Antipsicóticos y patología dual: ¿Existe el antipsicótico ideal? Fco Ignacio Mata Cala

En busca del antipsicótico perdido...

Fco ignacio Mata Cala

Introducción

Antipsicóticos y patología dual

¿Cuál es el antipsicótico ideal?

¿Cuál es el antipsicótico ideal?

¿Cuál es el antipsicótico ideal?

• PARTE I: Práctica

A. Búsqueda bibliográfica:

1. Antipsicóticos clásicos

2. Antipsicóticos atípicos

• PARTE II: Teoría

B. Sistema de recompensa cerebrales

C.Mecanismos de acción de los AP

Esquema

Metodología

• Revisión en PubMed (antipsychotic and dual disorder): 178 publicaciones

• Revisión mecanismos de acción neurobiológicos de los antipsicóticos y neurofisiopatología de trastornos adictivos.

Parte 1: Práctica Revisión bibliográfica

Problema en la parte práctica/ bibliografía

• Hum Psychopharmacol, 2008 vol. 23(5) pp. 417-24. Quetiapine decreases alcohol consumption, craving, and psychiatric symptoms in dually diagnosed alcoholics. Martinotti, G; y col.

• Los pacientes con patología dual son a menudo excluidos de los ensayos clínicos

• Por tanto no contamos con estudios doble ciego, controlados.

Antipsicóticos

• Antipsicóticos clásicos

• Antipsicóticos atípicos

Nuevos AP y neuroprotección

• Mol. Pharmacol., 2011 vol. 79(3) pp. 618-26. Targeting group II metabotropic glutamate (mGlu) receptors for the treatment of psychosis associated with Alzheimer's disease: selective activation of mGlu2 receptors amplifies beta-amyloid toxicity in cultured neurons, whereas dual activation of mGlu2 and mGlu3 receptors is neuroprotective. Caraci, F; y col.

• Agonista dual ortostérico de los receptores glutamatérgicos metabotrópicos 2 (mGlu2) y los receptores de mGlu3 se están desarrollando como nuevos agentes antipsicóticos desprovistos de los efectos adversos de los antipsicóticos convencionales y con capacidad de neuroprotección en cultivos neuronales expuestos a la proteina sintética P-amiloide.

Antipsicóticos clásicos Antipsicóticos y patología dual

Antipsicóticos clásicos

• J Clin Psychopharmacol, 2000 vol. 20(1) pp. 94-8. Effects of clozapine on substance use in patients with schizophrenia and schizoaffective disorder: a retrospective survey. Zimmet, SV; y col

• Desgraciadamente, los medicamentos antipsicóticos convencionales (típicos) no parecen reducir el consumo de sustancias e incluso pueden aumentarlo

Antipsicóticos clásicos

• Expert Opin Pharmacother, 2009 vol. 10(3) pp. 353-67. Pharmacotherapy of patients with schizophrenia and substance abuse. Wobrock, T; Soyka, M

• Revisión

• Resultados/Conclusión: Se encuentran leves ventajas para agentes antipsicóticos de segunda generación sobre los antipsicóticos convencionales con respecto a la mejoría de los síntomas psicopatológicos, reducción del craving, y una mayor reducción del consumo de sustancias. Estos hallazgos se derivan principalmente de estudios abiertos o series de casos.

Antipsicóticos clásicos y tabaco

• Am J Addict, vol. 20(5) pp. 462-7. Predictors of smoking severity in patients with schizophrenia and alcohol use disorders. Meszaros, y col.

• Esquizofrenia grave resistente al tratamiento, y el tratamiento antipsicótico convencional se asocia con un fuerte consumo de tabaco en los pacientes con esquizofrenia

Antipsicóticos atípicos Antipsicóticos y patología dual

Clozapina: ESQ y TUS

• J Clin Psychopharmacol, 2000 vol. 20(1) pp. 94-8. Effects of clozapine on substance use in patients with schizophrenia and schizoaffective disorder: a retrospective survey. Zimmet, SV; y col.

• Estudio retrospectivo de 58 pacientes tratados con clozapina, diagnosticados de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo y trastorno por consumo de sustancias. Más del 85% de los pacientes en tratamiento con clozapina disminuyeron su consumo de sustancias correlacionando fuertemente con la disminución en los síntomas clínicos globales.

Clozapina: ESQ y TUS• Schizophr Bull, 2006 vol. 32(4) pp. 637-43. Clozapine use and

relapses of substance use disorder among patients with co-occurring schizophrenia and substance use disorders. Brunette, MF; y col.

• Estudian 95 pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo + TUS durante 10 años de seguimiento (prospectivo).

• Los pacientes con clozapina (n = 25) eran mucho menos propensos a recaer en comparación con los de otros medicamentos antipsicóticos (n = 70): 8,0% vs 40,0 %, P = 0,003.

