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UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA CÁTEDRA DE FARMACOLOGÍA

DROGAS ANTIHELMINTICAS

Las helmintiasis se ven favorecidas por el clima cálido, medidas sanitarias inadecuadas, reservorios y vectores parasitados, y comidas y aguas contaminadas, por lo que la educación

sanitaria constituye la mejor arma contra estos agentes infecciosos. Mientras esto no suceda y hasta que no se descubran vacunas efectivas, las drogas antihelminticas constituyen la mas efectiva, practica, y económica estrategia para controlar los helmintos.

PIPERAZINA

Mecanismo de Acción: Estimula receptores GABA. Produce hiperpolarización y supresión del potencial de acción espontáneo seguido de parálisis flácida del verme. Al reducir la motilidad del verme disminuye el riesgo de migración. El verme es expulsado por el peristaltismo intestinal,

de tal manera que el verme es expulsado vivo, esto evita la aparición de efectos adversos producto de las reacciones inflamatorias contra los vermes muertos en la luz del intestino.

Farmacocinética: Se absorbe rápidamente después de la administración oral. Se excreta sin cambio por orina en un 20 %.

Usos Clínicos: Es útil contra Ascaris lumbricoides y Enterobious vermicularis. Se utiliza a través de sonda gastrointestinal en caso de pseudo-oclusión por Ascaris como tratamiento no quirúrgico. El tratamiento de Enterobiasis debe ser repetido a las 1 o 2 semanas debido a la

rapidez de reinfección. Efectos adversos: Es una droga bastante segura. Sus efectos adversos son principalmente

gastrointestinales (nauseas, vómitos, dolor abdominal, etc.), reacciones cutáneas (urticaria) y neurológicos (cefalea, vértigos, ataxia, convulsiones). Están contraindicados en pacientes con historia de Epilepsia. Han sido utilizados sin problemas en el embarazo.

PAMOATO DE PIRANTEL-OXANTEL

Mecanismo de Acción: El OXANTEL es un análogo del Pirantel. El Pirantel y sus análogos son bloqueadores neuromusculares despolarizantes, que actúan causando activación persistente de

los receptores nicotínicos, que resulta en una parálisis espástica del verme. Pirantel también inhibe las colinesterasas. Su selectividad varía según el parásito. El verme es expulsado por el peristaltismo.

Farmacocinética: Pobre absorción después de su administración oral. Por lo que no tiene acción sobre formas parasitarias extraintestinales. La mayor proporción de la dosis administrada se recupera en heces, menos del 15 % se excreta en orina como droga original.

Usos Clínicos: El Pirantel es útil contra A. lumbricoides, E. vermicularis, Necator americanus y Ancylostoma duodenale. El OXANTEL agrega actividad sobre Trichuris trichiura.

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Efectos adversos: Son fundamentalmente gastrointestinales leves y transitorios, otros pueden

ser: cefalea, mareos, fiebre y erupción cutánea. No se recomienda su uso en embarazadas y en menores de 2 años.

Debido a que la PIPERAZINA y el PAMOATO DE PIRANTEL-OXANTEL tienen efectos antagónicos sobre el parásito nunca deben usarse combinados.

BENZOIMIDAZOLES (TIABENDAZOL, MEBENDAZOL, ALBENDAZOL)

Mecanismo de Acción: El mecanismo de acción principal de los Benzoimidazoles es la inhibición

de la polimerización de los microtúbulos por su unión con la -tubulina parasitaria lo que produce una “lenta y ligera” inmovilización del parásito. Otros mecanismos menores incluyen: disminución del transporte de glucosa, desacoplamiento de la fosforilación oxidativa e

inhibición de la fumarato reductasa mitocondrial. Farmacocinética:

TIABENDAZOL: Se absorbe rápidamente por vía oral, alcanzando concentraciones pico después de 1 hora. La mayor parte de la droga se excreta en orina en forma conjugada dentro de las primeras 24 horas.

MEBENDAZOL: Tiene baja biodisponibilidad sistémica (22%) debido a su pobre y errática absorción oral y rápido metabolismo de primer paso hepático, resultando metabolitos inactivos. Se une en un 95% a proteínas plasmáticas. Excreción biliar en forma de conjugados y metabolitos, en la orina aparecen pocas cantidades del fármaco sin cambios.

