Antitermico en Pediatria1

116 An Pediatr Contin. 2006;4(2):115-24

AVANCES EN TERAPU TICAAntitrmicos en pediatraE. Castellarnau-Figueras

medir la temperatura en nios de cualquier edad son los decristal y mercurio; el lugar anatmico idneo es el recto en lospequeos y la cavidad oral en los mayores; la temperatura axi-lar es poco precisa; los termmetros ticos carecen de suficienteprecisin; y finalmente, en los recin nacidos son insuficienteslos datos sobre precisin y sensibilidad de la temperaturaaxilar2. Por tanto, el mtodo de referencia para la medicin dela temperatura corporal es el termmetro de mercurio por varectal, aunque en la prctica clnica diaria se acepta el uso deltermmetro electrnico en la cavidad oral o en la axila, asu-miendo el inconveniente de una subestimacin frecuente.La fiebre se asocia a una serie de sntomas y signos que, confrecuencia, es difcil distinguir si se deben a ella misma, a su

muestra que es un fenmeno termorregulado. En contraste, lahipertermia es una elevacin de la temperatura corporal que sedebe a un fracaso en los mecanismos de termorregulacin,donde el aumento de la temperatura se produce por un dese-quilibrio en el balance entre la produccin y la eliminacin decalor, con acumulacin de calor de origen exgeno (golpe decalor) o endgeno (esfuerzo fsico intenso), y el termostato hi-potalmico est en un punto de ajuste normal. Si fracasan losmecanismos termorreguladores, s es posible que se alcancentemperaturas superiores a 42 C1.El valor de la temperatura corporal depende del instrumento ydel lugar anatmico donde se realice la medida (tabla 1). Algu-nos estudios concluyen que los instrumentos ms precisos para

Tabla 1. Instrumentos y lugares anatmicos de medida de la temperatura corporal

Instrumento Descripcin Ventajas Inconvenientes

Termmetro de mercurio El mercurio posee un coeficiente de Precisin Tiempo de esperaexpansin menor que otros lquidos Facilidad de uso, prctico Riesgo de contaminacin y un bajo margen de error con una y sencillo ambientalsensibilidad del 97,7% = Amplia experiencia Riesgo lesiones por roturapatrn de oro

Termmetro digital Instrumento electrnico Facilidad de uso Baja precisinRapidez Precisa calibracin y homologacin

Coste elevado

Termmetro Dispositivos de papel o plstico Uso sencillo Baja sensibilidad y especificidadde un solo uso con bandas de cristal lquido Coste elevado

sensibles al calor

Termmetro Medida de la temperatura emitida Facilidad de uso Baja precisinpor infrarrojos por la membrana timpnica, reflejo Rapidez (un segundo) Gran variabilidad de valores

de la temperatura de la sangre. normales segn edad y fabricanteSe toma en el conducto auditivo Posible artefacto por cerumen externo o conducto auditivo externo tortuoso

Precisa calibracin y homologacinCoste elevado

Lugar anatmico Descripcin Ventajas Inconvenientes

Rectal Temperatura que ms se identifica Precisin Estrscon la temperatura central = Irritacin localpatrn de oro Riesgo de rotura, infeccin

y perforacin

Oral La temperatura en la zona Accesibilidad Riesgo de rotura en la cavidad oralsublingual se usa debido a que Sencillez Interferencia de lectura y resultados est irrigada por una arteria rama Vlida en nios mayores por alimentos o taquipneade la arteria cartidaEquivalencia a temperatura rectal:0,6 C

Axilar Equivalencia a temperatura rectal: Accesibilidad Amplia variabilidad0,5 C, pero puede haber Sencillez Mayor tiempo de estabilizacinvariaciones de hasta 2 C Interferencia afecciones

dermatolgicasErrores por mala colocacin

Timpnica Equivalencia a temperatura rectal: Accesibilidad0,6 C Sencillez

Rapidez (un segundo)

Cutnea o de superficie Accesibilidad Baja precisin e inexactitudSencillez Mtodo inadecuado por

interferencia con la perfusin cutnea

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causa o a los mediadores liberados durante la reaccin febril(tabla 2). En el nio sano febril estos efectos tienen escasa tras-cendencia clnica y, generalmente, son bien tolerados.

Modalidades de tratamiento sintomticode la fiebreMtodos fsicos para tratar la fiebre

Como parte del tratamiento de la fiebre se han usado tradicio-nalmente mtodos de enfriamiento corporal externo muy di-versos3,4. stos reproducen los cambios que el organismo poneen marcha de forma natural por interaccin con el medio ex-terno para asegurar su regulacin trmica. Son medidas que,junto al tratamiento farmacolgico, se aplican para mejorar latolerancia del paciente a la fiebre.

Eficacia y efectividadLa eficacia de los mtodos fsicos para tratar la fiebre no es cla-ra y no parece ofrecer ventajas, especialmente cuando se loscompara con los frmacos antipirticos comunes5, por lo quesu uso es controvertido. El efecto antipirtico de las medidasfsicas es limitado, ya que aunque con ellas se consigue un des-censo rpido inicial de la temperatura, ste es de breve dura-cin, seguido de un rebote con rpida vuelta a la temperaturaoriginal o a una mayor. Esto se debe a que la disminucin detemperatura cutnea es detectada por el termostato hipotal-mico y consecuentemente ste activa mecanismos fisiolgicospara recuperar la temperatura corporal. Adems de ser menoseficaces que los frmacos antipirticos para reducir la tempera-tura causan ms molestias3, con lo que la disminucin de tem-peratura se produce a expensas de una importante incomodi-dad para el paciente.La nica medida que ha sido objeto de estudios cientficos hasido el bao tibio con esponja. Una revisin Cochrane no en-cuentra datos suficientes para demostrar o refutar la efectividadde los mtodos fsicos para normalizar la temperatura y con-cluye que hay pocas pruebas provenientes de 3 ensayos peque-os de que la aplicacin de paos hmedos tenga un efecto an-tipirtico; adems esto se observ en nios que ya habanrecibido paracetamol3.

