Anticoagulacion DR. CARLOS ARTEAGA VELEZ

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Dr. CARLOS ARTEAGA VELEZ Posgrado Ortopedia y Traumatología

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Dr. CARLOS ARTEAGA VELEZ Posgrado Ortopedia y

Traumatología

CASCADA DE COAGULACIÓN

Presenta la formación de fibrina:

◦ Coagulación (trombina)

◦ Actividad de la plaqueta

Unión de dos factores Generan la formación del coagulo

Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1217-9

CASCADA DE COAGULACIÓN

Fase inicial

◦ Complejo factor tisular-factor VII

Forma directa/ indirecta a través factor IX

Activando factor X Activación de protrombina en trombina

Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1217-9

CASCADA DE COAGULACIÓN

Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1217-9

CASCADA DE COAGULACIÓN

Fase de amplificación

Trombina formada

Activación de factores XI,IX, VIII, y VCalcio de sangre y fosfolipidos

Acelera la activación plaquetariaSimultáneamente se generan procesos en superficie de

plaqueta para su activación

Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1217-9

CASCADA DE COAGULACIÓN

Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1217-9

CASCADA DE COAGULACIÓN

Fase de propagación

Activación de factor X Formación de complejo protombinasa

Formación de trombina

activación de plaquetasExpresión de receptores glicoproteicos transmembranaActivación de los cofactores V (FV) y VIII

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CASCADA DE COAGULACIÓN

CASCADA DE LA COAGULACIÓN

FondaparinuxIdraparinux

RivaroxabanApixaban

HBPM

Inhibidores de la propagación de la coagulación

DabigatranBivalirudinaHirudina

Inhibidores de la formación de fibrina

Inhibidores del inicio de la coagulación

TFPI (tifacogin)

VIIIa

Xa

IIa

FT/VIIa

X IX

IXa

Va

II

FibrinaFibrinógeno

AT IIIInhibidores globales: Warfarina: IIa, VIIa, IXa, XaHNF: IIa, IXa, Xa, XIa

Mecanismos de acción

Curr Opin Anesthesiol 2009, 22:661–666Anesthesiology 2010, 113(3):726-745

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA

•Causa más frecuente de muerte prevenible (pacientes hospitalizados por procedimientos quirúrgicos)

•El riesgo está determinado por la combinación de factores predisponentes individuales y el tipo de cirugía

•Mejor estrategia la implementación rutinaria y sistemática de profilaxis

• Eventos tromboembólicos venosos (ETV)• Responsables de manera directa de una de cada 4 muertes

que se producen tras artroplastia de cadera (AC)• Causa principal de muerte tras AC son los eventos

isquémicos

Enfermedad tromboembólica venosa

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA

VENOSA

20%SINTOMATICA

80%ASINTOMATICA

TVPEP

TVP

EP

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA

VENOSA

20%SINTOMATICA

80%ASINTOMATICA

TVPEP

TVP

EP

HIPERCOAGULABILIDAD

ESTASIS

DAÑOENDOTELIAL

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA

1884 R. Virchow

Muy alto riesgo de ETE

Indicación de tromboprofilaxis rutinaria

Población susceptible cada vez es mayor. (adultos mayores, jóvenes politraumatizados)

ETE EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA MAYOR

• Incidencia de ETE sintomática 1,3-10% (3 meses) en que han recibido tromboprofilaxis

• Mayoría episodios de ETE sintomáticos ocurren cuando los pacientes están de alta

• Riesgo alto por lo menos durante los primeros dos meses• TVP, es la principal causa de rehospitalización

• Incidencia actual de ETE diagnosticada• 1-2 por 1.000 personas de la población general

• Incidencia en población quirúrgica sin profilaxis• TVP 15-30%• TEP 0,2-0,9%• Cirugía ginecológica 14%• Neurocirugía 22%• Cirugía ortopédica mayor 40% a 85%

REMPLAZO TOTAL DE RODILLA

60 al 80%

REMPLAZO TOTAL DE CADERA

29 al 68%

ARTROSCOPIA 18%

CIRUGIA GENERAL 19 al 29%

CIRUGIA GENERALCon malignidad

20 al 35%

CIRUGIA GENERALSin malignidad

25 al 29%

CIRUGIA GINECOLOGICA 14 al 22%

CIRUGIA UROLOGICA 10 al 35%

INCIDENCIA DE TVP EN PACIENTES QUIRURGICOS SIN PROFILAXIS

Reemplazo de Cadera 3.4% - 6%

Reemplazo de Rodilla 0.7% - 1.8%

Fractura de Cadera 3.6% - 12.9%

Incidencia de TEP Fatal

Factores de riesgo para ETV tras AR o AC

Contundente evidencia científica respalda la indicación de tromboprofilaxis

“Actualmente interesa saber y discutir cuál es la mejor opción”

Los fármacos modificadores de la hemostasia tienen múltiples indicaciones en las enfermedades cardiovasculares, por lo que con frecuencia nos enfrentaremos a un paciente con éste tratamiento que requiere intervención quirúrgica.

