FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

Introducción:

La hipertensión arterial es una elevación de la presión arterial sistólica o diastólica,

ya sea primaria (hipertensión esencial) o secundaria.

La hipertensión primaria o esencial no está vinculada a una etiología única. Puede

ser sólo una desviación cuantitativa del promedio (más que una alteración

cualitativa) y un reflejo de una herencia poligénica de la presión arterial.

La hipertensión secundaria depende de nefropatías parenquimatosa bilateral (por

ejemplo, glomerulonefritis, pielonefritis crónica), o bien de trastornos

potencialmente curables, como el feocromocitoma, el síndrome de Cushing, el

aldosteronismo primario, el hipertiroidismo y la coartación de aorta, o la

administración de anticonceptivos hormonales.

No existe ningún medio de curar la hipertensión arterial, pero el tratamiento

adecuado puede modificar su evolución. Existen una serie de medidas generales

como la sedación, el reposo adicional, las vacaciones prolongadas, la disminución

del estrés, el adelgazamiento, la restricción del sodio de la dieta y la corrección de

la hiperlipoproteinemia. Éstas medidas son importantes y en ciertos casos de

hipertensiones lábiles y leves bastan para un adecuado control de la tensión

arterial. Pero casi siempre resulta necesario el empleo de antihipertensivos.-

Inicialmente puede recurrirse a la administración de un único fármaco

(monoterapia), pero a veces hay que recurrir al empleo de combinaciones

medicamentosas, con objeto de disminuir la dosis de cada fármaco, reducir el

riesgo de toxicidad y lograr una favorable potenciación del efecto terapéutico de

cada uno de los componentes de la combinación. Los betabloqueantes

antagonizan la estimulación cardíaca inducida por la hidralazina y los diuréticos

contrarrestan la retención hidrosalina inducida por los bloqueantes de la neurona

adrenérgica y por el minoxidil.

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Hipertensión Leve:

Comprende entre 140/159 mmHg de sistólica y 90/99 mm/Hg de diastólica. Los

fármacos de elección son los diuréticos y los betabloqueantes. Algunos autores

han clasificado la hipertensión como dependiente del volumen (diuréticos),

neurógena (betabloqueantes), con renina elevada (betabloqueantes), con renina

normal y baja (diuréticos), de jóvenes (preferible un betabloqueante) y de

ancianos (diuréticos). Estas clasificaciones carecen, en conjunto, de validez, pero

en ciertos casos si son válidas y pueden orientar hacia un tratamiento más

correcto. En la actualidad hay muchos partidarios de los diuréticos como de los

betabloqueantes, pero parece existir una tendencia mayor a iniciar el tratamiento

con un diurético. Como diurético debe utilizarse en esta etapa una tiazida.

Recomendamos los saluréticos de acción prolongada (ej., la clortadona), con las

cuales una sola toma al día (50-100 mg/d de clortalidona o en días alternos), suele

ser suficiente para controlar adecuadamente la hipertensión, lo mejor es combinar.

Los betabloqueantes son eficaces, si bien para reducir la incidencia de efectos

adversos, es preferible utilizar los cardioselectivos o con actividad agonista parcial.

Recientemente se está comercializando betabloqueantes de acción prolongada, y

en Estados Unidos se ha introducido el nadolol, un betabloqueante de una

semivida muy larga que permite utilizarlo en una sola dosis al día. Si el diurético o

el betabloqueante no bastan para controlar la hipertensión, lo mejor es combinar

ambos, con lo cual se suele controlar bien HTA. Otra posible monoterapia es el

labetalol (alfa betabloqueante), la prazosina y la alfa metildopa, aunque son

eficaces, por su mayor incidencia de efectos secundarios es mejor utilizarlas como

segunda alternativa, combinada preferentemente con diuréticos. Hoy se considera

que los antagonistas del calcio y los inhibidores de la peptidildipeptidasa son

fármacos de primera elección en monoterapia. Un caso aparte es la hipertensión

lábil (difícil de definir, etiquetar y tratar), que suele ceder con el reposo psíquico y

medida higiénico-dietéticas. Se utilizan los sedantes, los diuréticos. Se utilizan los

sedantes, los diuréticos y los betabloqueantes con cierto éxito.

Hipertensión moderada:

Comprende entre 160/179 mmHg de sistólica y 100/109 mmHg de diastólica. Se

comienza el tratamiento igual que en el caso anterior y suele ser necesaria la

asociación entre dos y tres fármacos para controlar adecuadamente la

hipertensión. Se prefiere la combinación diurético y betabloqueantes y, si esta no

basta, se añade prazosina, alfa metildopa o hidralazina.

Hipertensión grave:

Cuando la presión sistólica es superior a 180 mm/Hg y la diastólica es superior a

110 mmHg, se trata ya de un estado muy avanzado de la enfermedad, grave, y en

el que suelen existir lesiones orgánicas que condicionan el tratamiento, por lo que

es más difícil sistematizarlo. Hay que tener en cuenta que, en muchos de estos

enfermos, por las lesiones que presentan, ni se puede ni se deja bajar la tensión a

niveles normales, sino que puede ser preciso dejarlos algo elevados. Dentro de las

limitaciones, creemos que la combinación de un diurético, un betabloqueante e

hidralazina, es la politerapia de elección. Si así no se consigue controlar la

hipertensión, se puede añadir un cuarto fármaco (guanetidina) o utilizar otro

régimen terapéutico. En muchas ocasiones es conveniente y necesario comenzar

el tratamiento en el hospital, donde es posible ejercer un control más preciso del

enfermo.

