1. 11576 6/7/1211:06Pgina 419 http://www.revistanefrologia.com 2012 Revista Nefrologa. rgano Oficial de la Sociedad Espaola de Nefrologa editorial A propsito de las discrepancias entre documentos de consenso, guas de prctica clnica y normativa legal en el tratamiento de la diabetes tipo 2 Alberto Martnez-Castelao1*, Jos L. Grriz2*, Eva Sola3, Carlos Morillas3, Ana Jover3, Francisco Coronel4, Juan Navarro-Gonzlez5*, Fernando de lvaro6* 1 Servicio de Nefrologa. Hospital Universitari de Bellvitge. IDIBELL. Hospitalet de Llobregat, Barcelona 2 Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia 3 Servicio de Endocrinologa. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia 4 Servicio de Nefrologa. Hospital Clnico de San Carlos. Madrid 5 Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Nuestra Seora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife 6 Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Infanta Sofa. Madrid * GEENDIAB (Grupo Espaol para el Estudio de la Nefropata Diabtica) y REDINREN (Red de Investigacin Renal) Nefrologia 2012;32(4):419-26 doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Jun.11576 INTRODUCCIN En el ltimo nmero de esta Revista, Nefrologia 2012;32(3):367-73, lada (HbA1c) < 7%2. Para lograr este ptimo control, se pre- del Pozo et al.1 reflexionan sobre las discrepancias encontra- sentan dos dificultades importantes: la inconveniencia de das en el uso de metformina en pacientes con diabetes melli- administrar determinados frmacos hipoglucemiantes por tus tipo 2 (DM2): la ausencia de criterios uniformes acercaestar contraindicados en la ERC y la predisposicin en es- de su indicacin en los diferentes estadios de insuficiencia re- tos pacientes a la hipoglucemia. nal y su empleo en estos pacientes. Creemos que el artculo merece un comentario muy detenidoA) Antidiabticos orales a modo de editorial sobre este importante problema del ma- nejo diario en la clnica prctica.Clasificacin de los antidiabticos oralesLos antidiabticos orales (ADO) se clasifican en: CONTROL METABLICO GLUCMICO EN- Frmacos secretagogos de insulina (tabla 1): sulfonilure- ENFERMEDAD RENAL CRNICAas, meglitinidas, inhibidores de dipeptidil-peptidasa 4 (iDPP4). En el paciente con DM2 que padece enfermedad renal cr-- Frmacos que estimulan la accin perifrica de la insuli- nica (ERC), el mejor control metablico posible es el mto- na: metformina, pioglitazona. do ms adecuado para prevenir y/o enlentecer la evolucin- Frmacos que inhiben la -glucosidasa a nivel intestinal progresiva de sta, actuando adems sobre otros factores de (retrasan la absorcin de glucosa): acarbosa, miglitol. progresin como la hipertensin arterial, la albuminuria, el tabaquismo y el sobrepeso. El objetivo de control glucmi- co suele plantearse como una cifra de hemoglobina glicosi- Caractersticas generales de los principales gruposde antidiabticos oralesSulfonilureas: Son frmacos capaces de estimular a las Correspondencia: Alberto Martnez Castelao clulas para que aumenten su secrecin endgena de in- Servicio de Nefrologa. Hospital Universitari de Bellvitge.sulina. Las sulfonilureas estn contraindicadas en caso de IDIBELL y GEENDIAB, Feixa Llarga, s/n. 08907 Hospitalet de Llobregat, Barcelona.insuficiencia renal. Sus principales efectos secundarios albertomcastelao@gmail.com son las hipoglucemias, que pueden ser graves, y el aumen- amartinez@bellvitgehospital.catto de peso.419

