Universidad de Chile Hospital clínico José Joaquín Aguirre Departamento de obstetricia y Ginecología

ANTICONCEPCION HORMONAL Y DIU

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INDICE DE MATERIAS Tema Página A.- Introducción ...................................................... 3 B.- Ciclo Menstrual a)función de las hormonas............... 3

b) hormonas sexuales endógenas..... 3 c) biosíntesis de las hormonas......... 3-4

C.- Anticoncepción Hormonal.................................. 5 D.- Clasificación de los anticonceptivos hormonales 7 E.- Mecanismo de acción de los anticonceptivos...... 9 F.- Efectividad......................................................... 10 G.-Elección de un anticonceptivo............................ 11 H.-Falla en el uso................................................... 11 I.- Control del ciclo................................................. 12 J.- Efectos colaterales............................................. 12 K.-Contraindicaciones............................................ 15 L.- Anticonceptivos presentes en Chile .................. 16 Dispositivo Intrauterino A.- Historia........................................................... 17 B.- Mecanismo de acción....................................... 17 C.- Tipos de DIU.................................................... 18 D.- Efectividad...................................................... 19 E.- Indicaciones................................................... 19 F.- Inserción del DIU............................................ 20 G.- Seguimiento y control..................................... 21 H.- Tiempo de vida útil......................................... 21 I.- Extracción del DIU......................................... 21 J.- Recuperación de la fertilidad........................... 22 K.- Contraindicaciones........................................ 22 L.- Efectos colaterales, complicaciones,conducta 23 M.- Ventajas y desventajas.................................. 23 N.- Bibliografía.................................................... 24

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INTRODUCCIÓN La importancia de una buena orientación en métodos anticonceptivos disponibles en la actualidad, se basa fundamentalmente en prevenir el aborto y los riesgos que éste representa, disminuyendo así la morbimortalidad obtétrica. Además es un derecho de cada pareja programar su fecundidad, lo que incide en el bienestar psíquico, social y económico de la familia. El método anticonceptivo tanto en el hombre como en la mujer debe ser elegido en forma voluntaria, teniendo una información completa de las posibilidades existentes en el mercado, sus ventajas y desventajas, modo de empleo, reversibilidad del método y para esto se necesita que el médico conozca las alternativas y sea capaz de recomendar lo más adecuado en cada caso. EL CICLO MENSTRUAL Es el término que se le da al período que va desde el 1º día de sangrado menstrual, hasta el primer día del próximo sangrado menstrual.(28 díasº).Dentro de éste van a ocurrir cambios a nivel de los órganos genitales, siendo regulado, en su mayor parte por las hormonas sexuales de los ovarios. Se divide en 2 fases, que si están presentes se llama ciclo Bifásico: 1) Fase Folicular 2) Fase Lútea La función ovárica está sujeta al control hormonal. Función de las hormonas

Transfieren información entre una célula y otra o entre compartimientos intracelulares. Regulan procesos metabólicos mediados enzimáticamente. Regulan la función reproductiva de los órganos genitales. Mantienen homeostasis (Ej.Insulina) Adaptación del organismo al stress tanto físico como mental.

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Promoción del desarrollo físico, mental y su maduración. Actúan selectivamenete sólo células blanco, uniéndose a receptores específicos.

Hormonas sexuales endógenas Son representadas por un número de hormonas esteroidales, las cuales, entre otras cosas, son responsables de la regulación de la reproducción y de los caracteres sexuales masculinos y femeninos. Las glándulas sexuales producen: ESTROGENOS, PROGESTERONA Y ANDROGENOS. Los estrógenos y la progesterona son hormonas sexuales femeninas, mientras los andrógenos son hormonas sexuales masculinas. Todas estas pueden ser producidas tanto por el hombre como la mujer. Dentro de los Estrógenos los más importantes en orden de actividad decreciente son: Estradiol, Estrona y estriol. El progestágeno endógeno más potente es la Progesterona. El más importante andrógeno en la mujer es la Androstenediona (cuantitativamente), incluyéndose también la Testosterona y la Androsterona. Estos son precursores de la biosíntesis de estrógenos. Las hormonas sexuales viajan en la sangre unidas a las proteínas plasmáticas en un 99% (ej. SHBG, Transcortina, etc), el 1% libre es activo biológicamente. El mecanismo de acción de estas sustancias es a través de unión a nivel de un receptor intranuclear, el que se une a un sitio específico de DNA, donde se sintetiza RNA mensajero el cual deriva en proteínas , ya sean enzimas cuya función sea sintetizar determinadas hormonas sexuales o receptores que unan más hormonas sexuales. Se metabolizan a nivel del hígado dónde se unen a compuestos como el ácido glucorónico, haciéndose solubles. Posteriormente se eliminan por el riñón.