•CONCLUSIÓN: La clozapina debe ser considerada en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia y comorbilidad con trastornos por uso de sustancias.

Clozapina: nicotina, etanol, cocaína y THC

• Eur Addict Res, 2007 vol. 13(4) pp. 230-43. Antipsychotic drug treatment of schizophrenic patients with substance abuse disorders. San, L; y col.

• Revisión bibliográfica en MEDLINE, EMBASE y PsycLIT hasta nov-2006, con los términos: "esquizofrenia", "abuso de sustancias" y "antipsicóticos" .

• La mayoría de los estudios sugieren la eficacia de antipsicóticos atípicos, en particular, clozapina para los pacientes con ESQ + TUS.

• No hay ensayos controlados aleatorios que podrían proporcionar información más fiable

• creciente número de informes de casos, estudios abiertos, ensayos y estudios retrospectivos muestran una disminución en el consumo de cigarrillos, alcohol, cocaína y cánnabis

Clozapina vs risperidona y etanol

• Estudio prospectivo, naturalístico, que compara el efecto de la clozapina y la risperidona.

• Los pacientes tratados con clozapina fueron readmitidos en el hospital más tarde que los tratados con risperidona

• Tras dos años, el 75% de los pacientes tratados con risperidona ha sido admitido en el hospital, frente a sólo el 48% de los pacientes tratados con clozapina.

• Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry, 2008 vol. 32(4) pp. 984-8. Time to rehospitalization of clozapine versus risperidone in the naturalistic treatment of comorbid alcohol use disorder and schizophrenia. Kim, JH; Kim, D; Marder, SR

•CONCLUSIÓN: La clozapina debe ser considerada en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia y comorbilidad con trastornos por consumo de alcohol

Clozapina vs risperidona• 36 pacientes con ESQ+THC y

19 controles sanos asignados al azar a tratamiento con clozapina o risperidona.

• Al inicio y después de 4 s, se miden las respuestas cerebrales mediante imágenes de RMNf.

• clozapina mejor opción de tratamiento en pacientes con ESQ + THC que risperidona.

The effect of clozapine and risperidone on attentional bias in patients with schizophrenia and a cannabis use disorder: An fMRI study. Machielsen MW, Veltman DJ, van den Brink W, de Haan L. J. Psychopharmacol. (Oxford) 2014 Mar; [Epub ahead of print]

• clozapina: ⬇️ deseo y ⬇️ activación de la ínsula

Clozapina vs otros APA

• Antipsicóticos atípicos en pacientes con esquizofrenia y SUD

• No hay diferencia entre risperidona y olanzapina

• Clozapina: ventaja en la reducción de los síntomas psicóticos, así como en el abuso de sustancias.

!

• Curr Opin Psychiatry, 2012 vol. 25(3) pp. 194-200. Treatment of dual diagnosis disorders. Murthy, P; Chand, P

Clozapina

RISP = OLZ

• Hay pruebas de que quetiapina es beneficiosa respecto al uso de alcohol, cocaína y anfetaminas

Risperidona y cocaína• J Psychiatr Pract, 2006 vol. 12(5) pp. 306-11. Risperidone in cocaine-dependent patients with comorbid

psychiatric disorders. Albanese, MJ; Suh, JJ

• Los resultados de este estudio naturalístico sugiere que la risperidona es segura y bien tolerada en pacientes con dependencia de cocaína y enfermedad psiquiátrica comórbida. La risperidona puede ser eficaz para reducir el craving y el uso de cocaína.

Risperidona

!

• Se incluyen doce ensayos aleatorios, con 681 pacientes.

• En comparación con placebo, los antipsicóticos no reducen significativamente el consumo de cocaína, ni mejoraron la adherencia tratamiento

• La risperidona redujo ligeramente la tasa de abandonos en comparación con el placebo

• Referencia: Alvarez Y, Pérez-Mañá C, Torrens M, Farré M. Antipsychotic drugs in cocaine dependence: a systematic review and meta-analysis. J Subst Abuse Treat. 2013 Jul; 45(1):1-10.

• No hay evidencia para justificar el uso de fármacos antipsicóticos en la dependencia de cocaína

Risperidona: opiáceos y psicosis

• Dosis media: 4,5mg

• Estudio abierto, N=180.

• Bien tolerado, mejoría psicosis, baja del 39% al 18% el consumo de opiáceos a los 6m (Casas M, 2001)

Quetiapina y etanol• Hum Psychopharmacol, 2008 vol. 23(5) pp. 417-24. Quetiapine decreases alcohol

consumption, craving, and psychiatric symptoms in dually diagnosed alcoholics. Martinotti, G; y col.

• N: 28 pacientes tras desintoxicación se tratan con una dosis flexible de quetiapina oral, durante 16 s.

