana. Acta 19. Enero 2012.

- III encuentro Internacional de Farmacovigilancia. Noviembre 2011. OPS, INVIMA, MPS

30,0%

7,2% 8,0%

2,5% 3,0% 2,1%

6,3% 3,8%

1,7% 1,7% 2,1% 0,8%

2,5% 1,3% 0,4% 1,3%

25,3%

PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS

REPORTE POR GRUPOS TERAPEUTICOS FEBRERO 2010-DICIEMBRE 2011

N: 237

55 % DE LOS PRM

Frecuencias de tipo de PRM por grupos farmacológicos

Incidencia de problemas relacionados con medicamentos durante la estancia hospitalaria

Ochoa A, Molina J, García JC, Oliveros H

Eventos Adversos a los Medicamentos en el Servicio de Urgencias

Lehman C, García JC

Eventos Adversos a los Medicamentos en el Servicio de Urgencias Lehman C, García JC

21,7%

13,0% 11,6% 11,6% 11,6%

10,1% 8,7%

5,8%

2,9% 2,9%

Figura 6. Eventos Adversos a los Medicamentos. Antibióticos por EA

N: 69

Eventos Adversos a los Medicamentos en el Servicio de Urgencias Lehman C, García JC

34,8%

18,8% 18,8%

13,0%

7,2%

2,9% 1,4% 1,4% 1,4%

Figura 8. Eventos Adversos a los Medicamentos. Por Clase de Antibióticos

N: 69

Eventos Adversos a los Medicamentos en el Servicio de Urgencias Lehman C, García JC

18,2%

12,1% 12,1%

9,1% 9,1% 9,1%

6,1% 6,1%

3,0%

15,2%

Figura 14. Eventos Adversos a los Medicamentos. RAM por Grupo Terapéutico

N: 33

Polimedicados:60.6%

Costos directos por problemas prevenibles relacionados con medicamentos en los pacientes que consultan al Servicio de

Urgencias de la Clínica Universidad de La Sabana. Casallas C, Briceño W, Oliveros C, García JC

Casallas C, Briceño W, Oliveros H, García JC

Elección del Antibiótico

Clinical Microbiology and Infection, Volume 15 Number 4, April 2009

Ceftobipr

ole

2008

EL MICROORGANISMO

No fermentadores

• P seudomonas

• A cinetobacter

• B urkhordelia

• E ikinella

• S tenotrophomonas

• A icaligenes

• R osomonas

Mayor importancia clínica

• Hafnia

• Acinetobacter

• Morganella

• Proteus/Providencia

• Citrobacter

• Enterobacter

• Serratia

AMP-C

Resistentes a Cefalosporinas de tercera

generación

Modificado. Valeri Saenz 2010

Patrón sensible a Betalactamasas

rápidamente resistente

Carbapenémicos

• Enterococo

• S. aureus

• Klebsiella

• Acinetobacter

• Pseudomonas

• Enterobacter

ESKAPE

Gran variedad de Mecanismos de

Resistencia

Rice y cols. 2008, Peterson y cols. 2009

ESCAPE:

C: Clostridium difficcile

E: Enterobacteriaceae

MDR MO

S. Aureus AC

EL ANTIBIÓTICO

Dosis de Fármaco

Concentración

de fármaco libre

en el agua

extracelular

Concentración de fármaco

en el sitio de acción

Ocupación del receptor

Intensidad del

efecto farmacológico

BIOTRANSFORMACIÓN - microsomas hepáticos - no-microsomal - extrahepática

METABOLITOS - inactivos - activos

EXCRECIÓN BILIAR - circulación enterohepática

EXCRECIÓN RENAL - filtración glomerular - secreción tubular - reabsorción pasiva

UNIÓN A PROTEINAS PLASMÁTICAS - albúmina

UNIÓN Y ALMACENAMIENTO EN TEJIDOS - proteínas - grasa

Absorción

Complejo

Fármaco-proteína

Fármaco

libre Proteína +

Sitio de

ACCIÓN

ej.

• pared capilar

• membrana celular

• sitio intracelular

Sitio de

ELIMINACIÓN

ej.