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Biosíntesis de Hormonas sexuales El Colesterol es el componente básico de todas las hormonas sexuales, el que da origen al Esterano, estructura básica de las hormonas sexuales compuesto por 17 átomos de Carbono (Ciclopentanoperhidrofenantreno), la que a través de pequeñas modificaciones en su estructura se transforma en una u otra,las que se reconocen por número de carbonos, grupos funcionales, tipo de enlace, distribución espacial. Las vías de síntesis difieren en las distintas fases del ciclo menstrual. En la fase folicular, la progesterona es primariamente un producto intermediario en la producción de andrógenos. En las mujeres la testosterona y la androstenediona son precursores de la síntesis de estrógeno (mediados enzimáticamente por la Aromatasa). El proceso sigue dos vías principales : 1.- Estradiol es producido desde Androstenediona vía Testosterona 2.- Estrona es producido desde Androstenediona, o también puede ser sintetizado a partir de Estradiol, siendo este proceso también inverso, es decir , a partir de Estrona podemos producir Estradiol. En la fase lútea predomina la producción de progesterona, siendo muy poco el porcentaje de ésta que pasa a formar estrógenos en la segunda mitad del ciclo. CONTRACEPCION HORMONAL Definición; se lama anticoncepción a la serie de medidas voluntarias para evitar la fecundidad en mujeres que estando en edad fértil, desean impedir un embarazo durante un cierto período, por motivos personales o por motivos de salud. La contracepción hormonal es el método corriente y reversible más efectivo de protección contra la concepción. Este consiste en la combinación de estrógenos y progestágenos ( preparados combinados y normofásicos ) o de progestágenos como monopreparados. La mayoría de los anticonceptivos son administrados oralmente. Los preparados de solo progestágenos son

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utilizados como preparación de depósito en la forma de solución inyectable, Dispositivo intrauterino o implantes. En algunos países de Latinoamérica y Asia la solución inyectable es útil como preparación combinada. La preparación combinada oral es usada en su mayoría ampliamemente por su capacidad anticonceptiva. La amplia variedad de preparaciones hechas da la posibilidad de contar con estos para los requerimientos y situación fisiológica de la mujer. Hormonas sexuales sintéticas Luego de la administración oral, los estrógenos endógenos y progestágenos son rápidamente desechos en el hígado, y como resultado, son inactivados. Las hormonas sexuales sintéticas tienen mayor duración y fuerza de acción lo cual le permite ser usado en la anticoncepción oral, siendo obtenidos por la modificación de la estructura de las hormonas sexuales endógenas. Los progestagenos sintéticos son apropiados para la administración en forma de depósitos. El aumento de la potencia de los componentes sintéticos comparados a las hormonas sexuales endógenas, permite que el efecto anticonceptivo se logre con dosis extremadamente bajas. 1- Estrógenos sintéticos : La mayoría de los anticonceptivos hormonales corrientemente utilizados contienen Etinilestradiol como su componente estrogénico. Otro frecuente estrógeno usado es el Mestranol. Ambos derivan del estradiol. En el caso del etinilestradiol, la introducción del grupo etinyl en la posición C17 demora su eliminación del organismo (prolongada vida media, debido a su retardado efecto de primer paso) . El Mestranol tiene un grupo metil éter (-O-CH3) en la posición C3 en vez del grupo OH. Esto es convertido a etinilestradiol después de la administración oral.

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Los estrógenos sintéticos tales como el etinilestradiol y mestranol tienen un espectro de acción comparable al de los estrógenos endógenos influenciando el sistema hipotálamo-pituitario y la acción en los órganos genitales. B.- Progestágenos sintéticos : Son derivados de 17-hidroxiprogesterona o de 19-nortestosterona . Una selección de progestágenos sintéticos usados en la anticoncepción oral son descritos : a) Derivados de17-hidroxiProgesterona : _17-medroxiprogesterona acetato _ Acetato de Clormadinona _ Ciproterona acetato b) Derivados de 19-Nortestosterona : _ Noretisterona (el más

importante) _ Noretisterona Enantato _ Noretisterona acetato _ Lynestrenol _ Levonorgestrel _ Norgestimato* _ Gestodeno* _ Desogestrel*(deriva de lynestrenol) *Los Aco que los contienen se comienzan a tomar el primer día del ciclo y se mantienen hasta el día 21, se interrumpen por 7 días y el 8º día se vuelve a iniciar tratamiento. Algunos componentes no ejercen su efecto hasta después de la conversión a una forma biológicamente activa. De los gestágenos más frecuentemente usados hoy el levonorgestrel y el gestodeno son biodisponibles , mientras que norgestimato y desogestrel tienen que ser convertidos internamente a su forma biológicamente activa.

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Los progestágenos sintéticos tienen dos importantes propiedades en común con la progesterona. La primera es inhibir el sistema hipotálamo-pituitaria e influencian a los órganos genitales, donde ellos ejercen un efecto anti-estrogénico. Dependiendo de su origen, ellos también muestran varios efectos estrogénicos, androgénicos o parcialmente antiandrogénicos. En resumen: Con acción antiandrogénica –Progesterona y Ciproterona Con acción estrogénica –Noretisterona y Lynestrenol Con acción parcial androgénica –los 19-Nor derivados .Esto se debe a la potencial transformación de Progesteron a Andrógenos. CLASIFICACION DE LOS ANTICONCEPTIVOS Los anticonceptivos orales pueden ser divididos de acuerdo a su composición en :

• Preparaciones combinadas • Preparaciones Secuenciales • Preparacion de sólo progesterona

Las preparaciones combinadas contienen un estrógeno y un progestágeno durante todo el ciclo. Las preparaciones Normofásicas o Secuenciales, contienen sólo un estrógeno en primera fase del ciclo ,y un estrógeno y progestágeno combinados en segunda fase. Las preparaciones de sólo progesterona contienen sólo esta hormona . Aparte de estos, hay también preparaciones con las cuales el embarazo no deseado puede ser prevenido después de la concepción (la píldora postcoital o de la “mañana después”). No son anticonceptivos pero inhiben la nidación del huevo fecundado en el endometrio.

