ANTICUERPOS ANTINUCLEARESPaul Ehrlich, a comienzos del s. XX se refiri a la posibilidad de que el sistema inmunitario reaccionara contra los tejidos del mismo individuo y cre el trmino autoinmunidad. El fenmeno de autoinmunidad no es infrecuente y puede ocurrir por va de las clulas T o ms comnmente por va de las clulas B con la produccin de auto anticuerpos. En realidad, muchas veces ambas vas operan simultneamente. En principio, la auto reactividad del sistema inmunitario no es siempre una actividad anormal y solamente aquellas reacciones autoinmunes que ocasionan dao tisular y enfermedad, deben considerarse patolgicas. Dada la amplia variedad de reacciones autoinmunes normales, a veces es difcil establecer una relacin entre dicha reactividad y la patognesis de las enfermedades autoinmunes. Auto anticuerpos. Una de las caractersticas ms notoria de las enfermedades que resultan de procesos autoinmuautoinmunitarios es la presencia de auto anticuerpos, es decir, inmunoglobulinas con especificidad para componentes antignicos de nuestros propios tejidos. Algunos de estos anticuerpos participan directamente en la gnesis de las reacciones que producen el dao tisular, pero en algunos casos el papel que representan es incierto y en otros su significado es desconocido. Sin embargo, la deteccin de estos anticuerpos en el suero de las personas es de utilidad como marcadores de procesos autoinmunes. Algunos autoanticuerpos reaccionan contra componentes presentes en todas las clulas. Otros con antgenos particulares de tejidos y rganos. Los anticuerpos contra antgenos de distribucin general usualmente se asocian con enfermedades de carcter sistmico (ejs: lupus eritematoso sistmico, esclerosis sistmica, artritis reumatoide, sndrome de Sjgren, polimiositis/dermatomiositis), en contraste con los anticuerpos rgano especficos que tienen ms relacin con enfermedades limitadas a dichos rganos (ejs. diabetes mellitus autoinmune, tiroiditis autoinmune, enfermedad de Graves, hepatitis autoinmune, anemia hemoltica autoinmune, pnfigo bulloso, miastenia gravis, sndrome de Goodpasture) Anticuerpos contra antgenos nucleares (Ac. Anti nucleares, ANA). Aspectos moleculares. Esta es una amplia familia de auto anticuerpos que pertenecen al primer grupo antes mencionado, es decir, tienen reactividad contra antgenos en los ncleos de las clulas de muchos tejidos y rganos y por ende, se asocian ms frecuentemente con enfermedades de carcter sistmico. Los cidos nucleicos en el interior del ncleo celular se encuentran asociados con protenas, a esta asociacin se le llama cromatina, que es una estructura molecular extremadamente compleja. En la cromatina las protenas ms abundantes son las histonas. Una subunidad de la cromatina es el nucleosoma, cuya base estructural consiste de 146 pares de bases de ADN alrededor de una

regin central de ocho molculas de histonas. La cromatina representa uno de los principales blancos de la respuesta auto inmune en diversas enfermedades sistmicas. Hay una variedad de anticuerpos que reaccionan contra diferentes componentes de esta estructura, los ms conocidos son anti ADN, anti histonas, anti centrmero, anti RNP, anti Sm, anti SS-A/Ro, anti SS-B/La y anti Scl-70. Los nucleolos, por otro lado, representan las estructuras ms grandes y ms complejas de ribonucleoprotenas dentro del ncleo celular, en ellos se encuentran cientos de polipptidos y pequeas protenas acopladas a ARN, especialmente los de la denominada serie U y el antgeno Ro, que tambin son blanco de auto anticuerpos. En conjunto a estas partculas se les llama ribonucleoprotenas nucleares pequeas (snRNPs) y cuando estn en el citoplasma, ribonucleoprotenas citoplsmicas pequeas (scRNPs). Algunos antgenos que reaccionan con los anticuerpos anti nucleares pueden extraerse de las clulas usando solucin salina, a stos se les llama antgenos extractables del ncleo o ENA y a los anticuerpos correspondientes, anti ENA. Los principales anti ENA son: anti RNP, anti Sm, anti SS-A/Ro, anti SS-B/La y anti Scl-70, los cuales se pueden detectar en conjunto o individualmente. DIAGNOSTICO Los ANA pueden ser detectados en el laboratorio por el mtodos de inmunofluorescencia indirecta (IFI) que se realiza sobre cortes de tejido o lneas celulares, p.e. usando el sustrato HEP-2. El laboratorio MEDLAB ha desarrollado un moderno sistema integrado de diagnostico de enfermedades autoinmunes que va desde el uso de tcnicas IFI de doble mozaco, despliegue de los complejos nucleares y citoplasmticos mediante el perfil ENA extendido (14 antgenos) y por la cuantificacin especfica del marcador positivo mediante tcnicas EIA para completar un buen diagnstico y un seguimiento estrecho de las enfermadades inmunes La tcnica de inmunofluorescencia usando sustratos de origen animal permite la demostracin de ciertos patrones morfolgicos de fluorescencia en el ncleo de las clulas. INTERPRETACION: Las muestras se consideran positivas a partir de una dilucin de 1/100 (Positivo Dbil) e indica una posible enfermedad de tejido conectivo, se sugiere una evaluacin clnica para decidir mayores estudios. Las muestras positivas 1/320 indica presencia de una enfermedad autoinmune y se sugiere realizar estudios para identificacin de anticuerpos especficos para llegar al diagnostico preciso de enfermedad autoinmune.