IndicacionesMientras que constituyen el tratamiento bsico en la hiperter-mia no febril, situacin en la que el termostato hipotalmicono est elevado, en el tratamiento de la fiebre de causa infec-ciosa las medidas fsicas tienen un papel secundario, comple-mentario y de escaso alcance.En general, en el tratamiento rutinario del nio febril, slo re-sultan aconsejables medidas simples como mantener un am-biente trmico neutro o templado (21-22 C) y ventilado (re-frescar el aire ambiente) y retirar el exceso de ropa de vestir yde cama. Los baos tibios con esponja no son efectivos por ssolos, pero pueden considerarse en situaciones inusuales, comotemperatura superior a 41 C, en las que el descenso trmicorpido es deseable, siempre asociados a un frmaco antitrmi-co, y respetando el confort del nio. La utilidad de otras medi-das, en particular los baos de agua fra, se pone en duda debi-do a sus inconvenientes. No se deben utilizar paos o friegascon alcohol.

Tabla 2. Signos y sntomas asociados a la fiebre

Sntomas y signos derivados de los mediadores liberados

Malestar general, apata, anorexia, somnolencia

Cefalea

Artralgias y mialgias

Nuseas y vmitos cetonmicos

Sntomas y signos secundarios a la repercusin de lafiebre sobre rganos y sistemas

Cardiovascular. Aumento del gasto cardaco y de lafrecuencia cardaca para proveer a los tejidos del excesode oxgeno que precisan. Se traduce en: aumento de lavelocidad circulatoria, pulso saltn e irregular,vasoconstriccin inicial y vasodilatacin endefervescencia

Respiratorio. El aumento de temperatura estimula el centrorespiratorio y causa aumento de la frecuencia respiratoria(hiperventilacin, polipnea) y de la profundidad(batispnea), que puede conducir a alcalosis respiratoria.El aumento de la actividad respiratoria sirve para eliminarparte del calor y es estimulado por el aumento detemperatura de la sangre que irriga el centro respiratorio

Neurolgico. La fiebre puede causar convulsiones febriles yalteracin del nivel de consciencia, tipo depresin(estupor, obnubilacin) o excitacin (delirio). La prdidade consciencia es casi constante a partir de los 42 C,rasgo excepcional en la fiebre fuera de la hipertermia, yla supervivencia excepcional a partir de los 43 C

Metabolismo. La tasa metablica aumenta un 10-15% porcada grado de elevacin de temperatura, con mayorconsumo energtico y gluconeognesis heptica ymuscular. Existe tambin: aumento del catabolismoproteico, con prdida de masa muscular, y liplisis concetosis (tendencia a la acidosis) y prdida de peso

Equilibrio hidroelectroltico y cido-base. La elevacin de latemperatura produce una prdida insensible de agua porel sudor. Esto est influido por el grado de fiebre, lahiperventilacin, la humedad y la temperatura ambiente.En fases iniciales aparece una alcalosis respiratoria y enfases finales se puede producir una acidosis metablica

Renal. La orina es escasa (oliguria) y concentrada(hiperconcentracin) ya que el agua se pierde por otrasvas como el sudor. Puede conducir a deshidratacin,deplecin de sodio e insuficiencia renal prerrenal, a loque puede contribuir la falta de ingesta de lquidos poranorexia. Aparece azouria y proteinuria

Inmunolgico/hematolgico. La fiebre acta potenciando laaccin bactericida y fagocitaria de las clulas del sistemainmunitario, y disminuyendo la disponibilidad denutrientes necesarios para el crecimiento y desarrollo delos grmenes invasores y aumentando la sntesis yliberacin de mediadores de la respuesta inflamatoria.Adems puede causar anemia, leucocitosis, aumentoreactantes fase aguda y de inmunoglobulinas

Disfuncin multiorganica. Temperaturas corporales centralessuperiores a 42 C producen disfuncin multiorgnica

Las indicaciones aceptadas para el uso de medidas fsicas parael tratamiento de la fiebre en los nios, siempre respecto a me-didas no agresivas y usadas junto a tratamiento antitrmico far-macolgico, son:

Fiebre en lactantes y nios pequeos. Fracaso de la monoterapia con frmacos antitrmicos. Fiebre alta superior a 40-41 C. Convulsiones febriles. Nios con enfermedades de base con riesgo de descompen-sacin. Intolerancia o alergia a frmacos antipirticos.

Mtodos farmacolgicos para tratar la fiebre

Los frmacos antipirticos son capaces de reducir la fiebre sindisminuir la temperatura corporal normal y, a diferencia de losmtodos fsicos, actan principalmente sobre los mecanismosde regulacin central de la temperatura corporal. Adems de suefecto antipirtico, poseen efecto analgsico, y algunos de ellosefecto antiinflamatorio y antiagregante plaquetario. Los antipi-rticos actualmente disponibles son mltiples, aunque no todosellos son adecuados para uso peditrico, y los ms usados enpediatra en nuestro medio son el paracetamol y el ibuprofeno,seguidos por el cido acetilsaliclico (AAS). El paracetamol y elibuprofeno son especialidades farmacuticas dispensables sinreceta mdica; recientemente se requiere de sta para el uso delAAS como antitrmico en nios. Estos frmacos dieron lugara ms de 20 millones de prescripciones en el ao 2003, en elcual el tratamiento con paracetamol era predominante en el ni-o, con cerca de dos terceras partes de las prescripciones mdi-cas; el ibuprofeno represent alrededor del 25% del total de lasprescripciones de antipirticos en el nio pero su uso ha pro-gresado considerablemente en los ltimos aos; y al contrario,el uso de AAS en el nio ha disminuido significativamente amenos de un 5%.