2. 11576 6/7/1211:06 Pgina 420 Alberto Martnez-Castelao et al. Tratamiento de la hiperglucemia en la ERC editorial Tabla 1. Antidiabticos orales y uso en enfermedad renal crnica segn ficha tcnica FrmacoExcrecin urinariaUso en insuficiencia renal Metformina90%Contraindicada en estadios 3, 4 y 5 Pioglitazona 15-30% No contraindicada en ERC Sitagliptina87%Reduccin dosis a partir de estadio 3 Vildagliptina 85% Reduccin dosis a partir de estadio 3 Saxagliptina75% Reduccin dosis a partir de estadio 3 Linagliptina 5% No contraindicada en ERC. No reduccin dosis Glibenclamida 50% Contraindicada en estadios 4 y 5 Gliquidona< 5%Contraindicada en estadios 4 y 5 Glimepirida40-60% Contraindicada en estadios 4 y 5 Repaglinida< 10%No contraindicada en ERC Nateglinida16-83% Contraindicada en estadios 4 y 5 Acarbosa< 2%Contraindicada en estadios 4 y 5 Miglitol95% Contraindicada en estadios 4 y 5 ERC: enfermedad renal crnica. Meglitinidas (repaglinida y nateglinida): Ambas tienen ca, y por otra parte hay que tener presente la posibilidad de una vida media breve, por lo que se administran antes de aumento de fracturas distales en mujeres. En Francia y Ale- las principales comidas. La potencia de la repaglinida esmania la pioglitazona ha sido retirada del mercado por un mayor y su eliminacin es principalmente biliar, por lo queposible aumento del riesgo de cncer de vejiga. est aceptado su uso en cualquier estadio de ERC, incluso en pacientes en dilisis. La nateglinida, pese a tener meta- Inhibidores de -glucosidasa (acarbosa y miglitol): In- bolismo heptico, se degrada en metabolitos activos que se hiben de forma competitiva y reversible la -glucosidasa de depuran a nivel renal, por lo que no est recomendada en las microvellosidades intestinales, retrasando la absorcin ERC. Ambas pueden inducir hipoglucemia, aunque, dada de los hidratos de carbono complejos y disminuyendo el su menor vida media, sta es menos frecuente que con las pico glucmico posprandial. En monoterapia no producen sulfonilureas. incremento de peso ni hipoglucemia. Estn contraindicadosen ERC grave. Metformina: La metformina es una biguanida cuyo meca- nismo de accin principal es la reduccin de la produccin Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4: Potencian la heptica de glucosa actuando sobre la neoglucognesis, aun-accin de las incretinas al inhibir la enzima dipeptidil- que tambin aumenta la captacin muscular de glucosa. Su peptidasa IV, que degrada al pptido similar al glucagn eliminacin es renal, por lo que est contraindicada en fichatipo 1 (GLP-1), el cual se produce en el intestino en tcnica en pacientes con aclaramiento de creatinina < 60 respuesta a la ingesta. El GLP-1 estimula la secrecin de ml/min por riesgo de acidosis lctica. No obstante, se puede insulina e inhibe la de glucagn. As, estos frmacos utilizar hasta con un filtrado glomerular (FG) de 30 producen una secrecin fisiolgica de la insulina mediada ml/min/1,73 m2 (ver explicacin mas adelante). por la ingesta y una inhibicin del exceso de glucagn.Los iDPP4 comercializados en Espaa en el momento Glitazonas: La rosiglitazona fue retirada del mercado poractual son sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina y un posible aumento del riesgo cardiovascular. Su principal linagliptina. Este grupo farmacolgico presenta la gran mecanismo de accin es aumentar la sensibilidad a la insu- ventaja frente a los secretagogos clsicos de no producir lina mediante el incremento de la captacin y utilizacin de hipoglucemias, dado que su mecanismo estimulador de la la glucosa en msculo y tejido graso. Tambin disminuye, secrecin de insulina es dependiente de la glucosa, aunque en menor medida, la neoglucognesis y la sntesis caracterstica que los hace especialmente atractivos en de cidos grasos a nivel heptico. Se metaboliza en el h- presencia de ERC por la predisposicin de estos pacientes gado y se excreta por heces, por lo que puede utilizarse ena desarrollar hipoglucemias. cualquier estadio de ERC. Su asociacin con aumento de peso, debido a la retencin hdrica, ha hecho que se hayaSitagliptina, vildagliptina y saxagliptina precisan ajuste de contraindicado en caso de insuficiencia cardaca o hepti- dosis, dado que su eliminacin es fundamentalmente renal. 