ALBENDAZOL: También posee una variable y errática absorción oral, sin embargo su absorción se incrementa con alimentos ricos en grasa. Rápidamente metabolizado en el hígado, a diferencia de los otros benzoimidazoles, el albendazol posee un metabolito sulfóxido con

potente actividad antihelmíntica. Se distribuye bien en los tejidos, lo que explica que sea efectivo para el tratamiento del quiste hidatídico. Cuando se requiere su uso para formas intestinales se recomienda su administración en ayunas, cuando se utiliza en formas

extraintestinales (p.e neurocisticercosis) se recomienda su administración con alimentos ricos en grasa.

Usos Clínicos: Los Benzoimidazoles son altamente efectivos contra Ascaris, Enterobious, Trichuris, Ancylostoma, Necator, Trichinella spiralis y larva migrans cutánea, ya sea como infección sola o combinada. Son activos contra la fase adulta o larvaria, y son ovicidas contra

Ascaris y Trichuris. El MEBENDAZOL es superior al resto en el tratamiento de la Trichuriasis. Así mismo, el ALBENDAZOL es mas efectivo que el resto contra Strongyloides stercoralis, hidatidosis (Quiste hidatídico causado por Echinococcus granulosus) en casos inoperables ó como profilaxis antes de su tratamiento quirúrgico, y neurocisticercicosis por Taenia solium.

El TIABENDAZOL es utilizado principalmente en forma tópica en el tratamiento de la larva migrans cutánea. El tiabendazol se utiliza además como escabicida.

Efectos Adversos: En general tienen un perfil excelente de inocuidad. Los principalmente encontrados son de origen central: anorexia, nausea, vómitos, mareos, somnolencia, apatía, cefalea, alucinaciones y trastornos perceptivos, por lo que deben evitarse en pacientes que

trabajan en actividades que necesitan un estado de alerta y cuidado permanente. Más raramente se puede observar fiebre, eritema multiforme, Síndrome de Stevens-Johnson, tinitus, hipospermia, neutropenia reversible, leucopenia transitoria y colestasis intrahepática. El

tiabendazol tiene mayor potencial hepatotóxico y se tiende a limitar su uso a la forma tópica para evitar la aparición de efectos adversos resultantes de su fácil y amplia absorción intestinal.

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Se considera que los Benzoimidazoles exacerban la migración extraintestinal parasitaria,

en el caso del Ascaris por ejemplo dicha migración puede causar: apendicitis, oclusión del colédoco, obstrucción intestinal, perforación del intestino, etc, por lo que no se recomienda su uso en menores de 4 años. No se ha establecido la seguridad del uso del albendazol en

menores de 2 años. Son embriotóxicos y teratogénicos, por lo que están contraindicados en el embarazo.

Interacciones farmacológicas: Los esteroides, al igual que el praziquantel, aumentan los niveles del metabolito activo del Albendazol (sulfóxido), esto tiene particular importancia en el caso del tratamiento de la neurocisticercosis (cuyo tratamiento de elección es el albendazol) en donde por lo general se utilizan esteroides para disminuir la intensidad de las reacciones inflamatorias

que se producen por la presencia de los cisticercos muertos. La cimetidina aumenta la biodisponibilidad del mebendazol

PRAZIQUANTEL

Mecanismo de Acción: A bajas concentraciones causa incremento en la actividad muscular, ya que incrementa la permeabilidad de la membrana al calcio, seguido de contracción y parálisis espástica. A concentraciones más altas causa daños tegumentarios, lo cual deja al descubierto

diversos antígenos del parásito, que activan los mecanismos de defensa del organismo resultando en la destrucción del parásito.

Farmacocinética: Se absorbe rápidamente por vía oral, tiene un extenso metabolismo hepático de primer paso dando origen a metabolitos inactivos; se une a proteínas plasmáticas en un 80%. Excreción renal (70%) y biliar.

Usos Clínicos: Es altamente efectivo contra todas las especies de Schistosoma (S.mansoni, S. haematobium, S. japonicum). También tiene actividad sobre Paragonimus westermani, y

cestodes tales como Hymenolepis nana, Diphilobotrum latum, Taenia saginata y Taenia Solium. (formas intestinales)

Efectos Adversos: Son generalmente directos, transitorios y dosis dependientes: malestar abdominal, nauseas, cefalea, mareos, somnolencia. También pueden ser indirectos: fiebre, prurito, urticaria, eritema, artralgia, mialgia.

No se utilizan en neurocisticercosis debido a que la reacción inflamatoria puede ser grave ocasionando meningismo, convulsiones, cambios en el estado mental, pleocitosis en LCR. De esta misma forma esta contraindicado en cisticercosis ocular debido a la severidad de la reacción inflamatoria del huésped, con daño irreversible al ojo.