ClasificacinLos frmacos analgsicos, antipirticos, los antiinflamatoriosno esteroideos (AINE), son un grupo de agentes de estructuraqumica diferente que tienen como efecto primario inhibir lasntesis de prostaglandinas, mediadoras de la fiebre, el dolor yla inflamacin, mediante la inhibicin de la enzima ciclooxige-nasa. Estos frmacos comparten acciones farmacolgicas yefectos indeseables semejantes. El AAS es el prototipo del gru-po con el cual los distintos agentes son comparados. No todoslos AINE estn autorizados para usarlos como antitrmicos,slo el AAS, el paracetamol, el ibuprofeno, el naproxeno y elmetamizol.

FarmacodinamiaLa inhibicin de la sntesis de prostaglandinas parece ser elprincipal mecanismo de accin. La mayora son inhibidores re-versibles y competitivos de la ciclooxigenasa, mientras que elAAS es un inhibidor irreversible. Ejercen sus efectos bloque-ando diferentes puntos de la va qumica que produce la fiebre.Mientras que el AAS y el ibuprofeno ejercen sus efectos en lava central (en el cerebro) as como la perifrica (en otras partesdel cuerpo), se cree que el paracetamol slo acta sobre la vacentral.



FarmacocinticaEn general, todos los AINE se absorben completamente porva oral. Tienen escasa dependencia del aclaramiento hepticoy del metabolismo de primer paso heptico. Se unen con altaafinidad a la albmina; el de menor unin es el paracetamol, ytienen un volumen de distribucin pequeo. El paracetamol, elibuprofeno y el AAS pertenecen al grupo de AINE de vidamedia corta, con menos de 6 h de eliminacin.

Efectos farmacolgicos

Efecto antipirtico. Reducen la temperatura elevada mientrasque la temperatura corporal normal es slo suavemente afecta-da. La disminucin de la temperatura generalmente se relacio-na con un incremento en la disipacin del calor causado por lavasodilatacin perifrica y puede acompaarse de sudacinprofusa. Se inicia a partir de la primera hora de la administra-cin, alcanza su mximo (1-2 C) a las 2 h y se prolonga a 3-3,5 h (AAS), 4-4,5 h (paracetamol), 6 h (ibuprofeno) y 8 h(naproxeno).Otros efectos. Analgsico, antiinflamatorio, antiagregante pla-quetario y vascular.

Efectos adversosLos frmacos antipirticos estn implicados con frecuencia enreacciones adversas, alergia y fenmenos de intolerancia medi-camentosa6. El riesgo de toxicidad es mayor cuando se usanvarios frmacos combinados o alternos7. Un argumento encontra de tratar la fiebre son aquellas situaciones en las que losefectos adversos asociados a los antipirticos superan los bene-ficios de reducir la fiebre8.

Paracetamol. Carece de los efectos indeseables de los AINE, es-pecficamente a nivel gastrointestinal y renal, y presenta ademsun bajo riesgo de interacciones medicamentosas por su escasaunin a protenas plasmticas. Los principales efectos adversosson7: toxicidad heptica, por sobredosis nica (dosis > 150mg/kg), tras dosis diarias recomendadas, supra o subteraputi-cas en tomas repetidas, por errores de administracin, o por ad-ministracin concomitante de varios frmacos que contenganparacetamol9; reacciones de hipersensibilidad y alergia, y trom-bopenia, ambas raras. Una evidencia cada vez mayor demuestrala potencial hepatotoxicidad en los nios producida por dosisteraputicas o incluso mltiples dosis subteraputicas de parace-tamol, un frmaco por otra parte considerado muy seguro10. Lahepatotoxicidad se asocia, sobre todo, a malnutricin y a pa-cientes menores de 2 aos con vmitos, diarrea y pobre ingestade lquidos, con dosis de paracetamol 90 mg/kg/da.

Ibuprofeno. Aunque se ha confirmado su perfil de seguridad,posee los efectos adversos de los AINE11,12, pero menores queel AAS. Sus principales efectos indeseables son: gastrointesti-nales, los ms frecuentes la acidez, la dispepsia, el dolor abdo-minal, las nuseas, los vmitos y la diarrea, mientras el riesgode hemorragia digestiva y de ulceracin esofgica es bajo; losrenales, siendo la nefrotoxicidad muy rara en nios, pero ladeshidratacin, especficamente en caso de gastroenteritis, y lapresencia de un terreno particular (insuficiencia renal debutan-te, rin nico) son factores favorecedores; los hematolgicos,con riesgo de alargamiento del tiempo de hemorragia por inhi-

gravedad de sta. La terapia antipirtica puede enmascarar lossntomas tpicos del desarrollo de la enfermedad creando unafalsa sensacin de mejora clnica, retrasar el diagnstico y portanto la terapia causal.El uso sistemtico de antitrmicos puede contribuir a perpe-tuar la ansiedad y preocupacin de los padres ante la fiebre de-nominada fobia a la fiebre. sta procede de actitudes de pro-fesionales de la salud, de la publicidad extensa de compaasfarmacuticas y de la creencia de la sociedad de que los niosno pueden estar enfermos. Este miedo indebido a la fiebre escomn y ha conducido a un tratamiento excesivo y agresivo,que incluye tratar a nios con temperaturas inferiores a 38 C,despertar a nios que duermen para administrarles antitrmi-cos y utilizar mtodos fsicos que son ineficaces y producen in-comodidad. En un estudio, el 58% de los padres defina fiebresrectales < 39 C como altas; el 16% pensaba que si no se trata-ban podran llegar a 43 C, y la mitad pensaba que producalesiones cerebrales permanentes23. La AAP realiz un estudioentre sus miembros pediatras en el que se constat que 2 de ca-da 3 profesionales crean que la fiebre en s misma poda poneren peligro la vida de los nios; el 25% citaba la muerte y el da-o cerebral como complicaciones potenciales de una fiebre de40 C; casi el 75% recomendaba siempre o a menudo trata-miento para la fiebre, y las dos terceras partes para temperatu-ras rectales < 39 C24.Los AINE, entre los que se incluyen los antitrmicos, son losfrmacos de mayor dispensacin actual, tanto por prescripcinmdica como por automedicacin, y se expenden grandes can-tidades por ao. Su uso generalizado, incorrecto y excesivocomporta un gasto econmico farmacutico considerable. EnEE.UU. se considera que el coste del tratamiento con paraceta-mol es sustancial por los repetidos episodios febriles en los ni-os y que adems puede resultar extremo para las familias mspobres.