420Nefrologia 2012;32(4):419-26 3. 11576 6/7/12 11:06Pgina 421 Alberto Martnez-Castelao et al. Tratamiento de la hiperglucemia en la ERC editorial Los estudios recientes con linagliptina muestran que su eli- der metformina en pacientes con FG estimado (FGe) infe- minacin es hepatobiliar y su vida media apenas se prolonga, rior a 30 ml/min/1,73 m2, y con FG menor de 45 en la ERC avanzada, un mximo de 14 a 18 horas, por lo que ml/min/1,73 m2 en aquellos pacientes con factores de ries- no precisa ajuste de dosis, habiendo sido incluso utilizada en go para desarrollar acidosis lctica (hipoperfusin perifri- pacientes diabticos en hemodilisis.ca pie diabtico, insuficiencia cardaca, hepatopata avan-zada, antecedente de acidosis lctica previa). Antidiabticos orales en pacientes con enfermedadLos cambios en el tratamiento deben ser precoces para pre- renal crnica no en dilisis venir o retrasar las complicaciones, instaurando de formatemprana el tratamiento combinado. En ficha tcnica las sul- En la tabla 2 se recogen las indicaciones de los diferentes gru- fonilureas se contraindican en pacientes con insuficiencia re- pos teraputicos de antidiabticos orales en enfermedad renalnal grave (ERC en estadios 4 y 5). En estadio 3 podran uti- crnica, y en la figura 1, la utilizacin de los distintos gruposlizarse gliquidona, glipizida o gliclazida, aunque el riesgo teraputicos de antidiabticos orales e insulinoterapia en los de hipoglucemia es elevado. diferentes estadios de la enfermedad renal crnica.La repaglinida se elimina principalmente por va biliar y Para el manejo adecuado de la hiperglucemia, desde el con- slo un 8% es de eliminacin renal, por lo que puede utili- senso de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) y dezarse en cualquier estadio de ERC10. Est contraindicada su la Asociacin Europea para el Estudio de la Diabetes utilizacin junto con el gemfibrozilo, por la posibilidad de (EASD) de 20083, se recomienda en todo paciente con DM2aumento del nmero de hipoglucemias si no se ajusta la do- desde el momento del diagnstico el tratamiento con met- sis de repaglinida. Por el contrario, la nateglinida se meta- formina, excepto en caso de contraindicacin formal o de boliza por el hgado, con la formacin de numerosos meta- intolerancia. El tratamiento inicial con metformina se sigue bolitos activos, que se eliminan por va renal. Su recomendando en el nuevo consenso de ambas sociedades3,4 metabolizacin a travs del CYP2C9 puede provocar inter- y ha sido respaldado por las principales sociedades espao-acciones con diversos frmacos de uso comn (amiodarona, las involucradas en el tratamiento de la DM25. No obstante,warfarina). Se han descrito hipoglucemias graves asociadas la metformina se encuentra contraindicada en ficha tcnica a su empleo en enfermedad renal11. Todo ello no hace acon- en casos de aclaramiento de creatinina < 60 ml/min. Lassejable su uso cuando se administre en pacientes con ERC. Guas NICE6, as como trabajos recientes7, consideran que su uso es seguro en caso de aclaramientos de creatinina >La utilizacin de los iDPP4 en pacientes con DM2 y funcin re- 30 ml/min, aconsejando reduccin de la dosis con filtradonal alterada se limita a pocos