Anticoagulacion y anestesia en cirugia cardiaca

Modulo Anestesia Cardiovascular:

Coagulación y fármacos afines

Coordinador del Modulo: Dr. Arturo Acevedo Corona JSA

Presenta: MC Rafael Eduardo Herrera Elizalde RA

Noviembre 2014

Objetivos

Describir Principios Básicos de Coagulación (Vías Clásicas y Nuevos Esquemas)

Fármacos Anticoagulantes (Aplicación en cirugía cardiaca)

Fármacos Pro coagulantes ( Aplicación en cirugía cardiaca)

Importancia…

Sangrados PO Qx Cardiaca de 5 a 25% sangrados mayores PO.

2 – 3% requiere re intervención Quirúrgica

Bick RL. Hemostasis defects associated with cardiac surgery, prosthetic devices, and other extracorporeal circuits. G Thromb Hemost 2000;11:249.

HemostasiaPrimaria - Secundaria

Esquema Clásico

Hemostasia Primaria ( Plaquetaria )

Hemostasia Primaria (Plaquetaria)

Hemostasia Secundaria (Plasmática)

Vías de la Coagulación

Una perspectiva del fenómeno…

INTEGRAL ( CELULAR )

TRES PASOS…

INICIACION

AMPLIFICACIÓN

PROPAGACIÓN

Fibrinólisis

EFECTOS HEMOSTATICOS DE DCP

Proteínas Plasmática (descenso de factores de coagulación)

Desnaturalización Proteica

Hemodilución (purgado del sistema, Pierde FV)

Fibrinógeno Adherido a Pared del Sistema

Plaquetas

Alteración por Numero y Disfunción (Ib, IIb/IIIa)

Fibrinólisis

David E. Longnecker, David L. Brown, Mark F. Newman, Warren M. Zapol. Anesthesiology, 2da Edición, New York, Mc Graw Hill, 2012. P. 786 – 807.

Manejo de Anticoagulación para Qx Cardiaca

Heparina

Hep – 80 años, Mucopolisacarido Sulfatado (Acido Uronico y Glucosamina)

Fuente: Purificación Parcial de pulmón bovino o mucosa intestinal porcina

Peso Molecular: 3 a 35 kda (fundamental para conocer tamaño de llave)


Heparina

CATALIZADOR

AT III, Unión Irreversible a Proteasas

Acelera unión a Proteasas

IXa, Xa, XIa, XIIa.


Heparina : DCP altamente Protrombogénica

Lograr un estado de anticoagulación suficiente

Existen diferentes esquemas para lograrlo

Guia Transoperatoria para Valorar el grado de Anticoagulación


Neutralización de Heparina

PROTAMINA

Proteína Pequeña Catiónica derivada del esperma del salmón

Mecanismo de Acción: reacción Acido-Base Estequiometrica (heparina altamente anionica)


Sulfato de Protamina

1 mg – 100 UI Heparina

A Pesar--- es Impredecible

Por peso molecular

Metabolismo

Sensibilidad

TCA

Protamina, efectos Secundarios

Alteraciones en Coagulación

Reacciones Anafilactoides (Vasectomía, Insulina NPH)

Vasoconstricción Pulmonar (FV Derecha)

Trombocitopenia y disfunción plaquetaria

Hipotensión (Histamina, Oxido Nítrico)

Monitorización de Anticoagulación durante DCP

Activated Clotting Time (ACT)

Otras estrategias…

Niveles Séricos de Heparina

Medidas Viscoeslasticas de la Coagulación

(Tromboelastografia/metria)

Monitorización de función Plaquetaria

Medidas Farmacológicas para Manejo de sangrado PO

El otro lado de la moneda…

Desmopresina

Análogo Vasopresina

Mayor Potencia y Duración con menos efectos

presores

Hemofilia, Enf vWd, Uremia

Liberación de FvW

Antifibrinolíticos

Acido Aminocaproico y Acido Tranexamico

Análogos de Lisina

Antifibrinolíticos

IV o VO

Eliminación Renal . VM 1.5 hrs

Acido Aminocaproico – carga 100 a 150 mg/kg, Infusión 10 a 15 mg/kg/hora

Acido Tranexamico (10x potente) – Carga 10 a 15 mg/kg, 1 – 1.5 mg/kg/hora

Contraindicado en CID, Sangrado de Vías Urinarias

Aprotinina

Mas Prometedor!

Inhibidor de calicreina y plasmina

Vm Menor a 1 hora (infusión)

Dosis de carga – 2 x 106 KIU ( 280 mg ) en 20 minutos

Infusión de 5 x 105 KIU ( 70 mg ) por hora.

Consideraciones Especiales: Aprotinina

Inhibe ECA

Afecta Vía Intrínseca

Reacciones Anafilactoides (Histamina)

2da Exposición en menos de 6 meses, peligrosa

Gracias!

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