Eficacia y efectividadLa respuesta teraputica a los antitrmicos no es la misma encada individuo. Se han realizado pocos estudios donde se valo-ren los factores predictivos de la eficacia de la respuesta tera-putica. Parece ser que la mayor superficie corporal relativa a lamasa corporal es un factor de proteccin respecto de la res-puesta antitrmica ya que facilita la prdida calrica. Asimis-mo, la edad es un factor de riesgo con respecto a la respuestaantitrmica de manera que los nios mayores obtienen meno-res disminuciones de la temperatura que los ms pequeos, ytambin parece que la respuesta es mayor en fiebres elevadas.Los antipirticos se prescriben comnmente en los nios confiebre a pesar de una evidencia mnima de ventaja clnica. Unarevisin Cochrane21 que tiene como objetivo evaluar los efec-tos del paracetamol para tratar la fiebre, las convulsiones febri-les y la resolucin de los sntomas asociados, no demuestra nin-guna evidencia directa convincente de que el paracetamol seaeficaz para reducir la fiebre o prevenir las convulsiones febrilesen los nios. Esto no significa que el paracetamol sea ineficaz,sino que no se ha demostrado ms eficaz comparado con elplacebo o los mtodos fsicos para reducir la fiebre y el riesgode convulsiones febriles. En cambio, algunos ensayos muestranuna modesta mejora en la actividad y el estado de alerta en losnios tratados con paracetamol22. El ibuprofeno suele percibir-se por los padres como ms efectivo que paracetamol25, lo que

bicin reversible de la funcin plaquetaria, y tambin neutrope-nia y anemia hemoltica; los infecciosos, en cuanto a que algu-nas publicaciones no permiten descartar el papel favorecedorde los AINE en el agravamiento de infecciones graves de lapiel y los tejidos blandos en caso de varicela; y otros, como re-acciones alrgicas cutneas, afectacin cutnea severa (sndro-me de Stevens-Johnson, sndrome de Lyell), toxicidad hepti-ca, ambliopa txica, etc.

cido aceltilsaliclico. La inhibicin de las ciclooxigenasas es ca-susante de la mayora de los efectos adversos, especficamente anivel gastrointestinal, renal y alrgico. Adems, es necesario re-cordar la aparicin eventual de los siguientes efectos adversos:principalmente, el sndrome de Reye13 ya que el uso de AASen el nio est significativamente asociado a la aparicin de es-te sndrome potencialmente mortal en un contexto de enfer-medad viral, especficamente por virus de la influenza y varice-la; hematolgicos, por efecto de la inhibicin irreversible de laciclooxigenasa plaquetaria, que alarga marcadamente el tiempode hemorragia; y un riesgo mucho ms frecuente asociado alAAS, la toxicidad aguda (intoxicacin saliclica)14, que aparececon una dosis nica > 120 mg/kg.

Otro aspecto que se debe considerar es el riesgo de intoxicacio-nes medicamentosas asociado al uso de frmacos antitrmicos.De los frmacos antipirticos de mayor uso en pediatra, el pa-racetamol es el que ocasiona un mayor nmero de intoxicacio-nes en nios en nuestro medio15,16 y no debe desdearse suimportancia por la escasa trascendencia clnica que habitual-mente presentan, ya que adems puede estar subestimada si lossntomas son inespecficos, por lo que tanto el diagnstico co-mo el tratamiento de sta pueden retrasarse en los casos de to-xicidad no intencionada. La proporcin de intoxicaciones gra-ves tambin es mayor con paracetamol que con ibuprofeno yAAS, y su mortalidad no es despreciable17. La AsociacinAmericana de Pediatra (AAP) define las situaciones y condi-ciones que pueden contribuir a la toxicidad del paracetamol,rechaza la alternancia de antitrmicos y recomienda estrategiaspreventivas para reducir la incidencia de intoxicaciones7. Elibuprofeno ocupa el tercer lugar en las intoxicaciones por anti-trmicos en nuestro medio15, aunque segn datos recientes delInstituto Nacional de Toxicologa podra situarse en segundolugar. Los autores coinciden en la baja incidencia de intoxica-ciones graves por ibuprofeno. El uso de AAS ha descendidonotablemente en pediatra desde que en 1980 se alertase sobresu posible relacin con el sndrome de Reye13. Esto puede jus-tificar que la incidencia de intoxicaciones infantiles por AAS sevaya reduciendo de forma progresiva con los aos18.Se sugiere que el tratamiento con frmacos antipirticos tieneun efecto perjudicial sobre el desenlace de la enfermedad febril,ya que por una parte podra aumentar la mortalidad en infec-ciones severas19, y por otra prolongar la replicacin viral, dete-riorar la respuesta de los anticuerpos a la infeccin viral y alar-gar as la enfermedad20. An as, actualmente no existen datoscon un nivel de prueba suficiente para sostener la hiptesis deque la fiebre deba ser respetada21 y en los nios la administra-cin de frmacos antipirticos no parece prolongar la enferme-dad ni agravar su curso22.La fiebre es un signo clnico importante para el diagnstico yaque objetiva una enfermedad presente y nos da una idea de la



4. La dipirona magnsica o metamizol no es recomendable ac-tualmente como antipirtico en nios por su riesgo de reaccio-nes de hipersensibilidad txico-alrgicas del tipo urticaria yshock, alteraciones del metabolismo neuronal, y sobre todo, dealteraciones hematolgicas tipo agranulocitosis.5. El naproxeno es otro frmaco que puede ser utilizado comoantitrmico, aunque existe poca experiencia de uso en pedia-tra.

