Antimicrobianos en el embarazo y la lactancia materna

Dra. Ma Mercedes SomarribaPediatra infectologa

Antimicrobianos durante la lactancia materna

Generalidades antimicrobianos y lactancia materna

Los estudios de experimentacion con otras especies animales no son comparables.Factores que influyen en el paso de la droga a la leche son variables como: solubilidad lipidica, grado de ionizacion, union a las proteinas, peso molecular, o el paso por difusion.Concentracion serica materna no unida a proteinasLa cantidad de ingesta de leche del bebeAbsorcion intestinal de la droga en el infante

Food and drug administration center for drug evaluation and research (FDA, USA) septiembre 2000The pediatric subcommitee of the anti-infective drugs advisory committee,The pregnancy labeling subcommitee of advisory commission for reproductive health drugs

www.fda.gov/cder/ode4/preind

Generalidades antimicrobianos y lactancia materna

La concentracion de nutrientes puede variar en 24 horas segun laalimentacion materna y tambien madurez de la leche.La APP se ha basado en la pequena informacion disponible, series decasos pequenos y en algunos estudios de farmacocineticaExisten 14 estudios controlados: 6 anticonceptivos orales, 5narcoticos, 3 de iodo povidona.Existen 79 estudios de casos, reportados en el mundo, la mayoria fueron reacciones en ninos menores de 2 meses, la mayoria de las drogas actuaban en el sistema nervioso central.

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Generalidades antimicrobianos y lactancia materna

La mayoria de las mujeres suspenden el pecho materno por concepciones erroneasEl real riesgo de las drogas en la lactancia materna no es el riesgo quimico, es el riesgo de suspender la lactancia maternaLas recomendaciones de los medicamentos por las casas comerciales hacen que la lactancia materna se suprima frecuentemente.Como principio general la concentracion de los antibioticos en la leche por lo general son bajas es menor que la dosis terapeutica del lactante.

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Lactancia Materna y antimicrobianos

Si el bebe necesita antibioticos se debe recomendar las dosis apropiadas aunque la madre este recibiendo ese mismo antibiotico.La reaccion mas comun del antibiotico en el infante es la diarrea en un 12%.La mayoria de los casos el antibiotico ofrece mas beneficio queriesgo.La severidad de la infeccion materna es mas importante en la contraindicacion de la lactancia que el uso de antibioticos.Siempre hay que tomar en cuenta las interacciones de drogas que esta ingiriendo la madre y las que esta ingiriendo el infante.

Antimicrobianos durante la lactancia materna y posibles causas para suspender la lactancia

Usualmente compatible con la lactanciaCaucion en el infante con ictericia, prematuro y deficiencia G6PD

Sulfonamida

Usualmente compatible con la lactanciaHemolisis en el infante con deficiencia G6PDNitrofurantoina

Usualmente compatible con la lactanciaHemolisis en el infante con deficiencia G6PDAcido nalidixico

Usualmente compatible con la lactanciaNinguna, puede ser hepatotoxicaIsoniazida

No evaluadoTeoricamente puede afectar el cartilago de crecimientoTodas las fluoroquinolonas

Efecto desconocido sobre el infante que recibe leche materna, pero es posible

Mutageno en vitro, puede descontìnuar la lactancia mientras toma el medicamento hasta 24 horas despues de suspendido el farmaco

Metronidazol

Efecto desconocido sobre el infante que recibe leche materna, pero es posible

Supresion de medula oseaCloranfenicol

Evaluation del comitee sobre las drogasSignos y sintomas reportados en el infanteAgente antimicrobiano materno

American Academy of Pediatrics, RED BOOK 2000, Pag 104

7%51%

0.41 mcg/ml 1hro.36 mcg/ml 3hr

61g IVCefalotina

1%0.2 mcg/ml 1hr 61g POCefalexina

1.6%2.1%

0.41 mcg/ml 4hr0.63 mcg/ml 4hr

1010

1g IV1g IM

Ceftriaxone

7%5.2 mcg/ml 1hr112g IVCeftazidima

8.6%0.58 mcg/ml 2hr41g IVCefoxitina

2.8%0.26 mcg/ml 1hr121g IVCefotaxima

1%0.41 mcg/ml 2hr41g IVCefoperazona

2.3%1.25 mcg/ml 2hr202g IVCefazolina

2%0.46 mcg/ml 1hr41g IVCefamandol

8%1.64 mcg/ml 6hr61g POCefadroxil

0.4%0.6%

0.14 mcg/ml 2hr0.18 mcg/ml 2hr

66

1g IM1g IV

Astreonam

4%0.37 mcg/ml 3hr61g POAmoxicilina

Leche/suero materno %

Microgramos por ml yTiempo de medicion

No de pacientesDosis maternaantibiotico

Excrecion de los antimicrobianos en la leche materna

Remington and Klein. Infectious disease of fetus newborn infant 1995 pag 1287-12992

2.5mcg/ml105g IVTicarcilina125%2mcg/ml50Trimetropin

0.5-2.6 mcg/ml50.5g POTetraciclina54%0.04mcg/ml101,000000u IMPenicilina G

24%0.2mcg/ml 2hr40.2g PONitrofurantoia

87%3.4 mcg/ml 4hr10.2g POMetronidazol50%0.4 mcg/ml0.4g POEritromicina

38%1.4 mcg/ml 6hr50.15g POClindamicina

Excrecion de los antimicrobianos en la leche materna

Remington and Klein. Infectious disease of fetus newborn infant 1995 pag 1287-12992

Antimicrobianos durante el embarazo

Cambios fisiologicos en el embarazo

Disminucion en la concentración de la albuminaLa expansion del volumen plasmatico aumenta hasta 1500 a 1600 cc (32 sem)Existe aumento del flujo uterino, renal, piel, mamasDisminucion en el flujo musculoesqueleticoEl flujo hepatico no cambiaExiste alcalosis respiratoria con ph de 7.44Cambios gastrointestinal, disminucion de la acidez gastrica, retardo del vaciamiento gastrico, alteracion en la absorcion.