En un ANA positivo se pueden identificar diferentes patrones de inmunoflurescencia y cada uno se correlaciona con la presencia de un determinado anticuerpo, lo que a su vez determinar la enfermedad especfica:

Patrn Homogneo: anticuerpos anti DNA (ds), histonas. Relacionado con LES inducido por drogas y otras enfermedades del tejido conectivo. Patrn Perifrico: Anticuerpos anti protenas integrantes de la membrana nuclear, p.e., antilaminina, anti-gp210. Relacionado con lupus eritematoso sistmico (LES) ,lupus en actividad y lupus nefrtico. Patrn Nucleolar: anticuerpos anti- PM-Scl, fibrilarina, RNA polimerasa : I, NOR. Ocurren fundamentalmente en Esclerodermia pero tambin en pacientes con LES. Patrn Moteado: anticuerpos contra una gran familia de antgenos no histnicos: -Moteado grueso: anticuerpos anti Sm, anticuerpos anti U1RNP,asociado a LES, esclerodermia y enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) -Moteado fino: anticuerpos anti SSA /Ro, Anticuerpos anti SSB/ La, relacionado con sndrome de Sjgren (SS) y LES. Patrn Centromerico: anticuerpos anti- centrmeros, son patognomnicos para la esclerosis sistmica progresiva de la forma limitada. Patrn Nuclear Dots: Los anticuerpos contra grnulos nucleares SP100 ocurren en casos de cirrosis biliar primaria , frecuentemente ,pero no siempre, en paralelo con anticuerpos contra mitocondria. Patrn Centriolar: Se observa puntos fluorescentes en los polos de clulas en mitosis, ubicados en extremos opuestos uno del otro. No se ha determinado aun su asociacin clnica. Otros autoanticuerpos asociados a mitosis tambin producen patrones fluorescentes como el Huso acromatico (MSA-1 , mitosis-specific antibody 1 ; anti-tubulina?), anticuerpos contra la zona de separacin (midbody, MSA-2),anticuerpos contra antgenos de los cromosomas asociados (MSA-3).

En un ANA positivo se pueden identificar diferentes patrones de inmunoflurescencia y cada uno se correlaciona con la presencia de un determinado anticuerpo, lo que a su vez determinar la enfermedad especfica:

Patrn Homogneo: anticuerpos anti DNA (ds), histonas. Relacionado con LES inducido por drogas y otras enfermedades del tejido conectivo. Patrn Perifrico: Anticuerpos anti protenas integrantes de la membrana nuclear, p.e., antilaminina, anti-gp210. Relacionado con lupus eritematoso sistmico (LES) ,lupus en actividad y lupus nefrtico. Patrn Nucleolar: anticuerpos anti- PM-Scl, fibrilarina, RNA polimerasa : I, NOR. Ocurren fundamentalmente en Esclerodermia pero tambin en pacientes con LES. Patrn Moteado: anticuerpos contra una gran familia de antgenos no histnicos: -Moteado grueso: anticuerpos anti Sm, anticuerpos anti U1RNP,asociado a LES, esclerodermia y enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC)

-Moteado fino: anticuerpos anti SSA /Ro, Anticuerpos anti SSB/ La, relacionado con sndrome de Sjgren (SS) y LES. Patrn Centromerico: anticuerpos anti- centrmeros, son patognomnicos para la esclerosis sistmica progresiva de la forma limitada. Patrn Nuclear Dots: Los anticuerpos contra grnulos nucleares SP100 ocurren en casos de cirrosis biliar primaria , frecuentemente ,pero no siempre, en paralelo con anticuerpos contra mitocondria. Patrn Centriolar: Se observa puntos fluorescentes en los polos de clulas en mitosis, ubicados en extremos opuestos uno del otro. No se ha determinado aun su asociacin clnica. Otros autoanticuerpos asociados a mitosis tambin producen patrones fluorescentes como el Huso acromatico (MSA-1 , mitosis-specific antibody 1 ; anti-tubulina?), anticuerpos contra la zona de separacin (midbody, MSA-2),anticuerpos contra antgenos de los cromosomas asociados (MSA-3).