Utilizacin racional de antitrmicosen pediatra

Objetivos del tratamiento de la fiebre

Es fundamental determinar el origen de la fiebre, porque espreferible tratar la causa antes que el sntoma, puede conducir aun tratamiento etiolgico especfico, y adems puede aportarelementos importantes en la decisin del tratamiento sintom-tico identificando, por ejemplo, una contraindicacin eventuala uno u otro antipirtico. Una vez establecido el diagnsticoetiolgico de la fiebre, el pediatra debe decidir si es necesario ytil tratar la fiebre.Actualmente se cuestiona la conveniencia de un tratamientoantitrmico sistemtico, ya que la fiebre no es ms que un sn-toma, no entraa complicaciones graves, y los antitrmicos noson tiles para el tratamiento preventivo de las convulsiones fe-briles. Pero la fiebre alta se asocia a disconfort e incomodidad,que puede ser importante sobre todo en el nio pequeo, porlo que su alivio estara justificado. As, el objetivo del manejode la fiebre en el nio (tabla 3) ha pasado a ser la mejora delconfort, ms que una bsqueda sistemtica de la apirexia, y dehecho no existe evidencia de que el beneficio del tratamientode la fiebre sea otro que asegurar el confort del nio31.

Consideraciones en el tratamiento de la fiebreEn general, debemos tratar la fiebre cuando es sintomtica oconstituye por s misma un riesgo cierto o posible, por la posi-bilidad de complicar una enfermedad subyacente, as comocuando el beneficio de los frmacos antipirticos sea mayor quesus potenciales riesgos. El uso racional de antitrmicos debebasarse en una serie de consideraciones extradas de las eviden-cias actuales sobre el tratamiento de la fiebre en el nio:

1. No existen actualmente pruebas suficientes para sostener lahiptesis de que la fiebre debe respetarse siempre21 ya que nin-gn estudio clnico en seres humanos apoya el efecto benefi-cioso de la fiebre, aunque algunos autores defienden que tratar-la podra afectar de manera negativa al desenlace de laenfermedad19,20 por ser un mecanismo de defensa del organis-mo frente a las infecciones, y adems en los nios la adminis-tracin de frmacos antipirticos no parece prolongar la enfer-medad ni agravar su curso22. Por otra parte, la fiebre por smisma no ha demostrado ser perjudicial para los seres huma-nos, salvo que alcance temperaturas superiores a 42 C (excep-cional fuera del contexto de la hipertermia) o que coexistan de-terminadas circunstancias clnicas (enfermedades de base), porlo que la supresin de la fiebre mediante antitrmicos no debeser una prctica de rutina21,32.2. El tratamiento de la fiebre presenta ventajas obvias en el sen-tido de minimizar el malestar del nio y evitar el efecto debili-

probablemente se deba a que su capacidad antiinflamatoria ysu mayor techo analgsico consiguen aliviar el malestar generalen mayor medida, pues ambos frmacos reducen la temperatu-ra de forma muy similar.Cantidad de estudios comparan la eficacia antipirtica entrelos frmacos, la mayora de ellos comparan paracetamol fren-te a ibuprofeno. La eficacia del paracetamol y el ibuprofenodepende de la dosis; se consideran equivalentes 15 mg/kg/6 hde paracetamol y 10 mg/kg/6 h de ibuprofeno. Los resultadosconcluyen que ambos frmacos son equivalentes en eficacia,aunque algunos destacan una discreta superioridad del ibu-profeno frente al paracetamol, con una mayor rapidez en lainstauracin y la permanencia del efecto antipirtico, ventajaque no puede actualmente afirmarse teniendo en cuenta ladiversidad de metodologas recogidas en estos estudios26. Encuanto a la eficacia comparativa entre otros antitrmicos exis-ten menos estudios controlados, pero algunos concluyen que:1) en trminos de eficacia, no existen diferencias significati-vas entre el paracetamol y el AAS, si bien la duracin de laaccin antipirtica del paracetamol parece ser ms corta quela del AAS en pacientes con una temperatura rectal > 39,9C; 2) la eficacia del metamizol, el ibuprofeno y el paraceta-mol tambin es comparable, aunque el ibuprofeno y el meta-mizol logran una mayor disminucin de la temperatura que elparacetamol, y el efecto del metamizol tras 6 h es ms pro-longado27; 3) igualmente, la eficacia del paracetamol, el ibu-profeno y el AAS es similar28. En conclusin, se puede consi-derar que el paracetamol, el ibuprofeno y el AAS, utilizados ala posologa recomendada, tienen una eficacia similar. Encambio, el perfil de efectos adversos de los 3 frmacos difieresensiblemente, lo que hace de ello un criterio de eleccin de-terminante.Algunos clnicos tratan la fiebre para prevenir las convulsionesfebriles en nios susceptibles, pero no existe ninguna evidenciade la eficacia de los antitrmicos en la prevencin de la inci-dencia y la recurrencia de las convulsiones febriles21,25,29,30.

IndicacionesEl tratamiento con frmacos antitrmicos debe estar en lo po-sible basado en la evidencia y adems, hay que establecer el deeleccin y sus alternativas, en funcin de su eficacia antipirticay de su seguridad.

1. En aquellos casos en que est justificado el empleo de unfrmaco antipirtico, la eleccin ms razonable es el paraceta-mol, por su eficacia y seguridad demostradas.2. Como alternativa vlida y eficaz, el ibuprofeno, por su pro-longada accin antipirtica y su margen de seguridad, con efec-tos adversos menores que el AAS y sin el riesgo de sndromede Reye; aunque segn algunos estudios sera ms eficaz, enotros ha resultado ser similar al paracetamol. Es til en niosen quienes no se obtiene el efecto antipirtico deseado con elparacetamol, en los casos en que se precise una accin antipir-tica y antiinflamatoria con efecto prolongado, en pacientes on-colgicos y en aquellos que desarrollen reacciones de idiosin-crasia o hipersensibilidad al paracetamol.3. El ASS debe reservarse por su ya comentada asociacin alsndrome de Reye, de muy baja incidencia pero grave, y sobretodo por el riesgo de intoxicacin saliclica, ms grave y fre-cuente.