estudios con un nmero de pacien- glomerular (FG) < 45 ml/min/1,73 m2. La Food and Drugtes reducido en lo que se refiere a sitagliptina12,13, saxagliptina14 Administration (FDA) se basa nicamente en las concentra-y vildagliptina15. Sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina ciones de creatinina (contraindicada a partir de creatininaprecisan ajuste de dosis a partir de aclaramiento de creatinina srica > 1,5 mg/dl en varn y > 1,4 mg/dl en mujer). Se ha _ _< 50 ml/min dado que la eliminacin de stas es fundamen- publicado recientemente un estudio en el que se utilizabatalmente renal. Esta presentacin de sitagliptina (50 mg) no metformina en pacientes con aclaramiento de creatinina dese encuentra comercializada en Espaa en el momento actual. alrededor de 20 ml/min, a dosis de 200-500 mg diarios8.La presentacin de mitad de dosis de saxagliptina (2,5 mg) Como sugieren Lipska et al.9, parecera razonable suspen-se encuentra comercializada, pero no financiada en estos mo- Tabla 2. Indicaciones de los diferentes grupos teraputicos de antidiabticos orales en enfermedad renal crnica ADOERC leveERC moderadaERC graveFGe > 50FGe = 30-50FGe < 30 Metformina S S (No en ficha tcnica)No Pioglitazona SS S RepaglinidaSS S SulfonilureasSS No iDPP4SS S Acarbosa SS No ADO: antidiabtico oral; ERC: enfermedad renal crnica; FGe: filtrado glomerular estimado (en ml/min/1,73 m2); iDPP4: inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4. Nefrologia 2012;32(4):419-26421 4. 11576 6/7/1211:06 Pgina 422 Alberto Martnez-Castelao et al. Tratamiento de la hiperglucemia en la ERC editorialERC ERCERCERC estadio 5 estadio 4estadio 3 estadios 1-2 MetforminaaSulfonilureas: glimepirida, glibenclamidab Sulfonilureas: gliquidona, gliclazida, glipizida cPioglitazonaAcarbosa, miglitolInhibidores DPP4 (linagliptina a dosis plenas, sitagliptina, saxagliptina y vildagliptina a mitad de dosis)aRepaglinida Insulina0153045 60 7590 Figura 1. Utilizacin de los distintos grupos teraputicos de antidiabticos orales e insulinoterapia en los diferentes estadios de la enfermedad renal crnica. a riesgo muy alto de hipoglucemias; b riesgo alto de hipoglucemias; c riesgo de insuficiencia cardaca. DPP4: dipeptidil-peptidasa 4; ERC: enfermedad renal crnica. mentos en Espaa. Un estudio muy reciente15 en 124 pacien- recomendada en ERC y dilisis es de 50 mg diarios (1 compri- tes con DM2 y ERC grave (FGe medio: 21,9 mido), en lugar de cada 12 horas. La linagliptina merece men- 5,7 ml/min/1,73 m2) ha mostrado que vildagliptina descendicin especial al ser el nico iDPP4 de eliminacin casi exclusi- eficazmente la HbA1c y los efectos adversos fueron similares vamente biliar, lo que permite su uso en cualquier grado de a los del grupo placebo. En el caso de la vildagliptina, la dosisERC, incluida dilisis, sin precisar ajuste de dosis16 (tabla 3). Tabla 3. Uso aprobado de los inhibidores de la DPP4 en insuficiencia renal y heptica (2012)Insuficiencia renalInsuficiencia heptica Molcula LeveModeradaSeveraLeve/moderadaSevera ClCr ClCrClCr < 30 ml/min> 50 ml/min_ > 30 < 50 ml/min_ Sitagliptina1/2 dosis (EE. UU. y UE)1/4 dosis (EE. UU. y UE) No recomendada Vildagliptina(Con ERC y limitadas(Con ERC y limitadasNo recomendadaNo recomendadaopciones terputicas) opciones terputicas) Saxagliptina1/2 dosis (EE. UU. y UE)1/2 dosis (EE. UU. y UE) (Moderado uso No recomendada con precaucin) Alogliptina 1/2 dosis 1/4 dosisNo recomendada (disponible en Japn) Linagliptina(Escasos datos) ClCr: aclaramiento de creatinina (ml/min); ERC: enfermedad renal crnica; UE: Unin Europea. 422 Nefrologia 2012;32(4):419-26 5. 