• Filtración glomerular

• secreción renal tubular

• biotransformación

hepática

•secreción biliar

k1 k2

Unión a Proteínas

Hipoalbuminemia

Farmacocinética y Actividad antimicrobiana exitosa

• C. MAX/CMI

• ABC 24 h / CMI

• T > CMI

CMI

C. máx.

tiempo

[ATB] ABC

Parámetros PK-PD

Cmáx./CMI90

ABC24h/CMI90

C. máx.

ABC T>CMI90

Mayor de 12

FQ:Mayor de 125

V: Mayor de 400

F: Mayor de 11.5

30%: PN

40%: CF

50%: CPN

CASO • Paciente femenina, 55 años de edad, con antecedente de diabetes

mellitus tipo 2, quien consulta por presentar 1 semana de evolución de

CASO • El cultivo de tejido reporta

Proteus mirabilis:

• REFLEXION

INICIA CIPROFLOXACINA,

CUAL DEBE SER LA DOSIS:

• A. 200 MG IV C/12 H

• B. 400 MG IV CADA 12 H

• C. 400 MG IV CADA 8 H

• D. NO UTILIZAR, ES RESISTENTE

IMIPENEM SENSIBLE < =1

AZTREONAM SENSIBLE < = 4

CIPROFLOXACINA SENSIBLE < =1

PIPERACILINA/TAZOBA

CTAM

SENSIBLE < =16

AMIKACINA SENSIBLE 16

GENTAMICINA RESISTENTE > = 16

AMPICILINA RESISTENTE > =32

CEFALOTINA RESISTENTE > =64

CEFOTAXIME RESISTENTE > =64

CEFEPIME RESISTENTE > =64

MEROPENEM SENSIBLE < = 0.25

AMOXICILINA/ ACIDO

CLAVULÁNICO

INTERMEDIO 16

AMPICILINA/SULBACTA

M

RESISTENTE > =32

CEFTRIAXONA RESISTENTE > =64

CEFUROXIMA- SODIO RESISTENTE > =64

TRIMETOPRIM/

SULFAMETOXAZOLE

SENSIBLE < =20

CEFUROXIMA- ACETIL RESISTENTE > =64

CEFTAZIDIMA RESISTENTE 16

Fluoroquinolonas

Fluoroquinolonas

Fluoroquinolonas

CASO • El cultivo de tejido reporta

Proteus mirabilis:

• REFLEXION

INICIA CIPROFLOXACINA,

CUAL DEBE SER LA DOSIS:

• A. 200 MG IV C/12 H

• B. 400 MG IV CADA 12 H

• C. 400 MG IV CADA 8 H

• D. NO UTILIZAR, ES RESISTENTE

IMIPENEM SENSIBLE < =1

AZTREONAM SENSIBLE < = 4

CIPROFLOXACINA SENSIBLE < =1

PIPERACILINA/TAZOBA

CTAM

SENSIBLE < =16

AMIKACINA SENSIBLE 16

GENTAMICINA RESISTENTE > = 16

AMPICILINA RESISTENTE > =32

CEFALOTINA RESISTENTE > =64

CEFOTAXIME RESISTENTE > =64

CEFEPIME RESISTENTE > =64

MEROPENEM SENSIBLE < = 0.25

AMOXICILINA/ ACIDO

CLAVULÁNICO

INTERMEDIO 16

AMPICILINA/SULBACTA

M

RESISTENTE > =32

CEFTRIAXONA RESISTENTE > =64

CEFUROXIMA- SODIO RESISTENTE > =64

TRIMETOPRIM/

SULFAMETOXAZOLE

SENSIBLE < =20

CEFUROXIMA- ACETIL RESISTENTE > =64

CEFTAZIDIMA RESISTENTE 16

Opciones Terapéuticas por vía SC

Cuáles AB pueden administrarse por vía SC en CP

Cuáles AB pueden administrarse por vía SC en CP

• Ningún antibiótico aprobado por vía SC

• Estudios solo en voluntarios sanos

• Comparación de biodisponibilidades absolutas: relación ABC sc / ABC iv

• Estudios con: Ceftriaxona, Cefepime, Ampicilina, Tobramicina y Teicoplanina

• La mayoría de los estudios de PK fueron similares

• Parámetros clínicos en pacientes: Nulos

Subcutaneous Administration of Cefepime

• PK y Tolerabilidad

• 10 voluntarios sanos

• 1 g de Cefepime en 30 min

• Muestras séricas: 0.5, 1, 1.5, 2, 4, 6, 9, y 12 h.