Tabla 3. Estrategia prctica del tratamiento sintomtico de la fiebre en el nio

Consideraciones iniciales

La fiebre en el nio no representa por s misma, salvo casos particulares y excepcionales, un peligroTras la bsqueda de su causa, el manejo de una fiebre superior a 39 C rectal o 38,5 C axilar conduce a un tratamiento sintomticopara mejorar el confort del nio

Recomendaciones generales

Medidas fsicas. En general, en el tratamiento rutinario del nio febril, slo resultan aconsejables medidas simples como retirar el excesode ropa de vestir y de cama, mantener un ambiente trmico neutro o templado (temperatura ambiental de unos 21-22 C) y ventilado(refrescar el aire ambiente)

Los baos tibios con esponja no son efectivos por s solos. Pueden considerarse en situaciones inusuales como temperatura > 41 C,siempre asociados a un frmaco antitrmico

Ubicacin. El lugar ms adecuado para el nio febril, sin afeccin grave, es su casa. Si el nio se encuentra bien se recomienda reposorelativo pero no tiene por qu estar en la cama. Parece prudente que el nio no acuda al colegio o a la guardera hasta que latemperatura permanezca normal durante 24 h y se conozca la etiologa de la fiebre

Hidratacin. Es necesario asegurar un aporte adecuado de lquidos adicionales por va oral, en pequeas tomas, a los lactantes, y enfuncin de la sed, a los nios mayores, especialmente frescos y azucarados

Nutricin. Es preciso un aporte suplementario de hidratos de carbono, por ejemplo en forma de bebidas azucaradas, y tambin esfundamental mantener una nutricin adecuada, con tomas de alimentacin fraccionada, es decir frecuentes y en poca cantidad, deaquellos alimentos que el nio prefiera

Estas medidas simples contribuyen a limitar el ascenso de la temperatura, a aumentar la eficacia del tratamiento farmacolgico y amantener una hidratacin correcta. El resto de los medios fsicos, como el bao a 2 C por debajo de la temperatura corporal, no estil y va en contra del objetivo principal del tratamiento de la fiebre que es la lucha contra el disconfort del nio. No se debe utilizarpaos o friegas de alcohol

Tratamiento antitrmico o farmacolgico

Escoger el frmaco de primera eleccin en funcin de las contraindicaciones, las precauciones particulares, las interacciones y los efectos secundarios, respetandoestrictamente las medidas de empleo

Paracetamol Ibuprofeno cido acetilsaliclico (AAS) Metamizol

Eleccin Primera eleccin1 Alternativa vlida2 Uso no justificado3 Uso no justificado3

Precauciones Evitar en varicela Evitar en varicela e influenza Hipersensibilidad a pirazolonasRiesgo de insuficiencia (riesgo Reye) Reacciones cruzadas

renal en nios con Riesgo de insuficiencia Alergias a los salicilatoshipovolemia (GEA, renal en nios con Porfiria agudavmitos, etc.) o una hipovolemia (GEA, Deficiencia de glucosa-6-fosfato-enfermedad renal vmitos, etc.) o una deshidrogenasapreexistente enfermedad renal preexistente Agranulocitosis

Asma bronquial Asma bronquial Aplasia medular< 6 meses Deficiencia de

6-fosfato-deshidrogenasa

Contraindicaciones Hipersensibilidad Hipersensibilidad a AINE Hipersensibilidad a AINE Inestabilidad hemodinmica o al paracetamol Insuficiencia renal Insuficiencia renal grave shock

Insuficiencia lcera gastroduodenal lcera gastroduodenal Hipotensin arterialheptica Insuficiencia heptica Insuficiencia heptica grave Anemia

Insuficiencia cardaca Insuficiencia cardaca grave Asma bronquialLupus eritematoso sistmico Ditesis hemorrgica Insuficiencia hepticaDitesis hemorrgica Metotrexato Insuficiencia renal

Insuficiencia cardacalcera pptica

(Contina en la pgina siguiente)

3. No hay un umbral de temperatura en particular para iniciarel tratamiento antipirtico, ya que muchos nios toleran fiebresaltas sin parecer enfermos mientras que otros se muestran irri-tables e inquietos con incluso febrcula, pero la mayora de losautores lo recomiendan cuando la temperatura supera los 39C rectales o 38,5 C en la axila32.

tante del incremento del ndice metablico inducido por la fie-bre en ausencia de una adecuada ingesta de protenas, lquidosy electrolitos28,33. Los inconvenientes del tratamiento de lafiebre se refieren sobre todo al riesgo de toxicidad y de reac-ciones adversas de los antitrmicos, nada despreciable y subes-timado6-17.



Tabla 3. Estrategia prctica del tratamiento sintomtico de la fiebre en el nio (continuacin)

Verificar que el nio no ha absorbido ya el mismo antipirtico bajo una u otra forma

Prescribir el frmaco antipirtico a una dosis eficaz, respetando las posologas siguientes:

ParacetamolVa oral: 60 mg/kg/da, en 4 o 6 tomas = 15 mg/kg/6 h o 10 mg/kg/4 h4.Va rectal: dosis inicial de 40 mg/kg seguida de 20-30 mg/kg/4-6 h5. Mximo diario: 90 mg/kg/daVa intravenosa (propacetamol): 15-20 mg/kg/6 h.