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A . Preparaciones Combinadas : La mayoría de las preparaciones combinadas son administradas oralmente, mientras que las preparaciones inyectables están disponibles en sólo algunos países. Las preparaciones combinadas orales están disponibles en envasados calendarizados con :21 tabletas y 28 tabletas El ciclo de uso de estas preparaciones , es comúnmente de 21 días (se comienza a tomar el 5º día del ciclo) seguidos de 7 días de intervalo libres de tabletas. El sangrado va a ocurrir con estos intervalos. También se puede usar tabletas libres de hormonas para continuar el ciclo en vez del uso de intervalos sin ingerir tabletas . La administración de 28 días es prescrita puramente por razones pragmáticas en orden a asegurar su uso regular . Estas compuestos pueden ser divididos en : Monofásicas, Bifásicas y Trifásicas.

1. Monofásicas : en estas todos los comprimidos tienen la misma concentración de estrógenos y progestágenos.

2. Bifásicos : la mayoría de las preparaciones contienen 21 tabletas, de las cuales las primeras 11 contienen una pequeña cantidad de progestágenos . La cantidad de progestágenos está en aumento en la segunda mitad del ciclo de uso (10 tabletas). Los estrógenos se mantienen en una dosis constante durante todo el ciclo de uso.

3. Trifásicos : existen diferentes combinaciones. Por ejemplo, de 21 tabletas, la primeras 6 contienen una baja dosis de estrógenos y progestágenos. Las dosis de ambos va en aumento en las próximas 5 tabletas. Luego en las 10 tabletas siguientes la dosis de progestágenos aumenta de nuevo , mientras que la dosis estrógenos está reducida al nivel inicial. La dosis de hormona ha sido reducida continuamente en el transcurso de su desarrollo. Se clasifican en preparaciones de dosis altas o bajas dependiendo de la cantidad de estrógenos que contengan. En la actualidad, las preparaciones de dosis bajas contienen menos de 0.050 mg de estrógenos por tableta.

B. Preparaciones Secuenciales : Poco disponibles en nuestro

medio.Las comúnmente disponibles contienen un estrógeno durante

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todo el ciclo de uso , agregándose un progestágeno al 6º o 7º día después del inicio del uso.

C. Preparaciones de sólo progestágenos : existen preparaciones

orales, de depósito, inyectable, en DIU y en implantes. En las orales, conocemos la Minipíldora. Es una alternativa para la mujer con intolerancia a los estrógenos. Los progestágenos comúnmente utilizados son derivados de 19-Nortestosterona (noretisterona,lynestrenol y norgestrel o levonorgestrel) en dosis que van entre 0.03 a 0.05 mg por tableta. Con esto la administración puede ser continua. Se toma todos los días sin intervalos libres de tabletas.

Indicación de la Minipíldora: 1.-Mujeres con intolerancia a los estrógenos. 2.-Amenorrea de la Lactancia. En la lactancia se inicia el día 40 postparto. El término es con la primera regla o con el término de la lactancia. EFECTO DE LOS ACO EN GENERAL -Supresión de las Hormonas Hipotalámicas -Inhibición de la Ovulación. -Cambios del moco cervical -Modificaciones endometriales. -Alteraciones de motilidad de la trompa. MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANTICONCEPTIVOS Los anticonceptivos hormonales pueden prevenir el embarazo de varias maneras. Ellos inhiben la ovulación por un efecto a nivel central, en el sistema hipotálamo-pituitario. Ellos pueden prevenir la concepción y/o nidación por un efecto directo en los órganos genitales ( ovarios,útero,endometrio y cérvix).

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Las preparaciones combinadas inhiben la ovulación , teniendo también otros efectos como aumentar los niveles de estrógenos desde el comienzo del ciclo de uso. Se inhibe la FSH, produciéndose la inhibición del desarrollo de la teca y granulosa folicular, inhibición de la maduración y de los receptores de LH y FSH. También se altera la formación de estrógenos endógenos. El aumento de estrógenos hacia la mitad del ciclo esta prolongadamente suprimida, tanto que el impulso de la LH para inducir la ovulación no se produce. Los niveles sanguíneos de estrógenos sintéticos se encuentran en baja concentración como para proveer el impulso de LH. Como se inhibe la ovulación se altera la formación del cuerpo lúteo y consecuentemente, la producción de progesterona en la segunda mitad del ciclo. Guían cambios cíclicos en el endometrio que van a producir inhibición de la nidación. La fase proliferativa se acorta con lo cual el endometrio no crece lo habitual, atribuído a la disminución en la concentración de estrógenos y por otro lado al temprano comienzo del efecto progestágeno. En el cervix se desarrollan cambios que impiden la migración del espermatozoide. El orificio externo del útero y el canal cervical se mantienen ocluidos por efecto progestágeno. Además de cambios a nivel del mucus cervical manteniéndose viscoso. En las preparaciones secuenciales se inhibe la ovulación por la supresión de las gonadotrofinas. Los cambios a nivel endometrial son poco manifiestos , debido al efecto tardío del efecto progestacional. La inhibición de la nidación no siempre ocurre en estas preparaciones. El canal cervical se dilata por un corto tiempo mientras dura la fase estrógenica pura. El mucus cervical llega a ser temporalmente transparente. Por último , las preparaciones sólo progestágenas , de administración oral, se inhibe insuficientemente la secreción de gonadotrofinas por la pequeña cantidad de progestágenos, siendo la maduración folicular y la ovulación frecuente. El efecto anticonceptivo se basa así principalmente en el efecto progestacional local a nivel endometrial y cervical. La proliferación endometrial está inhibida, siendo la transformación temprana fuera de fase. El efecto de estos

