Anticoagulantes de acción directa ¿A quién, cúando, cómo?...

Anticoagulantes de acción directa

¿A quién, cúando, cómo?

ACOD’s

Mª Victoria Fustero Fernández. C.S. Maria de Huerva

Antonio Gómez Peligros. C.S. Fernando El Católico

Zaragoza, 27-10-14

Anticoagulantes orales directos (ACOD)

Su mecanismo de acción implica la inhibición directa de un solo factor dentro de la cascada de coagulación para ejercer un efecto anticoagulante.

Disponemos de dos tipos de nuevos anticoagulantes orales :

-inhibidores del factor Xa-inhibidores del factor IIa (trombina).

ejercer un efecto anticoagulante.

Anticoagulantes Orales Directos

Parámetro Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban

Diana Trombina Factor Xa Factor Xa Factor Xa

Biodisponibilidad oral 6.5% 80–100%* ~66% 50%

Fijación a proteínas plasmáticas

34–35% 92–95% 87% 40–59%

Dosis (para la indicación en prevención del ictus en FA)

Fija, dos veces día

Fija, una vez al día

Fija, dos veces día

Fija, una vez al día

Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutternau DD, Schuünemann MJ. Executive summary: antithrombotic therapy andprevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence based clinical practice guidelines. Chest.2012;141:7S-47S

Profármaco Sí No No No

Vida media (h) 12–14

5–9 (jóvenes sanos)

11–13 (ancianos)

8–13 9–11

Tmax (h) ~6 2–4 1–3 1–2

Monitorización rutinaria de la coagulación

No No No No

Ensayos Pivotales

4

6 Trial of Warfarin vs. Placebo6 Trial of Warfarin vs. Placebo19891989--19931993

ROCKET AF ROCKET AF ((RivaroxabanRivaroxaban ))

20102010

ENGAGE AFENGAGE AF--TIMI 48TIMI 48((EdoxabanEdoxaban ))

20132013

5

19891989--19931993

RERE--LYLY((DabigatranDabigatran ))

20092009

20102010

ARISTOTLEARISTOTLE((ApixabanApixaban ))

20112011

20132013

NOACs vs. Warfarin71,683 Patients

Patients Remaining on Patients Remaining on DabigatranDabigatran During FollowDuring Follow--

up in REup in RE--LYLY®® and RELYand RELY--ABLE™ABLE™

Dabigatran 110 mg

Dabigatran 150 mg

6

No at risk:

D110 6015 5771 4264 2796 2209 956 0

D150 6076 5821 4338 2785 2226 979 0

Connolly, S.J. et al. Circulation 2013; 128: 237-243.The Long-Term Multicenter Observational Study of Dabigatran Treatment in Patients With Atrial Fibrillation (RELY-ABLE) Study

ESC European Guidelines on AF 2010

(Update 2012)

Recomendaciones Clase* Nivel#

CHA2DS2VASc ≥ 2: Anticoagulación oral I A

CHA2DS2VASc = 1: ACO vs. AAS (salvo mujeres con puntuación IIa A

Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

CHA2DS2VASc = 1: ACO vs. AAS (salvo mujeres con puntuación = 1 ). Preferible ACO.

IIa A

NACO en pacientes con problemas con los AVK como INR inestable o no accesible, o efectos adversos

I B

NACO preferible a AVK en base al beneficio clínico neto en la mayoría de pacientes con FA no valvular

IIa A

*Clase de recomendación; #nivel de evidencia

1.5.1 No ofrezca terapia de prevención de accidente cerebrovascular para las personas menores de 65 años con fibrilación auricular y sin factores de riesgo diferentes a su sexo (es decir, muy bajo riesgo de accidente cerebrovascular que equivale a una puntuación CHA2DS2-VASc de 0 para los hombres o para las mujeres 1 ). [Actualizado 2014]

La anticoagulación puede ser con apixaban, etexilato de dabigatrán, rivaroxaban o un antagonista de la vitamina K.