• Sin efectos secundarios

Wlker P y cols. Journal of Pain and Symptom Management. 2005.

30: 170-74

Pharmacokinetics of Ertapenem following Intravenous and Subcutaneous Infusions in

Patients

• University Hospital of Poitiers (France)

• Comparar la PK del Ertapenem en el ee

• Infusiones de 30 min por vía SC e IV

• Determinar si la vía SC puede ser una alternativa

• 6 pacientes con infección, ventilados y sedados

• VAP: 5; IHxQx: 1

Frasca D, y cols. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Feb. 2010, p. 924–926

Pharmacokinetics of Ertapenem following Intravenous and Subcutaneous Infusions in

Patients

Uso de Medicamentos en Ancianos

Antibiotiques par voie sous-cutanée chez la personne âgée

• Datos de Eficacia y Tolerabilidad de Antibióticos en ancianos

• Revisión de la literatura

• 17 estudios: 3 de Evidencia B y 14 evidencia C

• Estudios con gentamicin, netilmicin, tobramycin, sisomicin, cefepim, ampicillin, teicoplanin and ertapenem.

Robelet A, y cols. Presse Med. 2009; 38: 366–376

AB con Estudios

Frias E, cols. Acta Paul Enferm. 2012; 25: 817-822

[AB] debe ser como mínimo igual a la MIC

[AB] por encima de la MIC en el sitio de

infección

Medición de niveles séricos = toxicidad

Concentración tisular = eficacia

* bacteremia

Saltos de norma

[ tisular] > [plasma]

•Presencia de pus •Penicilinas y tetraciclinas también se unen con hemoglobina y disminuiría su efecto en la formación de hematomas •Cambios en el PH •Cuerpos extraños: remover el material = causan alteraciones en los mecanismos defensivos del paciente •El AB por si solo puede causar alteraciones en la inmunidad del paciente

Conclusiones • Ampicilina y Tobramicina (1): Tolerancia local,

estudios precisar dosis.

• Teicoplanina (2): Tolerancia local en sepsis, recomendado en CP, tiempo prolongado.

• Ertapenem (3): Estudios iniciales buena tolerancia, faltan en poblaciones heterogéneas.

• Cefepime (4): Alta aceptabilidad, infusión, una sola dosis.

• Ceftriaxona (5): Dosis bajas, 500 mg, índices terapéuticos con 1 g.

• Aminoglucósidos: No utilizar excepto Tobramicina 1. Champoux N, y cols. Br J Clin Pharmacol. 1996; 42: 325-31

2. Barbot A, y cols. Intensive Care Med. 2003; 29: 1528-34

3. Frasca D, y cols. Antimicrob Agents Chemotther. 2010; 54: 924-26

4. Walker P, y cols. J Pain Symptom Manage. 2005; 30: 170-4

5. Borner K y cols. Chemotherapy. 1985; 31: 237-45

DEPARTAMENTO INTEGRADO DE FARMACOLOGIA CLINICA Y TERAPEUTICA

USO SEGURO DE MEDICAMENTOS

FARMACOVIGILANCIA

GESTION DEL MEDICAMENTO

INFORMACION EN MEDICAMENTOS

FARMACOCINETICA CLINICA Y

FARMACOGENETICA

INDIVIDUALIZACION DE LA TERAPIA FARMACOLOGICA

EDUCACION PROFESIONALES DE LA SALUD

PACIENTES Y SUS CUIDADORES

EDUCACION CONTINUA

PREGRADO Y POSGRADO DE FARMACOLOGIA CLINICA

PEÑON DE GUATAPE – ANTIOQUIA A 200 MTS