Crisis hipertensivas:

Requiere un tratamiento enérgico, ya que en muchas ocasiones está en peligro la

vida del enfermo.

Hipertensión y embarazo:

Una mujer hipertensa que antes de quedar embarazada era tratada por su

hipertensión debe seguir recibiendo tratamiento durante la gestación. Además

aquellas mujeres que durante el embarazo padezca una hipertensión (moderada o

grave), también deberán recibir tratamiento. El tratamiento farmacológico en esta

situación es especial, ya que hay que considerar el posible efecto de los fármacos

sobre el feto. No se ha establecido con unanimidad cuáles son los fármacos de

elección: los diuréticos son eficaces, pero su uso se cuestiona porque reducen el

volumen, ya de por sí disminuido. Los betabloqueantes son eficaces, y aunque se

ha exagerado sus posibles acciones sobre el feto, es preferible esperar a estudios

más concluyentes. La alfa metildopa permanece como fármaco de elección, pero

puede ser sustituida por la hidralazina. En el caso de las hipertensiones

desarrolladas durante el embarazo, es conveniente mantener el tratamiento 2-4

mese después del parto. En las crisis hipertensivas de la gestación se ha utilizado

furosemida, diazóxido, clonidina, hidralazina, diazepam y otros sedantes.

Fracaso del tratamiento antihipertensivo

Un aspecto interesante es el fracaso del tratamiento. En ocasiones, a pesar de un

enfoque terapéutico correcto (elección y dosificación adecuada de los

fármacos).Una pequeña parte de los enfermos tratados no responde

adecuadamente al tratamiento. En algunos casos, las causas son totalmente

desconocidas, pero en otros, tras una investigación detallada, se llegan a conocer.

En estos casos casi siempre suele ser culpable el médico. Éstos fracasos

terapéuticos son, pues, remediables, es destacar la importancia que tiene situar al

enfermo en el contexto de su enfermedad y hacer que cumpla las medidas

descritas. Debe tenerse en cuanta la gran cantidad de fármacos que interaccionan

con los antihipertensivos, para evitar o controlar su interacción. Los

anticonceptivos orales, la carbenoxolona, el regaliz, los antidepresivos cíclicos y

los vasoconstrictores producen hipertensión y puede antagonizar el efecto de los

antihipertensivo en algunas circunstancias.

Antihipertensivos de acción central

Alfa metildopa

La alfa metildopa, un derivado metilado de la dopa, es la 3-hidroxi-alfa-metil-L-

tirosina. Se absorbe por vía oral por un mecanismo de transporte activo, ya que es

un aminoácido. Su biodisponibilidad oral es de 20-30 %. Se une a las proteínas

plasmáticas un 10-12 %. La alfa metildopa es sustrato e inhibidor de la enzima L-

amino-ácido aromático descarboxilasa, que interviene en la biosíntesis de las

catecolaminas y de la serotonina, y se transforma en alfa metildopamina y alfa

metilnoradrenalina (falso mediador que reemplaza a las catecolaminas en las

vesículas sinápticas disminuyendo el tono simpático), también la alfa

metilnoradrenalina es agonista presináptica α2 en el sistema nervioso central

ejerciendo el efecto hipotensor por este mecanismo. La alfa metildopa es

hipotensora por disminuir la resistencia circulatoria periférica. El efecto

antihipertensivo comienza al cabo de 1-2 horas, alcanza el máximo al cabo de 4-6

hrs y desaparece a las 12 hrs. La alfa metildopa es depresora del S.N.C.

Entre sus efectos no deseados destacan reacciones de hipersensibilidad, anemia

hemolítica grave, prueba de Coombs positiva, leucopenia, trombicitopenia, fiebres,

somnolencia, depresión, cefalea, parkinsonismo, galactorrea, hipotensión

ortostática, sequedad de boca, hepatitis crónica activa y retención hidrosalina. La

alfa metildopa está indicada en la hipertensión resistente a otros fármacos

combinada con diuréticos para evitar la retención hidrosalina.