Recomendaciones de tratamiento anticogulante en ACXFA (NICE, junio 2014)

antagonista de la vitamina K.

1.5.2 Considerar la anticoagulación para los hombres con una puntuación CHA2DS2-VASc de 1 Tome el riesgo de hemorragia en cuenta. [Actualizado 2014]

1.5.3 Oferta anticoagulación a las personas con una puntuación CHA2DS2-VASc de 2 o superior, teniendo en cuenta el riesgo de sangrado. [Actualizado 2014]

1.5.4 Valore las opciones para la anticoagulación con la persona y base la elección en sus características clínicas y sus preferencias. [Actualizado 2014 ]

¿Que es el Informe de posicionamiento

terapéutico (IPT)?

Es el informe que establece un marco general de uso de un medicamento, mediante un sistema de información en red en el que participan la Agencia Española de Medicamentos y las Comunidades Autónomas.Medicamentos y las Comunidades Autónomas.

Contiene la evaluación de la eficacia y seguridad comparadas, así como los criterios de uso y seguimiento y sirve de base para los informes que se remitirán a la CIPM para tomar la decisión de financiación y precio.

En EspañaEn España

Agentes implicados en la elaboración de los informes de posicionamiento terapéutico de los medicamentos

• Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios • Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de

Salud y Farmacia • Direcciones de Farmacia de las Comunidades Autónomas

En un primer nivel:

• Direcciones de Farmacia de las Comunidades Autónomas

En un segundo nivel: la elaboración de los informes será llevada a cabo por técnicos y profesionales sanitarios con experiencia en el campo específico designados por los responsables en el primer nivel.

En un tercer nivel: se informará y dará conocimiento de los informes a otros agentes implicados como las compañías farmacéuticas, las sociedades científicas implicadas y las asociaciones de pacientes implicadas.

Diferencias Autonómicas

En Aragón y otras comunidades autónomas el médico de AP, no podía prescribir los nuevos anticoagulantes orales (visado exclusivo por AE).

Desde el pasado 1 de octubre de 2014, una Instrucción de la Dirección general de Planificación y Aseguramiento del Departamento de Sanidad, Bienestar social y Familia del gobierno de Aragón regula las condiciones y procedimiento para visado de los nuevos anticoagulantes orales Dabigatran, Rivaroxaban y Apixaban.

Informe de Posicionamiento Terapéutico. UT/V4/23122013

“No existen estudios que comparen directamente los nuevos anticoagulantes entre sí y existen notables diferencias metodológicas entre los estudios que los comparan con AVK (grado de enmascaramiento, edad y riesgo basal de la población, calidad del control del INR riesgo basal de la población, calidad del control del INR entre otras). Tanto dabigatrán como rivaroxabán y apixabán presentan un perfil beneficio/riesgo favorable para la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con FA no valvular y al menos un factor de riesgo adicional de complicaciones tromboembólicas.

Todos ellos son alternativas terapéuticas válidas en esta indicación.”

INFORME DE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO UT / V4/ 23122013

Fibrilación auricular No valvularcomo definición de valvular tenemos la estenosis Mitral reumática, insuficiencia mitral degenerativa, prolapso válvula mitralcomo definición de valvular tenemos la estenosis Mitral reumática, insuficiencia mitral degenerativa, prolapso válvula mitral


Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular.Fecha de publicación 23 de diciembre de 2013

2. EVALUACIÓN DEL RIESGO TROMBOEMBÓLICO Y 2. EVALUACIÓN DEL RIESGO TROMBOEMBÓLICO Y HEMORRÁGICO La decisión de iniciar o no tratamiento antitrombótico se debe tomar de forma individualizada a partir de la evaluación del riesgo trombótico y hemorrágico en cada paciente.