11576 6/7/12 11:06Pgina 423 Alberto Martnez-Castelao et al. Tratamiento de la hiperglucemia en la ERC editorial El grupo de inhibidores de -glucosidasas tienen escasa po-les elevados del frmaco no se pueden eliminar con hemodi- tencia hipoglucemiante. La acarbosa prcticamente no se ab-lisis. La administracin simultnea de betabloqueantes, aspi- sorbe. El miglitol se absorbe bien, no se metaboliza y se eli- rina o dicumarnicos aumenta la proporcin de frmaco libre mina por va renal con una semivida de 2-3 horas. Susen sangre y puede producir hipoglucemia grave. Esta situa- concentraciones plasmticas aumentan en pacientes con in-cin es menos acusada con algunas sulfonilureas (glipizida o suficiencia renal, por lo que el miglitol est contraindicadoglimepirida). No obstante, se recomienda no administrarlas en caso de ERC.en hemodilisis. La pioglitazona se puede utilizar en cualquier estadio deLas glitazonas se asocian a alto riesgo de edema e insuficien- ERC, aunque en caso de ERC grave hay que tener precau- cia cardaca, siendo mayor a medida que el FG es menor. Por cin por la posibilidad de efectos adversos (aumento deello, se desaconseja su uso en pacientes en dilisis, aunque peso, edema, agravamiento de insuficiencia cardaca). No puedan usarse en pacientes con ERC avanzada. La repaglini- se precisa ajuste de dosis en enfermos con ERC leve o mo-da, al tener un metabolismo heptico, puede utilizarse en es- derada. En pacientes con ERC, las concentraciones plasm-tos pacientes, aunque con mucha precaucin por el alto ries- ticas de pioglitazona y sus metabolitos son menores que lasgo de hipoglucemia. Se debe iniciar tratamiento con la observadas en individuos con la funcin renal normal. Sinmnima dosis (0,5 mg) y monitorizar cuidadosamente la do- embargo, el aclaramiento de la sustancia original es similar.sis. Recientemente, se han publicado buenos resultados del Por tanto, la concentracin de pioglitazona libre permanecetratamiento de la hiperglucemia con vildagliptina en pacien- inalterada, por lo que su uso no est contraindicado en pa-tes con DM2 en hemodilisis, sin efectos secundarios y sin cientes con ERC. La pioglitazona puede producir retencinhipoglucemias17. La linagliptina puede usarse en dilisis al ser de lquidos en casos de ERC leve o moderada, por lo que se de eliminacin casi exclusivamente biliar. Sin embargo, la in- recomienda vigilar ms estrechamente a los pacientes que sulinoterapia sigue siendo el tratamiento de eleccin en el pa- puedan presentar insuficiencia cardaca, as como asegurar elciente en dilisis, tanto hemodilisis como dilisis peritone- tratamiento diurtico cuando sea utilizada. La pioglitazonaal. Sin duda, el aprendizaje en el manejo de los nuevos iDPP4 est indicada en tratamiento combinado con sulfonilureas,en los pacientes con ERC avanzada o en dilisis nos aportar metformina, iDPP4 o insulina. En monoterapia slo est in- nuevas perspectivas en el manejo de la hiperglucemia en es- dicada si el tratamiento con metformina se halla contraindi- tos pacientes. cado (en caso de ERC moderada o grave) o en casos de in- tolerancia a la metformina.B) Insulinoterapia En caso de ERC con aclaramiento de creatinina < 30-60 ml/min, se puede usar la combinacin de iDPP4 o repagli- Ajustes de dosis de insulina en el paciente con nida (que mejoran la secrecin de insulina, en caso de que insuficiencia renal crnica sin dilisis persista reserva insulnica) con pioglitazona (que mejora la sensibilidad a la insulina), siempre que el paciente noLa insuficiencia renal crnica se asocia a un descenso del muestre tendencia a la retencin de lquidos. Los iDPP4catabolismo renal de la insulina. Por