Anticoagulantesparenterales indirectos

Inhibidores directosde la trombina

Anticoagulantesparenterales

• Heparina • Heparinas de bajo peso

molecular (HBPM)• Fondaparinux• Danaparoide sódico

Enfermedad tromboembólica venosa Resumen y comentarios a la 9.ª Conferencia del ACCP (2012)

ANTICOAGULATES ORALES

Fármacos antagonistasde la vitamina K

DabigatránRivaroxabán

Enfermedad tromboembólica venosa Resumen y comentarios a la 9.ª Conferencia del ACCP (2012)

Nuevos anticoagulantes manejoETV

Inhibidores fasede iniciación coagulaciónsanguínea

• Tifacogina• NAPc2• Factor VIIai

Inhibidores fase deamplificación y

propagacióncoagulación sanguínea

Inhibidores del FIXa

• SB249417• Pegnivacogina• TTP889

Inhibidores directos del FXa

• DX-9065 *• Otamixabán *• Rivaroxabán• Apixabán• Edoxabán• Darexabán• Betrixabán• TAK-442

Inhibidores indirectos del

FXa

• Fondaparinux• Idraparinux• Idrabiotaparin

ux• SR123781A• Semuloparina

Enfermedad tromboembólica venosa Resumen y comentarios a la 9.ª Conferencia del ACCP (2012)

Nuevos anticoagulantes manejoETV

Inhibidores fase deamplificación y

propagacióncoagulación sanguínea

Inhibidores factoresVa y VIIIa

• Drotrecogina alfa activada

• Recomodulina• Solulina• TB-402

Fase final de la coagulación,generación de fibrina

• Flovagatrán• Pegmusiridina• Odiparcil• Dabigatrán etexilato• AZD0837

HEPARINAS

HEPARINAS BAJO PESO MOLECULAR

Heparinas de bajo peso molecular

Obtienen a partir de la HNF mediante despolimerización química o enzimática, su desarrollo se vio impulsado por la demostración de tres propiedades:• Poseen una actividad anti-IIa menor que la actividad anti-

Xa.• Mostraron una mejor relación beneficio/riesgo en estudios

preclínicos.• Tienen importantes ventajas farmacocinéticas frente a la

HNF.

MECANISMO ACCION

CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS DE LA HBPM

PRODUCTO METODOFRAGMETACION

MASA MOLECULAR

Anti Xa/antitrombin

a

VIDA MEDIA

DalteparinaFRAGMIN

Acido nitroso 5.000 2.0 / 1 119 a 139 min

EnoxaparinaCLEXANE

Bencilación y alcalina

4.500 3.8 / 1 129 a 180 min

NadroparinaFRAXIPARINA

Acido nitroso 4.500 3.2 / 1 132 a 162 min

Anticoagulantes orales

Anticoagulación oral en el tratamiento y prevención de TEV ha sido posible gracias a la utilización fármacos (AVK)

AVK son fármacos de manejo complejo

Múltiples interacciones con otros fármacos

NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES

NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES

Rev Esp Cardilogia Supl.2013;13(C):33-41

Características nuevos anticoagulantes orales

Rev Esp Cardilogia Supl.2013;13(C):33-41

DabigatránXa

II IIa

Fibrinógeno Fibrina

Dabigatrán

Coágulo

RivaroxabanApixaban

Anesthesiology 2010, 113(3):726-745Thromb Haemost 2010 Jun; 103(6): 1116-27J Thromb Thrombolysis (2010) 29:182–191

• Tmáx: 2h• T1/2: 14-17 h• Excreción

renal• No requiere

monitoríaPreOP suspender 24h

bajo riesgo2-4 días alto

riesgoUso POP 2-4 h

110 mg

Metabolización del Dabigatrán Etexilato en el Organismo

Intestino

Vena Porta

Dabigatrán/dabigatrán etexilato

Hígado

Circulación general

Dabigatrán

Riñón

Excreción

Renal20% Glucurónido

de Dabigatrán

Dabig

atr

án e

texila

to

• Excreción biliar [20%]• Eliminación de fármaco • no absorbido, con las heces [93,5%]• (140 mg de la dosis no son absorbidos) Sin participación del citocromo CYP450

• Eliminación renal [Principal vía-80%]