Las escalas CHADS2 y HAS-BLED

4.2. 1Situaciones en pacientes con fibrilación auricular no valvular en las que los NACO pueden considerarse una opción terapéutica en el marco del SNS (excluyendo las contraindicaciones generales para la TAO; ver sección 4.3); 4.2.1. Situaciones clínicas: Pacientes con hipersensibilidad conocida o con contraindicación específica al uso acenocumarol o warfarina;Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC) (excepto durante la fase

INFORME DE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO UT/V4/23122013

acenocumarol o warfarina;Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC) (excepto durante la fase aguda) en los que se valore que los beneficios de la anticoagulación superan el riesgo hemorrágico; Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de neuroimagen de alto riesgo de HIC, definido como la combinación de HAS-BLED ≥ 3 y al menos uno de los siguientes: leucoaraiosis grado III-IV [32] y/o microsangrados corticales múltiples [33]. Los NACO podrían representar un beneficio en comparación con AVK

Pacientes en tratamiento con AVK que sufren episodios tromboembólicos arteriales graves a pesar de un buen control de INR. Entre otras opciones terapéuticas, los NACO podrían representar una alternativa en estos pacientes;


Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular.Fecha de publicación 23 de diciembre de 2013

4.2.2. Situaciones relacionadas con el control de INR: Pacientes que han iniciado tratamiento con AVK en los que no es posible mantener un control de INR dentro de rango (2-3) a pesar de un buen cumplimiento terapéutico. Pacientes que han iniciado tratamiento con AVK en los que no es posible mantener un control de INR dentro de rango (2-3) a pesar de un buen cumplimiento terapéutico. Se considerará que el control de INR es inadecuado cuando el porcentaje de tiempo en rango terapéutico (TRT) sea inferior al 65% [34], calculado por el método de Rosendaal [35]. En los casos en los que este método no esté disponible, se considerará que el control de INR es inadecuado cuando el porcentaje de valores de INR dentro de rango terapéutico sea inferior al 60%. En cualquiera de los supuestos, el periodo de valoración es de al menos los últimos 6 meses, excluyendo los INR del primer mes (en caso de ajuste inicial de dosis) o periodos de cambio debidos a intervenciones quirúrgicas o dentales u otros procedimientos invasivos, etc. que conlleven la modificación de la pauta de AVK.

Seguimiento de pacientes en tratamiento con antivitaminas K

77,5% presentaba una FA permanente

El 43% de los pacientes fueron diagnosticados en AP.

Un 84% recibía tratamiento anticoagulante

El seguimiento y control de la anticoagulación se realizaba en atención primaria

Datos del estudio FIATE :

Lobos Bejarano JM, Pastor Fuentes A, del Castillo Rodríguez JC, Mena González A, Quindimil JA, Domingo Teixidó M, et al. Adecuación del tratamiento anticoagulante en los pacientes con fibrilación auricular atendidos en atención primaria en España. Rev Esp Cardiol 2012; Lobos Bejarano JM, Pastor Fuentes A, del Castillo Rodríguez JC, Mena González A, Aleman sanchez JJ, Cabrera de León A, Barón Esquivias G, Pastor Fuentes A et al. Caracteríticas de los pacientes y abordaje terapéutico de la fibrilación auricular en atención primaria en España: Estudio FIATE. Med Clin (Barc). 2013.

El seguimiento y control de la anticoagulación se realizaba en atención primaria (59,3%), en hematología (18,7%) o de forma combinada (12,5%)

Sólo el 32.4% tenía los tres últimos controles de INR en rango

“Tiempo en rango terapéutico de los pacientes que siguen tratamiento con derivados cumarínicos en la práctica clínica diaria “

Resultados: Edad media: 75,7 ; hombres: 49,5%; número de determinaciones de INR en el

año: 14,7 ± 3,5; TRT de todas las determinaciones: 52,3%. Los pacientes con TRT > 50% eran más jóvenes (74,4 ± 8,6 vs. 77,5 ± 8,2 a˜ nos; p = 0,06) y existía una tendencia a mayor predominio de hombres (61,5% vs. 50,9%) y mayor y existía una tendencia a mayor predominio de hombres (61,5% vs. 50,9%) y mayor proporción de residentes en la ciudad del hospital (62,7% vs. 50%).