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cambios es la inhibición de la nidación y de la migración de los espermatozoides en el canal cervical. En los inyectables de depósito su efecto es a nivel central y directamente en los órganos genitales dando una proliferación y transformación incompleta del endometrio, llegando incluso a la regresión de este si el uso es prolongado. Los progestágenos contenidos en DIUs no inhiben la ovulación sino que alteran el cervix dificultando la fertilización. EFECTIVIDAD La efectividad de un método anticonceptivo está medida por el número de embarazos no deseados que ocurre con la utilización de un método en particular. El Indice de Pearl está usualmente empleado en esta medición, representando el número de embarazos no deseados por 100 años de uso. Si por ejemplo 100 parejas usan un cierto método anticonceptivo por 1 año y un total de 1 embarazo ocurre durante este tiempo, el índice de Pearl va e ser 1. Un punto importante es que los errores en el uso también están incluidos en el cálculo. Sin embargo, parámetros importantes como duración del uso ( el cálculo se basa por ejemplo en 1000 parejas quienes usaron el método por un mes) ; actividad sexual o estado fértil están dejado fuera de la ecuación. A pesar de esto el índice de Pearl es usado para comparar la efectividad de los métodos anticonceptivos con cada otro. La efectividad de la anticoncepción hormonal no es alcanzada por ningún otro corriente método reversible de anticoncepción. METODO INDICE DE PEARL -Preparaciones combinadas 0,03-0,5 -Preparaciones normofásicas 0,2-1,4 -Minipíldora 0,4-4,3 -Progestágenos inyectables 0,03-0,9 -Condón 7-14 -No anticonceptivo >80

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La preparación combinada (monofásica, bifásica y trifásica) ofrece la más alta efectividad anticonceptiva. La efectividad de los secuenciales y progestágenos es más baja. ELECCION DE UN ANTICONCEPTIVO

Un buen anticonceptivo se va a caracterizar porque :

a) Va a ser aquel que permita una anticoncepción eficaz con bajas dosis de hormonas, con lo cual los efectos no deseados de estas disminuyen su frecuencia de aparición

b) Permita que para la mujer sus ciclos se regularicen y no presente

sangrados intermenstruales o que no presente aumento del sangramiento a final del ciclo. Este punto es muy importante ya que uno va a comenzar una anticoncepción con dosis bajas de etinilestradiol (20-30 mg) , que deberá ser aumentada en el caso que se presente sangrado intermenstrual hasta obtener cero sangramiento.

c) Y por último que presente menor cantidad de efectos secundarios

comprobados d)

De este modo , considerando los antecedentes ( familiares y personales) o contraindicaciones que presente la mujer , o si su edad es mayor de los 35 años ( edad en la cual se comienzan a expresar con mayor frecuencia los efectos secundarios de estas hormonas) nosotros vamos a definir el fármaco a emplear.

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FALLA EN EL USO El uso irregular o el olvido son causa frecuente de embarazo a pesar de la terapia hormonal. Cuando el tiempo usado para tomar la tableta excede más de 12 hrs (en preparaciones combinadas) o 3 hrs en la minipíldora, la protección anticonceptiva llega a ser deficiente. La recomendación en tal caso es continuar la toma de la preparación una vez conocido el error, pero dejando las tabletas olvidadas. Sin embargo, adicionalmente los anticonceptivos no hormonales se deben tomar hasta que el pack se termine o por las próximas 14 tabletas. Ojo que en el caso del olvido de la toma de la tableta , es importante saber en que etapa del ciclo esta la mujer ya que si la tableta fue olvidada en el primer tercio del ciclo , la probabilidad de un escape ovular por esta causa es más alta que si el olvido se produce en la última parte del ciclo. La anticoncepción hormonal oral puede ser también un problema en el caso de mujeres que presentan vómitos en un corto tiempo (entre 2 a 4 hrs ) después de tomada la tableta, esto debido a que la absorción de la sustancia activa desde el tracto gastrointestinal se ve reducida. Otra posible razón de una falta de protección anticonceptiva, es la interacción con otras drogas, por ejemplo Barbitúricos, Rifampicina y antiepilépticos, incluso hay estudios de la influencia de la ampicilina, quienes actúan acelerando la metabolización hepática por inducción enzimática. Los antibióticos alteran la absorción intestinal. CONTROL DEL CICLO Podemos destacar que con la utilización de anticonceptivos el ciclo menstrual se regulariza en su frecuencia y duración , presentándose un sangrado regular en la etapa en que se está libre de tabletas, siendo mal llamado sangrado menstrual . Este se produce debido a que , como la secreción ovárica está disminuida el

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endometrio queda expuesto a la acción de las hormonas sintéticas , con lo cual su desarrollo durante el ciclo de uso está incompleto. El sangrado menstrual proviene de un endometrio secretor completamente desarrollado, siendo más profuso que el descrito anteriormente. EFECTOS COLATERALES A) NO BENEFICOS :