Deben evitarse actividades que necesiten de alerta mental permanente después de administrada la droga. Es utilizado libremente en mayores de 4 años. Debido a que incrementan los abortos en

animales de experimentación, es preferible no utilizarlo en el embarazo.

NICLOSAMIDA Mecanismo de Acción: Su principal mecanismo de acción es la inhibición de la fosforilación

anaerobia mitocondrial del ADP. Otro mecanismo de acción es la inhibición de la respiración y de la captación de glucosa.

Farmacocinética: Se absorbe muy poco por vía oral. Se excreta por heces.

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Usos Clínicos: Se considera droga de segunda elección (La primera elección es el prazicuantel)

contra la mayoría de los céstodes: D. latum, H. nana, T. saginata, T. solium (tiene acción sobre formas adultas intestinales, no tiene acción sobre formas larvarias ni huevos).Tiene además actividad sobre E. vermicularis. Efectos adversos: Son raros, debido a la pobre absorción oral y poco efecto irritante, generalmente se limitan a malestar gastrointestinal. Cuando se utiliza para tratar la parasitosis

por Taenia solium el paciente queda expuesto a neurocisticercosis debido a la falta de actividad de la niclosamida sobre los huevos liberados después de la digestión del los segmentos de la Tenia, por lo que en caso de ser usada debe purgarse al paciente 3 a 4 horas después de administrado el tratamiento, para facilitar la expulsión de los segmentos.

Se puede utilizar en el embarazo.

OXAMNIQUINA Mecanismo de Acción: Resulta de la formación de un metabolito intermediario a través de una

activación enzimática de la droga, que alkila macromoléculas esenciales, incluyendo el ADN. Farmacocinética: Se absorbe rápidamente por vía oral, retardándose su absorción por la

presencia de alimento. Sufre intenso metabolismo hepático de primer paso. 70% de la dosis es excretada por orina en forma de metabolitos inactivos.

Usos Clínicos: El Schistosoma mansoni es altamente susceptible, permaneciendo el S. japonicum y S. haematobium inalterados.

Efectos adversos: Son generalmente leves: cefalea, somnolencia, mareos, diarrea y elevación transitoria de enzimas hepáticas, convulsiones en pacientes predispuestos (epilépticos). Embriotóxica en animales.

DIETILCARBAMACINA

Mecanismo de Acción: Tiene dos mecanismos de acción principales. El primero es que causa hiperpolarización con disminución en la actividad muscular y parálisis flácida del parásito. El

segundo es una acción filaricida debido a la alteración de la superficie membranosa del parásito por mecanismos desconocidos, lo que la hace vulnerable a la destrucción por el sistema inmune.

Farmacocinética: se absorbe rápidamente por vía oral, teniendo un metabolismo rápido y extenso. Se excreta aproximadamente un 50% por vía renal. La alcalinización de la orina disminuye su excreción.

Usos Clínicos: Su uso es en las filariasis. Es útil contra: Onchocerca volvulus, Loa loa, Wuchereria bancrofti, B. Malayi, B. timori. Aunque es la droga de elección contra la loaiasis, no

se recomienda como tratamiento inicial para la oncocercosis debido a la severa reacción local causada por la muerte del parásito.

Efecto adversos: Rara vez son severas y desaparecen con la continuidad del tratamiento. Pueden ser: anorexia, nauseas, vómitos, cefalea. Los efectos adversos mayores resultan directa o indirectamente de la respuesta del huésped a la destrucción del parásito, por lo que se

recomienda tratamiento previo con esteroides y antihistamínicos. En pacientes con Oncocercosis se presenta la típica Reacción de Mazzotti como resultado de la muerte del parásito, la cual puede aparecer a las pocas horas y durar entre 3 a 7 días, esta se caracteriza

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por la presencia de artralgias, mareos, mialgias, fiebre, edema, linfadenitis, náuseas, vómitos,

diarrea, hipotensión, taquicardia, cefalea, etc. Dicha reacción es menos intensa con el uso de la Ivermectina, tratamiento de elección en casos de oncocercosis como se describe a continuación.

Se considera que puede ser utilizada en el embarazo.