Conclusiones: 1) El TRT de los pacientes que siguen tratamiento con DC en la práctica diaria en nuestro medio es muy inferior al que presentan los pacientes incluidos en los ensayos clínicos. 2) Los pacientes con mayor edad, que tienen un mayor riesgo tromboembólico y hemorrágico, tienen peor control de la anticoagulación.

Alania EM, et al. Tiempo en rango terapéutico de los pacientes que siguen tratamiento con derivados cumarínicos en la práctica clínica diaria. Cardiocore. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.carcor.2012.10.004

Este meta análisis en el que se incluyeron 14 grupos diferentes, ya fuesen tratados por clínicas de anticoagulacióno por consulta externa no especializada, mostró un TRT global de 55% (51-58%), con diferencias importantes en el

Meta-analysis to assess the quality of warfarincontrol in atrial fibrillation patients in the United States.

Baker WL, Cios DA, Sander SD, Coleman CI. Meta-analysis to assess the quality of warfarin control in atrial fibrillation patients in the United States. J Manag Care Pharm 2009; 15(3): 244-52.

global de 55% (51-58%), con diferencias importantes en el control de la anticoagulación dependiendo del servicio con un TRT de 63% para clínicas de anticoagulación versus 51% en la práctica general .

¿Como controlamos la anticoagulación en nuestro centro de salud? Valoración del Tiempo en rango terapéutico y alternativas para la mejora.

Un 43,75% de pacientes tenía un TRT según

El motivo para la anticoagulación fue fibrilación auricular en un 72,58% de los casos.

Autores: Cebrian A, Fustero MV, Guillen J, San Martín JL, Giner V. 2013, C.S. Valdespartera (Zaragoza)

Un 43,75% de pacientes tenía un TRT según Rosendaal inferior al 65%.

ComparaciónComparación de de resultadosresultados en en pacientespacientesaleatorizadosaleatorizados a a warfarinawarfarina

ResultadoResultado TTR < 60%TTR < 60% TTR 60TTR 60--75%75% TTR>75%TTR>75%

MortalidadMortalidad , , 4.24.2 1.841.84 1.691.69

Tiempo de INR en rango

MortalidadMortalidad , , %%

4.24.2 1.841.84 1.691.69

HemorragiaHemorragiamayor, mayor, %%

3.853.85 1.961.96 1.581.58

Ictus/Ictus/emboliembolismosmo

2.102.10 1.341.34 1.071.07

White HD. Arch Intern Med.White HD. Arch Intern Med. 2007 2007

Riesgo de ictus y de mortalidad en función

del TTR

0.8

0.9

1.0

Cu

mu

lati

ve

surv

ival

0.6

0.8

1.0

Cu

mu

lati

ve

surv

ival

71%–100%

61%–70%

51%–60%

41%–50%

31%–40%

≤30%

Warfarin TTR groupa

aThe number of warfarin-treated patients in each group was defined by the proportion of time spent

within the INR target range

Morgan et al. Thromb Res 2009;124:37–41

0.6

0.7

0.8

0 500 1000 1500 2000Survival to stroke (days)

Cu

mu

lati

ve

surv

ival

Survival to death (days)0 500 1,000 1,500 2,000

0.2

0.4

0.6

Cu

mu

lati

ve

surv

ival

≤30%

No warfarin


5. PRECAUCIONES EN EL INICIO Y SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN PACIENTES CONFIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR

Antes de iniciar el tratamiento debe evaluarse la función renal en

Antes de iniciar el tratamiento se deberán valorar el riesgo tromboembólico y hemorrágico en cada pacientes

7. NOTIFICACIÓN DE REACCIONES ADVERSAS

Antes de iniciar el tratamiento debe evaluarse la función renal en todos los enfermos

Es necesario realizar pruebas de función hepática antes de iniciar el tratamiento con apixabán.