Se clasifican en efectos Generales, Ciclo específicos y Organos específicos. 1.- Generales :- Cefalea - Ectrópion - Náuseas - Spotting

- Retención de líquido - Nerviosismo - Cloasma - Edema corneal

- Mialgias , calambres - Cambios en el peso

- Leucorrea - Líbido 2.- Ciclo específicos : - Sangrado intermenstrual

- Polimenorrea - Oligomenorrea

- Hipermenorrea - Amenorrea 3.- Organo específicos : - Dolor gástrico

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- Enfermedad hepática - Tensión mamaria - Enfermedad mamaria - Enfermedad del sistema cardiovascular - Ca cervicouterino - Cambios metabólico

- Cambios endocrinos A nivel hepático los anticonceptivos van a producir ictericia colestásica, principalmente en pacientes con CIE. Pueden acelerar el proceso de formación de cálculos . Todo esto es reversible al suspender la terapia. Por otro lado tienen mayor riesgo de presentar Adenomas hepatocelulares benignos, aumentando el riesgo si la dosis es mayor o el tiempo de uso es prolongado ( más de 3 años) y con la edad de la mujer. También hay estudios que sugieren la relación entre la ACO y la aparición de Carcinoma hepatocelular en ausencia de cirrosis. A nivel mamario hay numerosos estudios que reportan la no existencia de alguna relación entre la utilización de ACO y la aparición de Cáncer de mama. A nivel del sistema cardiovascular existe un mayor riesgo de presentar sus patologías en mujeres que son mayores de 35 años y que fuman. A continuación se nombraran las más frecuentes :

• HTA : se presenta un leve aumento de la presión arterial pero dentro de rangos normales. Puede que se deba a retención de sodio, cambios en la concentración de angiotensina II y al aumento de la renina..Los ACO actuales producen menor aumento de la PA.

• AVE : las mujeres que usan ACO tienen 6 veces mayor riesgo de presentar trombosis cerebral que las no usarias. La asociación entre ACO, tabaquismo e HTA aumenta el riesgo de Hemorragia subaracnoídea.

• IAM : el riesgo de presentar un infarto al miocardio es 3 veces mayor.Importante recordar que esto ocurre

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cuando se asocia mujer mayor de 35 años y tabaquica.

• Enfermedad tromboembólicas : las usuarias de ACO tienen una mortalidad levemente mayor por esta patología. La causa de muerte más frecuente es el Tromboembolismo pulmonar. Se ha estudiado que el riesgo se presentaba en usuarias de 75 ug de estrógenos.Dosis actuales presentan mayor riesgo El riesgo disminuye al suspender el tratamiento . Existen múltiples teorías para explicar esto.Pero este riesgo es muy bajo 2 a 3 por millón.

A nivel del cérvix uterino no existe una asociación clara entre ACO y Ca. Algunos dicen que el uso de terapia por más de 5 años trae un leve aumento del riesgo de carcinoma escamoso del cuello (RR 1,3-1,8). Pero esos estudios no consideraron algunos agentes infecciosos como el virus Papiloma, por lo cual sus conclusiones no son consistentes. A nivel metabólico se producen cambios en el metabolismo de los lípidos, con hipertrigliciridemia. Los estrógenos disminuyen los LDL a través del estímulo del aumento de los receptores a nivel hepático con lo cual aumenta su degradación, y aumentan la concentración de las HDL. Los progestágenos aumentan la concentración de LDL por la disminución de los receptores nombrados anteriormente, y reducen los HDL. A nivel del metabolismo de los hidratos de carbono , tienen un efecto antagónico de la insulina probablemente debido a los progestágenos, encontrándose un 3% de hiperglicemias que ceden al suspender la píldora. Por último a nivel endocrino los esteroides exógenos crean un nuevo ambiente hormonal, ya que reemplazan a los esteroides endógenos suprimidos por la inhibición del ovario. Además aumentan discretamente la GH, Insulina, esteroides adrenales, hormonas tiroídeas y prolactina B.- BENEFICOS : 1.-Reducción del riesgo de Embarazo Ectópico :tienen un riesgo 10 veces menor de tener un embarazo ectópico

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2.-Reducción del riesgo de Ca de Endometrio :en mujeres que utilizan ACO tienen un riesgo de desarrollar un CA de endometrio de 0,4 cuando se ha usado la píldora por un año o más, y que persiste hasta 15 años después de suspender el método. Este efecto se atribuye a los progestágenos. 3.- Reducción de riesgo de CA de ovario : también se ha demostrado un efecto protector frente al Ca epitelial 1º de ovario. El mayor estudio fue realizado en USA en 1987 , el que demostró que la usuaria de ACO tiene un riesgo relativo de CA ovárico de 0,4 al primer año de uso y de 0,2 a los 10 años. La protección aumento con el uso prolongado y continúa por 15 años después de suspender el método. 4.- Disminución del riesgo de PIP : La ACO disminuye en 50% el riesgo de PIP. La progestina actúa sobre el moco cervical compactando los filamentos de glicoproteínas y previniendo así el ascenso de microoorganismos patógenos hacia el tracto genital superior. Dicho efecto protector se aplica también para la infección por gonococo y Clamidia Trachomatis. 5.-Disminución del riesgo de Anemia : se disminuye la pérdida de sangre menstrual, a una reducción del día de sangrado y a niveles de Fe plasmáticos más elevados en comparación con las no usuarias. 6.-Protección contra la enf. Benigna de la mama : se reduce en un 50 % la enfermedad quística de la mama , la que depende del tiempo de uso. 7.-Otros : -reducción del 17% de riesgo de Fibromas uterinos - Leve protección de enfermedad tiroidea - leve protección de Artritis reumatoide. CONTRAINDICACIONES DEL USO DE ACO Embarazo Antecedentes de Ca hormonodependiente (mama o endometrio) Hipertensión arterial, Enfermedad tromboembolica Enfermedad isquémica del Miocardio Cualquier condición que provoque isquemia cerebral Enfermedades hepáticas (hepatitis, porfiria