IVERMECTINA Mecanismo de Acción: La droga produce parálisis de la musculatura parasitaria por activación directa de canales de Cl- sensibles a Ivermectina y Glutamato. Al aperturar los canales de cloro

facilita la entrada de éste a la célula con la consiguiente hiperpolarización y parálisis. Farmacocinética: Niveles plasmáticos máximos a las 4-5 horas de haber sido ingerido. Se une

en un 97% a proteínas plasmáticas, tiene una vida media larga (27 horas). No posee excreción renal

Usos Clínicos: Es útil en infecciones por nemátodos tales como: Strongiloides, Ascaris, Enterobious, Trichuris y larva migrans cutánea. Se considera efectivo y seguro en el tratamiento de O. volvulus, W. bancrofti y B. malayi. Pudiendo ser utilizada en regiones donde la

oncocercosis y la loaiasis son endémicas. Cabe destacar que no produce curación en casos de oncocercosis ya que tiene poca actividad sobre formas adultas.

Efectos Adversos: Suele ser bien tolerada. En humanos la toxicidad resulta de reacciones inflamatorias resultantes de al muerte del parásito (similares a la reacción de Mazzotti pero menos intensa), su intensidad y naturaleza depende de la cantidad de filarias, de la duración de

la infección y del tipo de filaria. Entre estas se incluyen: fiebre alta, taquicardia, hipotensión, postración, mareos, cefalea, mialgias, artralgias, diarrea, edema corporal o facial. No se ha aprobado su uso en menores de 5 años ni en embarazadas.

Actualmente se utiliza también como escabicida.

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Fármacos de elección en el tratamiento de las helmintiasis

PARASITO DROGA DE ELECCION ALTERNATIVA

Nemátodes

Ascaris lumbricoides Albendazol, Pamoato de Pirantel o Mebendazol

Piperazina

Trichuris trichiura Mebendazol o Albendazol Pamoato de pirantel-oxantel

Necator americanus Ancylostoma duodenale

Pamoato de pirantel, mebendazol o albendazol

Strongyloides stercoralis Ivermectina Albendazol o Tiabendazol

Enterobius vermicularis Mebendazol o Pamoato de

pirantel

Albendazol

Trichinella spiralis Mebendazol Albendazol

Larva migrans cutánea Albendazol o ivermectina Tiabendazol (tópico)

Larva migrans visceral Albendazol Mebendazol

Wuchereria bancrofti Loa loa

Dietilcarbamacina Ivermectina

Onchocerca volvulus Ivermectina

Tremátodes

Schistosoma mansoni Praziquantel Oxamniquina

Céstodes

Taenia saginata Praziquantel o niclosamina Mebendazol

Taenia solium Praziquantel o niclosamina

Neurocisticercosis Albendazol

Hymenolepis nana Praziquantel Niclosamina

Echinococcus granulosus Albendazol

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NITAZOXANIDA

Es un antiparasitario sintético oral de amplio espectro, teniendo acción tanto contra protozoarios como contra helmintos.

Espectro: activo contra protozoarios como G. lamblia, E. histolytica, T. vaginalis, B. hominis, Criptosporidios; helmintos intestinales como: A. lumbricoides, T. trichura, E. vermicularis, A. duodenale, S. stercoralis e H. nana. Además tiene efecto contra bacterias anaerobias o microaerofílicas, incluidas especies de Clostridium y H. pylori. Mecanismo de acción: No se conocen en detalle los mecanismos exactos de acción. El

mecanismo de acción sobre protozoarios consiste en que la nitazoxanida posee un grupo nitro en posición 5 que favorece la oxidación de ferridoxina afectando la acción reductora de las enzimas piruvato ferridoxinoxirreductasa (PFOR) y en menor intensidad la hidrogenasa. En

estos organismos, la nitazoxanida es reducida a un radical tóxico para el metabolismo de los carbohidratos. El mecanismo de acción de la nitazoxanida sobre los helmintos involucra la inhibición de la polimerización de la tubulina citoplasmática. Existen indicios de que otros

mecanismos adicionales contribuyen a su acción, pero aún no han sido bien dilucidados.

Farmacocinética: La nitazoxanida es un profármaco, seguida su administración oral es

rápidamente metabolizado a su metabolito activo, la tizoxanida, 99% del cual se une a proteínas del plasma. Se excreta por orina, bilis y heces.

Efectos adversos: Los efectos secundarios más frecuentemente observados son

básicamente gastrointestinales, incluyendo dolor abdominal, vómitos y diarrea. Se han reportado dolores de cabeza con el uso de este medicamento, además de tinción verde de la

orina. Teratogénico en animales de experimentación.

Prof. María Lidia De Freitas B. Julio, 2010.