DE D Glucurónido de D

DE = Dabigatrán etexilato

D = Dabigatrán

Dosis de 150mg

RIVAROXABAN

Manejo perioperatorio nuevos anticoagulantes

Rivaroxabán

Anesthesiology Clin 28 (2010) 667–679Anesth Analg 2009;108:1433–46

• T1/2: 7-11 h• Tmáx: 2-4 h• Pico plasmático: 2-4

h• Excreción: renal-

hepática

Xa

II IIa

RivaroxabanApixaban

PreOP suspender 24-

36 hUso POP 6-8

horas

Apixabán

• Inhibidor selectivo y reversible del centro activo del factor Xa• Absorbe vía oral y su biodisponibilidad es superior al 50%• Pico plasmático consigue 3 h y su semivida puede oscilar entre 8 y

15 h• 25% se excreta vía renal• Carece de antídoto*

Indicaciones nuevos anticoagulantes orales aprobada (EMA)

TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGIA DE REEMPLAZO DE CADERA Y RODILLA

INYECCION O PASTILLA ?

Enfermedad tromboembólica venosa Resumen y comentarios a la 9.ª Conferencia del ACCP (2012)

RECOMENDACIONES ACTUALES PARA EL PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA

ORTOPÉDICA

Prevention of VTE in Orthopedic Surgery Patients

Pacientes sometidos a cirugía mayor ortopédica: Artroplastia Total de Cadera (THA), artroplastia total de rodilla (TKA), Cirugía por fractura de

cadera (HFS)

• Recomienda el uso de una de las siguientes para un mínimo de 10 a 14 días en lugar de no profilaxis antitrombótica:HBPM, fondaparinux, apixaban, dabigatran, rivaroxaban, dosis bajas (HNF), dosis ajustadas de AVK, aspirina (Grado 1B), o un dispositivo de compresión neumática intermitente (Grado 1C).

Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S

• Pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor (THA, TKA, HFS) y reciben HBPM como profilaxis de la trombosis, se recomienda iniciar ya sea de 12 o más horas antes de la cirugía o 12 h o más después de la operación y no dentro de 4 h o menos antes de la operación o 4 horas o menos después de la operación (Grado 1B)

• Pacientes sometidos ATC o ATR, independientemente uso dispositivo de compresión neumática intermitente o la duración del tratamiento, se sugiere el uso de HBPM con preferencia a los otros agentes que hemos recomendado como alternativas: fondaparinux, apixaban, dabigatran, rivaroxaban, dosis bajas (HNF) ( Grado 2B), dosis ajustadas AVK o aspirina (Grado 2C)

• Pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor, se sugiere extender la tromboprofilaxis en el periodo ambulatorio de hasta 35 días desde el día de la cirugía en lugar de sólo el 10 a 14 días (Grado 2B).

• Pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor, sugiere que utilice doble profilaxis con un agente antitrombótico y un dispositivo de compresión neumática intermitente (IPCD) durante la estancia hospitalaria (Grado 2C).

• Pacientes sometidos a cirugía ortopédica y un mayor riesgo de hemorragia, sugiere utilizar IPCD o ninguna profilaxis en lugar de un tratamiento farmacológico (Grado 2C)

• Pacientes sometidos cirugía ortopédica mayor y que se niegan o no cooperan con inyecciones o IPCD, recomendamos utilizar apixabán o dabigatrán (alternativamente rivaroxabán o dosis ajustadas AVK si apixabán o dabigatrán no están disponibles), en lugar las formas alternativas de profilaxis (todas Grado 1B )

• Para los pacientes sometidos artroscopia de rodilla sin antecedentes de TEV , sugiere no tromboprofilaxis en lugar de profilaxis (Grado 2B)

Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2012;56(4):328---337 www.elsevier.es/rot

Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2012;56(4):328---337 www.elsevier.es/rot

Conclusiones comunes de las guías clínicas ACCP,AAOS y NICE

Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2012;56(4):328---337 www.elsevier.es/rot

ANESTESIA NEUROAXIAL Y TROMBOPROFILAXIS

¿Anestesia Regional para Reemplazo de Articulaciones y Cirugía por fractura de cadera?

• Resultados son mejores utiliza anestesia regional en lugar de anestesia general THR, TKR y HFS.

• 1/3 < IM pacientes recibieron anestesia regional; reducción 59% incidencia de depresión respiratoria.