Clonidina y análogos

Dentro de este grupo destacan la clonidina, la guanfazina, el guanabenz, la

monoxidina y la lofexidina. Al igual que la alfa metilnoradrenalina son agonistas

α2 .La clonidina es un antihipertensivo relacionado estructuralmente con la

tolazolina, la nafazolina y el antihistamínico H1 antazolina. Se absorbe muy bien

por vía oral, atraviesa la barrera hematoencefálica, se biotransforma parcialmente

en el organismo y se elimina por vía urinaria sin transformar en una proporción del

60 %; su semivida plasmática es de aproximadamente 8.5 horas. La clonidina

actúa sobre el SNC estimulando receptores α de centros simpáticos bulbares

originando una disminución del tono simpático. Además, se comporta como

agonistas relativamente selectivo de los receptores adrenérgicos α2 disminuyendo

la liberación de catecolaminas. Su efecto hipotensor tarda en manifestarse 3 horas

por vía oral y persiste 8-20 horas; sin embargo, aplicada localmente es

vasoconstrictora. Posee efecto antimigrañoso. Entre los efectos no deseados de la

clonidina destacan sedación, somnolencia, sequedad de boca, retención

hidrosalina, hipotensión ortostática, trastorno sexuales, erupción cutánea,

obnubilación, bradicardia sinusal y, rara vez, fenómeno de Raynaud. La supresión

de la administración de este fármaco debe ser gradual, pues si se suspende

bruscamente aparece un grave fenómeno de rebote con hipertensión,

palpitaciones, sudación, vómitos e insomnio. Este rebote se corrige administrando

alfabloqueantes. La clonidina no debe asociarse con ansiolíticos, etanol,

barbitúricos, reserpina y guanetidina; sin embargo, si puede combinarse con

diuréticos y vasodilatadores.

La clonidina se emplea como antihipertensivo de acción central y en el tratamiento

del síndrome de abstinencia de opioides. La guanfazina es el clorhidrato de N-

amidino-2-(2,6-diclorofenil) acetamida. Se presenta en forma de polvo blanco,

cristalino, inodoro e insípido, soluble en agua y en etanol. La guanfazina se

absorbe perfectamente por vía oral y su biodisponibilidades del 95 %. Se

distribuye ampliamente en el organismo, atraviesa la barrera hematoencefálica y

se une a las proteínas plasmáticas (20-30 %). Se biotransforma por hidroxilación

en posición 3 y experimenta una ulterior conjugación glucorónica y sulfúrica; se

elimina fundamentalmente por la orina en una proporción del 80 %. Su semivida

plasmática es de 17.2-21.4 hrs. La guanfazina al igual, al igual que la clonidina es

un estimulante central de los receptores adrenérgicos α que reduce el tono

simpático y la resistencia circulatoria periférica. La guanfazina es agonista α

presinaptico. En cuanto a los efectos no deseados sobresalen los siguientes:

sequedad de boca: sequedad de boca, fatiga, somnolencia, estreñimiento, vértigo,

náuseas y vómitos, cefalea, gastralgia, insomnio, temblor, hipotensión ortostática,

trastornos de la libido y bradicardia. Se observa rara vez hipertensión de rebote

cuando se interrumpe bruscamente el tratamiento con guanfazina tiene las

mismas aplicaciones de la clonidina.

El guanabenz tiene gran semejanza estructural con la guanfazina. Se administra

por vía oral, se metaboliza en el hígado y su semivida plasmática es de 4-6 hrs. El

acetato de guanabenz se presenta en comprimidos de 4-8 mg. Para el tratamiento

de la hipertensión arterial la dosis inicial es de 4 mg 2/v/d, que se incrementa

según la respuesta al tratamiento hasta una dosis máxima de 16 mg 2/v/d.

La monoxidina es un derivado imidazolínico con efecto sobre los receptores

adrenérgicos α 2 que presenta gran analogía estructural con la clonidina. Se

administra por vía oral (biodisponibilidad de 88%) y es muy difusible. Se

metaboliza parcialmente en el organismo y su semivida plasmática es de 2.6-2.8

hrs. Entre sus efectos no deseados cabe citar sequedad de boca, cansancio,

cefaleas, vértigo, nerviosismo, insomnio, diuresis e hipoglucemia. Por el momento

no se ha descrito fenómenos de rebote tras su supresión brusca.

Bloqueantes selectivos de los receptores adrenérgicos α1

Entre los bloqueantes selectivos de los adrenoreceptores α1 destacan la

doxazosina, la prazosina, la tamsulosina, la terazosina y el urapidil. La indoramina

no es un bloqueante puro, ya que también es antihistamínico H1 antiserotoniníco

5HT2.Los bloqueantes selectivos de los receptores adrenérgicos α1 (doxazosina,

prazosina, terazosina y uripidil) se administra por vía. Su biodisponibilidad oral

oscila entre el 57 % de la y el 82 % de la terazosina. Se unen a las proteínas

plasmáticas en una proporción superior al 80 %, se biotransforma en el organismo

y su semivida plasmática es de 3 oras para la prazosina, 5 horas para el urapidil y

12-14 para la doxazosina y terazosina. Estas sustancias son bloqueantes

selectivos de adrenorreceptores α1 y disminuyen la presión arterial por descenso y

de la hipertrofia prostática benigna. Entre sus efectos no deseados destacan:

hipotensión postural 8fenómeno de primera dosis), cefalea, desorientación,

mareos, somnolencia, astenia, palpitaciones, náuseas, edema, rinitis, disnea,

diarrea o estreñimiento, visión borrosa, epistaxis, poliuria, incontinencia urinaria,

prurito, alopecia, artralgia, reducción de la libido, taquicardia y tinnitus.

-Bloqueantes selectivos de los receptores adrenérgicos alfa y beta.