No es recomendable su utilización en los siguientes factores de riesgo. - Tabaquismo- HTA leve

- Obesidad - Diabetes Mellitus

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* ( 2 o más contraindicación especialmente en mayores de 35 años) - Cardiopatía vascular

- Depresión síquica - Migraña - Hiperprolactinemia - Antecedentes de CIE - Interacción con drogas nombradas anteriormente. - Miomatosis uterina - Várices en EEII

- Lactancia (alteran composición y producción de la leche ; y el crecimiento del niño)

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ANTICONCEPTIVOS PRESENTES EN CHILE (monofásicos, trifásicos y progestágenos puros) Fármaco Composición NºTabletas OVRAL PRIMOVLAR Etinilestradiol 0,05 21 Norgestrel 0,5 CICLOETINIL Etinilestradiol 0,05 21 Levonorgestrel 0,5 NORDIOL Etinilestradiol 0,05 21 Levonorgestrel 0,25 LYNDION 2,5 etinilestradiol 0,05 22 Linestrenol 2,5 GINOTEX Etinilestradiol 0,05 22 Linestrenol 0,75 ANOVULATORIO MD etinilestradiol 0,03 21 ANULETTE Levonorgestrel 0,15 NORDETTE MICROGYNON Etinilestradiol 0,03 21 MICROGYNON CD norgestrel 0,15 28 NORVETAL Etinilestradiol 0,05 21 Levonorgestrel 0,5 GYNERA Etinilestradiol 0,03 21 MINULET Gestodene 0,075 CICLOMEX MARVELON Etinilestradiol 0,03 21 Desogestrel 0,15

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MARVELON 20 Etinilestradiol 0,02 21 Desogestrel 0,15 NEOFAM Etinilestradiol 0,035 21 Norgestimato 0,25 ANOVULATORIOS Mestranol 0,075 22 Linestrenol 2,5 EXLUTON Linestrenol 0,5 35 LINOSUN LEVONORGESTREL Levonorgestrel 0,03 35 MICROVAL MODUTROL Etinilestradiol +levonorgestrel TRIQUILAR 0,03 0,05 6 TRINORDIOL 0,04 0,075 5 21 TROLIT 0,03 0,125 10 TRICICLOMEX Etinilestradiol+gestodene 0,03 0,05 6 0,04 0,07 5 21 0,03 0,1 10 TRIFAS Etinilestradiol+Norgestimato 0,035 0,18 6 0,035 0,215 5 21 0,035 0,25 10

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DISPOSITIVO INTRAUTERINO Historia Son probablemente los métodos más antiguos que existen. En el antiguo Egipto utilizaban el efecto anticonceptivo de colocar pequeñas piedras en el útero de camellos para largas travesías en el desierto . A comienzos de siglo comenzaron los diferentes estudios en humanos, colocaban distintos elementos en el útero, sin buenos resultados . La era actual se inicia con Margulies en 1960 y luego con Lippes en 1962 con dispositivos abiertos y de plástico . Sin embargo , trajeron múltiples efectos colaterales , como dolor y hemorragias por su alta superficie . En 1966 se diseño la T por Tatum ,a pesar que los efectos colaterales con ella disminuyeron, se vio aumentada la tasa de embarazo . la era de los DIUs medicados nace con el Dr . Jaime Zipper , quien agregó un filamento de Cu de 200mm a la rama vertical de la T de Tatum . Con esto se logró bajar la tasa de embarazo de 18 a 2 por 100 años mujer . La T de Cu 200 a sido uno de los dispositivos de mayor difusión en el mundo occidental . Es uno de los métodos anticonceptivos más usados , con más de 80 millones de usuarias en el mundo , aunque su distribución es muy desigual . A nivel mundial el 8.7 % de las mujeres casadas en edad reproductiva usa DIU . China es uno de los países con mayor número de usuarias (dos terceras partes del total ) Chile es un país pionero en el uso y la investigación de los DIUs. Hoy más del 60% de las candidatas a métodos anticonceptivas reversibles escoge un DIU para evitar el embarazo. El número total alcanza a cifras de 700.000 mujeres . Definición Elementos de plástico, metal o ambos , flexibles de diferentes formas que insertados en la cavidad uterina a través del cuello del útero evitan el embarazo . Sin embargo , hoy se amplia a “cualquier elemento que colocado dentro del útero ejerce, con alta eficacia y en forma inocua , el efecto de impedir el embarazo “. Esto debido a lo excelentes resultados obtenidos con el “flexible-Cu DIU” que consiste en un hilo de prolipropileno al que se le han adosado 6 placas de Cu.