IbuprofenoVa oral: 20-30 mg/kg/da, en 3 o 4 tomas = 6,5-10 mg/kg/8 h o 5-7,5 mg/kg/6 h6. Mximo diario: 40 mg/kg/da

AASVa oral: 60 mg/kg/da, en 4 o 6 tomas = 15 mg/kg/6 h o 10 mg/kg/4 h.Va rectal: 20-25 mg/kg/4-6 h5 Mximo diario: 80 mg/kg/daVa intravenosa (acetilsalicilato de lisina): 20 mg/kg/6 h

MetamizolVa oral: 10-20 mg/kg/6-8 h. Va rectal: 20-40 mg/kg/6 h5 Mximo diario: 2 g/dosisVa intravenosa: 20-40 mg/kg/6-8 h

No prescribir ms que un frmaco antipirtico

Ningn estudio ha demostrado el inters de una alternancia o asociacin sistemtica de frmacos antitrmicos por lo que esta prcticadebe ser evitadaFracaso de la monoterapia antitrmica: que la temperatura ascienda de nuevo tras el paso del efecto antipirtico no es un fracaso, yaque el tratamiento antitrmico solo es paliativo-sintomtico y no curativo. Una fiebre refractaria y mal tolerada, a pesar de untratamiento correcto durante al menos 24 h, precisa:

Primero, una revaloracin mdica del foco de la fiebre para ver si la solucin es el tratamiento etiolgico de la enfermedad febrilcausante

Segundo, plantearse si la dosis es adecuada y/o si la frecuencia es ptima. La dosis media de 20 mg/kg/da (5 mg/kg/6 h) deibuprofeno recomendada para el tratamiento de la fiebre, est siendo considerada errneamente como dosis mxima diaria,mientras que sta se ha establecido en 40 mg/kg/da (10 mg/kg/6 h). La seguridad del ibuprofeno, incluso a 40 mg/kg/da, seha constatado en numerosos estudios en los que ha sido administrado en tratamientos tanto de corta como de larga duracin.Asimismo, acortar el intervalo de administracin entre dosis de ibuprofeno a 4 h, en caso de ser necesario, tampoco supone unriesgo adicional para los nios, ya que no superara la dosis mxima, en caso de administrar dosis de 7 mg/kg en cada toma, yraramente se precisar acortar el intervalo de administracin a 4 h en ms de 1 o 2 ocasiones, en el caso de utilizar dosis de 10mg/kg/toma

Tercero, valoracin de sustitucin de un antitrmico por otro Y por ltimo, se aconseja considerar el tratamiento coadyuvante con mtodos fsicos, aunque su eficacia es controvertidaInformacin a los padres o cuidadores del nioDespus de la prescripcin es indispensable explicar las recomendaciones a los cuidadores, especificndolas por escritoExplicar a los padres los riesgos reales asociados a la fiebre, que son bastante menores que los temidos por ellos, que la fiebre esuna respuesta natural del organismo y no una amenaza en s mismaDar instrucciones de posibles signos o sntomas que pueden aparecer en el curso de la enfermedad febril y que se deben vigilarexhaustivamente para revaluar al nio

1En aquellos casos en que est justificado el empleo de un frmaco antipirtico, la eleccin ms razonable es el paracetamol por va oral, por su eficacia y seguridaddemostradas.2til en nios en quienes no se obtiene el efecto antipirtico deseado con el paracetamol, cuando se precise una accin antipirtica y antiinflamatoria con efectoprolongado, en pacientes oncolgicos, o que desarrollen reacciones de idiosincrasia o en casos de hipersensibilidad al paracetamol.3El uso como antipirticos no se justifica, ya que son remplazables por otros ms seguros y de eficacia comparable. El AAS debe reservarse por su asociacin alsndrome de Reye, de muy baja incidencia pero grave, y sobre todo por el riesgo de intoxicacin saliclica, ms grave y frecuente. El metamizol no es recomendableactualmente como antipirtico en nios por su riesgo de reacciones de hipersensibilidad txico-alrgicas del tipo urticaria y shock, alteraciones del metabolismoneuronal, y sobre todo, de alteraciones hematolgicas tipo agranulocitosis.4Puede administrarse 25 mg/kg como dosis nica inicial.5No recomendada por irritacin local y absorcin errtica.6En caso de necesidad puede administrarse cada 4 h.



4. A pesar de la ausencia de evidencia confirmada de que eltratamiento antitrmico puede enmascarar signos y sntomasde una infeccin grave subyacente, la falsa sensacin de segu-ridad que provoca el descenso de temperatura y el riesgo po-tencial, requiere precaucin en el tratamiento de la fiebre deetiologa desconocida, particularmente en nios ms peque-os, ya que puede retrasar el diagnstico y tratamiento de laenfermedad causal.5. No existen datos que sugieran que la fiebre en lactantes me-nores de 2 meses sea por s misma ms perjudicial y por tantodeba tratarse de forma ms agresiva que en nios mayores.Adems, en este grupo de edad la fiebre es poco frecuente, ra-ramente alta y su aparicin puede considerarse un signo deriesgo de enfermedad severa. Por tanto, no se recomienda demanera general el tratamiento antipirtico en menores de 2meses de edad, sino que deben ser remitidos urgentemente alhospital para ser evaluados y estudiados con la finalidad deencontrar y tratar la causa de la fiebre.6. En los nios mayores de 2 meses, el beneficio ms impor-tante del tratamiento antipirtico es la mejora en el bienestary el comportamiento28,33, por lo que se recomienda ante afec-tacin del estado general32. Adems, pueden mejorar las ar-tromialgias y la cefalea, por su efecto analgsico, pero no otrossntomas, como la anorexia.7. En especial para los lactantes 2 factores deberan pesar con-tra el uso rutinario y masivo de frmacos contra la fiebre. Elprimero es que la vida media de los antipirticos disponiblesest significativamente prolongada en los primeros meses devida, lo que hace que la sobredosificacin inadvertida sea unproblema mayor. El segundo es que los lactantes, con su ma-yor superficie corporal respecto al volumen, responden mejor alas intervenciones fsicas que reducen el calor corporal, comoquitarles la ropa y las mantas, mejorar la circulacin de aire ymantener una correcta temperatura ambiental3,4.8. La indicacin de tratamiento antitrmico profilctico en ca-so de convulsiones febriles es controvertida, aunque puede serrazonable en menores de 5 aos con este antecedente, aun enausencia de evidencia de la efectividad del tratamiento y ad-virtiendo que no previene la aparicin de stas29,30.9. La fiebre en nios con enfermedad de base con posibilidadde descompensacin, sobre todo en nios con enfermedadpulmonar, cardiovascular o procesos inflamatorios como en-fermedades sistmicas o autoinmunitarias, debe ser siempretratada. Estos son especialmente sensibles a los efectos adver-sos de la fiebre como la taquicardia, la taquipnea y el aumentode las necesidades metablicas y del consumo de oxgeno34.10. Cuando el nio febril permanece alerta, activo y con ganasde jugar a pesar de una temperatura elevada, algunos profesio-nales tratan la fiebre para remediar la ansiedad de los padres.Se ha demostrado que intervenciones para explicar a los pa-dres lo que es la fiebre, que por s misma no causa dao al ni-o, que los frmacos antitrmicos tienen efectos adversos yque no siempre es necesario tratarla, son efectivas en cuanto acambios de conocimiento y de conducta. La educacin de lospadres del nio febril es parte importante del manejo, con elfin de aclarar sus dudas y resolver los temores que con fre-cuencia dificultan el manejo racional de estos nios, aunquenuestra dependencia casi ritual de medir la temperatura a losnios, incluso en visitas de rutina, as como de recomendar untratamiento antitrmico para cualquier elevacin de la tempe-