Dentro de los bloqueadores de los receptores adrenérgicos alfa y beta destacan el

labetalol y el carvedilol cuyas estructuras es una sustancia cristalina, indolora, de

sabor ligeramente amargo e insoluble.

El labetalol se absorbe rápidamente por vía oral, pero experimenta un importante

fenómeno de primer paso hepático. El acmé plasmático se alcanza al cabo de 1-2

hrs. De su administración oral, se metaboliza totalmente en el hígado y su

eliminación es renal. Se une a las proteínas plasmáticas en un 50%, atraviesa la

placenta, pero muy escasamente la barrera hematoencefálica. Su volumen

aparente de distribución es de 10 L/kg. La semivida plasmática de eliminación es

de 5 horas, aunque la semivida biológica es mayor. El labetalol es bloqueantes de

los receptores adrenérgicos alfa uno, beta uno, beta dos, agonista parcial vetados,

vasodilatador directo, bloqueante de la recaptación de la noradrenalina y, en dosis

altas, estabilizador inespecífico de membrana, reduce considerablemente la

presión arterial al disminuir la resistencia vascular sin afectar significativamente a

la frecuencia y el ritmo cardiaco. Entre los efectos no deseados del labetalol

destacan: hipotensión postural, parestesias, molestias digestivas, nauseas,

cefaleas, letargo, debilidad muscular, calambres, disnea, dificultad para la

eyaculación, congestión nasal, insomnio, pesadillas, erupción cutánea, depresión,

y a veces positividad a las pruebas de factor nuclear. El labetalol no debe

administrarse o debe utilizarse con gran precaución en pacientes con asma

bronquial, la hipoglucemia, acidosis metabólica, bradicardia sinusal o bloqueo

auriculoventricular parcial. Entre interacciones más peligrosas sobresalen aquellas

con los inhibidores de la mono amino-oxidasa, los anestésicos halogenados, los

antiarritmicos, los hipotensores. El labetalol se emplea por vía oral en todos los

grados de hipertensión. Por vía intravenosa se usa en la hipertensión arterial

grave y en la crisis hipertensivas agudas. El carvedilol posee el mismo perfil

farmacodinámico que el labetalol, aunque tiene cierto efecto antioxidante. Se

administra por vía oral y entre sus efectos no deseados cabe citar: vértigo,

cefaleas, astenia, náuseas, diarrea, o estreñimiento, trombocitopenia, parestesia y

agravamiento de la insuficiencia cardiaca.

Vasodilatadores directos:

Dentro del grupo de los vasodilatadores musculotrópicos destacan los

antagonistas de calcio, las hidracinoftalazinas, el minoxidil, el diazóxido, el nitro

prusiato de sodio, la pavaverina, los tiocianatos y la allicina.

Hidracinoftalazinas: En este grupo destacan la hidralazina y la dihidralazina. Son

fármacos que se absorben bien por vía oral, difunden ampliamente por el

organismo atravesando todas las barreras, sufre un importante fenómeno de

primer paso hepático y pueden experimentar hidroxilación en el anillo y posterior

conjugación glucorónica. También experimentan N-cetilación controlada

genéticamente. Hay sujetos acetiladores rápidos y lentos. La biodisponibilidad oral

de la hidralazina es de 30-35 % en acetiladores lentos y del 10-15 %en acetildores

rápidos. La eliminación es fundamentalmente urinaria. La semivida plasmática de

la hidralazina es de alrededor de 2-4 hrs y su volumen aparente de distribución de

1.5 L/kg.Las hidracinoftalacinas son vasodilatadores arteriolar selectivos que

reducen la poscarga, incrementan la frecuencia cardíaca y el consumo miocárdico

de oxígeno pueden provocar retención de sodio y agua y se comportan como

estimulante del SNC. Entre los efectos no deseados de las hidracinoftalazinas

sobresalen estimulación cardíaca con aumento del consumo miocárdico de

oxígeno con taquicardia , palpitaciones e isquemia miocardica, náuseas, vómitos,

estreñimiento, anemia, leucopenia, pancitopenia, alergia, urticaria, erupción

cutánea, edema, temblor, insomnio, cefalea intensa, polineuritis por avitaminosis

B6 y síndrome lúpìco, que aparece en el 10-20 % de sujetos tratados con dosis

superiores a 400 mg/d, reversible al retirar el fármaco. Las manifestaciones

cardíacas se controlan asociando betabloqueantes. Las hidracinoftalazinas se

emplean en el tratamiento de la hipertensión arterial que no responde a fármacos

más manejables.

Minoxidil o minoxidilo

El minoxidilo es un fármaco que se absorbe bien por vía oral. Su biodisponibilidad

es del 95 % y se biotransforma en el organismo. Su semivida plasmática es de

cuatro horas, aunque la duración de su efecto es más prolongada (24 horas),lo

que sugiere la formación de algún metabolito activo. El minoxidilo es relajante

específico del músculo liso arteriolar, porque aumenta la conductancia al ion

potasio. Esta vasodilatación desencadena por vía refleja una intensa estimulación

cardíaca con taquicardia e incremento del consumo miocárdico de oxígeno.