Factores que influyen en el paso transplacentario de los farmacos

• Solubilidad lipidica• Grado de ionizacion• Peso molecular• Afinidad a proteina• Area de la superficie materno fetal• Flujo sanguineo placentario• Estadio del embarazo y metabolismo placentario

Antimicrobianos durante el embarazo

• La farmacologia clinica en el embarazo no ha sido estudiada de forma sistematica.

• Segun la FDA los farmacos mas utilizados son losantibioticos, analgesicos y narcoticos, otros son los anti-epilepticos, anti-hipertensivos, antiemetico y paraproblemas respiratorios.

• El 15-40% de las mujeres embarazadas reciben antibioticos para infecciones del tracto respiratorio y genitourinario, muchas al final del embarazowww.fda.gov/cder/ode4/preind dic 2000

Antimicrobianos durante el embarazo

Los niveles sericos del feto de los antibioticos como la carbenicilina, cefotaxime, cloranfenicol, y sulfonamidas alcanzan y hasta exceden el nivel materno.Los niveles serico fetales de la dicloxacilina son menores que la oxacilina.Los antibioticos con baja penetracion transplacentaria son: cefalotina, dicloxacilina, eritromicina, nafcilina y tobramicina

www.fda.gov/cder/ode4/preind dic 2000

Efectos adversos de los antimicrobianos en el feto

• Estreptomicina-------ototoxicidad• Amikacina------------ototoxicidad• Gentamicina----------ototoxicidad• Cloranfenicol---------depresion de medula osea y potencial colapso

circulatorio• Tetraciclina-----------depresion de medula osea, decoloracion de los

dientes• Trimetropin------------teratogenicidad en animales• Ciprofloxacina, quinolonas--------decoloracion de los dientes,

alteracion cartilago• Sulfonamidas---------ictericia, anemia hemolitica• Imipenem-------------convulsiones• Nitrofurantoina------anemia hemolitica

Remington and Klein. Infectious disease of fetus newborn infant 1995 pag 1287-12992

Antimicrobianos que se deben evitar durante el embarazo

PirimetaminaAntiviralesMebendazolPrimaquinaGriseofulvinaClindamicina (evitar por colitis seudomembranosa en lamadre)Eritromicina estolato (evitar por hepatotoxicidad materna)Anfotericina (caucion)

Remington and Klein. Infectious disease of fetus newborn infant 1995 pag 1287-12992

Casos reportados en la literatura que no se ha observadoreaccion en el feto, administrados durante el II III trimestre

del embarazo

• Amoxicilina• Ampicilina (I y II)• Carbenicilina• Cefazolina (I y II)• Cefoperazone• Cefotaxime• Cefoxitin • Ceftixozime• Ceftriaxone

• Cefuroxime• Cefalexina• Cefalotina• Clidamicina• Cloxacilina• Dicloxacilina• Eritromicina base• Lincomicina• Meticilina• Penicilina G (I y

II)

Las penicilinas pueden sensibilizaral feto, la mayoria son descritas como seguras

Antimicrobianos probablemente seguros para el feto durante el embarazo (riesgo beneficio)

• Rifampicina (sangrado postnatal, vitamina K)

• Isoniacida (probablemente seguro)

• Etambutol(probablemente seguro)

• Pirazinamida(probablente seguro)

• Cloroquina(probablemente seguro

Clasificacion de la FDA antimicrobianoscategoria durante el embarazo

A- Estudios adecuados en mujeres embarazadas y no hay riesgosB- En estudios animales no hay riesgos, pero en los humanos no hay estudios adecuados o en estudios animales existe toxicidad pero en estudios de humanos no hay riesgo.C- En estudios animales hay toxicidad, los estudios en humanos son inadecuados, pero el beneficio del uso puede exceder el riesgoD- Evidencia de riesgo Humano, pero el beneficio del uso puede sobrepesarX.- Anormalidades fetales en el humano, el uso da mayor riesgo que beneficio

www.fda.gov/cder/ode4/preind, www.noah-health.org

Antimicrobianos Categoria AA- Estudios adecuados en mujeres

embarazadas y no hay riesgos

•No existen

Antimicrobianos categoria BB- En estudios animales no hay riesgos, pero en los humanos no hayestudios adecuados o en estudios animales existe toxicidad pero en

estudios de humanos no hay riesgo.

• Penicilinas • Penicilinas mas inhibidores de B lactamasa• Cefalosporinas • Aztreonam• Eritromicina• Azitromicina• Metronidazol• Vacomicina• Anfotericina B• Praziquantel• Didanosina• Famciclovir

Antimicrobianos categoria CC- En estudios animales hay toxicidad, los estudios en humanos son

inadecuados, pero el beneficio del uso puede exceder el riesgo.

GentamicinaMoxalactamImipenem cilastatinaClaritromicinaFluoroquinolonasSulfonamidasTrimetropinFluconazolItraconazolKetoconazolMebendazolMefloquinePentamidina

MebendazolMefloquinePentamidinaPyrimetaminaIsoniacidaRifampicinaDapsoneFoscarnetGamciclovirRimantadinaStavudineZalcitabinezidovudina

Antimicrobianos categoria DD- Evidencia de riesgo Humano, pero el beneficio del uso puede

sobrepesar

AmikacinaTetraciclinaNetilmicinaTobramicina

Estreptomicina

Antimicrobianos categoria XX.- Anormalidades fetales en el humano, el uso da mayor

riesgo que beneficio

• Quinina

Muchas gracias