ratura, ciertamente debe confundir a los padres cuando les de-cimos que no se preocupen por la fiebre en s misma.11. La fiebre puede ser rebelde en su descenso, sobre todo enlas primeras 12-24 h. Adems, la mxima velocidad de des-censo de temperatura se da durante los primeros 60 min des-pus del antitrmico. Esto debera conocerse tanto por partede los padres como por el personal sanitario, pues se tiene lafalsa conviccin de que el efecto de los antitrmicos es prcti-camente instantneo. Cuando el pediatra pauta un antitrmi-co debera mostrar a los padres con claridad en qu momentola temperatura de su hijo alcanzar el descenso mximo, y queen todo caso, a partir del momento de mximo descenso, latemperatura vuelve de nuevo a ascender para situarse a las 4 hde su administracin entre 1 y 4 dcimas por debajo de latemperatura de partida.12. No existe en la actualidad evidencia cientfica que avale lautilizacin secuencial de 2 antipirticos en el tratamiento de lafiebre infantil35, por lo que esta prctica debe evitarse en el tra-tamiento de la fiebre en el nio, como recomienda la AAP7.Los argumentos en contra de este rgimen teraputico son:

1. No est demostrado que est pauta sea ms eficaz que eluso de un nico antitrmico. El uso alterno de 2 antitrmicosno produce mayor rapidez en la disminucin de la temperatu-ra y adems no es ms eficaz que el uso de un nico antitrmi-co, sino al contrario, ya que con un solo frmaco se mantienenms constantes los valores sanguneos del frmaco y su eficaciaaumenta.2. No existe evidencia de que este rgimen sea seguro. Por unaparte, hay mayor riesgo de errores de dosificacin ya que lasinstrucciones de uso de alternancia de antitrmicos a los pa-dres pueden ser confusas, lo que conduce a una mayor inci-dencia de errores36 con potencial riesgo de falta de eficacia,por no alcanzar los valores plasmticos adecuados, o de toxici-dad por sobrepasarlos. Por otra parte, al ser los perfiles farma-cocinticos y farmacodinmicos de ambos frmacos parecidosy su mecanismo de accin similar7, aumenta el riesgo de toxi-cidad y de efectos adversos. Adems la terapia antipirticacombinada es una potencial fuente de toxicidad crnica37.3. Con la alternancia de antitrmicos se refuerza la idea err-nea de que la fiebre es siempre peligrosa, lo que no hace sinoaumentar la ansiedad de los padres perpetuando la fobia a lafiebre38.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis

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Bibliografa recomendada

Agence Franaise de Securit Sanitaire des Produits de Sant. RepubliqueFranaise. Mise au point sur la prise en charge de la fiebre chez lenfant.Disponible en: http: www.afssaps.sante.fr

Concisa actualizacin sobre la fiebre, los objetivos y eltratamiento sintomtico, a partir de la cual se propone una guaprctica para su manejo.

Greisman LA, Mackowiak PA. Fever: beneficial and detrimental effects ofantipyretics. Curr Opin Infect Dis. 2002;15:241-5.

Excelente artculo que examina las justificaciones de uso de losfrmacos antitrmicos basadas en la evidencia racional. Tambinrevisa la teraputica antipirtica en la sepsis y los efectos adversosde los antitrmicos.

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Excelente artculo de revisin sobre el tratamiento de la fiebre enel nio.

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Tras una bsqueda bibliogrfica basada en el Medline y las basesde datos de Cochrane, concluye que ninguna evidencia demuestraque es beneficioso tratar a nios febriles con paracetamol, por loque el tratamiento se debe indicar solamente en nios conmalestar obvio o fiebre asociada a dolor.


Ensayos clnicos y prctica clnica

Uso de antibioterapia oralfrente a intravenosa en el tratamientode las infecciones urinarias febrilesde la infanciaVCTOR M. GARCA-NIETOa Y MARGARITA MONGE-ZAMORANObaUnidad de Nefrologa Peditrica. Hospital Nuestra Seora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. Tenerife. Espaa.bCentro de Salud de Tacoronte. Tenerife. [email protected]; [email protected]

Puntos clave

La inflamacin delparnquima renal

en las pielonefritisagudas es la causa delas cicatrices renalescon la consiguienteprdida de parnquimarenal.

Aunque existealguna

discordancia, es msfrecuente formarcicatrices renales enpresencia de reflujovesicoureteral que ensu ausencia.

La edad es unfactor de riesgo

en la formacin decicatrices, aunquepueden aparecer,tambin, pasados los5 aos de edad.

Se hacomunicado una

frecuencia decicatrices renalesdespus de unapielonefritis aguda quevara entre el 30 y el68%.

Existen trabajosamplios en la

literatura mdica enlos que se sugiere queel tratamiento oral delas infeccionesurinarias febriles ennios de ms de unmes de edad es igualde seguro y eficaz queel tratamiento por vaintravenosa.

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Antitermico en Pediatria1

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