Además sobreviene una retención intensa de agua y aumenta la actividad de la

renina plasmática: Entre los efectos no deseados del minoxidilo cabe citar

estímulo cardíaco, retención hidrosalina con edema, a veces insuficiencia cardíaca

congestiva, derrame pericádico, jaqueca, erupción cutánea, somnolencia, fatiga,

síndrome de Steven-Johnson e hipertricosis. Éste último efecto ha dado lugar a

una intensa aplicación tópica del minoxidil en la calvicie, con una buena respuesta

en el 30% de los casos. El minoxidil es un antihipertensivo potente que se reserva

para el tratamiento de hipertensiones graves que no responden al tratamiento

habitual. Es preceptiva su asociación a un diurético y a un betabloqueante.

Diazóxido

El diazóxido, un análogo estructural de las tiazidas, es un activador de los canales

de potasio, vasodilatador periférico y relajante de la musculatura vascular y no

vascular (útero). Es hipoglucemiante por inhibir la secreción pancreática de la

insulina. Se administra por vía intravenosa, su efecto antihipertensivo aparece al

cabo de 2 minutos y el efecto máximo se obtiene después de cinco minutos. Se

une intensamente a las proteínas plasmáticas (90 %) y su semivida plasmática es

de 20-45 hrs. Entre sus efectos no deseados destacan hipotensión intensa, angina

de pecho, arritmias cardíacas, palpitaciones, confusión, convulsiones, taquicardia,

hiperglucemia y retención hidrosalina. El diazóxido se emplea por vía intravenosa

para el tratamiento de las crisis hipertensivas agudas, lña preeclampsia y la

eclampsia.

Nitroprusiato de sodio

El nitroprusiato de sodio químicamente es el nitroferricianuro de sodio. Su fórmula

química es Na2 (Fe (CN) 5NO) 2H2O. Se administra por vía intravenosa en infusión

continúa; su efecto es inmediato y persiste 1-2 minutos. El nitroprusiato de sodio

es metabolizado en el hígado (vía cianuro a tiocianato) y sus metabolitos se

eliminan por el riñón. El tiocianato tiene una semivida plasmática muy prolongada

(8días), por lo que se acumula: La hidroxicobalamina capta los iones cianuro

liberados por el nitroprusiato de sodio y disminuye la toxicidad de ésta

sustancia .El nitroprusiato de sodio es uno de los vasodilatadores más potentes

que se conocen por liberar óxido nítrico (NO), disminuyendo la precarga y la

poscarga. Por ello, es muy útil en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. El

nitroprusiato de sodio se utiliza únicamente en el ámbito hospitalario en infusión

continúa monitorizando rigurosamente los valores de la presión arterial. El

nitroprusiato de sodio e una sustancia inestable con la luz, por lo que debe ser

protegido d ella. Los efectos desfavorables del nitroprusiato de sodio son

consecuencia del exceso de vasodilatación: náuseas,

vómitos,sudación,inquietud,cefalea y molestia subestenales: Cuando el

tratamiento es prolongado se acumula al anión tiocianato y sobreviene debilidad,

náuseas, espasmos musculares, psicosis tóxica, desorientación e hipotiroidismo :

El nitroprusiato de sodio se emplea únicamente en el ámbito hospitalario para el

tratamiento de las crisis hipertensivas agudas y como vasodilatador en el

tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

Fármacos antihipertensivos: lugar y mecanismo de acción

Grupo terapéutico Mecanismo de acción

1-Diuréticos

Saluréticos

Diuréticos del asa (furosemida y análogos)

Disminución de sodio, vasodilatación, reducción temporal de la volemia, modificación de la respuesta vascular a los mediadores presores.

2-Betabloqueantes Reducción del gasto cardíaco, inhibición de la liberación de renina, ¿efectos sobre el SNC?, inhibición de la liberación de noradrenalina (¿efecto presinaptico?).

3-Bloqueantes de los receptores adrenérgicos α Pueden ser selectivos bloqueando selectivamente los receptores adrenérgicos α1, como la prazosina y sus análogos, o no selectivos, como la fenoxibenzamina y la fentolamina.

4-Bloqueantes de los receptores adrenérgicos α y β (labetalol)

Aparte de su efecto alfa y beta- adrenolítico bloquean la recaptación de catecolaminas y son vasodilatadores directos y estabilizadores inespecíficos de membrana

5-Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) (captopril, enalapril, lisinopril, perindopril, quinapril

Reducción de las concentraciones plasmáticas de angiotensina II (vasoconstrictores) e incremento de las concentraciones de cininas vasodilatadoras. También reducen la concentración de aldosterona

6-Antagonistas del calcio: dihidropiridinas, verapamilo

Reducción de la entrada de calcio en la célula actuando sobre los canales dependientes de voltaje de la membrana.

7-Vasodilatadores directos: hidralazina, diazóxido, monoxidil, nitroprusiato de sodio, pinacidil

La hidralazina es un vasodilatador arteriolar selectivo que modifica la permeabilidad de membrana.

El diazóxido, el minoxidil y el pinacidil facilitan la apertura de canales de potasio regulados por la concentración intracelular de ATP.

El nitroprusiato sódico actúa de forma similar al óxido nítrico (NO).