• RESULTADOS: 43% de los pacientes permanecen totalmente abstinentes de alcohol; 32% de los pacientes recaen, con una media de 15,4 días con consumo de alcohol. Disminución significativa de las puntuaciones Obsessive Compulsive Drinking Scale (OCDS), Visual Analogue Scale (VAS) for craving, Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) y n. de bebidas/día.

• Quetiapina disminuye el consumo de alcohol, craving y la intensidad de los síntomas psiquiátricos, manteniendo un buen nivel de tolerancia

Quetiapina: etanol y otras drogas• Front Psychiatry, 2011 vol. 2 pp. 22. Evolution of Substance use, Neurological and Psychiatric Symptoms in

Schizophrenia and Substance use Disorder Patients: A 12-Week, Pilot, Case-Control Trial with Quetiapine. Zhornitsky, S; y col.

• Estudio de casos/control.

Quetiapina y anandamida

• J. Psychopharmacol. (Oxford), 2008 vol. 22(3) pp. 262-9. Endogenous cannabinoids in patients with schizophrenia and substance use disorder during quetiapine therapy. Potvin, S; y col.

• 29 pacientes (24 completaron el tratamiento) con trastornos por uso de sustancias y esquizofrenia (SUD) fueron tratados con quetiapina durante 12 semanas.

• Los niveles de anandamida basales fueron significativamente mayores en pacientes, que en controles, resultado consistente con estudios que describen disfunciones del sistema cannabinoide endógeno en la esquizofrenia. El tto no provocó cambios en los niveles de anandamida

Aripiprazol: THC y etanol

• J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 2012 vol. 24(2) pp. E37. Use of aripiprazole in treatment of cannabis dependence in a patient presenting with Borderline Personality Disorder. Geoffroy, PA; y col.

• J Clin Psychopharmacol, 2007 vol. 27(5) pp. 519-20. Aripiprazole for relapse prevention and craving in alcohol-dependent subjects: results from a pilot study. Janiri, L; y col.

Parte 2: Teoría Sistemas de Recompensa Cerebral y mecanismo acción AP

• Hipótesis: ESQ + TUS = impulsividad ➡ disminución vol materia gris corteza prefrontal. Método: 4 grupos (ESQ+TUS, ESQ+NoTUS, NoESQ+NoTUS y NoESQ+TUS) Result.: ⬇ vol. materia gris en todos grupos de pacientes (salvo sanos), fund en ambos grupos con TUS. ESQ: ⬇ órbitofrontal lateral y temporal. TUS: ⬇ órbitofrontal medial, cingulada anterior y frontopolar. ESQ+TUS (⬇ cingulada anterior, frontopolar y parietal sup) que ESQ+NoTUS (Schiffer B, 2010)

• ESQ+TUS (⬇ materia gris corteza cingulada anterior, frontopolar y parietal sup)

Introducción

• J Clin Psychiatry, 2006 vol. 67 Suppl 7 pp. 31-5; quiz 36-7. Treatment of schizophrenia and comorbid substance abuse: pharmacologic approaches. Green, AI

• Se han introducido una serie de teorías para explicar el aumento de la tasa de abuso de sustancias en pacientes con ESQ y TUS. Estas teorías incluyen la idea de que el consumo de sustancias puede desencadenar los síntomas psicóticos en personas vulnerables y la idea de que las sustancias se utilizan para automedicar síntomas de la esquizofrenia. Se ha propuesto una hipótesis neurobiológica para explicar esta comorbilidad: El circuito de recompensa mesocorticolímbico subyace en trastornos por consumo de sustancias y en pacientes con esquizofrenia.

Clozapina: circuito recompensa cerebral

• J Clin Psychiatry, 2006 vol. 67 Suppl 7 pp. 31-5; quiz 36-7. Treatment of schizophrenia and comorbid substance abuse: pharmacologic approaches. Green, AI

• Los datos recientes sugieren que la clozapina y tal vez otros agentes AP atípicos pueden disminuir el consumo de sustancias en pacientes con esquizofrenia.

• Proponen que el efecto de la clozapina puede estar relacionado con su capacidad para disminuir la disfunción del circuito de recompensa del cerebro.

Interacciones AP

Interacciones AP

Interacciones AP

Interacciones AP

Interacciones AP

Conclusiones

• Inconclusas: Se necesitan más estudios

• AP clásicos evitarlos

• El de más eficacia y más complejo de pautar: Clozapina

• Menos interacciones: Paliperidona

• AP ideal en patología dual: Debe facilitar liberación DA en N.Acc?., pocas interacciones, pocos ES

• El AP ideal es contrario a lo que actualmente conocemos como AP cuyo mecanismo común es la r e d u c c i ó n D A e n s i s t e m a mesolímbico

Muchas gracias a todos los presentes

Y ahora me encantaría conocer sus opiniones y experiencia clínica sobre el uso de los distintos

antipsicóticos en patología dual