Se recuerda a los profesionales sanitarios la necesidad de notificar las sospechas de reacciones adversas, en particular por tratarse de fármacos de reciente comercialización.

Situación actual

Desde el pasado 1 de octubre de 2014, una Instrucción de la Dirección general de Planificación y Aseguramiento del Planificación y Aseguramiento del Departamento de Sanidad, Bienestar social y Familia del gobierno de Aragón regula las condiciones y procedimiento para visado de los nuevos anticoagulantes orales Dabigatran, Rivaroxaban y Apixaban.

Acceso al visado en OMIAcceso al visado en OMI

Dabigatran 150 mg cada 12 horas

Anticoagulantes de acción directa

¿A quién, cúando, cómo?

ACOD’s

Mª Victoria Fustero Fernández. C.S. Maria de Huerva

Antonio Gómez Peligros. C.S. Fernando El Católico

Zaragoza, 27-10-14

Situaciones especiales: embarazo y lactancia

Apixaban:Embarazo: No se recomienda Lactancia: El riesgo para el lactante no puede ser excluido; se recomienda interrumpir lactancia o abstenerse de apixaban

Dabigatran:Dabigatran:Embarazo: No hay datos o éstos son limitados relativos al uso de dabigatránetexilato en mujeres embarazadas.No debe utilizarse durante el embarazo excepto si fuese claramente necesario.Lactancia:No existen datos clínicos sobre el efecto de dabigatrán en el lactante durante el periodo de lactancia.El periodo de lactancia natural debe interrumpirse durante el tratamiento.

Rivaroxaban : Contraindicado en embarazo y lactancia

Fichas técnicas de los fármacos

Situaciones especiales: Edad, peso e insuficiencia renal.

Dabigatran a dosis baja: 110 mg

- Edad ≥ 80 años.

- Insuficiencia renal moderada (ACr: 30-49 ml/min) y/o edad 75-79 - Insuficiencia renal moderada (ACr: 30-49 ml/min) y/o edad 75-79 años cuando el riesgo hemorrágico es alto (ej: peso < 50 kg, AAS, AINE, clopidogrel, etc.)

- Excluir pacientes con insuficiencia renal grave (es decir, ACr < 30 ml/min).



Rivaroxaban a dosis baja: 15mg

-Insuficiencia renal moderada (ACr: 30-49 ml/min).-Insuficiencia renal moderada (ACr: 30-49 ml/min).

-Insuficiencia renal grave (ACr: 15-29 ml/min).

-No recomendado en ACr < 15 ml/min ni en insuficiencia hepática severa.



Apixaban a dosis baja: 2,5 mg

Pacientes con al menos 2 de los 3 siguientes criterios: - Edad ≥ 80 años. - Peso corporal ≤ 60 kg. - Peso corporal ≤ 60 kg. - Creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dl (133 micromol/l) - Pacientes con insuficiencia renal grave (ACr: 15-29 ml/min)

- No recomendado en ACr < 15 ml/min ni en insuficiencia hepática severa. - Pruebas de función hepática antes de iniciar el tratamiento. - Uso con precaución en pacientes con ALT/AST > 2xLSN o bilirrubina total >1,5xLSN


Situaciones especiales: Cáncer

Propuestas de seguimiento y mejora desde AP

Propuesta de seguimiento y mejora desde AP

•Acceso directo al porcentaje de tiempo en rango terapéutico y/o TRT de Roosendal

•Precargado de la plantilla de Omi con los datos disponibles en la historia

•Inclusión de este visado en receta electrónica como el restoreceta electrónica como el resto

•Creación de protocolo de seguimiento de estos pacientes en Atención Primaria

•Coordinación con Atención Especializada

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