8-Fármacos que interfieren en la acción vasomotora del sistema simpático: reserpina, clonidina, guanfazina, alfametildopa , guanetidina, guanaclina, debrisoquina, trimetafán

La reserpina disminuye las catecol y las indolaminas central y periféricamente.

La clonidina, la guanfazina, la alfametildopa, etc., son agonistas de los receptores adrenérgicos α2.

La guanetidina, la debrisoquina, la guanaclina, el bretilio, etc., inhiben la liberación de catecolaminas, aunque sensibilizan a las catecolaminas en el feocromocitoma.

El trimetafán y la mecamilamina son bloqueantes ganglionares.

9-Miscelánea: ketansina, alcaloides del veratrum, agonistas dopaminérgicos: fenoldopam, ibopamina

LA ketansina es bloqueante de los receptores triptaminérgicos 5HT-2, aunque también bloquea los receptores adrenérgicos α1 e histamínicos H-1.

Los alcaloides del veratrum producen el efecto Bezold incrementando los impulsos aferentes inhibidores en el SNC.

Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina están siendo reemplazados actualmente por los bloqueantes,

de los receptores d la angiotensina II (losartán, candesartán, irbesartán, valsartán y telmisartán), que tienen la ventaja de

no producir tos.

Fármacos antihipertensivos: toxicidad y utilidad clínica

Grupo terapéutico Toxicidad Manejo de la hipertensión

Saluréticos Hipopotasemia, hiperuicemia, impotencia,intolerancia a la glucosa, alteraciones lipídicas plasmáticas

Muy utilizados fundamentalmente en el primer escalón y para corregir la retención hidrosalina producida por otras sustancias

Betabloqueantes Bradicardia, disminución del gasto cardíaco, fenómeno de Raynaud, fatiga, debilidad muscular, impotencia, cuidado en asmáticos: no se deben retirar bruscamente. Importante efecto de rebote

Muy utilizados en todos los grados de hipertensión contraindicados en pacientes asmáticos.

Hidralazina Taquicardia refleja (combinar con betabloqueantes), avitaminosis B6, síndrome lúpico con dosis altas, intolerancia digestiva

Muy utilizada en la HTAg, se combina con betabloqueantes , dosis habitual de 25-50 mg 3V/d, sin pasar de 200 mg/d.

Alfa metildopa Sedación, depresión, hemólisis, hipotensión postural, hepatitis crónica activa

Muy eficaz, pero su empleo ha disminuido por su efecto depresivo; posología de 250 mg 3v/d sin pasar de 3 g/d

Inhibidores de la liberación de

noradrenalina: guanetidina y

análogos

Importante hipotensión ortostática, impotencia, alteraciones digestivas, diarrea, retención hidrosalina.

Sus numerosos efectos adversos hacen que sólo se empleen en hipertensiones graves que no responden a fármacos mejor tolerados.

Alfabloqueantes: prazosina,

fentolamina, fenoxibenzamina

La prazosina puede producir una hipotensión importante después de la dosis inicial (efecto de primera dosis).

La prazosina y análogos se reservan cuando no se pueden emplear betabloqueantes.

La fentolamina se emplea en crisis hipertensivas (feocromocitoma, interacción con inhibidores de la monoamino-oxidasa-simpaticomiméticos de acción indirecta).

Clonidina y análogos Sequedad de boca, sedación y depresión; no se deben suprimir

Fármaco útil en la hipertensión grave como alternativa a la alfa

bruscamente porque pueden producir grave hipertensión de rebote.

metildopa.

Betabloqueantes

Medicamento Dosis para adultos (mg) (dosis máxima para adultos)

Semivida en plasma( horas)

Selectividad β1

Actividad simpati-mimética

Observaciones

Betabloqueantes Efectos sobre lípidos: el labetalol y el acebutolol son neutros. El pindolol afecta sólo a la concentración de triglicéridos, elevándola. Los restantes reducen el colesterol HDL. En un 5 a 15 % y aumentan los triglicéridos en un 10-30 %. Todos se eliminan a través del hígado, excepto el nadolol y el atenolol, cuya excreción es renal. Su efecto antihipertensivo es amortiguado por los AINE.

Acebutolol 200-400,1-2 V/d (1 200)

3 + I+ Se sebe reducir la dosis en insuficiencia debido a du metabolito activo.

Atenolol 50-100 al día (200)

6-8 veces + - Se excreta por la orina sin metabolizar.

Labetalol 100-600, 1-2v/d (2400)

4-6 - - Tiene actividad alfabloqueante. Disponible para uso IV. La cimetidina puede aumentar su concentración en sangre.

Metoprolol 50-100, 1-2 v/d (450)

3-4 + - En dosis superiores a 200-300 mg/d pierde su selectividad β1. Debe tomarse con las comidas. Lo hay disponible para uso IV. También se usa para reducir la morbilidad y la mortalidad postinfarto.

Nadolol 40-320 al día (640)

14-18 - - Se elimina por la orina sin alterar.

Pindolol 5-20, 2v/d (60) 3-4 - 2+ Se debe eliminar la dosis en la insuficiencia renal pues se excreta parcialmente por la orina. Puede producir insomnio y nerviosismo.