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Mecanismos de acción El mecanismo último no está precisado , sin embargo se cree que son varios los mecanismos involucrados : 1.Reacción a cuerpo extraño :generaría una respuesta inflamatoria con aumento de polimorfonucleares ,monocitos , células plasmáticas y macrófagos . Esto induciría una acción espermicida y a su vez interferiría en la implantación del oocito fecundado. 2.El Cu altera significativamente el metabolismo de las células endoteliales , interfiere en las enzimas del útero , en la cantidad de ADN de las células endometriales, metabolismo del glucógeno y absorción de estrógeno por la mucosa uterina . existen estudios que evidencian que además afecta la movilidad y sobrevida de los espermios . Presenta un rol preponderante en la eficacia anticonceptiva del método . 3.Cambios en la actividad fibrinolítica endometrial que se relaciona con los sangramientos irregulares. 4.Los DIUs que liberan progestágenos producen una uniforme e importante supresión endometrial. Tipos de DIU Existen múltiples tipos de DIU , lo ideal es que se cumplan los siguientes requisitos : 1) Evitar el embarazo 2) Inserción fácil sin mayor molestia. 3) Permanecer in situ hasta que desee retirar. Cumplir con estos requisitos no ha sido fácil. Los DIUs se pueden clasificar de primera generación a aquellos de polietileno , plástico y acero inoxidable (no medicados) .Los de segunda generación son aquellos bioactivos o medicados. Los dispositivos medicados de mayor difusión en latinoamérica son :

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T de Cu 200 : Barra longitudinal de 36 mm y barra transversal de 32 mm con superficie total de Cu de 200mm T de Cu 380A : iguales dimensiones que el anterior, pero con filamentos en rama longitudinal y barras en la rama transversal que hacen una superficie total de 380 mm. Multiload : Variedades de 250 y 375 mm de Cu. Además viene en tres tamaños : estándar, mini y short. Progestasert : trae en su rama vertical un reservorio de 38 mg de progesterona que se libera a dosis de 65 ug/día. Permite una vida útil de un año. Su ventaja radica en la disminución de la pérdida de sangre menstrual.

Efectividad En forma global la tasa de embarazo de los DIUs medicados es de 2 por 100 años mujer en el primer año de uso, en los años siguientes baja a menos de 1 por 100 años mujer. Entre 1979-1990, el Programa Especial de Reproducción Humana de la OMS realizó un estudio clínico randomizado que mostró : -Estudio comparativo de T Cu 200C y Multiload no habían diferencias en tasas acumulativas de embarazo . -Estudio comparativo entre T Cu 200C y T Cu 380a , mostró tasas significativamente más bajas del último . Otros estudios demostraron que el modelo 375 de Multiload es más efectivo que el 250 . Estudios multicéntricos de la OMS demostraron que con la T Cu 380-A las tasas de embarazo acumuladas a los 7 a 9 años de uso continuo fueron de 1.7 y 2.1por 100 años mujer, dando una tasa anual menor de 0.5%. Basado en estos estudios la FDA extendió en agosto de 1992 la duración aprobada de uso de este DIU de 6 a 8 años. Indicaciones

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No tiene indicación absoluta , para su elección se debe entregar a la potencial usuaria información sobre los métodos anticonceptivos posibles de uso , además de sus respectivas ventajas y desventajas se debe considerar : a) Deseo de la pareja b) Paridad :Multiparidad se considera contraindicación , ya que los efectos secundarios son mayores en ellas . c) Edad : En mujeres mayores de 35 años se preferiría este método ya que el uso de gestágenos en este grupo tiene mayor riesgo de enfermedad tromboembólicas y vasculares . Esto especialmente en mujeres fumadoras. d) Tiempo :se debe considerar en mujeres que desean un método por tiempo prolongado, idealmente no menos de 6 meses , ya que se requiere un procedimiento médico para su inserción . e) Necesidad de un método de alta eficacia y existencia de contraindicación médica para otro método f)Mujer que se transforma en paciente de alto riesgo en el curso de instalación de un método hormonal. g) Lugar de residencia : Es un método de elección en ares rurales o suburbanas ya que no requiere provisión continua. Inserción de DIU Hoy todos los DIUs están disponibles en envases esterilizados , listos para su utilización y con aplicadores desechables ( tubo conductor y vástago. A) Momento de la inserción : puede ser cualquier momento del ciclo , siempre y cuando se asegure que no hay embarazo . Se recomienda durante la menstruación o inmediatamente después de ella . Con esto se está seguro que no hay embarazo y por otro lado el cuello uterino esta más permeable permitiendo su inserción 45 o60 días pos parto , sea parto vaginal o cesárea . La inserción después de una semana posparto representa un mayor riesgo de perforación uterina . 15 a 30 días post aborto se espera la aparición de la primera menstruación post raspado .