ello, los niveles de glu- presentan la gran ventaja frente a la repaglinida de no pro- cemia de los pacientes diabticos con insuficiencia renal en ducir hipoglucemias. tratamiento insulnico se deben monitorizar de forma estre-cha y realizar ajustes en la dosificacin de manera indivi-dual. No obstante, se han establecido determinadas reco- Antidiabticos orales en pacientes con enfermedadmendaciones generales para la dosificacin de la insulina en renal crnica en dilisisestos pacientes18,19:- No se precisa ajuste de dosis si el FG es superior a 50 A medida que desciende el FG, existe una menor degradacin ml/min/1,73 m2. de la insulina. En dicha situacin el paciente percibe que re- - La dosis de insulina se debe reducir un 25% cuando el FG quiere menos dosis de ADO (llegando en ocasiones a suspen- se encuentra entre 10 y 50 ml/min/1,73 m2. derlos transitoriamente por alargamiento de la vida de la in-- La dosis se debe reducir un 50% cuando el FG es inferior sulina endgena) o se reducen las dosis habituales dea 10 ml/min/1,73 m2. insulina. Por este motivo, el paciente se resiste con frecuen- cia a la insulinizacin si reciba ADO. En el caso de recibir insulina, puede percibir una mejora del tratamiento de la hi- Pautas de insulina subcutnea en pacientes en dilisis perglucemia.En hemodilisis, se pueden utilizar, al igual que en el pacien- Las sulfonilureas deben evitarse en los pacientes en hemodi-te diabtico sin insuficiencia renal, diversos regmenes de in- lisis. Se unen fuertemente a la albmina y por ello los nive-sulinoterapia, como insulina premezclada 2-3 veces al da o Nefrologia 2012;32(4):419-26 423 6. 11576 6/7/12 11:06 Pgina 424 Alberto Martnez-Castelao et al. Tratamiento de la hiperglucemia en la ERC editorial pautas basal-bolus (insulina de accin lenta junto con insuli- cidir el horario de los intercambios de bolsa con las comi- na de accin rpida antes de las principales ingestas)20,21. Aun-das principales. Se precisan agujas relativamente largas que no existe una pauta nica recomendada para estos pacien- (3,8 cm) para asegurar que se inyecta la dosis total en la tes19, son especialmente recomendables los anlogos de bolsa de la solucin de dilisis. Esta bolsa se debe invertir insulina frente a las insulinas humanas, puesto que los anlo- en varias ocasiones tras la inyeccin para asegurar una ade- gos han demostrado menor frecuencia de hipoglucemias. Porcuada mezcla. ello, se prefieren los anlogos basales (glargina, 1 vez al da o detemir, 1-2 veces al da) frente a la insulina NPH (Neutral En el caso de tcnicas de dilisis peritoneal automatizada Protamine Hagedorn), y los anlogos de accin rpida (lis- (dilisis peritoneal cclica continua o dilisis peritoneal inter- pro, aspart y glulisina) frente a la insulina regular (tabla 4). mitente nocturna), en las cuales la mayor parte de la dilisisse lleva a cabo por la noche, la dosis intraperitoneal se debeaadir como insulina regular en cualquiera de los recipientes Insulina intraperitoneal en pacientes en dilisisde dilisis asociados a la cicladora, y su administracin pro- peritoneal porciona cobertura basal durante la noche22-24. En los pacientes diabticos se recomienda utilizar solucio- nes de lquido peritoneal con bajo contenido de glucosa o l-C) Anlogos de GLP-1 quidos sin glucosa, como los basados en aminocidos o po- lmeros de la glucosa. La administracin de insulina seLos agonistas de GLP-1 se ligan al receptor de esta hormona, puede efectuar por la va subcutnea clsica o por va in- producida a nivel intestinal ante la llegada del bolo alimenta- traperitoneal, introduciendo la insulina en las bolsas de di- rio, incrementando