Propanolol 40-160, 2 v/d (640)

3-5 - - Se usa 4 veces al día para la angina de pecho, disponible para uso IV. Puede elevar la concentración en plasma de la teofilina y la lidocaína. La cimetidina puede aumentar sus valores sanguíneos; la fenitoína, el fenobarbital y la rifampicina pueden disminuirlo

Timolol 10-20, 2v/d (60) 4 - - Se usa para disminuir la morbilidad y mortalidad postinfarto de miocardio.

I-Hipertensión moderada I.I No están contraindicados los betabloqueantes.

I.I.I. Diuréticos o betabloqueantes o antagonistas del calcio o inhibidores de ECA (o).

I.I.2. Diuréticos+ betabloqueantes o diuréticos + inhibidores de la ECA o betabloqueantes + antagonistas del calcio.

I.I.3. Diuréticos+ betabloqueantes + antagonistas del calcio o diuréticos + betabloqueantes + inhibidores de la ECA.

I.2. Están contraindicados los betabloqueantes.

I.2.I. Diurético o inhibidor de la ECA.

I.2.2. Diurético + antagonista de calcio o diurético + inhibidor de ECA.

Hipertensión grave 2.1 No están contraindicados los betabloqueantes.

2.1.1. Betabloqueantes + diurético o diurético + inhibidor de la ECA.

2.1.1. Betabloqueantes+ antagonista de calcio + diurético o betabloqueante + inhibidor de la ECA + diurético.

2.2.3. Betabloqueante+ antagonista de calcio+ inhibidor de ECA + diurético.

2.2. Están contraindicados los betabloqueantes.

2.2.1. Diurético+ inhibidor de la ECA.

2.2.2. Diurético+ inhibidor de la ECA+ prazosina.

2.3. Pacientes que no responden a los regímenes anteriores. Añadir alfametildopa o minoxidil o un betabloqueante neuronal adrenérgico

ECA: enzima de conversión de la angiotensina o peptidildipeptidasa inhibida por fármacos como captopril,

enalapril, lisinopril y análogos.

Fármacos de elección en las crisis hipertensivas (uso parenteral)

Tipo de crisis hipertensiva

Fármaco de elección

Alternativa 1 Alternativa 2 Fármacos que se deben evitar y usar con precaución

Encefalopatía

hipertensiva

Nitroprusiato sódico

Diazóxido Trimetafán

pentolinio

Reserpina

Metildopa

Edema agudo de pulmón

Nitroprusiato sódico

Trimetafán Diazóxido Betabloqueantes (BBA)

Hemorragia intracraneal

Nitroprusiato sódico

Trimetafán Reserpina,metildopa,

Diazóxido,Hidralazina

Eclampsia Diazóxido

Sulfato de magnesio

Nitroprusiato sódico

Hidralazina Trimetafán, Pentolinio

Glomerulonefritis

aguda

Diazóxido Nitroprusiato sódico

Hidralazina

Hipertensión de postoperatorio

Metildopa Hidralazina

reserpina

Diazóxido, Nitroprusiato sódico

Trimetafán, Pentolinio

Insuficiencia coronaria aguda

Nitroprusiato sódico

Trimetafán Metildopa

Reserpina

Hidralazina

Diazóxido

Feocromocitoma

Interacción con IMAO

Síndrome de rebote a clonidina

Fentolamina (+BBA)

Nitroprusiato (+BBA)

Con todos los demás

Disección aguda de aorta

Reserpina (IM) Hidralazina

Trimetafán (IV)

BBA (VO, IV)

Diazóxido

nitroprusiato

Causa de fracaso y respuesta inadecuada al tratamiento

Desconocidas

Que el paciente no confíe ni cumpla el

régimen terapéutico prescrito por el médico

(observaciones)

-Instrucciones inadecuadas

-Desconocimiento por parte del enfermo de la gran

importancia de cumplir lo prescrito

-Exceso de efectos colaterales y secundarios del

tratamiento.

-Estado depresivo del paciente, que puede ser la

causa de que pierda el interés por sus propios

cuidados.

Programa de medicación insatisfactorio: Elección inadecuada del fármaco

Dosificación inadecuada

Fármacos que interaccionan

Formas no sospechadas de hipertensión

arterial (responden mal al tratamiento

habitual de los enfermos con

feocromocitoma y ciertas lesiones renales)

Consideraciones generales sobre el tratamiento de la hipertensión arterial

La presión arterial debe descenderse lenta y gradualmente.

El tratamiento debe individualizarse según la gravedad de la hipertensión, la situación

hemodinámica del paciente y las enfermedades acompañantes.

Cuando es preciso emplear fármacos para el tratamiento de la hipertensión, éstos se administrarán

con arreglo al programa de tratamiento escalonado.

El tratamiento de combinación es preferible a la monoterapia, debido a que se usan menores dosis

de los fármacos y se causen menos efectos secundarios.

No se debe suspender repentinamente el tratamiento ni retirar un fármaco 8 de la combinación) de

manera brusca.

El médico debe familiarizarse con un número limitado de fármacos y acostumbrarse a ellos. Los

nuevos fármacos no son necesariamente los mejores.