SIGNIFICANCIA CLNICA DE AUTOANTICUERPOS DETERMINADOS EN PERFIL ENA EXTENDIDO Anticuerpos a U1-nRNP son caractersticos de enfermedad del tejido conectivo mixto (MTCD, Sndrome de Sharp). La prevalencia es del 95% al 100%. Los ttulos de anticuerpos correlacionan con la actividad clnica de la enfermedad. Los anticuerpos a U1-nRNP son tambin encontrados en el 30% al 40% de pacientes con Lupus eritematoso diseminado, pero casi siempre en combinacin con anticuerpos contra Sm. Anticuerpos a Sm tienen una alta especificidad para Lupus eritematoso diseminado . Junto con los anticuerpos contra dsDNA , ellos pueden ser considerados patognomnicos para esta condicin, pero ocurren en slo 5 10% de los pacientes. Anticuerpos a SS-A estn asociados con varias enfermedades autoinmunes. Es ms comn en pacientes con Sndrome se Sjgren (40% - 80% de casos),

pero tambin en Lupus eritematoso diseminado (30% a 40%), y en cirrosis biliar primaria (20%) y ocasionalmente en hepatitis crnicamente activa. Aparte de estos, los anticuerpos a SS-A pueden encontrarse en prcticamente el 100% de los casos del Lupus eritematoso neonatal. Ellos son transmitidos a travs de la placenta hacia el feto y causa una reaccin inflamatoria. Ellos pueden tambin causar un bloqueo cardiaco congnito en recin nacidos. Anticuerpos a SS-B son encontrados casi exclusvamente en mujeres (29 : 1) en casos de Sndrome de sjgren (40% - 80% de casos) y en Lupus eritematoso diseminado (10% - 20%). En el Sndrome de Sjgren, anticuerpos combinados SS-A y SS-B ocurren principalmente. Anticuerpos a Scl-70 son encontrados en 25% a 75% de pacientes con esclerosis sistmica progresiva (forma difusa), dependiendo del mtodo de prueba usado y del grado de actividad de la enfermedad (Scl = esclerodermia). Ellos no se observan en esclerodermia circunscrita. Autoanticuerpos contra PM-Scl fueron descritos por primera vez por Wolfe y sus colegas en 1977 en pacientes con polimiositis y los llamaron anticuerpos anti-PM. Posteriores estudios realizados por Reichlin y colaboradores en 1984 condujeron a una ms exacta caracterizacin de los anticuerpos especficos PM-1 y a su denominacin (anticuerpos PM-Scl). Ellos son detectados en el 50% a 70% de los pacientes con el as llamado overlap syndrome, el cual combina sntomas de polimiositis (PM), dermatomiositis (DM), y esclerosis sistmica progresiva (Scl). La prevalencia de los anticuerpos a PM-Scl bordea el 3% en esclerosis sistmica progresiva (forma difusa) y el 8% en dermatomiositis y polimiositis. Anticuerpos a Jo-1 son encontrados en polimiositis con una prevalencia del 25% al 35%. Ellos estn frecuentemente asociados con una fibrosis intersticial concurrente en el pulmn. Anticuerpos a centrmeros estn asociados con la Esclerosis sistmica progresiva forma limitada (Sndrome CREST: calcinosis, enfermedad de Raynaud, disfuncin esofgica, esclerodactilia, telangiectasia) y pueden encontrarse en el 70 a 90% de pacientes. Anticuerpos contra PCNA son especficos para Lupus sistmico. La prevalencia es, sin embargo, slo 3%. eritematoso

Anticuerpos contra dsDNA son especficos para Lupus eritematoso sistmico. Adems de los anticuerpos contra Sm, ellos son un marcador serolgico para esta enfermedad con una prevalencia del 40% a 90%. Anticuerpos contra nucleosomas se detectan en sueros de pacientes con Lupus eritematoso sistmico (SLE). Sin embargo, su relevancia como

marcadores caractersticos para SLE es hasta ahora limitada, debido a que las preparaciones convencionales para nucleosomas hasta el 70% de los sueros de pacientes con esclerodermia tambin reaccionan. En nuestro sistema se emplea una novedosa, preparacin de nucleosoma altamente purificada como antgeno. Con esta prueba los anticuerpos contra nucleosomas tienen una especificidad para SLE de cerca al 100%. El suero de donantes de sangre, de pacientes con esclerodermia, Sndrome de sjgren, de polimiositis no muestran alguna reaccin. Anticuerpos a uno o varios tipos de histonas o al complejo H2A-H2B son constantemente encontrados en lupus eritematoso medicamento inducido (procainamida, hidralazina y otros) (frecuencia 95%). Ms an, los anticuerpos a histonas se encuentran entre 30% y 70% de los pacientes con Lupus eritematoso diseminado y en 15% a 50% de pacientes con artritis reumatoide.

BIBLIOGRAFIA1. Anticuerpos anti-nucleares Una familia diversa AUTOR: Carlos A. Javier-Zepeda*. Rev Med Hond 2007; 70:189-193 2. INMUNOLOGIA.

Goldsby, Janis Kuby. Edit Mac GrawHill. 5a edicion.