• Mortalidad TEP se puede reducir • Reducción pérdida sangre durante cirugía y necesidad

transfusiones perioperatorias en pacientes THR realizados con anestesia epidural

The American Society of Anesthesiologists, Inc. ANTICOAGULATION ANDREGIONAL ANESTHESIA

Anestesia neuroaxial en el paciente que ha recibido preoperatoriamente HBPM o la

recibirá en el postoperatorio

Presencia de sangre en la aguja durante colocación del catéter no requiere postergación de la cirugía. Sin embargo, debe retrasar el inicio tratamiento con HBPM por 24 horas después de la cirugía.

The American Society of Anesthesiologists, Inc. ANTICOAGULATION ANDREGIONAL ANESTHESIA

Medicamentos antiplaquetarios o ACO administrados en combinación con HBPM puede aumentar el riesgo de

formación de hematoma espinal

Pacientes, colocación de la aguja debe realizar al menos 10 a 12 horas después de la última dosis de HBPM y técnica neuroaxial debe evitar en pacientes a quienes administrado una dosis de HBPM 2 horas antes de la cirugía (pacientes de cirugía general), ya que se produciría la colocación de agujas en el pico de actividad anticoagulante .

The American Society of Anesthesiologists, Inc. ANTICOAGULATION ANDREGIONAL ANESTHESIA

The American Society of Anesthesiologists, Inc. ANTICOAGULATION ANDREGIONAL ANESTHESIA

Droga Intervalo desde ultima dosis para realizar ANA o

retiro de catéter HBPM dosis profiláctica 10-12 horas

HBPM dosis anticoagulante 24 horas

HNF dosis profiláctica Idealmente 4 horas

HNF dosis anticoagulante 4-6 horas

ACO 4-5 días

Fondaparinux Sin dosis previa

Rivaroxabán 18-24 horas

The American Society of Anesthesiologists, Inc. ANTICOAGULATION ANDREGIONAL ANESTHESIA

RECOMENDACIONES

HBPM POP

IC

Esquema 2 veces al día:

•La 1ª dosis de HBPM se debe iniciar 24 hr después de la punción neuroaxial

•Se debe retirar catéteres neuroaxiales antes de iniciar la tromboprofilaxis con HBPM

•La aplicación de la 1ª dosis de HBPM se debe realizar 2 hr después de retirar el catéter

Esquema 1 vez al día:

•1ª dosis POP se debe administrar 6 – 8 hr después de la anestesia

•La siguiente dosis se debe administrar 24 hr después de la 1ª dosis

•Es seguro dejar catéteres neuroaxiales, sin embargo si se van a retirar se debe hacer 10 – 12 hr después de la ultima dosis y la siguiente dosis se debe administrar 2 hr después de retirar el catéter

•No administrar otros medicamentos q alteren la coagulación

Terese T. Horlocker, Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithromboticor Thrombolytic Therapy, Regional Anesthesia and Pain Medicine & Volume 35, Number 1, January-February 2012

DABIGATRAN Y ANESTESIA NEUROAXIAL

2C

•Punción espinal atraumática iniciar a las 4 – 6 horas POP.•Punción espinal fue traumática iniciar luego de 24 horas.

•No se recomienda el uso de anestesia/analgesia epidural con o sin colocación de catéter epidural.•Retiro del catéter luego de 36 horas de la ultima dosis y reiniciar 12 horas después.•Terapia puente con HBPM

RECOMENDACIONES

RECOMENDACIONES

RIVAROXABAN Y ANESTESIA NEUROAXIAL

2C

•Punción espinal atraumática iniciar a las 6 – 8 horas POP.

•Punción epidural atraumática con catéter iniciar a las 10 horas pop•18 – 20 horas entre la ultima dosis y el retiro del catéter.•Reiniciar medicación a las 4 – 6 horas luego de retirado el catéter.

Dosificación de Dabigatrán en REEMPLAZO TOTAL DE RODILLA

110 mg dentro de las 4hs postoperatorias o luego de asegurar la hemostasia

220mg dosis diaria total

Una toma diaria

Artroplastia de rodilla = 10 días de tratamiento

Dosificación de Dabigatrán en REEMPLAZO TOTAL DE CADERA

110 mg dentro de las 4hs postoperatorias o luego de asegurar la hemostasia

220mg dosis diaria total

Una toma diaria

Artroplastia de cadera = 28-35 días de tratamiento

Ácido tranexámico en cirugía ortopédica.

• Beneficioso para los pacientes sometidos a ATR, que pueden reducir significativamente la pérdida total de sangre, pérdida de sangre postoperatoria, tasa de transfusión y volumen transfusión .

• Ser considerado para uso rutinario en la ATR , ATC para disminuir la pérdida de sangre.

• Ácido tranexámico fue eficaz para reducir la necesidad de transfusiones de sangre, mientras que no aumenta el riesgo de complicaciones, incluyendo los eventos tromboembólicos y la insuficiencia renal.