Los fármacos que actúan a nivel periférico son preferibles, pues no afectan al pensamiento y la

actividad mental, e interfieren en menor grado en la actividad profesional.

En la mayoría de los casos el tratamiento debe prolongarse durante años. No debe cambiarse el

tratamiento si no hay necesidad d ello. Con los pacientes de edad avanzada hay que tener especial

precaución: deben evitarse los cambios bruscos de tensión, se deben de administrar los fármacos

en dosis más bajas y de tenerse cuidado con los cambios farmacocinéticos.

Tenga un paciente, y consiga que este paciente sea un paciente

Preparados, vías de administración y posología

Numerosos antihipertensivos (betabloqueantes, diuréticos, simpaticolíticos,

inhibidores de la peptidildipeptidasa, antagonistas de la angiotensina II,

antagonistas dela calcio).

Antihipetensivos de acción central

La alfa metildopa se presenta en comprimidos de 250 y 500 mg. La dosis inicial es

de 250 mg c/8-12 hrs por V.O.

La clonidina se presenta en comprimidos de 0.5 mg. La dosis inicial ral es de 0.15

mg C/12 hrs, que se incrementa progresivamente a razón de 0.1-0.2 mg/24 hrs

hasta alcanzar la respuesta deseada. La dosis de mantenimiento oscila entre 0.2

0.8 mg/d.

La monoxidina se presenta en comprimidos de 0.2, 0.3 y 0.4 mg. La posología

inicial es de 0.2 mg/24 hrs por V.O por la mañana, que se puede incrementar

hasta 0.4 mg.

La guanfazina se presenta en comprimidos de 1 y 2 mg y de administra por V.O en

una dosis de 2 mg /D (entre 1-3 mg/24 hrs). En casos excepcionales puede

llegarse hasta 6 mg/d.

Bloqueantes selectivos de los receptores adrenérgicos α1

La doxazosina se presenta en comprimidos de 2 y 4 mg., La posología inicial es

de 1 mg/24 hrs. X V.O, que se puede incrementar dependiendo de la respuesta

terapéutica. La dosis de mantenimiento es de 2- 4 mg/D, y la dosis máxima de 16

mg/D.

La prazosina se presenta en comprimidos de 1,2 y 5mg: La posología inicial es de

0.5 mg c/8-12 hrs. Durante 4 días (dosis inicial al acostarse para evitar l colapso),

que se incrementa a razón de 1 mg. c/8- 12 horas durante otros 4 días. La dosis

de mantenimiento es de 3- 20 mg/d en dos tomas preferentemente con las

comidas

El urapidil se presenta en cápsulas de 30 y 60 mg. Y en inyectables de 100

mg/20ml, La posología oral es de 100 mg C/12 hrs.. En urgencias hipertensivas la

posología es de 25 mg IV inyectados en 20 segundos, que se puede repetir c/5-10

min. Hasta una dosis máxima de 300 mg. En infusión hay que diluir 250 mg, en

250 ml de solución glucosada al 5% e infundir 2-10 mg/min.

Bloqueantes de los receptores adrenérgicos α y β

Al labetalol se presenta en comprimidos de 100 200mg y en inyectables de 100

mg/ml. La posología oral es de 100 mg c/12 hrs, incrementables en 100 mg c/2-3

días. La dosis habitual es de 200-400mg C/12 hrs. Por vía I.V sin diluir se inyectan

20 mg, que se pueden repetir cada5-10 min. Hasta una dosis máxima de 300 mg.

En infusión hay que diluir 250 mg. En 250 ml de Dw. 5% e infundir 2-10 mg/min.

El carvedilol se presenta en comprimidos de 6.25 y 25 mg. La posología oral inicial

es de 6.25 mg. c/12 hrs., que se aumenta progresivamente en 1-2 sem, hasta

llegar a una dosis de mantenimiento de 25 mg. c/12 hrs.

Vasodilatadores musculotrópicos

La hidralazina se presenta en comprimidos de 20 y 50 mg y en inyectables de 20

mg/ml. La posología oral habitual es de 12.5 mg c/2-12 hrs, durante los 2-4

primeros días aumentando después a 25 mg c/6 hrs en la primera semana y a 50

mg c/6hrs sucesivamente para el mantenimiento hay que ajustar la dosis al nivel

eficaz más bajo.

El nitroprusiato de sodio se presenta en viales de 50 mg y se administra. En

infusión IV continúa en una dosis de 0.5-8microgramos/kg de peso/min

monitorizando cuidadosamente la presión arterial.

El diazóxido se presenta en ampollas de 20 ml con 300mg. La posología IV es de

1-3 mg/kg de peso hasta un máx. de 150 mg para cada dosis, que puede repetirse

cada 5-10 min hasta un máx. de 1.2g en 24 hrs.

El minoxidil se presenta en Comp. De 10mg. La dosis inicial oral es de 5 mg/d c/3d

hasta un máx. De 50mg/d

El diazóxido se presenta en ampollas de 20 ml con 300 mg. La posología I.V es de

1- 3 mg/kg d peso hasta un máximo d 150 mg para cada dosis, que puede

repetirse cada 5- 15 minutos hasta un máximo de 1.2 g en 24 hrs.