en el pncreas endocrino la secrecin de in- lisis peritoneal justamente antes de la infusin en perito-sulina e inhibiendo la de glucagn. Adems, enlentecen el va- neo. Si slo se utiliza la va subcutnea, la administracin ciado gstrico y disminuyen el apetito, por lo que su uso se de sta debe repartirse en 2 dosis de insulina premezclada,asocia con frecuencia a prdida de peso. Los efectos adversos 1 o 2 dosis de anlogos de insulina de accin lenta e inclu- ms frecuentes de estos frmacos son nuseas y vmitos. Los so algunos pacientes se manejan aceptablemente con 3 do- dos agonistas de GLP-1 comercializados en la actualidad para sis de insulina regular en relacin con las comidas. La vael tratamiento de la DM2 son exenatida y liraglutida (tabla 5). intraperitoneal presenta ventajas e inconvenientes respecto a la va subcutnea, pero permite un excelente control de la Dado que su eliminacin es renal, exenatida precisa ajuste de glucemia y por ello puede ser la mejor opcin para dicho dosis con aclaramientos de entre 30 y 50 ml/min, y no se re- tratamiento en pacientes muy disciplinados, autosuficien-comienda su uso en ERC en estadios 4 y 5 (aclaramiento de tes y con gran motivacin. Esta ruta de administracin escreatinina < 30 ml/min). ms fisiolgica que la subcutnea, pues la insulina se ab- sorbe directamente a la vena porta como ocurre en perso- La seguridad de liraglutida no est establecida en ERC, aun- nas no diabticas con la insulina endgena, reduciendo los que los estudios farmacocinticos sugieren que los niveles de efectos secundarios derivados de la absorcin de la insuli-frmacos no se encuentran alterados en esta poblacin25. No na directamente a circulacin sistmica. Se debe utilizarse precisa ajuste de dosis con liraglutida en ERC leve (acla- siempre insulina rpida y realizar la administracin en lasramiento mayor de 60 ml/min). Por debajo de esta cifra, la bolsas en el momento previo a la infusin, haciendo coin-muy limitada experiencia en estadio 3 y la falta de experien- Tabla 4. Caractersticas farmacocinticas de las diferentes insulinas Insulinas de accin rpida Comienzo de accinAccin mxima Duracin de accin Lispro5-15 min30-90 min3-6 h Aspart5-15 min30-90 min3-6 h Glulisina 5-15 min30-90 min3-6 h Regular30-60 min 2-3 h 6-8 h Insulinas de accin lentaComienzo de accinAccin mximaTiempo de accin Glargina2-4 hNo pico20-24 h Detemir 2-4 hNo pico12-20 h NPH 2-4 h 4-10 h12-18 h NPH: Neutral Protamine Hagedorn. 424Nefrologia 2012;32(4):419-26 7. 11576 6/7/1211:06 Pgina 425 Alberto Martnez-Castelao et al. Tratamiento de la hiperglucemia en la ERC editorial Tabla 5. Anlogos de pptido similar al glucagn tipo1 en pacientes con enfermedad renal crnica ERC leve ERC moderada ERC grave(ClCr 50-80 ml/min)(ClCr 30-50 ml/min)(ClCr < 30 ml/min) Exenatida S EMA y FDA 1/2 dosis No (5 g/sc/2 veces al da) Liraglutida S Ensayos sNo No indicacin aprobada por FDA y EMA ClCr: aclaramiento de creatinina; EMA: Agencia Europea del Medicamento; ERC: enfermedad renal crnica; FDA: Food and Drug Administration; sc: va subcutnea. cia en estadios 4 y 5 desaconsejan su utilizacin. Actualmen-4. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holmann RR, te no se puede recomendar el uso de estos frmacos en pa-Sherwin R, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 cientes con ERC moderada o grave, incluidos los pacientesdiabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment con ERC en estadio 5.of therapy. Diabetes Care 2008;31:173-5.5. 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Enviado a Revisar: 24 Jun. 2012 | Aceptado el: 25 Jun. 2012 426Nefrologia 2012;32(4):419-26