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Post coital : se ha visto que con la inserción del dispositivo hasta 5 días después de la relación sexual no protegida (al rededor del tiempo de ovulación ), no se han registrado embarazos B) Técnica Dependiendo del caso y del programa se debe colocar un espéculo para tomar un PAP frotis para el estudio de ETS según corresponda . Luego se debe realizar un exámen ginecológico completo y minucioso : Tamaño, posición , movilidad de útero, considerando además las características de los anexos . 1º Inserción o reinserción del espéculo (depende del primer paso ) . Visualizar cuello y aseptizar OCE , endocervix , fondo de saco vaginales y pared vaginal . 2º Colocación de pinza de dos ganchos (Pozzi) :tranversal en el labio anterior , ya que la posición vertical deja lesión en el endocervix y hemorragias por pinzamiento que no se puede comprimir en ese punto . 3º Tracción suave del útero para ubicar cuello y cuerpo en una sola línea . 4º Realizar histerometría para confirmar dirección y longitud uterina . Una histerometría entre 5 y 6.5 es contraindicación de dispositivo de tamaño habitual . 5º El DIU no debe permanecer más de 2 a 3 minutos dentro del aplicador ya que podría perder su elasticidad y forma (memoria ). 6º Inserción del DIU de acuerdo a la técnica recomendada . 7º Los DIU tipo T de Cu durante su inserción deben dejarse dentro del útero más que empujarse dentro de él . Para esto el aplicador se introduce hasta tocar el fondo uterino , se mantiene fijo el vástago sólido y se retira el tubo conductor que contiene el DIU . 8º Cortar lasa colas a no menos de 3cm del cuello. Seguimiento y control

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Primer control a los 7 días post inserción o inmediatamente después de la primera menstruación. Se debe evaluar satisfacción de la usuaria, dolor, asegurarse que está in situ, además es el momento de realizar el PAP si no se realizó anteriormente. Controles posteriores a los 3, 6, 12 meses y luego cada 6 meses Recordar que en cada control se debe realizar especuloscopia y TV

Tiempo de vida útil Depende de la cantidad de Cu que tenga el DIU utilizado. Los T de Cu 200 deben recambiarse cada 5 años. Los plazos de recambio aumentan con los T de Cu 220-C. El T de Cu 380-A tiene una duración aprobada de 6-8 años. Extracción del Diu Pueden ser extraídos en el momento que se estime necesario o para realizar un recambio por caducidad de su vida útil. Se recomienda realizarlo intramenstrual. La extracción puede producir un discreto sangramiento y dolor que se reducen si se realiza durante este período. Se visualizan las colas del DIU y se extraen mediante una tracción suave y continua de ellas. Si no se logran visualizar las colas y no vemos descenso con el flujo menstrual, se intentan pinzar con pinzas de curación largas y extraerlas. Si esto no se logra, se debe introducir pinzas, histerometro o crochet para tocar el DIU in situ e intentar bajar las colas. Si es negativo debemos precisar diagnóstico diferencial entre DIU in situ con colas retraídas, expulsión completa del DIU en forma inadvertida o perforación uterina con DIU en cavidad abdominal. Para esto se debe solicitar ecografía y derivar para manejo por especialista. RECUPERACION DE LA FERTILIDAD Múltiples estudios demostraron que la fertilidad no se ve afectada. No se observan diferencias significativas en relación al

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retorno de la fertilidad con el tipo de DIU, tiempo de uso, paridad y edad de la usuaria. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Y TEMPORALES • Anemia moderada y severa • Valvulopatía reumática y EBSA • Historia de hipermenorrea o polimenorrea • Nuliparidad • Antecedentes de Dismenorrea moderada o severa • Antecedentes de aborto o puerperio séptico reciente • Leucorrea infecciosa severa • Distopías uterinas mod. O sev. • Diabetes descompensadas. • Antecedentes de ITU a repetición • Inmunodeprimidos • Trastornos del metabolismo o alergias al Cu ABSOLUTAS • Embarazo • PIP agudo o crónico • Metrorragia de causa no precisada • Antecedentes de embarazo ectópico • Ca cervicouterino • Tumores benignos del útero • Miomas • Neoplasias genitales benignas y de masas pelvianas sin diagnóstico

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• Malformaciones uterinas • Estenosis cervical • Hipoplasia uterina • Nuligesta • Antecedentes de Mola en embarazo anterior • Antecedentes de expulsión del DIU a repetición • Trastornos de la coagulación • TAC • Promiscuidad sexual con alto riesgo de ETS EFECTOS COLATERALES COMPLICACIONES Y CONDUCTA

• Dolor • Hemorragias • Expulsión • Leucorrea • Dolor en glande durante el coito • PIP • Embarazo ectópico • Embarazo • Perforación

VENTAJAS Y DESVENTAJAS

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Para finalizar cabe mencionar que al igual que todos los métodos anticonceptivos los DIU poseen ventajas y desventajas que sería importante destacar. Ventajas : - Alta efectividad - Vida útil prolongada - Aplicable durante lactancia - Efecto independiente del acto sexual - No requiere abstinencia por no interferir en el acto sexual - No produce efectos sistémicos - No requiere provisión continua

- Relativo bajo costo Desventajas : - Posibilidad de embarazo con DIU in situ - Inadecuado en mujeres sensibles a trastornos menstruales - No aceptado por algunas culturas o religiones - Molestias o dolor en el momento de la inserción - Posee contraindicaciones - Tiene efectos colaterales

- Es necesario personal médico para su instalación - Tiene vida útil limitada La OMS está estudiando un nuevo DIU que no tiene esqueleto plástico. Este dispositivo sólo cuenta con 6 barras de Cu amarradas a un hilo de propileno, el cual se ancla en el espesor del miometrio del fondo uterino. Hasta ahora existen publicaciones que muestran motivantes resultados en cuanto a eficacia y de efectos colaterales.

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